ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN RESIKO
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI GINJAL, KETIDAKSTABILAN KADAR
GLUKOSA DARAH, KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DI RUANG
FLAMBOYAN I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEMANGGUNG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan
Keperawatan Dasar
Pembimbing: Ns. Herningsih., S.Kep

Disusun oleh:

Nama : Irmaya Nur Solikah

NIM : 22020115130080
Kelas : A15.1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Tgl Lahir : 17 Agustus 1964
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Alamat : Bendokuluk 01/03, Caruban
Agama : Islam
Tgl masuk : 29 November 2017
No. Register : 00229267
Diagnosa Medis : DM Tipe II, Hipoglikemi
Tgl Pengkajian : 06 November 2017
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Bendokuluk 01/03, Caruban
Hubungan : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Ny. S mengeluh badan lemas,
b. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S masuk rumah sakit pada tanggal 4 Nobember 2017, dengan keluhan
badan lemas, penglihatan kabur, mual dan muntah setiap kali makan sudah
 4 hari. Pasien mengatakan mempunyai penyakit DM, dan minum obat
rutin.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. S mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan keluarganya dalam kondisi kesehatan baik baik saja,
tidak terdapat riwayat penyakit keturunan

Klien, Ny. S
Keterangan:

: laki-laki Tinggal serumah

: perempuan
: meninggal

e. Status ekonomi dan sosial

Ny. S mengatakan kehidupan sehari harinya dipenuhi dari pekerjaan suami,
juga kadang ada kiriman sejumlah uang dari anak mereka yang pertama
. Ny. S menjalani perawatan di kelas III menggunakan BPJS. Ny. S dirawat
suaminya saat menjalani perawatan di RS.
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola pemeliharaan kesehatan
Ny. S mengatakan mengetahui tentang penyakit dan saat sakit biasanya
pergi ke pelayanan fasilitas kesehatan.
b. Pola nutrisi-metabolik
Pola Makan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi Makan 3x1 sehari Makan 3x1 sehari
Porsi makan Satu porsi Setengah porsi
Jenis makanan Nasi dengan lauk pauk Bubur dan sayur

Pola Minum Sebelum sakit Setelah sakit

Frekwensi Minum 10x perhari Minum 5x perhari
Porsi minum + 500-1000 ml + 300ml perhari
Jenis minum Air putih, teh Air putih, teh
Ny. S mengatakan tidak ada keluhan mual ataupun muntah
c. Pola eliminasi BAB dan BAK
Pola eliminasi Sebelum sakit Setelah sakit
BAB
Frekwensi 1x sehari 1x sehari, sedikit
Waktu Pagi hari Pagi hari
Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan
Konsistensi Lembek/keras Lembek

Pola eliminasi Sebelum sakit Setelah sakit

BAK
Frekwensi + 3x sehari + 3x sehari
Waktu Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Warna Kuning muda Keruh, keputihan
 Jumlah Sedikit Sedikit

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Ny. S melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Setelah sakit : Berdasarkan pengkajian ADL Barthel Index yang
dilakukan pada Ny. S hasilnya yaitu Ny. S mengalami ketergantungan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari dengan skor nya 19.
No. Fungsi Skor Kondisi Sebelum Saat
sakit sakit
1. Mengendalikan 0 Inkontinen/ tak
rangsang 1 teratur
defekasi Kadang tak
(mengontrol 2 terkendali (1x v v
BAB) seminggu)
Mandiri
2. Mengendalikan 0 Inkontinen dan
rangsang 1 pakai kateter
berkemih Kadang tak
(mengontrol 2 terkendali v v
BAK) (maximal 1 x 24
jam)
Mandiri
3. Membersihkan 0 Butuh pertolongan
diri (cuci muka, orang lain
sisir rambut, 1 Mandiri v v
gosok gigi)
4. Penggunaan 0 Tergantung
toilet pertolongan orang
masuk/keluar 1 lain v
 (melepas, pakai Perlu pertolongan
celana, menyeka, pada beberapa
menyiram) aktifitas, tapi
2 aktifitas lain bisa v
mengerjakan
sendiri
Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu bantuan v
memotong
2 makanan v
Mandiri
6. Pindah tempat 0 Tidak mampu
dari berbaring ke 1 Perlu banyak
duduk bantuan untuk
2 duduk (2 orang) v
3 Bantuan minimal 1 v
orang
Mandiri
7. Mobilisasi/ 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa mobilitas
dengan kursi roda
2 Berjalan dengan v
bantuan 1
orang/walker
3 Mandiri v
8. Berpakaian/ 0 Tergantung orang
memakai baju 1 lain v
 2 Sebagian dibantu, v
misal mengancing
3 baju
Mandiri
9. Naik turun 0 Tidak mampu
tangga 1 Butuh pertolongan v
2 Mandiri v
10. Mandi 0 Tergantung orang
1 lain v v
Mandiri
Total skor 20 19
Paraf
Nama Petugas (Doker/Perawat/OT/FT)

