Glomerulopatias

Para el estudio de estas se divide en las que afectan a los cuatro componentes morfológicos
básicos: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos. Pero algunos trastornos afectan a la
estructura más que otros y la interdependencia anatómica y funcional del riñón implica que el
daño de unos conlleva a la afectación secundaria de los demás.

Ej.: un trastorno primario de los vasos sanguíneos afectara a todas las estructuras irrigadas por
estos vasos

El daño grave de los glomérulos afecta el sistema vascular peritubular y al contrario la destrucción
tubular induce lesión glomerular por aumento de la presión intraglomerular

Conclusión: sea cual sea el origen, todas las formas de nefropatía crónica destruyen finalmente los
cuatro componentes del riñón, culminando en nefropatía terminal.

Ojo que la mayoría de las glomerulopatias son de mecanismo inmunitario, mientras que los
problemas tubulares e intersticiales se deben con frecuencia a tóxicos o infecciosos

Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales

Azoemia: se refiere al aumento del (BUN), creatinina sérica y se relaciona principalmente con una
reducción del filtrado glomerular. Es una característica típica de lesión renal tanto aguda como
crónica, la azoemia prerrenal se da en casos de hipoperfusión renal ej. Hipotensión o excesiva
perdida de líquidos o reducción del volumen intravascular efectivo, la azoemia posrenal se detecta
siempre que existe obstrucción al flujo urinario distal al riñón, al aliviar la obstrucción corriges la
azoemia

Uremia: azoemia + signos y síntomas junto a anomalías bioquímicas. (gastroenteritis urémica,

neuropatía periférica y pericarditis fibrinosa urémica)

 Síndrome nefrítico: entidad clínica causada por la enfermedad glomerular y la domina una
hematuria de inicio agudo y visible macroscópicamente o hematuria microscópica con
eritrocitos dismórficos y cilindros eritrociticos en el análisis de orina, FG reducido,
proteinuria de leve a moderada e hipertensión.
(presentación clásica de glomerulonefritis postestreptococica), la
glomérulo nefritis rápidamente progresiva progresiva se caracteriza por un síndrome
nefrítico con deterioro rápido de horas a días del FG.

 Síndrome nefrótico: debido a la enfermedad glomerular se caracteriza por una proteinuria

importante más de 3,5 g /día, hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria.

 Hematuria o proteinuria asintomática o ambas, suelen ser una manifestación de anomalía

glomerulares sutiles o leves
  Insuficiencia renal aguda: se caracteriza por rápida disminución del FG (en horas o días) ,
desregulación concurrente del equilibrio hidroelectrolítico y retención de productos
metabólicos residuales como urea y creatinina , en casos más graves se manifiesta con
oliguria o anuria , puede ser consecuencia de una lesión glomerular , intersticial o vascular
o de una lesión tubular aguda .

 Enfermedad renal crónica: se define como presencia de un filtrado glomerular disminuido

persistentemente inferior a 60ml/min / 1,73 m2 durante al menos 3 meses por cualquier
causa y/o albuminuria persistente

 Nefropatía terminal: FG inferior al 5% del normal, es la fase terminal de la uremia

 Defectos tubulares renales: dominados por poliuria, nicturia, trastornos electrolíticos

(acidosis metabólica) consecuencia de enfermedades que afectan directamente a
estructuras tubulares ej. Nefronoptisis -enfermedad quística medular o que afecten la
función tubular especifica pueden ser hereditarias ej. Diabetes nefrogena familiar,
cistinuria, acidosis tubular renal, o adquiridas (nefropatía por plomo)

Los glomérulos se pueden lesionar por varios factores y en el transcurso de varias enfermedades
sistémicas, como por ejemplo enfermedades inmunitarias sistémicas como el lupus eritematoso
sistémico(LES), problemas vasculares como hipertensión, enfermedades metabólicas como la
diabetes mellitus y algunas afecciones hereditarias como la enfermedad de fabry a menudo
afectan los glomérulos. en este caso se denominan “glomerulopatias secundarias”
Trastornos en que el riñón es el único órgano comprometido o el más predominante son los
distintos tipos de glomerulonefritis primaria o si no existe componente inflamatorio será solo
glomerulopatia

El cuadro clínico de la enfermedad glomerular se agrupa en 5 síndromes glomerulares mayores,

ocurren tanto por glomerulopatias 1 o 2 puesto que las glomerulopatias se asocian a menudo a
enfermedades sistémicas (LES, vasculitis, amiloidosis, diabetes mellitus) es esencial tenerlas en
cuenta
Para poder hablar de glomerulopatias antes debemos comentar las principales estructuras
anatómicas del glomérulo, los glomérulos están formados por una red de capilares anastomosados
revestidos por un endotelio fenestrado y que se rodea de 2 capas de células epiteliales, (las células
epiteliales viscerales o podocitos que se incorporan a la pared capilar y se convierten en una parte
intrínseca separada de las células endoteliales por la membrana basal.

