TEMA 21

SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA.

ESTRUCTURA GENERAL DE DIRAYA. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS
(CMBD). CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD:
CIE 10. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ENFERMERÍA (NANDA, NIC,
NOC). ARQUITECTURA DAE (DIRAYA ATENCIÓN ESPECIALIZADA). MÓDULO DE
CUIDADOS: ESTRUCTURA E INTERACCIONES. TARJETA + CUIDADO. HISTORIA
DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO. BASE DE DATOS DE USUARIOS (BDU).
CONFIDENCIALIDAD

1. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA y ATENCIÓN HOSPITALARIA

Un sistema de información, a nivel sanitario, es una herramienta que permite recoger, procesar, analizar,
interpretar y transmitir la información que nos permita decidir sobre las actividades propias del ámbito
sanitario (planificar, gestionar, evaluar e investigar). El OBJETIVO de un sistema de información es
convertir los datos en información. Permite la creación de indicadores capaces de monitorizar las
dimensiones más importantes de la atención sanitaria, tanto a nivel hospitalario como en atención primaria
y salud pública.

El Sistema de Información Sanitaria tiene que responder a las necesidades de los siguientes colectivos:
 Autoridades sanitarias
 Profesionales
 Ciudadanos
 Todas las organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario

Las Administraciones autonómicas y estatal tienen derecho a acceder y disponer de los datos que formen
parte del sistema de información que precisen para el ejercicio de sus competencias, para la realización
de estadísticas para fines estatales o internacionales

El seguimiento de los Procesos Asistenciales Integrados en Atención Especializada debe estar basado en un
Sistema de Información Integrado.

Elementos de un sistema de información:

 Estructurales: datos, personal y soporte material.
 Funcionales: fuentes de datos, circuitos de comunicación, proceso de datos y unidades de gestión y
control.

Sistemas de Información:
 INIHOS (Información InterHOSpitales): modelo estadístico de evaluación comparativa de la
actividad asistencial hospitalaria a nivel de los distintos servicios o unidades de especialización.
 SICPRO (Sistema de Información Contrato Programa): informa sobre la evolución de los indicadores
más representativos. Ofrece un resumen de datos del INIHOS. Recoge datos por áreas y servicios.
Es un sistema comparativo entre hospitales.

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  CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)
 COAN-HyD (Contabilidad Analítica de Hospitales y Distritos)
 INFHOS (INFormación HOSpitales): es un subproducto de otros sistemas de información. Función:
recoger la actividad de las agendas de consultas externas de los distintos Servidores de Información
de los hospitales y otros datos del INIHOS y SICPRO.
 SIGAP (Sistema de Información para la Gestión de Atención Primaria)

2. ESTRUCTURA GENERAL Y COMPONENTES DE DIRAYA

DIRAYA significa en árabe “conocimiento”. Es un sistema informático que recoge la historia de salud
electrónica de cada uno de los usuarios de Andalucía en AP y atención hospitalaria. DIRAYA presenta una
estructura piramidal, y está formado por diferentes componente interconectados unos con otros y entre
los que existe un flujo de datos continuo entre ellos.

DIRAYA es la Historia Digital de Salud del Ciudadano.

EXPLOTACION

Hª INDICACIONES PROFESIONALES
SA
LU
D
PROGRAMACIÓN Y GESTIÓN

SERVICIOS Y ESTRUCTURAS

Los dispositivos de Diraya dialogan entre sí mediante un estándar propio del SSPA llamado XML-ISTOC.

1) Servicios estructurales:

 Módulo de Acceso Centralizados de Operadores (MACO). PUERTA DE ENTRADA AL DIRAYA. El

profesional debe estar dado de alta previamente para poder utilizar Diraya, ya que este módulo le
proporciona un usuario y contraseña para poder entrar en los entornos que esté dado de alta.

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 Base de Datos de Usuarios (BDU). Da a todo ciudadano un NUHSA al que se le relaciona toda su
información sanitaria. Integra al resto de módulos. Es el EJE sobre el que descansan el resto de
componentes de DIRAYA (COLUMNA VERTEBRAL).

 Estructura: se encarga de los recursos y la organización funcional de la asistencia como son los
servicios, unidades funcionales e identificación de ámbitos de asistencia, etc.

2) Historia de Salud: se puede consultar la información clínica de un paciente dentro de ámbito

sanitario de Andalucía. Los módulos de la Historia de Salud son:

 Módulo de Atención Primaria: gestiona la hª clínica de los pacientes de AP

 Módulo de Consultas: permite a los profesionales y administrativos gestionar la hª clínica
de los pacientes recogida en Atención Especializada. Permite la Historia de consultas
externas, petición de cita, derivación a especialista, petición de pruebas diagnósticas
 Módulo de Urgencias: incluye funciones de Admisión, Triage, Consulta recogida en Hojas
de seguimiento de urgencias y Observación.
 Módulo de Hospitalización (DAE): gestiona los pacientes hospitalizados. Integra la Estación
de Gestión (EG), Estación Médica (EM), Estación de Enfermería (EE o Módulo Azahar de
Cuidados de Enfermería),
 Historia de Salud Única: integra los diferentes módulos de Historia de Salud (AP, Consultas,
Urgencias y Hospitalización) independientemente del centro al que pertenezca.

3) Programación y gestión:

 Gestores de Peticiones (Historia): incluido por módulo de analíticas, módulo de interconsultas,

módulo de pruebas funcionales, módulo de pruebas radiológicas y catálogo corporativo.

 Citación centralizada: encargado de la gestión centralizada de las agendas de AP, AE y Pruebas

diagnósticas.

4) Indicaciones profesionales:

 Modulo Prescripción/Receta XXI: el paciente tiene en su tarjeta la medicación prescrita por

el médico. Facilita la comunicación médico-farmacéutico. La farmacia utiliza el módulo web
de Dispensaciones.

 Prescripción/Salud Responde

5) Explotación: Módulo de Tratamiento de la Información (MTI), encargado de la explotación de la

información recogida de los demás componentes. Su entorno está separado de los sistemas
operacionales.

 DIABACO (Atención Primaria): proporciona información sobre indicadores de actividad, uso

de la historia clínica de AP, calidad de la historia clínica, o nº de usuarios en el último año
incluidos en la cartera de servicios o procesos asistenciales.

6) Módulo del Sistema de Registro de Garantía SIREGA: controla la garantía de plazo de respuesta en
procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos
diagnósticos en el SSPA.

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3. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

Es un registro administrativo que contiene un conjunto de variables clínicas, demográficas y

administrativas que resumen lo acontecido a un usuario en un episodio de asistencia hospitalaria. El
CMBD tiene fin estadístico. Este conjunto de datos se obtienen desde el ingreso, durante la estancia y en el
alta hospitalaria, proporcionando datos sobre el paciente, su proceso asistencial, servicio e institución
donde ha estado ingresado. A través de estos datos se obtienen indicadores para realizar el análisis de la
calidad. Los datos del CMBD se registran por 14 ítems que se completan en el momento del alta y se
dividen en 3 tipos:

1) Datos de identificación del paciente y demográficos: sexo, domicilio, fecha nacimiento, nºhª
clínica…

2) Datos de identificación del episodio: financiación, tipo de ingreso, fecha de ingreso y alta…

3) Datos clínicos: procedimientos diagnósticos y terapéuticos, diagnóstico principal y secundarios…

ÍTEMS: identificación del hospital, del paciente, fecha nacimiento, sexo,, residencia, financiación, fecha
ingreso, motivo ingreso, diagnóstico principal y secundario, procedimientos qco y obstétricos, otros
procedimientos, fecha alta, circunstancias del alta y médico responsable del alta.

4. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD: CIE 10

Es un Sistema de clasificación para CODIFICACIÓN CLÍNICA , con fines estadísticos (recopila datos, calcula
costes, sirve de apoyo a las historias clínicas electrónicas en los procedimientos de hospitalización, etc).
En enero de 2016 de empezará a utilizar el CIE-10-ES en sustitución del CIE-9-MC en todo el SNS.

Características de la CIE-10: precisa, flexible, estable. Los grupos de patologías se agrupan en 21 secciones.
Garantiza la normalización de datos en comparaciones internacionales, información más específica y
exhaustiva, presenta herramientas de ayuda para la codificación. Respecto a la codificación diagnóstica:
mayor número de conceptos clínicos y más códigos, permite futuras ampliaciones, incorpora terminología
clínica.

5. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ENFERMERÍA

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association): asociación americana que elabora y actualiza la
clasificación de los diagnósticos enfermeros. Año de aparición taxonomía II en 2002. Última revisión de la
taxonomía II (2015-2017). Consta de 235 diagnósticos enfermeros, 13 dominios y 47 clases.

NOC (Nursing Outcomes Classification). Última edición (5ª): 490 resultados, 7 dominios y 32 clases. Cuenta
con una escala de medición tipo likert (del 1 al 5) que determina la puntuación de los resultados obtenidos.

NIC (Nursing Interventions Classification): última edición (6ª): 554 intervenciones, 7 campos y 30 clases y
más de 12 mil actividades.

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PROYECTO NIPE: Normalización de las Intervenciones para la Práctica de la Enfermería. Fines:

 Establecer un lenguaje común y una metodología homogénea para describir la práctica

enfermera
 Estimar los costes de enfermería
 Favorecer el desarrollo de sistemas de gestión integrados de las unidades de enfermería,
basados en la gestión de los procesos, indicadores y registros.
 Describir los cuidados que la enfermería presta a la población
 Facilitar el desarrollo de la investigación en Enfermería
 Aportar instrumentos de enseñanza mediante la unificación de criterios
 Destacar a la Enfermería como elemento para la Calidad

6. ARQUITECTURA DAE (DIRAYA ATENCIÓN ESPECIALIZADA)

El SSPA ha implantado en la mayoría de los centros sanitarios un sistema informático y de gestión (Diraya)
que integra toda la información sanitaria de cada ciudadano dentro de la comunidad andaluza, presente en
AP, AE, urgencias y hospitalización. DAE también es llamado DAH (Diraya de atención hospitalaria)

Objetivos del Diraya:

 Integrar toda la información en una Hª de Salud Única

 Facilitar la accesibilidad a los servicios y prestaciones del sistema sanitario
 Consigue que la información relevante esté estructurada a través de tablas, códigos y catálogos,
pudiéndose utilizar los datos para generar conocimiento, investigación, gestión clínica y de
recursos.

Estaciones que integran DAE:

 Estación de Gestión (EG). Utilizado para función administrativa (ingresos, altas).

 Estación Clínica Hospitalaria (ECH). Utilizado por facultativos, trabajadores sociales, codificadores,
matronas, enfermería del área quirúrgica.

 Estación Clínica de Cuidados (ECC). Utilizado por el personal de enfermería (supervisores,

enfermeros, aux enfermería, gestor de casos. MÓDULO DE CUIDADOS, o Módulo Azahar. Permite
aplicar el Proceso Enfermero y un modelo conceptual (Virginia Henderson).

7. MODULO DE CUIDADOS: ESTRUCTURA E INTERACCIONES

La Estructura de la Estación clínica de Cuidados está compuesta por 3 módulos:

 Módulo de Cuidados: accesible a todo el personal de enfermería. Dentro del mapa de cuidados de
un paciente encontraremos los siguientes apartados: valoración inicial, cuestionarios de valoración,
incidencia de UPP, diagnóstico enfermero y plan de cuidados, registro (agenda) de actividades
planificadas por paciente y turno, hoja de observaciones, registro 24h de actividades realizadas,
gráfica de constantes, al alta resumen de cuidados e informe de continuidad de cuidados.

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  Módulo de Administración: solo accesible para perfil supervisor. Se modifican planes de cuidados
estandarizados, editar evoluciones y tratamientos de UPP, editar escalas de valoración…

 Módulo Sistema Información: sólo accesible para perfil supervisor. Se consulta y realiza las
estadísticas generadas en el módulo de cuidados.

8. TARJETA + CUIDADO

Tarjeta que identifica a los cuidadores habituales de pacientes con Alzheimer y otras demencias, y de
personas con gran discapacidad. Se entiende por cuidador habitual aquella persona que se responsabiliza
de forma permanente de la persona que cuida, siendo el referente y apoyo de ésta, y que puede convivir
o permanecer más de 10 h diarias en el domicilio. Esta tarjeta está integrada dentro del Plan de Atención a
Cuidadoras Familiares de Andalucía, pretende mejorar la atención y accesibilidad de estos pacientes y sus
cuidadoras al sistema sanitario.

Los pacientes, para ser incluidos dentro del Proceso Asistencial Demencias, tienen que ser previamente
valorados por el médico y/o enfermera de AP. Posteriormente, se valora al cuidador.

Ventajas de la tarjeta +cuidado:

 Personalización de la atención: profesionales de referencia
 Mejora de la atención en AP, Urgencias y Hospital:
o Recetas y material de apoyo para el cuidado a domicilio
o Agiliza los trámites burocráticos
o Mejora el acceso del paciente y personas cuidadoras al centro de salud
o Acompañamiento familiar
o Atención a los requerimientos básicos del cuidador en las estancias hospitalarias
o Realización de actividades preventivas

9. HISTORIA DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO (HSDU)

La historia digital puede ser consultada por pacientes a través de Inters@s, Oficina virtual del SSPA y en Clic
salud.

Características de la HSDU:

 Integrada: quiere decir que es una hª propia por paciente, accesible en cualquier punto de
Andalucía, permitiendo la continuidad asistencial.

 Organizada, cronológicamente

 Compartida, entre profesionales facilitando visualizar informes (alta, analíticas, pruebas

complementarias…), evitando duplicidad de pruebas y mejor utilización de recursos sanitarios.

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La HSD tiene una arquitectura dual, siendo a la vez:

 Centralizado: datos más relevantes de la hª de cada paciente están centralizados

 Distribuido: la información más circunstancial está accesible a otros centros si el paciente lo

autoriza a través de su tarjeta sanitaria.

10. BASE DE DATOS DE USUARIOS (BDU).

BDU es el sistema nuclear, la columna vertebral del conjunto de sistemas que constituye Diraya. El objeto
de Diraya es la integración de toda la información sanitaria de cada usuario en una Historia Digital de Salud
Única, para cada ciudadano de Andalucía.

Características:

 Genera un NUHSA (Número Único de Hª de Salud de Andalucía). Identifica inequívocamente a los

usuarios.

 Permite saber los datos administrativos y de Aseguramiento de las personas, y conocer derechos a
prestaciones sanitarias públicas

 Libre elección de médico de AP y/o pediatra

 BDU es considerada la “tabla de pacientes” de la Hª Digital de Salud, es decir, todos los módulos de
Diraya están integrados en BDU

 Ámbitos sanitarios donde se utiliza: distritos, SSCC, Centros AP, hospitales, delegaciones, EPES,
Salud Responde.

 Pueden acceder personal sanitario y Ciudadanos, para visualizar y modificar sus datos de BDU a
través de internet (cambiar médico asignado, pedir segunda opinión médica) SI DISPONEN DE
CERTIFICADO DIGITAL.

 La explotación de datos de BDU se realiza a través del Módulo de Tratamiento.

11. CONFIDENCIALIDAD

Es una obligación para toda persona responsable de suministrarla. El paciente es el titular de la

información clínica, por tanto, si no desea que se facilite su información a otras personas debe expresar
esa voluntad.

Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica y guardar la confidencialidad de
los datos. Las personas que tienen contacto con la hª clínica tienen responsabilidad de custodia y
salvaguarda de la confidencialidad hasta que vuelva a ser enviada a archivo.

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Normativa que regula la confidencialidad:

 CE, artículos 18.1 y 18.4

 LO 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal (LOPD)
 Ley 41/2002, 14 novbre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica
 Ley 14/1986, General de Sanidad (derechos de los ciudadanos). El artículo 10.3 garantiza la
confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y la estancia en instituciones
sanitarias.
 Ley 2/1998 de Salud de Andalucía (derechos de los ciudadanos)
 Código Penal (artículo 197):fija las penas en caso de revelación de secreto profesional

INFORMACIÓN SANITARIA Y LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS. La regulación en materia de protección de

datos de carácter personal se constituye por la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre.

 La HC informatizada es admitida expresamente como soporte de la información de salud de la

persona

 Es obligatorio informar al interesado de la existencia del fichero electrónico o no y de la identidad y

dirección de su responsable.

 El tratamiento informatizado de los datos de la HC no exigen consentimiento del paciente

 El paciente tiene derecho a acceder a los datos consignados en su HC, independientemente de su

soporte, con excepción de datos confidenciales que afectan a terceras personas, anotaciones
subjetivas de los profesionales y de los datos cuyo acceso deba limitarse al paciente por razones
justificadas de necesidades terapéuticas.

 Familiares y allegados podrán solicitar acceso a los datos clínicos en pacientes fallecidos, si no se
manifestó voluntad contraria, y con las mismas excepciones anteriores.

 Cesión de datos a terceros. La normativa legal autoriza la cesión o comunicación de los datos de la
HC, sin consentimiento del interesado, en los siguientes casos:

o Cesión a jueces y Tribunales, defensor del pueblo, Ministerio Fiscal y el Tribunal de cuentas.

o Situaciones de emergencia

o Estudios epidemiológicos, actuaciones en materia de sanidad pública, investigación y

docencia, previa despersonalización de los datos.

o Para el ejercicio de funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación

sanitaria.

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 TEMA 22

LOS COSTES SANITARIOS. CONCEPTO. TIPO DE COSTES. CÁLCULO DE

COSTES: CASE MIX. PRODUCTO SANITARIO. CONCEPTOS DE FINANCIACIÓN,
GESTIÓN Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS. CONCEPTO DE
EQUIDAD, EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD

1. LOS COSTES SANITARIOS

COSTE: consumo de bienes y servicios iniciales necesario para obtener el servicio final

La división más operativa para trabajar con costes son:

1) Centros de Coste Principales: consumo directo por las unidades de servicio, y revierten
directamente al paciente su actividad. Proporcionan gastos e ingresos de hospital. Se diferencian los
Centros de Coste de:
Hospitalización
Quirúrgicos
Urgencias
Consultas
Terapéuticos
Servicios Básicos
2) Centros de Coste Auxiliares: revierten su actividad a algunos de los Centros de Coste
Principales. Sólo proporcionan gastos. Pueden ser Auxiliares de Producción y Auxiliares de
Instalación.

CLASIFICACIÓN DE LOS COSTES:

1) En relación con la actividad:

Costes Variables: varían si se modifica el volumen de actividad. Ej: calefacción, gastos financieros.,.
Costes no Variables o Fijos: no varían al hacerlo el volumen de actividad. Ej: coste de
medicamentos según nº de pacientes, coste de productos alimentarios según nº de comidas…

2) En relación al Centro de Costes (investigación, laboratorios, obstétrica y ginecología, pruebas

especiales, pediatría…):
Controlables o Directos: se establecen en función de que el responsable del centro de costes
pueda decidir directamente o no sobre el gasto. Ej: gasto de personal, consumos… Son únicos para
cada servicio o unidad.

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 No controlables o Indirectos: se identifican con la actividad del propio centro de coste. Son
costes generales, procedentes de recursos compartidos, como administración general,
mantenimiento de edificios, sistemas de información…
3) En relación con el paciente:
DIRECTOS: costes directamente relacionados con el conjunto de la intervención, los costes
generales de la enfermedad, los costes de las complicaciones y efectos adversos, los costes
sanitarios futuros y otros costes que incluyen el tiempo de la familia y del paciente, … Incluyen el
consumo de todo tipo de recursos (tiempo del personal sanitario, del paciente, fármacos, pruebas
diagnósticas,…). Se distinguen coste hotelero, coste analítico, coste electrorradiológico, coste
quirúrgico, coste de cuidados de enfermería, coste de acto médico.

INDIRECTOS o de PRODUCTIVIDAD: se utilizan para referirse a las ganancias o pérdidas de

productividad relacionadas con la enfermedad o la muerte. Comprenden los costes de morbilidad
(pérdida o restricción de capacidad para trabajar) y de mortalidad.

 Costes de Oportunidad: aquel que supone utilizar determinados recursos para algún propósito, medido
como su valor cuando se emplea en su mejor uso alternativo.
 Coste medio= Coste total de una intervención (tratamiento o programa) x Total de unidades de resultado
proporcionadas
 Coste Total: SUMA de los Costes Fijos y Costes Variables.
 Coste marginal: es el incremento del coste total que supone la producción adicional de una unidad de un
determinado bien. El beneficio marginal es el beneficio que recibe una persona al consumir una unidad
más de un bien o servicio.