Keterangan skor:
9 – 11 : Ketergantungan sebagian
20 : Mandiri
5–8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Ketergantungan
0–4 : Ketergantungan penuh

e. Pola Istirahat Tidur

Ny. S tidur sepanjang malam 6 - 7 jam setiap malam dan tidak mengalami
masalah pada pola istirahat dan tidurnya
f. Pola Kognitif Persepsi
Kemampuan Sensasi
Ny. S mengatakan bahwa tidak ada keluhan terkait dengan penglihatan,
pendengaran, penghidung, pengecapan dan sensasi peraba.
Ny. S tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun pendengaran
Kemampuan Kognitif
Ny. S mampu mengingat, berbicara dan memahami pesan yang diterima

g. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 1) Persepsi Diri
Ny. S mengatakan bahwa merasa menerima kondisinya saat ini, Ny.S
merasa cemas
2) Konsep Diri
 Citra diri / body image
Ny. S mengatakan bahwa mengerti terhadap kondisinya
 Identitas
Ny. S mengatakan merasa puas menjadi wanita
 Peran
Ny.Seorang istri, saat ini klien tidak bekerja karena berada di
rumah sakit
 Ideal Diri
Ny. S berharap kondisi saat ini lekas diberikan kesembuhan, juga
tetap adanya dukungan dari lingkungan dan keluarga
 Harga Diri
Ny.S merasa harga dirinya baik ketika bekerja setiap harinya
h. Pola Peran Hubungan
Ny. S mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik.
Klien meminta bantuan kepada anaknya ketika ada masalah.
i. Pola Seksualitas
Ny. S mengatakan bahwa menyayangi suaminya, namun sudah tidak lagi
menjalani hubungan seksual.
j. Pola toleransi-koping stress
Ny. S mengatakan bahwa mampu mengambil keputusan dengan dukungan
dari keluarga. Ny. S lebih memilih istirahat, tidur ketika kondisinya sedang
tidak baik.
k. Pola nilai-keyakinan
Sebelum sakit : Ny. S melakukan kewajibannya sebagai umat muslim
untuk shalat 5 waktu
 Setelah sakit : Ny. S tidak mampu melakukan kewajibannya sebagai
umat muslim untuk shalat 5 waktu
4. Riwayat Psikososial
Ny. S mengatakan cepat lelah, tidak ada riwayat gangguan jiwa dimasa lalu.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemas, Composmentis,
b. Tanda-tanda vital
TD: 110/70
N: 78
RR: 20
S: 36,6oC
TB : 155cm
BB : 49 kg
GDP : 99
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala dan leher
a) Kepala
Inspeksi : Kepala mesocephal, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak terdapat luka, masa/benjolan maupun nyeri
tekan di bagian kepala
b) Rambut
Inspeksi : Rambut berwarna hitam sebagian beruban, rambut
tipis
c) Mata
Inspeksi : Mata dapat melihat secara normal, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, mata terlihat sedikit berair,
reflek pupil terhadap cahaya, konjungtiva anemis
d) Hidung
Inspeksi : Hidung terlihat bersih, tidak terdapat sputum,
terpasang canul oksigen
 Palpasi : Tidak terdapat masa maupun benjolan di bagian
hidung
e) Mulut
Inspeksi : Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, mulut
terlihat kotor, lidah kotor, gigi tampak kuning dan sudah ada yang
copot. Tidak terjadi pembengkakan tonsil, pergerakan epiglotis
normal.
Palpasi : Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f) Telinga
Inspeksi : Telinga mampu mendengar dengan baik, telinga
terlihat sejajar, tidak ada pembengkakan, terdapat kotoran
ditelinga
Palpasi : Daun telinga elastis, tidak terdapat massa atau
benjolan. Tidak ada nyeri tekan.
Leher
Inspeksi : Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : Tidak terdapat luka, masa/benjolan maupun nyeri
tekan di bagian leher
2) Dada dan paru-paru
Inspeksi : Pengembangan kedua paru simetris. Irama napas
normal.
Palpasi : Kedua sisi seimbang antara kanan-kiri dan depan-
belakang. Getaran taktil fremitus teraba sama.
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan
3) Jantung
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal, tidak ada
cardiomegali
Palpasi : Iktus cordis teraba
 Auskultasi : Terdapat bunyi jantung S1-S2 reguler, Tidak ada suara
tambahan
4) Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo
matang.
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Palpasi : Kulit perut elastis, tidak terdapat nyeri tekan terhadap
abdomen, tidak ada massa/benjolan
Perkusi : Terdengar suara timpani dan tidak ada nyeri
5) Genitalia
6) Anus
7) Ekstermitas Atas
Inspeksi : Kulit klien sawo matang dan merata. Tidak terdapat lesi
pada kuku tangan kanan dan kiri, , terpasang infus pada lengan kiri
bawah.
Palpasi : Klien memiliki akral hangat, tidak terdapat benjolan
dan tidak ada nyeri tekan pada kedua sisinya.
8) Ekstremitas Bawah
Inspeksi :
Kedua sisi simetris,
Pergerakan kaki kanan pasif dikarenakan terdapat luka DM. Terlihat
balutan di kaki kanan, terdapat nekrosis.
Perggerakan kaki kiri aktif
Palpasi :
Kaki Kanan: Tidak ada massa/benjolan, ada nyeri tekan, akral teraba
hangat.