El epitelio parietal situado en la capsula de Bowman recubre el espacio urinario que es la cavidad
donde se recoge primero el plasma filtrado

La pared del capilar glomerular es la membrana de filtración y está formada por una capa fina de
células endoteliales fenestradas, cuyas fenestraciones miden cada una entre 70 y 100 nm de
diámetro

Una membrana basal glomerular con una capa central gruesa electrodensa, la lámina densa y
otras capas periféricas más finas y electrotransparentes (la lámina rara interna y lamina rara
externa).

La MBG contiene colágeno tipo 4, laminina, proteoglucanos polianionicos principalmente sulfato

de heparano, fibronectina, entactina, y otras glucoproteínas

El colágeno de tipo 4 forma una superestructura en red a la que se unen otras glucoproteínas, para
formar una superestructura de colágeno, las propiedades bioquímicas de estos componentes
estructurales son críticas para entender las glomerulopatias.
Por ejemplo, el dominio NC1 son las dianas de los anticuerpos en la nefritis anti-MBG, los defectos
genéticos de las cadenas alfa son la base de algunas formas de nefritis hereditarias y el contenido
e proteoglucanos de la MBG contribuye a su característica de permeabilidad

Las células epiteliales viscerales (podocitos) poseen prolongaciones embebidas y adheridas a la

lámina rara externa de la membrana basal, los pedicelos separados por una hendidura de filtración
de 20 – 30 nm de ancho que se salvan mediante un fino diafragma

Todo el ovillo glomerular se apoya en las células mesangiales que se encuentran entre los
capilares, la matriz mesangial similar a la membrana basal, forma una red a través de la cual se
incrustan las células mesangiales que son importantes en muchas formas de glomerulonefritis

El glomérulo normal es muy permeable al agua y los pequeños solutos, debido a la naturaleza
fenestrada del endotelio e impermeable a las proteínas del tamaño de la albumina (3,6 nm de
radio; 70 kilo Dalton de peso molecular o mayores, las características de permeabilidad de la
barrera de filtración glomerular permiten discriminar entre las distintas moléculas proteicas
dependiendo su tamaño a mayor tamaño menor permeabilidad y su carga cuanto más catiónica
más permeable

La célula epitelial visceral es importante para mantener la función de barrera glomerular, su

diafragma en hendidura ofrece una barrera de difusión distal selectiva por tamaños para la
filtración de proteínas y es la célula principalmente responsable de la síntesis de los componentes
de la MBG.
Respuestas patológicas del glomérulo a la lesión

La respuesta glomerular aguda incluye hipercelularidad con proliferación de células mesangiales

y/o endoteliales, aflujo de leucocitos y en lesiones graves, formación de semilunas

Las respuestas glomerulares crónicas a la lesión comprenden engrosamiento de la membrana

basal, hialinosis y esclerosis

Hipercelularidad: algunas enfermedades inflamatorias de los glomérulos se caracterizan por el

aumento del número de células de los ovillos glomerulares

 Proliferación de células mesangiales o endoteliales

 Infiltrado leucocitico (neutrófilos, monocitos y en algunas enfermedades linfocitos) la
combinación de infiltrado de leucocitos + inflamación y proliferación de células
mesangiales y/o endoteliales se denomina proliferación endocapilar
 Formación de semilunas: acumulaciones constituidas por células epiteliales glomerulares
proliferativas sobre todo parietales, pero también algunas viscerales y leucocitos
infiltrantes. esta proliferación se produce después de una lesión inmunitaria /inflamatoria
que afecta a las paredes de los capilares, haciendo que las proteínas plasmáticas se
extravasen al espacio urinario donde se cree la exposición a factores procoagulantes como
el factor tisular induzca el depósito de fibrina, se sospecha que la activación de factores de
coagulación como la trombina desencadena la formación de semilunas, aunque el
mecanismo real aún se desconoce

Engrosamiento de la membrana basal

Aparece como un engrosamiento de las paredes capilares, que puede adoptar una de estas tres
formas

 Depósito de material amorfo electrodenso a menudo inmunocomplejos, en la vertiente

endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de la propia MBG.
 Engrosamiento de la membrana basal debido al aumento de la síntesis de sus
componentes proteicos, como sucede en el glomérulo esclerosis diabética
 Formación de capaz adicionales de matriz de membrana basal que pueden estar
subendoteliales y variar de una matriz escasamente organizada a una lámina densa
completamente duplicada como sucede en la glomerulonefritis membrano proliferativa

Hialinosis y esclerosis: hialinosis a nivel de glomérulos se entiende como acumulación de un

material de aspecto homogéneo y eosinófilo al microscopio óptico. La hialina es una material
extracelular y amorfo compuesto por proteínas plasmáticas que han pasado de la circulación a
estructuras glomerulares cuando hay mucho puede obliterar la luz capilar del ovillo glomerular,
esta suele ser consecuencia de una lesión de la pared endotelial o capilar siendo el resultado final
de varias formas de daño glomerular
Esclerosis no es más que el depósito de matriz de colágeno extracelular, se puede limitar a áreas
mesangiales como en la glomeruloesclerosis diabética o afectar a las asas capilares o ambas
estructuras

El proceso esclerosante también puede obliterar algunas o todas las luces capilares en los
glomérulos afectados

Muchas de las glomerulopatias primarias se clasifican por su histología

Difusos: afectan a todos los glomérulos del riñón

Focales: afectan solo una parte de los glomérulos del riñón

Globales: afectan a la totalidad de los glomérulos individuales

Segmentarios: afectan a una parte de cada glomérulo

Cuando se refieren del asa capilar o mesangial es que afecta predominantemente dichas regiones
capilar y mesangial

Patogenia de la lesión glomerular

Está claro que existen mecanismos inmunitarios asociados a la mayoría de las formas de
glomerulopatia primaria y a muchos de los trastornos glomerulares secundarios

Revisaremos la lesión provocada por anticuerpos

Se han establecido 2 formas de lesiones asociadas a anticuerpos:

1)lesión mediada por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos, ya sea
uniéndose a antígenos glomerulares insolubles fijos (intrínsecos) o a moléculas extrínsecas
implantadas dentro de los glomérulos.

