ACTUALIZACIÓN

Hemorragia digestiva alta

por lesión péptica
A. Pérez Aisaa, J.M. Rosales Zábala y A. Lanas Arbeloab
Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella. Málaga. España. bServicio de Digestivo.
a

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Palabras Clave: Resumen

- Úlcera péptica La hemorragia digestiva por lesión péptica constituye una de las complicaciones más frecuentes
- Hematemesis de la enfermedad ulcerosa péptica. La infección por Helicobater pylori y el consumo de antiinfla-
- Melenas matorios no esteroideos (AINE), incluyendo el ácido acetilsalicílico (AAS), son los factores causa-
les más importantes. Un adecuado abordaje desde el enfoque diagnóstico y las primeras medidas
- AINE
de estabilización hemodinámica son claves para garantizar buenos resultados. Es fundamental ele-
- AAS gir el momento de la realización de la endoscopia digestiva alta. La utilización de los inhibidores de
la bomba de protones en la dosis y por la vía de administración adecuadas se deben asociar a las
estrategias de tratamiento endoscópico y tienen impacto en cuanto al pronóstico y al riesgo de re-
cidiva hemorrágica. Recientemente se han establecido recomendaciones en relación con todos
estos aspectos, fijando pautas en cuanto al diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, a la
reintroducción del tratamiento antiagregante y a las pautas de tratamiento para conseguir la cica-
trización y evitar la recidiva hemorrágica.

Keywords: Abstract
- Peptic ulcer
Upper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion
- Hematemesis
Upper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion is one of the most frequent complications of
- Bloody stools
peptic ulcer disease. Helicobater pylori induced infection and use of non-steroid anti-inflammatory
- NSAID drugs, including acetylsalicylate acid, are the most important casual factors. An adequate
- ASA approach from the diagnostic point of view and the first hemodynamic stabilization measures are
key to assure good results. It is fundamental to choose the moment to perform the upper
gastrointestinal endoscopy. The use of proton pump inhibitors with adequate doses and
administration routes should be associated to the endoscopic treatment strategies and have an
impact in regards to prognosis and the risk of hemorrhagic recurrence.
Recently, recommendations have been established in relation to all these aspects, establishing
guidelines in regards to the diagnosis of Helicobacter pylori induced infection, to the reintroduction
of anti-platelet treatment and the treatment regimes to achieve curing and avoid hemorrhagic
recurrence.

Concepto y epidemiología
La hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica es
una de las complicaciones que pueden aparecer en la evolu-
ción de las úlceras y supone una de las causas más frecuentes
de hospitalización1. La mayoría de las hemorragias de origen
alto son de causa no varicosa, siendo la úlcera péptica la más
frecuente2. En el año 2005, la incidencia anual de hemorragia
digestiva por úlcera péptica en España fue de 47 casos por
10.000 habitantes, llegando la mortalidad al 5,5%3. Recien-
temente se ha publicado un estudio que analizó más de
243.000 gastroscopias realizadas por HDA no varicosa, en-