Kaki Kiri: Tidak ada massa/benjolan, tidaka ada nyeri tekan, akral
teraba hangat.
6. Data hasil pemeriksaan penunjang
a) Hasil laboratorium
Tanggal 04 November 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Metode
Darah
lengkap-
LED XS
Hemoglobin 11,8 g/dL 11.7 - 15.5 Cyanide-
free
Hemoglobin
Hematokrit 38 g 35 - 47 Pulse
Height
Detection
method
Jumlah 16,7 10^3/ul 3.6 - 11.0 Electronic
leukosit Impedanc
Jumlah 4,87 10^6/uL 3.80 - 5.20 Electronic
Eritrosit Impedanc
Jumlah 681 10^3/ul 150 - 440 Electronic
trombosit Impedanc
MCV 78,9 fL 80.0 – 100.0 Perhitungan
MCH 24,2 pg 26.0 – 34.0 Perhitungan
MCHC 30,7 g/dL 32.0 – 36.0 Perhitungan

Eosinofil 0.1 2-4

Basofil 0.1 0-1
Netrofil 86.9 50.0 – 70.0
Limfosit 9.7 25.0 – 40.0
Monosit 3.2 2.0 – 8.0
Ureum 170.9 mg/dL 10.0 – 50.0 Enimetik
Kinetik
Kreatinin 9.36 mg/dL 0.60 – 1.20 Enimatic
Asam urat 11.7 mg/dL 2.0 – 7.0 Colorimetic
Kolesterol 174 mg/dL Normal <200 Test warna
total Normal Borderline Enimati
High 200-239 Cholesterol
High >=240 Oxidase
PAP

Trigliserida 246 mg/dL Normal <150 Test warna

High Borderline Enimati
High : 150-199
High : >=200

SGOT 10.1 U/L 0-35 1 FCC

SGPT 9.3 U/L 0.0-35.0 1 FCC

Tanggal 06 November 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Metode
Urin Rutin
Warna Kuning muda
Kekeruhan Agak keruh
pH 7.0 4.8 - 7.8
Berat jenis 1.010 1.003 - 1.030
Glukosa POS(1+) Negatif
Protein POS(1+) Negatif
 Keton POS(2+) Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Negatif
Tes Benidine POS(1+)
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif No Unit

Ephitel 6-8 /lpb

Lekosit 3-5 /lpb
Eritrosit 3-5 /lpb
Silinder Negatif
Bakteri POS (1+) Bakteri
Kristal Negatif
Lain-lain PSEUDO HIFA :
++, YEAST : +

b) Therapi
Injeksi
- EAS 1x1
- Ranitidine HCl 2ml 1x1
- Ondonsetron HCl Dihydrate 2ml 1x1
- Cetriaxone Sodium 1g 2x1
Oral
- Genfibroxil 0.0.1
- CaCo3 3x1. Asam folat 1x1
- Glicuidon 30.0.0
Eclid 3x1
c) Pemeriskaan USG
Instalasi Radiologi
 Tanggal 07 November 2017
Setelah dilakukan pemeriksaan USG Abdomen, Dx Klinis: CKD.

