SINDROME DE CRUP

Se manifiesta por disfonía, tos en ladrido, estridor inspiratorio y di-

ficultad respiratoria de intensidad variable. Incluye:

• Laringotraqueítis (LT)
• Crup espasmódico (CE)
• Laringotraquerobronquitis (LTB)
• Laringotraqueobronconeumonitis (LTBN)
• Traqueítis bacteriana

La LT involucra la obstrucción de la vía aérea (VA) superior en el área de

la laringe, tejidos infraglóticos y tráquea; la infección viral es la causa
más frecuente.
 EPIDEMIOLOGÍA

• Representa más del 15% de las enfermedades del tracto respi-

ratorio en pediatría.

• Es más común en niños entre 1-6 años de edad (promedio de 18

meses). En EUA su incidencia máxima es de 5 casos por 100 niños
durante el 2º año de vida.

• La mayoría de los casos ocurre durante finales de otoño y du-

rante el invierno, pero puede manifestarse todo el año.

• Es más común en varones en proporción de 2:1.

 ETIOLOGÍA
El virus parainfluenza tipos 1, 2, y 3 es responsable de 65% de los
casos de crup. Otros virus asociados son:

En la LTB y LTBN se aíslan bac- • Influenza A y B

terias debido a la sobreinfec-ción • Adenovirus
bacteriana. • Virus sincitial respiratorio
• Virus del sarampión

Mycoplasma pneumoniae La traqueítis bacteriana (crup

se ha aislado en niños con bacteriano o membranoso), es
crup, pero causa enferme- producida por S. aureus y H. influenzae.
dad leve.
 PATOGENIA

Infección viral
Estridor en nasofaringe
inspiratorio Voz ronca
audible o disfonía

Diseminación a
laringe y tráquea

Inflamación en las Edema de las

paredes traqueales cuerdas vocales
• En la traqueítis bacteriana, el lumen de la tráquea se obstruye
por edema y la presencia de exudado fibrinoso y pseudomem-
branas.

• Si el proceso inflamatorio viral se extiende a bronquios y alveo-

los, resultará en LTB y LTBN respectivamente; la enfermedad a
este nivel usualmente es resultado de infección bacteriana 2ª.

• En el crup espasmódico se presume que la obstrucción se debe

a edema no inflamatorio en la submucosa del área subglótica.
Se ha sugerido que representa más una reacción alérgica a Ag
virales que una infección directa.
 CLÍNICA

Laringotraqueítis aguda.

Rinorrea Tos en ladrido

Faringitis 12-48 hrs Disfonía
Fiebre de bajo grado después Estridor inspiratorio
Tos leve A/v fiebre
 EXAMEN FÍSICO DE LT
• Voz ronca Ronquera +
• Coriza Ó tos metálica
• A/v faringe levemente inflamada
• Taquipnea Se normaliza en 3-7 días

LT SEVERA
 Niños inquietos y ansiosos • Taquicardia
(hipoxia progresiva) • Taquipnea
• Aleteo nasal
 Requiere monitoreo estrecho • Cianosis
• Retracciones supra e infra-
 Dura de 7-14 días claviculares
• Retracciones esternales
• Los estudios de laboratorio son de poca utilidad en la LT y no se
practican de manera rutinaria pero cuando se hacen se encuen-
tra leucocitosis (>10,000/mm3) con predominio de neutrófilos.

• Los recuentos de blancos >20,000 con presencia de bandas sugie-

ren infección bacteriana agregada u otro diagnóstico como la
epiglotitis.
Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobonconeumonitis.

LT aguda Reinicio fiebre

Sobreinfección Aumento de la
leve o moderada
bacteriana dificultad
5-7 días respiratoria

EXAMEN FÍSICO LTB/LTBN

• Facies tóxica/febril
• Obstrucción VA superior Radiografía de tórax  infiltrados
• Taquipnea neumónicos
• Crépitos
• Sibilancias Obstrucción severa  intubación o
• Signos de atrapamiento traqueotomía
aéreo
Crup espasmódico.