COSTE DE LA PRODUCCIÓN HOSPITALARIA: es la suma de 3 componentes:

 Consumo de bienes
 Coste de personal
 Gastos generales de producción

Las causas del crecimiento del gasto sanitario son:

 Crecimiento de la población y envejecimiento

 Extensión de la cobertura de los servicios sanitarios
 Mayor preferencia por el bien de la salud
 Incremento del precio relativo de los servicios sanitarios
 Uso intensivo de tecnologías más costosas (más importante)
 Nuevas enfermedades y cambios en el patrón de morbilidad

La descentralización de la política sanitaria ayuda a ajustar la gestión de la asistencia al ciudadano,

facilitando las garantías de equidad, participación y calidad, como principio de solidaridad.

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2. CÁLCULO DE COSTES: CASE MIX

Los GRD o Grupos Diagnósticos Relacionados incorporan un estimador de coste para cada tipo de
paciente.

El case mix es un Catálogo de Diagnósticos de Enfermedades, es decir, un conjunto de características de

los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento,
necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos. Los sistemas de medidas del Case
Mix se establecen con grupos homogéneos de pacientes.

Para poner en marcha en el hospital el sistema de gestión por Case-Mix se necesita:

Un sistema de agrupación de pacientes

Un sistema de información que integre aspectos clínicos, administrativos y financieros

La explotación de la información sobre GRDs en España se realiza principalmente a partir del análisis de la
estancia media.

Variables utilizadas para clasificar a los pacientes en GRDs son:

 Diagnóstico principal
 Procedimientos quirúrgicos y médicos
 Edad y sexo
 Diagnósticos secundarios
 Situación en el momento del alta

Los GRD son uno de los sistemas de agrupación de pacientes más utilizados para la obtención del
denominado “case mix”, medida de la complejidad media de los pacientes atendidos en los hospitales, y los
“pesos relativos o nivel de consumo atribuible a cada tipo o grupo de pacientes”.

Cada GRD lleva asociado un peso relativo que representa el coste previsible de este tipo de pacientes
respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos.

Un peso de valor 1 equivale al coste medio del paciente hospitalizado (estándar). Un peso por encima o por
debajo de 1 significa que su coste estará por encima o debajo respectivamente del coste del paciente
promedio o estándar. Este peso se obtiene a partir de la integración de los costes hospitalarios con la
información obtenida en el CMBD de hospitalización de agudos.

Para realizar el cálculo de costes, se utiliza la gestión de costes por proceso o por actividades:

 Gestión de costes por proceso: la herramienta utilizada para realizar el cálculo del gasto por procesos
es el Proyecto Signo de enfermería. Define 3 criterios de imputación de coste por pacientes/proceso:

o Por estancias ponderadas: lo que cuesta un día de hospital de un paciente

o Por niveles de dependencia: clasifica el grado de dependencia de cada paciente durante su

hospitalización según el nivel de cuidados de enfermería por enfermo (tiempo de atención, coste
de personal, coste de material fungible)

o Por planes estandarizados de cuidados: facturación por enfermos según planes estandarizados

pág. 199
  Gestión de costes por actividad (ABC): los costes se producen a medida que se realizan actividades. El
proyecto NIPE (normalización de la práctica de enfermería) estudia los costes de los cuidados
(actividades) que el profesional de enfermería proporciona a los pacientes.

EVALUACIÓN DE LOS COSTES

Pretende ser una herramienta de ayuda en la toma de decisiones, comparando varias opciones en términos
de eficiencia social. Para valorar la eficiencia existen distintos tipos de análisis:

 Análisis de minimización de costes. Se comparan 2 o más procedimientos con los mismos resultados y
ver cuál es de menor coste.

 Análisis coste-efectividad: comparan cuál es el que mejor resultados produce al menor coste. Es el
mejor para evaluar la eficiencia en la detección precoz de cáncer de mama.

 Análisis coste-eficacia: define la proporción de recursos utilizados para minimizar el coste necesaria.

 Análisis coste-oportunidad: comparación entre coste y beneficio de distintos programas.

 Análisis coste utilidad. Comparan los costes y resultados en cuanto a utilidad o calidad de vida
percibida. Las unidades utilizadas para la medición son Años de vida ajustados por calidad de vida
(QALY) y Años de vidas ajustados por calidad (AVAC). Compara 2 opciones de tratamiento distintas.

 Análisis coste beneficio. Se compara el coste de una intervención médica con el beneficio que
produce frente a no hacer nada.

3. TIPOS DE PRODUCTOS SANITARIOS

PRODUCTO SANITARIO: el producto sanitario por excelencia es la SALUD, y el objetivo final de una
empresa será evitar la enfermedad, curarla, recuperar o rehabilitar las consecuencias de la misma o
mejorar en lo posible el estado de salud de los usuarios.

Los productos sanitarios están constituidos por programas, procedimientos y procesos que cada centro o
institución sanitaria desarrolla en función del usuario.
Deben de ser de fácil accesibilidad, darse en condiciones idóneas, con información por parte de la
institución y contar con una organización general.

Producto Enfermero Prestación de Cuidados

“conjunto de actividades cuidadoras decididas por la enfermera y ejecutadas

por ella u otros miembros del personal cuidador para promover la salud,
recuperar de la enfermedad o reintegrar al individuo en su medio”

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 Los tipos de productos sanitarios desde el punto de vista del cliente son:

 Producto central: beneficio que se encuentra el cliente en relación con sus expectativas

 Producto tangible: forma exacta en la que se oferta un servicio o producto

 Producto ampliado: complemento que recibe el usuario mientras duren los servicios que recibe

Desde el punto de vista de la producción, los productos pueden ser:

 Producto intermedio: actividades que forman parte del proceso de producción del producto final.
 Producto final: modificaciones en el nivel de salud del usuario

Según el estudio SIGNO II, la medición de las actividades enfermeras (Coste por proceso)puede basarse en
las siguientes características:

 Autónomas: acciones realizadas bajo la responsabilidad de enfermería y auxiliares de enfermería

 Derivadas, bajo orden médica
 De soporte: en coordinación con otros profesionales

4. CONCEPTO DE EQUIDAD, EFICIENCIA, EFICACIA Y EFECTIVIDAD

Eficiencia. Conseguir los mejores niveles de salud con el menor gasto posible (recursos), así como equidad
en el acceso a los servicios y satisfacción de los ciudadanos. Se relaciona con conseguir los máximos
beneficios con el mínimo coste. Hay 2 tipos:

 Eficiencia productiva: se minimiza el coste para alcanzar un nivel de provisión determinado, es

decir, se elimina el despilfarro
 Eficiencia asignativa: se ocupa de asegurar que el conjunto de bienes y servicios producidos es
tal que con los recursos de la sociedad no pueden reasignarse para producir un mayor bienestar
que el ya alcanzado.

Eficacia. Grado en que los objetivos y metas de un programa son alcanzados en un período de tiempo
determinado, sin considerar los costes asociados. Es el cumplimiento de los objetivos marcados en IDEALES
de actuación.

Efectividad. Capacidad de probar la eficacia y supone el cumplimiento de los objetivos en condiciones

REALES. Es la relación entre objetivos/resultados de los recursos disponibles.

Equidad; dar a cada uno lo que necesita.

 Equidad como igualdad de salud: igual estado de salud en distintas regiones o grupos sociales
 Equidad como igualdad de acceso a la asistencia sanitaria para igual necesidad: garantizar la
misma disponibilidad para utilizar el servicio que el ciudadano necesita.

pág. 201
  Equidad como igual utilización de la asistencia sanitaria para una misma necesidad: igual acceso la
población e igual uso de los servicios.
 Equidad como igual gasto sanitaria per cápita. Difícil de conseguir porque aunque cada una de las
regiones recibiera la misma cantidad por cada uno de sus habitantes, no valoraría las distintas
necesidades de distintos grupos sociales y de edad.

Eficacia y Eficiencia son objetivos comunes a cualquier oferente, público o privado,

del sector sanitario o del cualquier otro, porque ambos conceptos buscan el óptimo
aprovechamiento de los recursos disponibles

Se consideran medidas altamente EFECTIVAS:

 Vacunaciones (difteria, poliomielitis, tétanos…)

 Algunos cribados (HTA, cáncer de cérvix…)
 Intervenciones dirigidas a las enfermedades isquémicas del corazón (hipolipemiantes, bypass
coronario, fibrinolíticos…)
 Tratamiento de la diabetes
 Apendicectomías
 Tratamiento de la TBC, neumonía y gripe
 Servicios de traumatología
 Tratamiento de la Insuficiencia renal por servicios curativos

Los más importante son: análisis coste-efectividad, análisis coste-utilidad y análisis coste-beneficio.

5. CONCEPTOS DE FINANCIACIÓN, GESTIÓN Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS

La gestión clínica requiere de las funciones de coordinación y motivación. Su dimensión central es la

EFECTIVIDAD de la práctica clínica. Se trata de hacer bien las cosas, en tiempo y forma, y con los recursos
apropiados.

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 TEMA 23

PLANIFICACIÓN SANITARIA. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS. INDICADORES

DEMOGRÁFICOS, SOCIOECONÓMICOS, DEL NIVEL DE SALUD,
MEDIOAMBIENTALES. ELABORACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD Y SU
EVALUACIÓN. NIVELES DE PREVENCIÓN: PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA
Y CUATERNARIA

1. PLANIFICACIÓN SANITARIA

“Proceso metódico consistente en definir un problema para el análisis, con el fin de satisfacer las
necesidades y demandas no satisfechas que constituyen un problema, fijar unas metas realistas y
posibles, determinar el orden de prioridades, inventariar los recursos necesarios, conseguir y proyectar
las acciones administrativas, considerando siempre las diversas estrategias de intervención posibles para
resolver los problemas” (Schaeffer).

Una definición más actual es la de Repullo “aquel proceso especializado de la administración o gestión de
organizaciones (sanitarias) en el que se exploran las oportunidades de mejora ante el futuro, se deciden
qué cambios son necesarios, y cómo pueden efectivamente realizarse en el marco de la organización u
organizaciones implicadas en su entorno”.

En la Declaración de Alma Ata sobre AP se identifica a la planificación sanitaria como el instrumento que
permitía establecer y conseguir los objetivos de salud que se planteen en una comunidad.

Las ideas fundamentales que justifican la planificación (Hernán San Martín) son:
• Es útil para ajustar los medios y los recursos a los objetivos de los programas
• Permite programar por necesidades y por problemas de salud reales
• Es necesaria para la gestión y evaluación de los resultados
• Introduce una racionalidad científica en las decisiones

1. 2. TIPOS DE PLANIFICACIÓN SANITARIA

1) Según el ámbito donde se realiza:

 Estatal: Plan Nacional de Salud
 Autonómica: Plan regional de salud
 Local o institucional: Programa de salud de área, zona o centro de AP o AE

2) Según el tiempo de realización:

 A corto plazo: hasta 1 año (más habitual)
 Medio plazo: 1-5 años
 Largo plazo: 5-10 años

pág. 203
 3) Según la Amplitud y Extensión de aplicación:
 Planificación Normativa y Estratégica: propósitos fundamentales a largo plazo o directrices de
actuación, en los altos niveles de cada institución o empresa. La Planificación Normativa y
Estratégica identifica las necesidades y problemas de salud prioritarios y fija los fines
concretándolas en un Plan de salud a 5 o 10 años. La planificación normativa representa la parte
ideológica realizada por los políticos, se materializa en leyes (Delegaciones, Ministerio).

Planificación Normativa de la Política Sanitaria

Dirigida al establecimiento de grandes metas u objetivos políticos a largo y medio plazo

Realiza en niveles más altos de la Administración Sanitaria
Las metas están relacionadas con el cumplimiento de la misión del sector sanitario: “lograr
el mejor nivel de salud en la población”
Establece normas a las que deben ajustarse el resto de niveles de la población
Marco de referencia de toda actividad relacionada con la planificación

 Táctica o estructural: valora los problemas priorizados, fija los objetivos generales y específicos en
cada institución sanitaria, decide las actividades a realizar para alcanzarlos y aporta o distribuye los
recursos necesarios. Se asocia con niveles intermedios de la organización. Establece Programas de
salud para 3-5 años, para cumplir los objetivos fijados en el Plan Estratégico.

 Operativa: comprende la organización última y la puesta en marcha de las actividades en tiempo y

espacio. Se desarrolla en los niveles más bajos de la organización (centros de salud, hospitales…).
Se materializa en la puesta en marcha del programa y Protocolos y su evaluación en cada unidad de
cuidados (Plan operativo). Duración 1 año. Se contemplan plazos de actuación, profesionales
encargados de tareas y coordinación con otros niveles de asistencia.

1.3. ETAPAS DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN

1) Diagnóstico o análisis de la situación (determinar necesidades e identificación y análisis de problemas)

Estratégica

2) Establecimiento de prioridades Estratégica

3) Determinación de metas y objetivos Táctica

4) Selección de actividades y determinación de recursos Táctica

5) Ejecución del programa Operativa

6) Evaluación Operativa

pág. 204
Pienault y Daveluy relacionan estas etapas con los tipos de planificación, lo dividen en 9 etapas:

1) Planificación normativa y estratégica:

 Identificación de problemas, a través de indicadores epidemiológicos, percepción de la población

sobre su salud
 Establecimiento de prioridades, según importancia objetivos o subjetiva
 Fijación de los fines

2) Planificación táctica y estructural:

 Fijación de objetivos generales y específicos (Metas y objetivos a alcanzar)

 Determinación de actividades
 Previsión de recursos necesarios

3) Planificación operativa:

 Fijación de objetivos operativos

 Puesta en marcha del programa
 Evaluación

Objetivos de la Panificación Operativa:

Objetivos Operativo: ej “durante el presente año, las enfermeras del servicio desarrollarán un
programa de información al alta acerca de los síntomas de alarma en pacientes trasplantados”
Objetivo de Estado: ej” al menos el 95% de los pacientes intervenidos serán capaces de volver a su
trabajo en menos de 2 meses”
Objetivo de Comportamiento: “todos los pacientes trasplantados demostrarán conocimientos
generales sobre cómo prevenir las infecciones comunes”

2. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

La identificación de problemas de salud de una población consiste en determinar qué necesidades no se

encuentran cubiertas mediante los recursos disponibles. Las necesidades se clasifican en (Bradshaw):

• Necesidad normativa: la define el profesional sanitario con respecto a una norma deseable u óptima,
basándose en los conocimientos científicos previos y estándares técnicos. Es la necesidad objetiva o
real. Es la Necesidad de Salud, viene definida por el experto sobre la base de Publicaciones científicas,
recomendaciones de Sociedades Científicas… ej: cuando el profesional expresa cifras de glucemia en
las que se considera mal control de diabetes.

• Necesidad experimentada, percibida o sentida: cómo la persona percibe su problema de salud

• Necesidad expresada: demanda que hace la población de cuidados y servicios de salud.

pág. 205
 • Necesidad comparativa: necesidad que debería tener comparando al individuo o grupo con otros de
iguales características. Se determina mediante la observación de necesidades de salud y recursos
existentes en otros grupos de población.

En primer lugar, se identifican los problemas de salud a través de los indicadores epidemiológicos, luego se
determinan las necesidades estudiando toda la información recogida. Además de identificar los indicadores
(demográficos, socioeconómicos, del nivel de salud y medioambientales) se debe analizar y determinar los
factores condicionantes de los problemas. Existen 2 tipos de factores:

 Factores causales o factores de riesgo: inciden directamente o explican las causas del problema.
 Factores contribuyentes: son secundarios, explicarían los factores de riesgo. Para su análisis se
utiliza el modelo PRECEDE:
 Predisponentes: determinan la aparición y permanencia del FR (conocimientos, actitudes,
valores, percepciones)
 Facilitadores: facilitan la existencia del FR (hábitos personales, recursos)
 Reforzadores: son posteriores al comportamiento, sirven de recompensa o castigo

La elección de un método de medida de necesidades se realiza mediante los criterios de:

 Fiabilidad
 Especificidad: capacidad de un método para diferenciar a una población que presenta una
característica de aquella población que no la presenta.
 Sensibilidad: capacidad de un método para identificar la presencia de la característica que se
quiere identificar en una población.
 Validez: capacidad de un método para medir la característica (de la población) que pretendemos
medir.

Técnicas de Planificación: que intentan identificar problemas y formular objetivos (priorizar problemas):

Métodos Cuantitativos: indicadores demográficos, socioeconómicos o sanitarios.

Técnica Delphi: utiliza cuestionarios enviados por correo. Método de consenso.
Brainwrinting: requiere menos recursos y tiempo. Formada por 6-8 miembros. Las ideas de
partida sobre los problemas y las soluciones posibles las escribe previamente el animador
(principal diferencia con el grupo nominal).
Técnica del grupo nominal: grupo de 10 personas no conocidas, cada uno emite sus ideas sobre
un tema tras empezar con preguntas abiertas. Se discuten las ideas para agruparlas y reducirlas
mediante votación.
Indicadores de utilización: el tratamiento de la información es por compilación.
Método de impresiones de una comunidad: consta de las etapas de entrevistas con informadores
clave, recogida de datos a partir de indicadores y encuestas sobre la salud y utilización de
servicios y fórum comunitario con los subgrupos en los que se ha identificado mayor necesidad,
iniciando el proceso de respuesta a las necesidades.

pág. 206
 Braimstorming o Tormenta de ideas (método interactivo): se generan numerosas ideas sobre un
tema. Necesita un moderador. Favorece la identificación de los hechos a partir de los cuales se
definen los problemas. Requiere de la aplicación de 2 principios: debe evitarse toda forma de
valoración durante la sesión y la creencia de que la cantidad de ideas acarrea la calidad.
Técnicas de Priorización de problemas:
a. Método Hamlen: puntuación de la severidad, extensión, capacidad de intervención y
factibilidad de un programa.
b. Parrilla de Análisis: importancia, relación factor riesgo-problema, intervención y factibilidad de
un programa

Se utiliza el Método Hanlon o Parrilla de Análisis, que combina técnicas grupales de consenso con una
valoración cuantitativa mediante la puntuación numérica de 4 componentes:

• Magnitud del problema: número de personas afectas

• Severidad del problema (mortalidad, morbilidad, letalidad)

• Eficacia de la solución posible o capacidad para modificar la situación del problema con los
recursos y la tecnología disponible

• Factibilidad de la solución: pertinencia, economía, aceptabilidad, recursos, legalidad.

Una vez priorizados los problemas, estos se dividen en:

 Prioridad de acción: intervención inmediata

 Prioridad de investigación: requieren mayor estudio para conocer mejor sus causas y soluciones
 Prioridad de vigilancia, para conocer su evolución

3. INDICADORES DEMOGRÁFICOS, SOCIOECONÓMICOS, DEL NIVEL DE SALUD MEDIOAMBIENTALES

Los indicadores permiten cuantificar una situación o realidad.

1) Indicadores Demográficos: las principales fuentes de datos demográficos son:

 Instituto Nacional de Estadística (principal fuente)

 Censos de población y Padrón municipal
 Registros demográficos o vitales, divididos en:
 Movimientos naturales: nacimiento y defunción
 Movimientos migratorios: inmigraciones y emigraciones

2) I. socioeconómicos. Se r/c los niveles de salud (ocupación, nivel de ingresos). Son los indicadores
laborales, nivel de instrucción o estudios, y nivel de ingresos.

pág. 207
 3) Indicadores sanitarios más utilizados en Planificación Sanitaria. Obtenidos a través de encuestas
poblacionales nacionales (Encuesta Nacional de Salud), registros epidemiológicos oficiales.

• Tasa bruta de natalidad

 Tasa bruta de mortalidad
 Tasa de mortalidad específica por causa
 Tasa de mortalidad especifica por edad
 Tasa de letalidad
 Mortalidad diferencial
 Tasa de mortalidad maternal
 Tasa de mortalidad infantil
 Tasa de mortalidad neonatal
 Esperanza de vida al nacer
 Esperanza de vida a una edad determinada
 Años de vida potencialmente perdidos
 Tasa de incidencia de una enfermedad
 Riesgo relativo
 Riesgo atribuible
 Tasa de restricción de actividades institucionales según edad y sexo
 Tasa de restricción permanente o temporal según la edad y el sexo
 Días de restricción de actividad institucional permanente o temporal según la edad y el sexo

Estancia media: indicador de utilización de hospitales.

