INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS.

Dr. Juan José Marchena Béquer.

A pesar de los progresos recientes en las investigaciones en el campo de

enfermedades infecciosas, las infecciones por estreptococos constituyen
un problema de salud, tanto en los países desarrollados como
subdesarrollados, por la reemergencia de infecciones causadas por estos
microorganismos, como la fiebre reumática, fascitis necrotizante, erisipela
y el shock tóxico, constituyendo un reto para el medico que se encuentre
en cualquier nivel de atención.

El genero Streptococcus, perteneciente a la familia Streptococcaceae, está

constituido por una gran diversidad de especies que presentan
características biológicas muy variadas, son bacterias grampositivas, de
forma esférica u ovoide que miden menos de 2 μm de diámetro, se
agrupan en pares o cadenas, son inmóviles y no producen esporas.
Algunas especies elaboran capsulas constituidas por polisacáridos como
es en el caso de los neumococos y otras por ácido hialurónico como en el
Streptococcus pyogenes, determinando su virulencia y patogenicidad.
Esta especie denominada también estreptococo beta hemolítico del grupo
A (GAS), constituye la especie tipo del género (Rosenbach 1884).

Infecciones por Streptococcus pyogenes o Estreptococo beta hemolítico

del grupo A (GAS).

La Infección más frecuente producida por el GAS es la faringoamigdalitis

aguda, capaz de producir complicaciones supurativas como los abscesos
retrofaringeos y periamigdalinos, otitis media aguda, sinusitis, adenitis
cervical supurada; y complicaciones no supurativas como la fiebre
reumática y la glomerulonefritis aguda post infecciosa.

Otras infecciones provocadas por este agente son: piodermitis, celulitis,

fascitis necrotizante, osteomielitis. artritis séptica, neumonías,
bacteriemia y shock tóxico, vaginosis bacteriana y sepsis puerperal.

Faringoamigdalitis aguda estreptocócica:

Es la presentación clínica mas frecuente de la infección por GAS. Hay una
variedad de bacterias y virus que son capaces de producir
faringoamigdalitis aguda en pacientes inmunocompetentes, sin embargo
el GAS es el más observado en los niños entre 3 y 15 años de edad (15-25
%).

Es un proceso inflamatorio difuso de los folículos linfoides de la faringe, con

participación de la mucosa y las estructuras adyacentes (amígdalas.
mucosa nasal, úvula y paladar blando)

Es una causa común de consulta medica constituyendo el segundo cuadro de

infección respiratoria más frecuente después del resfriado común, para lo cual
se destina alrededor del 30% de todas las prescripciones de antimicrobianos en
 pediatría. La mayor incidencia se presenta en invierno y primavera, no tiene
predilección por el sexo. El hacinamiento y la contaminación ambiental,
incluyendo el humo del cigarro, son factores de riesgo muy bien reconocidos. La
propagación del microorganismo se produce a través de pequeñas gotas de
saliva o por las manos del hospedero, lo que requiere contacto directo de las
personas.

Manifestaciones clínicas : A diferencia de las faringoamigdalitis provocadas por

virus que se presentan con rinorrea, congestión nasal, estridor, conjuntivitis y
tos, la faringoamigdalitis por GAS comúnmente se presenta con un cuadro
clínico agudo caracterizado por dolor de garganta, disfagia, fiebre de 38 0-390C
(fiebre estreptocócica), malestar general y ocasionalmente dolor abdominal.

Al examen físico se observa enrojecimiento de la faringe, el paladar blando y las

amígdalas acompañados en éstas de congestión y aumento de tamaño, la
presencia de exudados blanquecinos se observa en el 25% de los pacientes.
Aproximadamente un 50% presenta adenopatías cervicales anteriores no
dolorosas, no adheridas a planos profundos y de consistencia blanda.

En el curso de la enfermedad puede observarse un rash confluente eritemato-

papuloso, como papel de lija, localizado principalmente en las flexuras de las
extremidades superiores e inferiores, que aparece 24-48 hrs después del inicio de
los síntomas y después de 3 - 4 días comienza a desaparecer, seguido por
descamación de la piel, La faringe muestra los mismos hallazgos que la
faringoamigdalitis estreptocócica. Este cuadro clínico denominado fiebre
escarlatina, está relacionado con la producción de la exotoxina eritrogénica por
cepas de Streptococcus pyogenes.