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contrando que un 33% presentaban úlceras, seguido por la
presencia de erosiones en un 19%. Las úlceras gástricas fue-
ron más comunes que las duodenales4.
Factores de riesgo
Se han establecido cuatro factores de riesgo principales para
el sangrado de las úlceras pépticas:
Infección por Helicobacter pylori
Esta bacteria no invade el tejido gastroduodenal, pero es capaz
de provocar alteraciones en la capa de moco protectora, ha-
ciendo más vulnerable la mucosa gástrica a la exposición ácida.
Además, la respuesta inmune al H. pylori puede inducir una
reacción inflamatoria que perpetúe la lesión tisular. Diversos
estudios han demostrado que su erradicación reduce la posibi-
lidad de recurrencia y resangrado de la úlcera péptica5,6.
Ingesta de ácido acetilsalicílico y/o
antiinflamatorios no esteroideos
El ácido acetilsalicílico (AAS) y los antiinflamatorios no este-
roideos (AINE) son una causa común de ulceraciones gastro-
duodenales debido a la lesión producida tanto por su efecto
local como sistémico por la inhibición de prostaglandinas7,8.
Estrés
Las úlceras por estrés constituyen una causa frecuente de
sangrado gastrointestinal alto en pacientes hospitalizados
por patologías graves no hemorrágicas. El riesgo de sangra-
do de estas úlceras está aumentado en los pacientes con fallo
respiratorio y aquellos con coagulopatías9.
Ácido gástrico
En raras ocasiones, como en el síndrome de Zollinger-Elli-
son, la hiperacidez puede ser responsable de la formación de
úlceras pépticas que pueden complicarse con hemorragias10.
Manifestaciones clínicas
La úlcera péptica es una pérdida de sustancia en el tracto
gastrointestinal alto que está en contacto con el ácido y la
pepsina profundizando más allá de la muscularis mucosa. La
rotura de las yemas vasculares formadas en el tejido de
granulación del lecho ulceroso o incluso de algún vaso san-
guíneo es la causa de la hemorragia.
La clínica de la HDA por úlcera péptica va a depender de
la velocidad y volumen hemático perdidos, lo que influye en
mayor o menor medida en el impacto hemodinámico sobre
el paciente. Una pérdida inferior a 750 ml de sangre apenas
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Hemorragia digestiva alta por lesión péptica
va a tener repercusiones en un paciente sin otra comorbili-
dad, pero pérdidas de sangre superiores y, sobre todo, de ins-
tauración brusca pueden provocar un shock hipovolémico11.
La presencia de un síncope, sobre todo en pacientes consumidores de
AAS o AINE, debe alertarnos ante la posibilidad de que exista una
hemorragia oculta. Frecuentemente la úlcera sangrante se ma-
nifiesta en forma de hematemesis (un 30% aproximadamente),
ya sea por la emisión de vómitos de sangre fresca o bien vó-
mitos oscuros (en posos de café). Otras veces, lo hace en for-
ma de melenas (heces negras, pegajosas y malolientes, con
aspecto de alquitrán), lo que ocurre en un 20% de las veces.
La combinación de melenas y hematemesis se produce hasta
en un 50% de los casos. En ocasiones, y debido a una rápida
pérdida de gran cantidad de sangre, se produce una estimula-
ción del tránsito intestinal que da lugar a que se pueda pre-
sentar en forma de hematoquecia, es decir, la presencia de san-
gre roja u oscura en heces. También puede presentarse como
un síndrome anémico progresivo con pérdida oculta de san-
gre en las heces, con astenia, palidez, palpitaciones, etc.12.
Proceso diagnóstico
En general, la clínica suele orientarnos bastante el diagnósti-
co. En ocasiones tendremos que hacer el diagnóstico dife-
rencial con otros procesos que causan sangrado. Así, la he-
moptisis puede confundirse con hematemesis, si bien aquella
suele ir precedida de tos. Tampoco debemos olvidar hacer el
diagnóstico diferencial con la epistaxis, aunque generalmente
una minuciosa exploración física del paciente nos permitirá
descartarla. En estos casos la anamnesis es fundamental. La
exploración física realizando un tacto rectal puede servir de
apoyo para poner de manifiesto la presencia de melenas.
Actualmente no se recomienda el sondaje nasogástrico de forma
rutinaria, y solo en casos seleccionados cuando tengamos duda diag-
nóstica1.
Manejo terapéutico
Recientemente ha sido publicado el primer consenso español
sobre tratamiento de la HDA por úlcera péptica1. En dicho
consenso se establecen cuatro grandes grupos de recomen-
daciones en función del momento de tratamiento.
Tratamiento pre-endoscópico
Los pacientes con hemorragia digestiva requieren una evalua-
ción clínica inmediata y el inicio de las maniobras de reani-
mación adecuadas. Las complicaciones cardiovasculares secunda-
rias a la hipovolemia constituyen la causa de muerte más
importante en estos pacientes13, por lo que la estabilización he-
modinámica es la primera medida terapéutica (evidencia mo-
derada, fuerte grado de recomendación). De esta forma, el
paciente debe evaluarse de forma inmediata a la llegada a Ur-
gencias para determinar el compromiso hemodinámico. Se
determinará la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, y se
valorarán signos de posible inestabilidad hemodinámica como
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 Enfermedades del aparato digestivo (III)

