HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRE SALA CAMA N° H.C.

Velasquez Huarachi Gabriela 202 A 700218
EDAD SEXO OCUPACIÓN EST. CIVIL PROCEDENCIA
22 F Estudiante Soltera La Paz - Bolivia
RESIDENCIA No. TELÉFONO
La Paz – Calle Final LLanacocha Av Litorial Nro. 408 (a 1 cuadra de teleférico naranja) 65131367

FECHA Y HORA 27/06/18 – 09:17 am

INFORMANTE, NIVEL
CONFIABILIDAD Paciente, alta confiabilidad

MOTIVO DE - Intervención quirúrgica (FLAP)

CONSULTA

ENFERMEDAD Paciente presenta cuadro clínico de varios años de evolucion caracterizado por presentar
ACTUAL FLAP congénito, sometida a 4 cirugias de corrección, tras evaluación y valoración por cirugía
pediátrica se decide su internación y programación de cirugía para el dia de hoy.

EXÁMENES PREVIOS Hemograma, coagulograma, química sanguínea.

Lugar y fecha de nacim. La Paz - Bolivia – 14 de febrero de 1996

Grupo sanguíneo No refiere
Religión Cristiana
Grado escolaridad
TRATAMIENTOS Estudiante
PREVIOS
Alimentación 4 veces al día, a predominio de carbohidratos y verduras
Apetito Normal
ANT. PERSONALES
Higiene personal Diariamente, muda de ropas diaria
NO PATOLÓGICOS
Emuntorios Diuresis: 3 veces al día, Catarsis: 2 veces al día
Sueño
6 horas al día
Refiere tener todas
Inmunizaciones
No fuma, No bebe, No usa drogas.
Tabaco/Alcohol/Drogas
ANT. PERSONALES
FUP:
PATOLÓGICOS Menarca: Ritmo: IRS:

Ints. Previas/ tto Operación de labio leporino y ala nasal (2015)

Enf. Ant. Importantes Ninguno
Enf. De la Niñez Varicela y neumonia
Ant. Quirúrgicos Labio leporino en el 2015 y ala nasal en 2015
Ant. Traumatológicos No refiere
Ant. Transfusionales cuando era niña (1 sola vez)
Alergias
Medicamentos en uso No refiere
Otros

ANTECEDENTES FUM: 21-06-18 Menarca: 12 años Ritmo: Regular

GINECO-
OBSTETRICOS G: 0 P: 0 C: 0 AB:0

ANAMNESIS POR
SISTEMAS
S.N.C.

Cardiovascular No refiere

Respiratorio No refiere
Digestivo
No refiere
Urinario/Genital
No refiere
Músculo- esquelético
No refiere
Hematológico
No refiere
Linfático
No refiere
Endócrino
No refiere
Piel y Faneras
No refiere
Sensorial
No refiere
Variaciones peso/apetito

Psiquismo No refiere

Otros No refiere
 HISTORIA CLÍNICA ADULTOS
ANT. HEREDO-
FAMILIARES

Padre 56 años, aparentemente sano

Madre 55 años, aparentemente sana
Hermanos 4 hermanos (todos aparentemente sanos)
Abuelos Paternos
No refiere datos de importancia
No refiere datos de importancia
Abuelos Maternos
Colat. Paternos No refiere datos de importancia
Colat. Maternos No refiere datos de importancia
Relaciones No refiere datos de importancia

VIVIENDA
Vivienda propia, cuenta con todos los servicios básicos.

EXAMEN FÍSICO
PESO TALLA ENVERGADURA PERIM. ABDOMINAL IMC
45.300 kg 1,47 m Normolineo 20,8 kg/m2
PRESION ARTERIAL FREC. CARDIACA FREC. RESPIRATORIA TEMPERATURA
90/60 mmHg 72 lpm 20 rpm 36.3’C
m
EX. FÍSICO ,9’C
GENERAL Paciente de sexo femenino, facies álgida, en decúbito dorsal, de biotipo normolineo,
]ºC con buen
estado nutricional, orientado en tiempo, espacio y persona, consiente.

Piel y Faneras A la inspección piel y mucosas levemente deshidratadas, normo coloreadas, Cabellos normo
implantados.
EX. FÍSICO
SEGMENTARIO

CRÁNEO
Normocéfalo, cabello lacio de color negro oscuro, sin eminencias o depresiones anormales

CARA Facies álgida sin edema, cara simétrica con movimientos conservados
Ojos
Pupilas isocóricas fotoreactivas. Conjuntivas levemente pálidas, escleras normo coloreadas

Oídos CAE’s permeables, pabellón auricular normoimplantado.

Nariz
Simétrica, con fosas nasales permeables.
Boca Localizada en paladar superior abarcando labio superior y arco dentario interno, no se
evidencia la presencia de hueso a ese nivel.
Faringe
Amígdalas normotroficas, no se evidencia descarga posterior.
CUELLO
Cilíndrico simétrico sin lesiones, no se evidencia ingurgitación yugular en ambos lados, no se
perciben nódulos ni cadenas ganglionares, se palpa tiroides, no se evidencia soplo.
TÓRAX A la inspección estática: tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, no se observa
lesiones, inspección dinámica: respiración toracoabdominal, a la palpación: movimientos de
amplexión y amplexación conservados, Percusión: claro pulmonar, a la auscultación: murmullo
vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

A la auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin presencia de soplos ni ruidos
CORAZÓN
sobreagregados.

ABDOMEN A la inspección abdomen globoso a expensas de TCSC, se evidencia cicatriz infraumbilical de 12

cm de longitud aproximadamente, estrías nacaradas, Palpación: poco depresible doloroso a la
palpación profunda en hemiabdomen inferior, Blumberg (+) Mc Burney (+). A la auscultación:
RHA (-), signos de irritación peritoneal.

TACTO RECTAL Y ANO No se realizo

GENITOURINARIO No se valoró, por estado álgido de la paciente

Con tono y trofismo conservados. Sin edemas

EXTREMIDADES

No se evidencian curvaturas anormales.

COLUMNA VERTEBRAL

Consiente orientado en las 3 esferas, memoria conservada, Glasgow 15/15, reflejos

NEUROLÓGICO conservados.

No se realizo
FONDO DE OJO

DIAGNÓSTICO
Fisura labio alveolo palatina (pre operatorio ingerto alveolar)
CLÍNICO

INT. VIDAL