B. Pengelompokan Data
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien mengatakan memiliki 1. Klien bedrest
penyakit diabetes melitus 2. Hasil USG : Sub Chronic
2. Pasien mengatakan badan Renal Disease bilateral
lemas 3. Nilai ureum mengalami
3. peningkatan, Ur : 170,9 Kre:
9,36
4. Warna kulit pucat
5. Terdapat luka dikaki kiri
bagian bawah
6. GDP: 99
7. TTV
TD: 110/70
N: 78
RR: 20
S: 36,6oC

C. Analisa Data
No. Data fokus Masalah Keperawatan
1. DS : Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal
- Pasien mengatakan
memiliki penyakit diabetes
melitus
 - Pasien mengatakan badan
lemas
DO :
- Klien bedrest
- Hasil USG : Sub Chronic
Renal Disease bilateral
- Nilai ureum mengalami
peningkatan, Ur : 170,9
Kre: 9,36
- Warna kulit pucat
- TD: 110/70
N: 78
RR: 20
S: 36,6oC

2. DS : Ketidakstabilan Kadar Glukosa

- Pasien mengatakan Darah
memiliki penyakit
diabetes melitus
- Pasien mengatakan
badan lemas
DO :
- Klien bedrest
- Terdapat luka dikaki
kanan
- GDP: 99
- TD: 110/70
N: 78
RR: 20
 S: 36,6oC
3. DS: Kerusakan integritas kulit
DO:
Terdapat luka dikaki kiri bagian
bawah

D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Kerusakan integritas kulit
E. Rencana Keperawatan
No. Tgl/jam No DX Tujuan Intervensi Rasional TTD
1. 06 1 Acid-base monitoring
Setelah dilakukan
Novembe 1. Monitor kadar serum, 1. Untuk
tindakan keperawatan 2 x
r 2017 kadar elektrolit urine mengetahui
24 jam diharapkan
pukul (1920.01) kandungan dalam
perfusi jaringan ginjal
16.00 urine, mengetahui
mampu normal dengan
masalah dalam
kriteria hasil:
ekskresi ginjal
Tissue Perfusion:
2. Keadaan klien
Abdominal Organs 2. Monitor TTV mampu terpantau
(0404)
1. Tekanan systole dan Fluid Manajement (4120)
diastole dalam batas
3. Pertahankan intake dan 3. Menjaga
normal (0404.24)
output secara akurat kestabilan intake
2. Tidak ada rasa haus
(4120.03) dan output pasien
yang abnormal
4. Observasi status
(0404.07)
hidrasi (kelembaban 4. Tercukupinya
Kidney Function (0504)
membran mukosa, TD kebutuhan cairan
3. Keseimbangan input
ortostatik, dan pasien
dan output cairan
keadekuatan dinding nadi)
(0504.02)
(4120.05)
 4. Tidak ada gangguan 5. Pertahankan patensi akses 5. Untuk memenuhi
mental, orientasi IV (4120.13) kebutuhan cairan
kognitif dan klien
kekuatan otot 6. Observasi tanda-tanda 6. Agar terpantau
(0504.21) cairan berlebih/ retensi tanda – tanda
5. Turgor kulit kembali (CVP menigkat, oedem, cairan berlebih,
normal (0504.25) distensi vena leher dan untuk
6. Penurunan serum asites) (4120.09) menentukan
creatinin (0504.27) intervensi
2. 06 2 Setelah dilakukan Hypoglycemia Management
Novembe tindakan keperawatan 1 x 2130
r 2017 24 jam diharapkan kadar 1. Monitor kadar glukosa 1. Untuk memantau
pukul gula darah Ny. S kembali darah sesuai dengan kadar gula darah
16.00 normal dengan kriteria indikasi (2131.01) pasien
hasil: 2. Monitor tanda dan gejala 2. Tanda gejala
Hypoglycemia Saverity hipoglikemia (2131.04) mampu
2113 teridentifikasi
1. Ny. S tidak lagi 3. Berikan sumber 3. Agar
gugup (2113.03) karbohidrat sederhana tercukupinya
2. Ny. S tidak lagi sesuai indikasi (2131.05) sumber
merasa lemas karbohidrat klien
(2113.07)
 3. Gangguan 4. Berikan glucagon sesuai 4. Untuk
penglihatan yang indikasi (2130.07) menstabilkan
membaik (2113.10) kadar gula darah
4. Kadar gula darah Ny. 5. Instruksikan pada pasien 5. Pasien dan
S dapat terpantau dan orang terdekat keluarga mampu
(2113.22) mengenai tanda gejala, mengetahuhi
faktor resiko dan tanda gejala
penanganan hipoglikemi kondisi dari klien
(2130.15)
6. Instruksikan pada pasien 6. Agar gula darah
untuk patuh terhadap mampu stabil
diitnya, terapi insulin, kembali
dan olahraga (2130.19)
7. Dorong pasien untuk 7. Dapat tercatat