Diagnóstico de laboratorio:
o Identificación del GAS en el exudado faríngeo.
o Pruebas de detección de Anfígenos en suero:
 Contrainmunoelectroforesis
 Métodos Inmunoenzimaticos
 Pruebas de aglutinación al Látex
o Pruebas Serológicas para la detección de Anticuerpos
 Titulos de Antrieptolisina O (AELO) representan el pasado
inmunológico y no el presente, por lo que no tienen ningún rol
en el diagnóstico de la faringitis aguda estreptocócica

Diagnostico diferencial:
Otros agentes biológicos que causan las faringoamigdalitis agudas:
Bacterianas: Estreptococo Grupo C y G, anaerobios, Neisseria gonorrhoeae,
Corynebacterium haemolyticum, Arcanobacterium haemolyticum,
Yersinia enterocolitica. Yersinia pestis, Francisella tularensis.
Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia psittaci; Chlamydia pneumoniae.
Virales: Rhinovirus; Coronavirus; Adenovirus; Herpes simplex tipo 1 y
2; Parainfluenza; Coxsackie A Herpangina; Epstein-Barr;
Citomegalovirus; HIV; Influenza A y B.
Tratamiento antimicrobiano recomendado:
Penicilina procainica 500 000 – 1 000 000 ud / m2 / día, IM 10 días
Penicilina V :
Menores de 27kg 400 000 ud (250mg) 2-3 veces / día, 10
días VO
Mayores de 27kg 800 000 ud (500mg) 2-3 veces / día, 10
días VO
Penicilina G Benzatinica: Menores a 27 kg 6 000 000 ud IM 1 dosis
Mayores o igual a 27 kg, 1.2 000000 ud IM 1
dosis
Amoxacillina 40-60 mg / Kg / día, c / 8 horas. 10 días VO

En los alérgicos a las penicilinas

Cefalexina 40-60 mg / kg / día, c / 6-8 hrs, 10 días VO
Eritromicina estolato 20 - 40 mg / Kg / día, c / 6hrs, 10 días VO
Azitromicina 5 – 15 mg / kg / día, c/ 24 hrs, 5 días VO
Claritromicina 15 mg / kg / día, c / 12 hrs, 10 días VO
Cefadroxilo 30 mg / kg / día, c / 12 hrs. 10 días VO
Cefuroximo axetil 20 - 30 mg / kg / día, c/ 12 hrs, 10 días VO
Cefaclor 20 - 40 mg / kg / día, c / 8-12 hrs, 10 días VO
Cefprozil 15 - 30 mg / kg / día, c / 12 hrs, 10 días VO
Clindamicina 10 - 20 mg / kg / día, c / 6-8 hrs, 10 días VO

No usar nunca trimetropin sulfametoxazol ni tetraciclinas.

Infecciones de la piel y tejidos blandos:

Impétigo contagioso:
Infección purulenta localizada en las zonas húmedas de las capas más
superficiales de la piel, en la actualidad se reconocen dos
microorganismos que lo producen, Streptococcus pyogenes y
Staphylococcus aureus, independientemente o asociados, por lo que la
terapéutica antimicrobiana debe estar dirigida contra los mismos.
Es frecuente en los niños entre 2 y 5 años de edad que viven en países
tropicales y en época de verano. Esta infección se adquiere por contacto
directo de otra persona con impétigo. Las lesiones de impétigo se ubican
en el sitio de la piel donde ha ocurrido la abrasión de la misma (lesiones
de rascado, picadura de insectos, herida, o trauma).

El diagnóstico es clínico al observar lesiones ampollares o vesiculares que

rápidamente se convierten en pústulas y costras, ubicadas
fundamentalmente en la cara (periorificiales), en axilas y tronco, estas
lesiones son altamente contagiosas.

Tratamiento antimicrobiano:
Tratamiento local con cremas de antimicrobianos previa limpieza de las
lesiones con agua y jabón. Se recomienda cremas de neobatin, neomicina
o gentamicina.

Tratamiento sistémico ambulatorio:

Cefalexina 40-60 mg / g / día, cada 8 horas, VO 7-10 días.
Oxacillina 50-100 mg / kg / día.

Tratamiento sistémico internado:

Cefazolina 40-60 mg / g / dia. cada 8 horas, IM , EV, 7-10 dias.
Amoxacillina más Sublactan 40-60 mg / g / día, cada 8 horas, VO, IM, EV
7-10 días.
Fosfomicina 50 mgr / kg / dia, cada 6 horas, VO, 50-100 mgr / kg / dia, EV
7-10 días
Cefuroxima 100-150 mg / kg / dia, cada 12 horas, IM, EV, 7-10 dias
Clindamicina 10 - 20 mg / kg / día, c / 6-8 hrs, 7-10 ¿¿¿ VO, IM, EV

Celulitis:
La celulitis, es una inflamación aguda, habitualmente extensa y siempre
profunda de las estructuras cutáneas, los bordes del área inflamatoria son
imprecisos y habitualmente no existe elevación de la epidermis
suprayacente. Puede existir
eritema cutáneo y calor al tacto con tumefacción y edema del área
afectada, muchas veces es dolorosa.
Aunque las extremidades inferiores constituyen el lugar de asiento más
habitual, la celulitis puede afectar a cualquier área corporal siendo la
localización facial frecuente en niños menores de 3 años.
Aunque la mayoría de los casos de celulitis también son causadas por
Streptococcus pyogenes, otro agente causal relativamente común es
Staphylococcus aureus, lo que debe tenerse en cuenta a la hora del
abordaje terapéutico. Además de estos dos microorganismos, se
describen otros más en dependencia de la localización de la lesión, así
hallamos: Haemophilus Influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae
(Neumococos) en celulitis facial en el niño; Pseudomonas aeruginosa,
puede causar celulitis originadas por heridas punzantes, en especial de la
planta del pie, Pasteurella multocida después de mordeduras de gatos y
perros y bacterias anaerobias en el caso de celulitis perianal.
Diagnóstico:
Suele existir una puerta de entrada cutánea (picadura de insectos, herida, o
trauma).
Existen habitualmente síntomas generales, fiebre, malestar general,
escalofríos y mialgias que, cuando anteceden a los signos locales, pueden
evocar inicialmente un síndrome gripal.
El diagnóstico esencialmente es clínico.