2) la lesión que aparece como consecuencia del depósito de complejos antígeno-anticuerpo

circulantes en los glomérulos

Está claro que la principal causa de glomerulonefritis por complejos antígeno- anticuerpo es la
formación in situ de inmunocomplejos y no el depósito de complejos circulantes

Enfermedades causadas por formación in situ de inmunocomplejos

 La nefropatía membranosa es el ejemplo clásico de lesión glomerular debida a la

formación local de inmunocomplejos
En este tipo de lesión, los inmunocomplejos son formados localmente por los anticuerpos
que reaccionan con el antígeno tisular intrínseco o con antígenos extrínsecos implantados
en los glomérulos desde la circulación
Mecanismos inmunitarios de lesión glomerular
Lesión mediada por AC
Depósito de inmunocomplejos in situ

Antígenos tisulares intrínsecos fijos:

Dominio NC1 antígeno del colágeno de tipo 4 (nefritis anti-MBG)
Antígeno de heyman (glomerulopatia membranosa)
Antígenos mesangiales

Antígenos implantados

Exógenos (agentes infecciosos, fármacos)

Endógenos (ADN, proteínas nucleares, inmunoglobulinas, inmunocomplejos IgA)

Deposito circulante de inmunocomplejos

Antígenos endógenos (ADN, o antígenos tumorales)
Antígenos exógenos (productos infecciosos)

Ocurre una lesión inmunitaria de mecanismo celular activación de la vía alternativa del
complemento

La nefropatía membranosa primaria es una enfermedad autoinmunitaria causada por

anticuerpos frente a los componentes tisulares endógenos, algunas formas secundarias de
nefropatía membranosa pueden ser inducidas por fármacos (ej. Cloruro de mercurio) y por
enfermedad de injerto contra anfitrión
 A) Lesión glomerular mediada por anticuerpos puede ser consecuencia de depósitos de
inmunocomplejos circulantes
B) Lesión glomerular mediada con mayor frecuencia de la formación de complejos in situ,
por ejemplo, por la enfermedad anti-MBG
C) Nefritis de heymann

Enfermedad causada por anticuerpos dirigidos contra componentes normales de la membrana

basal glomerular

En la glomerulonefritis causada por anticuerpos anti-MBG los anticuerpos se unen a antígenos

intrínsecos distribuidos de manera homogénea a lo largo de toda la longitud de la MBG,
generando un patrón lineal difuso de tinción de AC con las técnicas de inmunofluorescencia,
distinto al patrón granular que se ve en la nefropatía membranosa

A menudo, los anticuerpos anti- MBG ocasionan una reacción cruzada con otras membranas
basales, especialmente la de los alveolos pulmonares produciendo lesiones simultaneas en
pulmón y riñón (síndrome de Good pasture)

Aunque la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG es responsable de menos del 5%

de glomerulonefritis este causa un importante daño glomerular necrosante y con semilunas, así
como un síndrome clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva

Glomerulonefritis por depósito de inmuno-complejos circulantes

En este tipo de nefritis, la lesión glomerular se debe al atrapamiento de complejos antígeno-
anticuerpo circulantes dentro de los glomérulos , estos antígenos que desencadenan la formación
de inmunocomplejos pueden tener un origen endógeno como en la glomerulonefritis asociada al
LES o en la nefropatía por IgA o ser exógenos como proteínas estreptocócicas , antígeno de
superficie del virus de hepatitis B , HEPATITS C, y los antígenos del treponema pallidum ,
plasmodium falsiparum y varios virus , incluso antígenos tumorales pueden causar nefritis
mediada por inmunocomplejos , en muchos casos se desconoce el antígeno causante

Mecanismo de lesión glomerular tras la formación de inmunocomplejos

Cualquiera que sea el antígeno, los complejos antígeno-anticuerpo formados o depositados en los
glomérulos pueden causar una reacción inflamatoria local generadora de lesión

Los depósitos electrodensos que probablemente contienen inmunocomplejos que se ven como
depósitos granulares característico de la nefritis por inmunocomplejos circulantes e in situ o lineal
característico de la enfermedad anti-MBG clásica, localizados a lo largo de la membrana basal,
mesangio o em ambas localizaciones

Una vez depositados los inmunocomplejos pueden ser degradados finalmente en su mayoría por
los neutrófilos y monocitos /macrófagos infiltrantes, células mesangiales y proteasas endógenas y
reacción inflamatoria podría remitir entonces , esta evolución se produce cuando la exposición al
antígeno causante es de corta duración y limitada , como sucede en la glomérulo nefritis post
estreptocócica , sin embargo , si los inmunocomplejos se depositan durante periodos prolongados
como se aprecia en el LES o hepatitis vírica es posible que se produzcan ciclos repetidos de lesión
provocando una glomerulonefritis de tipo mas crónico , membranosa o membranoproliferativa
Los neutrófilos liberan proteasas que pueden causar la degradación de la MBG, los radicales libres
dañan las células y los metabolitos del ácido araquidónico contribuyen a la reducción del FG

La liberación de eicosanoides, factores de crecimiento y otros mediadores contribuyen a la lesión

vascular y a la proliferación de células glomerulares.

