Borrador Guia ASIS Dor2013 PDF

República Dominicana
Ministerio de Salud Pública
Guía Metodológica para el Análisis de

Situación de Salud
Consultora
Marisol Vicuña Olivera

Índice
Página
INTRODUCCIÓN 5
FINALIDAD DE LA GUÍA 5
OBJETIVOS 6
ESTRUCTURA Y CONTENIDO 6
PARTE I: MARCO CONCEPTUAL 7

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación. 8
2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud. 11
3. Los Determinantes de la Salud 11
4. Inequidades en Salud 13
5. El Concepto de Vulnerabilidad 14
6. ASIS y Vulnerabilidad 16
7. Territorio y Salud 17
8. Priorización en Salud. 18
8.1. La priorización como proceso 19
8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias. 21
9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud 22
10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS 23
PARTE II: PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE 26

SALUD.
Condiciones previas para el ASIS. 27
Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS, 27
Periodicidad de formulación y actualización del ASIS. 29
FASE 1. ANÄLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE 30
SALUD.
1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis. 30
1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados. 32
1.2.1. Pautas para la selección de indicadores. 32
1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana. 33
1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los 33
determinantes y estado de salud (Fase 1).
1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del 35
territorio y el estado de salud (Fase 2
1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de información y defina un plan de 36
análisis con un enfoque de inequidades
1.3.1. Identifique y evalué las fuentes de información 37
1.3.2. Defina las técnicas de recolección de información 40
1.3.3, Defina el plan de análisis con un enfoque de inequidades 41
1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y análisis de datos. 44
1.4.1. Pautas para facilitar el análisis y síntesis de la información 44
2
Guía Metodológica para el ASIS. Versión final
Página
1.4.2. Análisis general de los determinantes y del estado de salud. 46
1.4.2.1.Análisis general de los determinantes de la salud 46
1.4.2.1.1. Características del Ecosistema 46
1.4.2.1.2. Análisis de los determinantes demográficos y 51
socioeconómicos
1.4.2.1.3. Análisis de los determinantes políticos. 55
1.4.2.1.4.Análisis de los determinantes relacionados al 58
sistema de salud
1.4.2.2. Análisis general del estado de salud. 62
1.4.2.2.1. Pautas para el análisis general del estado de salud. 62
1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad. 64

1.4.2.2.3. Descripción de la mortalidad. 69
1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud más importantes y los 78
territorios que concentran la mayor magnitud de problemas
FASE 2: ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO 80

DE SALUD
2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamaño de 81
población.
2.2. Paso 2. Realice el análisis de los indicadores según brechas. 83
2.3. Paso 3. Defina un índice de vulnerabilidad e identifique los 86
territorios más vulnerables.
2.4. Paso 4. Análisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la 88
vulnerabilidad de los territorios.
FASE 3: PRIORIZACIÓN EN SALUD 90

3.1. Paso 1. Priorización Técnica: Jerarquice los problemas de salud en 91
análisis de gabinete
3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con 94
participación ciudadana
3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el análisis causal de los 100
problemas priorizados
3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de información 105
posible sobre evidencia de intervenciones costo-efectivas publicadas.
3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas 108
FASE 4: VINCULACIÓN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD CON LOS 109

PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES
4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulación e implementación de 109
políticas y planes donde incidir
4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a los 111
procesos de toma de decisiones definidos
3
Página
FASE 5: MONITOREO DE LOS PLANES Y POLITICAS 113
5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo 114
5.2. Paso 2. Obtenga la información requerida y realice el análisis. 116
5.3. Paso 3. Difunda los resultados. 117
PARTE III: HERRAMIENTAS 118

1. INDICADORES 119
1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados según 119
determinantes y resultados sanitarios.
1.2. Construcción e interpretación de algunos indicadores 131
2. PAUTAS PARA FACILITAR LA IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE 137
FUENTES DE INFORMACIÓN
3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 139
4. ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD 140
4.1 .Listas de Agrupación de Causas de Mortalidad según la Décima 140
Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10
4.2. Pautas sobre Estandarización de Tasas 145
4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10 150

4.4. Técnica de Pareto 153
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS 157
4
INTRODUCCIÓN
El Análisis de Situación de Salud (ASIS) es una de las funciones de la autoridad sanitaria para el
ejercicio de la Rectoría en Salud, su principal objetivo es ofrecer información estratégica para el
proceso de toma de decisiones de la gestión pública en salud, para el efectivo mejoramiento de
las condiciones de vida y la realización del derecho a la salud de la población.
El ASIS busca contribuir con el mejoramiento de los procesos de Conducción en Salud mediante
el establecimiento de perfiles de salud y sus determinantes, con énfasis en la identificación de
las brechas de inequidad existentes; la identificación de prioridades de política, programas y
planes de salud, identificación de territorios vulnerables, definición de las intervenciones costo-
efectivas y factibles de implementación, evaluación y monitoreo de los planes y programas de
salud, y la construcción de escenarios prospectivos en salud.
En la República Dominicana, el ASIS tiene antecedentes de una fuerte vinculación con la

formulación de políticas sectoriales y el Plan Decenal de Salud. El primer ASIS nacional (1996)
fue el marco de referencia para la formulación de políticas y planes de salud materno-infantil y
de la orientación de los planes operativos del sector en el abordaje de los problemas prioritarios
de esa época. El segundo informe de ASIS (2003), fue la base para la formulación del Plan
Decenal de Salud 2006-2015 (PLANDES).
La Ley General de Salud, establece que el MSP formulará cada diez años una política y un Plan
Nacional de Salud, como los principales instrumentos para la regulación continua, integral y
sistemática de la producción social de la salud. Las disposiciones del Ministerio de Salud Pública
(MSP) señalan que el ASIS debe también servir para el monitoreo y evaluación del PLANDES, lo
cual implica que el ASIS debe operar como un proceso dinámico y continuo, que este señalando
los progresos de los planes, indicando los espacios-población donde concentrar los esfuerzos y
las intervenciones más apropiadas para el logro de los objetivos trazados.
La presente Guía Metodológica, responde a la necesidad de una implementación continua del

proceso de ASIS nacional y de su escalonamiento en los niveles provinciales de todo el país. Se
espera que con el apropiamiento y el enriquecimiento de la metodología en los diferentes
contextos del país se avance en la institucionalización de la práctica ASIS en todo el Sector.
FINALIDAD DE LA GUÍA
La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud (ASIS) tiene por finalidad contribuir
al fortalecimiento de capacidades de los equipos técnicos encargados de conducir el proceso de
Análisis de Situación de Salud en el nivel nacional y provincial del país.
La Guía es una herramienta de apoyo que requiere de su adaptación a las diferentes
necesidades y realidades del país, y de su enriquecimiento con las experiencias y los recursos
disponibles.
5
OBJETIVOS
La Guía metodológica para el Análisis de Situación de Salud tiene como objetivo general orientar a los
equipos técnicos, responsables del ASIS a nivel nacional y provincial, en la comprensión y aplicación de
una metodología para el desarrollo del proceso de ASIS.
Los objetivos específicos son:
 Proporcionar orientaciones teórico- conceptuales para la construcción del proceso de ASIS

orientado a la toma de decisiones de políticas públicas en salud.
 Orientar en los procedimientos de selección, recolección, uso e interpretación de datos que

faciliten el análisis del estado de salud y de sus determinantes.
 Orientar en la aplicación de una metodología que facilite el análisis de la vulnerabilidad y del
estado de salud de los territorios sub-nacionales.
 Brindar pautas y herramientas para la priorización de problemas de salud, territorios e
intervenciones; para efectos de focalización y monitoreo.
 Brindar pautas para el monitoreo de los progresos en los resultados sanitarios de los planes
y políticas de salud.
ESTRUCTURA Y CONTENIDO
La Guía se ha organizado del modo siguiente:

Parte I. Marco conceptual. Introduce los elementos de la relación entre el ASIS, el
planeamiento en salud y la reforma del sector. Expone el enfoque de los determinantes de la
salud y su aplicación en el ASIS. Define los conceptos clave de vulnerabilidad y territorio
necesarios para el desarrollo del ASIS. Provee los enfoques que pueden utilizarse para la
priorización en salud. Al final de esta parte, integra los diversos conceptos y enfoque en un
modelo para la realización del ASIS.
Parte II. Proceso metodológico para el ASIS. Orienta al lector en la comprensión y la

aplicación de una metodología para la construcción de todo el proceso de formulación del ASIS.
Describe 5 fases para su desarrollo, con los pasos y procedimientos a seguir según fase, y
ejemplos basados en datos reales y/o ficticios. Fase: análisis general de los determinantes y el
estado de salud de la población. Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad del territorio y del estado
de salud. La Fase 3: Priorización de problemas, territorios e intervenciones. La Fase 4:
Vinculación del ASIS con el proceso de toma de decisiones. Fase 5: Monitoreo de las acciones
de salud en el marco del ASIS.
Parte III. Herramientas. Provee un conjunto de recursos de utilidad) para el desarrollo de las 5
fases del ASIS planteadas en la Guía.
ALCANCE
Esta Guía está dirigida a los equipos de salud encargados de desarrollar el proceso de Análisis
de Situación de la Salud en el nivel nacional y provincial del país.
6
PARTE I
MARCO CONCEPTUAL
7
PARTE I
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
El Análisis de Situación de Salud es el proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir

y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños o problemas de
salud, así como sus determinantes, que facilitan la identificación de necesidades y prioridades en
salud, la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto1.
Es importante señalar que la técnica de ASIS se debe diferenciar del Diagnóstico de la Situación
de Salud, esta herramienta orientada a realizar una descripción del proceso salud-enfermedad,
podría considerarse como la etapa inicial del proceso ASIS. Lo que diferencia al ASIS, es su
capacidad para identificar los elementos centrales del proceso de propagación de enfermedades
en un territorio y las diversas posibilidades de cursos de acción para intervenir sobre los
problemas identificados o alcanzar los objetivos de gestión sanitaria planteados.
1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación

Diversas aproximaciones señalan la aparición del método OPS-CENDES2 como el inicio del
desarrollo del ASIS. De conformidad con la Carta de Punta del Este, la Organización
Panamericana de la Salud se comprometió en el año 1961 a colaborar con los países de
América Latina en la preparación de la parte de los planes nacionales de desarrollo relacionados
con los problemas sanitarios. Lo cual generó la necesidad del desarrollo de una técnica para el
apoyo de los procesos de formulación de políticas y gestión sanitaria 3. La metodología para la
planificación sanitaria nacional OPS-CENDES que proporcionó En ella se establecía un proceso
de planificación en tres etapas principales:
1. El diagnóstico.
2. La determinación del campo de las alternativas factibles en el área local programática.
3. La formulación de los planes regionales y el plan nacional.
En términos generales, este método tuvo resultados en la aplicación de instrumentos

epidemiológicos en el proceso de planificación y gestión sanitaria. A pesar de los problemas que
presentaba el método OPS-CENDES4, extensamente analizado por Mario Testa5, existió un
consenso sobre la utilidad del uso de las técnicas epidemiológicas en los procesos de
planificación sanitaria.6 En ese sentido, el ASIS, progresivamente se ha consolidado como un
procedimiento de referencia, a partir de su aplicación en campos como la atención
primaria, análisis de las inequidades y en la gestión de servicios de salud.7
1 Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín Epidemiológico. 1999; 13 (3) 1-3.
2 Centro de Estudios de Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela.
3 Ahumada J. y col. (1965). Programación de la Salud: problemas conceptuales y epidemiológicos, Washington, DC,
Organización Panamericana de la Salud (Publicaciones Científicas 111).

4 El método OPS-CENDES no tiene en cuenta que los problemas trascienden el sector salud, por lo cual se omite un espacio
extenso de determinantes y factores que afectan la salud. Además, desconocía el papel de los actores sociales en la formulación
e implementación del plan, lo cual limita su viabilidad.
5 Testa M. Pensar en salud. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993.
6 Usos y perspectivas de la Epidemiología. Documentos del Seminario sobre Usos y perspectivas de la epidemiología, 7-10
Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984.

7 Dussault G. La Epidemiología y la Gestión de los Servicios de Salud. Boletín Epidemiológico, OPS, 1995, 16(2):1-5.
8
El ASIS actualmente se relaciona con lo que Alan Dever denomina “Planificación
basada en evidencia poblacional”, es decir concebir el proceso de planificación
sanitaria en términos de incidir sobre la salud del conjunto de la población 8. Desde
otra perspectiva, esta relación se articula a partir de lo que se denomina “Needs
Assessment”, donde la identificación y recolección de la información se hace desde
la interrogante de quien gestiona un sistema o una red de servicios sanitarios:
¿Qué información necesito para mejorar las condiciones de salud de una
población?.9 Esta metodología, está orientada a responder a la problemática a
partir de la identificación de un perfil de daños específicos percibidos como
problemas de salud10, a diferencia del ASIS que describe la dinámica del conjunto
de los problemas de salud-enfermedad correspondientes a un territorio.
Respecto a la relación del ASIS y el ciclo de planificación, Pineault y Daveluy

plantean que ello se puede analizar dentro de dos escenarios posibles de
planificación. Un primer escenario, de tipo normativo se observa a continuación:
Este escenario, denominado por los autores como “racional”, supone un proceso de
planificación, sistemático y organizado, donde a partir de la evidencia brindada por el ASIS se
verifica un diseño técnico de políticas e intervenciones sanitarias, estas se implementan, se hace
seguimiento al avance y posteriormente una evaluación muestra los cambios a las situaciones no
deseadas, lo que nos lleva al inicio del proceso a partir de una diferente situación de salud.
Sin embargo los autores muestran, que existe otra forma de articular la relación del ASIS con los
procesos de planificación, a partir de un segundo enfoque que denominan “pragmático” y que se
observa en la gráfica a continuación:
8 Dever A. Managerial Epidemiology. Practice, methods and concepts. Jones and Bartlett Publishers, Canada, 2006.
9 Stevens A, Gillam S. Needs assesment: from theory to practice. British Medical Journal, 1998, 316:1448-1452.
10 Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. . British Medical Journal, 1998, 316:1379-1382.
9
Este enfoque parte del supuesto de que en algunos escenarios los decisores en salud actúan a
través de ventanas de oportunidad y estímulos para la acción, frente a los cuales el ASIS
interacciona en forma dinámica, brindando elementos de juicio, adaptándose al proceso en
marcha de políticas. Esta forma mucho más interactiva, intenta ajustarse los requerimientos de
los decisores, integrando al análisis elementos del contexto político y de complejos escenarios
de toma de decisiones11.
Lo que ocurre con frecuencia en el mundo de la gestión sanitaria es que los decisores y gestores
en salud ingresan a uno u otro escenario de planificación, dependiendo del contexto político y
social, tal como se observa en la gráfica a continuación:
De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo diseñan y despliegan deben de ser lo suficientemente

flexibles para adaptarse a generar información relevante para cada uno de dichos escenarios,
ello implica pensar en forma prospectiva y en desarrollar análisis que permitan intervenir y tomar
decisiones frente a la complejidad que representa la gestión sanitaria.
11 Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos-Métodos-Estrategias. Masson, Barcelona, 2da Edición 1989.
10
2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.
Diversos autores han utilizado el ASIS para evaluar diferentes aspectos del proceso de reforma
en salud. Por ejemplo, Cercone12 asocia el análisis de los perfiles demográficos y de mortalidad,
con el perfil de desarrollo tecnológico, organización del sistema de salud y nivel de avance de los
procesos de reforma en salud para los países del Caribe. Castellanos, realiza el análisis de
diversos aspectos demográficos y sanitarios, a través de un conjunto de indicadores, para
analizar el funcionamiento del sistema de salud de República Dominicana y la necesidad de
desplegar un proceso de reforma orientado el logro de una sustantiva reducción de brechas de
inequidades y mejores resultados en salud13. Esta aproximación analítica, que parte de la
descripción de escenarios socio sanitarios, para analizar el desempeño de los sistemas de salud
y de los procesos de reforma, aparece en algunos documentos con la denominación de “Análisis
Sectorial”, constituye una clara aplicación del ASIS al análisis de los procesos de reforma en
Salud14.
3. Los Determinantes de la Salud
El enfoque de los determinantes de la salud es relativamente antiguo en la reflexión

epidemiológica latinoamericana, que además de recoger diversas corrientes y tradiciones de
pensamiento de occidente, siempre ha estado marcada por la complejidad de su medio
ambiental y social15.
Sin embargo, en la actualidad existe consenso, respecto a que el ASIS de la población, requiere
una comprensión de los diversos factores que la condicionan y que definen la forma y
complejidad como se presentan los problemas de salud en una población, tal como se aprecia en
el gráfico a continuación:
12 Cercone J. Análisis de situación y estado de los sistemas de salud de países del Caribe. CEPAL-GTZ, Santiago de Chile,
2005.
13 Castellanos PL. Hacia un nuevo Sistema Nacional de Salud. ¿Por qué es necesaria una reforma del sector salud?. En “El
nuevo modelo del sistema de salud: inicios, rutas y dificultades. Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra-Fundación
Friedrich Ebert, Santo Domingo, República Dominicana, 2009, páginas 13-46.
14 Análisis del Sector Salud. Una herramienta para viabilizar la formulación de políticas. USAID-OPS, Washington 2006.
15 Almeida FN, Rouquayrol M. Introducción a la Epidemiología, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1ra Edición 2008.
11
Según este esquema, se puede entender al ASIS como un instrumento que genera bases para la
acción, que es capaz de describir y ponderar el efecto que tiene el entorno físico, socio-
económico, los hábitos en salud y las capacidades de adaptación de los individuos y grupos y los
servicios de salud, como factores que juntos generan la situación de salud que se desea
transformar16.
Actualmente a raíz del debate generado por la Comisión de Determinantes Sociales de la

Organización Mundial de la Salud existe consenso respecto a la existencia de un conjunto de
factores a tener en cuenta en los procesos de formulación e implementación de políticas
sanitarias. En ese sentido se ha propuesto un modelo que representa los niveles de interacción
entre este complejo conjunto de factores asociados al estado de salud de las poblaciones, tal
como se muestra en la gráfica a continuación:
Modelo de Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.
En genera, el modelo de los determinantes sociales de la salud permite entender, como las
inequidades afectan de manera directa la esperanza de vida y las condiciones de salud y
bienestar en las poblaciones y grupos sociales17. El aporte del modelo es su capacidad de
brindar elementos para el análisis epidemiológico.
16 Heath Canada. Salud de la Población: Conceptos y estrategias para las políticas públicas saludables. “La perspectiva
canadiense”. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 2000.
17 Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva. Editorial Turner, Madrid, 2009.
12
Este modelo contiene tres elementos principales, el contexto socioeconómico y político, la
posición socioeconómica y los factores intermediarios18; que permite entender diversos aspectos
relacionados con el proceso de propagación de enfermedades que se reflejan en el estado de
situación de salud.
 El contexto socio-económico y político, factor estructural, que determina y es determinado

por la estructura social, agrupa a un conjunto de elementos que se relacionan con la
generación de políticas u formas de organización de la sociedad que se orientan a producir
inequidades incluyen, la forma de organización del gobierno y las tradiciones políticas y de
organización de la sociedad, incluyendo la cultura y los valores del conjunto de la sociedad,
la existencia de políticas públicas de protección social, las políticas macro económicas, entre
otros factores que operan a nivel macro social cuya relación con el estado de salud está
extensamente documentada.
 La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factores

intermediarios, agrupa a los distintos ejes de desigualdad, específicamente la clase social, el
género, la edad, la etnia o la raza y el territorio. Estos ejes determinan las oportunidades de
tener una buena salud y ponen en evidencia la existencia de desigualdades en salud debido
a las jerarquías de poder o de acceso a los recursos. La desigualdad que se produce se
define relacionalmente, en el sentido que el mayor poder y acceso a los recursos por parte
de las personas más privilegiadas está en relación con el menor poder y acceso de las más
desfavorecidas.
 Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades en

salud. Estos factores son: a) Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de
ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b) las circunstancias
psicosociales como la falta de apoyo social y las situaciones de estrés frente a
acontecimientos vitales negativos; c) los factores conductuales y biológicos como las
conductas que dañan la salud; y el d) el sistema de salud.
4. Inequidades en Salud
Son diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud

entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o
geográficamente. No todas las desigualdades o diferencias son injustas, para que sea
considerada una inequidad tiene que darse dos condiciones19: i) Que se la considere
socialmente injusta y ii) que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado).
Así, por ejemplo, los hábitos nocivos libremente elegidos son potencialmente evitables pero no
son inaceptables, en cambio los hábitos nocivos cuya elección está restringida por factores
socioeconómicos son potencialmente evitables e inaceptables.
18 Ministerio de Salud y Política Social. Análisis de Situación para la elaboración de una propuesta de políticas e intervenciones
para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Abril 2009
19 Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org
13
5. El Concepto de Vulnerabilidad
Un concepto importante para el desarrollo de la epidemiología ha sido el concepto de Riesgo,

que se define como la probabilidad de que un acontecimiento definido ocurra. Por ejemplo, la
aparición de una enfermedad o que un individuo muera dentro de un determinado periodo de
enfermedad20. La posibilidad de establecer la probabilidad asociada a la ocurrencia de un evento
sanitario, positivo y negativo, tuvo un gran impacto en el desarrollo de intervenciones sanitarias,
de hecho la aplicación del concepto de riesgo se convirtió, en una poderosa herramienta
explicativa y su constituyó en el núcleo de las intervenciones sanitarias que sustentaron las
políticas publicas a nivel global.21
Sin embargo, el concepto de riesgo, a pesar de su utilidad, presentó un conjunto de limitaciones,

dado su carácter reduccionista, tenía dificultades para representar escenarios complejos, en los
cuales la enfermedad no aparecía a partir de relaciones causales simples, sino a través de redes
de interacciones complejas, sobretodo para representar procesos de propagación relacionados
a determinantes sociales, además de sus dificultades para modelar fenómenos con una dinámica
de expresión poblacional. A pesar de su innegable utilidad como concepto, diversas escuelas
teóricas en el campo de la epidemiología plantearon el desarrollo de conceptos alternativos para
la descripción epidemiológica de sistemas complejos, orientados al diseño de intervenciones
sanitarias basado en determinantes sociales y económicos22 23 24.
Una alternativa para resolver las contradicciones planteadas anteriormente es el concepto de

Vulnerabilidad. En el uso corriente, vulnerabilidad significa riesgo, fragilidad, indefensión o daño.
En el campo técnico este concepto puede extenderse para hacer explícito la posibilidad de
adaptación a un riesgo. Cuando se habla de adaptación al riesgo, se refiere a un tipo particular
de respuesta que implica, cambios importantes a nivel de los individuos que les permite
sobreponerse a los aspectos negativos consecuencia de la exposición a un factor de riesgo 25. El
concepto de vulnerabilidad entonces alude a la presencia de tres condiciones:
 Exposición a riesgos
 Incapacidad para enfrentar los riesgos
 Ausencia o limitada habilidad para adaptarse a los riesgos activamente
La idea más sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias,

comunidades o poblaciones, en el cual tienen algún grado de limitación para contrarrestar las
alteraciones provenientes del entorno sobre su bienestar. La noción de vulnerabilidad hace
referencia a un desfase entre el acceso a las oportunidades que brindan el mercado, el estado y
la sociedad, y los activos de los individuos o grupos para aprovechar dichas oportunidades 26.
Este concepto se ha estudiado desde diversas vertientes, la más estudiada es la vulnerabilidad
de base socio-demográfica, cuyos componentes se observan en la gráfica siguiente:
20 Armijo RR. Epidemiología básica en Atención Primaria de la Salud. Díaz de Santos, Madrid 1994, pag. 88.
21 OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno infantil. Organización Panamericana de la Salud, Washington
1999.
22 Granda E. La Salud Pública y las metáforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 2000, 18(2):83-
100.
23 Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal if Epidemiology, 1985, 14(1)32-38.
24 Hayes M. The Risk Approach: Unassailable Logic?. Social Science and Medicine, 1991, 33(1):55-70.
25 CEPAL. Vulnerabilidad socio-demográfica: Viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. 2002
26 Cuando se habla de activos se refiere a todas las capacidades sociales y materiales de las familias y los individuos para el
logro de su bienestar. Escobal J, Saavedra J, Torero M. Los Activos de los Pobres en el Perú. GRADE, Lima 1998.
14
Este esquema, representa los tres niveles de determinación de vulnerabilidad descritos por
Ricardo Ayres27:
Nivel individual: Son las características socio-demográficas específicas de los individuos que
los colocan en una situación de indefensión potencial o real. La pertenencia a un grupo
específico de población, por ejemplo los migrantes haitianos en República Dominicana,
pertenencia a un grupo de edad (ancianos), residencia en un territorio hostil para la vida, o la
existencia de condiciones de elevada incidencia en la salud o vida familiar del individuo
(embarazo adolescente).
Nivel social: Son las características de la trama social que impactan negativamente en la
capacidad de respuesta frente a situaciones desfavorables Ej. Violencia social o política, bajos
niveles de organización para acciones de apoyo social o comunitario, fragmentación social,
conflictos a nivel de las fronteras, etc.
Nivel programático: Son las deficiencias del Estado en generar respuestas que permitan, ya
sea disminuir la presencia de riesgos o determinantes que inciden negativamente sobre las
poblaciones, ya sea para mejorar la capacidad de adaptación o resistencia de las poblaciones a
27 Muñoz SA, Bertoozzi M. Pode o concito de vulnerabilidades apoiar a construção do conhecimiento em Saúde Coletiva?.
Ciencia & Saúde Colectiva, 2007, 12(2):319-324.
15
las condiciones del entorno. La ausencia del Estado o su débil presencia o capacidad para
desplegar acciones que compensen o reduzcan el impacto de las condiciones del entorno,
constituyen una dimensión de la vulnerabilidad.
Las poblaciones que presentan mayores grados de vulnerabilidad, son escenarios propicios para
la propagación de daños a la salud o para presentar un impacto negativo mayor, frente a estos
daños respecto a otras poblaciones. Por ejemplo, la distribución de mortalidad materna o infantil
respecto a los niveles educativos de poblaciones de mujeres en edad fértil, guarda relación con
la presencia o ausencia de una capacidad fundamental para el autocuidado y la asimilación de
tecnologías sanitarias: la educación.28
La vulnerabilidad, también está asociada a patrones espaciales de distribución de riesgos

ambientales. Es decir, los patrones de asentamientos de las poblaciones, pueden generar
factores de protección o de exposición a diferentes eventos naturales o generados por la
actividad humana. Incluso en ese caso, existen capacidades diferenciales de los individuos y
poblaciones para enfrentar entornos ambientales desfavorables.29
La población migrante es un grupo vulnerable. Al cruzar fronteras internacionales todos los

migrantes de una forma u otra se convierten de facto, en grupos socialmente vulnerables debido
a su condición de “extranjeros” y a que muchas veces no cuentan con las herramientas
necesarias (lenguaje, conocimiento de la cultura, redes sociales, recursos económicos) que les
permitirían tener una adaptación exitosa al país de destino30. Los migrantes sufren problemas de
salud en los tres puntos clave del proceso migratorio: origen, tránsito y destino. La migración no
siempre es un riesgo a la salud, pero si es un determinante en el proceso salud enfermedad31.
La migración es un fenómeno global poco atendido, solo recientemente se ha considerado como

un determinante social de la salud que contribuye a la aparición de las desigualdades. Entre los
aspectos que aumentan la vulnerabilidad de los migrantes están el limitado acceso a información
sobre cómo proteger su salud y la ausencia o escaso acceso a servicios de salud32.
6. ASIS y Vulnerabilidad
El concepto de Vulnerabilidad relaciona en torno a él la salud, la enfermedad, los riesgos, la

pobreza y las inequidades sociales. Establece que los grupos sociales presentan dinámicas de
exclusión que se manifiestan antes de presentarse los daños o los eventos adversos. La
exclusión se presenta al fin de un recorrido y esa zona de exclusión está formada tanto por los
marginados como por los que están amenazados, o quienes están entrando y saliendo de la
pobreza.
28 Kaztman R. Vulnerabilidad, activos y recursos de los hogares: una exploración de indicadores. CEPAL/PNUD, Montevideo
1999.
29 Blande P, Ferry C, David I, Wisner B. Vulnerabilidad. El entorno social, político y económico de los desastres. Red de Estudios
Sociales de Prevención de Desastres en América Latina, 1996.

30 Ingleby D. Etnicidad, Migración y la Agenda de los DeterminantesSociales de la Salud. Psychosocial Intervention
Vol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341

31 Van der Laat A. Organización Internacional para las Migraciones (OIM). Seminario Técnico sobre Estrategias Preventivas para
la Cobertura en Seguridad Social de Poblaciones Vulnerables San José, Costa Rica 24-26 de agosto de 2011.
32
McKay L, Macintyre S, Ellaway A.Migration and Health: A Review of the International Literature. MRC Social & Public Health
Sciences Unit Occasional Paper No 12 January 2003
16
En un contexto epidemiológico, esta situación se expresa en el hecho de que los grupos que
presentan enfermedad o diversos eventos desfavorables son los más vulnerables: los peor
alimentados, los menos educados, los que viven hacinados, los que no tienen agua, los que no
tienen acceso al aseguramiento en salud o a los programas sociales.33 Es decir, que el concepto
de vulnerabilidad permite ver esa extensa zona gris de las poblaciones que están camino a
cambiar en términos desfavorables su estado de salud. Esto es útil a la lógica de las políticas
públicas, que se asienta en las poblaciones en peligro potencial, escenarios en los cuales permite
realizar acciones sobre diversos conjuntos de determinantes, permite evitar la presencia de daños y
efectos adversos, e incrementa la eficacia de los programas destinados a reducir el impacto de las
enfermedades en las poblaciones.
7. Territorio y Salud
La salud como el territorio son elementos y procesos que se desarrollan en los procesos
sociales3435. El territorio se entiende como el espacio geográfico constitutivo del Estado, en
donde coexisten subsistemas naturales y sociales, donde se organizan múltiples grupos sociales
con diversas culturas y hábitos que modifican el ambiente físico y social, los cuales participan en
la construcción de una estructura cultural que varía de acuerdo con la participación institucional y
el grado de desarrollo económico36. La identidad cultural expresada en el territorio, resulta de la
relación natural de la población con el mismo, con el comportamiento cotidiano, con la
elaboración lingüística, con la organización política y otros; lo que posibilita la construcción de
ese conjunto de signos con significado localizado. Es ese conjunto de características que permite
a cada individuo, así como a todo un grupo el reconocimiento de sí mismo como parte integrante
de ese conjunto mayor de signos que definen la identidad local37 38.
En salud, la definición del territorio se basa en la premisa de que los procesos de salud-
enfermedad no están distribuidos aleatoriamente si no que están determinadas por condiciones
históricas, aspectos étnicos, culturales, económicos, políticos y sociales propios de un espacio
geo-social. Así los territorios se caracterizan como la expresión de condiciones de vida de grupos
de población específicos a las que se superponen desigualdades e inequidades. De esta forma,
el concepto de territorio se relaciona con el modelo de los determinantes sociales y las
desigualdades en salud39 40; que brindan un marco de acción para el desarrollo e implementación
de políticas en salud equitativas e inclusivas, teniendo en cuenta las particularidades territoriales,
promoviendo mecanismos de participación ciudadana y la acción intersectorial.
33 López E. Federico A. Salud de las mujeres y vulnerabilidad: vida reproductiva y prácticas preventivas. Estudios Sociológicos,
2003, 21(62):331-362.
34 Vladimir SF, León RN. Territorio y salud: Una mirada para Bogotá.
36 Rodríguez PF, Vaca HD, Manrique ML. Revisión de los conceptos de territorio, población y salud en el contexto colombiano.
Cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 10, no. 2 / julio-diciembre del 2012 / pp. 79-92 .
37 Cuervo L. Globalización y territorio. Serie Gestión Pública. ILPES-CEPAL-Naciones Unidas. Santiago de Chile, 2006
38 Montañez GG. Espacio, territorio, región. Cuadernos de Geografía, 1998, 7(1-2):120-134.
39 Comisión on Social Determinants of Health. Towards a Conceptual Framework for Análisis and Action on the Social.
Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005.