memonitor kadar kadar gula darah

glukosa darahnya pada pasien

(2130.21) setiap harinya

3 06 3 Setelah dilakukan Skin Surveillance (3590)

Novembe tindakan keperawatan 1. Monitor kulit akan 1. Dapat menegtahui
r 2017 1x24 jam diharapkan adanya kemerahan, kondisi luka klien
kerusakan integritas kulit
pukul pasien teratasi dengan edema, luka/lesi
16.00 kriteria hasil : kulit (3590.01)
Tissue Integrity: Skin & 2. Observasi warna kulit, 2. Untuk menentukan
monitor membranes elastisitas, suhu, bau, seberapa parah
(1101) edema, ulkus pada luka luka pada pasien
1. Integritas kulit yang (3590.02)
baik bisa 3. Monitor membran 3. Mengetahui efek
dipertahankan mukosa (3590.06) dari kerusakan
 Temperatur integritas kulit
(1101.01) 4. Monitor adanya infeksi 4. Memantau apakah
 Sensasi pada kulit (3590.10) ada tanda a- tanda
(1101.02) infeksi yang terjadi
 Elastisitas Wound care (3660)
5. Lepaskan balutan luka 5. Membuka bagian
(1101.03)
luka dengan hati-
 Hidrasi dan perban (3660.01)
hati untuk
(1101.04)
dibersihkan
 Pigmentasi
6. Monitor karakteristik 6. Memonitor
(1101.05)
luka, meliputi warna, karakteristik luka
2. Perfusi jaringan
ukuran, bau dan dapat membantu
yang baik (1101.11)
pengeluaran pada luka perawat dalam
3. Tidak ada luka / lesi
(3660.03) menentukan
pada kulit (1101.15)
Wound healing : perawatan luka dan
primary intention penangan yang
- Tidak ada perluasan sesuai untuk pasien
tepi luka 7. Bersihkan luka dengan 7. Normal salin
- Tidak ada eritema di normal salin (3660.06) adalah cairan
daerah sekitar luka fisologis yang
- Mampu melindungi mirip dengan
kulit dan cairan tubuh
mempertahankan sehingga aman
kelembaban kulit dan digunakan untuk
perawatan alami membersihkan
- Menunjukkan dan merawat
terjadinya proses luka.
penyembuhan luka 8. Lakukan pembalutan 8. permbalutan luka
pada luka sesuai dengan dilakukan untuk
kondisi luka (3660.11) mempercepat
proses penutupan
luka. Pemilihan
bahan dan cara
balutan
disesuaikan
 dengan jenis luka
pasien.
9. Pertahankan teknik steril 9. perawatan luka
dalam perawatan luka dengan tetap
pasien (3660.13) menjaga
kesterilan dapat
menghindarkan
pasien dari
infeksi
10. Mobilisasi pasien (ubah 10. Untuk
posisi pasien ) setiap 2 memberikan
jam sekali (3660.18) posisi nyaman
dan mobilisasi
11. Ajarkan pada keluarga tubuh pasien
tentang luka dan 11. Agar keluarga
perawatan luka turut dalam
(3660.24) proses perawatan
luka klien

F. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
No Tanggal/jam No DX Implementasi Respon Pasien TTD
1. 07 November 1 DS : -
Monitor kadar serum, kadar
2017, 08.00 WIB DO :
elektrolit urine (1920.01)
- Hasil lab pada tanggal 04
November 2017
- Ureum : 170,9
- Kreatinin : 9,36
2. 07 November 1 DS : -
Monitor TTV
2017, 08.10 WIB DO :
TD : 110/70 mmHg
S : 36OC
N : 86x/mnt
R : 22x/mnt
3. 07 November 1 DS : Klien mengatakan sedang
Pertahankan intake dan output
2017, 08.30 WIB menjalani diet protein
secara akurat (4120.03)
DO :
INTAKE
Klien menjalani diet protein :
- Bentuk makanan lunak
- Frekuensi 3x4, 2x selingan
- Route pemberian Oral
- Protein : 43 gr
- Lemak : 62 gr
 - Karbohidrat : 243 gr
- Mendapatkan Infus RL 500 ml
4. 07 November 1,3 Observasi status DS:
2017, 08.40 WIB hidrasi (kelembaban membran - Klien mengatakan merasa haus
mukosa, TD ortostatik, dan ketika siang hari
keadekuatan dinding nadi) - Klien mengatakan lemas
(4120.05) DO:
- Membran mukosa klien kering
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 83x/menit
5. 07 November 1 DS:
Pertahankan patensi akses IV
2017, 08.45 WIB - Klien mengatakan nyaman
(4120.13)
terpasang infus
DO:
- Mendapatkan Infus RL 500 ml
6. 07 November 1 DS:
Observasi tanda-tanda cairan
2017, 08.50 WIB - Klien merasa cemas terhadap
berlebih/ retensi (CVP
kondisi kesehatannya
menigkat, oedem, distensi vena
DO:
leher dan asites) (4120.09)
- Tidak terdapat peningkatan CVP
- Tidak ada oedem
- Tidak ada distensi vena leher
7. 07 November 2 Monitor tanda dan gejala DS:
2017, 08.53 WIB hipoglikemia (2131.04) - Klien mengatakan lemas, pusing
DO:
- Ekspresi klien cemas, tidak relaks
- ADL dibantu
- Rekomendasi HD
8. 07 November 2 Berikan sumber karbohidrat DS:
2017, 08.55 WIB sederhana sesuai indikasi - Klien mengatakan hanya makan
(2131.05) nasi saja ½ porsi
DO:
9. 07 November 2 Monitor kadar glukosa darah DS: -
2017, 08.58 WIB sesuai dengan indikasi DO: GDP 133
(2131.01)
10. 07 November 2 Instruksikan pada pasien dan DS:
2017, 09.05 WIB orang terdekat mengenai tanda - Klien mengatakan memahami
gejala, faktor resiko dan tanda gejala, faktor resiko dan
penanganan hipoglikemi penanganan hipoglikemi
(2130.15) DO:
- Klien terlihat kooperatif
11. 07 November 2 Instruksikan pada pasien untuk DS:
2017, 09.08 WIB patuh terhadap diitnya - Klien mengatakan akan patuh diit
(2130.19) demi kesembuhan
 DO:
- Klien terlihat kooperatif
12. 07 November 2 Dorong pasien untuk DS:
2017, 09.10 WIB memonitor kadar glukosa - Klien mengatakan bersedia untuk
darahnya (2130.21) memantau kadar gula darah
DO:
Tanggal 05/11/17 05.00 WIB GDP: 69
Tanggal 05/11/17 17.00 WIB GDS: 79
Tanggal 05/11/17 24.00 WIB GDS: 53
Tanggal 06/11/17 06.00 WIB GDP: 99
Tanggal 07/11/17 05.00 WIB GDP: 133
13. 07 November 3 Monitor adanya kemerahan, DS:
2017, 09.15 WIB edema, letak luka/lesi - Klien mengatakan tidak terasa
kulit (3590.01) panas pada lukanya
DO:
- Adanya warna kemerahan pada
luka
- Tidak terdapat edema
- Terdapat luka terletak
diekstremitas kanan bagian bawah,
luka sudah mulai mengering
- Adanya lesi yang mengering
14. 07 November 3 Observasi warna kulit, DS:-
2017, 09.25 WIB elastisitas, bau, edema, ulkus DO:
pada luka (3590.02) - Warna kulit : pucat kecoklatan
disekitar luka
- Elastisitas : Kulit elastis
- Bau : Tidak tercium bau
- Edema : Tidak ada edema
- Ulkus pada luka : Tidak ada ulkus
15. 07 November 3 Monitor adanya infeksi pada DS:
2017, 09.27 WIB kulit (3590.10) - Klien mengatakan mengerti tanda-
tanda infeksi
DO:
- Tidak ada infeksi
16. 07 November 3 MEDIKASI
2017, 09.30 WIB a. Lepaskan balutan luka dan DS:
perban (3660.01) - Klien mengatakan bersedia
DO:
- Balutan luka terbuka dengan baik
- Luka terlihat
17. 07 November 3 b. Monitor karakteristik luka, DS:
2017, 09.32 WIB meliputi warna, ukuran, bau - Klien mengatakan bersedia
DO:
 dan pengeluaran pada luka Karakteristik Luka
(3660.03) - Warna : Putih kemerahan
- Ukuran : 15x3 cm
- Bau : tidak tercium bau
- Pengeluaran pada luka : tidak ada
nanah/pus