Las células mesangiales se pueden estimular para producir varios mediadores inflamatorios, ERO,
citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento, eicosanoides, óxido nítrico y endotelina que
producen las respuestas inflamatorias en el glomérulo.

La activación del complemento, el componente C5b-C9 causa la lisis celular pero además estimula
a las células mesangiales para producir oxidantes, proteasas y otros mediadores

Los eicosanoides, óxido nítrico, endotelina y angiotensina están implicados en los cambios
hemodinámicos

El TGF-B, el factor de crecimiento de tejido conjuntivo, y el factor de crecimiento de fibroblastos

parecen ser esenciales para el depósito y hialinizacion dando lugar a la glomérulo esclerosis
cuando la lesión es crónica

Lesión de la célula epitelial

La lesión de los podocitos o podocitopatias frecuente tanto en glomerulopatias 1 o 2 de etiología
tanto inmunitaria como no inmunitaria

Esta lesión es reflejo de cambios morfológicos prototípicos en los podocitos, como borramiento,
vacuolizacion y retracción y desprendimiento de células de la MBG y funcionalmente proteinuria

La pérdida de podocitos que tienen muy escasa capacidad de replicación y reparación, es un rasgo
propio de múltiples tipos de lesión glomerular, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y
la nefropatía diabética.

En la mayoría de lesiones glomerulares, la perdida de los diafragmas en hendidura normales es un

elemento clave para el desarrollo de proteinuria

Anomalías funcionales de los diafragmas en hendidura puede ser por mutaciones en sus
componentes como la nefrina y podocina sin lesión inflamatoria real del glomérulo, dichas
mutaciones producen formas hereditarias infrecuentes de síndrome nefrótico

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) la fibrosis progresiva afecta a partes de algunos

glomérulos se desarrolla en diversos tipos de lesión renal y causa proteinuria y aumento del
deterioro funcional

La secuencia de acontecimientos que conducen a esclerosis conlleva a lesión de células

endoteliales y podocitos que induce a la denudación de fragmentos de MBG de podocitos
subyacentes y en consecuencia aumento de la permeabilidad glomerular a proteínas y su acumulo
en la matriz mesangial
Síndrome nefrítico: las glomerulopatias de un síndrome nefrítico se caracterizan por la inflamación
glomerular ósea va tener normalmente hematuria, (cilindros hemáticos, acantocitos) azoemia,
oliguria e hipertensión leve a moderada, la proteinuria y el edema son frecuentes, pero no tan
intensos como en el S. nefrótico

El síndrome nefrítico agudo se puede dar en el contexto de enfermedades multisistémicas como

un lupus o la polivasculitis microscópica

Sin embargo, la alteración más característica es la glomerulonefritis aguda proliferativa y

exudativa y es un componente importante de la glomerulonefritis con semilunas

Glomerulonefritis aguda proliferativa

(posestreptococica o post infecciosa)

Histológicamente se caracterizan por la proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada
a la entrada de leucocitos (exudado), son a causa usualmente por inmunocomplejos, el antígeno
que las desencadene puede ser exógeno o endógeno bien sea por una glomérulo nefritis post
infecciosa que generalmente es por una infección estreptocócica u otra infección o un LES
respectivamente como ejemplo de endógeno

La glomerulonefritis postestreptococica se presenta 1 a 4 semanas después de la infección

estreptocócica sea en vías aéreas superiores, piel, donde ocurre generalmente o en cualquier otro
foco, más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero puede afectar también a adultos

Etiología y patogenia: causada por inmunocomplejos que contienen antígenos estreptocócicos y

anticuerpos específicos formados in situ, las cepas nefritogenas as relacionadas en el 90% de los
casos son los tipos 12, 4 y 1.
Las concentraciones de complemento sérico van estar disminuidos por la activación del sistema
continuamente llevando al consumo de sus componentes

Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño en figura B, la hipercelularidad es a causa de la

infiltración por leucocitos tanto neutrófilos como monocitos, 2 también a la proliferación de
células mesangiales y endoteliales y en casos graves la formación de semilunas

La proliferación habitualmente es global y difusa

Clínica y evolución:

Niño con malestar fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas de recuperarse de una
gripa o de un impétigo

Encontramos en el examen urinario, eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos, proteinuria leve

menor de 1g /día, edema periorbitario e hipertensión leve a moderada

En adultos el comienzo es más brusco

Mas del 95% se recuperan y quizás menos del 1% no mejoran presentando una glomerulonefritis
rápidamente progresiva, los demás presentan una glomerulonefritis crónica