la presencia de sudoración, palidez, disminución de la diure- mg seguido de perfusión a 8 mg/hora reduce los signos de
sis, etc.14. Si la situación lo requiere deberá ser monitorizado alto riesgo, la necesidad de tratamiento endoscópico y la es-
hemodinámicamente en una sala de observación. Asimismo, tancia hospitalaria17,18 (evidencia moderada, fuerte recomen-
no debe retrasarse la canalización de una vía venosa de grueso dación), pero su instauración nunca debe demorar la realiza-
calibre, mejor si se colocan dos vías periféricas, una en cada ción de la endoscopia.
brazo, lo que permitirá la perfusión rápida de líquidos en caso
de inestabilidad, preferentemente soluciones cristaloides. Se
cursará sangre para realizar una hematimetría, estudio de coa- Tratamiento endoscópico
gulación y bioquímica básica que incluya urea, creatinina,
electrolitos y perfil hepático. Asimismo, se enviarán muestras En general, deberían implantarse protocolos específicos de
para cruzar sangre y reservar concentrados de hematíes por si actuación multidisciplinaria que deben incluir la disponibili-
precisara transfusión. En este sentido, debería transfundirse a dad de endoscopia urgente (baja evidencia, recomendación
los pacientes que presenten una hemoglobina inferior a los 7 fuerte).
g/dl, manteniendo unas cifras entre 7 y 9 g/dl15; si bien habrá El momento de realizar la endoscopia constituye un mo-
que hacer una valoración individualizada en función de la co- tivo de controversia. En general, se recomienda su realización
morbilidad del paciente (los antecedentes cardiológicos pue- dentro de las primeras 24 horas de ingreso del paciente (evidencia
den requerir un umbral más alto para iniciar la transfusión) moderada, recomendación fuerte). Los casos de hemorragia
(evidencia de baja calidad y recomendación débil). También grave (inestabilidad hemodinámica, aspirado de sangre fresca
se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en por sonda, hemoglobina inferior a 8 g/dl) podrían benefi-
aquellos pacientes anticoagulados que se presentan con una ciarse de endoscopia inmediata (4-6 horas del ingreso) o muy
hemorragia aguda mediante el uso de vitamina K o la infusión precoz (< 12 horas).
de plasma fresco (evidencia débil, recomendación fuerte). La clasificación de Forrest (tabla 2) permite clasificar los
La utilización de escalas pronósticas para estratificar pre- estigmas endoscópicos de sangrado reciente y su probabili-
cozmente el riesgo de recidiva hemorrágica y muerte que dad asociada de recidiva (fig. 1). Asimismo, y una vez conoci-
ayuden a la aplicación de medidas que minimicen la morbi- dos los hallazgos endoscópicos, está recomendada la utiliza-
mortalidad es una de las recomendaciones de dicho consen- ción de la escala pronóstica de Rockall postendoscopia (tabla 3)
so. En esta fase de tratamiento preendoscópico se recomien- (evidencia moderada, fuerte recomendación).
da la utilización de la escala de Blachtford16 (tabla 1) (evidencia El tratamiento hemostático endoscópico solo estará indicado
moderada, fuerte recomendación). ante la presencia de úlceras con sangrado activo o con pre-
El tratamiento preendoscópico con inhibidores de la bomba sencia de vaso visible no sangrante, es decir, aquellas lesiones
de protones (IBP) comenzando con un bolo endovenoso de 80 de alto riesgo de resangrado (evidencia alta, recomendación
fuerte). Si la endoscopia pone de manifiesto la presencia de
un coágulo adherido a la úlcera, se debe intentar desprender-
TABLA 1 lo con lavados intensos que pongan de manifiesto la lesión
Escala de Blatchford
subyacente y tratarla endoscópicamente de ser necesario
Parámetros Puntos (evidencia moderada, recomendación fuerte). En caso de no
A. Urea (mg/dl) desprenderse el coágulo tras los lavados y no aplicarse trata-
≥ 70 6 miento endoscópico, el riesgo de recidiva hemorrágica es
28-70 4 muy variable según los estudios. De esta forma, algunos me-
22,4-28 3 taanálisis muestran una reducción del riesgo de resangrado
18,2-22,4 2 cuando se hace un tratamiento sobre los coágulos adheri-
< 18,2 0 dos19, mientras otros metaanálisis no encuentran claras dife-
B. Hemoglobina (mg/l) rencias20.
< 10 en varones y mujeres 6 Existen varias técnicas endoscópicas de hemostasia uni-
10-12 en varones 3 versalmente aceptadas para su uso en la hemorragia por úl-
10-12 en mujeres 1 ceras. Por un lado están los métodos de inyección, basados en la
≥ 12 en varones y mujeres 0 administración sobre la úlcera de fármacos vasoconstrictores
C. Presión arterial sistólica
< 90 3
90-99 2 TABLA 2
100-109 1 Clasificación de Forrest
≥ 110 0
Denominación EESR % Recidiva
D. Otros parámetros
Forrest Ia Sangrado “a chorro”
Insuficiencia cardiaca 2 67-95%
Forrest Ib Sangrado “babeante”
Insuficiencia hepática 2
Forrest IIa Vaso visible 22-55%
Presentación con síncope 2
Forrest IIb Coágulo rojo 15-30%
Presentación con melenas 1
1 Forrest IIc Coágulo o mancha negra 4-7%
Pulso ≥ 100 latidos/minuto
Forrest III Fondo de fibrina 0
Puntuación < 6: bajo riesgo; ≥ 6 alto riesgo