Diagnostico Diferencial:
Absceso cutáneo
Ectima
Erisipela

Tratamiento antimicrobiano:
Debe ser ingresado por el peligro de desarrollar infecciones invasivas.
En dependencia de la magnitud de la lesión se usaran los antimicrobianos
por vía parenteral y continuar con la vía oral según respuesta clínica.

Cefazolina 40-60 mg / g / dia, cada 8 horas, IM, EV, 7-10 dias

Amoxacillina más Sublactan 40-60 mg / g / día, cada 8 horas, VO, IM, EV,
7-10 días.
Fosfomicina 50 mgr / kg / dia, cada 6 horas, VO, 50-100 mgr / kg / dia,
EV, 7-10 dias
Cefuroxima 100-150 mg / kg / dia, cada 12 horas, IM, EV, 7-10 dias
Clindamicina 10 - 20 mg / kg / dia, c / 6-8 hrs, 7-10 dias VO, IM, EV.
Oxacillina 50-100 mg / kg / día. c/6 horas . 7-10dias VO

En el caso donde se sospeche la etiología por Haemophilus Influenzae tipo b

y Neumococo (celulitis orbitaria o periorbitaria) se debe usar:
Cefuroxima 100-150 mg / kg / dia, cada 12 horas, IM, EV, 7-10 dias
Cefotaxima 100-150 mg / kg / dia, cada 6 horas, EV, 7-10 dias
Amoxacillina más Sublactan 40-60 mg / g / día, cada 8 horas, VO, IM, EV,
7-10 días.

Celulitis por mordeduras de animal:

Amoxacillina más Sublactan 40-60 mg / g / día, cada 8 horas, VO, IM, EV,
7-10 días.
Fosfomicina 50 mgr / kg / dia, cada 6 horas, VO, 50-100 mgr / kg / dia, EV,
7-10 dias
Clindamicina 10 - 20 mg / kg / día, c/ 6-8 hrs, VO, IM, EV, 7-10 días

En todos los casos donde se sospeche la etiologia por microorganismos

anaerobios, asociar metronidazol a la dosis de 20 mg / kg / día VO, EV, 7-
10 días.

En aquellos pacientes con antecedentes de alergia a los betalactámicos y

haya evidencia de Staphylococcus aureus meticillin resistente, evaluar la
 administración de Vancomicina a 40-60 mg / kg / día, por via EV con una
duración de 7-10 días

Erisipela:
La erisipela consiste en una inflamación cutánea aguda, en placas, que
afecta a las capas más superficiales de la piel (epidermis y dermis papilar)
y cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico. Generalmente asocia
signos locales como dolor, linfangitis y en ocasiones adenopatía regional,
junto con signos generales como fiebre, leucocitosis y aumento de los
reactantes de fase aguda.

La apariencia de la erisipela es muy característica en forma de una placa

indurada, ligeramente sobre elevada en relación al resto de piel no
afectada, de bordes bien delimitados, edematosa, dolorosa, caliente e
intensamente eritematosa. En ocasiones la superficie cutánea afectada
presenta el aspecto “en piel de naranja” a causa del edema cutáneo
superficial que rodea a los folículos pilosos.

Aunque históricamente la región facial era la localización más común,

actualmente sólo se observa en un 5-20% de los casos, siendo las
extremidades inferiores las más frecuentemente afectadas (80% de los
casos).

El agente infeccioso responsable en la inmensa mayoría de los casos es el

Estreptococo beta-hemolítico de grupo A (Streptococcus pyogenes) y con
mucha menor frecuencia otros estreptococos beta-hemolíticos de los
grupos B, C, ó G.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico: en el contexto de fiebre

elevada, la aparición súbita de una placa inflamatoria (edema y eritema
localizados), dolorosa y generalmente localizada en miembros inferiores,
es muy evocadora. La leucocitosis con neutrofilia y elevación de la
proteína C reactiva apoyan el diagnóstico de proceso inflamatorio de
origen infeccioso.

Tratamiento:
Penicilina Procainica 500 000 – 1 0 000 000 ud / m2 / día, IM, 10 días
Amoxacillina 40-60 mg / Kg / día, c/8 horas, 10 días, VO.

En los alérgicos a las penicilinas:

Clindamicina 10 - 20 mg / kg / día, c/ 6-8 hrs, 10 días, VO
Eritromicina estolato 20 - 40 mg / Kg / día, c/ 6 hrs. 10 días, VO
Cefalexina 40-60 mg / kg / día, c/ 6-8 hrs, 10 días, VO