Proteinuria prolongada y persistente con fg gravemente alterado marca un pronóstico

desfavorable

La postinfecciosa no estreptocócica ocurre en relación a infecciones bacterianas como una

endocarditis estafilocócica, neumonía neumocócica y meningococemia, víricas como hepatitis B ,
hepatitis C , parotiditis , varicela, mononucleosis infecciosa y parasitarias como en el paludismo o
la toxoplasmosis , se distingue la posestreptococica porque en ocasiones produce depósitos
inmunitarios que contienen IgA en vez de igG

GLOMERULO NEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA CON SEMILUNAS

Es un síndrome asociado a una lesión glomerular importante que no denota una etiología
especifica de la glomerulonefritis

Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal, asociada a oliguria intensa y
signos de síndrome nefrítico
Histoligamente se caracteriza por semilunas en los glomérulos, estas se forman a partir de la
proliferación de las células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el
infiltrado de monocitos y macrófagos

Clasificación y patogenia

En la mayoría de los casos la lesión glomerular se produce por un mecanismo inmunitario, donde
el denominador común es una lesión glomerular grave

Evolución clínica

Las manifestaciones típicas del síndrome nefrítico, en el síndrome de good pasture, puede haber
hemoptisis recurrente o en el peor de los casos una hemorragia pulmonar potencialmente mortal

El análisis sérico de anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antinucleares y ANCA es útil para

establecer el diagnóstico del subtipo especifico

Síndrome nefrótico

Es causado por una alteración de las paredes capilares glomerulares que produce aumento de la
permeabilidad a las proteínas plasmáticas

Se manifiesta con

 Proteinuria masiva: con pérdidas diarias de 3,5 g o mas de proteínas

 Hipoalbuminemia: con concentraciones plasmáticas de albumina inferiores a 3g/dl
 Edema generalizado
 Hiperlipemia y lipiduria

El síndrome nefrótico guarda una lógica entre si

Ya que la pared capilar glomerular con su endotelio , la MBG y las células epiteliales
viscerales actúan como barrera para el tamaño y la carga atraves de la cual pasa el filtrado
del plasma , un aumento de la permeabilidad como consecuencia de alteraciones
estructurales o fisicoquímicas en la barrera permite el escape de las proteínas hacia el
espacio urinario llevando a proteinuria masiva , que lleva a que se agoten las
concentraciones séricas de albumina con una velocidad mayor a su capacidad de síntesis
hepática , el edema generalizado es consecuencia de la disminución de la presión
osmótica coloide de la sangre intravascular , además se produce retención de sodio y agua
por la activación del sistema renina angiotensina aldosterona debido a la hipovolemia y
estimulación simpática y reducción de secreción de factores natriuréticos
El edema es típicamente blando deja fóvea y es más marcado en regiones periorbitarias y
partes declives del cuerpo si es intenso puede producir derrame pleural y ascitis

La Genesis de la hiperlipidemia es compleja , los pacientes con síndrome nefrótico tienen

concentraciones elevadas de colesterol , triglicéridos , lipoproteínas de baja densidad ,
lipoproteína LP y apoproteínas con reducción de las lipoproteínas de alta densidad , estos
defectos parece que se deben al aumento de síntesis de lipoproteínas en el hígado ,
trasporte anómalo de partículas lipídicas circulantes y descenso del catabolismo lipídico ,
la lipiduria se presenta porque las lipoproteínas también se pierden a través de la pared
del capilar glomerular apareciendo en la orina en forma de grasa libre o como cuerpos
grasos ovales .

Los pacientes nefróticos son particularmente vulnerables a la infección especialmente la

estafilocócica y la neumocócica debido a la perdida de inmunoglobulinas en orina

Las complicaciones trombóticas y tromboembólicas son frecuentes en parte por la pérdida

de anticoagulantes endógenos (como antitrombina 3) en orina

La trombosis de la vena renal se da en el síndrome nefrótico, pero se asocia más a

pacientes con nefropatía membranosa consecuencia del estado hipercoagulable

Causas
Nefropatía membranosa

Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación

de depósitos de IG siguiendo la vertiente sub-epitelial de la membrana basal

75% de casos son de causa primaria , la nefropatía membranosa primaria o idiopática se considera
que es por autoinmunidad relacionada al HLA DQA1 y causada por un autoanticuerpo contra un
autoantigeno renal (generalmente en adultos el receptor de fosfolipasa A2

La nefropatía membranosa secundaria puede ser por

 Fármacos (Aines, penicilamina, captopril)

 Tumores malignos subyacentes especialmente carcinomas de pulmón, colon y melanoma
 10 a 15 % de glomerulonefritis por LES son de tipo membranoso
 Infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, paludismo)
  Otros trastornos autoinmunitarios como las tiroiditis pueden asociarse a su aparición

Está en una enfermedad crónica mediada por inmunocomplejos que pueden ser

 endógenos (LES por depósito de proteínas nucleares propias y autoanticuerpos o la

endopeptidasa neutra que es una proteína de membrana reconocida por anticuerpos
maternos en casos de nefropatía membranosa neonatal) o
 exógenos (antígenos derivados del virus de hepatitis B, treponema pallidum)

la fuga de proteínas en la nefropatía membranosa se da por la activación del complemento que

activa a las células epiteliales glomerulares y mesangiales e inducen la liberación de proteasas y
oxidantes que causan la lesión de la pared del capilar glomerular y el aumento de la perdida de
proteínas.