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Fig. 1. Úlcera Forrest IIc en bulbo duodenal. Fig. 2. Úlcera bulbar Forrest Ib.

TABLA 3
Escala de Rockall

Parámetros Puntos
A. Edad (años)
> 80 2
60-79 1
< 60 0
B. Shock
PAS < 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto 2
PAS ≥ 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto 1

PAS ≥ 100 mm Hg, pulso < 100 latidos/minuto 0

C. Comorbilidad
Insuficiencia renal, hepática, neoplasia diseminada
Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, comorbilidad mayor
Ausencia de comorbilidad mayor
D. Diagnóstico endoscópico
Neoplasia gastrointestinal alta
Resto de diagnósticos
Ausencia de lesión, ausencia de EESR, Mallory-Weiss
E. EESR
Sangre en tracto gastrointestinal alto, coágulo adherido, vaso visible
o sangrado activo
Base negra o EESR ausentes
EESR: estigmas endoscópicos de sangrado reciente; PAS: presión arterial sistólica.
Puntuación mínima: 0; puntuación máxima: 11; riesgo alto: ≥ 5; riesgo intermedio: 3-4;
riesgo bajo: 0-2.
o esclerosantes. Así tenemos la inyección de adrenalina como
potente vasoconstrictor y la esclerosis con alcohol absoluto u
otras sustancias esclerosantes (polidocanol). Otro método de
hemostasia lo constituyen los métodos térmicos, utilizándose
para ello sondas de electrocoagulación, láser o argón plasma.
Finalmente están los métodos mecánicos, con clips hemostáti-
cos que comprimen el vaso sangrante. La monoterapia con
inyección de adrenalina debe combinarse con otro segundo
método (hemoclips, termocoagulación o esclerosantes) para
conseguir óptimos resultados (figs. 2, 3 y 4) (evidencia alta,
fuerte recomendación), si bien no hay evidencia de que la
3
2
0
2
1
0 Fig. 3. Úlcera bulbar Forrest Ib tras inyección de adrenalina. Obsérvese la palidez
de la mucosa por la vasoconstricción.
2
0 terapia combinada de adrenalina con otros métodos sea su-
perior al uso de hemoclips o termocoagulación en monote-
rapia21,22.
La realización de una segunda endoscopia a las 24 horas de
la endoscopia inicial (second-look) no está recomendada (eviden-
cia moderada, recomendación débil) salvo en caso de recidiva
hemorrágica en el que está indicado hacer un segundo inten-
to de tratamiento endoscópico (evidencia moderada, fuerte
recomendación), lo que reduce la necesidad de cirugía sin
aumento en el riesgo de complicaciones o en la mortali-
dad23.
En caso de recidiva tras un primer tratamiento endoscó-
pico está indicada la consulta con el servicio de cirugía, puesto
que se ha descrito hasta un 27% de pacientes que requieren
tratamiento quirúrgico tras un primer tratamiento endoscó-
pico23.