Nº días de hospitalización por año

Nº de ingresos por año

4) Indicadores medioambientales. Es importante ya que se considera al medio ambiente un determinante

de la salud. Son volumen de agua disponible, aguas residuales, residuos generados, indicadores sobre
emisiones, consumo energético, indicadores de protección ambiental, fertilizantes…

4. ELABORACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD Y SU EVALUACIÓN

Según Pineault y Daveluy un Programa de Salud consiste en “una serie ordenada, organizada y coherente
en el tiempo, de actuaciones dirigidas para alcanzar unos objetivos concretos en una población concreta,
utilizando los recursos correspondientes y con la intención de mejorar su estado de salud”.

Una vez identificado, analizados y priorizados los problemas de salud se planifica el Programa de salud que
se ha de poner en marcha.

pág. 208
3.1. ETAPAS EN LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD

1) Determinación de metas y objetivos: Los objetivos del programa se clasifican en:

• Meta: sería el ideal, máximo alcanzable. Los objetivos deben surgir a partir de las metas.

• Objetivo general: resultado global esperado. Va dirigido al factor de riesgo que queremos modificar y
tiene relación directa con la meta final.

• Objetivo intermedio: define el comportamiento esperado en toda la población diana.

• Objetivos específicos: dirigidos a Fac. predisponentes, facilitadores y reforzadores.

• Objetivos operativos: definen lo que el programa nos proporcionará y tienen relación con los
recursos y la organización.

Los objetivos deben ser pertinentes, lógicos, aceptables por la comunidad, realizables y compatibles con
otras actividades.

2) Planificación de actividades, de acuerdo con los objetivos. Incluye la previsión de recursos necesarios
(humanos, materiales, financieros). El plan debe especificar qué se va a hacer, quién va a hacerlo,
dónde, a quién va dirigido, y cómo deben realizarse.

3) Evaluación: conjunto de actividades dirigidas a lograr un juicio objetivo sobre el programa, basándonos
en unos criterios o normas que se consideran como aceptables (estándar), con el fin de determinar sus
efectos, vigilar o monitorizar su desarrollo (actividades y recursos), y obtener la información adecuada para
mejorarlo. Una vez implementado el programa hay que realizar:

Evaluación según el aspecto del programa:

a. Evaluación de la estructura (recursos, material, humanos) y proceso: suficiencia de recursos,

adecuación de actividades, accesibilidad, aceptabilidad, satisfacción de la población, competencia
del personal sanitario. La evaluación del proceso se centra en los objetivos operativos
(funcionamiento, actividades, alcance).

b. Evaluación del impacto: logro de objetivos, resultados en la población general.

c. Evaluación de los resultados: consecución de metas del programa. Mide parámetros relacionados
con los cambios en el nivel de salud, calidad de vida, nivel de participación comunitaria…

Evaluación según la etapa del programa:

a. Evaluación estratégica: identificación del problema, establecimiento de prioridades, especificación

de fines.
b. Evaluación táctica: determinación de objetivos, determinación de actividades, previsión de
recursos
c. Evaluación operativa: determinación de objetivos operativos, ejecución del programa

pág. 209
Aspectos importantes a evaluar en un programa de salud:

 Posibles resultados: muertes a corto plazo, tiempo de supervivencia, resultados adversos, cambio
en salud autopercibida, cambio en el bienestar psíquico, cambio en la calidad de vida, satisfacción
del paciente con la atención recibida
 Evaluación económica basada en la identificación, cuantificación, valoración y comparación de
costes y beneficios de los diferentes programas o alternativas propuestas
 Coste de oportunidad y programas sanitarios. El coste oportunidad es el valor de la mejor
alternativa que se rechaza al decidir la realización de un programa o servicio. Cuando se pone en
marcha un programa se dejan de prestar otros servicios por lo que es necesario valorar los
resultados a los que se están renunciando.
 Calidad de vida como medida del resultado en salud. Es importante prolongar los años de vida con
buena salud.

Secuencia de Evaluación de los Programas e Intervenciones Sanitarias:

1) Garantizar la seguridad (que no ocasione daños)

2) Valorar la eficacia (resultados en condiciones ideales)
3) Valorar la efectividad (resultados en condiciones reales)
4) Valorar la eficiencia (relación coste-beneficios)
5) Adecuación para conseguir los objetivos previstos y la accesibilidad y
equidad en el acceso

La efectividad de un programa (siempre es inferior a la eficacia) depende de:

 Eficacia de los servicios, tecnologías o actividades desarrolladas

 Precisión diagnóstica de los problemas de salud objeto del programa
 Adecuación de los servicios o actividades frente al problema de salud planeado
 Aceptación de programa por los pacientes
 Adhesión a tratamiento y cumplimiento del paciente de las recomendaciones
 Conocimientos y habilidades de médicos y pacientes
 Cobertura del programa

4. NIVELES DE PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIA Y CUATERNARIA

PREVENCIÓN: conjunto de medidas que se deben aplicar, en cada uno de los períodos existentes en la
historia natural de la enfermedad o problema de salud, para actuar evitando que se produzcan, o en su
caso, que se diagnostiquen y evite su progresión, o para su tratamiento y rehabilitación.

pág. 210
Historia natural de la enfermedad:

• Periodo prepatogénico: hay un equilibrio entre la persona y los factores exógenos y endógenos que
intervienen en los problemas de salud que aún no se han producido.

• Periodo patogénico: se ha producido el problema de salud:

o Subclínico: existe lesión anatómica y/o funcional pero en grado insuficiente como para ser notada
por la persona. No hay síntomas ni signos, pero se podría poner en evidencia con pruebas
diagnósticas

o Clínico: es evidente la enfermedad o problema de salud.

o De resolución: la enfermedad ha desaparecido (cura o muerte) o está en fase de remisión, pero

pueden quedar secuelas o cronificarse.

NIVELES DE PREVENCIÓN:

1) PREVENCIÓN PRIMARIA. Comprende las medidas que eviten que se produzca el problema (fomento,
protección y promoción de la salud) para controlar o evitar los FR y factores condicionantes. Actúa en
el período Prepatogénico. Actúan sobre:

 Medio ambiente: saneamiento ambiental, higiene alimentaria… (protección de la salud)

 Personas: vacunas, quimioprofilaxis, quimioprevención, educación sanitaria (promoción de la
salud)

2) PREVENCIÓN SECUNDARIA. Detección precoz y tratamiento inmediato antes de que hayan

producido manifestaciones clínicas. Actúa en período patogénico subclínico (exámenes de salud,
control del niño sano, pruebas de screening o cribaje como autoexploración de mama, prueba del
talón, citología cervical)

3) PREVENCIÓN TERCIARIA. Se ponen en marcha cuando ya no es posible aplicar los anteriores. Su

finalidad es evitar invalidez o muerte, intentando recuperar la funcionalidad. El problema de salud
estaría en el período patogénico clínico, o en fase de resolución (cronicidad). Ej: modificaciones en el
régimen de vida de una persona con diabetes o con IAM, ejercicios de rehabilitación, abandono de
hábito tabáquico en paciente con EPOC…

4) PREVENCIÓN CUATERNARIA. Medidas que pueden ponerse en marcha para evitar o atenuar las
consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. Trata de cumplir el
principio primum non nocere o no maleficiencia que debe presidir las actuaciones sanitarias y son
fundamentales para la seguridad de los pacientes.

Existen muchas prácticas sanitarias innecesarias, perjudiciales o sobreutilizadas como uso

indiscriminado de antibióticos, sobredosis de radiación, amplio uso de inhibidores de la bomba de
protones como “protector gástrico”…

Medidas a usar: suprimir dosis redundantes de revacunación antitetánica, empleo de protectores

tiroideos al hacer radiografías dentales…

pág. 211
 TEMA 24

GESTIÓN POR PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS Y PLANES DE

CUIDADOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS. MAPAS DE PROCESOS
ASISTENCIALES. PROCESOS DE SOPORTE. PLANES INTEGRALES: SITUACIÓN,
OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACCIÓN

1. GESTIÓN POR PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS Y PLANES DE CUIDADOS RELACIONADOS CON LOS
PROCESOS

L a Gestión por Procesos Asistenciales Integrados se centra en:

 Enfoque centrado en el usuario: comprender las necesidades de los usuarios y conocer su grado de
satisfacción
 Implicación de los profesionales en la gestión por procesos
 Sustento en la mejor práctica clínica a través de GPC y planes de cuidados estandarizados
 Sistema de información integrado
 Continuidad asistencial

Definición de proceso:
 “Sucesión de actividades en el tiempo con un fin definido con la organización lógica de personas,
materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñadas para generar un
resultado específico” (EFQM).
 Es una forma de reordenar los flujos de trabajo de modo que aporten un valor añadido sobre las
entradas (input), amentando la satisfacción del usuario y facilitando las tareas a los profesionales
(salidas, output).

1.1. PROCESO ASISTENCIAL

Conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (actividades organizativas,

preventivas y asistenciales) que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de
satisfacción de la población que recibe los servicios.

El Proceso Asistencial debe poseer:

Definición funcional: definir el propósito
Misión claramente definible y poder medirse
Límites concretos, para determinar dónde empieza y dónde termina la secuencia de actividades
relacionadas con el proceso. Distinguimos límites de entrada, límites marginales (actividades que
pertenecen al proceso pero no se van a formalizar) y límites de salida.
Objetivos
Descripción general de PAI (profesionales, competencias, características de calidad, recursos)
Secuencias de etapas claramente integrables

pág. 212
El último paso del diseño de los Procesos Asistenciales es la elaboración de un sistema de indicadores que
facilite la evaluación y control del proceso, distinguiendo: Criterios, Estándar e Indicador (más importante).

Los indicadores deben cumplir unos requisitos básicos:

 Relevancia: valorar aspectos fundamentales de la asistencia
 Basados en evidencias científicas
 Flexibilidad
 Fiabilidad o grado de reproductibilidad
 Integración con los sistemas de información (CMBD, …)
 Comparable: comparación entre centros que permitan el “benchmarking”. El Benchmarking es n
método de comparación de los procesos de una organización con los que realiza otra, escogida por
ser representativa de las mejores de su clase.

Premisas básicas del modelo de PAI en Andalucía:

Centrado en la persona, como sujeto activo en el desarrollo de PAI
Continuidad asistencial: entrega de servicios única y coordinada
Elimina actividades que no aportan valor añadido
Participación de todos los profesionales
Flexible adaptándose a nuevos requerimientos
Persigue la mejora en los resultados en salud

Procesos asistencial integrados en Andalucía: amigdalectomía, anemias, angina estable, ansiedad

depresión y somatizaciones, arritmias, artroplastia cadera, artrosis de rodilla y cadera, asma, ACV, caries
dental, personas fumadoras, pacientes pluripatológicos, paciente qco, trauma grave, atención temprana,
cáncer de piel pulmón, catarata, cefaleas, cuidados paliativos, demencia, DM, disfunción tiroidea, EPOC,
fibromialgia, insuf cardíaca, otitis media, trasplante cardíaco páncreas hepático y pulmonar, trast conducta
alimentaria, trast mental grave, trat sustitutivo de la IRC: diálisis y trasplante renal, sepsis grave, riesgo
vascular, cáncer mama colorrectal cérvix, VIH/SIDA…

1.2. PLANES DE CUIDADOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS

 Individualizados: se centran en lo particular de cada persona, dándole respuestas concretas a sus

necesidades.
 Estandarizado: establecen secuencialmente y con detalle suficiente todos los pasos que se deben seguir
en la atención de las necesidades del paciente.
o Ventajas: mejora la práctica enfermera por uso de evidencia científica, permite utilizar un lenguaje
común y una metodología homogénea para la práctica asistencial
o Limitaciones: tendencia a la despersonalización de la atención.

Los Planes de cuidados estandarizados recogidos en los procesos presentan una estructura para su
desarrollo:
1) Valoración integral con ítems mínimos específicos de cada proceso asistencial
2) Exposición de los principales problemas de enfermería que aparecen en el proceso a través de la
NANDA, NOC y NIC.

pág. 213
2. MAPAS DE PROCESOS ASISTENCIALES

MAPAS DE PROCESOS: es la representación gráfica del funcionamiento básico de una organización para el
cumplimiento de su misión.

Para desarrollar el mapa de proceso primero se identifican los procesos que son prioritarios para la
organización (procesos operativos), atendiendo a los siguientes parámetros:
Alta prevalencia
Lista de espera
Impacto social
Coste elevado
Causística más frecuente
Aportación de valor añadido a los usuarios
Factibilidad para abordar el proceso

Para la representación esquemática de los procesos de utiliza la metodología IDEF (Integration Definition
for Function Modelling. Las entradas del proceso son:
 Izquierda, solicitud del servicio
 Inferior: recursos consumidos (materia prima, información…)
 Superior: factores que condicionan la forma en que se presta el servicio. Incluyen protocolos,
necesidades del usuario, presupuestos…
La salida del proceso es el servicio facilitado al usuario.

3. PROCESOS DE SOPORTE

Los procesos se dividen en procesos estratégicos, operativos y de soporte.

1) Procesos estratégicos: adecúan la organización a las necesidades y expectativas de los usuarios,

orientados a las actividades estratégicas de la empresa (encuesta de satisfacción, planes de
investigación, formación, planes de calidad, autoevaluación…)

2) Procesos operativos: están en contacto directo con los usuarios (procesos clínico asistenciales).
Equivale a la realización del producto. Engloban todas las actividades que generan mayor valora
añadido y tienen mayor impacto sobre la satisfacción del usuario.

3) Procesos de soporte: se comportan como proveedores del PAI. Generan los recursos que precisan
los procesos operativos (almacén, mantenimiento, farmacia, hostelería) para su desarrollo. Estos
procesos aparecen en la representación gráfica global del PAI. Tipos:
a. Bloque quirúrgico
b. Hemoterapia
c. Laboratorios clínicos
d. Nutrición clínica y dietética
e. Técnicas de imagen

La Norma ISO 9001:2000 establece 4 modelos de procesos de gestión:

 Organizativo
 Estratégico
 Operativo
 De soporte

pág. 214
4. PLANES INTEGRALES: SITUACION, OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACCIÓN

Un Plan Integral de Salud define, para un ámbito geográfico, para un problema de salud concreto y para un
período de tiempo determinado, un conjunto de estrategias que ordenan las intervenciones más
adecuadas para la prevención y el manejo de dicho problema y de sus factores determinantes. Su finalidad
es reducir la carga de enfermedad en la población y mejora de la calidad de vida de las personas afectadas
por el problema que se enfrenta.

Principios rectores de los planes integrales:

Equidad: garantiza la oferta y acceso de las personas teniendo en cuenta desigualdades geográficas,
económicas, sociales, culturales y de género
Calidad
Eficiencia (racionalización de recursos)
Acción intersectorial, participan sectores que no son sólo los r/c la salud
Gobernanza: los planes integrales se evalúan y desarrollan de forma descentralizada
Complementariedad: las actividades de unos planes pueden complementar a otros
Participación de los ciudadanos en diferentes partes del plan y expresión de su punto de vista

Actualmente, los Planes Integrales que existen en Andalucía son 8:

 Plan Andaluz de atención a las personas con enfermedades crónicas (PAIPEC)
 Plan integral de oncología de Andalucía (fue el primero,período 2002-2006)
 Plan integral de Diabetes
 Plan integral de Salud mental
 Plan Andaluz de Cuidados paliativos
 Plan integral de Tabaquismo
 Plan integral de Obesidad infantil
 Plan integral de Atención a la accidentabilidad

Objetivos de los Planes Integrales:

 Habilitar cauces que facilitan la participación real y efectiva de la ciudadanía
 Velar por la efectividad y seguridad de las prácticas profesionales
 Poner a disposición de la ciudadanía y de los colectivos y profesionales información de calidad
 Incorporar las innovaciones en materia de gestión sanitaria
 Implicar la formación y el desarrollo profesional
 Fomentar la participación profesional
 Colaborar en el desarrollo y utilización de nuevas tecnologías sanitarias y de la información y la
comunicación
 Promover la investigación
 Facilitar y promover la acción intersectorial
 Orientación hacia resultados en salud y reducción de desigualdades: permiten disminuir la
morbilidad, mortalidad prematura y la discapacidad, en un maraco de equidad y eficiencia
 Ampliar la orientación del abordaje de los problemas de salud hacia una dimensión poblacional,
más alá d la faceta asistencial

pág. 215
Líneas de acción o estrategias de actuación de los planes integrales:
Las líneas de acción son las para lograr los objetivos generales de los Planes integrales, cada línea propone
unos objetivos específicos relacionados entre sí y las actividades de las mismas:
o Comunicación externa e interna (entre profesionales)
o Promoción de la salud
o Líneas asistenciales: prevención, diagnóstico y tratamiento, adecuación de recursos, rehabilitación
y recuperación, y líneas específicas para personas vulnerables.
o Formación, para el desarrollo de competencias profesionales
o Investigación
o Participación ciudadana y de los profesionales del plan
o Evaluación y seguimiento
o Marco normativo

La Ley de Cohesión y Calidad del SNS (Ley 16/2003), prevé la elaboración de Planes Integrales para abordar
los problemas de salud “más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar,
garantizando una atención sanitaria integral, que comprenda la prevención, el diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación”. Esta ley establece 3 funciones de los Planes integrales:

Establecerán criterios sobre la forma de organizar los servicios sanitarios

Determinarán los estándares mínimos y los modelos básicos de atención para la prevención,
detección precoz, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Especificarán actuaciones de efectividad reconocida, identificarán modelo de atención de estas
intervenciones, desarrollarán herramientas de evaluación e indicadores de actividad, indicarán
metas y objetivos para evaluar el progreso e identificarán insuficiencias en el conocimiento para
orientar las prioridades de investigación.

pág. 216
 TEMA 25

PLAN PARA MAYORES DE 65 AÑOS. MEDIDAS A FAVOR DE LOS/AS MAYORES Y

PERSONAS CON DISCAPACIDAD. MEDIDAS DE CARÁCTER SANITARIO. Decreto
de Apoyo a las Familias Andaluzas y sus modificaciones. Plan de atención a las
Cuidadoras familiares en Andalucía y envejecimiento saludable

1. PLAN PARA LOS MAYORES DE 65 AÑOS

La calidad de vida en el adulto mayor está estrechamente r/c el grado de funcionalidad (independencia
física, psíquica y social). Es importante mantener una vida saludable mediante:
 Consumo de dieta variada y equilibrada
 Ejercicio físico diario para prevenir obesidad, mantener masa ósea e independencia y la movilidad,
favoreciendo a exposición al sol
 Suplementar la dieta con vitaminas y minerales
 Eliminar hábitos tóxicos
 Mantener una actitud optimista ante la vida

Las afecciones crónicas más frecuentes en los adultos mayores son las cardiovasculares, el cáncer, la DM,
la artritis ósea, las pulmonares, la enfermedad de Alzheimer y los desórdenes psiquiátricos (depresión y
demencia senil).
En las regiones más desarrolladas, las principales afecciones crónicas de las personas mayores son la artritis
y otras enfermedades osteomusculares, las deficiencias sensoriales (vista y oído) y el edutulismo (pérdida
de dentadura).
Entre los ancianos, las afecciones más comunes son la demencia senil, los ACV y la fractura de cuello de
fémur.

Principios Básicos del Plan (6):

 Dignidad. Las personas mayores deberán recibir un trato digno, independientemente, de la edad,
sexo, raza o procedencia étnica, discapacidad u otras condiciones.
 Independencia. Tienen derecho a poder residir en su propio domicilio, tener la posibilidad de vivir
en entornos seguros, a tener acceso a programas educativos, a tener ingresos y apoyo de sus
familias que garanticen su autosuficiencia
 Autorrealización. Derecho a desarrollar plenamente su potencial, acceso a recursos educativos,
espirituales, recreativos…
 Participación. Derecho a permanecer integradas en la sociedad, participar activamente en la
formulación y aplicación de políticas que afecten a su bienestar, compartir conocimientos y
habilidades, realizar acciones de voluntariado…
 Cuidados asistenciales. Deberán disponer de los cuidados y protección de la familia y la comunidad,
tener acceso a servicios de atención a la salud, a servicios sociales y jurídicos que aseguren mayores
niveles de autonomía, protección y cuidado, acceso a medios apropiados de atención institucional
que les proporcione protección, rehabilitación y estímulo social y mental.
 Cooperación

pág. 217
OBJETIVO GENERAL: detectar precozmente los problemas de salud en personas mayores de 65 años que
puedan constituir situaciones de riesgo e implantar las medidas de promoción y prevención que según
los estudios disponibles mejorar la salud y la calidad d vida de nuestros mayores de 65 años, al mismo
tiempo que aumentan el periodo libre de dependencia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1) Identificar y captar a las personas >65 años residentes en Andalucía. Las fuentes de datos son BDU,
SIGAP (sistema de información para la gestión de AP) y DIRAYA.