40 Cerrando la brecha: la política de acción sobre los determinantes sociales de la salud: documento de trabajo. Documento de
trabajo. Conferencia Mundial sobre determinantes sociales de la salud. Rio de Janerio. Brasil, 2011. OMS. (2007).
17
Entre las ventajas de la aplicación del concepto de territorio en salud se tiene:
 Permite la identificación de los territorios más vulnerables al interior de la región, para

direccionar la toma de decisiones hacia el mejoramiento de los determinantes de la salud.
 Las delimitaciones territoriales (municipio distrital, cuenca u otro) son sumamente útiles
como estratificadores para el análisis de desigualdades e inequidades.
 Permite la identificación de un conjunto de interacciones que operan en un espacio geo-

social determinado y por lo tanto la identificación de la respuesta más apropiada para ello.
 Permite la identificación del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y la

población para el abordaje de su problemática de salud en el territorio.
 Mayor posibilidad de incorporar la participación de grupos de población específicos en los

procesos de formulación de preferencias y toma de decisiones en salud. Así mismo, la
participación ciudadana en la vigilancia y evaluación de las acciones sanitarias.
8. Priorización en Salud
El ASIS, no solamente permite entender por qué un determinado territorio presenta un

determinado perfil y dinámica de enfermedad. Permite que los tomadores de decisiones en
salud, puedan tener una idea exhaustiva de la problemática sanitaria de la población en el
territorio a su cargo, sin embargo, existe una permanente tensión entre la magnitud y
complejidad de los problemas y los medios disponibles para atenderlos. Por ello, se requiere
tener elementos para poder priorizar las acciones de política sanitaria, para identificar las
acciones más urgentes, que con un criterio de razonabilidad puedan, de acuerdo a la visión de
los gestores sanitarios, tomarse las mejores opciones de política. Para ello, en el marco del ASIS
es posible desplegar varias líneas de análisis que permitan tomar decisiones que configuren una
política o plan de salud para un determinado territorio.
El ASIS debe incorporar una etapa de priorización de problemas de salud a ser atendidos por los
planes nacionales, regionales o locales de salud. Los criterios de priorización, pueden ser desde
los más simples hasta los más complejos y dependen, del perfil de competencias técnicas de los
participantes en el proceso ASIS, de la disponibilidad de recursos e información, del perfil de los
tomadores de decisiones y del contexto del proceso de ejecución del ASIS.
Generalmente se observan en la práctica cotidiana tres escenarios posibles de priorización:
1. Un escenario, es el de una exclusiva priorización técnica o de gabinete. Existe todo un

conjunto de criterios técnicos que se pueden aplicar sistemáticamente de disponer la
información correspondiente. Es posible combinar criterios de carga de enfermedad y
análisis costo-efectividad e identificar un conjunto de daños, prioritarios en términos de
magnitud y discapacidad y sensibles a la vez de ser reducidos a través de intervenciones
costo-efectivas41. Generalmente se aplican a nivel del diseño de políticas nacionales en
sistemas de salud con recursos de información y capacidades de planeamiento y análisis
epidemiológico consolidadas.42
41 Jameson D, Breman J, Measham A et al. Priorities in Health. The World Bank, Washington, 2006.
42 González PE, Gutierrez DC, Gretchen S et al. Definición de prioridades para las intervenciones en salud del Sistema de
Protección Social en Salud de México. Salud Pública de México, 2007, volumen 49(S1): S37-S52.
18
2. Un escenario cada vez más común, es en el cual se requiere priorizar acciones y políticas a
nivel de territorios sub nacionales, donde se requiere complejizar las decisiones según una
base más amplia de criterios. Generalmente se llegan a establecer matrices de decisión que
integran un conjunto de indicadores sociales, económicos y sanitarios para identificar
diferenciales entre provincias de una región determinada. En estos análisis se han
incorporado la aplicación de algunas escalas complejas como el Índice de Desarrollo
Humano o la identificación de Brechas de Inequidades.
3. Otro escenario de aplicación, lo configura el desarrollo de planes locales de salud, donde

generalmente, los criterios de priorización son más flexibles, adaptados a un proceso que
incorpora las percepciones de la comunidad, la cual es incorporada en esa etapa del
proceso ASIS. Aquí muchas veces se verifica una combinación de métodos cualitativos y
cuantitativos, la cual se han aplicado con relativo éxito en los procesos de planificación
local.43
Sin embargo, respecto a la priorización y su rol en la priorización sanitaria, hay un consenso en

que el desarrollo por décadas, de herramientas técnicas de alto nivel de sofisticación para la
identificación de prioridades sanitarias, no se tradujo necesariamente en el hecho de que los
diseñadores de políticas y los tomadores de decisiones se apropien de una racionalidad técnica
estricta.44 45 46 En general, la tendencia observada, es tratar de lograr un encuentro entre la
dimensión técnica y la dimensión socio-política; la primera expresada por diversos niveles de
evidencias y de sistemas interpretativos, y la segunda expresada en creencias, percepciones y
expectativas de los distintos actores que participan en el proceso de toma de decisiones. 47
De otro lado, en la actualidad, los procesos de descentralización política y municipalización de la

salud han generado, en todo el mundo, diversos espacios de participación de la población en
acciones de planificación sanitaria, orientados a la identificación de prioridades sanitarias y de
planes locales de salud. La participación de los actores sanitarios, en especial de la población,
en procesos de diagnóstico de situación de salud y planificación sanitaria proviene de varias
vertientes. Por un lado, los modelos de descripción epidemiológica basados en la percepción de
enfermedad han introducido cambios sustanciales en la visión de los actores políticos sobre los
daños a la salud, introduciendo a la agenda sanitaria nuevos problemas, como la salud mental o
la violencia familiar. De otro lado, la consolidación en muchos países de una ciudadanía
sanitaria, hace que los tomadores de decisiones tengan que introducir a la Sociedad Civil a los
procesos de planificación, o buscar herramientas técnicas que permitan combinar las diferentes
miradas de los actores sectoriales sobre los problemas de salud.
10.1. La priorización como proceso
Como bien lo señala Mendoza, la relevancia de la epidemiología para los procesos de toma de
decisiones no está determinada sólo por su “validez interna”, sino también por su “validez
43 Añez E, Dávila F, Gómez W, et al. Manual para la elaboración de un Análisis de Situación de Salud. 1ra Edición, Junio 2010.
Ministerio del Poder Popular en Salud, Veezuela.
44 Goddard M, Hauck K, Prever A, Smith P. Priority setting in health – a political economy perspective. Health Economics, Policy
and Law, 2006, 1:79-90.

45 Petticrew M, Whitehead M, Macintyre S, Graham H, Egan M. Evidence for public health policy on inequalities:1. The reality
according to policymakers. Journal of Epidemiology of Community Health, 2004, 58:811-816.

46 Murillo JP, Mendoza W, Franco G. ¿Quo Vadis Salud Pública? Discurso y Práctica de la Salud Pública Universitaria en la
Década de los Noventa. Anales de la Facultad de Medicina, 2000, 61(2):146-160.

47 Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilization. Social Science and Medicine, 2004,
58:207-217.
19
externa”, es decir, por su valor relativo respecto a otra información que compite con ella para
alimentar el proceso de toma de decisiones y por su capacidad para incorporar los diversos
intereses, de los actores sociales en conflicto.48
En ese sentido una propuesta de metodologías de aplicación del ASIS, debe considerar que su
utilidad va a depender de la valoración que los actores sociales y políticos de un territorio
otorguen a la información epidemiológica, que en unos casos será favorable cuando ellos
perciban que contribuye a sus intereses propios y/o institucionales, y en otros, por el contrario,
puede ser percibida como una amenaza para sus opciones o para el logro de sus objetivos.
Para enfrentar este problema algunos investigadores han trazado mapas de procesos de toma
de decisiones, para poder contextualizar la validez externa de la información y desarrollar
estrategias que permitan incidir en las decisiones de formulación de políticas públicas. Uno de
los modelos propuestos se observa en la gráfica a continuación:
En este modelo Bowen y Zwi49, proponen que un proceso de toma de “decisiones informadas”,
pasa por varias etapas, en las cuales los decisores evalúan las evidencias y luego las incorporan
o eliminan como parte de sus criterios de decisión y aprendizaje permanente. Esto se traduce, en
que la determinación de prioridades es en la práctica un complejo proceso tecno-político, donde
las herramientas técnicas y la evidencia empírica como el ASIS están al servicio de establecer
consensos con otros actores a partir de la confrontación y diálogo de percepciones, prioridades y
evidencias.
48 Mendoza P. Epidemiología y práctica de la Salud Pública: La necesidad de alianzas estratégicas. Revista Peruana de
Epidemiología, 1995, 8(2): 52-56.
49 Bowen S, Zwi A. Pathways to “Evidence-Informed” Policy and Practice: A Framework for action. PLoS Medicine, 2(7):600-605
20
8.2. Priorización de las intervenciones sanitarias.
La priorización de intervenciones sanitarias es uno de los aspectos de mayor complejidad en el

campo de la salud pública. A continuación una breve descripción de las tendencias actuales más
importantes.
Priorización de intervenciones basadas en la evaluación económica
Esta corriente considera que la evaluación económica basada en indicadores de eficiencia,

eficacia, análisis de costo-efectividad (ACE), análisis costo utilidad (ACU) o análisis costo-
beneficio (ACB); aporta elementos suficientes para materializar el proceso de toma de
decisiones. En ese sentido, es importante tener presente las siguientes definiciones:
Eficacia: Es la capacidad potencial de una intervención para conseguir un determinado fin en

una situación ideal o experimental.
Efectividad: Es la capacidad real de una intervención cuando se aplica en condiciones prácticas

habituales.
Eficiencia (Técnica). Es la capacidad de una intervención de alcanzar resultados sanitarios al

mínimo costo.
Costo-efectividad (ACE): Es la capacidad de una intervención en producir cambios por unidad

de costo.
Costo-utilidad (ACU). Similar al costo efectividad, a diferencia de este se enfatiza en los

outcomes o resultados sanitarios producidos por la intervención.
Costo-beneficio. (ACB). Evalúa los resultados o retornos producidos por la intervención en

unidades sanitarias.
En términos generales, se piensa que la efectividad de una intervención debe considerarse como
un umbral mínimo de entrada a un conjunto de intervenciones garantizadas con financiación
pública. La relación entre costos por unidad de efectividad (ACE) es para muchos autores el
criterio más adecuado de priorización de intervenciones50 y de hecho ha sido aplicado en
diversos países de América Latina51 52.
Priorización de intervenciones basadas en opiniones de expertos
Estas metodologías se basan en la necesidad de involucrar a los decidores políticos y los

gestores en la adopción de decisiones relativas a la distribución de los recursos públicos. El
decidor, gestor o responsable político es a menudo escéptico respecto a los resultados de los
enfoques teóricos y técnicos. Estas metodologías permiten introducir los elementos de una
50 Jamison D, Breman J, Measham A. et al. Priorities in Health. Disease Control Priorities Project. The World Bank, Washington
2006.
51 Bitrán R. Focalización y paquetes de beneficios. Programa FLAGSHIP. Instituto del Banco Mundial, Santiago de Chile, 2000.
52 González PE, Gutiérrez DC, Stevens G et al. Priority setting for health interventions in Mexico's System of Social Protection un
Health. The Lancet, 2006, 368:1608-1618.
21
racionalidad técnica, a la par de contribuir a que los decidores hagan suyo el proceso de
priorización de intervenciones.
9. Modelo metodológico para el Análisis de Situación de Salud.
La “Guía Metodológica para el Análisis de Situación de Salud” se formula bajo los siguientes
supuestos conceptuales:
 La propagación de los daños a la salud esta en relación con los Determinantes Sociales de
la Salud (OMS), que actúan en distintos niveles (Población-Comunidad-Familia-Individuo),
influenciándose simultáneamente entre si, en ambos sentidos.
 Estas interacciones se dan en un Territorio establecido en torno a una unidad espacio-

población. El territorio, está determinado por la acción humana y es el continente de las
dinámicas sociales y económicas, donde se desarrolla el proceso salud y enfermedad.
 Según la forma como interaccionen los diferentes determinantes con el territorio, se tendrá
como resultado el Estado de Salud de la población.
 En el territorio los determinantes operan sobre segmentos de población portadores de

características particulares que tienen una menor capacidad de respuesta frente a los
riesgos u eventos negativos, estos grupos son denominados Grupos Vulnerables.
 Los determinantes sociales de la salud se relacionan con estos grupos vulnerables a través
de redes causales.
 La participación ciudadana es un factor clave para la definición de prioridades y el monitoreo

de los planes y políticas públicas en salud.
Este marco conceptual de ASIS brinda elementos para la identificación de los territorios
(espacios-población) más vulnerables, para el desarrollo de intervenciones sanitarias específicas
dirigidas a la reducción de las inequidades. Al mismo tiempo, posibilita el desarrollo de un
proceso ASIS dinámico, que permanentemente le esté indicando a los decisores y gestores de la
salud las prioridades a incorporar en sus agendas, la incorporación de la ciudadanía en el ASIS
puede facilitar una mayor adhesión y compromiso de los actores sociales y políticos en el
establecimiento y cumplimiento de metas en favor de la salud de la población.
La forma como se relacionan estos conceptos se muestra en la siguiente figura:
22
Modelo para el Análisis de Situación de Salud
10. Definiciones de los términos más usados en la Guía ASIS
Problema de salud
Un problema de salud es el impacto visible de una serie de necesidades o carencias sobre la

salud de un individuo o de un grupo de población. Este impacto puede ser medido y estudiado a
través de indicadores de enfermedad, discapacidad, condiciones de vida y muerte
contextualizadas en un territorio (espacio geográfico y poblacional) y en un tiempo determinado.
Los problemas de salud pueden o no pueden existir, dependiendo de las percepciones de los
tomadores de decisiones, los proveedores de salud y la comunidad. Si los datos epidemiológicos
muestran que hay un problema, pero este no es reconocido por la comunidad como problema,
hacer visible el problema puede ser el primer paso.
23
La realización de derecho a la salud no solo implica el acceso a servicios de salud de calidad y
apropiados, sino también a las condiciones esenciales que determinan la salud, tales como agua
potables, educación alimentación y nutrición, la vivienda, un medio ambiente y condiciones de
trabajo saludables. Por lo tanto, los problemas de salud no solo deben ser definidos en función
de la aparición de enfermedades o muertes (como tradicionalmente se entienden) sino en
función del bienestar social e individual, considerando la interacción compleja de los
determinantes de la salud que dependen del sector salud y los otros sectores sociales presentes
en el territorio.
Indicadores de salud53 54 55 56
Un indicador es una característica o variable que se puede medir. Los indicadores de salud son
medidas resumen (síntesis) que contienen información cuantitativa o cualitativa importante sobre
determinados atributos y dimensiones del estado de salud y de sus determinantes; que se
utilizan para sustentar acciones políticas, evaluar logros y metas.
La construcción de un indicador puede variar desde un simple conteo de casos de una

enfermedad hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados que
requiere del uso de fórmulas matemáticas más complejas, como por ejemplo la Esperanza de
Vida al Nacer (EVN) y el Índice de Desarrollo Humano (IDH). Los indicadores por sí solos no
son relevantes, adquieren importancia cuando se les compara con patrones de referencia o con
el mismo tipo de cantidades relacionadas o variables correspondientes a períodos anteriores.
Los indicadores son representaciones de la realidad, al tomar uno de sus componentes

específicos la reducen a una cifra o cualidad específica. Son las teorías o marcos conceptuales
las que le dan sentido a los valores de los indicadores. Un indicador puede representar la salida
de una red causal específica, en ese se trata de un indicador resumen, que tiene la capacidad de
representar a su vez a ls indicadores de los componentes de la red causas. Por ejemplo, un
incremento en la desnutrición infantil crónica en menores de 5 años, probablemente, puede
representar un incremento en los episodios de EDA o IRA durante los primeros años de vida. Los
indicadores resumen, son muy útiles y deben utilizarse preferentemente en la medida, de
quienes lo usan manejen los marcos teóricos en torno a los cuales opera la representatividad de
este indicador.
Priorización en salud
La priorización es el ejercicio mediante el cual se jerarquizan diferentes problemas de salud,

espacios geo-sociales, grupos de población específicos u opciones de intervenciones; a efectos
de identificar y seleccionar aquellos que tienen una mayor relevancia y sobre los cuales es
factible incidir en términos técnicos, financieros y políticos, para el mejoramiento del estado de
salud de la población.
53 Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Herramientas epidemiológicas para el Análisis de Situación
de Salud. Lima, Perú. 2006. URL: http://www.dge.gob.pe
54Secretaria de Salud México. Manual de indicadores de servicios de salud. URL:
http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf
55 Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos. Cienc Trab, Jul.-Sept.; 7(17): 118-122)
56 Braveman P. Monitoring equity in health; a policy oriented
approach in low-and-middle income countries. Geneva: WHO; 1998
24
El ejercicio de priorización, implica decidir entre una gama de posibilidades, en que se
concentrará todo el esfuerzo del Sector Salud. Esto no implica, que aquellos problemas de salud
o territorios no seleccionados como prioritarios, sean objeto de descuido por el Estado, significa
que la mayor atención se concentrará en lo prioritario, y que más adelante cuando el contexto y/o
las necesidades cambien, esos problemas pasarán a formar parte de las prioridades. Un ejemplo
de esto es la desnutrición infantil cuya magnitud está en disminución, mientras la obesidad
infantil cobre cada vez más importancia, y es probable que en adelante sea una prioridad de
política pública.
25
PARTE II
PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS
DE SITUACIÓN DE LA SALUD.
26
PARTE II
PROCESO METODOLOGICO PARA EL ANALISIS DE SITUACIÓN DE LA

SALUD.
En esta parte se brinda las orientaciones prácticas para la aplicación de una metodología para el
Análisis de Situación de Salud (ASIS) en el nivel nacional y provincial. Se describe en forma
breve las condiciones previas necesarias para su desarrollo. Luego se presenta el proceso
metodológico para el ASIS, organizado en 5 fases, describiendo los pasos a seguir con ejemplos
de aplicación. En algunas secciones, donde es posible se requiera más información, se hace
referencia a la Parte III que contiene las herramientas estadísticas y otros recursos.
Condiciones previas para el ASIS

 Conformación y organización de un “Equipo de trabajo de ASIS” en cada nivel.
Integrado por representantes de las direcciones de epidemiología, estadística, planificación,
servicios, salud colectiva y del aseguramiento público, a nivel del MSP y en cada una de las
redes provinciales de salud. El proceso ASIS será conducido por la DIGEPI o la que haga
sus veces en los niveles provinciales, de acuerdo a sus competencias.
 En las fases más avanzadas del ASIS, debe incorporarse en el análisis a los representantes
de gobierno (con capacidad de toma de decisiones), representantes de otros sectores de
importancia para la salud y representantes de los diversos segmentos de la población. Los
espacios de encuentro que genere este equipo serán de mucha utilidad para intercambiar
información, discutir y enriquecer el ASIS como proceso.
 Entrenamiento del equipo encargado de la formulación del ASIS para una adecuada
aplicación de esta Guía.
Fases y pasos del proceso metodológico del ASIS

El proceso de ASIS que se propone en esta Guía consta de 5 fases:
 Fase 1: Análisis general de los determinantes y del estado de salud.

 Fase 2: Análisis de la vulnerabilidad de los territorios y del estado de salud.
 Fase 3: Priorización de problemas de salud, territorios e intervenciones.
 Fase 4: Vinculación del ASIS con los procesos de toma de decisiones.
 Fase 5: Monitoreo de planes y políticas de salud.
27
Las fases 1 y 2 pueden ser seguidas de una fase avanzada de ASIS de poblaciones específicas,
cuya problemática de salud requiere de un análisis más profundo y específico, para la
implementación de planes e intervenciones también específicos. Las fases 4 y 5 pueden darse
en forma paralela, dependiendo de las necesidades.
La metodología que se describe vincula lo nacional con lo sub-nacional y deja las bases para el
desarrollo de ASIS más locales.
Figura 1. Fases del proceso metodológico del Análisis de Situación de Salud
Fase 1 Fase 2 Fase 3

Análisis general de los Análisis descriptivo de los Priorización
determinantes de la salud: determinantes de salud • Problemas de salud
Ambientales basado en el territorio. • Territorios
Demográficos, • Intervenciones
Socioeconómicos, Análisis descriptivo del
Políticos Estado de Salud basado en Fase 4
Relacionados al sistema de el territorio.
Vinculación del ASIS
salud. con los procesos de
Análisis general del estado toma de decisiones.
de salud:
Salud percibida Fase 5
Morbilidad Fase avanzada
Mortalidad Monitoreo de planes y
Análisis de la Situación políticas en salud.
Discapacidad de Salud de
EVN poblaciones
IDH específicas con
enfoque explicativo
En la figura 2, se muestra de todos los pasos a seguir para la formulación del ASIS, según
fases:
28
Figura 2. Pasos del proceso metodológico del ASIS según fases.
FASE 2 FASE 3
FASE 1 FASE 4
Análisis de la Priorización de FASE 5
Análisis general de los Vinculación del ASIS
vulnerabilidad del problemas de salud, Monitoreo de planes y
Determinantes y el Estado de con los procesos de
territorio y del estado de territorios e políticas en salud.
Salud toma de decisiones.
salud. intervenciones.
Defina los territorios

para el análisis. Jerarquice los
problemas de salud
y los territorios en
P análisis de gabinete. Defina los procesos Seleccione los
de formulación e indicadores para
A Seleccione los Realice el análisis implementación de monitoreo.
indicadores apropiados de los datos según Priorice los políticas y planes
S brechas. problemas de salud donde incidir.
O y territorios con
participación
S ciudadana.
Identifique las fuentes de
información y defina el Realice talleres con
plan de análisis con un expertos para el Obtenga la
enfoque de inequidades. análisis causal de los información
problemas requerida y realice el
priorizados. análisis.
Realice el Identifique los Sistematice las
procesamiento y análisis evidencias Elabore y ejecute un
territorios más plan de vinculación
de datos. vulnerables y disponibles sobre
intervenciones costo- del ASIS a los
describa su procesos de toma
problemática de efectivas.
de decisiones Difunda
Identifique los problemas salud. definidos. periódicamente los
de salud y los territorios resultados.
que concentran la mayor Priorice las
magnitud de los intervenciones
problemas. identificadas.
Periodicidad de formulación y actualización del ASIS

El proceso metodológico de las 3 primeras fases del ASIS se desarrollará cada 4 años,
coincidente con los periodos de gobierno nacional y municipal. De esta forma, el ASIS será una
línea de base de la gestión entrante y una evaluación expos de la saliente; en ambos casos un
insumo central para la implementación de políticas, programas, planes y estrategias de salud
acorde a los diferentes escenarios del país. Las fases 4 y 5, se desarrollarán de manera continua
con base a actualizaciones anuales del ASIS. La fase 5, proveerá información más acotada y
específica para el seguimiento del cumplimiento de los planes en salud y otros relacionados al
sector salud.
29
FASE 1
ANÁLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD
Objetivos
Esta fase tiene como objetivos:
 Describir el contexto en el que se desarrolla la situación de salud de la población a partir de

indicadores de los determinantes de la salud.
 Describir el estado de salud a partir de indicadores de resultados sanitarios.
 Identificar los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor magnitud de los
problemas.
Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Identique las
fuentes de Identifque los
Defina los Seleccione los información y problemas de salud
Realice el y los territorios que
territorios para el indicadores defina el plan de procesamiento y
análisis. apropiados. análisis con un concentran la
análisis de datos. mayor magnitud de
enfoque de
inequidades. los problemas.
1.1. Paso 1. Defina los territorios para el análisis.
La definición de los territorios para el ASIS es un paso inicial importante porque guarda relación
con las necesidades y el nivel de desagregación de la información. Tomando en cuenta los
conceptos sobre territorio señalados en la primera parte, considere los siguientes elementos para
la selección de las unidades de análisis:
 Las unidades de análisis territoriales no necesariamente son las mismas que las
delimitaciones político-administrativas del Estado (región/provincia/municipio distrital) pues
las interrelaciones culturales, sociales y comerciales que determinan el día a día de las
personas puede tener presencia parcial o total en esas delimitaciones.
 La delimitación debe guardar relación con la estructura de toma de decisiones sanitarias

según los niveles de gobierno a efectos de garantizar la generación de datos útiles para la
toma de decisiones.
30
 Es preferible partir por los territorios donde se sabe que hay disponibilidad de información o
es posible generarla en un corto plazo.
 Las fuentes de información útiles para la definición de los territorios de análisis son:
 Conocimiento de los actores sociales sobre su región, provincia, municipio distrital u

otro. Hay datos que aún no están registrados y solo se conseguirán mediante técnicas
de investigación cualitativas (grupos focales, informantes clave, etc) y la incorporación
de expertos en el análisis de la información secundaria. Así por ejemplo, en una
provincia, los expertos pueden aportar con información relacionada a las diferencias
culturales entre determinados espacios naturales de la provincia, la delimitación de
territorios por los corredores económicos, o la ubicación de las poblaciones excluidas.
 Fuentes documentales para la visualización de los territorios: Mapas geopolíticos,

hidrográficos, económicos; mapas de pobreza, mapas de ubicación de las poblaciones
migrantes; mapas epidemiológicos de las enfermedades transmitidas por vectores;
mapas de la distribución espacial de las redes de servicios de salud; listado de los
municipios según vulnerabilidad por desastres naturales; y la historia de desarrollo de
los pueblos, principalmente.
En la siguiente tabla se muestra los territorios seleccionados en el marco de la presente Guía:
Tabla 1. Territorios seleccionados para el ASIS a nivel nacional y sub-nacional. República

Dominicana.
ASIS Territorios seleccionados Otras opciones

País
Nacional Regiones Redes regionales de salud.
Provincias Redes provinciales de servicios de salud.
Provincia
Red provincial de servicios de salud.
Municipios
Sub- nacional
Distritos municipales Distritos municipales clasificados por
tamaño de población.
Identique las Identifque los

fuentes de problemas de salud
Seleccione los Realice el
Defina los territorios información y defina y los territorios que
indicadores procesamiento y
para el análisis. el plan de análisis concentran la mayor
apropiados. análisis de datos.
con un enfoque de magnitud de los
inequidades. problemas.
31
1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados
Una vez que los objetivos de análisis y los niveles de desagregación de la información estén
definidos, proceda a la selección de indicadores para la medición del estado de salud y sus
determinantes.
1.2.1. Pautas para la selección de indicadores:

 Seleccione pocos indicadores, la menor cantidad posible, evaluando la disponibilidad de
datos y las capacidades técnicas y financieras existentes en los niveles nacional y provincial.
Tenga en cuenta que hay un grupo de indicadores que se derivan de los planes sectoriales
de salud nacional, regional o provincial, que deben ser incorporados en el ASIS para su
seguimiento. Es imperativo recopilar una cantidad limitada, pero factible y válida que tratar
de complejizar los indicadores mediante sistemas poco prácticos o parámetros complejos.
 Seleccione indicadores que tengan fuerza social y política, es decir, capaces de incitar a la
acción a la población y a los decisores de las políticas de salud en el nivel nacional,
provincial y local. Así por ejemplo, las autoridades pueden estar dispuestas a adoptar
iniciativas en favor de la salud neonatal, si se demuestra que más de la mitad de muertes
infantiles corresponden a muertes neonatales y que su reducción es posible mediante la
implementación de intervenciones sencillas y de bajo costo. Esto muestra como pueden
utilizarse los indicadores para fomentar una distribución más equitativa de los recursos
sanitarios y al mismo tiempo que los indicadores pueden influir en la formulación de políticas
generales57.
 Seleccione indicadores reconocidos como relevantes por la experiencia nacional y/o

internacional en la generación de evidencias para la formulación y toma de decisiones en
salud.
 Seleccione indicadores que sean comparables a través de grupos de población y ámbitos

territoriales distintos, lo cual es posible a partir de la aplicación sistemática de definiciones
operacionales de los indicadores.
 Los indicadores deberían ser recolectados en una base de tiempo. El indicador debería
proporcionar una medición del periodo reciente y además debería disponerse del mismo en
intervalos apropiados.
 Evalué la disponibilidad de información requerida para medir el indicador.
 Al seleccionar los indicadores que miden el estado de salud, considere que el problema de
salud debe tener vínculos con los determinantes, y que puede ser modificable en un plazo
razonable.
 Para los determinantes de la salud además de ser modificable en un plazo razonable, debe
ser de una magnitud significativa y tener implicaciones intersectoriales.
57 OMS. Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2000.
Ginebra 1981.
32
1.2.2. Indicadores para el ASIS de República Dominicana.
Se realizó una revisión de los indicadores más frecuentemente utilizados para la medición del
estado de salud y sus determinantes en los ASIS a nivel internacional. A nivel país, se revisaron
documentos técnicos previos sobre ASIS y los perfiles de salud, el Plan Decenal de Salud
2006-2015, las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el Sistema Nacional de
Indicadores Integrados para el Desarrollo (SINID); contenidos de las bases de datos y los
sistemas de información disponibles en las páginas web del ONE, Ministerio de Salud Pública y
otros sectores vinculados al quehacer sanitario.
Con base a esa información, se elaboró una lista de los potenciales indicadores para el ASIS
nacional y provincial, que se presenta en la Parte III de este documento [Tablas A; B; C; D
indicadores de determinantes y Tabla E indicadores del estado de salud]. La mayoría de esos
indicadores cumple con los criterios de selección antes señalados: Sin embargo solo una parte
cuenta con disponibilidad de información inmediata o susceptible de recolección en el corto
plazo, y son pocos los indicadores que cumplen el criterio de desagregación requerido para el
análisis de inequidades.
De la lista en mención se ha seleccionado, como propuesta, un conjunto de indicadores para el

ASIS nacional y sub-nacional de República Dominicana, para los siguientes tipos de análisis:
Primera fase de análisis
 Análisis de los determinantes, ambientales, demográficos, socioeconómicos, políticos y

los relacionados al sistema de salud; para caracterizar el contexto en el que se
desarrolla el proceso salud-enfermedad.
 Análisis del estado de salud en base a resultados sanitarios.
Segunda fase de análisis
 Análisis de la vulnerabilidad de los territorios según provincias y municipios.