18. 07 November 3 c. Bersihkan luka dengan DS:
2017, 09.40 WIB normal salin (3660.06) - Klien mengatakan bersedia
DO:
- Luka dibersihkan dengan normal
salin
19. 07 November 3 d. Lakukan pembalutan pada DS :
2017, 09.45 WIB luka sesuai dengan kondisi - Klien mengatakan bersedia
luka (3660.11) DO:
- Luka pada klien dibalut
20. 07 November 3 e. Pertahankan teknik steril DS : -
2017, 09.50 WIB dalam perawatan luka DO:
pasien (3660.13) - Tekhnik steril dalam perawatan
luka pasien
21. 07 November 3 Mobilisasi pasien (ubah posisi DS:
2017, 10.00 WIB pasien ) setiap 2 jam sekali - Klien mengtakan merasa nyaman
(3660.18) ketika dilakukan ubah posisi
 DO :
- Klien terlihat kooperatif
- Klien melakukan ubah posisi setiap
2 jam sekali
22. 07 November 3 Ajarkan pada keluarga tentang DS:
2017, 10.15 WIB luka dan perawatan luka - Klien dan keluarga mengatakan
(3660.24) mulai memahami tentang
perawatan luka
DO :
- Klien terlihat kooperatif
23. 07 November 1,2,3 Pemberian therapy analgesik: DS :
2017, 11.00 WIB - Klien mengatakan bersedia
DO :
Injeksi
- EAS 1x1
- Ranitidine HCl 2ml 1x1
- Ondonsetron HCl Dihydrate 2ml
1x1
- Cetriaxone Sodium 1g 2x1
Oral
- Genfibroxil 0.0.1
- CaCo3 3x1. Asam folat 1x1
 - Glicuidon 30.0.0
- Eclid 3x1
24. 08 November 1 DS : -
Monitor TTV
2017, Pukul DO :
08.00 TD : 100/70 mmHg
S : 36,5OC
N : 68x/mnt
R : 20x/mnt
25. 08 November 1 DS : Klien mengatakan menjalani diet
Pertahankan intake dan output
2017, Pukul protein
secara akurat (4120.03)
08.00 WIB DO :
INTAKE
Klien menjalani diet protein :
- Bentuk makanan lunak
- Frekuensi 3x4, 2x selingan
- Route pemberian Oral
- Protein : 43 gr
- Lemak : 62 gr
- Karbohidrat : 243 gr
- Mendapatkan Infus RL 500 ml
26. 08 November 1,3 Observasi status DS:
2017, Pukul hidrasi (kelembaban membran - Klien mengatakan tidak lagi
08.15 mukosa, TD ortostatik, dan merasa lemas
keadekuatan dinding nadi) - Klien merasa rileks
(4120.05) DO:
- TD 100/70 mmHg
- Nadi 68x/menit
27. 08 November 1 DS:
Observasi tanda-tanda cairan
2017, Pukul - Klien tidak lagi merasa cemas
berlebih/ retensi (CVP
08.20 terhadap kondisi kesehatannya
menigkat, oedem, distensi vena
DO:
leher dan asites) (4120.09)
- Tidak terdapat peningkatan CVP
- Tidak ada oedem
- Tidak ada distensi vena leher
28. 08 November 2 Monitor tanda dan gejala DS:
2017, Pukul hipoglikemia (2131.04) - Klien mengatakan sudah enakan,
08.25 tidak lagi lemas maupun pusing
DO:
- Ekspresi klien relaks
- ADL sudah mampu mandiri,
walaupun ada bebrapa yang perlu
di bantu
29. 08 November 2 Monitor kadar glukosa darah DS: -
2017, Pukul sesuai dengan indikasi DO: GDS 220
08.30 (2131.01)
30. 08 November 2 Dorong pasien untuk DS:
2017, Pukul memonitor kadar glukosa - Klien mengatakan bersedia untuk
08.35 darahnya (2130.21) memantau kadar gula darah
DO:
Tanggal 05/11/17 05.00 WIB GDP: 69
Tanggal 05/11/17 17.00 WIB GDS: 79
Tanggal 05/11/17 24.00 WIB GDS: 53
Tanggal 06/11/17 06.00 WIB GDP: 99
Tanggal 07/11/17 05.00 WIB GDP: 133
Tanggal 08/11/17 06.00 WIB GDP: 220
Tanggal 08/11/17 07.00 WIB GDS: 281
Tanggal 08/11/17 17.00 WIB GDS: 333
31. 08 November 3 MEDIKASI
2017, Pukul 1. Lepaskan balutan luka dan DS:
09.30 perban (3660.01) - Klien mengatakan bersedia
DO:
- Balutan luka terbuka dengan baik
- Luka terlihat
32. 08 November 3 2. Monitor karakteristik luka, DS:
2017, Pukul meliputi warna, ukuran, bau - Klien mengatakan bersedia
09.35 dan pengeluaran pada luka DO:
(3660.03) Karakteristik Luka
- Warna : Putih kemerahan
- Ukuran : 15x3 cm
- Bau : tidak tercium bau
- Pengeluaran pada luka : tidak ada
nanah/pus
33. 08 November 3 3. Bersihkan luka dengan DS:
2017, Pukul normal salin (3660.06) - Klien mengatakan bersedia
09.45 DO:
- Luka dibersihkan dengan normal
salin
- Luka tidak lagi dibalut
34. 08 November 1,2,3 Pemberian therapy analgesik: DS :
2017, Pukul - Klien mengatakan bersedia
11.00 DO :
Injeksi
- EAS 1x1
- Ranitidine HCl 2ml 1x1
 - Ondonsetron HCl Dihydrate 2ml
1x1
- Cetriaxone Sodium 1g 2x1
Oral
- Genfibroxil 0.0.1
- CaCo3 3x1. Asam folat 1x1
- Glicuidon 30.0.0
- Eclid 3x1