2) Clasificarlas según su grado de autonomía. Se valora las ABVD con el índice de Barthel e índice de
Katz. Se realizará la valoración enfermera basándonos en los patrones funcionales de M. Gordon o
necesidades de V. Henderson al paciente y familia. Se podrán clasificar en los siguientes grupos:

 Persona mayor de 65 años autónoma: no presentan enfermedad o si la padece de forma aguda o

crónica mantienen su autonomía o independencia. Se corresponde con Barthel de 90-100 puntos, o
índice de Katz A-B (0-1 punto)

 Persona > de 65 años frágil o en riesgo de dependencia: Barthel 61-90 puntos o Katz C-E (2-3
puntos). Cumplen alguna de las siguientes condiciones:
o Problemas de salud crónicos con incapacidad funcional (neoplasia avanzada, demencia,
hospitalización reciente, polifarmacia, deterioro mental, deterioro cognitivo, depresión)
o Edad superior a 80 años, inmovilizado en domicilio, o residentes en instituciones
o Problemas sociales: aislamiento social y/o familiar, cambios frecuentes de domicilio, viudedad
reciente, riesgo de institucionalización prematura, rechazo de su situación, recursos económicos
insuficientes, problema en la vivienda sin condiciones mínimas…

 Persona mayor de 65 años dependiente (Barthel 0-60 puntos, Katz F-G: 4-6 puntos): aquella
persona que cumple 3 o más de los siguientes criterios:
o Edad > 75 años
o Presencia de pluripatología descompensada
o Proceso o enfermedad principal con carácter incapacitante
o Patología mental grave acompañante o predominante
o Problemas sociales r/c su estado de salud

3) Identificar los problemas de salud y necesidades de cuidados de mayor prevalencia

4) Establecer medidas de prevención y promoción de la salud. Valoración sistemática y actividades a

realizar:
 Mayores de 65 años autónoma: valoración clínica sobre despistaje (plan integral de diabetes, de
oncología y atención a las cardiopatías)
o Medidas de promoción y prevención primaria: inmunización antigripal anual, tétanos y
difteria según calendario de adulto, antineumocócica para residentes en instituciones,

pág. 218
 detección de hábito tabáquico y consumo de alcohol, consejo sobre alimentación y
actividad física.
o Prevención secundaria: TA, valorar riesgo de caídas, hábito tabáquico y consumo de
alcohol, detección de IU (>75 años), analítica Bq y Hg, detección de depresión, valoración
de agudeza visual, hipoacusia, uso adecuado de medicamentos.

 Mayores de 65 años frágil o en riesgo de dependencia: igual que el anterior más valoración
integral (clínica, funcional, mental y social).

 Mayor de 65 años dependiente: igual que la anterior, más captación para atención domiciliaria y
atención a cuidadoras.

5) Potenciar los mecanismos de coordinación entre profesionales y servicios ofertados en AP

6) Facilitar el acceso de la población diana a los profesionales y servicios de AP, para la intervención
precoz de los problemas de salud detectados

2. MEDIDAS A FAVOR DE LOS MAYORES Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD. MEDIDAS DE CARÁCTER

SANITARIO. DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS (Decreto 137/2002, de 30 de abril)

El SSPA inicia actuaciones en 5 medidas específicas referidas al cuidado de personas dependientes y

mejora la accesibilidad a los servicios (Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas):
 Cuidados domiciliarios
 Rehabilitación y fisioterapia
 Plan andaluz de Alzheimer
 Desarrollo de dispositivos socio-sanitarios de Salud Mental infantil y juvenil: hospital de día y
hospitalización completa.

Los proveedores de servicios pueden ser:

 Familia, amigos o voluntarios (apoyo informal)
 Profesionales de servicios sociales y sanitarios (apoyo formal)

2.1. MEDIDAS DE CARÁCTER SOCIAL

 Centros de Día, en horario de mañana y tarde, de lunes a viernes, se programarán actividades

continuadas recreativas, educativas, de desarrollo artístico orientado a la estimulación y mantenimiento
de las capacidades cognitivas.

 Servicio de Comedor. Se ofrecerá en los Centros de Día, de lunes a viernes en días laborables. Contará
con servicio de comedor si hay un mínimo 10 usuarios que vivan solos, en compañía de otros mayores o
de otras personas que no estén por motivos laborales. Se bonificará con el 50% a los titulares de la
Tarjeta Andalucía-Junta 65 Oro.

pág. 219
 Programas de Estancia Diurna y Respiro Familiar: para facilitar la atención integral de las personas en
situación de dependencia por sus familiares. Consisten en sustituir, en centros específicos o compartidos
con centros residenciales, las tareas de atención prestadas a una persona dependiente por algún
miembro de su familia, durante parte del día o en cortos períodos de tiempo, permitiendo que ésta
pueda ausentarse del domicilio por motivos laborales o de descanso. Tendrán acceso a estos programas
los titulares de la Tarjeta Andalucía-Junta 65 y personas con discapacidad, mayores de 16 años y
menores de 65 años, en situación de dependencia. En el caso de respiro familiar no se tendrá en cuenta
el mínimo de 16 años.

 Centros Residenciales para mayores y personas con discapacidad, mayores de 16 años y menores de 65
años en situación de dependencia. Tendrán acceso a plazas residenciales mediante fondos públicos los
titulares de la Tarjeta Andalucía-Junta 65 y personas con discapacidad, mayores de 16 años y menores
de 65 años dependientes. Se valorará la situación socio-familiar, económica y funcional del solicitante,
atendiéndose con prioridad las personas con discapacidad o grado de dependencia, y dentro de ellas las
titulares de la Tarjeta-Junta 65 Oro.

 Ayudas para la adecuación funcional de la vivienda habitual y permanente de personas mayores.

Consisten en la subvención de hasta el 70% del presupuesto de obras necesarias. Serán beneficiarios los
titulares de la Tarjeta Andalucía-Junta 65 cuyos ingresos de la unidad familiar no supere 2,5 veces el
Salario Mínimo Interprofesional. No podrá obtenerse una 2º ayuda hasta transcurridos 3 años. A los
efectos de estas ayudas, se entenderá por obras necesarias:

o Adaptación de la instalación eléctrica a la normativa vigente

o Instalación de alumbrado conmutado en dormitorio u otro espacio que se requiera
o Adecuación de la instalación de gas a la normativa vigente, así como la dotación de elementos de
fácil y segura manipulación
o Adecuación del ancho de puerta, sanitarios y grifería a las necesidades de los usuarios, incluyendo
la instalación de apoyos y asideros
o Instalación de suelo antideslizante en cuartos de baño
o Colocación de pasamos en pasillos
o Cualesquiera otras obras y elementos de similar naturaleza que contribuyan a la finalidad
pretendida

2.2. MEDIDAS DE CARÁCTER SANITARIO

CUIDADOS DE CALIDAD:
 Compatibilizar los cambios que ocurren con la edad con una buena nutrición incluyendo
recomendaciones en la dieta
 Práctica de ejercicio físico para contrarrestar efectos del sedentarismo y estrés
 Detectar deficiencias sensitivas (audición, visión) ya que son causa frecuente de incumplimiento del
tratamiento
 Una estrategia básica de intervención en salud es la Atención Domiciliaria, cuyas acciones se dirigen a
evitar dependencias innecesarias de los servicios, atención integral al anciano en su propio domicilio,
mantenimiento del paciente en su entorno habitual el mayor tiempo posible, y favorecer la atención
global a través de la coordinación con otros sectores y niveles de actuación.

pág. 220
1) CUIDADOS A DOMICILIO: se prestan cuidados enfermeros a domicilio de forma reglada y continuada,
a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o
enfermera, en coordinación con los Servicios Sociales.

Líneas de actuación.
 Personalización del servicio: Enfermera referente
 Creación de la Enfermera Gestora de Casos
 Plan de formación a profesionales sobre metodología enfermera, planes de cuidados, escalas
de valoración…
 Plan de comunicación
 Promover la continuidad de cuidados mediante test e índices de valoración, para hacer
homogénea la información necesaria para establecer el plan de cuidados.
 Material de apoyo para pacientes y cuidadoras: camas articuladas con colchón, grúas
eléctricas, colchones o cojines antiescaras, protectores preventivos de UPP de talón,
entremetidas, andadores, barandas, sillas adaptables para duchas… así como formación a las
cuidadoras.
 Material específico para el mejor desarrollo de los cuidados: libros de taxonomía enfermera

Modo de acceso al servicio: a través de cualquier miembro del Equipo de AP, médico de familia, pediatra,
enfermera, trabajador social o personal auxiliar y de atención al usuario, con contactarán con el profesional
adecuado en cada caso. La accesibilidad también se garantiza a través de los teléfonos móviles de los que
disponen las enfermeras comunitarias de enlace y del servicio Salud Responde.

2) FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN

Para facilitar la accesibilidad de los pacientes al servicio de fisioterapia y rehabilitación en su propio

entorno, de modo que se ayuda a compatibilizar la atención familiar y actividad laboral de las personas
a su cargo. Se establecerá una Red de Unidades de Fisioterapia y Rehabilitación en los Distritos de AP
que contará con Médicos Rehabilitadores y Fisioterapeutas. Contempla 4 posibles tipos de atención:
1) Tratamiento domiciliario especializado para pacientes que no puedan o no deban desplazarse a
una sala, susceptibles de incrementar su capacidad funcional.
2) Atención a domicilio por parte del equipo de AP, para pacientes discapacitados con gran limitación
funcional (Barthell 20-40) y necesidad de tratamiento postural o movilizaciones
3) Tratamiento individualizado en sala de fisioterapia
4) Tratamiento en grupos en sala de fisioterapia: mujeres mastectomizadas y personas con dolores
vertebrales crónicas inespecíficas.

Líneas de actuación:
 Equipos móviles
 Terapia ocupacional
 Salas de fisioterapia. Se establecerán convenios con las Corporaciones Locales de Andalucía para
disponer del uso de sus instalaciones deportivas, para la realización de ejercicio físico y ayuda a la
rehabilitación en personas mayores y con discapacidad.

Modo de acceso al servicio: a través de médico especialista, médico de familia o enfermera de referencia.

pág. 221
3) ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL Y JUVENIL

Modo de acceso al servicio: a través de su pediatra o médico de familia.

Para paliar la sobrecarga familiar de determinadas psicopatologías en la población Infanto-Juvenil se
creará una red especializada para las patologías más complejas, que comprenderán Hospital de Día y
Hospitalización Completa. Se sigue un Plan de atención para las cuidadoras familiares, en las que se
incluyen las de grandes discapacitados. Trabajan en este plan principalmente la enfermera de AP
referente del paciente y la Enfermera Gestora de Casos.

2.3 PLAN ANDALUZ DE ALZHEIMER:

Se implanta para hacer frente a los problemas que plantea dentro de la familia y del hogar el padecimiento
de la enfermedad de Alzheimer. Los objetivos del Plan son:

 Aumentar la detección precoz de la enfermedad

 Proporcionar a los Centros de día de Alzheimer mayor acceso a información, mejor conocimiento
de la enfermedad y mayor fluidez en el intercambio de información con otros centros y personal
sanitario.
 Asignar personal médico y enfermero para atención directa de los centros de día de Alzheimer.
 Facilitar la conexión telemática entre Centros de salud, Centros de día de Alzheimer y Centros de
AE, para consultas, interconsultas, tramitación de citas, derivación a especialistas.
 Potenciar las sesiones de apoyo a los familiares de los enfermos.

1) EXAMEN DE SALUD DE LAS PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS: Se constituye en un plan de atención

integral dirigido hacia la mejora de la calidad de vida r/c la salud, para las personas >65 años,
residentes en Andalucía, y cuyo aseguramiento corresponda al SSPA. Se realiza a través de las
actividades destinadas a la promoción, prevención, diagnóstico precoz, confirmación diagnóstica y
establecimiento de un plan terapéutico y de cuidados, para aumentar el periodo libre de
dependencia. Se tiene en cuenta el concepto de FRAGILIDAD, entendida como una mayor
vulnerabilidad ante la enfermedad, un aumento del riesgo de desarrollara deterioro funcional y la
consiguiente dependencia en el desarrollo de las AVD, y la muerte.

2.4. PLAN DE PREVENCIÓN CONTRA LOS EFECTOS DEL EXCESO DE TEMPERATURAS SOBRE LA SALUD.

Objetivos:

 Reducir el impacto sobre la salud de la población de las temperaturas de calor extremas

 Reducir el impacto sobre la salud asociado al incremento de la tª estival y a posibles olas de calor
 Establecer un sistema de coordinación e intercambio de la información entre las instituciones
implicadas
 Centrar los esfuerzos preventivos en las poblaciones de riesgo de morbilidad y mortalidad por
causa de tª elevadas, identificándolas y estableciendo un seguimiento personalizado

pág. 222
 Niveles de Riesgo:

Nivel o Grupo de Riesgo 0: personas >65 años, que tengan un o más de las siguientes patologías:
EPOC, Insuf. Cardíaca, demencia, insuf renal, obesidad excesiva, HTA y DM; y que tomen alguna
medicación de las siguientes: diuréticos, hipotensores, anticolinérgicos, antidepresivos y
psicótropos.

Nivel o Grupo de Riesgo 1: >65 años, que vivan solas o con su cónyuge de similares características,
que tengan más de 1 de las patologías anteriores, y una vivienda difícil de refrigerar.

Nivel o Grupo de Riesgo 2: > 65 años, de similares características al nivel 1, y que no reciban nunca
visitas.

3. PLAN DE ATENCIÓN A LAS CUIDADORAS FAMILIARES EN ANDALUCÍA Y ENVEJECIMIENTO SALUDABLE

El SSPA proporciona herramientas para que el paciente y su cuidadora se adapten mejor a su entorno
cotidiano y les ayude a mantener niveles de dependencia que resulten menos gravosos a pesar de sus
problemas de salud. La mejora del entorno domiciliario previene el deterioro cognitivo y el desarrollo de
estados confusionales que pueden darse ante la falta de apoyo. El SSPA potencia la atención domiciliaria
de forma que el paciente pueda permanecer en su domicilio el mayor tiempo posible y en las mejores
condiciones. Tras la aprobación del Decreto de Apoyo a las Familias Andaluzas, las cuidadoras familiares se
han convertido en la población diana de la cartera de servicios del SAS.

El Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas establece que se promoverán

medidas a favor de los mayores y personas con discapacidad entre las que se
encuentran potenciar y mejorar los cuidados a domicilio.

Los cuidados domiciliarios serán ofrecidos a las personas que no puedan acudir a los C. salud o que tengan
dificultades para trasladarse ofertándose el tiempo que el paciente necesite.

3.1. OBJETIVOS DEL PLAN DE ATENCIÓN A CUIDADORAS FAMILIARES

1) GENERAL: mantener y mejorar la calidad de vida r/c la salud de las cuidadoras familiares.

2) ESPECÍFICOS:
a. Realizar valoración focalizada y establecer plan de cuidados a las cuidadoras
b. Mejorar el acceso de las cuidadoras a los profesionales del Csalud
c. Adecuar la cobertura horaria de la atención domiciliaria
d. Asegurar un trato con empatía y compresión
e. Realizar talleres de apoyo que fomenten relaciones sociales, proporcionen apoyo emocional, para
manejar situaciones difíciles y refuercen conocimientos
f. Proporcionar material de apoyo

pág. 223
 g. Proporcionar atención en el duelo
h. Establecer medidas de discriminación positiva para cuidadoras de grandes discapacitados
i. Fomentar vías de formación y reinserción laboral aprovechando la experiencia y conocimientos
adquiridos

3.2. LÍNEAS DE ACCIÓN

 Mejora de la atención a la cuidadora familiar

 Mejora de la atención a las cuidadoras de grandes discapacitados

①MEJORA DE LA ATENCIÓN A LA CUIDADORA FAMILIAR

1) Mejora de los cuidados de Atención domiciliaria: Cartera de Servicios para la Cuidadora Familiar. Con el
fin de mejorar y ampliar la capacidad de resolución de los servicios se incorpora la Enfermera
Comunitaria de Enlace con objetivos asistenciales y de formación a cuidadoras familiares. Potencian la
atención domiciliaria en mayores de 65 años y discapacitados. Se ponen en marcha actividades de
captación de cuidadoras familiares de la atención domiciliaria, valoración integral de su situación,
propuesta de plan de intervención, realización de talleres de apoyo, fomento de redes de apoyo,
seguimiento y atención telefónica, actuación como enlace para la gestión de recursos sanitarios y de
material de apoyo, e intervenciones en situaciones especiales de alerta como altas temperaturas,
epidemias de gripe, etc.

2) Prevención y tratamiento de problemas de movilidad r/c el cuidado. Se ofertan a las cuidadoras

servicios de rehabilitación y fisioterapia en centro y domicilio: hábitos posturales saludable,
movilizaciones y ejercicios.

3) Atención al entorno del paciente desde una perspectiva social: los Trabajadores Sociales son los
encargados de valorar los problemas sociales del paciente y su entorno, y proporcionan información
sobre los recursos disponibles.

4) Mejora de la atención a las cuidadoras familiares en el Hospital: la Enfermera de Enlace Hospitalaria

facilita la coordinación entre los profesionales de los distintos niveles y sectores, potenciando la
respuesta única más eficiente para la atención integral de las necesidades de salud.

5) Servicio de seguimiento telefónico: Salud Responde. Las enfermeras de Salud Responde tienen como
objetivo proporcionar empatía, ánimo, entrenamiento/educación, recordatorios, refuerzo y
reconocimiento de conductas/logros y derivación a los servicios necesarios ante problemas.

6) Oferta de servicios a cuidadoras familiares de pacientes con trastorno mental grave: promover el
descanso mediante unidades de día, pisos tutelados…

7) Mejora de la atención sanitaria a personas cuidadoras de grandes discapacitados. Se establecen

medidas de discriminación positiva en aspectos r/c el acceso diferenciado a los profesionales y a la
gestión de trámites administrativos sin la presencia necesaria de la cuidadora. En pacientes en cuidados
paliativos en ocasiones no alcanzan la puntuación mínima para incluir a la cuidadora en el Plan, pero
debido el carácter y desenlace terminal de la enfermedad, su inclusión se hace automáticamente.

pág. 224
8) Atención a la cuidadora familiar de gran discapacitado en AP. Se prioriza a las cuidadoras en las
consultas médicas, de enfermería, trabajadores sociales y en cualquier otro servicio ofertado por el
C.salud. Se incluirá de forma preferente en el programa receta XXI los tratamientos de larga duración del
paciente y cuidadora.

9) Atención de la cuidadora familiar de gran discapacitado en AE. Se facilita el descanso de la cuidadora

fomentando que no permanezca las 24 en el hospital, evitando la sobrecarga que supone. Se
coordinarán las citas y pruebas complementarias en el mismo día, y se establecerá una prioridad en el
servicio de transporte sanitario del paciente.

② MEJORA DE LA ATENCIÓN A LAS CUIDADORAS DE GRANDES DISCAPACITADOS.

Perfil de las cuidadoras de pacientes con gran discapacidad susceptibles de recibir los servicios:

 Cuidadoras que asumen la responsabilidad de la atención de forma permanente, son el principal

referente y apoyo de la persona que cuidan. Conviven en el domicilio de la persona que cuidan o pasan
más de 10 h al día en el mismo aunque no residan en él y no reciben remuneración económica por los
cuidados prestados.
 Tienen un alto nivel de sobrecarga: los comportamientos del paciente pueden resultar complicados
(incontinencia, gritos, exigencias, agresividad, dificultad para recordad cosas…), limitan el tiempo libre,
falta de intimidad, …

FINES DEL PLAN DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS:

Incrementar la detección precoz de la enfermedad

Establecer políticas específicas de soporte real y efectivo a las familias para favorecer el bienestar,
desarrollo y estabilidad de las familias andaluzas
Asegurar que las mujeres y hombres puedan conciliar la vida laboral y familiar
Atender las necesidades específicas de los mayores de 65 años y personas con discapacidad en las
familias
Desarrollar políticas específicas para las familias unipersonales y monoparentales

3.3. ENVEJECIMIENTO SALUDABLE

El Concepto de Envejecimiento Saludable incluye 3 componentes:

 Baja probabilidad de padecer enfermedad o invalidez
 Elevada capacidad funcional física y cognitiva
 Mantenimiento de una vida activa en la sociedad

pág. 225
Es fundamental empezar desde la infancia con unas medidas de prevención, con HÁBITOS DE VIDA
SALUDABLE, teniendo en cuenta que la dependencia se puede prevenir, que se puede lograr un
envejecimiento saludable.