 Análisis del estado de salud según vulnerabilidad de los territorios.
El grupo de indicadores seleccionados, como punto de partida, requerirá ser actualizado en la

medida que el contexto cambie en relación a las condiciones específicas que los indicadores
describen, la disponibilidad de datos, el conocimiento científico, o bien, en los niveles de interés y
necesidades de los usuarios.
1.2.3. Propuesta de indicadores para el análisis general de los determinantes y estado de

salud (Fase 1).
 La Tabla 2 muestra la propuesta de indicadores seleccionados para la primera fase de

análisis. La mayoría de estos indicadores puede ser medida a partir de fuentes de
información disponibles en el nivel nacional, en algunos casos los datos pueden ser
desagregados hasta nivel provincial y distrital.
 Este grupo de indicadores puede ser ampliado y/o adaptado a las necesidades de
información y/o la realidad del territorio. Sin embargo, si se van a realizar cambios, siga la
misma lógica de selección planteada, evitando sobrecargar el análisis con indicadores que
33
no agregan valor para el monitoreo y evaluación de los planes y el proceso de toma de
decisiones sanitarias.
Tabla 2. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis general de los determinantes y el

estado de salud.
Grupo 1 A. Indicadores de Determinantes de la Salud Grupo 2A. Indicadores del Estado de Salud
Determinantes ambientales
Acceso a servicios básicos  Esperanza de Vida al Nacer
 Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la  Índice de Desarrollo Humano (IDH).
red pública.  Índice de Desarrollo Humano relativo a Género
 Porcentaje de población con abastecimiento de agua de (IDH-G)
forma continúa. Salud percibida
 Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario  Perfil de problemas de salud percibidos.
conectado a red. Salud objetiva
 Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado Morbilidad
sanitario y drenaje pluvial.  10 primeras causas de morbilidad registrada.
Riesgo ambiental  Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos
 Presencia de pasivos ambientales.  Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar.
 Anomalías ambientales cíclicas naturales: El Niño, friaje,  Incidencia anual de casos de Dengue.
sequías.  Tasa de letalidad por Dengue.
 Presencia de riesgos físicos: huracanes, deslizamientos,  Número y tipo de brotes epidémicos.
zonas inundables, zona sísmica, etc.  Tasa de accidentes de tránsito
 Índice aédico /anofelínico/otros vectores  Tasa de violencia familiar/N° casos
Demográficos y socioeconómicos  Prevalencia de alcoholismo.
 Densidad poblacional.  Prevalencia de tabaquismo.
 Porcentaje de población rural. Mortalidad
 Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad.  Tasa de mortalidad general.
 Porcentaje de población de 60 años a más.  Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad58.
 Tasa específica de fecundidad adolescente.  10 primeras causas de mortalidad registrada.
 Presencia y distribución espacial de población de origen  Razón estandarizada de mortalidad (REM)
haitiano.  Número de feminicidios.
 Incidencia de pobreza extrema.59 Discapacidad
Determinantes políticos  Porcentaje de población con algún nivel de
 Tendencia del Gasto Público en Salud como Proporción del discapacidad.
PIB. Salud neonatal
 Gasto per cápita total en salud.  Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al
 Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de Nacer (BPN)
prevención y de salud pública (salud colectiva).  Tasa de Mortalidad Neonatal / N° de casos
 Gasto de bolsillo en salud.  Mortalidad proporcional por sepsis bacteriana del
 Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con RN.
participación ciudadana. Salud de la niñez
Relacionados al Sistema de Salud  Tasa de desnutrición crónica de niños (as)
 Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad menores de 5 años (T/E).
Social (SDSS).  Prevalencia de anemia en niños(as) menores de
 Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de Salud 5 años.
 Médico por 1000 habitantes.  Prevalencia de obesidad en < 5 años.
 Médicos especialistas por 1000 habitantes  Tasa de Mortalidad Infantil
 Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes  Tasa de Mortalidad en menores de 5 años.
 Porcentaje de población que accede a servicios de salud.
58De acuerdo a clasificación de Murray (trasmisibles, crónicas, cáncer y accidentes /violencias).

59Una alternativa es el indicador “Proporción de población por debajo de la línea de pobreza” o la “Proporción de hogares por
debajo de la línea de pobreza”
34
Relacionados al Sistema de Salud (…continúa) Indicadores del Estado de Salud (…continúa
 Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año. Salud de la y el adolescente
 de 5 años.  Tasa de incidencia de anemia.
  Prevalencia de Infecciones de Trasmisión Sexual
 Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores (ITS)
de 5 años.  Proporción de casos de muerte materna en
 Tasa de cesáreas. adolescentes entre el total de muertes maternas.
 Porcentaje de partos atendidos por personal profesional. Salud materna
 Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre. Razón de Mortalidad Materna /N° de casos.
 Cobertura de gestantes con tratamiento completo de sulfato Índice de mortalidad materna.
ferroso (preventivo y curativo de anemia).
 Tasa de Lactancia Materna Exclusiva
 Tasa de detección de casos de tuberculosis.
 Porcentaje de pacientes con TBC curados.
 Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral.
 Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH).
1.2.4. Propuesta de indicadores para el análisis de la vulnerabilidad del territorio y el

estado de salud (Fase 2).
El análisis de la vulnerabilidad de los territorios, en la segunda fase de ASIS, responde a la necesidad de

organizar la información acerca de un territorio específico (región o provincia); orientado a la
identificación de los territorios más excluidos para fines de focalización de políticas y estrategias
en salud integrales e intersectoriales. Se combinará en un mismo análisis un conjunto de
indicadores que articulados permitan una comprensión más integral de la realidad sanitaria en
las provincias.
Los indicadores de vulnerabilidad, propuestos en el marco de esta guía, se clasifican en tres

subgrupos:
 Vulnerabilidad del ecosistema.
 Vulnerabilidad de la población asentada en el territorio.
 Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado.
Los indicadores de resultados sanitarios para el análisis de los territorios sub-nacionales

según su nivel de vulnerabilidad, corresponden a un subgrupo de los indicadores seleccionados
para la primera fase de análisis.
En esta fase, considere que el nivel de medición del mismo evento, determinante o resultado de
salud, cambiará según su magnitud y/o el tamaño de la población. Un ejemplo, es la medición
del indicador mortalidad neonatal que puede realizarse mediante tasas para los niveles país,
región y provincia; pero para el nivel distrital con poca población y/o pocas muertes neonatales
registradas tiene mayor utilidad la medición del número de muertes y sus cambios en el tiempo.
La Tabla 3 muestra los indicadores seleccionados, para su aplicación a todas las provincias o
distritos municipales del país, de acuerdo al nivel de ASIS. Para el análisis al interno de las
provincias puede ser necesario la incorporación de indicadores específicos, que se hará
siguiendo los criterios de selección ya señalados.
35
Tabla 3. Propuesta de indicadores seleccionados para el análisis de la vulnerabilidad del territorio
y el estado de salud.
Grupo 1B. Indicadores de vulnerabilidad territorial Grupo 2B. Indicadores del Estado de
Salud
Ecosistema
 Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la Morbilidad
red pública.  Perfil de problemas de salud percibidos.
 Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario.  Tasa de incidencia de Malaria. / N° de
 Índice aédico/anofelínico/otros vectores (cuando casos
corresponda).  Tasa de incidencia de Tuberculosis
Pulmonar
De la población asentada en el territorio.  Incidencia anual de casos de Dengue.
 10 primeras causas de morbilidad.
 Índice de Desarrollo Humano (IDH)
 N° de Nacimientos registrados en el año de madres Mortalidad
menores de 20 años.  Razón estandarizada de mortalidad (REM)
 Tasa de mortalidad infantil.
Por bajo nivel de presencia del Estado.  N° de casos de muerte neonatal60.
 Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de  Tasa de desnutrición crónica de niños (as)
Salud. menores de 5 años (T/E).
 Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre.  Prevalencia de obesidad en <5 años.
 Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en  N° de casos de muerte materna.
menores de 5 años.
 Proporción de la población que utiliza servicios del primer
nivel de atención.

1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de información y defina un plan de análisis con un
enfoque de inequidades.
1.3.1. .Identifique y evalué las fuentes de información.
La selección de los indicadores y la evaluación de la disponibilidad de datos son actividades que se

realizan en forma entrelazada. Siga las siguientes pautas para la selección de las fuentes de
información:
60 Si el número de muertes en el territorio es mayor a 50, el cálculo de tasas es apropiado.
36
 Elabore una lista de todas las potenciales fuentes de información para la construcción de los
indicadores seleccionados.
 Evalué y seleccione las fuentes más confiables, aquellas que puedan proporcionar datos en
forma periódica y oportuna, y para los niveles de desagregación deseados. Evalué, luego, la
necesidad y posibilidades de generar nueva información.
 Además de las fuentes conocidas, en la mayoría de las situaciones, hay más información
disponible que la aparente. Los estudios especiales, las ONGs, los otros sectores
relacionados a salud, las universidades, publicaciones científicas y otras pueden con
frecuencia proporcionar datos útiles.
 Puede encontrarse con información diferente sobre el mismo tema en diferentes fuentes. En
esos casos, elija la fuente que tenga una buena cobertura de la población bajo análisis, que
los datos sean completos y que la información sea la que busca. Se puede combinar 2 o
más fuentes a fin de consistenciar la información a emplear. “Es preferible aceptar ciertas
imperfecciones en cuanto a la precisión de los datos que dedicar una labor
desproporcionada a tratar de conseguir la exactitud”61
A manera de ejemplo, en la Tabla 4 , se muestra una lista de potenciales fuentes de información

para el ASIS en República Dominicana:
37
Tabla 4: Lista de las principales fuentes de información para el ASIS de República Dominicana
Institución Registro
Encuestas poblacionales (ENHOGAR).
Encuesta Nacional de Inmigrantes en la República
Dominicana (ENI).
Oficina Nacional de Estadística (ONE) Censo Nacional de Población y Vivienda.
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares
(ENIGH).
Sistema de Información de Estadística Territorial (SIET)
en plataforma web.
Centro de Estudios Sociales y Demográficos, Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA)
Banco Central de República Dominicana Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT –

semestral) para medición de pobreza
Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo. Atlas de pobreza
Junta Central Electoral Estadísticas de hechos vitales: Nacimientos,
defunciones, matrimonios y divorcios.
Ministerio de Salud Pública (MSP). Estadísticas de mortalidad.
Estudios de cuentas nacionales61.
Registros del Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Dirección Provincial de Salud. (SINAVE)
Estadísticas de mortalidad.
Estadísticas de morbilidad.
Dirección Regional de Salud.
Registros de producción de servicios.
Estadísticas sobre infraestructura, equipamiento y
recursos humanos en salud.
Estadísticas del Seguro Familiar de Salud
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Estadísticas del Seguro de Riesgos Laborales.
Otros proveedores de salud Estadísticas de producción de servicios.
Ministerio de Economía Registro de proyectos sociales.

Registro de asignación y ejecución presupuestal en
Ministerio de Hacienda
salud.
Registro de lesiones y muertes por accidentes de
Policía Nacional (PN) e Instituto Nacional de Ciencias tránsito.
Forenses (INACEF)
Registro de muertes por causas desconocidas.
Procuraduría General de la República.
Ministerio de la Mujer.
Registros sobre violencia familiar.
Consejo Nacional de la Niñez (CONANI)
Instituto Nacional de Aguas Potables y Estadísticas sobre agua, saneamiento básico y otros.
Alcantarillados(INAPA)
Estadísticas sobre niveles de metales pesados en el
Instituto de Recursos Hidráulicos (INDRHI)
agua.
61 En 2013, el Ministerio de Salud Pública, publicó el primer estudio sobre cuentas nacionales de salud para el 2011, solamente
referido al sector público. http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf. Revisado
el 20/abril/2013.
38
Institución Registro
Estadísticas sobre activos y pasivos ambientales,
Dirección General de Minería de R.D.
emisiones de dióxido de carbono, etc.
Estadísticas sobre precipitaciones, temperatura,
Oficina Nacional de Meteorología (ONAMET)
anomalías cíclicas, etc.
COE_ Defensa Civil. Estadísticas sobre riesgos físicos.
Estudios cuantitativos y cualitativos en poblaciones
ONGs
específicas.
PNUD Indicadores de Desarrollo Humano

Banco Mundial Estadísticas sobre indicadores desarrollo mundial.
OMS/OPS Estudios específicos sobre salud.
1.3.2. Defina las técnicas de recolección de información
 A continuación de se presenta las opciones de técnicas de recolección de datos para el ASIS, de los
cuales la mejor opción es el empleo de las técnicas integradas, cuya combinación puede variar de
acuerdo a las posibilidades del país, región o provincia.
 Cuando sea necesario recurrir a fuentes primarias, defina con especificidad la información que se
necesita y las técnicas más apropiadas; evaluando los costos y el tiempo versus el beneficio que
demandará la recolección de la nueva información.
Técnicas de recolección de información para el ASIS
Técnicas cuantitativas. Producen data numérica que sirve para obtener cifras, porcentajes,
tasas e índices y para el procesamiento estadístico y econométrico que permita la descripción,
comparación y generalización. Se aplican por lo general a muestras representativas de la
población. Las técnicas más conocidas son la encuesta estructurada y el análisis de la data
secundaria.
 Análisis de la data secundaria. Es la de mayor uso en el ASIS, corresponde a la revisión

de datos de los Censos Nacionales de la ONE, las encuestas poblacionales (ENDESA,
ENHOGAR, Encuesta de Inmigrantes, etc), los estudios sobre Desarrollo Humano de las
Naciones Unidas, las estadísticas de agua y saneamiento básico del INAPA, etc. Así mismo,
las bases de datos o data procesada de los registros administrativos del sector salud, data
del Seguro Familiar de Salud, , Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), registro de
defunciones, entre otros.
 Encuesta estructuradas. Para medir las necesidades percibidas de salud y el desempeño

del sistema de salud, las más comunes son las encuestas de satisfacción de los usuarios
externos de los servicios de salud.
Técnicas cualitativas. Capturan información mediante descripciones basadas en palabras, y no

con números. Las más conocidas son las entrevistas semi-estructuradas, entrevistas en
profundidad, entrevistas a informantes clave, los grupos focales, la observación participante y no
39
participante y la revisión de documentos técnicos. Son ejemplos los estudios de percepciones
sobre el funcionamiento de los servicios de salud y el análisis de testimonios sobre el proceso
salud enfermedad en comunidades.
 Técnicas participativas. Enfocadas en la acción y el cambio comunitario, buscan que los

diversos actores sociales se involucren en la recolección y el análisis de los datos. Se
encuentran más cerca de las técnicas cualitativas, aunque pueden proporcionar información
cuantitativa y cualitativa. Un ejemplo de estas técnicas es el desarrollo de talleres para el
análisis de las redes causales de los problemas de salud con la comunidad y los procesos
de consulta ciudadana para la definición de prioridades en salud.
 Técnicas integradas62, Utilizan técnicas cuantitativas, cualitativas y participativas tanto en el

recolección como en el análisis de la data, cruza la data cuantitativa con la cualitativa para
conocer y validar los hallazgos. Como ejemplo se tiene la Evaluación Rápida o Rapid
Assessment y la técnica Delphi. [Ítems de la parte 3 de la guía]. Las técnicas integradas
facilitan la obtención de resultados más completos, generalizables a la población de estudio,
pero también con un buen nivel de comprensión de la dinámica que existe entre la población
y los servicios de salud.
1.3.3. Defina el plan de análisis con un enfoque de inequidades
 Defina los parámetros de referencia o comparación de los valores de los indicadores

seleccionados, en base a los siguientes:
 Referencia temporal. Comparación del valor del indicador obtenido con los valores
de años previos, utilizando la misma unidad de análisis, o comparación del ritmo de
cambio del indicador en relación a otros territorios. Los análisis de tendencias
permiten cuantificar esos cambios.
 Referencia territorial. Comparación entre territorios, tomando como valor de

referencia el del territorio con mejores niveles del indicador o el valor promedio
nacional/provincial; y/o la comparación del valor del indicador entre el territorio más
pobre respecto al territorio más rico. Provee la cuantificación de brechas.
 Estándar o meta. El parámetro de comparación puede ser un valor estándar

internacional o el valor fijado como meta por el país/región/provincia para
determinado periodo de tiempo, es el caso de los indicadores del Plan Decenal de
Salud y de los indicadores de los ODM.
62Mayor información sobre las técnicas integradas se puede encontrar en : Bamberger, Michael 2000. Integrating Quantitative
and Qqualitative Research in Developement Projects. Direccions in Developement. World Bank, Washington, DC.
40
 Defina un plan de análisis factible de realizar
En este punto de diseño del ASIS, ya tiene definidos los objetivos de análisis, los
indicadores, los niveles de desagregación, las fuentes y técnicas de recolección de datos, y
los parámetros de comparación de los valores del indicador. A continuación se propone un
plan de análisis mínimo, que responde a los objetivos de análisis definidos para las 2
primeras fases del proceso ASIS:
Tabla 5. Plan de análisis de los indicadores seleccionados según nivel de ASIS.

ASIS nacional ASIS sub-nacional
Desagregación: país Desagregación: provincia
Comparación del país con el grupo de países de Comparación de la provincia con el nivel
América Latina y el Caribe (ALC) en base a: país en base a:
 Promedios  Promedios
 Ubicación del país en el ranking  Tendencias de los promedios.
internacional. Análisis de la tendencia del indicador
 Tendencias de los promedios. según ámbito urbano/rural
Análisis de la tendencia del indicador según
ámbito urbano/rural, quintiles de pobreza.
Desagregación por género cuando corresponda.
Análisis
Desagregación: región/provincia Desagregación: municipio distrital
descriptivo
Comparación de la región/provincia con el nivel Comparación del municipio distrital con
general de todos
país: la provincia:
los indicadores.
 Promedios  Promedios distritales con el
 Concentración promedio provincial.
 Tendencias del valor del indicador  Concentración
 Sistema de ranking.  Tendencias del indicador.
 Distribución de los valores del
indicador según cuartiles.
 Sistema de ranking.
Desagregación por género. Desagregación por género.
Cuando corresponda Cuando corresponda
Análisis de Cuantificación de brechas mediante Cuantificación de brechas mediante

inequidades de comparación del escenario rural versus urbano, comparación del municipio/distrito más
determinantes y provincia más pobre versus provincia más rica, pobre versus municipio/distrito más rico,
resultados provincias con los peores valores del indicador distritos con los peores valores del
sanitarios. versus provincias con los mejores valores, indicador versus distritos con los mejores
utilizando: valores, utilizando:
 Razón de tasas (RT)  Razón de tasas (RT)
 Diferencia de tasas (DT)  Diferencia de tasas (DT)
 Tendencias de la RT y DT Establecimiento de un Índice de
vulnerabilidad territorial con base a la
combinación de varios indicadores.
Para el análisis de tendencias trabajar con cortes de datos anuales, bienales, trianuales o quinquenales, de
acuerdo a la disponibilidad de datos. Considerar por los menos tres cortes con base a las mismas fuentes de
información.
Presentar los valores de los indicadores en tablas, gráficos o esquemas de acuerdo al tipo de variable cuantitativa o
cualitativa.
41
Medidas para el análisis de inequidades en el marco del ASIS
Son varias las metodologías disponibles para la medición de las inequidades en salud. Sin
embargo, la mayoría de ellas, debido a su complejidad, son poco asequibles a los no expertos y
tomadores de decisiones. Para fines del ASIS se hará uso de la RT y la DT, sencillas de
aplicación, y más factibles en términos de disponibilidad de datos.
 Razón de Tasas entre el grupo socioeconómico más alto y el más bajo (RT). Es una
medida relativa, se compara dos grupos en situaciones extremas -por ejemplo, una provincia
con los ingresos más altos (A) y una provincia con los ingresos más bajos (B) al interno de
un país - con respecto a un indicador de salud, generalmente una tasa de mortalidad o
morbilidad. Cuanto mayor es el valor dado por la razón de las tasas (Tasa A: Tasa B), mayor
es la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, A y B no son países sino grupos de países
o grupos de población. La ventaja es que es fácil de calcular e interpretar. Las desventajas
son que solo tiene en cuenta los grupos extremos y que deja de lado las desigualdades
dentro de los grupos o entre grupos intermedios.
Tasa de mortalidad en menores de 5 años (TMM5) de la provincia más pobre

RT =
Tasa de mortalidad en menores de 5 años (TMM5) de la provincia más rica
 Diferencia entre las tasas del grupo socioeconómico más alto y el más bajo (DT).
Similar al indicador anterior, Compara la diferencia absoluta entre el grupo de población en
mejor situación y el grupo en peor situación. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el
indicador anterior, pero es más apropiado cuando se evalúa el cumplimiento de metas
sanitarias, porque permiten una mejor apreciación de la magnitud del problema. Además es
una medida más estable que la RT.
DT = TMM5 de la provincia más pobre – TMM5 de la provincia más rica


P
ara utilizar estas dos medidas, de las inequidades en salud, se debe definir
estratificadores; que son las variables relacionadas con la posición socioeconómica de las
poblaciones que se comparan respecto a un problema de salud. Los siguientes son ejemplos
de estratificadores:
 Provincias, municipios distritales, territorios delimitados por una cuenca / microcuenca u

otra configuración sub-nacional; categorizados por su condición socioeconómica o nivel
de vulnerabilidad.
 Condición socioeconómica de los grupos de población (quintiles de pobreza, ruralidad,
género, nivel educativo u otro indicador) en un territorio específico, utilizando datos de la
misma fuente, puede ser ENHOGAR, ENDESA, Censo u otro de base poblacional.
42
1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y análisis de datos.
En el momento actual son muchas las posibilidades existentes para el procesamiento de datos
automatizado, se dispone de programas de computación gratuitos accesibles vía plataforma web
o programas específicamente diseñados para el análisis de base de datos, como el Redatam de
la ONE que trabaja con datos del Censo Nacional 2010, o programas estadísticos de manejo
sencillo como el SPSS Statistics y el programa Excel.
Como ya se menciono, una parte de los análisis requeridos para el ASIS puede realizarse
mediante reportes de datos ya procesados y otra parte procesando la data de las bases
disponibles y de las generadas en el marco del ASIS.
Siga la siguiente secuencia lógica para el análisis de los datos:

1. Tenga presente los objetivos de análisis inicialmente planteados.
2. Clasifique los datos según categorías de análisis, a partir de la elaboración de tablas y
gráficos generales.
3. Presente los valores de los indicadores en tablas, gráficos o esquemas, de acuerdo al tipo
de variables /indicador (cuantitativo o cualitativo).
4. Interprete los valores del indicador por separado de acuerdo a los parámetros de
comparación y el nivel de desagregación utilizados.
5. Realice un análisis integrado de los indicadores a partir de los resultados obtenidos, en
función de uno o más criterios de conjunto, y plantee hipótesis que expliquen la ocurrencia
de los eventos observados.
6. Contraste los resultados con otros estudios y la opinión de los expertos.
1.4.1. Pautas para facilitar el análisis y síntesis de la información:
 Revise varias veces las tablas, gráficos y mapas resumen de los datos recolectados de las
distintas fuentes de información. Las primeras deben permitir realizar el análisis de cada uno
de los indicadores por separado (en relación a sus parámetros de comparación), en tanto
que los mapas resumen permitirán encontrar algunos patrones interindividuales y de
conjunto.
 Identifique patrones de coincidencia entre los ámbitos territoriales de análisis

(provincia/distrito) en base a los indicadores de determinantes de la salud bajo análisis. Esto
43
permitirá clasificar a los ámbitos territoriales provinciales en grupos de escenarios
homogéneos, a los cuales se les puede atribuir internamente condiciones similares de
vulnerabilidad y de propagación de los daños a la salud.
 La formulación de hipótesis explicativas de los patrones de presentación de problemas y
determinantes de salud requiere del conocimiento de la realidad sanitaria y de la revisión de
la evidencia científica disponible.
 Contraste los resultados obtenidos y las hipótesis explicativas con la opinión de expertos y la
participación de la comunidad.
 Tenga presente, que la capacidad de análisis es una competencia que debe adquirirse
mediante capacitación, constancia y práctica permanente.

44
1.4.2.. Análisis general de los determinantes y el estado de salud
Recuerde que el análisis general de los determinantes de la salud tiene como objetivo
caracterizar el contexto en el que se desarrolla el proceso salud enfermedad, sea a nivel país o
provincial.
FASE 1 Fase 2
Análisis general de los determinantes y el Análisis territorial del estado de salud y
estado de salud. sus determinantes.
Análisis del contexto del proceso

salud enfermedad en base a Análisis de la vulnerabilidad de
determinantes. los territorios subnacionales.
Análisis del estado de salud en Análisis del estado de salud

base a resultados sanitarios según vulnerabilidad de los
territorios.
1.4.2.1. Análisis general de los determinantes de la salud
1.4.2.1.1 Características del Ecosistema
Diversos aspectos del bienestar de la población están determinados por el ambiente y algunos
riesgos a la salud son iniciados, preservados o exacerbados por factores ambientales. En la
siguiente tabla se muestra algunos ejemplos de la relación entre la contaminación ambiental y la
salud de la población.
Contaminación ambiental y salud de la población

Determinantes subyacentes Impacto adverso para la salud
Exposición a la contaminación atmosférica Morbilidad y mortalidad respiratoria y cardiovascular;

producida por vehículos y emanaciones algunos casos de cáncer sobre todo en ancianos.
industriales
Exposición al humo ambiental del tabaco Cánceres de boca, esófago, hígado, páncreas, cérvix,
vejiga y, pulmón), afecciones cardiovasculares, EPOC, y
bajo peso al nacer.
Exposición al plomo Disminución del Cociente Intelectual, retraso mental
ligero, efectos gastrointestinales, anemia, morbilidad y
mortalidad por hipertensión.
Servicios inadecuados de abastecimiento de Diarreas y otras enfermedades relacionadas tales como
agua, en cantidad y calidad; saneamiento y hepatitis y tifoidea.
eliminación de residuos sólidos.
Hacinamiento en las viviendas y deficiente Enfermedades respiratorias agudas y crónicas
ventilación de los humos. especialmente entre los niños pequeños y las mujeres.
45
 Realice la descripción del ecosistema mediante los indicadores de acceso a servicios básicos
y de riesgo ambiental, seleccionados.
a) Primero un análisis global o puntual de los valores promedio de cada uno de los indicadores,
en cada caso, compare con el parámetro, meta o estándar definido. Presente los datos mediante una
tabla resumen, como en el siguiente ejemplo:
Ejemplo
Parámetros de comparación . Valor promedio del Distrito Nacional (más rico).
Tabla 6. Indicadores del ecosistema de la Provincia Monte Cristi. República Dominicana 2010
Indicadores del ecosistema Provincia Distrito Nacional
Porcentaje de hogares que no disponen de agua potable de la red 11% 2%

pública63.
Porcentaje de población con abastecimiento de agua de forma ¿? 11%

continúa64.
Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario 76% 5%

conectado a red23.
Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado sanitario y ¿? 24%

drenaje pluvial24.
N° de zonas con presencia de riesgos físicos: huracanes, ¿? ¿?

deslizamientos, zonas inundables, zona sísmica, etc.
N° de anomalías ambientales cíclicas naturales: El Niño, friaje, ¿? ¿?

sequías.
N° de pasivos ambientales ¿? ¿?
N° de distritos infectado con Aedes (Índice aédico Máx. 1.8%) ¿? ¿?
Esta primera descripción permitirá tener una lectura general e integral de las características del
medio ambiente en que viven los grupos de población del territorio seleccionado.
La presencia de riesgos físicos y los pasivos ambientales65 se muestran mejor en mapas

geográficos y fotos que, ayudan a delimitar en forma visual las diferencias en la magnitud de los
daños entre las provincias o distritos. Estos mapas, se encuentran disponibles en las páginas
web de las instituciones correspondientes.
63 FuenteCPV 2010
64 FuenteENHOGAR 2010
65 Son considerados pasivos ambientales aquellas instalaciones, efluentes, emisiones, restos o depósitos de residuos producidos
por operaciones mineras, en la actualidad abandonadas y que constituyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la
población, el ecosistema circundante y la propiedad.
46
b) Realice un análisis desagregado por provincia, ruralidad u otro espacio, por cada
indicador. El cual mostrará la mayor o menor presencia de los determinantes ecológicos en
esos espacios (desigualdades/inequidades) y la definición de espacios particulares. Es
importante tener presente que, esos espacios se construyen y reconfiguran
permanentemente, ya sea en unos espacios u en otros, emergentes o re-emergentes
amenazan o se desarrollan allí procesos de enfermedad y muerte. Por ello, la
importancia de que junto a otros determinantes de la salud se identifiquen los territorios-
población vulnerables como una posibilidad de mejorar la efectividad y la equidad de las
acciones de salud. Siempre que disponga de datos realice el análisis desagregado por
género.
c) Prosiga con un análisis de tendencias para identificar los cambios del valor del indicador a
través del tiempo (incremento, estable o disminución).
d) Culmine con un análisis de inequidades con base a la Razón de Tasas (RT) y la

Diferencia de Tasas (DT) para la identificación de brechas puntuales entre un territorio y
otro, y/o el análisis de tendencias de las inequidades. Recuerde que estos análisis dependen
de la disponibilidad de datos desagregados por provincias y distritos.
Ejemplo
Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red.
. Meta país al 2015: 10% (cifra ficticia)

Parámetros de comparación . Promedio nacional 2010: 30.1%
. Región más rica VS Región más pobre para el cálculo de
inequidades.
Análisis puntual.
De acuerdo al Censo Nacional de 2010, a nivel nacional el 30.1% de hogares no disponían de servicio
sanitario conectado a red, cifra que se encuentra distante del 10% fijado como meta país para el 2015.
Análisis desagregado por regiones.
La Tabla 7 y el Gráfico 1 muestran que al interior del país existen amplias desigualdades en el acceso de
los hogares a servicio sanitarios conectados a red. Las regiones más pobres son las que concentran el
mayor porcentaje de hogares sin acceso a este servicio, Cibao Noroeste (66.7%), El Valle (65.3%) y
Enriquillo (61.4%).
47
Tabla 7. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red según
regiones. República Dominicana, 2010
% de hogares que no disponen de

Región
servicio sanitario conectado a red
Cibao Noroeste 79.6 66.7
El Valle 76.8 65.3
Enriquillo 74.7 61.4
Higuamo 49.5
Cibao Nordeste 66.9 48.5
Valdesia 64.1 43.9
Cibao Sur 58.4 39.0
Yuma 32.1
Nacional 30.1
Cibao Norte 24.6
Ozama 18.5 9.8
Fuente: http://redatam.one.gob.do. Datos de Censo 2010.
Gráfico 1
Análisis de tendencias
En general, en el periodo 1996 a 2010, en todas las provincias del país se registró un descenso
en el porcentaje de hogares sin acceso a servicio sanitario conectado a red. Sin embargo, la
magnitud del descenso fue desigual entre regiones, aquellas con mejores niveles de ingresos
(más ricas) mostraron un descenso más rápido y sostenido que las regiones más pobres. Así la
Región Ozama tuvo un descenso de 30.2% puntos porcentuales en comparación a la Región
Cibao Noroeste que en el mismo periodo solo decreció en un 19.7% [Gráfico 2]66
66 Los datos del año 1996 son ficticios. El resto de datos corresponde a los Censos 2002 y 2010.
48
Análisis de inequidades
 Realice la cuantificación de las desigualdades antes identificadas, a partir del cálculo de la

RT y la DT. En los análisis previos, del ejemplo, se ha utilizado el indicador en forma
negativa “% de hogares que no disponen de servicio sanitario”, en esta parte del análisis se
utilizará el indicador en forma positiva “% de hogares con acceso a servicio sanitario”.
Ambas formas de presentación del indicador son válidas.
Como se puede observar en la Tabla 8, las brechas de inequidad entre Ozama (región más rica)
y Cibao Noroeste (región más pobre), en el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado
a red, son altas. En 2010, los hogares de Ozama tuvieron 2.6 veces más probabilidad de
acceder a ese servicio que los hogares de Cibao Noroeste (RT=2.6) (dicho de otra forma los
hogares de Ozama tuvieron 160% más oportunidad de acceso al servicio que Cibao Noroeste).
En términos de Diferencia de Tasas (DT), la magnitud de la brecha de inequidad entre Ozama y

Cibao Noroeste para el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red se ha
incrementado paulatinamente en el tiempo, pasando de 45% en 1992 a 55.5% en 2010.
49
Tabla 8. Brechas de inequidad en el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red
entre la Región Ozama y la Región Cibao Noroeste. 1996 - 2010.
Región Cibao Brechas

Año Región Ozama Noroeste Razón de Tasas Diferencia de
% % (RT) Tasas (DT)
1992 60.0 15.00 4.0 45.0
2002 81.5 33.2 2.4 48.3
2010 90.2 34.7 2.6 55.5
1.4.2.1.2. Análisis de los determinantes demográficos y socioeconómicos
Una vez que se tiene una idea global de las características del ecosistema nacional, regional o
provincial y de las desigualdades en su interior, pase a describir las características de las
poblaciones que viven en esos espacios, con base a los indicadores seleccionados:
Indicadores de los determinantes demográficos y Fuente de información

socioeconómicos
Densidad poblacional.
Porcentaje de población rural.

Estimaciones en base a los censos
Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad.
nacionales.ONE
Porcentaje de población de 60 años a más.
Tasa específica de fecundidad adolescente.