Características clínicas

Suele presentar inicio insidioso de síndrome nefrótico o en el 15% de pacientes tienen proteinuria
no nefrótica

La hematuria y la hipertensión leve se da en el 15 a 35 % de pacientes

La proteinuria no es selectiva

La progresión de la enfermedad se asocia a aumento de la esclerosis de los glomérulos y el

incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensión

No responde bien a corticosteroides

La remisión total se registra en el 40% de pacientes

La proteinuria persiste en el 60% de pacientes, pero solo el 10% fallecen o progresan a

insuficiencia renal antes de 10 años

Y no más del 40% desarrollaran finalmente nefropatía crónica grave o nefropatía terminal

Y hay una recaída en el 40% de pacientes con trasplante renal por nefropatía terminal

La remisión espontánea y la evolución relativamente benigna son más frecuente en mujeres y

sujetos con proteinuria en rango no nefrótico

Enfermedad con cambios mínimos

Este trastorno relativamente benigno se caracteriza por el borramiento difuso de las

prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) ósea una podocitopatia

Detectable solo con microscopia electrónica porque al microscopio óptico tiene un aspecto
prácticamente normal

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños

La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años

A veces se presenta después de una infección respiratoria o de vacunación profiláctica

Etiología y patogenia

Varias características señalan una base inmunitaria

1) asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas

2) respuesta a corticoesteroides u inmunodepresores
3) asociación con trastornos atópicos

4 mayor prevalencia de ciertos haplotipos HLA en pacientes con enfermedad con cambios
mínimos

5 aumento de la incidencia de enfermedad con cambios mínimos en pacientes con linfoma de

hodking

La hipótesis que se tiene actualmente es que hay cierta disfunción inmunitaria que da lugar a la
elaboración de factores que dañan las células epiteliales viscerales y causan proteinuria

Características clínicas

 proteinuria masiva
 buena función renal a pesar de la proteinuria y no es frecuente encontrar hipertensión o
hematuria
 proteinuria altamente selectiva por albumina
 responde super bien a corticoides casi el 90%
 el otro 10 % se vuelven resistente o dependiente

 en adultos responde más lentamente, pero ambos tienen un excelente pronostico

tener presente que en adultos puede asociarse a hodking

glomeruloesclerosis focal y segmentaria

es la principal causa de síndrome nefrótico en adultos en USA

es una lesión que se caracteriza por la esclerosis de algunos glomérulos, pero no de todos por eso
es FOCAL y en los glomérulos afectados solo se afecta una porción del ovillo capilar por lo tanto es
segmentaria

se manifiesta como un inicio agudo o subagudo de síndrome nefrótico o proteinuria no nefrótica

es habitual la presencia de hipertensión, hematuria microscópica y cierto grado de azoemia

clasificación y tipos

 glomérulo esclerosis focal y segmentaria idiopática (10 -35% de casos)

  en asociación con otras enfermedades nefropatía asociada al VIH, por heroína,
enfermedad de células falciformes y obesidad masiva
 secundario a un proceso cicatrizal de lesiones necrosantes previamente activas en casos
de glomerulonefritis focal (nefropatía por IgA)
 como respuesta adaptativa a perdida de tejido renal, ablación renal, agenesia renal
unilateral, displasia renal, nefropatía por reflujo o estado avanzado de otra enfermedad
renal ejemplo nefropatía hipertensiva
 formas hereditarias

signos clínicos

1) mayor incidencia de hematuria

2) descenso del FG e hipertensión
3) respuesta a los corticosteroides es insuficiente
4) progresa a nefropatía crónica, desarrollando nefropatía terminal al menos en el 50% de los
casos antes de los 10 años

patogenia

se da por una podocitopatia, relacionada a degeneración y alteración focal de podocitos con

borramiento de estos, es el rasgo característico de la GEFS.

Evolución

Los niños tienen un mejor pronostico que los adultos

20% de pacientes siguen una evolución rápida, con proteinuria masiva intratable que culmina en
insuficiencia renal antes de 2 años

Factores asociados a la progresión rápida están la gravedad de la proteinuria y en el momento del

diagnóstico y el subtipo histológico

(variante colapsante presenta una evolución desfavorable mientras que la variante de las puntas
presenta un pronóstico relativamente bueno