Adopción de medidas con respecto al envejecimiento:

 Promover la buena salud y los comportamientos saludables a todas las edades para prevenir o
retrasar la aparición de enfermedades crónicas
 Reducir al mínimo las consecuencias de las enfermedades crónicas mediante la detección precoz y
una atención de calidad
 Redefinir el envejecimiento: cambiar las actitudes sociales para promover la participación de las
personas mayores.

Medidas de prevención:

 Actividad física: recomendación más importante que se puede hacer a una persona de edad
avanzada.
 Alimentación y nutrición adecuada
 Lucha contra hábitos tóxicos

4. CENTROS DE ATENCIÓN SOCIOEDUCATIVA (GUARDERÍAS)

Requisitos para el acceso a plaza:

Que el menor tenga más de 16 semanas y menos de 3 años. Excepcionalmente, cuando las
circunstancias socio-laborales de la familia solicitante lo justifiquen, podrán atenderse niños
menores de 16 semanas.
Que los ingresos de la unidad familiar no superen lo establecido en la disposición adicional primera.
Que el padre y la madre trabajen o, en caso de familia monoparental, trabaje la persona de
referencia.

Horario: 7,30-20 h, ininterrumpidamente, de lunes a viernes todos los días no festivos durante 11 meses al
año.

Aula matinal: desde las 7,30 hasta las 9 h. El acceso a este servicio podrá solicitarse para días y horas
determinados o con carácter continuado.

pág. 226
 TEMA 26

DERECHOS DE LA MADRE EN EL HOSPITAL DURANTE EL PROCESO DE

NACIMIENTO. DERECHOS DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL. DERECHOS
DE LOS PADRES DEL RECIÉN NACIDO HOSPITALIZADO. DERECHOS DE LOS
MENORES A RECIBIR ATENCIÓN SANITARIA.

LEY SOBRE LOS DERECHOS Y ATENCIÓN AL MENOR

El Decreto 101/1995, de 18 de abril, determina los derechos de los padres y niños en el ámbito sanitario
durante el proceso de nacimiento (5 artículos), de aplicación en la asistencia sanitaria pública y privada de
Andalucía.

DERECHOS DE LA MADRE EN EL HOSPITAL DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO:

Toda mujer durante la gestación, parto y postparto tiene derecho a (art 2: derechos de la madre):

 A ser tratada con respeto, corrección, comprensión, de forma individual y personalizada, garantizándose
la intimidad, confidencialidad de datos personales y sanitarios
 A ser considerada, en el nacimiento, como persona sana, facilitando su participación como protagonista
de su propio parto
 Al parto natural y reducción del dolor con métodos anestésicos: no acelerar ni retrasar si no es
necesario por la salud de ella o el feto
 A ser informada sobre la evolución del parto, estado del hijo, tipos de lactancia, y facilitar lactancia
materna, cuidados de ella y del RN
 No ser sometida a intervención con el propósito de investigación o docencia, si no se consiente
expresamente y por escrito (también para el RN)
 A estar acompañada durante preparto, parto y postparto, salvo causa justificada
 A tener a su lado a su hijo durante la estancia en el hospital
 A que se le entregue informe de alta y documento de salud (continuidad asistencial)
 A que se le faciliten las medidas necesarias, según Código Civil, para adopción, asegurando la
confidencialidad, respeto por la decisión y anonimato

DERECHOS DEL RN EN EL HOSPITAL (art 3):

 Trato respetuoso y digno, evitando sufrimientos y dolor innecesario
 Disponer de recursos humanos y materiales necesarios para una adecuada asistencia en el centro
 Establecer medidas inequívocas para su identificación
 Ser protegido del ruido, colocación incómoda e interrupciones innecesarias del sueño
 A ser cuidado por el mismo personal, si es posible
 A permanecer hospitalizado sólo cuando el ttº domiciliario o ambulatorio no sea posible (hospitalización
breve)

pág. 227
 A estar acompañado por sus padres u otras personas, cuya compañía pueda ser necesaria, durante el
máximo tiempo posible
 Si tiene minusvalía, a que se le facilite estimulación precoz
 A disponer de la cartilla de salud infantil (vacunaciones)
 A que se adopten medidas necesarias para facilitar su guarda

DERECHOS DE LOS PADRES DEL RN HOSPITALIZADO (ART 4):

 Recibir información comprensible, suficiente y continuada, es un espacio adecuado, sobre el proceso o

evolución de su hijo, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.
 Tener acceso continuado a su hijo, si la situación clínica lo permite, y participar en su atención y toma de
decisiones
 A prestar consentimiento expreso y escrito para exámenes o intervenciones, con propósito de
investigación o docencia
 A que se le facilite LM
 A recibir asesoramiento e información sobre cuidados del niño
 A recibir informe de alta e información para su seguimiento, recursos sociales de apoyo

DERECHOS DE LOS MENORES A RECIBIR ATENCIÓN SANITARIA. LEY 1/1998, DE 20 DE ABRIL, DE LOS
DERECHOS Y ATENCION AL MENOR:

Artículo 10. Salud. De la promoción de los derechos de los menores:

 Adecuada educación para la salud, promoviendo hábitos y comportamientos que generen una óptima
calidad de vida

 Garantizará una especial atención a los menores (recursos humanos y técnicos necesarios) en las
instalaciones sanitarias, adaptados a la edad de atención pediátrica

 Tendrán derecho a recibir una información adaptada a su edad, desarrollo mental, estado afectivo y
psicológico, con respecto al tratamiento médico al que se les someta. Los padres o tutores serán
informados de los motivos de la atención, gravedad, medidas sanitarias y tratamiento a seguir, y
tendrán derecho al acompañamiento del menor durante el máximo tiempo posible, siempre que no
afecte a la actividad realizada por los profesionales. Cualquier intervención que suponga riesgo para la
vida del niño requerirá el consentimiento de padres o tutores. En caso de negativa de los padres o
tutores, PRIMARÁ EL INTERÉS DEL NIÑO.

 Los titulares de los servicios de salud y el personal sanitario, están obligados a poner en conocimiento
de los organismos competentes de la Administración de la Junta de Andalucía en materia de
protección de menores, de la Autoridad Judicial o de Ministerio Fiscal aquellos hechos que puedan
suponer la existencia de situaciones de desprotección o situaciones de riesgo para los menores, así
como a colaborar con los mismos para evitar y resolver tales situaciones en interés del menor.

pág. 228
 En caso de internamiento del menor en centros de AE se posibilitará la existencia de espacios adaptados
a la infancia, donde se permita el derecho al juego y se impida la desconexión con la vida escolar y
familiar

 Tienen derecho a proseguir su formación escolar durante su permanencia en el hospital (enfermedad

prolongada)

 Recibir cuidados respetando creencias éticas, religiosas y culturales del menor y sus progenitores,
siempre que no pongan en peligro la vida del menor o la salud pública.

LEY SOBRE LOS DERECHOS Y ATENCIÓN AL MENOR

Decreto 246/2005, de 8 de noviembre, por el que se regula el ejercicio del derecho de las personas
menores de edad a recibir atención sanitaria en condiciones adaptadas a las necesidades propias de su
edad y desarrollo y se crea el Consejo de Salud de las Personas Menores de Edad.
Objetivo y Ámbito de aplicación: regular el ejercicio del derecho de las personas menores de edad a recibir
atención sanitaria (pública y privada) en la Comunidad Autónoma de Andalucía, para ofrecer una atención
sanitaria integral, personalizada y adaptada a sus necesidades específicas.
Los artículos 13, 14, 15 y 16 son sólo de aplicación en centros sanitarios del SSPA

 La persona menor de edad, en función de su madurez, podrá solicitar por sí misma y recibir la
asistencia sanitaria que requiera

 Derecho de los menores a la intimidad (art 4):

o El personal sanitario y no sanitario está obligado a respetar su personalidad, dignidad humana e
intimidad, proteger su confidencialidad, respetar su libertad y la de su familia ante la religión o
creencias, valores éticos y culturales (si no suponen peligro para la vida o salud pública). Así mismo,
a proteger en su integridad física y psíquica ante sospecha o detección de violencia de género,
malos tratos y abusos físicos, psíquicos o sexuales (incluida la mutilación genital, abandono,
desamparo) que se pondrán en conocimiento de los Órganos competentes de la Administración de
la JA en materia de protección de menores y de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal.
o La dirección de los centros velará para que la captación de imágenes de los menores respete su
dignidad y cuente con el consentimiento otorgado por ellos o sus padres o tutores.
o En todos los supuestos, se evitará la identificación de la persona menor.

 Derecho a la información (art 5), en el ámbito de su salud, según edad, desarrollo mental, madurez,
estado afectivo y psicológico. Serán tenidos en cuenta la opinión y deseos de los padres respecto a la
cantidad y forma de la información que recibirá la persona menor de edad. El derecho a la información
del paciente menor podrá restringirse excepcionalmente por criterio facultativo, de acuerdo con el
criterio del padre o madre, ante la posibilidad de que esta información pueda perjudicar gravemente a
su estado de salud

pág. 229
 Otorgamiento del consentimiento informado (art 6) :
o Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente menor de edad requiere que se otorgue el
consentimiento de la persona afectada por representación cuando el paciente menor de edad no
sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
o Aun cuando el consentimiento tuviera que ser otorgado por el padre, madre o representante
legal, el caso de menores de 12 años cumplidos, la opinión de éstos será escuchada antes de que
se otorgue el consentimiento, si aprecia el personal médico responsable del paciente que dispone
de capacidad intelectual y emocional para expresarla.
o Cuando se trate de personas menores de edad no incapaces ni incapacitadas, pero EMANCIPADAS
o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en
caso de actuación de grave riesgo, según criterio del facultativo, el padre y la madre serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de decisiones.

 Acceso a la historia clínica (art 7):

o La madre, padre o representante legal de los menores de 16 años podrán acceder a la hª clínica
según el procedimiento previsto
o En menores de edad, con 16 años cumplidos o emancipadas, el derecho de su acceso a la hª clínica
puede ejercerse por ellas mismas o por representación voluntaria debidamente acreditada
o En personas incapaces o incapacitadas se estará a lo que determine la legislación

 Derecho del acompañamiento (art 8): los menores de edad tienen derecho a estar acompañados
permanentemente por la madre y padre, tutores, o en quien deleguen, si la situación lo permite. En el
caso de ingreso en UCI, Cuidados especiales y prematuros, en situaciones terminales, también se
facilitarás las medidas necesarias para el acompañamiento durante el mayor tiempo posible. Los
hermanos podrán visitar junto a su madre, padre o tutor si no existe contraindicación.

 Personas RN y vinculo madre-hijo (art 9): en el momento del parto se facilitará el contacto físico con
su madre y se evitará la separación madre-hijo en postparto inmediato, garantizándose la
permanencia hospitalaria. En el caso de que el RN precise ingreso, se facilitará el ingreso conjunto
madre-hijo y el acceso al padre y madre al contacto directo con el hijo. Se fomentará la LM. Se evitarán
cualquier información o publicidad que induzca la sustitución de la LM por otro tipo de alimentación.
Se facilitará la alimentación con leche de su madre si el bebé no pueda mamar de forma transitoria.

 Identificación de las personas menores de edad (art 10): mediante el uso de su nombre y elementos
externos de reconocimiento, a lo largo de todo el proceso asistencial. Finalizado el parto, en presencia
de un testigo, se procederá a la identificación madre-hijo que permita comprobar inequívocamente la
identidad del niño; de ser necesario se empleará un sistema de registro de pruebas biológicas.

 Educación formal, formación y ocio durante el ingreso hospitalario y durante la asistencia periódica
frecuente (art 11): en colaboración con la Consejería de Educación, el SSPA prestará a los menores de
edad hospitalizados de forma permanente o periódica que se encuentren cursando la ESO, continuar
con su formación escolar. Se dispondrán de zonas pediátricas con mobiliario y material para
actividades educativas (también en hospitales de día infantil) de salas lúdicas, salas lúdico-
pedagógicas, infraestructuras en telecomunicaciones y equipos informáticos, espacios al aire libre para
el ocio.

pág. 230
 Estancia hospitalaria (art 12): serán integrados en su ambiente familiar en el plazo más breve posible.

 Profesionales responsables de la atención (art 13): los menores de edad tendrán asignado un
facultativo y otro profesional sanitario en un centro de AP, que será responsable del seguimiento de
su salud en actividades asistenciales, de promoción y prevención. Los profesionales del ámbito
hospitalario que participen en su ingreso estarán identificados y se presentarán al menor y padres.

 Habituaciones individuales en hospitales del SSPA para personas menores de 14 años (art 14):
dispondrán de habitación individual, con mobiliario adecuado, baño o ducha para persona
acompañante y menor. El régimen básico se comidas serán incluidas para el acompañante que lo
solicite. El hospital dispondrá de habitaciones compartidas para menores de 14 años cuando su
proceso clínico lo recomiende, a juicio del personal facultativo; también para madres lactantes.

 Organización y condiciones para la atención de las personas menores de 14 años en hospitales del
SSPA (art 15): la atención urgente a menores de 14 años en los hospitales se producirá en espacios
específicos para su edad. Podrán utilizar sus propios pijamas y objetos personales y juguetes, salvo
contraindicación.

 Organización y condiciones para la atención de las personas mayores de 14 años y menores de 18

años en hospitales del SSPA (art 16): si son atendidas en la zona de adultos del hospital, gozarán de las
mismas condiciones de confortabilidad que las menores de 14 años.

 Difusión de los derechos de la persona menor de edad (art 17), en centros sanitarios públicos y
privados, cuidando que se respete el principio de no discriminación por razón de sexo.

 Consejo de Salud de las personas menores de edad (art 18): se creará como órgano asesor de la
Consejería de Salud para asuntos relacionados con el interés de las personas menores de edad en lo
relativo a su salud y a la atención sanitaria.

 Tipos de estancias:
o Menores de 14 años: zonas pediátricas. Habitación individual, acompañados por padres.
o Mayores de 14 años: zonas de adulto

pág. 231
 TEMA 27

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOÉTICA: CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE

LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA. EL SECRETO PROFESIONAL: CONCEPTO Y
REGULACIÓN JURÍDICA. ARTÍCULO 199 DEL CÓDIGO PENAL. ESTRATEGIA DE
BIOÉTICA DEL SSPA

1. BIOÉTICA

La Bioética es la ciencia que estudia los problemas derivados de los avances biológicos con especial
atención a su dimensión moral (Javier Sábada).

Van Rensselaer Potter utiliza por primera vez el término bioética en un libro publicado en 1971 titulado
“Bioética, un puente hacia el futuro”.

Warren Thomas Reich: “El estudio sistemático de las dimensiones morales – incluyendo la visión moral, las
decisiones, las conductas y las políticas- de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, usando una
variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinario”

El Informe Belmont (1978) sentó las bases de uno de los paradigmas bioéticos que más influencia y éxito ha
tenido a lo largo de la historia de la disciplina: el PRINCIPIALISMO. En un principio se formularon 3
principios: respeto a las personas, justicia y beneficencia.

Beauchamp y Childress añaden un CUARTO PRINCIPIO; se habla entonces de cuatro principios de la

bioética que pretende que sirvan de orientación en la resolución de conflictos éticos: no maleficencia,
justicia, beneficencia y autonomía.

Principios fundamentales de la bioética:

 Beneficencia. Actuar siempre en beneficio del enfermo

 No maleficencia o primun non nocere. Obliga a evitar el mal y a no hacer daño de forma
intencionada.
 Autonomía. Derecho a que se le respete como persona, sus convicciones, opciones y elecciones. De
este principio parte el desarrollo de la teoría del Consentimiento informado.
 Justicia o Justicia Distributiva. Implica distribución equitativa de los recursos. Impide la
discriminación de las personas por cualquier circunstancia.

pág. 232
ÉTICA DE MÍNIMOS (requisitos mínimos que deben ser cumplidos universalmente): los principios de no
maleficencia y el de justicia tienen prioridad frente al resto.

ÉTICA DE MÁXIMOS (ideales de vida buena, modelos de excelencia de cada persona): los principios
fundamentales son el de beneficencia y el de autonomía.

El Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina o “Convenio de Oviedo”, impulsado por el

Consejo de Europa, fue la primera norma internacional sobre bioética vinculante para los Estados
firmantes (relacionaba la bioética con la defensa y promoción de los derechos humanos). Sirvió de
base para la Ley 41/2002.

2. CÓDIGO DEONTOLÓGICO

Deontología: conjunto de obligaciones o deberes exigibles a todo el profesional.

Estos deberes están recogidos en el Código Deontológico, el cumplimiento del código tendrá carácter
obligatorio para todos los profesionales de Enfermería del Estado. Su incumplimiento lleva implícito las
sanciones disciplinarias previstas en los Estatutos de la Organización Colegial.

Código Deontológico de la Enfermería Española:

En el ámbito de la salud el más conocido es el Juramento Hipocrático. En la profesión de enfermería parece

que el primer código o juramento donde quedaron plasmados los deberes profesionales de la enfermera es
el Juramento de Florence Nightingale (1893). Posteriormente, para enfermería se creó su propio Código
Deontológico , aprobado por la Resolución 32/89 el 14 de Julio de 1989 del Consejo General de Enfermería.

En 1998 se revisó el texto y se incluyeron algunas modificaciones en la Resolución 2/98.

Las Áreas de Responsabilidad Profesional según el Código Deontológico son:

 Prevención de las enfermedades

 Mantenimiento de la salud
 Atención, Rehabilitación e integración social del enfermo
 Educación para la salud
 Formación, Administración e Investigación en enfermería

pág. 233
 Principios Informadores del Código Deontológico:

 Libertad e Igualdad
 Derecho a la Información
 Principio de Autonomía del paciente
 Secreto Profesional
 Derecho a la Objeción de conciencia (excepción: que a persona a nuestro cuidado quede
desatendida)
 Derecho a la vida y a la protección de la salud

 I: ámbito de aplicación
 II: la enfermería y el ser humano. Deberes de las enfermeras
 III: derechos de los enfermos y de los profesionales de enfermería
 IV: la enfermera ante la sociedad
 V: promoción de la salud y bienestar social
 VI: la enfermería y los disminuidos físicos, psíquicos e incapacitados
 VII: el personal de enfermería y el derecho del niño a crecer en salud y dignidad, como obligación
ética y responsabilidad social
 VIII: la enfermería ante el derecho a una ancianidad más digna, saludable y feliz como contribución
ética y social al desarrollo armonioso de la sociedad
 IX: el personal de enfermería ante el derecho que toda persona tiene a la libertad, seguridad y a ser
reconocidos, tratados y respetados como seres humanos.
 X: normas comunes en el ejercicio de la profesión
 XI: la educación y la investigación de la enfermería
 XII: condiciones de trabajo
 XIII: participación del personal de enfermería en la planificación sanitaria

Este código define la SALUD como “proceso de crecimiento y desarrollo humano, que no siempre se sucede
sin dificultad y que incluye la totalidad del ser humano. Dicha salud se relaciona con el estilo de vida de cada
persona y su forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que vive”. Concibe al
HOMBRE como “un ser bio-psico-social dinámico, que interactúa dentro del contexto total de su ambiente, y
participa como miembro de una comunidad”.

El Código Deontológico obliga a las enfermeras a reciclar sus conocimientos

pág. 234
3. SECRETO PROESIONAL. CONCEPTO Y REGULACIÓN JURÍDICA. ARTICULO 199 DEL CÓDIGO PENAL

SECRETO PROFESIONAL:

Es un deber ético, deontológico y jurídico hacia los pacientes que se corresponde con el derecho a
la intimidad de las personas.
 Es una variante del secreto pactado o confiado: al establecerse una relación profesional que asume
que la información facilitada al “confidente necesario” debe ser guardada.
 “El compromiso, la promesa o el pacto tácito de no divulgar lo conocido durante el desempeño de
una profesión”. Elementos del secreto enfermero se consideran:
 La propia naturaleza de la enfermedad (mental, venérea, etc.)
 Las circunstancias que concurran en la enfermedad, que si se conociesen, podrían perjudicar al
enfermo.