Encuesta Nacional de Inmigrantes.
Presencia y distribución espacial de población de origen haitiano.
ONE
Incidencia de pobreza extrema. Encuesta Nacional de Ingresos y
Gastos de los Hogares. ONE.
 La descripción del tamaño de la población, su composición y su dinámica de ocupación del

territorio son importantes para definir las acciones en salud. La concentración de la
población resulta importante no solo para la planificación de la oferta de servicios, sino
también para identificar la presencia de conductas y estilos de vida específicos; así por
ejemplo, los accidentes de tránsito, las lesiones y muertes por armas de fuego, suicidios,
adicciones, violencia doméstica, las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la tuberculosis
pulmonar son mucho más frecuentes en las grandes urbes que en los territorios más
pequeños y rurales.
50
Ejemplo
Indicador: Densidad poblacional
Análisis desagregado por regiones. El Gráfico 3 permite apreciar altos niveles de desigualdad
en la densidad poblacional entre las provincias del país. Las provincias que concentran una
mayor cantidad de población son Santo Domingo, La Romana, Santiago y San Cristóbal; las
cuales corresponden a escenarios predominantemente urbanos, que además son receptoras de
inmigrantes de otras provincias y de extranjeros. Las provincias con menor concentración de
población y probablemente las más dispersas son El Serbio, Elías Piña, Independencia y
Pedernales.
Grafico 3
Fuente: Tomado del Informe del Censo 2010. ONE
51
 El conocimiento de la distribución de la población en el territorio, permitirá identificar el grado
de dispersión en que viven las familias, lo cual es muy importante para la identificación de
los grupos excluidos geográficamente y la implementación de estrategias de extensión de
cobertura de los servicios de salud, como los equipos itinerantes. Los valores del indicador
porcentaje de población rural, se muestran mejor en mapas, como en el ejemplo anterior,
 Conocer la composición demográfica de la población asentada en el territorio bajo análisis,

es otro elemento importante, para la evaluación de las políticas de salud en curso y la
formulación de otras. Si la población es joven, con predominio de menores de 15 años de
edad – base ancha-, se esperará la presencia de problemas de salud de origen infeccioso
que afectan a la niñez, las complicaciones o emergencias neonatales; y cada más frecuente
el problema del embarazo de las adolescentes. En cambio, si la población es
predominantemente adulta mayor (mayores de 60 años), serán más relevantes los
problemas de salud crónico- degenerativos y de salud mental. La estimación de la magnitud
de las mujeres en edad fértil en el territorio, la proporción de adolescentes, de migrantes
haitianos, y otros; facilitará la programación de acciones de salud específicas.
 El análisis de las pirámides de población permite inferir los fenómenos demográficos, que
han actuado en el pasado y están actuando en el presente, para modelar la particular
estructura de edades de cada provincia. La interpretación de la pirámide se hace con base a
su forma, si la base es ancha se trata de una población predominante joven (niños y
adolescentes); si el tercio medio es igual o más ancho que la base, se trata de una población
predominantemente adulta o adulta joven; si la parte superior (cúspide) es similar a la parte
media y la base, sr trata de una población que no crece sustantivamente y va al
envejecimiento.
Ejemplo
Indicador: Porcentaje de niñas y niños menores de 5 años de edad
Análisis comparativo de la estructura demográfica (edad y sexo) en dos provincias de la

República Dominicana.
De acuerdo a los siguientes gráficos, el Distrito Nacional, provincia eminentemente urbana con
espacios peri-urbanos, presenta una estructura de población predominantemente adulta y en
proceso de envejecimiento (pirámide de base estrecha y una cúspide en crecimiento). En
cambio, la provincia de San Cristóbal, con cerca del 45% de población rural, presenta una
pirámide predominantemente joven (base ancha) probablemente relacionado a la persistencia de
altos de niveles de fecundidad. Es necesario escudriñar al interior de cada distrito, para
identificar los factores que influyen en esa estructura, así por ejemplo se sabe que el Distrito
Nacional es receptor de migrantes (nacionales y haitianos principalmente) en cambio San
Cristóbal, en términos demográficos, es expulsor de su población joven.
52
Fuente: Tomado del estudio Efecto del envejecimiento sobre la estructura de la población e
impacto de la migración a estos cambios. ONE, setiembre de 2009.
53
1.4.2.1.3. Análisis de los determinantes políticos
Considere los diversos elementos contextuales de orden político que influyen en el estado de
salud de la población dominicana. Realice la descripción de estos determinantes en base a los
indicadores seleccionados y los parámetros de comparación que definió anteriormente. En la
siguiente tabla se señala algunos parámetros de comparación a manera de ejemplo:
Indicadores de los determinantes políticos Parámetro de comparación

(ejemplo)
Gasto Público en Salud como Proporción del PIB. Meta 2015: 5% del PIB
(PLANDES).
Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de Meta 2015: No < del 25% del
prevención y de salud pública (salud colectiva). presupuesto público en salud
(PLANDES).
Gasto de bolsillo en salud. Disminución sostenida en el tiempo.
Gasto per cápita total en salud. ¿?
Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con participación Incremento con relación a la gestión
de la población. del gobierno anterior.
 El análisis del indicador procesos de planeamiento en salud con participación de la

población, mostrará de manera resumida el esfuerzo del Estado en la implementación de
políticas de salud que incorporan las necesidades percibidas de la población, especialmente
de las más vulnerables, como una estrategia reconocida para la reducción de las
inequidades en salud. En los últimos años, el MSP ha desarrollado mecanismos de
participación ciudadana en todos los niveles de gobierno para la implementación del
PLANDES 2006- 2015.
 El análisis de los indicadores de la tendencia y de la estructura del gasto público en salud,

con datos de las Cuentas Nacionales en Salud, mostrará los cambios anuales en la
magnitud de la inversión en salud desde el gobierno, la distribución del gasto según
funciones de atención de salud, y de manera indirecta el nivel de contribución de los
usuarios de los servicios de salud con su gasto de bolsillo; este último ha sido señalado
como el principal indicador de inequidad del financiamiento en salud en República
Dominicana67.
67 Rathe M. Protección Financiera en Salud en la República Dominicana.

http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/Documentos/Working%20paper%202/Rep%20Dominicana%20sistemic
o.pdf
54
Ejemplo
Indicadores:
 Gasto público en salud como proporción del PBI.

 Porcentaje del gasto público en salud asignado a servicios de prevención y de salud
pública (salud colectiva).
Análisis puntual.
Según el último estudio de Cuentas Nacionales de Salud68, el año 2011, la proporción del gasto
público en salud con relación al PIB fue de 2.65%, cifra bastante alejada de la meta de 5%
establecida en el PLANDES.
Análisis de tendencias
Entre los años 2003 y 2011, el monto total del gasto público en salud se incrementó de manera
sostenida [Tabla 9 y Gráfico 4. Sin embargo, la proporción del gasto con relación al PIB se ha
mantenido casi uniforme, lo cual indica que en la República Dominicana aún no se ha producido
cambios significativos para financiar la salud de la población.
Tabla 9
68 Ministerio de Salud Pública. Cuentas Nacionales de Salud, República Dominicana. Informe Gasto Público en Salud 2011.
Santo Domingo, D.N. Diciembre, 2012. Revisado en:
http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf
55
Gráfico 4. Tendencia de la Proporción del gasto Público en Salud con relación al PIB, 2003-
2011
Análisis puntual
Por otro lado, para el mismo año, el porcentaje del gasto público asignado a servicios de
prevención y de salud pública alcanzó el 3.76%, cifra considerablemente baja si se tiene en
cuenta que todas las intervenciones preventivas de carácter poblacional y colectivo no son
condiciones asegurables, por lo tanto no forman parte del plan básico de salud del Seguro
Familiar Integral. Este es otro indicador, cuya meta fijada en no menos de 25% para el 2015,
que requerirá de un incremento total del gasto y de una fuerte decisión política para su
mejoramiento.
Fuente. Tomado del estudio de Cuentas Nacionales de Salud República Dominicana. Ministerio de Salud Pública, 2011.
56
1.4.2.1.4. Análisis de los determinantes relacionados al sistema de salud
El rol del sistema de salud como determinante de la propagación de los daños a la salud es un
hecho establecido en los diferentes modelos del proceso salud-enfermedad. La forma como
responde el sistema de salud a las necesidades de la población asentada en un territorio,
expresada en políticas, recursos fiscales, recursos humanos, organización de los servicios,
programas y capacidades de los servicios de salud, es un factor determinante de la presencia o
ausencia de daños a la salud en una población.
Realice el análisis de los determinantes del sistema de salud a partir de los indicadores
seleccionados. Recuerde que esos pocos indicadores, salvo excepciones sub-nacionales
mostraran en forma acotada, el desempeño del sistema en términos de equidad en la
distribución de los recursos humanos y físicos, equidad en la accesibilidad de la población
necesitada un plan básico de atenciones de salud y en el acceso a servicios de salud de calidad.
Análisis de la disponibilidad de recursos humanos y físicos
 Proceda al análisis global o puntual de los valores promedio de cada uno de los
indicadores, en cada caso, compare con la meta o estándar definido. Presente los datos
mediante una tabla resumen, como en el siguiente ejemplo:
Ejemplo
Tabla 10. Disponibilidad de recursos humanos y recursos físicos a nivel nacional. República
Dominicana 2010
Indicadores de disponibilidad País Estándar
Médico por 1000 habitantes
Médicos especialistas por 1000 habitantes
Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes
 Una vez contextualizado el país respecto a los estándares internacionales, realice el

análisis desagregado por regiones, provincias, distritos, y por ruralidad. En este caso,
tiene dos opciones, puede comparar con los estándares internacionales o con el promedio
nacional. Organice los datos en la siguiente matriz, y luego presente los resultados en
tablas, gráficos o mapas.
57
Provincia/Municipio distrital Médico por 1000 Médicos especialistas Razón de camas
habitantes hospitalarias por
por 1000 habitantes
1000 habitantes
El análisis de los datos de manera horizontal (por filas), permitirá identificar a los territorios que
concentran una mayor proporción de médicos y una mayor disponibilidad de camas hospitalarias
y a los territorios menos favorecidos. El análisis de los datos en sentido vertical (por columnas),
mostrará la posición de la provincia en relación al estándar o meta seleccionado para
comparación. Sin embargo, los promedios provinciales también esconden inequidades en su
interior, de allí la necesidad de realizar análisis más desagregados, por áreas geográficas más
pequeñas, que se realizará en la Fase 2 del ASIS.
 Realice un análisis de tendencias para identificar los cambios en los indicadores, por lo
menos 3 periodos de tiempo. Esto mostrará de manera indirecta cómo se han desplegado
las políticas del Estado en torno a la asignación equitativa de recursos. Organice los datos,
por cada uno de los indicadores. en la siguiente matriz, y luego presente los resultados en
gráficos.

Provincia/Municipio
distrital Año 1 Año 2 Año 3
Total país
 Realice el análisis de inequidades con base a la RT y la DT. En esta parte, tenga en

cuenta que se requiere disponer de datos desagregados por nivel socioeconómico, ruralidad
u otro estratificador, para comparación. Así, se puede calcular la RT y la DT respecto a la
disponibilidad de médico por 1000 habitantes entre la provincia más rica (Ej. Distrito
Nacional) y la provincia más pobre (Ej. Elías Piña); o entre el área urbana y el área rural.
Análisis de la accesibilidad a los servicios de salud

Proceda con la misma secuencia de análisis arriba descrito. Los indicadores que miden
accesibilidad a los servicios de salud, seleccionados, son:
 Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
 Cobertura de afiliación al Seguro Familiar de Salud.
 Porcentaje de población que accede a servicios de salud.
58
Análisis de la calidad del servicio
La Tasa de Incidencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH), indicador seleccionado para el

análisis de la calidad del servicio, se obtiene a través del sistema de vigilancia epidemiológica de
las mismas. Las IIH son consideradas como uno de los mejores indicadores de calidad de la
atención debido a su frecuencia, la gravedad que conllevan, el aumento significativo de los
costos que implica su ocurrencia y porque reflejan el resultado de acciones del equipo de salud,
susceptibles de ser modificadas de acuerdo a los estándares vigentes.
 Realice el análisis del indicador a nivel país y luego de forma comparativa entre los
hospitales estratificados según nivel de complejidad. El parámetro de comparación puede
ser el valor del hospital con la menor tasa de incidencia o los estándares internacionales.
 El análisis de tendencias a nivel global y según hospitales mostrará indirectamente cómo se
están desplegando las medidas de prevención y control de las IHH.
 Cuando sea posible, realice el análisis de las tasas de IIH específicas, por ejemplo la sepsis
neonatal nosocomial.
Análisis de las coberturas de los servicios de salud

Los indicadores de cobertura de los servicios de salud reflejan la medida en que las personas
que lo necesitan reciben de hecho intervenciones de salud importantes. Tales indicadores
incluyen la atención a mujeres durante el embarazo y el parto, los servicios de salud
reproductiva, la inmunización para prevenir las infecciones más comunes de la infancia, la
administración de suplementos de vitamina A en niños, y el tratamiento de las enfermedades
más comunes de la infancia y las enfermedades infecciosas en adultos.
En general, los indicadores de cobertura se calculan dividiendo el número de personas que

recibe una intervención definida por la población que tiene derecho a recibirla o la necesita. Por
ejemplo, el indicador de cobertura de inmunización entre niños de 1 año se calcula dividiendo el
número de niños que ha recibido una vacuna específica por el total de la población infantil menor
de un año en un territorio específico.
 Realice el análisis de los indicadores seleccionados siguiendo la misma lógica hasta ahora
empleada:
 Análisis puntual o global en base a promedios.
 Análisis desagregado por territorios más pequeños, regiones, provincias o distritos.
 Análisis de tendencias, por lo menos de 3 periodos de tiempo.
 Análisis de inequidades mediante la Razón de Tasas (RT) y la Diferencia de Tasas (DT).
 Para tal efecto, agrupe los indicadores de acuerdo a la etapa de ciclo de vida o población
afectada, como en el siguiente ejemplo:
59
Ejemplo de agrupación de indicadores para el análisis de las coberturas de servicios de
salud por etapas de ciclos de vida.
Indicadores de cobertura de intervenciones en salud Periodos

materna y neonatal 1 2 3
Porcentaje de partos atendidos por personal profesional.
Tasa de cesáreas.
Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral.
Proporción de recién nacidos que inicia lactancia materna

dentro de la primera hora después del parto.
Indicadores de intervenciones en salud de la niñez

Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores

de 5 años
 La lectura del conjunto de indicadores de las coberturas de salud materno-neonatal,

mostrará en forma general el desempeño de los servicios de salud en torno a la
implementación de las intervenciones costo-efectivas, en el marco del continuo de la
atención madre, recién nacido y niño.
 Es este nivel de análisis, introduzca otros tipos de análisis, que relacionen los determinantes
de los servicios de salud con los resultados sanitarios. Por ejemplo, la comparación entre
cobertura de los partos atendidos por personal profesional, o la tasa de cesáreas, con la
tendencia de la Razón de la Mortalidad Materna en un territorio; para plantear hipótesis
explicativas respecto a los cambios en la mortalidad.

60
1.4.2.2. Análisis general del estado de salud
FASE 1 Fase 2


territorios.
El estado de salud de la población se medirá con indicadores de resultados sanitarios, que

expresan la capacidad de respuesta del Estado y la Sociedad Civil, para contener o reducir la
propagación de los daños a la salud a niveles concordantes con los objetivos de las políticas de
salud nacionales, provinciales y/o locales.
La salud ha sido tradicionalmente medida a través de la morbilidad y la mortalidad, que

solamente ilustran los peores niveles de salud, no dan cuenta de los procesos de discapacidad y
disfunción que afectan la salud, menos del nivel de bienestar de la población.
Esta limitación, ha resultado en el desarrollo de indicadores más apropiados para medir el estado
de salud. Algunos de ellos, intentan combinar las mediciones del impacto de la morbilidad y la
mortalidad. Otros, proveen una evaluación multidimensional de todos los aspectos de la salud, y
utilizan mediciones objetivas y subjetivas. En algunos países, se aplican encuestas
poblacionales que relacionan la salud con la calidad de vida basadas en las preferencias de las
personas, que finalmente resultan en un índice o perfil del estado de salud.
1.4.2.2.1. Pautas para el análisis general del estado de salud
Para efectuar el análisis del estado de salud se plantea 2 momentos secuenciales:

 Momento de análisis técnico (gabinete).
 Momento de diálogo y etapa de concertación con participación de la población, que
corresponde a la fase 3 del ASIS.
En el primer momento se utilizará prioritariamente datos cuantitativos y en el segundo se incluirá

datos cualitativos.
61
Análisis Técnico (gabinete)
Realice el análisis con base al conjunto de indicadores de resultados sanitarios antes

seleccionado. Recuerde que la mayoría de esos indicadores corresponden a problemas
priorizados por el país, en el marco de los ODM69 y/o forman parte del PLANDES; por lo cual en
esta parte del análisis se tendrá una primera cuantificación de problemas ya conocidos y la
identificación de nuevos problemas. Para mayor claridad respecto a la definición de problemas
de salud revise la primera parte de esta fase.
Indicadores del Estado de Salud (resultados sanitarios) Parámetro de comparación
 Esperanza de Vida al Nacer Meta PLANDES

 Índice de Desarrollo Humano (IDH).
 Índice de Desarrollo Humano relativo a género (IDH-G)
Salud percibida
 Perfil de problemas de salud percibidos.
Salud objetiva
Morbilidad
 10 primeras causas de morbilidad registrada. Perfil de los años previos.
 Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos
 Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar.
 Incidencia anual de casos de Dengue.
 Tasa de letalidad por Dengue.
 Número y tipo de brotes epidémicos. PLANDES
 Tasa de accidentes de tránsito
 Tasa de mortalidad general.
 Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad70.
 10 primeras causas de mortalidad registrada.
 Razón estandarizada de mortalidad (REM)
Discapacidad
 Porcentaje de población con algún nivel de discapacidad.
Salud neonatal
 Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al Nacer (BPN).
 Tasa de Mortalidad Neonatal / N° de casos
Salud de la niñez
 Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años
(P/T). Meta ODM
 Prevalencia de anemia en niños(as) menores de 5 años.
 Tasa de Mortalidad Infantil.
 Tasa de Mortalidad en menores de 5 años.
Salud de la y el adolescente
 Tasa de incidencia de anemia.
 Prevalencia de Enfermedades de Trasmisión Sexual (ETS).
 Proporción de casos de muerte materna en adolescentes entre el
total de muertes maternas.
Salud materna Meta ODM
 Razón de Mortalidad Materna /N° de casos.
 Índice de mortalidad materna.
69 De los 8 objetivos ODM, 4 guardan relación directa con la salud: Reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna,
combatir el VHI/SIDA, el paludismo y otras enfermedades, garantizar la sostenibilidad del medio ambiente (incluso reducir a la
mitad el porcentaje de personas que carezcan de acceso a agua potable). Otros 2 objetivos guardan relación estrecha con la
salud: Erradicar la pobreza extrema y el hambre y la asociación mundial para el desarrollo.
70 De acuerdo a clasificación de Murray (trasmisibles, crónicas, cáncer y accidentes /violencias).
62
1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad
La magnitud en la cual la población enferma tiene un impacto sobre el estado de salud,

utilización de los recursos, desarrollo económico del territorio, prevención de enfermedades, y la
atención médica en sí misma.
La medición de la enfermedad se formaliza por el uso del sistema de Clasificación Internacional

de Enfermedades (CIE), que está diseñada para permitir la comparabilidad en la recolección,
clasificación, presentación y diseminación de la información sobre morbilidad y mortalidad. La
versión vigente es la Décima Revisión de CIE71.
Pautas para el análisis de la morbilidad
 Continué con la misma lógica de análisis de los determinantes de salud, iniciando con un
análisis general en base a promedios, seguido del análisis de tendencias de los promedios, y
el análisis de inequidades.
 La complejidad del análisis de inequidades va a depender de la disponibilidad de datos, se

requerirá realizar un análisis desagregado de los indicadores de morbilidad desagregado
por lo menos en una de las siguientes variables (estratificadores): i) Condición
socioeconómica, con datos de la misma fuente, puede ser ENDESA, ENHOGAR o Censo),
ii) ruralidad (urbano/rural) o iii) provincias.; y género según la disponibilidad de datos.
 El análisis desagregado por provincias (u otro espacio geo-social) tiene más utilidad para la
gestión sanitaria territorial, porque permite la identificación de los territorios donde se
concentran la mayor magnitud de los problemas de salud Puede optar por el cálculo de la
Razón de Tasas (RT) y la Diferencia de Tasas (DT) y/o el análisis de tendencias de la
brecha de inequidad, a partir del cálculo de la RT del indicador en una serie temporal, según
los procedimientos descritos.
Análisis de la morbilidad registrada
 Se realiza con datos provenientes de las diversas organizaciones del sector salud, el
subsector público (MSP, SDSS, fuerzas armadas y otros) y ii) el subsector privado (clínicas,
consultorios, prestadores sin fines de lucro).
 Se debe incorporar como fuentes de datos a otras instituciones como la Policía Nacional y el
Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) que llevan un registro de lesiones y
muertes por accidentes de tránsito; la Procuraduría General de la República, que lleva un
registro sobre lesiones y muertes violentas por arma de fuego; y otros registros relacionados
a la violencia contra la mujer y la niñez.
71 Descripción del Sistema de CIE10 en la Parte III de la Guía.
63
10 primeras causas de morbilidad por consulta externa
 Se tomará como fuente de información principal la base de datos de atenciones de los

establecimientos de salud del MSP, porque concentra la mayor proporción de atenciones del
país, con esos datos:
 Construya el perfil de morbilidad global del país o provincia.

 Desagregue el análisis por etapas de ciclos de vida.
 Desagregue el análisis por género, cuando sea posible
 Realice un análisis de tendencias del perfil general (serie de 5 a más años), cuando sea
posible. Esto ayudará a identificar el patrón de la velocidad de propagación de los daños
(incremento, descenso o estable) que es un elemento a tomar en cuenta al momento de
efectuar la priorización de los problemas de salud.
 Elabore un gráfico de Pareto72, que le permitirá seleccionar al conjunto de problemas de
salud que abarcan el 80% del total de casos observados. Los detalles de su elaboración
se encuentran en la Parte III.
 El perfil de morbilidad se construirá de acuerdo a las listas de OPS, en base a la clasificación

del CIE 10 (lista corta 6/63)73 que se encuentra en la Parte III. Los datos serán analizados en
términos absolutos (10 primeras enfermedades que registran mayor número de enfermos) y
en términos relativos (10 primeras enfermedades que registran mayor proporción de
enfermos), ambos tienen utilidad para las descripción de la magnitud de los daños que
demandan mayor atención en los establecimientos de salud.
72 La técnica de Pareto postula que alrededor del 80% de motivos de consulta está dado por alrededor del 20% de causas. En el
marco del ASIS puede aplicarse al análisis de la mortalidad, las causas de insatisfacción del usuario externo y otros.
73 La Clasificación CIE 10 tiene más de mil codificaciones de los problemas de salud, que resulta difícil de procesar y analizar. La
Lista corta 6/63, utilizada por el Ministerio de Salud del Perú, agrupa 6 grupos generales y 63 grupos específicos de patologías,
orientada al análisis del origen de los problemas de salud.
64
Ejemplo
Tabla 11. Principales causas de morbilidad registrada en consulta externa. Ministerio de Salud
Pública. República Dominicana, 2010.
Fuente: Elaborado con datos del informe Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.
En el siguiente ejemplo de gráfico de Pareto de la frecuencia de causas de morbilidad por consulta

externa de los establecimientos de salud del MSP del país, se puede observar cómo se concentra el
conjunto de la morbilidad en un número limitado de problemas de salud. Este gráfico asociado a la tabla
anterior, que describe los diferentes daños, muestra que el 80% de causas de morbilidad corresponde a
las infecciones de vías respiratorias agudas, hipertensión arterial, diarrea y gastroenteritis de presunto
origen infeccioso, fiebre de origen desconocido, y las otras enfermedades del sistema urinario; todas las
otras causas corresponden al 20% restante.
65
Fuente: Elaborado con datos del informe Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.
10 primeras causas de morbilidad por hospitalización
Mientras que el perfil de morbilidad por consulta externa muestra indirectamente la magnitud y el
tipo de enfermedades que afectan a la población, el perfil de morbilidad por hospitalización indica
la magnitud y el tipo de enfermedades que por su gravedad requirieron de internamiento de los
pacientes. En este grupo, aparecerán también los egresos hospitalarios por otras causas que no
son enfermedad tales como la atención del parto normal y la atención del recién nacido normal,
para efectos de la construcción del perfil de daños deberá ser separado del total de causas.
Magnitud de los daños a la salud de importancia para la salud pública
Hay un conjunto de problemas de importancia para la salud pública nacional y/o provincial que
por su magnitud (a veces pequeña) no va a aparecer en los perfiles de consulta externa u
hospitalización. Sin embargo, por lo general, esos daños forman parte del grupo de
Enfermedades de Notificación Obligatoria por ejemplo Dengue, Malaria Falciparum, TBC,
VIH/SIDA, Lepra; los sistemas de vigilancia epidemiológica proveen información continua y
oportuna.
66
Un ejemplo de identificación de territorios donde se concentra la mayor magnitud de los daños
de interés nacional, se muestra en los siguientes mapas:
Ejemplo
Distribución espacial de enfermedades transmisibles objeto de vigilancia epidemiológica

según provincias. República Dominicana, 2013
Malaria
Dengue
Rabia
Fuente: Reportes de la semanas epidemiológicas 20 a 23 del Sistema de Vigilancia Epidemiológica. DIGEPI-MSP.
67
Como ya se mencionó, hay otro grupo de daños a la salud que son altamente frecuentes, y
se registran en forma más completa en instancias fuera del sector salud, estos son los
accidentes de tránsito, las lesiones y muertes violentas por armas de fuego y los casos de
violencia familiar. Dependiendo de la disponibilidad de datos, describa su distribución en un
periodo de 3 a más años y desagregado por género y etapas de ciclo de vida.
1.4.2.2.3. Descripción de la mortalidad
10 primeras causas de mortalidad
El perfil de mortalidad general y por etapas de ciclos de vida, se elaborará en base a los registros
de mortalidad de la Dirección General de Información y Estadísticas en salud del MSP, los
registros de mortalidad infantil y materna del sistema de vigilancia epidemiológica (SINAVE).
En las unidades territoriales pequeñas o donde existan problemas de subregistro de la
mortalidad, el análisis basado en el acúmulo de las defunciones de un periodo de 5 a más años
es lo más recomendable. Con esta consideración, siga el mismo esquema de análisis hasta
ahora desarrollado.
Años de vida potencialmente perdidos (AVPP)
Los AVPP se utilizan como un indicador de muerte prematura y representan el número de años
que son perdidos porque alguien muere prematuramente. La muerte prematura se define en
referencia a la edad fijada como Esperanza de Vida al Nacer (EVN). Cualquier muerte entre 0 y
74 años de edad es considerada prematura. Si por ejemplo la EVN fuese de 73 años y la edad
de fallecimiento 50 años, los AVPP serán de 23. Los AVPP intentan cuantificar el impacto de las
enfermedades que resultan en muerte prematura.
El método que se usa para este cálculo confiere mayor importancia a las muertes que ocurren a
edades jóvenes que a edades mayores. Utilizando la edad de 73 años como referencia, las
muertes de personas mayores de 73 años no se incluyen en el cálculo. Las muertes infantiles si
se incluyen.
Ejemplo
A manera de ejemplo, se ha fijado en 73 años la EVN nivel nacional.
La Tabla 12 muestra un ejemplo de aplicación del método de cálculo de los AVPP para el nivel
individual en una población de 12 personas, los AVPP se calculan para cada individuo en la
población. Observe en el ejemplo como las personas de nombre F, I y K no ingresan en el
cálculo de AVPP porque sus edades de fallecimiento fueron superiores a los 73 años. La razón
de AVPP se determina dividiendo el número total de años de vida potencialmente perdidos
(AVPP=211.25) entre el total de la población que tiene menos de 73 años (9 personas).
68
Tabla 12. Ejemplo de cálculo de los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) utilizando el
nivel individual de información
Individual Edad de la muerte Cálculo AVPP
A 9 meses 73 – 0.75 = 72.25
B 35 años 73 – 35 = 38
C 58 años 73 – 58 = 15
D 63 años 73 – 63 = 10
E 68 años 73 – 68 = 05
F 79 años 0 00
G 21 años 73 – 21 = 52
H 69 años 73 – 69 = 04
I 82 años 0 00
J 61 años 73 – 61 = 12
K 74 años 0 00
L 70 años 73 – 70 = 03
Total 211.25
Razón 211.25 /9 = 23.5
Cuando no es posible realizar cálculos a nivel individual, se puede trabajar con datos
consolidados por grupos de edad. La Tabla 12, indica el método de cálculo de los AVPP para
grupos de edad, en el cual los AVPP se determinan para cada grupo de edad (por ejemplo cada
5 años) multiplicando el número de muertes por la diferencia entre la edad de referencia 73
(como ejemplo) y el promedio de edad de la muerte en cada grupo. Los AVPP es la suma de
esos productos por cada grupo de edad.
AVPP = Sumatoria de (73-promedio de edad en cada grupo) X Número de muertes en cada

grupo.
69
Ejemplo
Tabla 12. Ejemplo de cálculo de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) utilizando
información de grupos de edad.
Grupo de edad Número de Promedio de edad Cálculo de AVPP AVPP (número de muertes
muertes de la muerte X cálculo de AVPP)
(años) (73 – promedio de
edad)
Menores de 1 5 0.75 72.25 361.25
1–4 35 2.5 70.5 2467.5
5–9 58 7.0 70.0 4060
10 – 14 72 12.0 61.0 4322
15 – 19 325 16.5 56.5 18362.5
20 – 24 425 23.0 50.0 21250
25 – 29 315 27.0 46.0 14490
30 – 34 240 32.5 40.5 9720
35 – 39 182 37.0 36.0 6552
40 – 44 128 43.0 30.0 3840
45 – 49 110 48.0 25.0 2750
50 – 54 80 53.0 20 1600
55 – 59 87 58.0 15.0 1305
60 – 64 82 63.0 10 820
65 -69 65 67.5 10.5 682.5
70 -74 75 73.0 1.0 75
75-80 60 77 0.0 00
Total 92657.75
70
Razón de AVPP
Es una medida poblacional, que se consigue dividiendo el total de AVPP entre el total de la
población menor de 73 años de edad. Esta es una medida que tiene aplicación cuando se desea
comparar los AVPP de 2 o más poblaciones.
Sumatoria de los AVPP de los fallecidos del territorio
Razón de AVPP = X 1000
N° total de población de menores de 73 años del territorio
Esta medida es la que se usará para el cálculo del indicador resumen “AVPP y Razón Estandarizada de
Mortalidad (REM”) según se indica más adelante.
Razón Estandarizada de Mortalidad
Es un indicador de exceso de mortalidad que se calcula dividiendo las muertes observadas sobre las
esperadas si la población tuviera la tasa de mortalidad de una población de referencia por la población de
estudio; mayores detalles en la Parte III. Para estimar las muertes esperadas se multiplica la tasa de
mortalidad de la población de referencia por la población de estudio. La población de referencia, será
aquella que fije Dirección General de Epidemiología e Investigación (DIGEPI). Para efectos de ejemplo,
esa población será una Provincia X con menos del 12% de hogares en situación de pobreza.
Número de muertes observadas en el territorio

REM =
Tasa de mortalidad de población de referencia X Población del territorio
Indicador resumen de mortalidad AVPP y REM74
Con los indicadores de AVPP y REM se construye una matriz de doble entrada, donde la razón
de AVPP va en las filas y la REM en columnas estratificada por cuartiles, tal como se muestra en
la Tabla 13. En cada una de las 16 celdas se distribuyen las 67 causas de mortalidad
(clasificación de OPS-CIE10) de acuerdo a sus valores de AVPP y REM.
74Ministerio de Salud del Perú. Guías de ASIS Regional 2001.
71
Tabla 13. Matriz para priorización en base a razón de AVPP y REM.
Razón Estandarizada de Mortalidad (REM)
Razón de AVPP
1° cuartel (0-25 2° cuartel (25-50 3° cuartel (50-75 4° cuartel (75-100

percentil) percentil) percentil) percentil)
1° cuartel (0-25
percentil)
2° cuartel (25-50
percentil)
3° cuartel (50-75
percentil)
4° cuartel (75-100
percentil)
De acuerdo a este esquema, los problemas más importantes son aquellos que producen mayor
muerte prematura y mayor exceso de mortalidad. En la matriz corresponden a los daños que se
ubican en las celdas más inferiores y hacia la derecha, mientras que los menos importantes se
ubican en las celdas más superiores y hacia la izquierda. Para efectos del ASIS, se considerará
como problemas más importantes a los que se ubiquen en las 4 celdas más inferiores a la
derecha de la matriz [celdas sombreadas].
Ejemplo
72
Fuente: ASIS de la Región La Libertad. Perú, 2010
Análisis del estado de la salud materna, del recién nacido y de la niña y niño.
 Realice la descripción del estado de salud de estos grupos de población, siguiendo la misma
lógica de análisis estadístico ya presentado.
 Recuerde que no se recomienda realizar cálculos de tasas cuando la ocurrencia de

muertes/enfermedad es inferior a 50 casos. Es preferible realizar un análisis de los cambios
de la magnitud del problema con base al número de casos de muerte o enfermedad, siempre
y cuando el tamaño de la población de referencia se mantenga más o menos estable.
 Agrupe los indicadores relacionados, para un análisis más integral, como en el siguiente
ejemplo:
Ejemplo
Indicadores Parámetro de comparación