Tiende a ocurrir por la noche y es más común en niños de 3-36 meses

• Síntomas de resfriado
• Despierta por la noche con disnea, tos crupal Edema
y estridor inspiratorio subglótico
• NO hay fiebre súbito
• Alivio cuando se administra humidificación

Puede haber ataques repetidos en la misma noche y por las 3 ó 4 no-

ches sucesivas.

Examen endoscópico: mucosa laríngea pálida y edematosa (eritema-tosa

e inflamada en la LT).
Traqueítis bacteriana.

 Secreciones traqueales copiosas

 Pacientes lucen gravemente enfermos (síntomas compatibles con
septicemia)
 Afecta desde RN hasta adolescentes
 Pródromo como una IRA viral alta (infección bacteriana 2ª)
 Bacterias: S. aureus, H. influenzae, estreptococos y Neisseria sp.

La tráquea, laringe y bronquios pueden obstruirse por inflamación y

acumulación de restos purulentos. Hay formación de pseudomem-
branas sobre la mucosa traqueal.

• Pródromo síntomas respiratorios (2-3 días)  empeora en 8-10 h

• Enfermedad severa: paroxismos de tos productiva (esputo espeso)
• Niños mayores pueden referir dolor retroesternal urente
 Recuento de leucocitos alto EXAMEN FÍSICO TRAQUEÍTIS
 Hemocultivos raramente son (+)
• Voz ronca
• Deglución no está afectada
Broncoscopia
• Fiebre alta
• Obtención de secreciones traquea- • Estridor notable (respiración
les para Gram y cultivos ruidosa)
• Confirma dx. de traqueítis (obser- • Taquipnea
vación de pseudomembranas y se- • Retracciones
creciones purulentas. • Roncus gruesos (auscultación)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EPIGLOTITIS LARINGOTRAQUEITIS

 Babeo  Tos perruna

 Aspecto tóxico
 Ansiedad y aprehensión
 Niño está menos
 Posición de trípode con la aprehensivo
barbilla tirada hacia delante  Tolera la posición supina
 Rechazo al decúbito
 A la inspección, la
 Falta de tos crupal
 Epiglotis inflamada y color
epiglotis aparece normal
rojo cereza a la inspección
Otras causas de obstrucción de la VA superior

• Aspiración de cuerpo extraño

• Edema angioneurótico
• Absceso retrofaríngeo
• Absceso peritonsilar
• Estenosis subglótica
• Laringomalasia
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de crup se hace en

bases clínicas. Las radiografías
laterales de cuello y de tórax se han
usado como apoyo diagnóstico.
Enfermedad severa (signos de epiglotitis; NO sigue curso benigno de crup
viral)  visualización directa de la VA.

Cuando es inminente la obstrucción completa de la VA, se acepta la

laringoscopia e intubación en un ambiente bien controlado.

RAYOS X DE LT*

 Signo del campanario: estrechamiento de la columna aérea en

el área subglótica (50% casos de crup, puede observarse en
niños sin crup)

 Signo del pulgar: epiglotis edematosa.

* Deben limitarse a enfermedad atípica pero con estado respiratorio estable; las
manipulaciones innecesarias pueden agravar síntomas.
 TRATAMIENTO

 Humidificación
 Oxametazolina
 Adrenalina (AD)
 Corticosteroides
 Intubación endotraqueal
 Antibióticos (AB)
Humidificación. El vapor humedece las
secreciones de la VA, alivia la mu-cosa
inflamada y disminuye la visco-sidad de
las secreciones traqueales.

Puede intensificar el broncoespasmo en

las personas con hiperreactividad
bronquial.

Se puede administrar a nivel hospita-

lario o mediante nebulización de SSN.
Oximetazolina. Es un VC que se utiliza como descongestionante nasal en
gotas. Se usa de manera empírica mediante nebulización para tratar los
síntomas del crup, ya que disminuye el edema laríngeo.

DOSIS ADULTOS:
10 gotas al 0.5% diluidas en 2-3 cc
de SSN c/15 min por 3 veces.

DOSIS NIÑOS:
10 gotas al 0.25% diluidas en 2 cc
de SSN.
Adrenalina. La AD nebulizada se ha usado para tratar síntomas
severos de crup por más de 30 años y ha hecho que la traqueotomía
para crup casi desaparezca.