El secreto profesional se fundamenta en dos pilares:

 Respeto a la intimidad de las personas
 Relación terapéutica de confianza (se asume que se mantendrá la confidencialidad).

Ámbito del secreto profesional: incluye todo aquello que perteneciendo a la intimidad del paciente es
conocido por el profesional en el ejercicio de sus funciones ya sea por las confidencias espontáneas de éste
o por la recogida deliberada de datos por parte del profesional.

Tipos de secretos:

 Secreto natural: obligación natural de callar determinada por la ley natural de no perjudicar a una
persona divulgando datos que afectan a su intimidad.
 Secreto prometido: se promete no divulgar la información.
 Secreto pactado o confiado: antes de conocer la información hay un acuerdo más o menos explícito
por el que hay un compromiso de no divulgarla.
 Secreto profesional: variante del secreto pactado ya que al establecerse una relación profesional se
asume que la información facilitada al confidente debe ser guardada.

Límites del secreto profesional: el derecho a la intimidad del paciente y el deber de guardar secreto de los
profesionales sanitarios tiene unos límites en determinadas situaciones en las que este derecho puede
oponerse a otros de mayor entidad. Debemos y podemos violar el secreto profesional cuando concurran
las siguientes circunstancias:

 Legales: situaciones en las que el derecho a la intimidad puede oponerse a otros de mayor entidad:
o Riesgo para la salud pública o la vida de terceras personas, como en el caso de EDO.
o Conocimiento o sospecha de un delito, tales como agresiones o malos tratos.
o Ante mala praxis
o Por requerimiento de un juez

pág. 235
  Éticas: situaciones en las que entran en conflicto el deber del secreto con los principios de
beneficencia/maleficencia. Se debe valorar siempre que el perjuicio sea menor que el beneficio que se
pretende conseguir.
o Riesgo para la vida del paciente
o Riesgo para la salud del paciente
o Derechos de terceras personas

El Código Deontológico de la Enfermería Española, elaborado por el Consejo General de Enfermería, en su

primera edición recoge en el artículo 21 lo siguiente: “Cuando la enfermera/o se vea obligada a romper el
secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación ha de
ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información
revelada y el número de personas que participen en el secreto”

Regulación jurídica del Secreto Profesional:

 Código Deontológico de la Enfermería Española

 Declaración de Derechos Humanos
 Carta de los Derechos Fundamentales de la UE
 Constitución Española
 Estatuto Marco, Ley 15/1999 de Protección de Datos
 Ley 41/2002 Básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
 Código Penal

ARTÍCULO 199 DEL CÓDIGO PENAL

1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones
laborales, será castigado con la pena de prisión de 1 a 3 años y multa de 6 a 12 meses.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de
otra persona, será castigado con:
a. Pena de prisión de 1 a 4 años
b. Multa de 12 a 24 meses
c. Inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de 2 a 6 años.

pág. 236
4. ESTRATEGIA BIOÉTICA DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA 2001-2014

El documento toma como punto de partida las siguientes evidencias:

 Necesidad de reforzar las dimensiones éticas del ejercicio de las profesiones sanitarias, tanto en su
dimensión clínica como investigadora
 Reflexión y prácticas éticas deben incorporarse a la planificación y gestión de las organizaciones
como a la Salud Pública
 Las Administraciones públicas tienen obligaciones morales más allá del mero respeto a los marcos
jurídicos

Bioética y Profesionales: los profesionales sanitarios deben incorporar a su práctica clínica el compromiso
moral que nace de su condición de profesionales y el compromiso ético que nace de los valores acordados
y exigidos por la ciudadanía. Los objetivos orientados a los profesionales incluyen:

 Incorporar las dimensiones éticas en la práctica profesional mediante la mejora en la adquisición de

competencias específicas
 Subrayar el papel del profesional como agente facilitador del respeto a los derechos y deberes de
las personas y de la utilización de los servicios sanitarios en el marco de la cooperación y la
corresponsabilidad.
 Adecuar la organización a las necesidades de respeto, cuidado y protección de sus profesionales,
haciéndolas compatibles con los derechos de la ciudadanía a recibir una atención sanitaria de
calidad.

5. DILEMAS ÉTICOS

Situación que obliga a tomar una decisión que puede provocar efectos deseables o indeseables. La solución
se fundamenta en la Bioética.

1) ABORTO. Muerte del feto voluntariamente originada, destruyéndolo en el seno de la madre o

expulsándolo prematuramente. Tipos:
 Punible o Penalizado:
o Aborto doloso:
 Mujer que produce su aborto o consiente: prisión de 6 meses a 1 año
 Tercer que lo realiza con consentimiento de la mujer: prisión de 1-3 años +
inhabilitación de 1-6 años
 Tercero que lo realiza sin consentimiento de la mujer: tipo agravado
o Imprudente: la embarazada no será penada. El tercero que lo produzca será castigado con
arresto de 12-24 fines de semana. En caso de imprudencia profesional inhabilitación
especial de 1-3 años

pág. 237
  No punible o despenalizado. Regulado por la Ley de salud sexual y reproductiva y de la
interrupción voluntaria del embarazo.

Interrupción a petición de a mujer: “Podrá interrumpirse el embarazo dentro de las 14 semanas de

gestación a petición de la embarazada, siempre que concurran los siguientes requisitos”:

o Que se haya informado a la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas
de apoyo a la maternidad.
o Que haya transcurrido un plazo de al menos 3 días, desde la información mencionada y la
realización de la intervención.

Interrupción por causas médicas:

 Que no supere las 22 SG y siempre que exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada, y
así conste en un dictamen anterior a la intervención por un médico o médico especialista distinto al
que la practique. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podrá prescindirse del dictamen.
 Que no superen las 22 SG y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en
un dictamen anterior a la intervención por 2 médicos especialistas distintos de los que la practiquen.
 Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en dictamen anterior a la
intervención por médico distinto al que la practique, o cuando se detecte en el feto una enfermedad
extremadamente grave o incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité
clínico.

SUPUESTOS DE ABORTO LEGAL

Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del
Embarazo. Se modifica por la Ley Orgánica 11/2015, de 21 de Septiembre, de reforma de la Ley del Aborto
para reforzar la protección de las menores y mujeres con capacidad modificada judicialmente en el IVE.

Requisitos para la IVE:

 Que se practique por un médico especialista o bajo su dirección, que se lleve a cabo en centro
sanitario público o privado acreditado, y que se realice con el consentimiento expreso y por escrito
de la mujer embarazada, o en su caso el representante legal. No es necesario el consentimiento
expreso cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de la embarazada
y no es posible conseguir su autorización.
 Edad para prestar el consentimiento informado para el IVE de 16 años

pág. 238
  Para las mujeres de 16-17 años uno de los padres, tutores o representantes legales tiene que ser
informado de la decisión, salvo que la menor alegue que esto le provocará un conflicto grave,
manifestado en el peligro cierto de violencia familiar, amenazas, coacciones, malos tratos, situación
de desarraigo o desamparo.
 En el caso de que la joven discrepe de sus tutores, será un juez quien medie en el conflicto: "los
conflictos que surjan en cuanto a la prestación del consentimiento por parte de los
representantes legales, se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil."

2) EUTANASIA. Acortamiento voluntario de la vida de quien sufre una enfermedad incurable para poner
fin a sus sufrimientos. Clasificación: activa o directa, pasiva, e indirecta o larvada.
 Activa o directa: busca abreviar la vida para eliminar el dolor. Existe responsabilidad penal que
va desde el auxilio al suicidio, al homicidio consentido.
 Pasiva: causar la muerte mediante la cesación de los medios que estén usando para el
mantenimiento de la vida. En caso de coma irreversible, la decisión de la interrupción de estos
medios debe ser tomada por una comisión, aplicando los principios deontológicos.
 Indirecta o larvada. Consiste en la eliminación o mitigación del sufrimiento mediante el
empleo de analgésicos, narcóticos,… en dosis tales que puede ir acompañado de un
acortamiento de la vida. Puede existir responsabilidad penal o civil, debiéndose valorar el
riesgo y el criterio estandarizado del buen profesional.

Otros conceptos r/c la Eutanasia:

Distanasia. Consiste en el encarnizamiento o enseñamiento terapéutico, mediante el que se aplican al

enfermo todo tipo de acciones terapéuticas con el fin de prolongar la vida a toda costa, llegando a la
muerte en condiciones inhumanas y antinaturales.

Ortotanasia o Muerte Digna. Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios desproporcionados
y extraordinarios

Limitación del Esfuerzo Terapéutico: retirar o no iniciar medidas terapéuticas de soporte vital u otra
intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida
futuras, constituye, a juicio de los profesionales, algo inútil.
3) SEDACIÓN: administración de fármacos para disminuir el nivel de consciencia del enfermo para
controlar algunos síntomas (cuidados paliativos).

 Sedación Paliativa: busca reducir la consciencia en paciente con enfermedad avanzada o

terminal, tanto como sea preciso para aliviar uno o más síntomas refractarios, y con su
consentimiento explícito, implitico o delegado. Es una sedación primaria, continua o
intermitente, superficial o profunda.

pág. 239
  Sedación terminal: para lograr alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento
físico o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la consciencia, en paciente cuya muerte está muy próxima. Es una sedación
primaria y continua, superficial o profunda.

5. DELITOS MÁS HABITUALES COMETIDOS EN EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN

 DENEGACIÓN Y ABANDONO DE LA ASISTENCIA SANITARIA: se castigan la denegación de asistencia

y el abandono del servicio cuando existe la obligación de permanecer en el mismo, cuando de éstos
se derive un riesgo grave para la salud de las personas. Siempre en supuestos de asistencia urgente
y necesaria.

 VIOLACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

 INTRUSISMO: cuando se realizan funciones propias de una profesión para la que no se está
capacitado y/o habilitado por no poseer el título exigido

 DELITOS POR IMPRUDENCIA MÉDICA: con resultado de muerte o de lesiones. Se distingue:

o Impericia: fala total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el
ejercicio de la medicina.
o Negligencia: omisión consciente, descuido por impericia o dejar de cumplir un acto que el
deber funcional exige.
o Imprudencia: punible e inexcusable negligencia con olvido de las precauciones que la
prudencia vulgar aconseja. Acarrea peligro o daño a otras personas.

 EUTANASIA
 ABORTO
 MANIPULACIÓN GENÉTICA: las actuaciones de manipulación genética que persigan un fin distinto a
la eliminación o disminución de taras o enfermedades graves, o que manipulen genes humanos de
manera que se altere el genotipo, se consideran un delito y pueden ser castigadas con pena de
prisión e inhabilitación.

pág. 240
 TEMA 28

GESTIÓN DE CUIDADOS. CONTINUIDAD DE CUIDADOS. DOSSIER E INFORMES

DE CUIDADOS. PERSONALIZACIÓN. MODELOS DE ASIGNACIÓN ENFERMERA-
PACIENTE. ENFERMERA REFERENTE. CONCEPTO DE ENFERMERÍA DE
PRÁCTICA AVANZADA.

1. GESTIÓN DE CUIDADOS

La gestión consiste en coordinar y motivar a las personas de una organización para conseguir unos
objetivos. Consiste en administrar los recursos, conseguir objetivos y analizar los resultados para
solucionar problemas. Se distinguen 3 niveles de gestión:

 Macrogestión: política sanitaria

 Mesogestión: gestión de los centros
 Microgestión: gestión clínica. Se basa en el hecho de que los profesionales sanitarios manejan el 70%
de los recursos sanitarios en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas.

GESTIÓN CLÍNICA: realización de acciones con recursos humanos o tecnológicos para conseguir
mejorar los niveles de salud de los pacientes, a nivel individual o a nivel grupal (agrupados por una
patología o procedimiento comunes, por servicio asistencial…

Los 3 ámbitos de la gestión sanitaria están estrechamente relacionados entre sí.

Principios básicos de la enfermería clínica (gestión clínica):

 El usuario es el centro de atención

 Se debe aplicara en la práctica clínica la enfermería basada en la evidencia
 Deben llevarse a cabo las intervenciones que sean más costo-efectivas

2. CONTINUIDAD DE CUIDADOS. DOSSIER E INFORMES DE CUIDADOS

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations define la Continuidad de Cuidados (CC)

como “el grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente entre
diferentes profesionales y organizaciones y con el relación al tiempo”. Se considera un elemento clave de
la calidad. Para asegurar la CC es esencial la transferencia de información entre profesionales de diferente
niveles asistenciales.

pág. 241
La CC facilita el abordaje de cuidados en paciente vulnerables como:
 Pacientes crónicos con descompensaciones fuertes
 Ancianos frágiles
 Pacientes y/o familiares con manejo inefectivo del régimen terapéutico, falta de conocimientos,
cansancio en el desempeño del rol del cuidador, pacientes con nivel de dependencia/suplencia alto
 Afrontamiento inadecuado por parte de los cuidadores/pacientes
 Embarazo, parto y puerperio
 Pacientes que han sido intervenidos de cirugía de corta estancia (CMA)

Elementos de la Continuidad Asistencial:

 Personas: paciente, familia y los profesionales

 Entorno: lugar físico en el que se produce la asistencia y que puede ser el domicilio del paciente,
centro de salud, hospital o cualquier otro lugar
 Información: determinante para identificar problemas y asegurar la atención de la atención

Herramientas para garantizar la Continuidad Asistencial:

 Comisiones de Cuidados de Área: son grupos de trabajo cuya finalidad es gestionar para estabilizar y
mejorar el proceso de continuidad de cuidados entre AP y AE, basadas en la coordinación y el
consenso entre profesionales para lograr la provisión de la atención en los ámbitos donde esta sea más
efectiva. Entre sus funciones están: favorecer el acceso de las Enfermeras Gestoras de Casos a ambos
niveles asistenciales, establecer objetivos para cada grupo de pacientes, desarrollar canales de
comunicación necesarios para la continuidad de cuidados…

 Historia clínica: documento básico que contiene la información de los procesos asistenciales que se
considera trascendental para el conocimiento del estado de salud del paciente, constando por escrito
o en el soporte técnico adecuado.

 Guías de Actuación Compartida (GAC): instrumento que orienta sobre aquellas actividades de
coordinación de la continuidad asistencial en determinados procesos y/o problemas de salud
específicos, que implica circuitos, trámites y material clínico para la mejor gestión de los
requerimientos terapéuticos. Son instrumentos puestos en marcha a través de las Comisiones de
Cuidados. Son herramientas para cubrir necesidades especiales. La GAC orienta a las enfermeras en la
toma de decisiones en situaciones específicas r/c la continuidad de cuidados interniveles.

 Informe de continuidad de cuidados: documento que contiene la información mínima necesaria para
el cuidado del paciente, ajustándose a las necesidades de información de AP y AE para garantizar la
adecuada transferencia de cuidados y por lo tanto garantizar la continuidad. Su finalidad es la
transmisión de información relevante para el cuidado del paciente entre las enfermeras de ambos
niveles asistenciales.

pág. 242
 Cuaderno de continuidad de cuidados: recoge la información más relevante sobre el estado de salud
del paciente y su cuidadora (pacientes inmovilizados/frágiles). Incluyen información relevante para el
cuidado del paciente, así como planes de cuidados del paciente y cuidador. Incluye un apartado para
recoger información específica sobre la situación de salud de los cuidadores, para que los
profesionales los tengan en cuenta como un usuario importante. Objetivos del Cuaderno:
o Garantizar la seguridad del paciente
o Conocer las necesidades de la persona cuidadora
o Facilitar la coordinación del trabajo de los profesionales

Formato del cuaderno:

Plan de atención (para el paciente y cuidadora), compuesto por Problemas detectados,
Intervenciones planificadas y Evolución de problemas.
Medicación: alergias, ttº, fecha de suspensión,…
Atención urgente: debe anotarse motivo de consulta y problemas al alta
Ingreso hospitalario: deberá anotarse por profesional de referencia que cuida al paciente
Ayudas técnicas
Cuidador: anotar
Recomendaciones para el paciente y cuidadora, al final del documento.
Decálogo de derechos de la PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL: derecho a aprender, a quererse, a
dedicarse tiempo, …
Tarjetas para próxima visita, tarjeta de constantes, controles clínicos

2.1. PLANES DE CUIDADOS (AZAHAR)

En 2009 comenzó a implantarse el Módulo de Cuidados informatizado de Diraya denominado

Azahar. Es una herramienta del SAS para la gestión de cuidados. Permite elaborar planes de
cuidados adaptados al enfermo, permitiendo su continuidad, evaluación y valoración.
En cada centro sanitario se ha establecido un mapa de Planes de cuidados Estandarizados, que
engloba más de 30 procesos de salud y que se ajustan a la cartera de servicios que ofrece el SAS.

3. PERSONALIZACIÓN

La personalización de los servicios de enfermería consiste en que una enfermera provee de todos los
servicios incluidos en la cartera de servicios a un grupo de pacientes. Consiste en la implantación y
desarrollo de una enfermera de referencia que atiende al paciente durante todo su proceso, estableciendo
vínculos estables y continuados con el paciente que favorezca la continuidad de cuidados intraniveles.

El SAS entiende la personalización de los cuidados durante todo el proceso asistencial, como el pilar
fundamental para lograr un atención integral y continuada orientada a la persona. Se conforma como un
objetivo estratégico evaluable en el Contrato Programa de AP y AE:

El Hospital garantizará la asignación de una enfermera referente del cuidado de cada paciente
El Distrito Sanitario garantizará que toda la población tenga asignada una enfermera referente del
cuidado por sector geográfico determinado

pág. 243
Ventajas de la Sectorización en AP:

Disponer de una enfermera para todos los miembros de la familia

Mejora el conocimiento sobre la ZBS
Facilitar el trabajo de las enfermeras
Mejorar la atención domiciliaria a los pacientes más vulnerables y sus cuidadoras
Invertir menos tiempo en el desplazamiento de los profesionales
Planificar mejor las actividades, teniendo en cuenta las características socioculturales del sector
Fomentar la salud comunitaria

Ventajas de la Personalización en Atención Especializada:

Mejorar la relación terapéutica entre las enfermeras y los pacientes

Conocer bien los problemas del paciente para la elaboración del plan de cuidados estandarizado y
el informe de continuidad de cuidados
Identificar a la población frágil para realizar su seguimiento a través del Plan de Telecontinuidad de
Cuidados
Detectar las necesidades de cuidados al alta y planificar la continuidad de cuidados con AP

4. MODELOS DE ASIGNACIÓN ENFERMERA-PACIENTE

Hay 3 grandes modelos organizativos de la enfermería en los centros de salud: la asignación por
actividades, por Unidades de Atención Familiar y la asignación por sectorización.

 Organización por actividades: una enfermera realiza las consultas de todos los pacientes de centro
relativas a un programa o actividad concreta. Inconvenientes: no se proporciona una atención
integral al paciente, baja satisfacción paciente/enfermera, dificultades para la cumplimentación de
registros.
 Organización por cupos: favorece la coordinación entre médico y enfermera. En la enfermería por
cupos se establece con el médico la Unidad Básica de Atención, y oferta a los ciudadanos sus
servicios. Es el modelo más frecuente.
 Organización por sectorización: cada enfermera atiende a grupos familiares pertenecientes a un
grupo geográfico determinado. Se lleva a cabo en los Distritos de AP.

5. ENFERMERÍA EN LA PRÁCTICA AVANZADA

La Estrategia de Cuidados de Andalucía define la Enfermería de Práctica Avanzada como aquella que se
caracteriza por ofrecer un nivel avanzado de práctica enfermera, que maximiza la utilización de
competencias especializadas y de conocimiento enfermero a fin de responder a las necesidades de los
clientes en el dominio de la salud.

pág. 244
Características:

 Capacidad de ejercer el liderazgo clínico y prestar cuidados de alta calidad

 Gran efectividad en la toma de decisiones
 Integración de cuatro sub-roles: clínico experto, consultor, docente e investigador.

La EPA es un modelo y metodología holístico, que incorpora técnicas y procedimientos diagnósticos y

terapéuticos específicos; que se sustenta en el uso avanzado del conocimiento en base a la evidencia y que
requiere de un liderazgo institucional. Estas enfermeras presentan un elevado nivel de experiencia en la
evaluación de situaciones complejas, y con gran competencia clínica. Realizan una amplia gama de
actividades prácticas y teóricas basadas en la evidencia científica y sus intervenciones se caracterizan por
una gran autonomía y un alto grado de responsabilidad.