TMM5: Tasa de mortalidad de < 5 años. País: Meta ODM 4 al 2015 (19 X 1000 nacidos
vivos), y periodos previos.
País y provincias.
TMI: Tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año) Periodos previos.
Tasa de los territorios en mejor condición
TMN: Tasa de mortalidad neonatal (0 a 28 días) socioeconómica.
Análisis puntual.
De acuerdo a la ENDESA 2007, la TMM5 nacional fue de 36.0 X 1000 nacidos vivos, lo que
significa que aún se tiene una brecha o exceso de mortalidad de 17.0 X 1000 nacidos para
alcanzar la meta ODM 4 fijada para el 2015 en 19.0 x 1000 nacidos vivos.
Análisis de tendencias.
Como se observa en el siguiente gráfico, el mayor descenso de las TMM5, TMI y TMN se
registró entre los años 1996 y 2002, en ese periodo la reducción de la TMM5 fue de 19 puntos
frente a la reducción de 2 puntos en el periodo 2002 y 2007.
Sin embargo, en general, el descenso de la MM5 se dio principalmente a expensas del descenso
de la mortalidad post neonatal. La Tasa de Mortalidad Neonatal se ha mantenido prácticamente
estable en un periodo de 16 largos años, es así que 1991 la MN ascendía a 24 x 1000 nacidos
vivos y en 2007 a 23 x 1000 nacidos vivos. Este es un claro ejemplo, de la pobre capacidad del
Estado y la Sociedad Civil para responder a las necesidades de las personas más vulnerables,
en este caso las y los recién nacidos.
73
Evolución nacional de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez.
1991-2007.
70
59 57
60
Tasa X 1000 nacidos vivos
50
38 36
40 47
43
30 32
31
20 27
24 22 23
10
0
1991 1996 2002 2007
Neonatal Infantil Niñez
Fuente. ENDESA 1991, 1996,2002 y 2007. Datos para 5 años anteriores a la encuesta, con datos del Perfil de Salud 2011.
MSP/OPS/UNICEF.
Análisis puntual
Como puede observarse en los dos gráficos de barras a continuación, la mayor proporción de
muertes en las niñas y niños < de 5 años, se concentra en la etapa neonatal. En el periodo de
estudio, la contribución de las muertes neonatales al total de la TMM5 ascendió de 54.3% a
66.7%. Sin embargo, cuando se examina el aporte de la MN a la TMI, se observa que en 1997,
6 de cada 10 muertes en niños menores de 1 año eran neonatos, en tanto que en 2005, 8 de
cada 10 MI correspondieron a MN. Esto indica, una vez más, la necesidad de focalizar las
acciones en este corto periodo de vida.
Fuente. Elaborado con datos del estudio Perfil de Salud ODM 4, con base a datos de los registros de Mortalidad del MSP.
74
Análisis desagregado por municipios.
Todo promedio esconde desigualdades, observe cómo el análisis desagregado por municipios,
muestra que existe amplias diferencias en la magnitud de la MI al interior del país. El gráfico
señala los 10 municipios que concentran la mayor carga de mortalidad, al mismo tiempo la
necesidad de focalizar las intervenciones en estos niveles. Un análisis desagregado al interno de
cada municipio, por ciclo de vida (etapa neonatal y post-neonatal), y luego por distrito, indicará
con mayor precisión dónde y con qué tipo de acciones intervenir.
Fuente: Datos del estudio Perfil de Salud ODM4, con base a datos de del Modulo de Vigilancia de la MI del
SINAVE, para el denominador estimaciones de población menor de 1 año de la ONE.
Análisis de inequidades
En esta parte del análisis se cuantificará las brechas de inequidad. Para fines del ejemplo, se
tomará como referencia de comparación el valor de TMI 29 x 1000 nacidos vivos, asumiendo que
ésta corresponde al municipio más rico del país, y que la población de cada uno de los 10
municipios con las mayores TMI son los más pobres. Se calcula la RT y la DT, ambas medidas
son útiles para la medición de inequidades, cada una con su aplicación particular como ya se
indicó.
Los datos de la Tabla 14 señalan la magnitud de las brechas de inequidad en la TMI respecto al
total país. Así por ejemplo, la población infantil del Municipio de Villa Vásquez tuvo 2.6 veces
más riesgo de morir que la del municipio más rico del país. En términos absolutos, Villa Vásquez
concentra un exceso de TMI de 45 x 1000 nacidos vivos con respecto al municipio más rico del
país.
75
Tabla 14. Brechas de inequidad en las TMI entre municipios del país. República Dominicana.
2007-2008
Municipio Razón de Tasas Diferencia de Tasas
Castañuelas 1.6 17
Dajabón 1.6 17
San Juan de Maguana 1.6 18
Santiago 1.6 18
Rancho Arriba 1.8 23
Monte Plata 1.9 26
Jimaní 1.9 26
Santo Domingo Este 1.9 26
San Fdo. De Monte Cristi 1.9 26
Licey al Medio 2.0 30
Santa Cruz de Barahona 2.2 35
Villa Vásquez 2.6 45
 El análisis de la tendencia de las brechas, utilizando la DT, mostrará el progreso en la

reducción de las mismas (incremento, estable o disminución). Para esos cálculos se requiere
disponer de información de por lo menos tres periodos de tiempo consecutivos: bianuales,
trianuales o quinquenales.
 Un análisis comparativo entre indicadores de determinantes de los servicios de salud

e indicadores de resultados, ayudará a una comprensión más integral de la problemática y
a plantear posibles causas. En el siguiente ejemplo, se compara la tendencia del porcentaje
de atención calificada de parto (determinante) con la tendencia de TMN (resultado) en el
mismo periodo.
Los datos señalan que el mantenimiento de las TMN altas ocurre en un escenario de progresivo
incremento del porcentaje de atención calificada del parto, que en 2007 ascendió al 97.8%. Lo
cual permite plantear la hipótesis de que las muertes neonatales en República Dominicana están
asociadas a problemas en la calidad de atención de los servicios obstétricos y neonatales.
76
Identifque los
Identique las fuentes problemas de salud
de información y defina Realice el más importantes y los
Defina los territorios Seleccione los
el plan de análisis con procesamiento y territorios que
para el análisis. indicadores apropiados.
un enfoque de análisis de datos. concentran la mayor
inequidades. magnitud de los
problemas.
1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud más importantes y los territorios que
concentran la mayor magnitud de problemas
 Una vez que se ha realizado el análisis cuantitativo de los problemas de salud
(determinantes y resultados sanitarios), contará con suficiente información para elaborar un
perfil de los problemas de salud, nacional o provincial. Para esa tarea aplique los siguientes
criterios ordenadores en una matriz resumen:
 Magnitud: Promedio del país o provincia, del momento actual, con relación al
promedio/meta definido como estándar. Es mayor, similar, o menor?
 Tendencia: Hay un incremento, se mantiene estable, o hay un descenso?; en un periodo de

tiempo no menor a 5 años.
 Brecha de inequidad: Magnitud de la brecha en el momento actual y/o tendencia de la

brecha; medido entre escenarios urbano/rural, provincias u otro estratificador. Hay un
incremento, se mantiene estable, se ha reducido?
 Importancia sanitaria: Aparición de daño emergente o re-emergente de daño a la salud de

importancia nacional o provincial. En este caso, se incorporará el daño en el listado de
indicadores.
 Concentración espacial del problema de salud: Listado de provincias o municipios y

distritos municipales que concentran la mayor carga del problema (daños o determinantes).
77
Matriz resumen del perfil de problemas de salud (daños y determinantes)
Criterios ordenadores
Indicadores de problema de salud Magnitud Tendencia Brecha de Territorios que

inequidad concentran la
mayor parte
problema
>, =, < Incremento Incremento
En relación al Estable Estable
promedio u otro Descenso Reducción Listado
parámetro de
comparación
definido.
Determinantes (políticos, ambientales,
demográficos, servicios salud…)
Ej. Cobertura de acceso a agua potable Ej. Si es menor o Ej. Estable o Ej. Incremento o
conectado a la red pública. igual al promedio u descenso estable,
Cobertura de acceso a servicio sanitario otro parámetro de incorporar incorporar para
conectado a red. comparación, para priorización.
incorporar para priorización.
priorización.
Cobertura de afiliación al Seguro Familiar de
Salud.
Médicos especialistas por 1000 habitantes.
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo
en menores de 5 años.
…
Morbilidad y Mortalidad
Tasa de Mortalidad en menores de 5 años Ej. Si es mayor al Ej. Ej. Incremento o Listado
promedio u otro Incremento o estable,
parámetro de estable incorporar para
comparación, incorporar priorización.
incorporar para para
priorización. priorización.
Tasa de Mortalidad Infantil
Tasa de Mortalidad Neonatal
Razón de Mortalidad Materna
Proporción de casos de muerte materna en
adolescentes entre el total de muertes
maternas.
Tasa de incidencia de anemia en adolescentes.
Tasa de desnutrición crónica de niños (as)
menores de 5 años (P/T).
…
Fuente. Modificado de “Guía Metodológica para el ASIS Regional” Perú” 2008.
A este perfil incorpore:
 Un resumen de los problemas de salud identificados a partir del análisis de la

morbilidad registrada. Para eso, con base a los listados de las 10 primeras causas de
morbilidad por consulta externa y hospitalización elabore un listado resumen de los daños
más frecuentes hasta completar una lista de 10 daños. Siga este orden: i) Los daños que se
repitan en ambas listas y luego ii) los daños con mayor frecuencia en cada lista.
 Listado de los problemas de salud más importantes que fueron identificados como parte del
análisis de los AVPP – REM.
78
FASE 2
ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO DE

SALUD
Objetivos
Esta fase tiene como objetivos
 Identificar los territorios (población-espacio) más vulnerables al interior de las provincias del
país, para fines de focalización.
 Describir el estado de salud de los territorios sub-provinciales según el nivel de

vulnerabilidad existente.
FASE 1 Fase 2


territorios.
Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Estratifique a los Defina un Ïndice Describa la

distritos Realice el problemática de
de Vulnerabilidad
municipales por análisis de los salud de los
e identifique los
tamaño de indicadores territorios según
territorios más
poblacíón. según brechas. vulnerabilidad.
vulnerables.
79
 Defina el espacio- población más pequeño para efectos del análisis, teniendo en cuenta, que
esta Fase de ASIS corresponde al nivel de provincia. La unidad de análisis puede ser el
municipio y distrito municipal. El análisis de espacios-población más pequeños, partiendo de
un distrito municipal, como secciones o barrios requiere de ASIS locales más específicos, la
metodología que se plantea, puede ser adaptada para esos requerimientos.
 Tenga en cuenta, que cuando se trabaja con áreas pequeñas, se puede encontrar con el
problema de la “inestabilidad de las tasas”. Esto ocurre cuando el daño o determinante que
se desea analizar no es frecuente, puede ocurrir 2 o 3 casos de manera aislada, por
ejemplo la muerte materna. Al realizar el cálculo de la tasas (dividiendo el numero de casos
entre la población por ejemplo 4000 habitantes), se obtiene un número que puede variar
mucho, con que solo aparezca un nuevo caso al año. En el ejemplo, si se tiene dos casos
en una población de 2000 personas, se obtiene una tasa de 100 casos por 100.000
habitantes. Si hay otro caso más (tres casos), la tasa aumenta a 150 casos por 100.000. Es
decir, el riesgo aumenta un 50% solo con un caso más. El incremento de la tasa no tiene por
qué significar un aumento del riesgo real en el área, sino que es propio de las fluctuaciones
anuales (pasar de 2 a 3 casos). En estas situaciones, para cuantificar la magnitud de los
daños o determinantes es más útil trabajar con números absolutos de casos.
 Recuerde que la estratificación epidemiológica es un proceso dinámico permanente de

investigación, diagnóstico y análisis de información que sirve para categorizar
metodológicamente y de manera homogénea áreas geo-ecológicas y grupos de población
con riesgos similares respecto a la ocurrencia de uno o más problemas de salud75.
2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamaño de población
 De acuerdo a la evidencia disponible, los territorios con poblaciones pequeñas y dispersas

son los que presentan menor desarrollo y concentran a las poblaciones con mayores niveles
de vulnerabilidad social, demográfica y escaso acceso a los servicios sociales. Por lo tanto,
se puede deducir que estos territorios tienen una mayor probabilidad de presentar problemas
de salud respecto a otros territorios con tamaños de población mayores y de mayor
concentración (Urbanización).
 Por otro lado, los territorios urbanos y altamente concentrados, aun cuando tienen mejores
niveles de accesibilidad a los servicios sociales que los rurales, son vulnerables al desarrollo
y propagación de otro tipo de daños a la salud, como por ejemplo la infección por el VIH y la
tuberculosis, las enfermedades metabólicas, los accidentes de tránsito, adicciones, ITS, etc.
Esto lleva, a considerar un análisis más específico para identificar y caracterizar esos
segmentos territoriales al interior de los distritos urbanos (bolsones de pobreza/tugurios),
característico de las ciudades de mayor desarrollo.
 Otro aspecto a tener en cuenta, es el análisis de vulnerabilidad de las provincias fronterizas,

las cuales puede traspasar los límites geográficos nacionales, en esos casos el análisis debe
incorporar la lectura bi-nacional de los determinantes y los resultados sanitarios de ese
territorio común.
75 Bergonzoli G. Sala Situacional. Instrumento para la Vigilancia de Salud Pública. Guatemala, marzo 2006.
80
 La variabilidad en la concentración poblacional de los territorios se relaciona con el nivel de
desarrollo local y los patrones de propagación de los daños a la salud. Por ello, de inicio,
realice una estratificación de los distritos municipales en grupos relativamente homogéneos
de acuerdo a intervalos de concentración poblacional.
Rangos de valores de tamaño de población para la estratificación.
El número de estratos y los rangos de valores del tamaño de población va a depender de la

realidad al interior de cada provincia. A continuación se presenta un ejemplo para la Provincia
de Azua:
Ejemplo
Estratificación de los municipios de la Provincia Azua según tamaño de población.
Estratos de Población
Municipios N° de habitantes
(N° habitantes)
Guayabal 5263
Menor de 10000 Estebanía 5640
Pueblo Viejo 11235
10000 - 15000 Las Charcas 11243
Peralta 15257
Las Yayas de Viajama 17620
15001 -20000
Tábara Arriba 17647
Sabana Yegua 19020
Padre las Casas 20041
Mayor de 20000 Azua 91345
Total 214311
Fuente. Datos del IX Censo de Población y Vivienda 2010. ONE
Estratifique a los Defina un Ïndice de Describa la

distritos municipales Realice el análisis de Vulnerabilidad e problemática de salud
por tamaño de los indicadores según identifique los de los territorios según
poblacíón. brechas. territorios más vulnerabilidad.
vulnerables.
81
2.2. Paso 2. Realice el análisis de los indicadores según brechas
 En cada estrato, aplique al conjunto de municipios y/o distritos municipales los

indicadores de vulnerabilidad seleccionados en la Fase 1 (Tabla 3 Grupo 1B). El análisis
utiliza un modelo que combina un número pequeño de indicadores clasificados en 3
dimensiones:
 Vulnerabilidad del ecosistema.

 Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la red pública (I1).
 Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario (I2).
 Índice aédico /anofelínico/otros vectores (cuando corresponda) (I3).
 Vulnerabilidad de la población asentada en el territorio.

 Índice de Desarrollo Humano (IDH) (I4)
 N° de Nacimientos registrados de madres menores de 20 años, en el año (I5).
 Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado en el territorio

 Cobertura de población afiliada al Seguro Familiar de Salud (I6).
 Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 años (CRED) (I7).
 Cobertura de Atención Prenatal (APN) en el primer trimestre (I8).
 Proporción de población que utiliza servicios de salud del primer nivel de atención (9).
82
Procedimiento de análisis
 En la siguiente tabla, ingrese los valores de los indicadores de vulnerabilidad

seleccionados.
Tamaño de Municipios Indicadores para el análisis

población I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8 I9
Menor de 10000
10000 - 15000
15001 -20000 …
Mayor a 20000
 Proceda a la interpretación de los datos según indicador.
Recuerde que cada fila en la tabla representa a un territorio y cada columna brinda datos sobre los
indicadores:
 Realice un análisis comparativo entre municipios, describiendo las brechas de inequidad (RT y DT)
para caracterizar las diferencias injustas que puedan existir entre los municipios y/o distritos
municipales.
 Si bien los datos irán mostrando de una forma aproximada a los territorios más vulnerables y
excluidos de la provincia bajo análisis, será el conocimiento cualitativo de las diferentes realidades
que ayudará a contextualizar y completar el análisis. Para algunos actores que tienen amplio
conocimiento de provincia/municipio u otro territorio, será sencillo plantear hipótesis de trabajo
respecto a la ubicación y características de los ámbitos más vulnerables, los datos ayudarán a validar
esas hipótesis. Esto significa, que parte del ejercicio de análisis es contrastar los datos con el
conocimiento mismo de la realidad.
83
Ejemplo
Caracterización de los municipios según indicadores de vulnerabilidad seleccionados. Provincia

Azua.
Nacimientos
% de hogares Cobertura de
% de hogares registrados Cobertura de
que disponen atención
que disponen en el año de población
Municipios Población de servicio prenatal en el
de agua de la madres afiliada al
sanitario primer
red pública menores de SFS (%)
conectado a red trimestre (%)
20 años.
Menor de 10,000
Guayabal 5263 29.4 88.0 SI 18 9
Estebanía 5640 38.1 97.7 SI 22 10
10,000 – 15,000
Pueblo Viejo 11235 16.7 68.1 NO 20 15
Las Charcas 11243 46.9 96.2 NO 58 19
15,001 -20,000
Peralta 15257 76.7 81.4 NO 70 34
Las Yayas de Viajama 17620 18.1 92.2 NO 62 30
Tábara Arriba 17647 20.5 96.9 SI 50 22
Sabana Yegua 19020 43.4 97.7 SI 29 15
Mayor a 20,000
Padre las Casas 20041 32.4 80.0 SI 56 30
Azua 91345 47.5 88.5 Si 75 42
Fuente: Datos de las tres primeras variables tomados del Censo 2010 de ONE, las tres variables restantes corresponden a datos
ficticios.
En la provincia de Azua los municipios con menor población son Guayabal y Estebanía y
además son los territorios más pobres de la provincia. Junto a Pueblo Viejo, en todo Azua, son
los que concentran las menores coberturas de servicio sanitario conectado a la red, población
afiliada al SFS y de gestantes que inician su atención prenatal antes del primer trimestre.
Al comparar la brecha de inequidad en las coberturas de afiliación al SFS, se encuentra que

Guayabal (municipio en peor situación) presenta un déficit de 52% de cobertura frente al
Municipio de Peralta (DT = 52). La población de Peralta tiene 3.8 veces más oportunidad de
acceso al SFS que la población de Guayabal. Los municipios de Estebanía, Pueblo Viejo y
Sabana Yegua presentan también altos niveles de inequidad en la cobertura de afiliación al SFS
y en el acceso a saneamiento básico, como puede observarse en el siguiente gráfico:
84
Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario
conectado a red y cobertura de población afiliada al SFS según
municipios. Provincia Azua.
Azua
Padre las Casas
Sabana Yegua
Tábara Arriba
Las Yayas de Viajama
Peralta
Las Charcas
Pueblo Viejo
Estebania
Guayabal
%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cobertura de población afiliada al SFS

% de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red
Estratifique a los Defina un Ïndice Describa la

distritos Realice el análisis de Vulnerabilidad problemática de
municipales por de los indicadores e identifique los salud de los
tamaño de según brechas. territorios más territorios según
poblacíón. vulnerables. vulnerabilidad.
2.3. Paso 3. Defina un índice de vulnerabilidad e identifique los territorios más vulnerables
La siguiente propuesta de Índice de Vulnerabilidad Distrital (IVD)76 es una medida compuesta que
resume 3 dimensiones e vulnerabilidad de los espacios geo-sociales (territorio) provinciales que guardan
relación con la salud de la población. Los indicadores que la componen son los mismos que se analizaron
en el paso anterior, esta vez ingresarán a un modelo de análisis combinado, según se muestra en el
siguiente esquema:
76El Índice de Vulnerabilidad Distrital ha sido adaptado por Vicuña M y Murillo J, a partir de: Flores W, Daniela N, Arévalo F. Uso
de información rutinaria para la evaluación y el monitoreo de inequidades en salud. Taller Antigua Guatemala 4 a 6 de Abril de
2005. CARE Guatemala-Ministerio de Salud.
85
Valor ideal - Valor de la cobertura de hogares con agua potable
+
Valor ideal - Valor de la cobertura de hogares con servicio sanitario +
Valor ideal Valor ideal
Valor ideal - Valor del índice aédico

Valor ideal
+ Valor ideal - Valor del IDH
Valor ideal +
Valor ideal - Valor del N° nacimientos de madres < de 20 años

Valor ideal +
Valor ideal - Valor de la Cobertura de población afiliada al SFS +
Valor ideal
Valor ideal - Valor de la Cobertura de CRED en 5 años

+
Valor ideal - Valor de la Cobertura de Atención Prenatal en el primer trimestre
Valor ideal
+
Valor ideal
Valor final
Valor ideal - Valor de la proporción de población que utiliza servicios de salud de primer nivel
Valor ideal
= 9
Como valores ideales (estándar) se asume una cobertura de agua, servicio sanitario, cobertura
de población afiliada al SFS, cobertura de CRED en menores de 5 años, cobertura de atención
prenatal en el primer trimestre y la proporción de población que utiliza servicios de salud de
primer nivel de un 100%, un Índice de Desarrollo Humano de 1. A la ocurrencia de embarazos
en menores de 20 años y del índice de vectores (anofeles u otro) que supere el estándar, se
calificará con un valor de 1 cada uno.
Rango de valores del índice
Los valores de exclusión van desde 0 (ninguna vulnerabilidad) a 1(total vulnerabilidad), los
siguientes criterios de clasificación de vulnerabilidad ayudarán a un ordenamiento de los
municipios y/o distritos municipales:
 Bajo cuando los valores del índice son inferiores a 0.25

 Moderado cuando los valores del índice se encuentren entre 0.25 y 0.50
 Alto cuando los valores son superiores a 0.50
En general, el establecimiento de los puntos de corte para clasificar a los distritos según estratos
de vulnerabilidad, va a depender de la variabilidad de los valores del IV encontrados al interno de
la unidad de análisis.
En la siguiente tabla se muestra los resultados del análisis de la vulnerabilidad con datos del
ejemplo anterior:
86
Índice de Vulnerabilidad según municipio. Provincia Azua.
Población Municipio Índice de Nivel de

Vulnerabilidad Vulnerabilidad
Menor de 10000 Guayabal 0.7112 Alto
Estebania 0.6644 Alto
Pueblo Viejo 0.5604 Alto
10000 - 15000 Las Charcas 0.3598 Moderado
Peralta 0.2758 Moderado
Las Yayas de Viajama 0.3954 Moderado
15001 -20000 Tábara Arriba 0.6212 Alto
Sabana Yegua 0.6298 Alto
Padre las Casas 0.6032 Alto
Mayor de 20000 Azua 0.494 Moderado
Estratifique a los Defina un Ïndice de Describa la

distritos municipales Realice el análisis de Vulnerabilidad e problemática de
por tamaño de los indicadores identifique los salud de los
poblacíón. según brechas. territorios más territorios según
vulnerables. vulnerabilidad.
2.4. Paso 4. Análisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la vulnerabilidad de los

territorios.
 El objetivo de este análisis es la identificación de los territorios sub-provinciales que

concentran los problemas de salud más importantes, para ello utilice los indicadores del
Grupo 2B, seleccionados en la Fase 1:
Morbilidad
 Perfil de problemas de salud percibidos.
 Tasa de incidencia de Malaria. / N° de casos
 Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar
 Incidencia anual de casos de Dengue.
 10 primeras causas de morbilidad.
Mortalidad
 Razón estandarizada de mortalidad (REM)
 Tasa de mortalidad infantil.
 N° de casos de muerte neonatal77.
 Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años (P/T).
77 Si el número de muertes en el territorio es mayor a 50, el cálculo de tasas es apropiado.
87
 Prevalencia de obesidad en menores de 5 años.
 N° de casos de muerte materna.
 Dadas las limitaciones que tienen las tasas para reflejar la realidad sanitaria de espacios
geo-sociales pequeños, en este nivel, (salvo la población sea grande) el análisis de la
magnitud de los problemas se hará en función del número de casos de enfermedad y/o
muerte registrados en los territorios. Cuando sea posible se analizarán tasas, por ejemplo
tasas de desnutrición infantil con base a encuestas poblacionales.
 Recuerde que los indicadores seleccionados para este análisis guardan relación con varios
de los indicadores propuestos para el análisis general del estado de salud nacional y
provincial.
 Los datos relacionados al perfil de necesidades de salud percibidas pueden obtenerse de

estudios cuantitativos y cualitativos locales o a partir de talleres de diagnóstico y/o
planificación participativa local. Este componente del análisis será enriquecido en la Fase 3
del ASIS.
Procedimiento para la descripción del Estado de Salud de los territorios sub-nacionales:

1. Estratifique a todas las provincias o distritos municipales según su nivel de vulnerabilidad.
2. Describa la distribución de los casos de muertes y de morbilidad en términos de su

concentración. ¿Cuáles son las áreas que contribuyen con la mayor carga de muertes o
enfermedad al total de la provincia?
3. Realice un análisis con series de datos de 3 a 5 años consecutivos. Este análisis de

tendencias, junto al análisis de concentración, es estratégico para identificar las áreas más
afectadas al interno de las provincias y monitorear los cambios en las inequidades.
4. Disponga los resultados en una tabla resumen o en mapas distritales.
88
FASE 3
PRIORIZACIÓN EN SALUD
Objetivo
Esta fase tiene como objetivo:
 Priorizar los problemas de salud, los territorios más vulnerables, y las intervenciones de salud costo-
efectivas; para efectos de focalización y el monitoreo correspondiente.
Para el logro de los objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Jerarquice los Priorice los Realice el análisis

problemas de problemas de causal de los Sistematice las
salud y los salud y los problemas evidencias Priorice las
territorios en territorios con priorizados disponibles sobre intervenciones
análisis de participación mediante talleres intervenciones identificadas.
gabinete. ciudadana. con expertos. cosot-efectivas.
Propuesta de metodología para la priorización de problemas de salud y territorios en el

marco del ASIS
Con base a la revisión de la literatura respecto a las corrientes y modelos de priorización en
salud, se propone una metodología que combina la priorización técnica (clásica) con la
priorización participativa que recoge el punto de vista de la ciudadanía. Ello implica que las
prioridades sanitarias son definidas desde dos entradas: desde la perspectiva epidemiológica
(Ej. ¿Cuál es la magnitud de la obesidad infantil?) y el punto de vista de la comunidad (Ej. ¿La
obesidad infantil es un problema?).
La participación de la población permite la identificación de problemas de salud “Invisibles” en el

marco de las metodologías epidemiológicas tradicionales. Esta invisibilidad alcanza a territorios y
grupos de población excluidos socialmente, los cuales muchas veces no son incorporados en
términos prioritarios en las políticas, planes y programas de salud.
89
3.1. Paso 1. Priorización Técnica: Jerarquice los problemas de salud en análisis de
gabinete
En la siguiente “Tabla de organización de problemas de salud y territorios para priorización”,

agregue los problemas de salud (daños y determinantes) y los territorios más vulnerables que se
obtuvo como resultado de las Fases I y II del proceso metodológico del ASIS.
Tabla de Organización de problemas y territorios para priorización
Categoría Territorios/Daños / Determinantes/
A. Territorios identificados en el nivel más alto de Candidatos a intervenciones territoriales

Vulnerabilidad [Fase 2]. integrales.
B. Problemas de importancia sanitaria específicos que se
concentran en los territorios vulnerables. [Ver análisis
de los resultados sanitarios según vulnerabilidad de los
territorios en la Fase 2).
C. Problemas que afectan a la mayor parte de los
territorios del país o provincia bajo análisis [Ver Fase 1]
D. Problemas o determinantes en los que el país o
provincia bajo análisis están debajo de los estándares
o parámetros de comparación definidos [Ver análisis
Fase1 Matriz resumen del perfil de problemas de
salud]
Tenga en cuenta que las 4 categorías en la tabla están diseñadas para una clasificación
independiente:
Categoría A: Los territorios identificados con mayores niveles de vulnerabilidad son colocados
por delante en el proceso de priorización. Son los espacios-población, sujetos de intervenciones
integradas en los ámbitos de salud, educación, saneamiento, asistencia alimentaria y otros; que
impacten de manera importante en la salud y bienestar de la población.
Categoría B: Esta relacionada a identificar problemas de importancia sanitaria en poblaciones

de vulnerabilidad elevada o intermedia. Es decir, que a las condiciones de vulnerabilidad, se
agregan la presencia de daños de elevado impacto sanitario, como puede ser la presencia de
propagación de Dengue o Malaria. Se espera que las intervenciones en estos espacios,
incorporadas como prioridades reduzcan notoriamente el impacto de estos daños en estas
zonas, y contribuyan a la reducción del problema a nivel general.
Categoría C: Relacionado a la transversalidad sanitaria nacional o provincial, orientada a la

identificación de problemas que se propagan en la mayor parte de territorios. Sin embargo, no
todos los daños identificados en la Fase 1 van a ingresar al proceso de priorización, para
seleccionar los daños de gran extensión que ingresan a esta etapa de análisis utilice el algoritmo
de decisión [Gráfico 5].
90
Categoría D: Corresponde a los problemas de salud cuyos indicadores están en desventaja con
respecto al valor internacional, nacional o provincial; según el análisis de la magnitud, tendencia
y brecha de inequidad [Ver Matriz resumen del perfil de problemas de salud FASE 1].
Probablemente algunos de los problemas con las características de la Categoría D, fueron
incorporados en las categorías de priorización B o C; sin embargo es posible que algunos
problemas hayan pasado inadvertidos, por sus propias particularidades. Utilice el algoritmo de
decisión [Gráfico 5].
Para efectos del algoritmo, se considera como impacto negativo a la salud, a una disminución
importante de las capacidades de la población del territorio o que genera una pérdida importante
de los AVPP y tiene alta carga de morbilidad, o existe consenso desde los diversos actores
sociales de que es un daño o determinante de gran perjuicio para la población, o que se
concentra en exceso en determinados territorios o grupos específicos de población
(inequidades).
Del conjunto de daños identificados con valores del indicador por debajo de los parámetros de
comparación definidos, se utiliza el criterio de incorporación los Objetivos de Desarrollo de
Milenio (ODM), las metas establecidas por el país/provincia en el Plan de Salud, y el impacto
potencial de la enfermedad en el país o provincia.
91
Gráfico 5. Ruta para el ingreso al proceso de priorización de daños y determinantes presentes en
la mayor parte de los territorios o con valores por debajo de los estándares definidos.
SI
Incorporar como
C. El daño o determinante prioridad
está presente en todos los
territorios.
Está comprendido en
los ODM y/o Plan de
Salud País o
Provincia
D. El daño o determinante
está por debajo de los
parámetros o estándares
definidos.
NO
SI Es un daño o NO
Incorporar como determinante de
Desechar
prioridad impacto en la salud
Elabore un listado de los problemas de salud y de los territorios priorizados en gabinete

para su uso en la etapa de priorización con participación ciudadana.
En base a la información que obtuvo en la “Tabla de organización de problemas de salud y

territorios para priorización”, elabore un listado sencillo de los problemas de salud priorizados
(daños y determinantes) y de los territorios más vulnerables, para su uso en la siguiente etapa de
priorización. Utilice la siguiente clasificación para presentar las prioridades de salud y los
territorios identificados:
92
Listado de problemas de salud y territorios priorizados en base a la información de ASIS.
Territorios más vulnerables