En 1971, se vio que la AD ra-

cémica administrada por pre-
sión positiva intermitente
mejoraba los síntomas del
crup; después se demostró que
era igualmente efectivo
cuando se administraba por
nebulización.
 AD racémica

(+) receptores alfa-

adrenérgicos

Constricción de las
arteriolas

Reabsorción de Disminución del

Disminución de la
líquidos del edema de la
permeabilidad
espacio intersticial mucosa laríngea
El efecto de la AD es breve (≤ 2 horas) y a medida disminuye su
actividad, los síntomas pueden reaparecer (efecto de rebote).
Dentro de las reacciones adversas de la AD están la taquicardia
e HT.

Criterios para enviar un niño a su casa después de 3-4 h de observación:

a) No hay estridor en reposo

b) Hay entrada normal de aire
c) Tiene color normal
d) Hay un nivel normal de conciencia
e) Ha recibido una dosis de dexametasona (VO ó IM)
La AD nebulizada debe reservarse para aquellos niños que tiene un
crup severo, los que necesitan intubación, los que tienen retraccio-nes y
en los que el estridor no mejoró con humidificación u oxame-tazolina.

La AD levógira se usa a dosis de una ampolla por c/3-5 kg de

peso diluidas en 2-5 ml de SSN c/30 min tid.

OJO: pacientes con taquicardia, cardiopatías congénitas

(tetralogía de Fallot) o con obstrucción ventricular por los
posibles efectos adversos.
Corticosteroides. Disminuyen el edema de la mucosa laríngea a través
de su acción antiinflamatoria. La mejoría clínica usualmente aparece
unas 6 horas después del inicio del tratamiento.

La dexametasona es el esteroide más

usado para el crup. Se ha demostrado
una gran mejoría en niños que recibie-
ron una dosis única de 0.5 mg/kg vía
parenteral, aunque la VO también ha
mostrado ser efectiva.
Intubación endotraqueal. Puede ser necesaria en paciente con crup
severo que no responden a los tratamientos anteriores; ha sustituido a
la traqueotomía para el manejo de la obstrucción severa de la VA
debida a LT viral.

Criterios clínicos para la intubación*

 Estridor creciente
 Taquipnea
 Taquicardia
 Retracciones
 Cianosis
 Fatiga
 Cambio en el estado mental

* Usualmente es necesaria hasta que cede el edema laríngeo.

Antibióticos. Se usarán sólo en la traqueítis bacteriana y cuando ha-ya
sospecha fundada de infección bacteriana agregada a la LT viral.

Nafcilina*
100-150
mg/kg/día

Oxacilina*
Cloranfenicol*
150-200
100 mg/kg/día
mg/kg/día

Traqueítis
bacteriana
Antiestafilocócico
+
Cloranfenicol * Dosis IV c/ 6 h
 SCORE DE CRUP
SIGNOS 0 1 2 3
Color Normal Terroso en aire Cianótico Cianótico con PO2
ambiente de 30-40%
Entrada de aire Normal Ligeramente Moderadamente Muy disminuida
disminuida disminuida
Retracciones Normal Leves Moderadas Severas
Nivel de Normal Inquieto Letárgico Obnubilado
conciencia
Estridor Ninguno Leve Moderado Severo o ausente

• El resultado permite clasificar el crup en cuatro grados de severidad.

 CRUP GRADO I CRUP GRADO II
(0-4 pts) (5-6 pts)

•Humidificación o nebulizaciones •Nebulizaciones con AD 3 veces

con oximetazolina •Dexametasona IM o IV (0.5
•Orientar sobre signos de alarma mg/kg/día)
•Enviar a su casa •Observar por 3-4 h en
emergencia

CRUP GRADO III CRUP GRADO IV

(7-8 pts) (9-15 pts)

•Hospitalizar •Ingreso a UCI

•Nada por boca •Órdenes igual que para crup
•Líquidos IV grado III
•Nebulizaciones con AD •Preparar para intubación o
•Dexametasona IV c/6 h traqueotomía