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 Enfermedades del aparato digestivo (III)
Fig. 4. Úlcera bulbar Forrest Ib tras aplicar tratamiento endoscópico combinado
con adrenalina y hemoclips.
Tratamiento postendoscópico
Cuando el paciente presenta en la endoscopia lesiones de alto
riesgo que precisan de tratamiento endoscópico, debe aso-
ciarse un tratamiento médico inicial consistente en la admi-
nistración de 80 mg endovenosos de un IBP seguido de una
perfusión continua a ritmo de 8 mg/hora, lo cual reduce el
riesgo de recidiva hemorrágica24 (evidencia alta, fuerte reco-
mendación). El uso de antagonistas de los receptores H2
reduce el riesgo en úlceras gástricas, pero no en las úlceras
duodenales, siendo además los IBP más eficaces25,26, por lo
que no está recomendada su utilización (evidencia alta, fuer-
te recomendación).
Los pacientes con lesiones de bajo riesgo que no precisan
tratamiento endoscópico pueden iniciar una dieta y ser dados
de alta27, (alta evidencia, fuerte recomendación). Los pacien-
tes con lesiones susceptibles de tratamiento endoscópico serán in-
gresados durante 72 horas, manteniendo el tratamiento con
IBP, que es el tiempo medio que tarda la lesión de alto riesgo
en pasar a una de bajo riesgo28, siendo además el intervalo en
el que se producen la mayoría de las recidivas hemorrágicas29
(evidencia baja, recomendación fuerte). Parece prudente de-
jar al paciente con una dieta líquida durante 24 horas por si
fuera preciso realizar una nueva endoscopia en caso de reci-
diva hemorrágica. La tabla 4 muestra los factores predictivos
asociados a la presencia de resangrado en las úlceras pépticas
según el estudio publicado por Jaramillo y sus colaboradores
con 1.567 pacientes con úlcera sangrante30.
En caso de disponer de una radiología intervencionista,
una opción de tratamiento tras el fracaso de la terapia endos-
cópica podría ser la embolización arterial percutánea, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico (evidencia baja,
recomendación débil). Ripoll no encontró diferencias en las
tasas de recidiva y morbimortalidad entre la embolización y
el tratamiento quirúrgico31.
Un aspecto importante es que debe investigarse la presencia
de H. pylori en todos los pacientes con hemorragia digestiva por
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TABLA 4
Factores predictivos de resangrado por úlcera péptica
Factores significativamente asociados a persistencia de sangrado o resangrado
Edad ≥ 65 años
Sexo masculino
Alcoholismo
Comorbilidad asociada
Presencia de hematemesis
Estigmas endoscópicos de sangrado
Presencia de shock
Urea > 90 mg/dl al ingreso en Urgencias
Factores predictivos independientes
Estigmas endoscópicos de sangrado
Shock
Hematemesis
Edad ≥ 65 años
úlcera péptica (evidencia alta, fuerte recomendación), ya que
su erradicación es muy eficaz para prevenir la recidiva hemo-
rrágica, sobre todo en aquellos pacientes con erradicación
confirmada32. Se da la circunstancia de que un 20-50% de los
pacientes infectados por H. pylori presentan falsos negativos
cuando se realiza la prueba diagnóstica durante la hemorra-
gia aguda, independientemente del test utilizado para ello33,
por lo que es recomendable asegurar la presencia o no de
H. pylori repitiendo un test diagnóstico (ya sea endoscópico,
test del aliento, etc.) en las mejores condiciones para su rea-
lización, es decir, previa suspensión de IBP dos semanas an-
tes y no habiendo consumido antibióticos en las 4 semanas
previas al test (evidencia moderada, fuerte recomendación).
Una opción de práctica clínica habitual en nuestro medio
es tratar de forma empírica la posible infección por H. pylori
en los pacientes con hemorragia digestiva por ulcus. No hay
estudios que avalen este procedimiento, por lo que no puede
recomendarse de forma generalizada, si bien es una medida
altamente coste-efectiva34.
Al alta hospitalaria los pacientes deben mantener un tra-
tamiento con un IBP en dosis estándar (omeprazol 20 mg,
pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg
o rabeprazol 20 mg) durante 4 semanas en el caso de sangra-
do de úlcera duodenal y 8 semanas en caso de úlcera gástrica,
favoreciendo de esta manera la cicatrización de la úlcera.
Uso de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios
no esteroideos en pacientes con hemorragia
digestiva por ulcus
El consenso español para el tratamiento de la hemorragia
digestiva por úlcera péptica1 establece una serie de recomen-
daciones para aquellos pacientes consumidores de AINE. De
esta forma, aquellos pacientes con hemorragia por ulcus tie-
nen mayor riesgo de recidiva hemorrágica si consumen un
AINE clásico asociado o no a un IBP o inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) en monoterapia (evidencia
moderada, fuerte recomendación). Es por ello que, aquellos
pacientes con antecedentes de hemorragia por ulcus que precisen de