1.
2.
3.
…
Daños a la salud (enfermedades y necesidades)

1.
2.
3.
4.
5.
…
Servicios de Salud (Determinante)
1.
2.
…
Otros determinantes de la Salud (Otros: Ej. Agua y saneamiento básico)
1.
2.
…
Jerarquice y
priorice los Priorice los Realice talleres Sistematice las
problemas de problemas de con expertos evidencias
salud y los para el análisis Priorice las
salud y los disponibles
territorios con causal de los intervenciones
territorios en sobre
participación problemas identificadas.
Análisis de intervenciones
Gabinete. ciudadana. priorizados.. costo -efectivas.
3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con participación ciudadana.
En esta etapa del proceso de priorización se tiene 2 opciones:
Opción 1: Priorización dentro de los espacios de participación formales ya establecidos por las
instituciones del Estado.
Opción 2: Promover la realización de espacios específicos de priorización con participación de

la ciudadanía.
 En cualquiera de las dos opciones, la situación ideal, es que la actividad de identificación de

prioridades sea convocada por la máxima autoridad de salud nacional o provincial,
dependiendo del nivel.
93
 El proceso de priorización está orientado a la definición de las prioridades en salud para los
cinco o diez próximos años.
 El equipo de ASIS debe coordinar con las instancias correspondientes el mejor espacio y
momento para el desarrollo de esta actividad.
 Se debe garantizar la representatividad formal y social del proceso. Deben participar los
órganos de gobierno (nacional y provincial para ASIS país, y además sub-provincial para el
ASIS provincial), las instituciones del sector salud y de otros sectores relacionados, las
agencias de cooperación internacional, ONGs, sociedades académicas, gremios de
profesionales de la salud, sociedades de pacientes, foros o mesas de la sociedad civil en
salud, ONE; entre otros. Se comprometerá la participación de la Defensoría del Pueblo para
el rol de Veeduría de la priorización. De acuerdo al mecanismo de selección de prioridades
que se defina y la magnitud de la convocatoria, se puede solicitar que la ONE brinde el
soporte para el momento de la votación y el conteo respectivo.
 El desarrollo de un taller de priorización, bien organizado, requiere de un tiempo aproximado

de 2 días completos.
 Se puede optar, por ejemplo a nivel de una provincia, iniciar la priorización con talleres en
cada uno de los niveles sub-provinciales. Los resultados de ese proceso participativo,
servirán para la formulación de los planes de salud sub-provinciales, y como insumo junto a
los resultados de los otros territorios para la identificación de las prioridades en el nivel de la
provincia. Este método de priorización, requiere de la conformación de un equipo facilitador
que acompañe el proceso y de una mayor inversión de tiempo que dependerá del número
de territorios sub-provinciales. Algunas experiencias señalan tiempos de 2 a 3 meses.
 Un factor de éxito clave en esta Fase de ASIS, es contar con facilitadores que permitan
conducir al grupo a una visión compartida de los principales problemas de salud del territorio.
Los siguientes criterios78 son importantes para elegir a las personas responsables de esta
actividad:
 Muestra respeto por todos los participantes, incluyendo a jóvenes, ancianos y representantes de
grupos específicos (Ej. Pacientes HIV, o población haitiana).
 Cree en las capacidades de la gente.
 Escucha atentamente y con respeto las opiniones de todos.
 Esta listo y tiene entusiasmo por aprender.
 Crea confianza
 Es creativo (a).
 Es flexible y tiene capacidad para adaptar los enfoques y herramientas a diferentes situaciones.
 Es sensible a los sentimientos de los participantes y entiende la dinámica del grupo.
 Es capaz de ayudar a los participantes a organizar y analizar la información.
78 Zambezi R, Hernandez J. Engaging Communities in Youth Reproductive Health and HIV Projects. A Guide to
Participatory Assessments. USAID-Family Health International, 2006.
94
Taller de priorización de problemas de salud
Presentación del taller:
Las autoridades del gobierno presentarán el taller, describiendo los objetivos. El epidemiólogo u
otro integrante del Equipo de ASIS, presentará la metodología de trabajo.
Desarrollo del taller:
En la siguiente tabla se muestra una propuesta de actividades a desarrollar, responsables y los

tiempos estimados.
Actividades Tiempo Responsable

estimado
Primer día
Acto protocolar de bienvenida e inauguración 1 hora Alta autoridad del
Gobierno y del Sector.
Presentación de objetivos y métodos 30 minutos Funcionario del MSP
Presentación de la propuesta de listado de territorios 30 minutos. Funcionario del MSP

vulnerables para la focalización de intervenciones
integrales.
Diálogo e enriquecimiento de la propuesta con las 1 hora Facilitadores.

observaciones de los participantes, en plenaria.
Organización de los grupos 30 minutos Facilitadores y
participantes.
Presentación del listado de problemas de salud priorizados 1 hora Funcionario del MSP
en gabinete.
Trabajo en grupos para revisión de la propuesta e 2 horas Facilitadores y

incorporación de otros daños y determinantes. participantes.
Segundo día
Trabajo de grupos para la jerarquización de los nuevos 2 horas Facilitadores.
problemas de salud identificados.
Determinación final de las prioridades en salud: 3 horas Funcionario del MSP.

 Votación para priorización de problemas identificados
por los grupos.
 Presentación de prioridades de salud (priorización de
gabinete+ priorización con participación ciudadana).
Elaboración y aprobación de Acta de Acuerdos. 1 hora Alta autoridad del

Gobierno y del Sector.
 Uno de los integrantes del Equipo de ASIS, en su rol de facilitador del proceso de
priorización, presentará la lista de los territorios más vulnerables identificados hasta ese
momento, con una breve explicación de cómo se llegó a esa jerarquización. Luego, abrirá el
diálogo en plenaria, para el enriquecimiento de la propuesta.
95
Territorios más vulnerables
1. X
2. Y
3. Z
…
 Luego, presentará el listado de los problemas de salud priorizados en gabinete, explicando la

importancia de los mismos en términos cuantitativos y los compromisos del país y/o las
metas del Plan de Salud.
 Se solicitará que mediante trabajo en grupos, incorporen al listado los daños o

determinantes que constituyan problemas de salud importantes que no estén en la
lista inicial, mediante la técnica que se describe a continuación:
o Se solicitará a los participantes se organicen en grupos, de no más de 20 participantes,

de acuerdo a un interés común, por ejemplo prestadores de servicios de salud,
sociedad civil, asociaciones de pacientes, empresas privadas, ONGs, u otros. El número
de grupos dependerá de las características y la amplitud de la convocatoria.
o Se les proporcionará una guía de trabajo de fácil comprensión, que incluya la lista de
problemas de salud priorizados en gabinete.
o Se solicitará que elijan un moderador (a) y secretario(a) de grupo.
o La o el facilitador apoyará al grupo para que mediante lluvia de ideas, identifiquen los
problemas de salud que consideran importantes incorporar en la lista para priorización.
La idea es establecer por consenso de la forma más abierta y participativa ese listado de
problemas de salud.
o Se procederá a la jerarquización de los problemas de salud aplicando la siguiente matriz:
96
Matriz para la jerarquización de problemas de salud
Gravedad del
Se puede solucionar
Magnitud daño daño Puntaje
(Económico,
(¿Afecta a (¿Produce Total
político,..)
muchos?) discapacidad,
Problema de Salud mata?)
Puntaje
Puntaje (X+Y+Z)
1a3
1a3 Puntaje
(Z)
(X) 1a3
(Y)
Daños a la salud (enfermedades y 1= Afecta a pocos. 1= Pocas

necesidades) 2= Moderada afectación. oportunidades.
3= Afecta a muchos. 2= Moderadas
oportunidades.
3= Altas oportunidades.
Propuesta del grupo 2+3+1+3+2=11 3+3+2+3+1=12 1+1+2+1+2=7 11+12+7=
(Sumatoria de 5 30
1. Ej. Alcoholismo participantes)
…
Servicios de Salud (Determinante)
1. Ej. Mal trato a los usuarios.
2. Ej. Poco acceso a servicios de salud
por la población haitiana.
…
Otros determinantes de la Salud
(Otros: Ecológico, demográfico…)
1. Ej. Contaminación ambiental por los
relaves mineros.
…
…
 De la lista jerarquizada, cada grupo seleccionará dos (2) daños a la salud, dos (2)
determinantes de servicios y dos (2) de los otros determinantes, que tengan los mayores
puntajes en la lista; y entregará a los facilitadores, para la consolidación general.
 Los facilitadores, elaborarán una lista general de problemas identificados por los grupos,
eliminando los problemas repetidos o equivalentes.
Priorización final de problemas de salud.
En esta etapa de priorización, se cuenta con dos productos:
 Una lista de daños y determinantes priorizados en trabajo de gabinete.
 Una lista de problemas de salud identificados a partir de las percepciones de las y los
ciudadanos. La misma, que debe ser sometida a votación general (u otra forma de selección)
para la identificación de los más importantes:
97
o Todos los participantes recibirán una lista de todos los problemas identificados por los
grupos, y la mitad de votos en relación al número de problemas de salud en la lista para
priorización, y podrá repartirlos según su criterio en la lista.
o Se solicitará a los participantes, proceder a la selección de un total de 5 a 8 prioridades

(pueden ser más o menos de acuerdo al consenso) a partir de una votación individual y
general. El facilitador debe persuadir a los participantes a establecer un número para la
lista a elegir, señalando que el sentido de “Prioridad” es identificar un problema, como de
mayor importancia respecto a otro, para concentrar en la misma todo el esfuerzo del
Estado y la Sociedad Civil.
o Se indicará que cada participante elija tres (3) problemas de daños, dos (2) de servicios
de salud y uno (1) de otros determinantes.
o No es permitido el debate entre los participantes, los votos serán estrictamente

personales.
Formulario de votación
Lista Marque (X)

Problemas de salud
1.
…
Servicios de salud
1.
…
Otros determinantes
1.
…
o Se procede al conteo de los votos con el apoyo de la ONE, en presencia de la

Defensoría del Pueblo y de las personas que deseen participar. Como resultado, se
emitirá el listado de problemas de salud priorizados con participación ciudadana.
 Se formulará la lista final de las prioridades de salud para el país o provincia, juntando la lista
de prioridades seleccionadas con la participación ciudadana y la lista de prioridades
seleccionadas en gabinete; que formarán parte de un Acta de Acuerdos a ser firmado por
todos los participantes.
 Finalmente, las autoridades de gobierno y del sector salud, firmarán el Acta de Acuerdos en
presencia de todos los participantes. Lo ideal, sería que las prioridades identificadas sea
aprobadas mediante un documento oficial por el MSP.
98
Jerarquice los Priorice los
problemas de problemas de Realice talleres Sistematice las
con expertos para evidencias Priorice las
salud y los salud y los intervenciones en
territorios en territorios con el análisis causal disponibles sobre
de los problemas salud
análisis de participación intervenciones
priorizados.. identificadas.
gabinete. ciudadana. costo -efectivas.
Los pasos 3 a 5 de la Fase de Priorización en Salud tienen como objetivos:

 Realizar un análisis de las redes causales de los problemas de salud priorizados.
 Identificar y priorizar las intervenciones de salud más costo-efectivas y factibles de

implementación para la reducción de los problemas de salud priorizados por el país y
provincias.
3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el análisis causal de los problemas
priorizados.
 Organice las prioridades de salud en grupos según causas relacionadas.

Del conjunto de prioridades de salud identificadas en el momento anterior, organice tres o cuatro
grupos, integrados por prioridades que correspondan a daños o determinantes relacionados. Por
ejemplo, agrupar las prioridades relacionadas a la salud de la madre y el recién nacido (enfoque
perinatológico), es crucial porque la salud de la madre (aún desde la etapa pre-gestacional) es
un fuerte determinante de la salud del neonato.
 Conforme mesas de expertos para el análisis causal según grupos de problemas de

salud relacionados.
Los criterios para la selección de los expertos son los siguientes:
 Funcionarios del MSP y/o de las redes de salud regionales o provinciales, que dirigen los
programas de salud relacionados con los daños o determinantes a analizar.
 Especialistas (clínicos, epidemiólogos, salubristas, economistas, sociólogos) con experiencia
en el desarrollo o gestión de intervenciones sanitarias relacionadas.
 Expertos de las agencias internacionales (OMS/OPS, UNICEF, Banco Mundial, entre otros)
 Expertos de ONGs u organizaciones de la sociedad civil que trabajan en el tema.
 Informantes claves, en lo posible representantes de comunidades asentadas en territorios
con alta concentración de los daños o determinantes a analizar.
Un número aceptable para el desarrollo de la reunión es de unas 30 a 35 personas. Asegure la

asistencia de todos los convocados.
99
 Organización y desarrollo de talleres
 Preparar y realizar la convocatoria con anticipación debida, a través de los canales formales
correspondientes; en promedio 10 a 12 expertos por grupo de causas relacionadas.
 Seleccionar un local que permita las sesiones de trabajo en condiciones de comodidad.
 Prever los requerimientos de materiales de escritorio y equipos de computación para el

desarrollo del taller.
 Definir la estrategia metodológica a desarrollar y programe la actividad en lo posible como un

Taller de dos días.
 Desarrollo del Taller de Análisis de Causalidad
 Luego de la bienvenida, la presentación de objetivos (lo que se obtendrá) y el propósito del

taller (para qué servirá), solicitar a los participantes que se agrupen en 3 o 4 grupos de no
más de 12 personas.
 En cada grupo, brindar indicaciones respecto a la metodología de análisis causal a seguir,

mediante la técnica del “Árbol de causas y soluciones”79 80.
 Cada grupo contará con un (a) facilitador (a), miembro del equipo técnico del MSP.
 El taller tiene como objetivo identificar un conjunto de causas o factores relacionados al

problema de salud (daño o determinante) prioritario y organizarlos en una red de causas
explicativas ordenadas de acuerdo a una secuencia lógica y a su cercanía al problema.
También deben identificarse las consecuencias resultantes del problema de salud (daño o
determinante).
Árbol de causas
79 Taller Latinoamericano de Epidemiología Aplicada a Servicios de Salud. OPS-GTZ-UNMSM-UPCH-UNSAAC-UNAM-

Universidad de Heidelberg, Alarcón J y Kroeger A Editores. 2da Edición, Lima 1991.
80 Kroeger A, Bichmann W, Montoya-Aguilar C, Díaz S. Materiales de enseñanza sobre el uso de la Epidemiología en la
programación de servicios locales de salud. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud N°34. OPS, Washington
1994.
100
 La aplicación correcta de la metodología debe producir un árbol de diversos niveles de
complejidad según el problema analizado, el grado de experticia de lo participantes, y el
tiempo destinado al ejercicio de análisis. Un ejemplo simple de red causal obtenida a partir
de esta metodología se observa en la gráfica a continuación:
Ejemplo
Árbol de causalidad simplificado
101
 Posteriormente se analizan las “ramas” de las “raíces” del daño o determinante priorizado,
se evalúa y elige cual de las ramas puede ser transformada en condiciones positivas
(análisis de objetivos) mediante intervenciones factibles.
 Las ramas de los problemas, convertidas en ramas de soluciones representan una estrategia
que puede abarcar una o más intervenciones, las cuales deben consolidarse en una lista
general, esta última actividad será realizada por el equipo técnico de la DIGEPI y
representantes de los programas de salud del MSP. Un ejemplo de árbol de objetivos se
observa en la gráfica siguiente:
Ejemplo
Árbol de objetivos simplificado
En el ejemplo se observa claramente como el análisis causal permite llegar a identificar un

conjunto de consecuencias correspondiente a la solución de cada uno de los problemas
102
identificados en la red causal. Esto hace posible identificar grupos de actividades ligadas entre
sí, orientadas a la resolución de un problema específico. Cada una de ellas constituye una línea
de intervención.
El análisis causal, permite la identificación de varias intervenciones posibles. Sin embargo, como
en cualquier parte, en el país no existen recursos ni capacidades suficientes para el desarrollo de
todas las intervenciones identificadas. Por lo que, es necesario pasar a priorizar las
intervenciones identificadas.
Jerarquice los Priorice los Revise y

problemas de problemas de Realice talleres
con expertos para sistematice las Priorice las
salud y los salud y los evidencias
territorios en el análisis causal intervenciones en
territorios con disponibles sobre
análisis de de los problemas salud
participación intervenciones
gabinete. priorizados.. identificadas.
ciudadana. costo -efectivas.
3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de información posible sobre evidencia de
intervenciones costo-efectivas publicadas.
Para esta actividad, se debe constituir un “grupo de expertos “ sobre determinado problema
priorizado, encargado de la revisión y sistematización de las evidencias disponibles, que
trabajará con la asesoría del epidemiólogo. Dada la gran cantidad de información disponible, en
las bibliotecas y otros sitios virtuales, es preferible concentrarse en publicaciones de revisión de
alcance global y prioritariamente revisiones sistemáticas. Para acceder a libros de referencia,
como datos de intervenciones costo-efectivas a nivel de América Latina y el Caribe, esta
disponible el portal del proyecto CHOICE de la OMS, cuya dirección es la siguiente:
http://www.who.int/choice.
 Disponga la información sobre las intervenciones costo-efectivas disponibles en una

matriz de análisis:
La información de Costo-Efectividad que más frecuentemente se encuentra en los bancos de

información de referencia es la correspondiente a los Años de Vida Ajustados a Discapacidad
(AVAD), el cual aparece en los documentos de referencia en sus siglas en idioma ingles: DALY
(Disability Adjusted Life Years). Los AVAD, nos muestran cuantos años de vida ganamos por
evitar la muerte prematura y la discapacidad81. La base de datos generada por la OMS, posee
cuanto es el costo de ganar un AVAD para un conjunto de intervenciones, incluso aparece en
cuanto cambia el costo por AVAD ganado si se alcanza un determinado porcentaje de cobertura.
La información del costo de cada AVAD de las intervenciones que se ha seleccionado, debe ser
acompañada con otras aproximaciones necesarias para que el equipo de expertos pueda tomar
81 Seuc A, Domínguez E, Díaz DO. Introducción a los DALYs. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 2000, 38(2):92-101.
103
una decisión, respecto a las intervenciones a realizar en el país o provincia. Por ejemplo, el
equipo de trabajo basado en fuentes documentales, debe hacer un cálculo aproximado de
cuánto costarían desplegar estas intervenciones en los territorios seleccionados como altamente
vulnerables. Ello debe ser contrastado con la disponibilidad de recursos financieros, físicos y
tecnológicos para la ejecución de las intervenciones.
Los participantes consolidarán dichas apreciaciones, construidas a partir del trabajo del grupo de
expertos en la matriz siguiente, el ejemplo muestra datos relacionados a intervenciones para
reducir la mortalidad en menores de 5 años:
104
Matriz de Priorización de Intervenciones en Salud en el marco del ASIS
Ejemplo
Intervenciones Costo por AVAD AVAD ganados por Costo estimado de la Disponibilidad de Factibilidad Técnica / Política Decisión
ganado (en US Dólar) cada millón de intervención en la presupuesto
dólares invertidos región (Dólares)
Proveer atención a niños 10 – 400 2,500-100,000 1'000,000 Existe por los Existe experiencia en Intervención
menores de 28 días (incluye programas de salud del implementación de Unidades Priorizada
resucitación neonatal MSP. de Cuidados Básicos
“Ayudando a los bebés a Neonatales. Territorios con
Respirar”, y seguimiento de mayor mortalidad están cerca
recién nacidos) de los establecimientos de
salud.
Expansión de cobertura de 2 – 20 50,000 – 500,000 2'500,000 Limitada, presupuesto Existe experiencias exitosas en Intervención
vacunación ordinario solo cubre estrategias de extensión de priorizada.
biológicos pero no cobertura de vacunación en el
contempla proyecto de país (Ej, vacunación casa por Gestionar
inversión para casa) financiamiento
recuperar cadena de para cadena de
frío. frio..
Añadir vacunas al esquema 40 – 250 4,000 – 24,000 500,000 Fondos extraordinarios Poca capacidad de recursos No considerar
estándar de vacunación para seguimiento de esquema en este periodo.
(X,Y). y supervisión de procesos.
105
3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas.
 Consolide el conjunto de matrices desarrolladas por problema de salud priorizado.
 Emita un informe con los resultados del proceso de Priorización de las Intervenciones. Un
informe general de la metodología utilizada y una lista de las intervenciones consideradas
para las acciones previstas en los planes del Sector. Se elabora un registro / informe de
análisis técnico de las intervenciones, que se actualizará en la medida que vayan cambiando
las prioridades de salud o la evidencia disponible. Es importante llevar el registro de la fuente
de datos de AVAD para cada una de las intervenciones, para actualizarlos y remplazarlos
por datos nacionales cuando estén disponibles.
106
FASE 4
VINCULACIÓN DEL ANALISIS DE SITUACION DE SALUD CON LOS

PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES
Objetivos
Esta fase tiene como objetivo:
Incorporar efectivamente el ASIS a la formulación, implementación y seguimiento de los planes y

políticas públicas en salud.
Siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Defina los procesos de

Elabore y ejecute un plan de
formulación e implementación
vinculación del ASIS a los procesos
de políticas y planes donde
de toma de decisiones definidos.
incidir.
4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulación e implementación de políticas y planes

donde incidir.
Se espera que el ASIS logre incidencia al menos en los siguientes procesos:
 Formulación de políticas nacionales o provinciales.

 Plan Decenal de Salud (Formulación, monitoreo y evaluación).
 Plan Operativo Institucional (MSP y redes de salud).
 Programación del financiamiento.
 Evaluación de programas nacionales de salud.
 Presupuestos participativos de salud provinciales.
 Aportes a los planes integrados de desarrollo nacional y provinciales, y programas de
protección social.
107
Pautas para una vinculación efectiva del ASIS con los procesos de política
seleccionados:
 Para cada uno de esos procesos es importante trazar una hoja de ruta. Muchas veces, estas
hojas de ruta ya existen, dado que algunos procesos están reglamentados por ley. Se debe
estudiar estas rutas críticas e identificar en que puntos el ASIS puede y debe incidir y sobre
ello, establecer las acciones correspondientes.
 Debe tener presente que todo el proceso del ASIS esta orientado a la incorporación de las
prioridades sanitarias y los territorios excluidos en las agendas de las políticas y
programáticas del país o provincia. Muchas veces algunos problemas identificados por el
ASIS son “Invisibles” para los políticos, grupos técnicos y para la sociedad , por lo cual se
deben desarrollar acciones para hacer que la evidencia generada, haga visibles a grupos de
ciudadanos que están excluidos de programas e intervenciones.
 A lo largo del proceso de ASIS se generan diversos espacios de interacción entre decisores,
equipos técnicos y grupos representativos de la sociedad, ello implica espacios de
oportunidad para articular el ASIS a los procesos de toma de decisiones. Para ello, el equipo
de ASIS deberá contar con una estrategia, para incidir políticamente a lo largo de todo
proceso.
 Se debe establecer la (s) etapa (s) del proceso de formulación de políticas en la cual se
quiere incidir. Así se tiene que es posible desarrollar acciones de incidencia política en una
etapa previa a la formulación de los planes de salud, en el debate de los temas de la agenda
política nacional o provincial. Otro momento es el de los procesos formales de formulación
de políticas de salud, como los planes nacionales y la formulación del presupuesto en salud
o loes planes de desarrollo. El ASIS también puede ser la base para la formulación de
proyectos de inversión pública.
 Durante la formulación de programas, proyectos y planes operativos, dentro del MSP o las
redes de salud, el equipo de ASIS deberá orientarse a incidir en la incorporación de las
intervenciones costo-efectivas (identificadas en la Fase 4) y en la focalización de los
territorios mas vulnerables, dependiendo de la problemática de salud que se aborde.
La siguiente figura, muestra las oportunidades de incorporación del proceso ASIS durante la
formulación e implementación de las políticas en salud:
108
Fuente: Modelo de formulación de políticas, Brinkerhoff D, O'Hanlon B, Scribner S. Modificado por Vicuña y Murillo.
4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculación del ASIS a los procesos de toma de
decisiones definidos.
Una vez que se ha identificado los momentos del proceso político y los temas sobre los que se va a
incidir, se debe pasar a identificar las acciones y las herramientas a utilizar. Utilice la siguiente matriz, que
permitirá:
 Identificar quiénes son las partes interesadas y su posicionamiento frente al tema de interés.
 Analizar el poder y el conocimiento de las partes interesadas.
 Seleccionar las actividades y herramientas para la incidencia deseada, y el resultado esperado.
109
Ejemplo
MATRIZ DE DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES PARA INFLUIR SOBRE LOS ACTORES POLITIVOS Y SOCIALES PARA LA IMPLEMENTACION DE POLITICAS PARA
LA REDUCCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA
Actor Intereses Poder/Liderazgo Conocimiento Actividad de Incidencia Resultado Esperado
Técnico
Gobierno Nacional Consolidar nueva gestión. Moderado Bajo Plan de Comunicación donde se posiciona al Compromiso Político con
Gobierno por su liderazgo en la lucha contra la intervenciones propuestas por el
Mortalidad Materna. ASIS.
Ministro de Salud Lograr continuidad de planes Moderado Elevado Ayuda Memoria sobre mejora potencial de Compromiso con intervenciones en
en el marco de una nueva indicadores de Mortalidad Materna. la formulación del Plan Operativo.
gestión
Sala de Situación de Salud.
Sociedad Civil Incidir en Agenda Nacional Moderado Moderado Conferencia de Prensa sobre Impacto de la Favorable. Potencia acciones de
Mortalidad Materna Concertación o Presión al Gobierno
Nacional quien prioriza el tema
Donante Promover “ tema X” que no Elevado Moderado Ayuda Memoria Técnica donde se especifica Convertir la actitud de oposición a la
ha sido identificado como que acciones sobre mortalidad materna propuesta a una actitud neutral.
prioridad por el ASIS potencian actividades de interés del donante.
Consejo Nacional Incidir en Gestión del Moderado Moderado Difusión de Documento de Análisis de Situación Favorable. Acuerdo Nacional en
de Salud Gobierno de Salud. torno a la Mortalidad Materna
Políticos Lograr visibilidad en política Moderada Bajo Difundir Acuerdo Nacional en torno a la Convertir a una actitud neutral a
nacional Mortalidad Materna opositor a la propuesta.
110
FASE 5
MONITOREO DE PLANES Y POLÍTICAS EN SALUD
Objetivo
Realizar el monitoreo de los progresos en las acciones y resultados sanitarios de los planes y
políticas de salud nacionales y provinciales.
Siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Obtenga la información
Seleccione los indicadores Difunda periódicamente
requerida y realice el
para monitoreo. los resultados.
análisis.
De acuerdo al marco Conceptual, en la Parte I, la propuesta metodológica en esta Guía, parte

de la necesidad de una visión dinámica del ASIS, como un proceso, que no acaba con el análisis
del proceso salud-enfermedad. Por un lado, los escenarios son cambiantes, y del otro, se
espera que con base al ASIS el Gobierno y el MSP desarrollen un conjunto de intervenciones en
los territorios vulnerables identificados, tendiente a la reducción de las inequidades.
Además el ASIS debe responder a las necesidades de información que demandan los siguientes
procesos en marcha en el país:
 Monitoreo del nivel de cumplimiento de las metas de los ODM país, u otros compromisos
internacionales relacionados a la salud.
 Monitoreo de los progresos del Plan Decenal de Salud.
 Evaluación de la gestión por resultados que en el momento actual se encuentra en fase de
implementación.
.
análisis.
111
5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo.
Para efectos del monitoreo de las principales acciones de política sanitaria, se deberá estructurar
una matriz de monitoreo que incorpore a un grupo de indicadores que reflejen las intervenciones
sanitarias (a nivel de los daños o sus determinantes) en los diferentes niveles de jerarquía de
políticas.
 Selecciones los indicadores de monitoreo a partir del conjunto de indicadores fijados para
medición del ASIS en la Fase 1 (Grupos 1A y 2A), excluyendo los indicadores que operan
como marcadores de riesgo/vulnerabilidad (Anomalías ambientales cíclicas naturales,
presencia de riesgos físicos, densidad poblacional, porcentaje de población rural, porcentaje
de niños y niñas menores de 5 años de edad, porcentaje de población de 60 años a más).
 Agregue a esa lista, indicadores de proceso, que sean relevantes para la mejora de la salud
de una población específica. Por ejemplo, disponibilidad de establecimientos de salud con
Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales, determinante de las muertes maternas y
neonatales. Para agregar indicadores a la lista siga las pautas señaladas en la sección
correspondiente de esta Guía.
 Realice reuniones de trabajo con los diferentes actores relacionados a la gestión de las
políticas y planes (sector salud y otros sectores relacionados), para el enriquecimiento y
aprobación de la propuesta de indicadores, las instituciones/instancias responsables de
proveer datos, los flujos de información, la periodicidad de medición, las insty los
mecanismos de seguimiento correspondientes. Para su cumplimento, los acuerdos deben
ser aprobados por el MSP mediante un documento oficial.
A continuación se presenta, a manera de ejemplo, una matriz con los requerimientos para el
monitoreo estratégico del cumplimiento de las políticas y planes de salud:
112
Ejemplo
MATRIZ PARA EL MONITOREO ESTRATÉGICO DE LAS POLÍTICAS Y PLANES DE SALUD
Política y
Planes/ Indicador Objetivo de monitoreo Fuente de Periodicidad
Jerarquía Información Monitoreo
Compromisos Ej. Razón de Identificación de las brechas de Sistema de Vigilancia
internacionales: Mortalidad inequidad al interno del país. Epidemiológica (MSP) Semestral
ODM Materna (RMM) Visibilizar cambios en los
territorios vulnerables y/o en los ENDESA
Ej. Porcentaje de de mayor concentración del Instituto Nacional de Anual
hogares con problema. Aguas Potables y
acceso a agua Alcantarillados(INAPA)
potable.
ONE
…
Plan Decenal de Ej. Tasa de Medición de los avances hacia las ¿? Anual
Salud desnutrición metas fijadas.
crónica en
menores de 5 Identificación de las brechas al
años. interno del país.
Identificación de nudos críticos y

de propuestas de ajustes para el
logro de las metas.
…
Intervenciones de
programas de
salud.
Ej. Salud materna- Cobertura de Medición de los avances hacia las Registros Semestral
infantil Atención Prenatal metas fijadas. administrativos del
en el primer MSP.
trimestre. Identificación de las brechas al
interno del país.
Identificación de nudos críticos y

de propuestas de ajustes para el
logro de las metas.
….
 El propósito central de la propuesta de monitoreo es su contribución a la disminución

de las brechas de inequidades entre los diferentes territorios y/o grupos de población
del país. En los niveles provinciales, el equipo de ASIS puede incorporar a la propuesta,
otros indicadores según los requerimientos locales de información para la toma de
decisiones.
113
análisis.
5.2. Paso 2. Obtenga la información requerida y realice el análisis.
 La medición basal de la mayoría de los indicadores para monitoreo se obtendrá durante el

proceso completo de ASIS, que se formulará cada 3 a 4 años. Las mediciones posteriores
de los indicadores seleccionados (semestrales o anuales) serán de utilidad para el monitoreo
en sí mismo y para mantener actualizado (vivo) el ASIS.
 En esta Fase, el equipo de ASIS realizará el análisis de los indicadores seleccionados,

basado en información ya procesada de las diferentes instancias involucradas (esto es lo
ideal). Lo cual, implica la realización de acuerdos y alianzas estratégicas previas, para
garantizar el flujo de información oportuna hacia la DIGEPI del MSP.
 Un elemento tradicionalmente soslayado es la ausencia de una estimación de los

requerimientos de recursos para garantizar la captura, consolidación, procesamiento y
análisis requeridos para la generación de los informes técnicos de monitoreo. Si bien, en
muchos casos, estos indicadores se registran a partir de sistemas de registro continuo,
muchas veces estos sistemas tienden a un sub-registro de los eventos ocurridos en los
territorios más vulnerables. El equipo de ASIS debe sensibilizar a los niveles de decisión
sobre la necesidad de reforzar las capacidades para la medición de estos indicadores. En
algunos casos, se requerirán de observaciones de campo para descartar sub-registros
significativos en las regiones más vulnerables.
Seleccione los indicadores
requerida y realice el Difunda los resultados.
para monitoreo.
análisis.
114
5.3. Paso 3. Difunda los resultados
Esta actividad debe ser incluida en el plan de vinculación del ASIS con los procesos de tomas
de decisiones sanitarias, que se describe en la Fase 4. Son varias las posibilidades de difusión
de los resultados de monitoreo en el marco del ASIS:

Reuniones de “análisis participativo”, a través de mesas de expertos, informantes claves y
representantes de la sociedad civil, de preferencia, el mismo grupo que se constituyó para la
identificación de prioridades. El desarrollo de estas acciones, comprendidas dentro del
llamado “monitoreo participativo, son una valiosa herramienta para la gestión compartida de
políticas sociales.82
 Presentación de resultados en reuniones con autoridades de alto nivel del MSP y otros
sectores vinculados.
 Salas de Situación de Salud en la alta Dirección del MSP y otros ministerios relacionados.
 Publicación de un resumen de resultados, versión comunicable, en la páginas web del

MINSA.
 Elaboración y difusión de un reporte escrito entre las autoridades y funcionarios del Sector.
82 Breilh J. De la Vigilancia Social al Monitoreo Participativo. Ciencia y Saúde Colectiva, 2003, 8(4):934-951.
115
PARTE III
HERRAMIENTAS
116
PARTE III
HERRAMIENTAS
Esta parte reúne un conjunto de herramientas básicas que le será de utilidad para el desarrollo
del proceso metodológico del ASIS que se describe en la Parte II de este documento.
Las herramientas se presentan de manera secuencial a las fases y pasos que propone la Guía.
1.INDICADORES
El modelo propuesto de ASIS, identifica, de acuerdo a su marco conceptual un conjunto de

indicadores relevantes. El modelo permite de acuerdo a las necesidades incorporar nuevos
indicadores desde los momentos iniciales.
1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados según determinantes y

resultados sanitarios.
117
Tabla A: Indicadores para medir los determinantes políticos
Indicador Fuente de información Nivel de desagregación
Tendencia del Gasto Público en Salud como Proporción del PIB*83 Estudios de cuentas nacionales.84. Nacional, provincia
Gasto per cápita total en salud
Gasto público en salud
Gasto público en salud como proporción del total de gastos gubernamentales.
Estructura del gasto público: gasto de bolsillo.
Contribución de los ayuntamientos y juntas municipales en el presupuesto en salud. ** Estudios locales Provincia, distrito
Distribución del gasto público en salud Estudios de cuentas nacionales. Nacional, provincia
% del gasto público en salud asignado a servicios de prevención y de salud pública (salud
colectiva)*.
% del gasto público en salud asignado a la función de rectoría en salud*.
% del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria y la atención
hospitalaria.
Políticas universales de protección social emitidas/implementadas (sectorial y multisectorial).