Las posibles áreas de intervención para las prácticas avanzadas se relacionan con grupos específicos de
población o contextos determinados. En dichos ámbitos, lo que caracteriza esencialmente a las EPA son el
conocimiento experto, la autonomía para la toma de decisiones complejas, las habilidades clínicas
necesarias para hacerse cargo de los pacientes, tales como:

 Utilización de sistemas de valoración avanzada

 Juicio diagnóstico
 Prescripción de fármacos
 Competencias en docencia, investigación y/o gestión de los cuidados

Existe evidencia cada vez mayor de la efectividad y los beneficios económicos de la EPA, en determinados
ámbitos. El SSPA integra esta metodología compartida para la mejora de los siguientes ámbitos:

Asistencia urgente
Atención al paciente mayor institucionalizado
Cirugía menor
Prestación farmacéutica.
Enfermería de Gestión de Casos

La EPA, según el Consejo Internacional de Enfermería es un Enfermero especialista, con capacidad para la
toma de decisiones y con Título de nivel medio universitario.

pág. 245
 TEMA 29

GESTIÓN DE CASOS. MODELO ANDALUZ DE GESTIÓN DE CASOS. ENFERMERA GESTORA DE

CASOS HOSPITALARIA Y COMUNITARIA. DESARROLLO COMPETENCIAL EN EL SSPA. LA GESTIÓN
DE CASOS COMO INTERVENCIÓN PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS CON ALTA COMPLEJIDAD
CLÍNICA Y DEPENDENCIA. CRITERIOS, ESTRATIFICACIÓN Y HERRAMIENTAS DE CRIBAJE DE LA
COMPLEJIDAD. BRASS. INTERMED.

1. GESTIÓN DE CASOS. MODELO ANDALUZ DE GESTIÓN

La gestión de casos surgió en el 2002 en el SSPA como respuesta al Decreto de Apoyo a las Familias
Andaluzas, con el objetivo de mejorar los cuidados domiciliarios de personas mayores, personas con
discapacidad, personas en la fase final de la vida, y sus cuidadores familiares, centrando su trabajo en la
disminución de los reingresos en pacientes crónicos. Se desarrolla en el ámbito domiciliario y hospitalario
para garantizar la continuidad de cuidados.

Enfermera Gestora de Casos vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan
asistencial, movilizando los recursos necesarios garantizando una atención integral y continuada que
resuelva las necesidades del paciente y su cuidadora. La Enfermera de Enlace es responsable de la gestión
de casos.

En el ámbito hospitalario, la gestión de casos permite reducir la institucionalización en pacientes

geriátricos, previene reingresos e influye en las disminuciones significativas en la hospitalización. Por este
motivo, la atención a las personas que cuidan, con intervenciones avanzadas de apoyo, formación y
asesoramiento en el ámbito familiar es uno de los valores de la Gestión de Casos en el SSPA. Todo ello
único a una sostenibilidad del sistema sanitario mediante una adecuada gestión de recursos disponibles.

Definición de Gestión de Casos: práctica avanzada de cuidados mediante la cual se desarrolla un proceso
de colaboración para satisfacer las necesidades de salud de personas con elevada complejidad clínica y/o
necesidades de cuidados, así como de su entorno cuidador. Método de cuidados que trata de anular la
fragmentación en los cuidados de los pacientes.

La gestión de casos se lleva a cabo mediante un proceso de:

 Valoración
 Planificación
 Coordinación
 Facilitando la provisión, monitorización y evaluación de las opciones y recursos profesionales u
organizativos necesarios para la resolución del caso.

pág. 246
1.1. FILOSOFIA DE LA GESTIÓN DE CASOS

Basada en el trabajo interdisciplinar y en equipo, centrado en la persona y familia desde una perspectiva
biopsicosocial, logrando el mayor bienestar y calidad de vida en a persona, se promueve a
autorresponsabilidad, la autonomía y el autocuidado, así como el acompañamiento al final de la vida,
además de contribuir a la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes.

La GC es un beneficio para la sostenibilidad del sistema cuando las personas:

 Obtienen un nivel óptimo de bienestar, de autogestión y de capacidad funcional

 Tienen activados eficientemente sus sistemas de apoyo y los sistemas de prestación de asistencia
sanitaria y social

Visión: orientado hacia la excelencia en los cuidados.

Misión: ofrecer cuidados integrales centrados en la persona, con un servicio de calidad que respond a sus
valores, sus necesidades y expectativas; promoviendo la autorresponsabilidad e independencia,
contribuyendo a la toma de decisiones compartida y colaboración en la continuidad asistencial.

Valores profesionales: respeto, integridad, colaboración, excelencia, promoción del desarrollo profesional,
capacidad de adaptación a los nuevos requerimientos sociales y de salud.

1.2. MODELO DE GESTIÓN DE CASOS DEL SSPA

Es un sistema de provisión de servicio muy relacionado con el Modelo de la Pirámide de Riesgo,

procedente de la Organización Kaiser Permanente (KP) y adaptado para el SSPA por Morales Asencio:

Está inspirado en el Modelo de Cuidados Crónicos de Wagner, donde estratifica la población susceptible de
recibir atención por procesos crónicos en 3 niveles, con arreglo al:

 Grado de complejidad
 Comorbilidad
 Uso de recursos

Este modelo permite organizar la atención de los pacientes según la complejidad del caso permitiendo una
mejor utilización de recursos.

Niveles:

1) Nivel I. Pacientes crónicos: nivel de complejidad que puede ser manejada potenciando el apoyo
para el autocuidado y el empoderamiento de su capacidad para manejar su enfermedad.
Corresponde a la Base de la Pirámide de Riesgo. Promoción de la salud y Prevención Primaria.

2) Nivel II. Pacientes con Morbilidad Intermedia y alto riesgo de complicaciones: atención
estructurada por procesos mediante intervenciones sustentadas en guías de práctica clínica y
sistemas de ayuda a la toma de decisiones, llevadas a cabo mediante equipos multidisciplinares

pág. 247
 coordinados en los distintos niveles de atención. Demanda Sanitaria de atención aguda (AP-AE-
DCCU-EPES)

3) Nivel III. Pacientes crónicos complejos con alto nivel de comorbilidad y consumo de servicios:
requieren múltiples proveedores y entornos, adecuada coordinación, siendo el modelo de GC el
modelo de intervención que contribuye a satisfacer sus necesidades.

OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DE CASOS EN EL SSPA

1) Objetivos asistenciales: identificar población con mayor complejidad clínica y elevada necesidad de
cuidados, y asegurar la continuidad de cuidados (coordinación entre distintos niveles asistenciales).

2) Objetivos en calidad de vida y satisfacción: mantener y mejora la CVRS de pacientes y cuidadores,

fomentar el autocuidado, autogestión y la independencia, mejorar la satisfacción, y contribuir con
los recursos avanzados de cuidados paliativos en la atención al final de la vida.

3) Objetivos de eficiencia y utilización de recursos: participar en la planificación de cuidados,

asegurar intervenciones que reduzcan la frecuentación en los centros y tasa de reingresos,
contribuir a la sostenibilidad del sistema, trabajar en coordinación con la red social en salud, y
asesorar en cuidados dentro de los equipos asistenciales.

Para la consecución de objetivos se desarrolla una metodología de trabajo de las Enfermeras Gestoras de
Casos (EGC) con el resto de profesionales basada en la coordinación, colaboración e intervención.

pág. 248
El nivel de complejidad y los criterios de resultados esperados marcarán el grado de intervención de la EGC.

El objetivo último de la GC es la adaptación de la persona a su

entorno en función de sus características y permanencia en él
siempre que sea posible.

POBLACIÓN DIANA: la población susceptible se busca mediante la aplicación de herramientas y criterios de

selección de casos sobre grupos de población, a destacar:
 Personas incluidas en el programa de atención a domicilio
 Procesos que incluyen casos de mayor complejidad:
o
Artroplastia de cadera, fractura de cadera en el anciano
o Asma (adulto y pediatría)
o CV
o Pacientes pluripatológicos
o Atención al trauma grave
o Cáncer colorrectal, cáncer de mama, cérvix, útero, cáncer de pulmón
o Cuidados paliativos
o Demencia
o Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
o Dolor crónico no oncológico
o EPOC
o Fibromialgia
o Insuficiencia cardíaca
o Riesgo vascular
o Tratamiento sustitutivo insuficiencia renal (diálisis)
o VIH/SIDA

 Personas con enfermedades o procesos de baja prevalencia pero que necesitan un abordaje
específico y diferenciado (ELA, enfermedades raras,…)
 Personas ingresadas con situaciones de salud de brusca aparición, que suponen un cambio en sus
condiciones de vida y su entorno familiar (ACV, fractura de cadera)
 Daño cerebral adquirido: hemorragia intracraneal, TCE
 Personas con 3 o más enfermedades crónicas o 2 enfermedades crónicas avanzadas con múltiples
ingresos hospitalarios o múltiples visitas a urgencias.
 Personas en situación final de la vida
 Personas que por su situación clínico-social necesitan de múltiples y necesarias coordinaciones e
intervenciones multidisciplinares.
 Personas con déficit de autocuidados/autonomía con ausencia de apoyo o apoyo inadecuado en su
entorno.
 Personas que cuidan a las incluidas en los grupos anteriores

pág. 249
2. ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA Y COMUNITARIA
PERFIL COMPETENCIAL DEL EGC: Se entiende por Competencia al “estado de tener el conocimiento, juicio,
habilidades, energía, experiencia y motivación necesarios para responder adecuada y eficientemente a las
demandas derivadas de las propias responsabilidades profesionales”. La implementación de un marco
competencial para las EGC del SSPA se basa en 3 características:
 Específico para la GC
 Coherente
 Reconocible y reconocido

2.1 ENFERMERA DE CASOS HOSPITALARIA.

La EGC en el Hospital facilita la coordinación entre los profesionales de distintos niveles y sectores,
potenciando una respuesta única y eficiente para la atención integral de esta población y sus cuidadores
antes del alta hospitalaria. Serán las referentes para la continuidad de cuidados entre AE y AP.

Bases de la práctica profesional de la enfermera de casos hospitalaria:

 Actuar ante grupos de pacientes y familias especialmente vulnerables
 Fundamentar sus actuaciones en Planes de Cuidados Normalizados
 Gestionar los recursos, coordinar los distintos servicios y profesionales durante su estancia
hospitalaria y su transferencia al alta

Objetivos del servicio prestado por las Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias:
 Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el alta hospitalaria
 Garantizar la captación de la población diana
 Potenciar la coordinación de la atención integral durante la estancia hospitalaria
 Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en la continuidad de cuidados
interniveles

La EGC depende jerárquicamente de la Dirección de Enfermería, siendo el Director Gerente el último

garante de la funcionalidad del proyecto.

Atributos:
 Expectativa de los pacientes y cuidadores forma parte del sistema de mejora continua
 Buena accesibilidad a pacientes y cuidadoras, minimizando barreras
 Personalización del servicio
 Atención integral de los usuarios
 El entorno de referencia del paciente es el domicilio. El hospital es un ámbito temporal de provisión
de cuidados.

Población diana: cuidados paliativos, atención a procesos Pluripatológicos, Fx cadera en el anciano,

demencias, ACV, VIH-SIDA, EPOC, Ins cardíaca, Trastorno mental grave, y aquellos priorizados por el propio
hospital, pacientes que requieren tratamientos y cuidados avanzados en el domicilio, pacientes con
múltiples y complejas necesidades de cuidados (deterioro cognitivo, pacientes crónicos con
descompensaciones y/o incapacitantes, hospitalizaciones reiteradas y cuidadores familiares)

pág. 250
2.2 ENFERMERA DE CASOS COMUNITARIA.
Eslabón entre AE y AP, incorporando a su modelo de práctica clínica la coordinación como elementos
fundamental.

La Enfermera Comunitaria de Enlace de atención domiciliaria se ocupa de la primera valoración integral del
paciente y su cuidadora y reevaluaciones en los períodos que se establezcan, del diseño del plan asistencial,
conjuntamente con los profesionales implicados en la atención directa, así como de la identificación y
movilización de los recursos necesarios.

Atributos:
 Personalización del servicio
 Domicilio: es el ámbito central de la provisión del servicio
 Cuidadora familiar incluida como usuario de la cartera de servicios de AP
 Efectividad en la capacidad de respuesta del servicio de AP
 Opinión de los usuarios (pacientes y cuidadores) es un elemento de mejora continua

Población diana: personas susceptibles de recibir atención a domicilio que por la complejidad de su
proceso o situación de salud requieran la puesta en marcha de elementos de coordinación con diferentes
profesionales y de la movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y
continuada que dé respuesta a sus necesidades de cuidados y a las de su cuidadora.

 Personas inmovilizadas o grandes discapacitados (menores y mayores de 65 años)

 Pacientes en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos
 Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados a domicilio
 Personas cuidadas en instituciones
 Cuidadoras principales de estos pacientes
 Personas afectadas por enfermedades raras

Objetivos de atención de las Enfermeras Gestoras de Casos en AP:

 Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de toda persona incapacitada y/o de
riesgo atendida en su domicilio
 Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las cuidadoras principales
 Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de Atención Primaria
 Mejorar la coordinación del equipo de AP con la red social, con otros niveles asistenciales
 Garantizar el uso adecuado del material de ayudas técnicas

 EGC AP: gestiona grúa, cama articulada, barandillas y colchón

antiescaras.

 EGC AE: gestiona andador

pág. 251
3. LA GESTIÓN DE CASOS COMO INTERVENCIÓN PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS CON ALTA
COMPLEJIDAD CLÍNICA Y DEPENDENCIA. CRITERIOS, ESTRATIFICACIÓN Y HERRAMIENTAS DE CRIBAJE
PARA LA COMPLEJIDAD. BRASS. INTERMED

El nivel de complejidad y los criterios de resultados esperados marcarán el grado de intervención de la EGC.
La identificación de la población diana es el primer paso para asegurar la eficiencia de las intervenciones
para la atención a personas con alta complejidad. El Proceso de selección de casos incluye:

1) ETAPA I. Herramientas rápidas de detección temprana de complejidad de caso: valoración del casos
por cualquier profesional del equipo de acuerdo a los criterios y procedimiento de su rol profesional,
identificando criterios tipo que definen un potencial cliente a las EGC. Como herramientas destacan
INTERMED, BRASS, HARP y NNAI.

a. La condición inicial es ser personas incluida o susceptibles de ser incluidas en Procesos

Asistenciales Integrados ( Población diana).

b. Condiciones complementaria: cansancio del rol de cuidador, aislamiento social, afrontamiento

familiar incapacitante, manejo inefectivo del régimen terapéutico e incumplimiento del
tratamiento. También se tendrán en cuenta los derivados de:

 Características del Paciente (P): dependencia, vulnerabilidad, conocimientos, competencias y

actitudes ante su enfermedad, experiencias con servicios de salud…

 Características de la Atención Sanitaria (A): condiciones que tienen que ver con la
complejidad de los servicios prestados como cuidados requeridos, soportes para los
cuidados, intensidad de la medicación…

 Características del entorno socio-familiar(E): condiciones relacionados con la interrelación

entre el paciente y su entorno de cuidados como soporte familiar, apoyo social, calidad de las
relaciones familiares…

CAPTACIÓN. La derivación de caso a EGC o captación activa por la propia EGC se apoya en la siguiente
pauta:

Caso susceptible de Gestión de Casos (20 ptos.):

 Un criterio Tipo I

 Dos criterios Tipo II

 Un criterio Tipo II + Dos criterios Tipo III

 Cuatro criterios Tipo III

pág. 252
 CRITERIOS TIPO I:
P1. Comorbilidad asociada: tres o más enfermedades crónicas o dos enfermedades crónicas 20 ptos.
avanzadas con descompensaciones o incapacitante
P2: Impacto de la enfermedad sobre la capacidad de autocuidado y la autonomía personal 20 ptos.
con deterioro significativo de varias de las principales actividades involucradas en la vida
diaria (Índice de Barthel: 55 ptos. o menos) o de varias de las actividades instrumentales de
la vida diaria (Test de Lawton & Brody ≤ 5 puntos en mujeres, o de ≤ 3 puntos en hombres)
con ausencia de sistemas de apoyo en su entorno que lo palien
P3: Proceso terminal 20 ptos.
A1.Múltiples y obligadas coordinaciones e intervenciones interdisciplinarias para dar 20 ptos.
eficiente respuesta a sus necesidades y a sus problemas, multiplicidad de recursos a activar
o que para el traslado de un nivel asistencial a otro, necesita la movilización y coordinación
de distintos profesionales y recursos
A2. Dos o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación o descompensación 20 ptos.
de su enfermedad crónica en los últimos 6 meses
A3. Déficit de adherencia al tratamiento y /o de seguimiento: no recogida de recetas de 20 ptos.
crónicos o de dispensación de receta XXI, y/o no acude a consulta de Atención Primaria en
mas de 2 ocasiones y/o no acude a consulta de Salud Mental en 1 o más ocasiones en los
últimos 3 meses
A4. Por encima del percentil 97 de frecuentación 20 ptos.
A5. Costes de prescripción por encima de 120 euros mensuales 20 ptos.
E1. Claudicación familiar 20 ptos.
E2. Personas cuidadoras con capacidad limitada del soporte (las cuidadoras> 75 años, o 20 ptos.
aquellas con un resultado en Test de Lawton & Brody ≤ 5 puntos en mujeres, o de ≤ 3
puntos en hombres).
CRITERIOS TIPO II
P4. Deterioro cognitivo (test cognitivo de Pfeiffer: 5 errores o más) 10 ptos.
P5. Exacerbación o descompensación de enfermedad crónica en los últimos 30 días 10 ptos.
P6. Formas disfuncionales de enfrentarse a las crisis: autopercepción negativa incapacitante, 10 ptos.
negación, sobrevaloración de sus propias capacidades de afrontamiento, violencia auto o
heterodirigida
A6. Dos o más asistencias emergentes en los últimos 6 meses 10 ptos.
A7. Estancia total en el hospital por encima de cuatro semanas en un año 10 ptos.
A8. Cinco o más contactos con servicios sociales para evaluación en 6 meses 10 ptos.
A9. Régimen terapéutico muy complejo (plurimedicación, dieta específica, ejercicio físico, 10 ptos.
autocontroles frecuentes...) o dificultad para la integración de aspectos del régimen
terapéutico en la vida cotidiana
A10 . Tres o más visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 6 meses 10 ptos.
E3. Historia de violencia doméstica, de género, infantil o del anciano 10 ptos.
E4 . Relaciones familiares disfuncionales o graves conflictos en el seno de la familia 10 ptos.
E5. Deficiente red apoyo social: Escala de Valoración de riesgo social Sociofamiliar de Gijón 10 ptos.
>10
E6. Sin apoyo familiar o fragilidad en soportes familiares 10 ptos.

pág. 253
 CRITERIOS TIPO III
P7. Situación de Riesgo de Fragilidad en Salud: Test de Barber > 1 5 ptos.
P8. Duelo reciente que condiciona riesgo de declive de situación clínica (muerte de 5 ptos.
un cónyuge o miembro de la familia en los últimos 6 meses)
P9. Experiencias anteriores negativas o conflictivas con la prestación de servicios de 5 ptos.
los profesionales del SSPA
P10. Más de dos caídas injustificadas en los últimos 2 meses 5 ptos.
P11. Diferencias personales (educativas -analfabetismo funcional-, culturales, 5 ptos.
idiomáticas, …) que condicionan inequidad en la prestación de servicios de salud
A11. Conflicto en el equipo para la toma de decisiones 5 ptos.
A12. Cinco o más fármacos o psicofármacos prescritos de forma continua por 6 5 ptos.
meses o más
A13. Tres o más peticiones de atención en centro de salud no planificadas en 3 5 ptos.
meses
A14. Dificultad de acceso al servicio de salud (distancia, recursos escasos, 5 ptos.
comunicaciones...)
E7. Preparación insuficiente de la persona cuidadora para el manejo adecuado de 5 ptos.
los cuidados
E8. Familias con duelos patológicos previos no resueltos 5 ptos.
E9. Valores o creencias que entran en contradicción con la demanda de cuidados 5 ptos.
E10. Existencia de barreras arquitectónicas que dificulta el cuidado o vivienda con 5 ptos
malas características higiénicas

2) ETAPA II: Valoración de pertinencia, inclusión y priorización en cartera de clientes de EGC: la ECG
recepciona el caso, lo evalúa e identifica su nivel de complejidad apoyándose en los criterios
establecidos en la herramienta INTERMED (Tabla de Evaluación de Complejidad de Casos), para
posteriormente definir la intensidad de intervención requerida desde su rol profesional.