la toma de un AINE, deben recibir tratamiento con un inhibidor
selectivo de la COX-2 asociado a un IBP (evidencia moderada,
fuerte recomendación) debiendo considerarse los riesgos a
largo plazo de tipo gastrointestinal y cardiovascular35.
En cuanto a los pacientes que consumen AAS en dosis
baja y sufren una hemorragia por úlcera se les suele suspen-
der el AAS, lo que conlleva el aumento del riesgo de fenóme-
nos de trombosis. Un estudio realizado con pacientes con
úlcera sangrante por AAS que precisaron tratamiento endos-
cópico pone de manifiesto una mayor mortalidad global y
secundaria por eventos cardiovasculares en aquellos a los que
se les suspendió el AAS36. Es por ello que el consenso español
recomienda la instauración del tratamiento con AAS en dosis baja
entre el tercer y el séptimo día del tratamiento endoscópico (eviden-
cia moderada, fuerte recomendación).
Respecto a clopidogrel, varios estudios han demostrado
un mayor riesgo de recidiva hemorrágica en pacientes que
están en tratamiento preventivo cardiovascular con clopido-
grel en monoterapia, frente a los que toman la combinación
de AAS e IBP (evidencia alta, fuerte recomendación), llegan-
do este riesgo a ser del 14%37.
En cuanto a la utilización conjunta de IBP y clopidogrel,
varios estudios in vitro y algunos in vivo apuntaron la posibi-
lidad de que los IBP disminuyeran el efecto antiagregante
del clopidogrel al competir en su metabolización con el
CYP2CI9, y en consecuencia aumentara el riesgo de nuevos
eventos isquémicos. Sin embargo, estudios más recientes in-
vestran que no hay un mayor riesgo de presentar eventos
mayores cardiológicos en los pacientes en tratamiento com-
binado con clopidogrel más IBP respecto a los que no for-
man estos últimos, demostrándose además un mayor riesgo
de presentar efectos adversos gastrointestinales en los pa-
cientes que no toman IBP38-40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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