Nacional, provincia
N° de eventos de rendición de cuentas en salud desde el Estado a la Sociedad Civil. ** Actas de los consejos de salud.
Actas de los consejos de salud,
Número y tipo de procesos de planeamiento en salud con participación ciudadana** gobierno provincial y distrital.
Número y tipo de organizaciones sociales de base que participan en el ciclo de planeamiento Actas de los consejos de salud,
en salud** gobierno provincial y distrital.
83 * Indicadores seleccionados del Plan Decenal de Salud 2006-2015.

** indicadores propuestos en el marco de la formulación de la presente Guía.
84 En 2013, el Ministerio de Salud Pública, publicó el primer estudio sobre cuentas nacionales de salud para el 2011, solamente referido al sector público.
http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf. Revisado el 20/abril/2013.
118
Tabla B: Indicadores para medir los determinantes ambientales
Acceso a servicios básicos
Porcentaje de hogares con acceso de agua potable en la vivienda o Censo Nacional de Población y Vivienda (CPV). Nacional, provincia, distrito.
Porcentaje de hogares que no disponen de agua potable de la red pública. Oficina Nacional de Estadística (ONE)
Urbano / Rural,
Porcentaje de población con abastecimiento de agua de forma continua. Viceministerio de Salud Ambiental.
Estrato de pobreza,
Porcentaje de población con acceso a servicios de eliminación de excretas. Sistema de Información de Estadística Territorial
(SIET) del (ONE) en plataforma web.
Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red.
Porcentaje de población con acceso a servicio de electricidad. ENHOGAR
INAPA (Instituto Nacional de Aguas Potables y
Porcentaje de población con acceso a eliminación de residuos sólidos. Alcantarillados)
Índice de saneamiento básico (acceso a agua potable y a la red de alcantarillado,
Grupo de Agua, Saneamiento e Higiene de R.D.
disposición de desechos humanos y servicios de energía eléctrica)
Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado sanitario y drenaje pluvial.
% de hogares sin fuente de agua. Nacional, provincia, distrito
CPV.ONE
% de hogares sin servicio sanitario.
Porcentaje de hogares sin recolección de basura.
Porcentaje de población con acceso a servicios sanitarios mejorados85 . Indicadores Desarrollo Mundial (Banco Mundial) Nacional, regional, provincial.
ENDESA
85Ppoblación con facilidades al menos adecuadas de disposición de excrementos (privadas o compartidas, pero no públicas) que puede efectivamente prevenir el contacto tanto humano como animal (incluyendo
insectos) con la excreta
119
Riesgo ambiental
Niveles de metales pesados en fuentes principales de agua. Viceministerio de Salud Ambiental. Provincia, distrito.
Instituto de Recursos Hidráulicos (INDRHI)
Presencia de pasivos ambientales Dirección General de Minería de R.D. Provincia, distrito.
Viceministerio de Salud Ambiental.
Series de precipitaciones anuales. Provincia, distrito
Oficina Nacional de Meteorología (ONAMET)
Series de temperatura estacional.
Anomalías ambientales cíclicas (El Niño, friaje, sequías) Viceministerio de Salud Ambiental. Nacional, provincia, distrito.
Redes nacionales e internacionales de monitoreo
ambiental.
Presencia de riesgos físicos (huracanes, deslizamientos, zonas inundables, zona Defensa Civil de la República Dominicana Provincia, distrito
sísmica, etc.) Listado de municipios más vulnerables.
Emisiones de dióxido de Carbono por toneladas. Dirección General de Minería de R.D. Nacional
% de hogares que utiliza combustible sólido para cocinar. SIET web86, ONE. Nacional, provincia, distrito.
Asentamientos humanos en zonas de riesgo ambiental Defensa Civil Provincia ,distrito

Número de empresas mineras y petroleras con estudio de impacto ambiental Viceministerio de Salud Ambiental. Nacional, provincia, distrito.
Índice aédico /anofelínico/otros vectores
86 Disponible desde abril de 2013 http://siet.one.gob.do
120
Tabla C. Indicadores más frecuentes para medir los determinantes demográficos y socio-económicos
Indicadores demográficos Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE
Nacional, provincia, distrito.
Tasa de natalidad
Tasa global de fecundidad Nacional, provincia.
ENDESA
Tasa específica de fecundidad adolescente Nacional, provincia.
Nacimientos registrados en el año de madres menores de 20 años ó porcentaje de
Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE Nacional, provincia, distrito
nacimientos de madres adolescentes (15-19)
N° de nacimientos en madres menores de 15 años
Porcentaje de población rural
Tamaño y densidad poblacional
Población por edad y sexo
Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE Nacional, provincia, distrito
Porcentaje de niños y niñas menores de 5 años de edad
Porcentaje de niños y niñas de 0-12 años de edad.
Presencia y distribución espacial de haitianos. Encuesta Nacional de Inmigrantes Nacional, provincia.
Tasa de migración interna en la región Censo Nacional de Población y Vivienda. ONE Departamento,
Estudios provinciales y locales
121
Indicadores socio-económicos Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Departamento,
Incidencia de pobreza (moderada) Hogares (ENIGH) urbano/rural, provincia,
Incidencia de pobreza extrema Censos locales. distrito.
Porcentaje de hogares pobres (moderados- extremos) Atlas de la Pobreza
Porcentaje de hogares indigentes.
Tipo de actividad económica predominante ENIGH, ENFT Nacional, urbano/rural,
Documentos de Gobierno Regional quintil de pobreza,
Población analfabetismo de 15 años a más Censo Nacional. ONE provincia, distrito
Tabla D. Indicadores más frecuentes para medir los determinantes relacionados al sistema de salud
Médicos especialistas por 1000 habitantes Ministerio de Salud Pública (MSP) Nacional, provincia, distrito
Disponibilidad global de personal de salud

Disponibilidad de personal de salud para las actividades preventivo-
promocionales (profesionales y técnicos de enfermería)
N° y porcentaje de redes de servicios de salud acreditadas*.
122
Porcentaje de Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Nacional, provincia, distrito
Neonatales Básicas (FONE). MSP
Porcentaje de Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Nacional, provincia
Intensivas (FONI)
Porcentaje de población que accede a servicios de salud ENDESA Nacional, provincia.
Porcentaje de municipios y centros poblados que dispone de Farmacias MSP Nacional, provincial
populares y de provisión de medicamentos y otros productos farmacéuticos*.
Tasa de detección de casos de tuberculosis pulmonar (TBC)* Nacional, provincia, distrito.
MSP
Tasa de deserción al tratamiento de TBC
Porcentaje de comunidades/localidades con Sistema de Vigilancia Comunal en
salud ¿? Nacional, provincia, distrito.
Porcentaje de municipios saludables.
Cobertura de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Superintendencia de Salud y Riesgos
Cobertura de afiliación al Seguro Familiar de Salud. Laborales. Nacional, provincia, distrito.
Caracterización de quienes no tienen seguro público en salud. ¿? Nacional, provincia, distrito.
Porcentaje de establecimientos de salud con espacios de participación ¿? Nacional, provincia, distrito.
ciudadana**
123
Cobertura de parto institucional ENDESA Nacional, provincia, distrito.
Urbano/rural.
Porcentaje de partos atendidos por personal profesional. MSP Estrato de pobreza.
Tasa de cesáreas MSP Nacional, provincia
Proporción de recién nacidos que inicia lactancia materna dentro de la primera ENDESA Nacional, provincia
hora después del parto.
Cobertura de tamizaje de hipotiroidismo en el recién nacido.
MSP Nacional, provincia, distrito.
Cobertura de tamizaje VIH en gestantes.
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 años. MSP - ENDESA
Cobertura de gestantes con 4 o más atenciones prenatales MSP - ENDESA
Demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos Nacional, provincia, distrito.
Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año ENDESA Urbano/rural.
Estrato de pobreza.
Indicadores hospitalarios
Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH) Sistema de vigilancia epidemiológica de IIH. Nacional, hospitales.
Razón de egresos hospitalarios por 1.000 habitantes.
Razón de consultas ambulatorias por 1.000 habitantes. MSP Nacional, provincia
Razón de camas hospitalarias por 1000 habitantes.
Proporción hospitales “Amigos de la niña y el niño”
124
AE. Indicadores más frecuentes para medir el Estado de Salud de la población (Resultados sanitarios)
Esperanza de Vida al Nacer (EVN) CPV - ONE. Nacional, provincia, distrito
Estimaciones de PNUD
Índice de Desarrollo Humano (IDH) PNUD Nacional, provincia, distrito
Índice de Desarrollo Humano Relativo al Género (IDH-G) PNUD
Salud percibida
Proporción de población que refiere tener buena salud. Encuestas locales Nacional, provincia, distrito
Perfil de necesidades de salud percibidas Grupos focales /Delphi
Satisfacción del usuario con el servicio: i) Incidencia de insatisfacción y ii) Encuestas de satisfacción de usuarios. Nacional, provincia, distrito
Índice de Insatisfacción por la calidad de atención según dimensiones*. Grupos focales /Delphi
Salud Objetiva
Tasa de prevalencia registrada de las enfermedades más frecuentes.
10 primeras causas de morbilidad en consulta externa/10 primeras causas de MSP Nacional, provincia, distrito.
morbilidad en hospitalización.
Tasa de incidencia de Malaria / N° de casos de malaria*
Número y tipo de brotes epidémicos*.
Tasa de incidencia de tuberculosis*.
Porcentaje de pacientes con TBC curados
Incidencia anual de casos de Dengue*
Tasa de letalidad por Dengue*
125
Tasa de accidentes de tránsito Policía Nacional (PN) e Instituto Nacional de
Ciencias Forenses (INACEF)
Tasa de mortalidad general Estimaciones con datos de estadísticas vitales. Nacional, provincia, distrito.
MSP.
Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad de acuerdo a clasificación MSP Nacional, provincia
CIE10. (neoplasias, infecciosas, enfermedades del sistema circulatorio, Rural/urbano
afecciones originadas en el periodo perinatal, causas externas) Sexo
Grupos de edad
Razón estandarizada de mortalidad (REM) MSP Nacional, provincia, distrito.
Sexo
Salud Perinatal y Neonatal
Tasa de mortalidad neonatal / Número de casos de muerte neonatal ENDESA Nacional, provincia, distrito.
Sistema de Vigilancia Epidemiológica - MSP. Rural/urbano
Quintil de pobreza.
Tasa de mortalidad fetal/ Número de casos de muerte fetal MSP Nacional, provincia.
Porcentaje de niños nacidos con Bajo peso al Nacer (BPN). MSP Nacional, provincia.
ENDESA Rural/urbano
Quintil de pobreza.
126
Salud de la niñez
Tasa de desnutrición crónica de niños (as) menores de 5 años. ENDESA Nacional, provincia.
Prevalencia de anemia en niños(as) menores de 5 años. Rural/urbano
Prevalencia de carencia de vitamina A en menores de 5 años. Quintil de pobreza.
Prevalencia de carencia de Yodo en menores de 5 años.
Tasa de mortalidad infantil /N° de casos de muerte infantil. ENDESA Nacional, urbano/rural,
Sistema de Vigilancia Epidemiológica – MSP. quintil de pobreza,
provincia, distrito
Tasa de mortalidad en menores de 5 años ENDESA Nacional, provincia.
Rural/urbano
Quintil de pobreza.
Salud del (la) adolescente
Prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) MSP
Tasa de incidencia de anemia en adolescentes. MSP
Número de casos de muerte materna en adolescentes. Nacional, urbano/rural,
Proporción de casos de muerte materna en adolescentes entre el total Sistema de Vigilancia Epidemiológica – MSP. quintil de pobreza,
de muertes maternas. provincia, distrito
127
Salud materna
Razón de muerte materna / Número de casos de muerte materna Sistema de Vigilancia Epidemiológica – MSP. Nacional, región, provincia
Tasa de letalidad por complicaciones maternas (Índice de mortalidad ENDESA
materna) (N ° muertes maternas / casos que amenazan la vida-Near
Miss)
Discapacidad
Porcentaje de población con algún nivel de discapacidad. ¿??? ¿??
128
1.1. Construcción e interpretación de algunos indicadores
Indicador Concepto Construcción Interpretación

Demográficos
Densidad Relaciona el total de una población a una Dividir la población total entre el área de dicha  Mide el crecimiento de la población en términos de
poblacional superficie territorial dada. Generalmente se población en km2. dimensiones geográficas, usualmente influenciada
expresa como el número de habitantes por por las migraciones.
kilómetro cuadrado (Hab/Km2)  En poblaciones pequeñas este fenómeno genera
una expansión poblacional muy notoria.
Porcentaje de Expresa la relación cuantitativa de la Dividir la población menor de 5 años entre el  Esta asociado a los niveles de fecundidad y
población menor de población menor de 5 años en relación al total total de la población multiplicado por 100. natalidad, que repercuten en la estructura de la
5 años. de la población, en un territorio definido, población. Territorios con reducidas tasas de
fecundidad presentan menor proporción de niños
menores de 5 años de edad.
 Está influenciado por las tasas de migración y de
mortalidad diferenciadas por sexo y edad.
Porcentaje de Expresa la relación cuantitativa de la Dividir la población mayor de 60 años entre el  Determina la longevidad y es referente de la
población mayor de población mayor de 60 años en relación al total de la población multiplicado por 100. dependencia económica del hogar.
60 años total de la población, en un territorio definido,  Está influenciado por las tasas de migración y de
mortalidad diferenciadas por sexo y edad.
Tasa específica de Es el número promedio de hijos nacidos vivos,  Se determina la dividir el número de  Mide la intensidad de la fecundidad en el grupo
fecundidad por una mujer, en un grupo de edad específico nacimientos vivos de madres en un específico de mujeres.
del periodo reproductivo, para un año determinado grupo de edad entre la  Proporciona elementos importantes del
determinado. La tasa puede ser presentada población total femenina de ese mismo comportamiento reproductivo de la mujer.
por un grupo de mil mujeres en cada grupo de grupo.  Indica como se distribuye la fecundidad de la
edad.  Se calcula para cada uno de los mujer de un lugar determinado y de un tiempo
quinquenios del grupo de 15 a 49 años. definido a lo largo de su vida fértil.
 Si se multiplica por mil, se puede
interpretar como el número de
nacimientos anuales por cada mil mugres
en edad fértil comprendidas en un
quinquenio determinado.
129
Tasa Bruta de Indica el número de muertos que se presenta Se determina al dividir el número total de  Expresa un frecuencia anual de muertes.
Mortalidad (TBM) en una población de un territorio definido, para muertes entre la población total para  Se ve influenciada por la estructura de la población
un año determinado por cada mil habitantes. determinado año, multiplicado por mil. según edad y sexo.
 Tasa elevadas pueden estar asociadas a bajas
condiciones socioeconómicas.
 El Banco Mundial ha definido un “Rango Racional
de Mortalidad” que considera que el mínimo valor
de la TBM sería de 4 por mil habitantes y el
máximo de 15 por mil habitantes. Una tasa menor
de 4 por mil habitantes implicaría problemas de
sub-registro de las defunciones.
Esperanza de Vida Es un indicador de la longevidad. Indica la El cálculo se realiza a partir de las tablas de  Expresa la probabilidad de tempo de vida media
al Nacer (EVN) edad promedio de años que espera vivir un vida elaboradas por cada área geográfica. Se de una población.
recién nacido; procedente de un determinado trata de repartir el conjunto de años vividos  Representa una medida sintética de mortalidad, no
espacio geográfico para un año considerado. por un cierto colectivo inicial para averiguar el se afecta por la estructura de edad de la
Su valor está relacionado con la mortalidad número medio de años que corresponde a población, como sucede
existente. cada individuo de dicho colectivo. Por tanto, el  El incremento de la EVN sugiere una mejora de las
primer paso es calcular el número total de condiciones de vida y salud de la población
años vividos por la generación a partir del
nacimiento (Tx). El promedio se obtiene
repartiendo ese total de años vividos entre la
población inicial de dicha edad (Ix):
ex = Tx
Ix
Donde,
Tx es el número total de años vividos desde
el nacimiento.
Ix son los sobrevivientes en el nacimiento.
130
Socioeconómicos
Índice de Es un indicador compuesto que mide el  El IDH refleja cuán largo es el camino que ha de
Desarrollo Humano adelanto medio de un país en lo que respecta recorrer un país para mejorar las tres
(IDH) a su capacidad humana básica, representado oportunidades esenciales de todos sus habitantes.
por las tres oportunidades humanas más No es una medida de bienestar, es en cambio, una
importantes y permanentes a través del medida de potenciación. Indica que cuando las
tiempo longevidad (medido por la EVN), nivel personas disponen de esas tres capacidades
educacional (medido por una combinación del básicas pueden estar en condiciones de tener
alfabetismo adulto y el promedio de años de acceso también a otras oportunidades.
estudio de los mayores de 35 años) y nivel de
vida (medido por el ingreso per cápita del  Los valores del IDH se expresan en una escala de
hogar). 0 y 1. La diferencia entre el valor de IDH máximo
posible y el valor alcanzado revela la insuficiencia
del país o provincia respecto del IDH “ideal”.
 Por convención los valores logrados del IDH se
clasifican en los siguientes niveles:
IDH alto: 0.800-1.00
IDH Mediano: 0.500-0.799

IDH mediano Alto: 0.700-0.799
IDH Mediano Medio: 0.600 -0.699
IDH Mediano Bajo : 0.500 – 0.599
IDH Bajo: 0.000-0.499
131
Mortalidad
Razón Es un indicador de exceso de mortalidad que Se determina al medir el número de muertes  Estima el exceso de muerte en relación a una
Estandarizada de se calcula dividiendo las muertes observadas observadas entre el número de muertes población estándar de referencia.
Mortalidad (REM) entre las esperadas, si la población tuviera la observadas para una determinada causa (*)  El exceso de mortalidad está expresado en cifras
tasa de mortalidad de una población de iguales o mayores a 1.
referencia REM = Muertes observadas en población A  Expresa la razón de las muertes esperadas en
Muertes esperadas en población A relación a las muertes estimadas.
(*) Para estimar las muertes esperadas se
multiplica la tasa de mortalidad de la población
de referencia por la población de estudio A.
Mortalidad Evalúa la distribución porcentual de muertes Se determina al dividir el número de muertes  Mide la participación relativa de los grupos de
Proporcional por por grupos de causas definidas en una por grupos de causas definidas, entre el total causas de muerte.
Grandes Grupos población de un territorio determinado, en un de muertes (excluyendo las causas mal  La distribución de los grupos de causas puede
año específico. definidas), multiplicado por mil. sugerir asociación con factores contribuyentes o
Los grupos de causas corresponden a la Lista determinantes de enfermedades. Por ejemplo,
corta 6/67 de la CIE-10. proporciones elevadas de muertes por
enfermedades infecciosas y parasitarias reflejan,
en general, bajas condiciones socioeconómicas y
sanitarias.
Tasa de Mortalidad Se denomina muerte perinatal a toda aquella Se determina al dividir la suma de muertes  Estima el riesgo de muerte del bebé en el
Perinatal (TMP) que ocurre a partir de las 22 semanas de fetales más muertes entre los primeros 7 días embarazo entre las 22 semanas de gestación y los
gestación (muertes fetales) más las ocurridas de vidas entre el total de nacimientos 7 primeros días de vida.
entre el nacimiento y los primeros siete días registrados y las defunciones, en el periodo  La TMP debe ser ajustada a los cambios
de vida (muerte neonatal precoz). La TMP perinatal multiplicado por mil. migratorios y epidemiológicos.
establece la relación entre las muertes  Elevadas TMP reflejan, en general, bajos niveles
perinatales y el total de nacidos vivos para un de salud, y una inadecuada atención prenatal y del
determinado territorio, durante un periodo parto.
específico.
132
Tasa de Mortalidad Se denomina muerte neonatal a aquellas que Se determina al dividir el número total de  Estima el riesgo de morir en los primeros 28 días
neonatal (TMN) ocurren en los menores de 28 días de vida. La muertes en menores de 28 días entre el total de vida.
TMN establece la relación entre los fallecidos de nacidos vivos, para un territorio y periodo  La TMP debe ser ajustada a los cambios
menores de 28 días y el total de recién específicos. migratorios y epidemiológicos.
nacidos, para un determinado territorio, en un  Elevadas TMP reflejan, en general, bajos niveles
periodo específico. de salud, y una inadecuada atención prenatal,
parto y post parto.
Tasa de Mortalidad La muerte infantil es la que ocurre en niñas y Se determina al dividir el número de  Estima el riesgo de morir de niñas y niños en su
Infantil niños menores de un año. La TMI establece la defunciones en menores de un año entre el primer año de vida.
relación entre los fallecidos menores de 1 año total de recién nacidos vivos, multiplicado por  La TMP debe ser ajustada a los cambios
y el total de recién nacidos vivos, para un mil. migratorios y epidemiológicos.
determinado territorio, en un periodo  Las tasas altas de MI reflejan condiciones de salud
específico. y socioeconómicas bajas.
Razón de Es la muerte de una mujer mientras está  Estima el riesgo de muerte ligadas a problemas del
Mortalidad Materna embarazada o dentro de los 42 días siguientes embarazo, parto o puerperio, en relación al total de
(RMM) a la terminación del embarazo, independiente nacidos vivos. Se utiliza el número de nacidos
de su duración y lugar, debida a cualquier vivos como una aproximación al total de mujeres
causa relacionada con la gestación – o embarazadas.
agravada por ésta - o con su forma de  Tasas elevadas de RMM reflejan problemas en la
atención, pero no por causas accidentales o capacidad de respuesta de los servicios de salud
incidentales (Códigos O00 –O99, A34 de la en todos los niveles de complejidad; ausencia de
CIE 10). Las muertes maternas pueden ser políticas, planes y financiamiento apropiados.
directas o indirectas
La RMM establece la relación entre las

muertes maternas y el total de nacidos vivos
para un determinado territorio y periodo..
133
Morbilidad
Tasa de Incidencia Evalúa el riesgo de aparición de casos nuevos Tasa de Incidencia de Dengue Clásico:  Estima el riesgo anual de ocurrencia de casos de
de Dengue/Dengue de Dengue (Clásico y Hemorrágico) (A90 y Se obtiene al dividir el número de casos Dengue.
Hemorrágico A91 de CIE-10) en la población residente en nuevos de Dengue Clásico (confirmados +  La ocurrencia de Dengue está asociada a la picadura
un determinado territorio y periodo. probables) en un año determinado, entre el del mosquito Aedes aegypti infectado con el virus del
La definición de caso de dengue se encuentra total de la población multiplicado por 100,000. Dengue (Grupo de los Flavirus) serotipos 1, 2, 3 o 4.
en los protocolos de vigilancia epidemiológica Tasa de Incidencia de Dengue Hemorrágico:  Tasas elevadas de incidencia de Dengue indican que
de la DIGEPI. Se obtiene al dividir el número de casos las condiciones ambientales son propicias para su
nuevos de Dengue Hemorrágico (confirmados proliferación y que las acciones de prevención y
+ probables) en un año determinado, entre el control son insuficientes y/o inadecuadas.
total de la población multiplicado por 100,000.
Recursos
Número de Los recursos humanos son un factor esencial Se determina al dividir el número de  Evalua la capacidad de respuesta del sistema para la
profesionales de para producir servicios de salud. Su profesionales de la salud según categoría solución de los problemas de salud prevalentes.
salud por dimensionamiento y caracterización son (médico, enfermera u otro) entre el total de la  Mide la capacidad instalada de recursos humanos
habitante importantes para la evaluación de la oferta de población de un territorio en un año, para la recepción y atención de pacientes.
servicios de salud. Mediante este indicador y multiplicado por mil habitantes.  Brinda una idea de la equidad y eficiencia en la
otros relacionados se mide la disponibilidad de asignación y utilización de los recursos.
recursos humanos.  Este indicador está fuertemente influenciado por las
condiciones socioeconómicas de la población y por
las políticas públicas de salud.
Número de camas Las camas no son solo el lecho del paciente Se determina al medir el número de camas  Evaluar la capacidad de respuesta del sistema para la
por habitante hospitalizado, sino principalmente un elemento hospitalarias en un año determinado entre el solución de los problemas de salud prevalentes.
dinámico donde intervienen todos los recursos total de la población, multiplicado por 1,000.  Mide la capacidad instalada de recursos físicos para
con que cuenta el hospital para atender sus la recepción y atención de pacientes.
pacientes. Su dimensionamiento y  Brinda una idea de la equidad y eficiencia en la
caracterización son importantes para la asignación y utilización de los recursos.
evaluación de la oferta del sector salud.  En general, este indicador está asociado al
Mediante este indicador se evalúa la incremento de la capacidad adquisitiva de la
disponibilidad de los recursos físicos. población y a la demanda por servicios
especializados.
134
2. Pautas para facilitar la identificación y evaluación de fuentes de información
Una vez definidos los requerimientos de información, se procede a captar los datos que están
disponibles en múltiples fuentes. Para esto siga las siguientes pautas:
 Listar todas las posibles fuentes de información donde se puedan encontrar datos referentes
al tema de análisis. Es importante distinguir que hay dos tipos de fuentes de información, las
primarias y las secundarias. Se llama fuente de información primaria a aquella que fue
diseñada y desarrollada específicamente para brindar la información deseada, mientras que
la fuente secundaria es aquella que ya venía operando regularmente para cumplir múltiples
funciones y de donde es posible conseguir el dato deseado, es decir no ha sido necesario
diseñarlo y desarrollarlo para conseguir tales datos. Se debe tener presente que los datos
requeridos no siempre se va a encontrar fuentes secundarias y será preciso recurrir a
fuentes primarias.
 Identificar los lugares donde se puede tener acceso a las fuentes de información
secundarias. Algunas de estas fuentes son de dominio nacional en instituciones que sólo
cuentan con oficinas en Santo Domingo, otras tienen agencias en las provincias del interior
del país. En el caso de fuentes primarias, proponer los mecanismos de recolección de datos.
 Identificar la forma en que se puede tener acceso a las fuentes secundarias, que puede ser
solicitando informes o reportes (con datos consolidados), o también una copia de las bases
de datos. A veces la fuente esta solo en tablas dentro de publicaciones.
 Finalmente realizar una evaluación de la fuente de información, para lo cual se propone

aplicar una ficha como la contenida en la siguiente Tabla.
135
Características de evaluación de las fuentes de información.
CARACTERÍSTICAS
Institución responsable
 Nombre:
 Pertenece a sector público o privado:
 Nivel de descentralización:
Funcionalidad
 Objetivos de recolección y almacenamiento de datos:
 Principales usuarios:
 Mecanismos de demanda de datos:
Periodicidad
 Periodicidad en recolección de datos:
 Periodicidad en almacenamiento de datos:
 Periodicidad en transmisión de datos:
 Periodicidad en consolidación de datos:
Formatos de recolección
 Número de variables:
 Número de variables no categorizadas, no codificadas o abiertas:
 Tipo de formato (impreso, hoja electrónica o formato virtual vía Web):
Flujos de información
 Estaciones del flujo de información (local, provincial, nacional).
 Modalidades de transferencia de información (formato físico, informe telefónico o radial,
transmisión vía correo electrónico o vía hoja electrónica o vía Web)
 Existencia de una red (unidades físicas o de una intranet informática):
136
3. Técnicas de recolección de datos
Técnica de grupo nominal

La técnica de grupo nominal (TGN) es un procedimiento de debate en grupo, que se considera
útil cuando se desea obtener consenso de un grupo sobre un tema en el que la toma de
decisiones puede guiarse con plena satisfacción, por las apreciaciones y opiniones de los
diversos miembros del grupo. Ordinariamente, en el debate del grupo cada uno expresa su
opinión seguido por una “votación”, un nuevo debate y otra ronda de debate, votación, etc. Se da
por concluido el debate en grupo cuando los resultados de la última votación no son
apreciablemente distintos de la votación inmediatamente anterior.
Entre las ventajas de TGN está que el proceso de debate está estrictamente separado del
proceso de votación. De esta forma se despersonaliza el proceso y se proporciona a cada
miembro un voto igual, independientemente de su habilidad oratoria. De esta forma los
resultados son un reflejo del aporte de todos los miembros del grupo. La serie de debates y de
votaciones anónimas ayuda a minimizar la posibilidad de que los resultados se inclinen hacia las
opiniones de una o más de las personalidades dominantes.
Un ejemplo de uso de la TGN puede ser ayudar a los gobernantes, proveedores de salud y
actores sociales a definir en conjunto las prioridades sanitarias de un territorio específico.
Técnica Delphi
La técnica Delphi y la TGN tienen el mismo objetivo, ambas se usan en situaciones en las que
un grupo necesita llegar al consenso acerca de un asunto extremadamente cargado de valores.
Sin embargo, en la técnica Delphi, los grupos no se reúnen (habitualmente) para el debate, se
comunican mediante cuestionarios. Cada vez que circula un cuestionario, la gamma admisible de
respuestas se reduce hacia el promedio de las respuestas en los cuestionarios anteriores. Dada
la índole de la técnica hay tiempo abundante y los participantes pueden adquirir buenas
aptitudes de comunicación por escrito.
Técnicas o sondeos de evaluación rápida
En la investigación sobre servicios de salud es necesario obtener información rápida y de bajo

costo, incluso si esto significa que se pierde algo de precisión en la información. Pueden
utilizarse los procedimientos de evaluación rápida si los datos existentes no bastan para
identificar y describir un problema de salud. Pueden utilizarse para obtener nueva información de
forma fácil, rápida, de poco precio, pero inevitablemente de menor precisión que mediante el uso
de una encuesta clásica,
Por ejemplo, si un equipo de salud desea que disminuya la mortalidad materna y neonatal de
una comunidad en la que los datos de nacimientos y de muertes son inadecuados y los recursos
y accesibilidad a la atención de salud son limitados, pueden obtenerse datos de línea de base
mediante encuestas o sondeos de evaluación rápida. Estas encuestas son retrospectivas y
dependen de la memoria de los informantes clave. Por ejemplo, lideresas de organizaciones
sociales o profesionales de salud, pueden participar de una entrevista, a base de listas sencillas
de verificación o cuestionarios simples para responder respecto acerca de acontecimientos tales
137
como muertes de niños y madres al nacer y/o brindar información sobre el uso de los servicios
de salud.
Encuestas de Satisfacción del Usuario