G. CATATAN PERKEMBANGGAN/EVALUASI
No Tanggal No DX Catatan Perkembangan Pasien TTD
1. 07 November 1 S : Klien mengeluh masih merasa lemas
2017 O:
- Tekanan darah sudah dalam batas normal
- Turgor kulit mulai normal
- Intake dan Output terkontrol
TTV :
TD : 110/70
 N : 78
R : 20
S : 36,6
Hasil USG : Sub Chronic Renal Disease Bilateral
Terpasang infus RL 500ml
A : Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal harus tetap dipantau
P : Dilakukan HD, lanjutkan therapy yang diberikan
2. 07 November 2 S : Klien merasa tidak lagi cemas
2017 O:
- Gula darah klien terpantau, GDP 133
- Ada luka di kaki kanan, sudah mengering
A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
P : Pantau intake dan output, lanjutkan therapy yang diberikan
3. 07 November 3 S : Klien mengatakan bahwa luka di kaki sudah mulai baik, tidak ada
2017 masalah yang berati
O:
- Luka di kaki kanan sudah mengering
- Tidak ada kemerahan
- Tidak tercium bau
- Tidak terdapat ulkus
- Tidak terdapat edema
A : Tingkat kerusakan integritas kulit klien sudah membaik
 P : Lanjutkan medikasi, pantau perkembangan luka
4. 08 November 1 S : Klien tidak lagi merasa lemas, sudah enakan
2017 O:
- Tekanan darah sudah dalam batas normal
- Turgor kulit mulai normal
- Intake dan Output terkontrol
TTV :
TD : 100/70
N : 68
R : 20
S : 36,5
Terpasang infus RL 500ml
A : Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal harus tetap dipantau
P : lanjutkan therapy yang diberikan, pasien rencana pulang
5. 08 November 2 S : Klien merasa tidak lagi cemas
2017 O:
- Gula darah klien terpantau, GDP 220
- Ada luka di kaki kanan, sudah mengering
A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
P : Pantau intake dan output, lanjutkan therapy yang diberikan, pasien
rencana pulang
6. 08 November 3 S : Klien mengatakan bahwa luka di kaki sudah mulai baik, tidak ada
2017 masalah yang berati
O:
- Luka di kaki kanan sudah mengering
- Tidak ada kemerahan
- Tidak tercium bau
- Tidak terdapat ulkus
- Tidak terdapat edema
A : Tingkat kerusakan integritas kulit klien sudah membaik
P : pantau perkembangan luka, pasien rencana pulang