Objetivo de INTERMED: el objetivo es proporcionar una evaluación rápida y completa, de una persona
que precisa atención sanitaria, que apoya la planificación y gestión de casos individuales y permite el
desarrollo de una base de datos empíricos sobre las necesidades complejas de atención sanitaria para
apoyar la planificación, evaluación e intervención.
 Propósito: mejorar la capacidad de los proveedores de salud integrando la evaluación
sistemática de riesgos y necesidades a través de la Tabla de Evaluación de Complejidad.
 Contiene elementos de valoración integrales divididos en 4 dominios:
o Ámbito biológico
o Psicológico
o Social
o Relación con los servicios de salud (asistencia sanitaria del paciente)
 Considera la temporalidad de la situación:
o Historia previa a la valoración
o Situación actual
o Pronóstico de futuro en cada una de las áreas de valoración de la persona.

pág. 254
  La puntuación global en entre 0 y 60 puntos, y refleja el nivel de complejidad del caso,
constituyendo el primer indicador del nivel de complejidad de un paciente.
 Las puntuaciones de 2 y 3 merecen estrategias de acción; las puntuaciones de 1 de
seguimiento y evaluación.

Cada variable contempla una puntuación de 0 a 3;

0(no hay vulnerabilidad)
1 (vulnerabilidad leve)
2 (moderada vulnerabilidad)
3 (vulnerabilidad grave)

La suma total abarca una puntuación de 0 a 60, considerándose un valor total mayor
de 20 puntos, como criterio para considerar al paciente como paciente complejo

3) ETAPA III: Estratificación de complejidad: la EGC estratifica la complejidad del caso y el perfil e
intensidad de intervención requerido desde su rol profesional. La puntuación global tiene un margen
entre 0 y 60 puntos y refleja el nivel de complejidad del caso. La toma de decisiones se apoya en los
siguientes criterios:

a. Complejidad alta (>39 puntos). Intervención de alta intensidad que se relaciona con un
tiempo de dedicación ato, una batería de intervenciones compleja y una estrategia de
seguimiento y revaloración de alta intensidad y frecuencia, coordinada con los profesionales
del EBAP referentes del paciente.

b. Complejidad media (entre 30-39 puntos). Intervención de menor intensidad, con menor
tiempo de dedicación, intervenciones menos complejas o simples y una estrategia de
seguimiento y revaloración de baja intensidad y frecuencia.

c. Complejidad baja (<30 puntos). La EGC tendrá un caso ajeno a su cartera de clientes, que
requerirá una intervención de baja intensidad, con bajo tiempo de dedicación, intervenciones
que se ciñen a su rol de consultor y asesor, y una estrategia de devolución y cierre de caso
con un informe anexo donde se muestren al propio paciente y al profesional origen de la
derivación, las recomendaciones de intervención, revaloración o redirección identificadas.

pág. 255
Representación gráfica del proceso de identificación, captación, selección y estratificación de casos en la
cartera de las EGC del SSPA:

Escala BRASS. Mide el riesgo y complejidad del paciente, una posible planificación o existencia
de problemas en el domicilio. Permite detectar de forma precoz a los pacientes que puedan tener
problemas una vez estén dados de alta hospitalaria.

Esta escala comprende un total 10 ítems (edad, apoyo social, estado funcional, cognición, patrón
de comportamiento, movilidad, déficits sensoriales, nº de ingresos anteriores en servicios de
urgencias, nº de problemas médicos en curso y nº de medicamentos en curso). Cada ítem es
valorado con una puntuación. La suma total puede ir de 0 a 40 puntos;

 De 0 a 10 puntos: Bajo riesgo de complicaciones, no requiere planificación

 De 11 a 20 puntos: Riesgo moderado, requiere planificación
 > 20 puntos: Riesgo alto y necesidad de cuidados complejos. Posibles problemas en
domicilio

pág. 256
pág. 257
 TEMA 30

SEGUIMIENTO DE PACIENTES POR VÍA TELEFÓNICA. TELECUIDADOS. SALUD

RESPONDE: PLAN DE SEGUIMIENTO DE ALTAS HOSPITALARIAS, DE PERSONAS
EN RIESGO POR ALTAS TEMPERATURAS Y DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE
CUIDADOS PALIATIVOS.

1. PLAN DE TELECONTINUIDAD DE CUIDADOS

Continuidad de Cuidados: grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente
entre diferentes profesionales y organizaciones con relación al tiempo. Está compuesta por 3 elementos:
 Personas: pacientes y cuidadores
 Entorno: hospital, domicilio, residencias…
 Información: intervenciones, asesoramiento,…

El Plan de Telecontinuidad de Cuidados desarrolla 2 planes en personas frágiles:

Plan de Prevención e Intervención ante Temperaturas Extremas
Plan de Seguimiento Telefónico al Alta

La teleasistencia puede ser:

 Proactiva: el profesional sanitario desencadena la asistencia
 Reactiva: la persona desencadena el dispositivo de teleasistencia
 Mixta: sistema de seguimiento de pacientes intervenidos en CMA

Utilidades de la Teleasistencia:
 Preventiva: consulta de glucemias y ajuste de tratamiento en diabéticos
 Asistencial: atención a emergencias, seguimiento de pacientes
 Administrativo: control de listas de espera, citas médicas…
 Docente: valoración y mejora de la competencia profesional , servicios a distancia de promoción de
la salud, prevención de la enfermedad… ej: consulta de protocolos, teleconferencia…
 Investigación: creación de bases de datos

Ventajas de la teleasistencia:
 Aumento de la adherencia a las recomendaciones
 Mejora la satisfacción de paciente
 Disminución de citas sin número
 Reducción de urgencias inadecuadas
 Mejora de la capacidad funcional
 Aumento de los conocimientos sobre los procesos

Los telecuidados más idóneos cumplen los requisitos de: Asistencia telefónica 24 h y Seguimiento
telefónico mínimo semanal.

pág. 258
2. SALUD RESPONDE: PLAN DE SEGUIMIENTO DE ALTAS HOSPITALARIAS, DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE
CUIDADOS PALITIVOS Y DE PERSONAS EN RIESGO POR ALTAS TEMPERATURAS

El centro de información y servicios sanitarios SALUD RESPONDE aborda la atención a la ciudadanía a través
de teléfono, SMS, correo electrónico y APP. La cita previa en AP constituye el principal servicio dentro de la
cartera de servicios (es el más demandado).

OBJETIVOS DEL PLAN TELEFÓNICO AL ALTA HOSPITALARIA en fin de semana, festivos y vísperas de
festivos:
Necesidad de disponer de datos clínicos y asegurar la correcta transmisión de los mismos.
Disponer de una herramienta que garantice la continuidad de cuidados entre los niveles
asistenciales
Facilitar la accesibilidad del seguimiento telefónico a la población diana tras el alta desde las
unidades de hospitalización

En la cartera de servicios cuenta con programas de Telecontinuidad de cuidados:

1) Plan de seguimiento de altas hospitalarias: identificación al alta hospitalaria de población frágil o

vulnerable con necesidades de cuidados. Realiza el seguimiento telefónico durante fines de semana y
festivos, con contacto telefónico antes de las 24 horas de estancia en el domicilio y si no pudiera
cumplirse el contacto se realizará visita domiciliaria antes de las 48 horas.

2) Plan de seguimiento de personas en situación de Cuidados paliativos las 24 horas. Salud Responde
contacta por teléfono con la periodicidad que establezcan los profesionales sanitarios. Desde Salud
Responde se intentará proporcionar empatía, ánimo, pautas de educación y entrenamiento con
recordatorios, refuerzo de conductas, reconocimiento de logros y objetivos, y derivación ante la
presencia de problemas complejos al CCU para prestar asistencia en domicilio.

3) Plan de seguimiento de personas en riesgo por altas temperaturas. Su finalidad principal es minimizar
las consecuencias que el calor pueda tener sobre los colectivos más vulnerables.

3. PLAN DE SEGUIMIENTO TELEFÓNICO AL ALTA

Es un servicio de continuidad asistencial mediante el seguimiento telefónico a pacientes frágiles que son
dados de alta desde las unidades de hospitalización durante los fines de semana del año, festivos y
vísperas. Permite la comunicación entre enfermeras de las unidades de hospitalización, enfermeras de
Salud Responde y enfermeras de AP (recogida y transmisión de datos, seguimiento telefónico y realización
de intervenciones enfermeras).

El seguimiento se hace a través de un entorno web del Servicio Andaluz de Salud, a través de la Dirección
Regional de Desarrollo Innovación en Cuidados (DRDIC). Permite la recogida y transmisión de datos,
seguimiento telefónico y realización de intervenciones enfermeras. Se realizan mediante protocolos que
permiten unificar actuaciones y priorizar el seguimiento de los pacientes desde AP.

pág. 259
Objetivos:

1) Facilitar la accesibilidad del seguimiento telefónico a la población diana tras el alta desde las
unidades de hospitalización. Criterios para identificación de población diana:

 Mayores de 65 años que viven solos o con otro mayor de 65 años

A1
Y

 Presentan 2 o más enfermedades crónicas y al menos otros 2 criterios:

 5 o más fármacos, y/o durante el Plan de prevención de tª extrema: diuréticos,

hipotensores, antidepresivos, neurolépticos y antiparkisonianos;
 limitación funciona (Barthel <60, o deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥5).

 Menor de 65 años y presentar 2 o más enfermedades crónicas y tomar 5 o más fármacos y

A2 Barthel <60 y Pfeiffer ≥5

 Al menos 1 de los siguientes criterios:

A3
 Proceso oncológico incluido niños, y que finalice ttº quimioterápico el día del alta
 Procesos en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos con permiso de
fin de semana a su domicilio

Otros criterios de inclusión también se tendrán en cuenta:

 Cuidadora principal: test de Barthel y Pfeiffer

 Problemas al alta: intolerancia a la actividad, conocimientos deficientes, cansancio en el

desempeño del rol del cuidador, temor, deterioro de la integridad cutánea, dolor crónico,
riesgo de caídas,…

 Dispositivos al alta: SNG, SV, ostomía, bomba de perfusión de analgesia, oxigenoterapia…

2) Prevenir e intervenir precozmente ante problemas de salud relacionados con el alta desde las
unidades de hospitalización. Las enfermeras de Salud Responde realizan una serie de intervenciones
para la resolución de problemas r/c la salud:

o Consulta por teléfono (8180)

o Triaje: teléfono (6366). Se determina el tipo de urgencia y dan instrucciones.

o Apoyo al cuidador principal (7040): suministro de información, recomendación y apoyo

para facilitar cuidados primarios al paciente y promover la salud integral del cuidador.

Inicio del seguimiento telefónico de Salud Responde: primera llamada a partir de las
3 h del alta (entrevista telefónica) y antes de las 48h. Se realiza una 2ª llamada si se
detectan algún síntoma: hipertermia, dolor, disnea, sangrado, vómitos, incidencias
con el régimen terapéutico (oxigenoterapia, aerosolterapia, ttº farmacológico…),
temor, ansiedad, situación clínica que origine la derivación al CCU en la 1ª llamada

pág. 260
 La Enfermera de Salud Responde asignará un nivel de riesgo que priorizará la Visita domiciliaria de AP:

 Nivel 1, Bajo riesgo: sin problemas identificados. Recomendaciones generales de cuidados por
enfermera de salud responde, continuidad presencial o telefónica por AP el primer día hábil.

 Nivel 2, Riesgo potencial: problemas potenciales r/c necesidades de cuidados. Requiere

recomendaciones generales y específicas sobre cuidados por enfermera de salud responde y
continuidad presencial o telefónica por AP el primer día hábil tras alta.

 Nivel 3, Presencia de problemas: problemas r/c diagnósticos de enfermería al alta o uso de

dispositivos. Requiere recomendaciones generales y específicas sobre cuidados por enfermera de
salud responde y continuidad presencial o telefónica por AP en primer día hábil tras alta.

 Nivel 4, Riesgo Vital: requiere acción urgente por CCU.

 Nivel 5, Riesgo desconocido: imposibilidad de contactar con el paciente. Requiere su localización y

valoración clínica el primer día hábil tras alta.

3) Mejorar la homogeneización de la práctica asistencial ante problemas r/c el alta

4) Priorizar desde AP el seguimiento de estos pacientes (visita y/o llamada telefónica)

La gestión del Servicio de Telecontinuidad de cuidados se realiza compartida con CEGES (Centro de Gestión
de Sistemas y Tecnologías), la Dirección Regional de Recursos Informáticos y la Dirección Regional de
Desarrollo e Innovación de Cuidados.

4. PLAN DE ALTA FRECUENTACION POR ALTAS TEMPERATURAS

El aumento de las tª durante la época estival provoca:

 Aumento de la demanda a servicios de urgencias
 Cambios epidemiológicos
 Mayor necesidad de observación e ingreso de pacientes
 Aumento del rango de edad de los pacientes asistidos

El Plan tiene 2 fases:

1) Preventiva. Dirigida a población en riesgo.
2) Asistencial, con protocolos de actuación.

Para la puesta en marcha del plan se tendrán en cuenta las cifras de tª umbral (máximas y mínimas) con 5
días de antelación.
Temperatura Umbral: aquella que supera el percentil 95 de las temperaturas máxima y mínima de la
localidad durante mediciones realizadas en los últimos 5 años. Se tiene en cuenta tanto la intensidad como
la duración de la ola.

pág. 261
Objetivos del PLAN DE PREVENCIÓN DE ALTAS TEMPERATURAS:
Reducir el impacto sobre la salud de la población de las temperaturas de calor extremas
Reducir el impacto sobre la salud asociado al incremento de la tª estival y a posibles olas de calor,
aunando las medidas necesarias por parte de las distintas instituciones de la Administración
Central, de la JA y de la Administración Local implicadas.
Establecer un sistema de coordinación e intercambio de la información entre las instituciones
implicadas
Centrar los esfuerzos preventivos en las poblaciones de riesgo de morbilidad y mortalidad por
causa de temperaturas elevadas, identificándolas

Estrategia del Plan. Se basa en la Atención temprana de pacientes afectos de patología derivada del
aumento de la tª, mediante las siguientes actividades:

Predicción de la ocurrencia de olas de calor a partir de la información facilitada por el Instituto

Nacional de Meteorología.
Definición de los grupos de riesgo potenciales y definición de alertas por exceso de tª.
Información anticipada a los Organismos implicados, profesionales sanitarios y de los Servicios
Sociales, y población general sobre el Plan, sobre los efectos del calor excesivo y las situaciones
calificadas como alerta
Coordinación con las administraciones y entidades públicas y privadas competentes en la
identificación, seguimiento y atención de los grupos de riesgo.
Implantación de un Sistema de Información y Vigilancia
Alerta de los dispositivos asistenciales, tanto de AP como de AE
Sistema de información sobre morbilidad y mortalidad

Población de riesgo:

 Nivel 0:
o Mayores de 65 años con 1 o más patologías (EPOC, IC, demencia, IRenal, obesidad excesiva, HTA,
DM,) y que tomen alguna medicación (diuréticos, hipotensores, anticolinérgicos, antidepresivos y
psicotrópos)
o Personas incluidas en Proceso Asistencial Integrado del trastorno mental grave
o Niños menores de 4 años, sobre todo, lactantes.

 Nivel 1: Mayores de 65 años que vivan solos o con cónyuge > 65 años, con más de una de las siguiente
patologías (EPOC, IC, demencia, IRenal, obesidad excesiva, HTA, DM, trastorno mental grave) y que
tomen más de una medicación (diuréticos, hipotensores, anticolinérgicos, antidepresivos y
psicotrópos), y que tenga una vivenda difícil de refrigerar.

 Nivel 2: personas que vivan solas y con más de una de las anteriores patologías, que tomen más de
una medicación de las anteriores, que tengan una vivienda difícil de refrigerar y que no reciban nunca
visitas.

pág. 262
Actuaciones según nivel de alerta:

 Nivel 0 (color verde): AUSENCIA DE RIESGO. Ningún día se rebasan las temperaturas máxima y
mínima. Captación y valoración en AP de la población de riesgo durante los meses de mayo a
septiembre. Se activa desde el 1 de junio al 31 de octubre.

 Nivel 1 (amarillo): BAJO RIESGO. Las temperaturas máxima y mínima se rebasan 1-2 días los
umbrales de referencia. Seguimiento telefónico de información y consejo desde Salud Responde.

 Nivel 2 (naranja): RIESGO MEDIO. Seguimiento y control de persona en riesgo por Enfermeras de
enlace y de familia, y seguimiento proactivo por Salud Responde (llamada telefónica diaria) hasta 1
día después de la alerta. Las temperatura máxima y mínima se rebasen durante 3-4 días.

 Nivel 3 (rojo): ALTO RIESGO. Se rebasan durante 5 días la temperaturas máxima y mínima
previstas. Se realizará un seguimiento de información y consejo desde Salud Responde y Distritos
Sanitarios por las enfermeras de AP y por enfermeras de AE de todas las personas de riesgo
identificadas que tengan el día de alta hospitalaria durante el fin de semana, festivos y vísperas.

Entre los criterios de inclusión se encuentran patologías que se agravan con las altas temperaturas,
y medicamentos y viviendas que con las altas temperaturas agravan los problemas de salud. Se
realiza seguimiento telefónico proactivo mediante llamada diaria, hasta 2 días después de la
alerta.

En este caso, se pondrá en marcha un plan de intervención local (c. salud, ayuntamiento,
protección civil) coordinando el traslado temporal de su domicilio a centros aclimatados para el
calor, durante las horas del día que sean necesarias.

Salud Responde realiza una entrevista telefónica protocolizada que permite la activación de 4 algoritmos:
 Eritema o quemadura solar
 Calambres
 Agotamiento por calor
 Insolación/golpe de calor

SOSPECHA DE GOLPE DE CALOR

 Tª > 40ºC
 Disminución del nivel de conciencia
 Anhidrosis (piel seca y caliente)
Con exposición a altas tªy ausencia de otras causa presumible de fiebre

La exposición a elevadas temperaturas provoca efectos directos en el organismo. De menor a mayor

gravedad se incluyen:
Stress por calor
Agotamiento por calor
Golpe de calor

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1) CALAMBRES POR CALOR: debido al sudor excesivo disminuye el sodio produciendo calambres.

Prevención y ttº: evitar ejercicio intenso en horas de extemo calor, ingesta adecuada de agua y sal (bebidas
isotónicas) antes y durante el ejercicio.

2) AGOTAMIENTO (COLAPSO) POR CALOR: cuadro más frecuente de la patología por calor. Se produce por
depleción de agua (ancianos ttº diurético, ingesta escasa de agua) y de sal (ejercicio intenso a altas
temperaturas). Sintomatología: debilidad, náuseas-vómitos, anorexia, cefalea, mareo, calambres,
ansiedad, irritabilidad, sensación de desvanecimiento, síncope, piel pálida y sudorosa (pegajosa), tª norma
o algo elevada, hTA ortostática y taquicardia.

a. Agotamiento por calor grave: termorregulación preservada, tª <40ºC, NO disminución del nivel de
conciencia ni anhidrosis.

b. Tratamiento precoz: evitar el agravamiento, reposo en ambiente fresco y reposición

hidroelectrolítica.

3) GOLPE DE CALOR/INSOLACIÓN: síndrome grave producido por un fracaso de la termorregulación ante

una sobrecarga térmica. Sube la tª más d 41ºC, produce fallo multiorgánico. Se caracteriza por la triada:
fiebre alta, alteración de la conciencia y anhidrosis. A nivel rectal se superan los 40ºC.

Tratamiento: enfriar a la persona rápidamente: sumergir en agua fría, rociar con agua, envolver en sábano
mojada, abanicarla. Intentar bajar la tª hasta 38,3-38,9ºC. Requiere tratamiento hospitalario para
reposición hidroelectrolítica, monitorización (PVC), SV, diacepam para el ttº de convulsiones y
clorpromazina para escalofríos. NO DAR ANTITÉRMICOS, sobre todo AINES.

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