Como se describe en la Parte II, los servicios de salud pueden constituir en si mismos, un
determinante de la salud de las poblaciones, por lo que en muchos sistemas de salud existe un
monitoreo permanente del funcionamiento de los servicios a partir de diversos indicadores, como
tiempos de espera, colas para la atención, etc. Sin embargo el indicador más frecuentemente
utilizado es la percepción de los usuarios externos respecto a la calidad de atención en los
servicios ambulatorios y de hospitalización; que se expresa en el indicador de grado de
satisfacción del usuario con el servicio.
Para la medición de la satisfacción del usuario existen varias herramientas disponibles, las
cuales se encuentran a libre disponibilidad en las páginas web de los diferentes ministerios de
salud de América Latina.
4. ANALISIS DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD
4.1 .Listas de Agrupación de Causas de Mortalidad según la Décima Revisión de la

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10):
La CIE-10 es la clasificación de diagnóstico ordinaria internacional para fines epidemiológicos y

de gestión sanitaria y uso clínico y se utiliza para recolectar información sobre salud en los
niveles de atención primaria, secundaria y terciaria. En particular, se emplea en la clasificación
de enfermedades, accidentes, razones de consulta médica y otros problemas de salud
notificados a los diversos tipos de registros de salud y a los registros vitales. Además de facilitar
el almacenamiento y la recuperación de información diagnóstica con finalidades clínicas,
epidemiológicas y de calidad, los registros resultantes sirven de base para la compilación de las
estadísticas nacionales de mortalidad y morbilidad por los Estados Miembros de la OMS. La CIE-
10 proporciona, en fin, un marco conceptual para la clasificación de las enfermedades y ha sido
traducida a más de 40 idiomas.
La CIE ofrece listas cortas de clasificación de enfermedades, a partir de la agregación de varias

categorías en un único grupo. La OPS recomienda el uso de la Lista 6/67 de la CIE-10, en las
primeras etapas de todo análisis de mortalidad porque permite visualizar la importancia relativa
de las causas de muerte y el peso de cada una con respecto a las otras. Además que permite la
comparación de los perfiles de mortalidad entre provincias, y del país con otros países. Luego,
puede procederse a la elaboración de tabulaciones especiales para fines analíticos en particular.
La Lista corta de OPS 6/67 de la CIE-10 es una lista resumida que facilita la agrupación y
análisis de la información, consta de los siguientes grupos de causas de mortalidad:
 Enfermedades transmisibles.
 Tumores.
 Enfermedades del aparato circulatorio.
 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal.
 Causas externas de traumatismos y envenenamientos.
138
 Las demás enfermedades.
Lista de Agrupación de Causas de Mortalidad 6/67 - CIE-10. OMS/OPS
GRUPO CAUSA CODIGO CIE -10

1.00
ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES (A00-B99, G00-G03, J00-J22, P35.0)
1.01 Enfermedades infecciosas intestinales. A00 - A09
1.02 Tuberculosis, inclusive secuelas. A15 - A19, B90
1.03 Ciertas enfermedades transmitidas por
vectores y rabia.
A20, A44, A68, A75 - A79, A82 - A84,
A85.2, A90 - A91, A95, B50 - B57
Ciertas enfermedades prevenibles por A33 - A37, A80, B05, B06, B16, B17.0,
1.04 vacuna. B18.0, B26, B91, P35.0
1.05 Meningitis. A32.1, A39, A87, B00.3, B01.0,
B02.1, B37.5, B38.4, G00 - G03
1.06 SEPTICEMIA A40 - A41
Infecciones con modo de transmisión
1.07 predominantemente sexual. A50 - A64
1.08 Enfermedad por el VIH/SIDA. B20-B24
1.09 Infecciones respiratorias agudas. J00-J22
RESTO DE ( A00-B99) : A21 - A31,

A32.0, A32.7 - A32.9, A38, A42 - A43,
1.10
A46 - A49, A65 - A67, A69 - A74, A81,
A85.0 - A85.1, A85.8, A86, A88-A89,
A92 - A94, A96 - A99,
Otras enfermedades infecciosas y
parasitarias B00.0 - B00.2, B00.4 - B00.9, B01.1 -
B01.9, B02.0, B02.2 - B02.9, B04, B07 -
B15, B17.1 - B17.8, B18.1 - B19.9, B25,
B27-B36,
B37.0 - B37.4, B37.6 - B37.9, B38.0 -

B38.3, B38.7 - B38.9, B39 - B49, B58 -
B89, B92 - B99
2.00 NEOPLASIAS
(TUMORES) (C00-D48)
2.01 Tumor (T) Maligno del estomago C16
2.02 T. Maligno del colon. C18
T. Maligno de los órganos digestivos y del

2.03 peritoneo, excluyendo estomago y colon. C15, C17, C19 - C21, C26, C48
2.04 T. Maligno hígado y vías biliares. C22-C24
2.05 T. Maligno del páncreas. C25
139
2.00 NEOPLASIAS
(TUMORES) (C00-D48)
T. Maligno de la tráquea , bronquios y
2.06 pulmón C33 - C34
T. Maligno de los órganos respiratorios e
intra-torácicos, excepto tráquea, bronquios
2.07 y pulmón. C30 - C32, C37 - C39
2.08 T. Maligno de la mama. C50
2.09 T. Maligno del útero. C53 - C55
2.10 Maligno de la próstata. C61
2.11 T. Maligno de otros órganos genitourinarios. C51 - C52, C56 - C57, C60, C62 - C68
T. Maligno del tejido linfático, de los
órganos hematopoyéticos y de tejidos
2.12 afines C81 - C96
2.13 Otros tumores malignos RESTO DE (C00-C97): C00 - C14, C40 -
C47, C49, C58, C69 - C80, C97
2.14 Carcinoma-in-situ, T. Benignos y de
comportamiento incierto o desconocido D00 - D48
3.00
ENFERMEDADES ( I00-I99)
DEL SISTEMA
CIRCULATORIO
Fiebre reumática aguda y enfermedades I00 - I09
3.01 cardiacas reumáticas crónicas.
3.02 Enfermedades hipertensivas I10 - I15
3.03 Enfermedades isquémicas del corazón. I20 - I25
Enf. Cardiopulmonar, de la circulación
pulmonar y otras formas de enfermedades I26 - I45, I47 - I49, I51
3.04 del corazón.
3.05 Paro cardiaco. I46
3.06 Insuficiencia cardiaca. I50
3.07 Enfermedades cerebrovasculares. I60 - I69
3.08 Aterosclerosis. I70
Otras de enfermedades del sistema I71 - I99
3.09 circulatorio.
4.00 CIERTAS
AFECCIONES
ORIGINADA EN EL (P00 - P29, P35.1 - P96)
PERIODO
PERINATAL
Feto y recién nacido afectados por ciertas P00, P04
4.01 afecciones maternas.
Feto y recién nacido afectados por
complicaciones obstétricas y traumatismos P01 - P03, P10 - P15
4.02 del nacimiento
Retardo del crecimiento fetal, desnutrición P05, P07

4.03 fetal, bajo peso al nacer y gestación corta.
Trastornos respiratorios específicos del P20 - P28
4.04 periodo perinatal.
140
4.00 CIERTAS
AFECCIONES
ORIGINADA EN (P00 - P29, P35.1 - P96)
EL PERIODO
PERINATAL
4.05 Sepsis bacteriana del recién nacido. P36
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido y P55 - P57
4.06 kernicterus.
Otras afecciones originadas en el periodo P08, P29, P35.1 - P35.9, P37
4.07 perinatal - P54, P58 - P96
5.00 CAUSAS
EXTERNAS (V01 - Y89)
Accidentes de transporte terrestre, inclusive V01 - V89, Y85.0
5.01 secuelas.
Otros accidentes de transporte y los no V90 - V99, Y85.9
5.02 especificados, inclusive secuelas.
5.03 Caídas. W00 - W19
Accidentes causados por maquinas y por W24 - W31
5.04 instrumentos cortantes o punzantes.
Accidentes causados por disparo de armas de W32 - W34
5.05 fuego.
5.06 Ahogamiento y sumersión accidentales W65 - W74
5.07 Exposición al humo, fuego y llamas X00 - X09
Envenenamiento accidental por, y exposición a X40 - X49
5.08 sustancias nocivas.
Complicaciones de la atención medica y
5.09 quirúrgica, inclusive secuelas. Y40 - Y84, Y88
W20 - W23, W35 - W64,
Otros accidentes, inclusive secuelas. W75 - W99, X10 - X39, X50 -
5.10 X59, Y86, Y89.9
Lesiones auto infligidas intencionalmente X60 - X84, Y87.0
5.11 (suicidios), inclusive secuelas.
5.12 Agresiones (homicidios), inclusive secuelas X85 - Y09, Y87.1

Intervención legal y operaciones de guerra,
5.13 inclusive secuelas. Y35 - Y36, Y89.0 - Y89.1
Eventos de intención no determinada, inclusive
5.14 secuelas. Y10 - Y34, Y87.2
( D50-D89, E00-E90, F00-F99,
6.00 TODAS LAS
G04-G98, H00-H95, J30-J98,
DEMAS CAUSAS
K00-K92, L00-L98, M00-M98,
N00-N99, O00-O99, Q00-
Q99)
6.01 Diabetes mellitus. E10 - E14
Deficiencias nutricionales y anemias
6.02 nutricionales. E40 - E64, D50 - D53
6.03 Trastornos mentales y del comportamiento F00 - F99
141
( D50-D89, E00-E90, F00-F99,
6.00 TODAS LAS
G04-G98, H00-H95, J30-J98,
DEMAS CAUSAS
K00-K92, L00-L98, M00-M98,
Enfermedades del sistema nervioso, excepto
6.04 meningitis G04 - G98
Enfermedades crónicas de las vías respiratorias
6.05 inferiores. J40 - J47
Otras enfermedades de las vías respiratorias
6.06 superiores. J30 - J39
Enfermedades pulmón debidas a gentes
6.07 externos. J60 - J70
6.08 Otras enfermedades respiratorias. J80 - J98
Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y
6.09 obstrucción intestinal. K35 - K46, K56
Ciertas enfermedades crónicas del hígado y
6.10 cirrosis. K70, K73, K74, K76
RESTO DE (K00 - K93) : K00
- K31, K50 - K55, K57 - K66,
6.11 Resto de enfermedades del sistema digestivo. K71, K72, K75, K80 - K92
6.12 Enfermedades del sistema urinario. N00 - N39
6.13 Hiperplasia de la próstata. N40
6.14 Embarazo, parto y puerperio. O00 - O99
Malformaciones congénitas, deformidades y
6.15 anomalías cromosómicas. Q00 - Q99
RESTO DE ( A00 - Q99) :

D55 - D89, E00 - E07, E15 -
6.16 E34, E65 - E89, H00 - H95,
Residuo
L00 - L98, M00 - M99, N41 -
N99
SINTOMAS,
SIGNOS Y
AFECCIONES
MAL DEFINIDAS (R00 - R99)
142
4.2. Pautas sobre Estandarización de Tasas
Dos Tasas Brutas de Mortalidad (TBM) no se pueden comparar, porque las TBM están afectadas
por la composición de la población por edad, así como también puede variar de acuerdo a la
composición por sexo, al nivel de educación, al tipo de educación, al estado conyugal y a la
distribución urbano-rural.
La edad es una variable que afecta significativamente la determinación de los valores de la Tasa
Bruta de Mortalidad. Por ejemplo si queremos comparar las TBM de dos poblaciones, una
integrada por una alta proporción de personas adultas y la otra, en la cual predominan los niños
y jóvenes, encontraremos que la primera tiene mayor TBM; esto sucede así porque en el primer
caso la probabilidad de morir es más alta precisamente en viejos. En cambio en el segundo caso
las probabilidades de morir son menores en niños y jóvenes y ello determina que la TBM sea
menor. Esto significa que la composición de la edad está determinando los valores de la TBM.
Por lo tanto, cuando se quieran comparar niveles de mortalidad, usando como indicador a la
TBM, se debe realizar un ajuste o estandarizar las TBM por edad para eliminar el efecto
perturbador que tiene la edad entre sus valores. El objetivo de la estandarización de las TBM
es permitir la comparación de estas Tasas de poblaciones con pirámides poblacionales
diferentes. A continuación se presentan dos Métodos para Estandarizar o Ajustar las TBM a la
edad:
Método Directo de Estandarización de Tasas.

Para la utilización de este método es necesario tener:
 Las tasas específicas de Mortalidad de los subgrupos y el número total de sujetos de la
población en estudio por grupos de edades. La distribución de los grupos de edad
generalmente son (0-4, 5-9,....65+) o intervalos de 10 años o se puede utilizar la información
que esté disponible.
 Población de referencia o estándar al momento de elegir una población estándar se debe
tener en cuenta que población se quiere comparar. Si se quiere comparar un país entero a
nivel internacional se podría comparar con la Población Estándar Internacional, sin embargo
esta Población Estándar presenta la pirámide poblacional de países desarrollados. Si se
quiere realizar una comparación de dos poblaciones dentro un país se puede utilizar como
Población de Referencia a la población nacional o regional del censo más reciente. O
también se puede utilizar una de ellas o la suma de ambas.
Método:
 Se selecciona la estructura por edad de una población que se elige como estándar.
 Se multiplica cada una de las Tasas de Mortalidad Específicas por Edad (TMEE) de la
población observada por la población de cada grupo de edad de la población estándar para
obtener los muertos o defunciones esperadas o estandarizadas.
 Se suman todas las defunciones esperadas o estandarizadas para obtener el total de
defunciones.
 El total de defunciones esperadas se divide entre el total de la población estándar
143
La Fórmula es:
Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada (TBMS):  Px * TMEEx * 1000

P
Donde:
Px = Es el número de personas por cada grupo de edad x en la población estándar.
TMEEx = Son las Tasas de Mortalidad Específica para cada grupo de edad x observadas en la
población en estudio.
P = Es la población total estándar.
Razón Estandarizada de Tasas: Es la relación de dos tasas estandarizadas de dos poblaciones

diferentes y sirve para comparar cual de las dos tasas es mayor o menor y en que magnitud.
Ejemplo
Si desea comparar las tasas brutas de mortalidad (TBM) de dos poblaciones A y B con pirámides
poblacionales diferentes:
TBM A = 2.11 por mil

TBM B = 1.76 por mil
Es necesario tener:
 Las tasas especificas de mortalidad por grupo de edad de la población A y B y el número de

personas por cada grupo de edad de ambas poblaciones (Tabla 1).
 Una población tipo o estándar o de referencia: para este ejemplo la población de referencia
será la suma de las dos poblaciones A + B.
Método:
 En primer lugar seleccione la estructura por edad de una población estándar que para
nuestro ejemplo será la suma de ambas poblaciones.
 Paso seguido aplique las tasas de mortalidad de cada grupo de edad (TMEE de A y de
B) en la población estándar y halle el número de fallecidos esperados en ambas
poblaciones A y B (Ver Tabla 2).
 Luego sume el número de fallecidos esperados en A y B y divida por el total de la

población estándar. (Ver Tabla 2).
144
Tabla N°1
Edad Población A N° Muertos TMEE A

0-15 1000 3 3 por 1000
15-65 5000 10 2 por 1000
>65 3000 6 2 por 1000
Total 9000 19 19/9000=2.11por 1000
Edad Población B N° Muertos TMEE B
0-15 2000 4 2 por mil
15-65 4000 12 3 por mil
>65 7000 7 1 por mil
Total 13000 23 23/13000=1.76 por mil
Tabla N°2
Edad Población TMEE de Muertos TMEE de Muertos

A+B Población A Esperados Población B Esperados
Px A B
0-15 3000 0.003 9 0.002 6

15-45 9000 0.002 18 0.003 27
> 65 10000 0.002 20 0.001 10
Total 20000 47 43
Utilizando la fórmula
TBMS A =  Px * TMEExA =
3000 * 0.003  9000 * 0.002  10000 * 0.02
= 2.13 x 1000
P 22000
TBMSB =  Px * TMEExB =
3000 * 0.002  9000 * 0.003  10000 * 0.02
=1.90 x 1000
P 22000
145
Si se analiza las TBM de A y B y las Tasas de Mortalidad Estandarizadas se observa lo
siguiente:
Tasa Bruta de Mortalidad Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada

TBM A = 2.11 por mil TBMS A = 2.13 por mil
TBM B = 1.76 por mil TBMS B = 1.90 por mil
Después de obtener las Tasas Brutas de Mortalidad Ajustadas a la Edad, recién se puede
compararlas mediante la Razón Estandarizada de Tasas:
Razón de Estandarizada de Tasas = TBMS A / TBMS B = 2.13 / 1.90 =1.12 a favor de

población A., por lo tanto se concluye que la población A tiene un 12 % más de mortalidad que B.
Método Indirecto de Estandarización de Tasas:

Este método se utiliza cuando se desconocen las tasas de mortalidad específicas para cada
grupo de edad en cada población o cuando éstas son muy variables. Solo se dispone del número
total de defunciones. Pero es necesario conocer las tasas específicas de mortalidad para cada
grupo de edad de la población de referencia o estándar (TMEE estándar).
Método:
 Se seleccionan las Tasas de Mortalidad Específicas por Edad (TMEE estándar) de una
población estándar.
 Se multiplican cada una de las TMEE estándar por la población en la edad correspondiente,
para obtener el número de defunciones o muertos esperados.
 Se suman las muertes esperadas para obtener el total de muertes esperadas.
 Se dividen el total de las muertes observadas entre las muertes esperadas y se obtiene la
razón estándar de mortalidad (REM). Este valor mide la relación entre las muertes
observadas y las muertes esperadas que teóricamente tendría la población si tuviera las
Tasas de Mortalidad Específicas para la Edad de la población estándar.
 Se multiplica la razón estándar de mortalidad (REM) por la TBM de la población estándar.
Para obtener la Tasa estandarizada de Mortalidad por el método indirecto.
146
La fórmula es:
TBM I = REM x TBM de la población estándar.

Donde:
TBM I = Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada por el Método Indirecto.
REM = Razón estándar de mortalidad = Muertos observados/ Muertos esperados.
TBM de la población estándar = es la Tasa Bruta de Mortalidad de la población estándar.
Ejemplo
 Solo se cuenta con el total de muertos observados de las poblaciones A y B, que son 19 y 23
respectivamente, y además se tiene las Tasas de Mortalidad Específicas para la Edad de la
población estándar TMEE estándar (que para este ejemplo son las TMEE de la población A).
 Una vez que se selecciona las TMEE estándar por grupos de edad.
 Se multiplica la TMEE estándar por la población de cada grupo de edad tanto para la
Población A como para la Población B, para obtener el número de muertos esperados.
Luego se suma las muertes esperadas para obtener el total de muertes esperadas para cada
Población A y B.
 El siguiente paso es calcular la REM (Razón Estándar de Mortalidad), el cual se obtiene al

dividir el número de muertes observadas y las muertes esperadas. El REM para la población
A será =19/19 y el REM B = 23/28.
Tabla N°3
Edad Población A Muertos Observados A TMEE Estándar Muertos

Esperados A
0-15 1000 3 x mil 3
15-45 5000 2 x mil 10
> 65 3000 2 x mil 6
Total 9000 19 19
Población B Muertos Observados B TMEE Estándar Muertos
Esperados B
2000 3 x mil 6
4000 2 x mil 8
> 65 7000 2 x mil 14
Total 23 28
147
El último paso para calcular la Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada por este método es
multiplicar la REM por la Tasa Bruta de Mortalidad de la población estándar. Por tanto tenemos:
 REM en A = Nº Muertos observados /esperados = 19/19 = 1

 REM en B = Nº Muertos observado / esperado = 23/28 = 0.82
Aplicando la fórmula: TBM I = REM * TBM de la población estándar;
 TBM I A = REM en A * TBM A = 1 * 2.11 por mil = 2.11 por mil.

 TBM I B = REM en B * TBM B = 0.82 * 2.11 por mil = 1.73 por mil.
Observe las Tasas de Mortalidad Estandarizadas:
Tasa Bruta de Mortalidad Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada

por método indirecto
TBM A = 2.11 por mil TBM I A = 2.11 por mil
TBM B = 1.76 por mil TBM I B = 1.73 por mil
4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10:
Para el análisis de morbilidad se propone utilizar la lista 6/63 recomendada por el Ministerio de
Salud del Perú. Esta lista contempla los mismos 6 grupos generales de la 6/67 pero con 63
grupos específicos. Los grupos de análisis son:
 Enfermedades infecciosas y parasitarias.

 Tumores.
 Enfermedades del aparato circulatorio.
 Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
 Traumatismos y envenenamientos.
 Las demás enfermedades.
148
Lista corta 6/63 para la tabulación de datos de morbilidad (CIE-10).

Enfermedades infecciosas intestinales A00-A09
Enfermedades Tuberculosis A15-A19
infecciosas y Otras enfermedades bacterianas A20-A49 y A65- A79
parasitarias Infecciones de Transmisión Sexual A50-AA64
Fiebres Virales transmitidas por artrópodos y otras A90-A99
Enfermedad por el VIH (SIDA B20-B24
Otras enfermedades virales A80-A89, B00-B19 y
B25-B34
Enfermedades debidas a protozoarios B50-B64
Infecciones de vías respiratorias agudas J00-J06 y J20-J22
Neumonía e Influenza J12-J18
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias y secuelas de B35-B49, B65-B99
las enfermedades infecciosas y parasitarias.
Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la C00-C14
Neoplasias (Tumores). faringe.
Tumores malignos de los órganos digestivos. C15-C26
Tumores malignos de los órganos respiratorios e C30-
intratorácicos. C39
Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la C40-C50
piel y de la
Mama.
Tumores malignos de los órganos genitourinarios. C51-C68
Tumores malignos del sistema nervioso y glándulas C69-
endocrinas. C75
Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de C76-C80
los no
Especificados.
Tumores malignos del tejido linfático y de los órganos C81-C96
hematopoyéticos y tejidos afines.
Tumores benignos D10-D36
Carcinoma in situ D00-D09
Tumores de comportamiento desconocido D37-D48
Enfermedades del Fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas I00-I09
aparato circulatorio. reumáticas crónicas.
Enfermedades hipertensivas I10-I15

Enfermedades isquémicas del corazón I20-I25
Enfermedades de la circulación pulmonar y Otras formas de I26- I52
enfermedad
del corazón
Enfermedades cerebrovasculares I60-I69
Las demás enfermedades del sistema circulatorio I70-I99
149
Embarazo terminado en aborto O00-O08
Complicaciones del Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y O10-O29
embarazo, parto y otros
puerperio. trastornos relacionados con el embarazo
Atención materna relacionada con el feto y complicaciones del O30-O75
trabajo de
parto y del parto
Complicaciones relacionadas con el puerperio 085-092
Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte O95-O99
Traumatismos de cabeza y cuello S00-S19
Traumatismos y Traumatismos del tórax, abdomen, región lumbosacra, columna S20-S39
Envenenamientos. lumbar y
pelvis
Traumatismos de los miembros superiores. S40-S69
Traumatismos de los miembros inferiores S70-S99
Traumatismos que afectan múltiples T00-T14
Efectos de cuerpo extraño que penetra por un orificio natural T15-T19

regiones del cuerpo y partes no
especificadas
Quemaduras y corrosiones T20-T32
Envenenamiento y efectos tóxicos T36-T65
Complicaciones de la atención médica y quirúrgica T80-T88
Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos T33-T35,
T66-T79
Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras T90-T98
consecuencias de causas externas
Otras enfermedades de las vías respiratorias superiores J30-J39
Las demás Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores j40-J49
enfermedades. Enfermedades de la cavidad bucal de las glándulas salivales y K00-K14
de los
maxilares
Enfermedades del aparato digestivo K20-K93
Enfermedades del aparato urinario N00-N39-N99
Enfermedades de los órganos genitales masculinos N40-N51
Enfermedades de los órganos genitales femenino N60-N98
Enfermedades del sistema nervioso G00-G99
Trastornos del ojo y sus anexos H00-H59
Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides H60-H95
Enfermedades de la sangre de los órganos hematopoyéticos y D50-D89
de la
inmunidad
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo M00-M99
Trastornos mentales y del comportamiento F00-F99
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal P00-P96
Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas E00-E35,
E70-E90
Deficiencias de la nutrición E40-E68
Anomalías congénitas Q00-Q99
Afecciones dentales y periodontales K00-K08
Residuo.
Fuente: Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú.
150
4.4. Técnica de Pareto
La técnica de Pareto puede ser utilizada para el análisis de la morbi-mortalidad. Esta técnica
postula que alrededor del 80% de motivos de consulta está dado por alrededor del 20% de
causas (conocida como regla del 80-20 o principio de Pareto). Para aplicar la técnica de Pareto
se lista en orden decreciente las enfermedades reportadas de la consulta externa o de la
hospitalización indicando la frecuencia absoluta (número de casos), la relativa (porcentaje del
total) y la acumulada (suma de porcentajes anteriores). Observando el porcentaje acumulado se
puede seleccionar rápidamente cuáles son los problemas de salud que abarcan el 80% de los
casos totales. A continuación se describe cómo se puede elaborar el diagrama de Pareto en
Excel:
 Un diagrama de Pareto está formado por un gráfico de barras y un gráfico de línea. Los
valores individuales se representan por las barras y el total acumulado es representado por
la línea.
 El eje vertical es la frecuencia con la que ocurren los valores individuales y el eje vertical
derecho es el porcentaje acumulado.
Para crear un diagrama de Pareto prepare los datos.
151
Posteriormente inserte una gráfica de columnas seleccionando toda la tabla de datos.
Ahora debe convertir el gráfico del porcentaje acumulado en un gráfico de línea. Si no estás
seguro de cómo hacer este cambio consulta el artículo Gráficos combinados.
Ahora agregue el eje secundario. Para ello se selecciona la gráfica de línea y en las opciones de
Formato se elige trazar el eje secundario. Para mayor detalle sobre cómo hacer este cambio
consulta el artículo Eje secundario de un gráfico.
152
Ahora que tiene un diagrama de Pareto básico puede terminar dándole algún formato especial y
de manera opcional agregar una línea que muestre una constante del 80% como la siguiente
imagen:
153
154
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS
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Boletín mensual, junio 210.
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http://sinid.one.gob.do/index.php
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http://www.who.int/choice.
96. Oficina Nacional de Estadística (ONE). Bases de datos en línea para análisis local, regional,
nacional y producir mapas temáticos y gráficos. El Banco de microdatos de Censos,
Encuestas y Registros Administrativos (BADECER) utiliza a REDATAM como plataforma
web:
 Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2007

 Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples (ENHOGAR) 2011
 Encuesta Demográfica y de Salud 2002
 VIII Censo Nacional de Población y Vivienda 2002
 IX Censo Nacional de Población y Vivienda 2010
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98. Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública.

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http://inapa.gob.do/
100. Banco Mundial. Datos República Dominicana.

http://datos.bancomundial.org/pais/republica-dominicana
101. Defensa Civil. Estadísticas sobre riesgos físicos.

http://www.defensacivil.gov.do/
102. Observatorio de Justicia y Género. República Dominicana

http://www.observatoriojusticiaygenero.gob.do/indicadores/indicadores.html
159

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República Dominicana

Ministerio de Salud Pública

Guía Metodológica para el Análisis de

Marisol Vicuña Olivera

PARTE I: MARCO CONCEPTUAL 7

PARTE II: PROCESO METODOLÓGICO PARA EL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE 26

1.4.2.2. 2.Descripción de la morbilidad. 64

FASE 2: ANÁLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO 80

FASE 3: PRIORIZACIÓN EN SALUD 90

FASE 4: VINCULACIÓN DEL ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD CON LOS 109

PARTE III: HERRAMIENTAS 118

4.3. Listas de Agrupación de Causas de Morbilidad según la CIE-10 150

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS 157

En la República Dominicana, el ASIS tiene antecedentes de una fuerte vinculación con la

La presente Guía Metodológica, responde a la necesidad de una implementación continua del

Los objetivos específicos son:

 Proporcionar orientaciones teórico- conceptuales para la construcción del proceso de ASIS

 Orientar en los procedimientos de selección, recolección, uso e interpretación de datos que

La Guía se ha organizado del modo siguiente:

Parte II. Proceso metodológico para el ASIS. Orienta al lector en la comprensión y la

El Análisis de Situación de Salud es el proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificación

En términos generales, este método tuvo resultados en la aplicación de instrumentos

Organización Panamericana de la Salud (Publicaciones Científicas 111).

Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984.

Respecto a la relación del ASIS y el ciclo de planificación, Pineault y Daveluy

De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo diseñan y despliegan deben de ser lo suficientemente

3. Los Determinantes de la Salud

El enfoque de los determinantes de la salud es relativamente antiguo en la reflexión

Actualmente a raíz del debate generado por la Comisión de Determinantes Sociales de la

Modelo de Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.

 El contexto socio-económico y político, factor estructural, que determina y es determinado

 La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factores

 Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades en

Son diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud

19 Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org

Un concepto importante para el desarrollo de la epidemiología ha sido el concepto de Riesgo,

Sin embargo, el concepto de riesgo, a pesar de su utilidad, presentó un conjunto de limitaciones,

Una alternativa para resolver las contradicciones planteadas anteriormente es el concepto de

La idea más sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias,

La vulnerabilidad, también está asociada a patrones espaciales de distribución de riesgos

La población migrante es un grupo vulnerable. Al cruzar fronteras internacionales todos los

La migración es un fenómeno global poco atendido, solo recientemente se ha considerado como

El concepto de Vulnerabilidad relaciona en torno a él la salud, la enfermedad, los riesgos, la

Sociales de Prevención de Desastres en América Latina, 1996.

Vol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341

Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005.

 Permite la identificación de los territorios más vulnerables al interior de la región, para

 Permite la identificación de un conjunto de interacciones que operan en un espacio geo-

 Permite la identificación del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y la

 Mayor posibilidad de incorporar la participación de grupos de población específicos en los

El ASIS, no solamente permite entender por qué un determinado territorio presenta un

Generalmente se observan en la práctica cotidiana tres escenarios posibles de priorización:

1. Un escenario, es el de una exclusiva priorización técnica o de gabinete. Existe todo un

3. Otro escenario de aplicación, lo configura el desarrollo de planes locales de salud, donde

Sin embargo, respecto a la priorización y su rol en la priorización sanitaria, hay un consenso en

De otro lado, en la actualidad, los procesos de descentralización política y municipalización de la

10.1. La priorización como proceso

and Law, 2006, 1:79-90.

according to policymakers. Journal of Epidemiology of Community Health, 2004, 58:811-816.

Década de los Noventa. Anales de la Facultad de Medicina, 2000, 61(2):146-160.

La priorización de intervenciones sanitarias es uno de los aspectos de mayor complejidad en el

Priorización de intervenciones basadas en la evaluación económica