Se dan 25 a 50 % de recaídas en pacientes que reciben aloinjertos

NEFROPATIA ASOCIADA AL VIH

Directa o indirectamente da lugar a complicaciones renales

 insuficiencia renal aguda

 nefritis intersticial aguda
 glomerulonefritis post infecciosa
 variante colapsante de la GEFS (llamada nefropatía asociada al VIH)
 es más frecuente en negros que en blancos
gracias a los TAR su incidencia se ha reducido

la patogenia no está clara se cree que es debido a infección del VIH a podocitos y células
epiteliales tubulares

glomerulonefritis membrano proliferativa: se caracteriza histológicamente por alteraciones de la

membrana basal glomerular, proliferación de las células del glomérulo , infiltrado leucocitico y
presencia de depósitos en regiones mesangiales y las paredes de los capilares glomerulares

lesión inmuno mediada, se clasifica en

 tipo 1 caracterizado por depósitos de inmunocomplejos que contienen igG y complemento

y un segundo grupo

 tipo 2 llamada también enfermedad por depósitos densos en que la activación del
complemento parece ser el factor principal, pertenece a las glomerulopatias por C3

los depósitos constan de inmunocomplejos en la GNMP DE TIPO 1 y cierto material desconocido

en la GNMP de tipo 2, en esta existe C3 en la MBG

10% de casos de síndrome nefrótico son por GNMP

Algunos pacientes solo presentan hematuria y proteinuria en rango no nefrótico, aunque algunos
presentan un cuadro combinado (nefrótico – nefrítico)

(GNMP SECUNDARIAS) cuando se asocia a otras enfermedades sistémicas y agentes etiológicos

conocidos

Y casos de etiología desconocida (GNMP PRIMARIA) se desconocen los antígenos se cree que son
proteínas derivadas de agentes infecciosos como los virus de hepatitis C y B

En la GNMP de tipo 1 hay indicios de inmunocomplejos en los glomérulos y activación de las vías
clásicas y alternativa del complemento

SU presentación clínica en la GNMP primaria se presentan en la adolescencia o al inicio de la edad

adulta con síndrome nefrótico y un componente nefrítico que se manifiesta con hematuria o más
insidiosamente como proteinuria leve

Su evolución es lentamente progresiva pero inexorable donde se desarrollan semilunas y cuadro

clínico de GNRP donde el 50% desarrollan insuficiencia renal crónica antes de 10 años

No se ha demostrado que el tratamiento con corticosteroides, inmunodepresores y antiagregantes

sea eficaz
GNMP secundarias

Invariablemente de tipo 1 son más frecuentes en adultos y surgen en las siguientes circunstancias

 trastorno crónico por inmuno complejos, como el LES, infección por hepatitis B, infección
por hepatitis C, etc.
 Deficiencia de alfa 1 antitripsina
 Enfermedades malignas, como la leucemia linfática crónica complicada con el desarrollo
de autoanticuerpos

Enfermedad por depósitos densos

Presentan anomalías que dan lugar a activación excesiva de la vía alternativa del complemento

Muestran reducción de los niveles séricos de c3 pero los componentes iniciales c1 y c4 son
normales

También tienen concentraciones séricas más bajas de factor B y properdina ambos componentes
de la vía alternativa

Característico la hipocomplementemia

Características clínicas

Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes

La presentación clínica con síndrome nefrítico con hematuria y/O síndrome nefrótico con
proteinuria se solapa con las manifestaciones de la GNMP

Es de mal pronóstico y la mitad de los pacientes progresan a nefropatía terminal

Los depósitos densos vuelven en el 90% de pacientes trasplantados

Anomalías glomerulares aisladas

NEFROPATIA IGA (enfermedad de Berger)

Se caracteriza por la presencia de depósitos prominentes de IgA en las regiones mesangial y

hematuria de repetición y es la glomerulonefritis más común a escala mundial

El diagnostico se establece por detección de depósitos de IgA en los glomérulos, normalmente

hay proteinuria leve y en ocasiones puede desarrollarse un síndrome nefrótico

Es raro pero algunos pacientes se presentan con una GNRP con formación de semilunas

Pueden verse depósitos similares de IgA en la purpura de schonlein -henoch

La nefropatía IgA secundaria se da en pacientes con enfermedades hepáticas y renales

Los pacientes tienen concentraciones de IgA polimérica plasmática aumentadas

La igA1 anómala se deposita en el mesangio formando inmunocomplejos in situ con

autoanticuerpos igG activando a las células mesangiales para que proliferen produzcan mayor
matriz extra celular, secreten numerosas citocinas y factores de crecimiento, que luego van a
reclutar células inflamatorias para los glomérulos contribuyendo al desarrollo de lesión glomerular

Tienen un fuerte componente genético y se asocia a otros factores ambientales como infecciones

Cuando hay una eliminación hepatobiliar deficiente de complejos de IgA (nefropatía IgA
Secundaria)

Características clínicas

Se puede dar a cualquier edad

Hematuria macroscópica

30 a 40 % de casos solo presentan hematuria microscópica con o sin proteinuria y el 5 a 10%

presentan síndrome nefrítico agudo incluso glomerulonefritis rápidamente progresiva

La hematuria dura varios días para desaparecer y luego reaparecer cada pocos meses

Se mantiene la función renal por décadas

Se produce la progresión lenta a insuficiencia a insuficiencia renal crónica en el 15 -40% de los

casos en un periodo de 20 años

Inicio de una edad avanzada, proteinuria intensa o hipertensión y extensión de la

glomeruloesclerosis en la biopsia son las claves para detectar el aumento de riesgo de progresión

NEFRITIS HEREDITARIA

Grupo de nefropatías familiares heterogenas asociadas a mutaciones en los genes del colágeno
que se manifiestan principalmente con una lesión glomerular

Síndrome de Alport

Se manifiesta en su plenitud con hematuria con progresión a insuficiencia renal crónica,

acompañada por sordera de conducción y varios trastornos oculares, cataratas posteriores y
distrofia corneal

Se hereda como rasgo ligado al cromosoma X en el 85% de los casos

Presentando los hombres el síndrome completo desarrollando una nefropatía termina antes de los
40 años y las mujeres hematuria
También existen familias con herencia autosómica tanto recesiva o dominante afectando a ambos
sexos

Mutación en uno de los genes que codifican las subunidades del colágeno de tipo 4

Llevando un ensamblaje defectuoso de este que es crucial para el funcionamiento de la MBG

Las cadenas de colágenos de tipo 4 son codificadas en los autosomas cromosomas 2 y 13 y en el

cromosoma X

Pacientes con enfermedad ligada al X, las grandes deleciones en la cadena alfa 5 del colágeno tipo
4 asociándose a una nefropatía terminal a edad temprana

Características clínicas

Hematuria macro o microscópica, acompañada de cilindros hemáticos

Proteinuria no de inicio y es raro una proteinuria de rango nefrótico

Los síntomas se manifiestan entre los 5 y los 20 años y el inicio de insuficiencia renal franca tiene
lugar entre los 20 y los 50 años en hombres

Defectos auditivos sutiles

Lesión de membrana basal delgada

(hematuria familiar benigna)

Se manifiesta por hematuria familiar asintomática

Se descubre en un análisis de orina rutinario y morfológicamente por adelgazamiento difuso de la

MBG

Anchuras de 150 a 225 nm (comparado con los 300-400nm en los adultos sanos)

Puede aparecer una proteinuria leve a moderada

Función renal normal

Pronostico excelente

Afecta al 1% de la población general

Patrón de herencia autosómico y los pacientes son heterocigotos para el gen defectuoso

Glomerulonefritis crónica

Es una glomerulopatia terminal ocasionada por varios tipos específicos de glomerulonefritis o que
puede desarrollarse sin antecedentes de ninguna de las formas de glomerulonefritis aguda

Riñones muestran reducción asimétrica de tamaño

Corteza adelgazada con incremento de la grasa peri pélvica

Evolución

Se desarrolla insidiosamente y evoluciona de forma lenta a insuficiencia renal o muerte por uremia
durante un periodo de años o décadas

Paciente llega con molestias inespecíficas

 Pérdida de apetito
 Anemia
 Vómitos
 Debilidad

Se descubre una proteinuria, hipertensión o azoemia

O al estudiar un edema

La proteinuria disminuye a medida que se obliteran los glomérulos y disminuye la FG

Deben recibir diálisis o trasplante renal sino van a morir

Lesiones glomerulares asociadas a enfermedades sistémicas

Nefritis lupica

El cuadro clínico puede consistir en una hematuria repetida macro o microscópica

Síndrome nefrítico, GNRP, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda y crónica e
hipertensión.

Purpura de schonlein -henoch

Síndrome de la infancia consiste en lecciones cutáneas de tipo purpura, dolor abdominal y
hemorragia intestinal y artralgias acompañadas de anomalías renales

Lesiones cutáneas en brazo, piernas y nalgas con síntomas abdominales dolor, vómitos y
hemorragia intestinal

Hematuria macro o microscópica

Síndrome nefrítico y síndrome nefrótico o combinación de ellos

Pocos casos sobre todo en adultos presentan GNRP con muchas semilunas

No es necesario todos los síntomas para el DX, algunos presentan purpura, dolor
abdominal o anomalías urinarias

Es más frecuente en niños de 3 a 8 años

En adultos es más grave

Ocurre un depósito de IgA en el mesangio con una distribución similar a la nefritis por IgA
El hallazgo de ig y c3 en los glomérulos indica que los inmunocomplejos están implicados
en la enfermedad

La evolución es variable pero la hematuria puede persistir durante muchos años

El pronóstico en niños es excelente

Nefropatía diabética

Otras enfermedades sistémicas

Como el síndrome de good pasture, polivasculitis microscópica y granulomatosis con
polivasculitis (granulomatosis de Wegener)
Se asocian habitualmente a lesiones glomerulares, estas lesiones en estos procesos
pueden ser histológicamente similares y se caracterizan por focos de necrosis glomerular y
formación de semilunas.

En las formas iniciales o leves de afectación renal se aprecia una glomérulo nefritis focal y
segmentaria, a veces necrosante y la mayoría tendrá hematuria con una leve reducción del
FG
Casos más graves se pueden asociar a GNRP donde se aprecia mayor extensión de la
necrosis, de depósitos de fibrina, y formación de semilunas epitelial que se pueden
organizar y formar semilunas fibrocelulares y fibrosas si evoluciona hacia cicatrización
segmentaria o global (esclerosis)

La crioglobulinemia mixta esencial es otro trastorno sistémico en el que los depósitos de

crioglobulinas compuestos principalmente por complejos igG- igM inducen vasculitis
cutánea, sinovitis y GNMP generalmente de tipo 1, se ha asociado a infección por el virus
de la hepatitis C