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Problemática fundamental
de la ortodoncia
El éxito del tratamiento de las distintas anomalías mediante están íntimamente ligadas a los parámetros de crecimiento de la
ortodoncia reside en conocer el movimiento dentario y los pará- anomalía que se trate. En los tratamientos de ortodoncia puede
metros biomecánicos que lo condicionan. Para cada paciente en haber efectos secundarios, como descalcificaciones, pérdida de
particular, debe determinarse la cantidad de fuerza necesaria en anclaje y reabsorciones, que en muchos casos podrían evitarse a
relación con el tipo de movimiento dentario a realizar, ya sea de través de un diagnóstico y planificación adecuados.
intrusión, extrusión o de rotación, así como los movimientos
dentarios en masa o de inclinación. Los conocimientos biológi-
cos acerca del movimiento dentario han guiado los tratamientos
de ortodoncia hasta el concepto actual de “ortodoncia de alam-
bres livianos”. Factores genéticos pueden influir sobre los movi-
mientos dentarios y sobre los efectos de la terapia ortodóncica.
El ortodoncista debe ser consciente de que muchos tratamientos
se realizan en pacientes que aún no han terminado su creci-
miento. La estabilidad y la planificación de la fase de retención
2 Factores biomecánicos
■ Factores biomecánicos
El tratamiento de ortodoncia es una combinación del efecto de inserción ósea de cada diente. Desde el punto de vista anató-
ortopédico sobre el hueso del maxilar superior o inferior, y del mico, el maxilar superior, a diferencia del inferior, se encuentra
efecto ortodóncico sobre los dientes. La reacción biomecánica unido al cráneo. De esta manera las tensiones generadas sobre el
depende de factores como la cantidad, la dirección (vector de maxilar superior que resultan de la fuerza masticatoria (Roberts,
fuerza) y la frecuencia de la fuerza (Roberts, 2012). Los efectos 2012) se distribuyen sobre un hueso menos compacto.
ortopédicos presuponen la modulación del hueso y de las sutu- Conforme a ello, el hueso del maxilar superior tiene una estruc-
ras, así como los efectos dentarios de un ligamento periodontal tura trabecular fina, y el hueso del maxilar inferior está com-
(LP) intacto y los procesos de remodelado del hueso (ffigs. 1 y 2). puesto por un hueso más compacto (ffig. 3).
Son determinantes para la biomecánica del movimiento den-
tario resultante la estructura y la densidad del hueso, y el grado
La estructura ósea es importante para el movimiento denta- espacios, menos problemático es el anclaje en el maxilar infe-
rio. En el hueso más denso y en la mayoría de los huesos com- rior. En el superior debe realizarse un control de anclaje sobre
pactos, a igual vector de fuerza y tensión que se transfiere al los molares en la mayoría de los pacientes. En los molares supe-
hueso es de esperar una menor reacción de movimiento denta- riores colocamos attachments (ataches o botones) según técni-
rio. Esto no solo repercute en la velocidad del movimiento den- ca de arco recto de Roth, y si fuera necesario, un arco transpala-
tario, sino también en la reacción del tejido mismo. La hialini- tino (TPA), con o sin dobleces, para maximizar el anclaje. En
zación en el movimiento bucovestibular o transversal es mayor caso de pacientes con tratamientos que requieran exodoncias o
que en el movimiento sagital (de Böhl y cols., 2004). También se en adultos, se deben colocar microimplantes para lograr un
debe tener en cuenta el anclaje. Debido a la morfología y densi- anclaje óptimo.
dad ósea, los molares del maxilar inferior se mueven más len-
tamente en sentido mesial que los superiores, que lo hacen con-
siderablemente más rápido. En consecuencia, es por factores
biomecánicos que a igual movimiento mesial o de cierre de
Wichelhaus: Wichelhaus – Ortodoncia. Atlas color y conceptos fundamentales de tratamiento.
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Factores biomecánicos 3
Además de las diferencias óseas estructurales entre los maxila- solo era de 1-2 mm de espesor. De acuerdo con estos hallazgos,
res, el hueso en el mismo maxilar no es isotrópico sino anisotró- consideramos que solamente puede realizarse una expansión de
pico. De esta manera, los molares del maxilar inferior pueden los arcos dentarios en la dentición permanente con aparatología
reaccionar de manera muy diferente frente a la misma biomecá- ortodóncica. En muchos casos está indicada una disyunción
nica. Creemos que existe cierto margen para la respuesta espe- rápida palatina antes de la instalación de la aparatología or-
rada de movimiento dentario. todóncica. Esto también es válido para el posicionamiento buco-
La inserción ósea bucolingual y bucopalatina es variable según palatino de los ejes dentarios del sector lateral, para mejorar la
el sector dentario (ffig. 4). Esto puede verse especialmente en los oclusión y evitar contactos de balanceo. El torque vestibular en
sectores incisivo, canino, primer premolar y primer molar del el maxilar superior solo puede lograrse si la proporción ósea es
maxilar superior (Thilander, 2012). A veces hasta pueden obser- suficiente.
varse fenestraciones (ffig. 5). Según estudios de Fuhrmann
(1996), en preparados histológicos pudo verse que la tabla bucal
Estudios radiográficos de Fuhrmann (1996) muestran la misma nicamente que, después de la extracción de los primeros mola-
situación crítica en los incisivos inferiores. En caso de una incli- res inferiores, no existe un movimiento mesial en masa del mo-
nación labial excesiva, como podría darse en la fase de alinea- lar sino una inclinación, en la mayoría de los pacientes (ffig. 6).
ción con arcos de NiTi, existe un riesgo elevado de perder ancla- En el maxilar superior, los segundos molares se inclinan en
je durante el tratamiento de ortodoncia (ffig. 4). Es importante menor medida y migran en dirección mesial. Esto se ve favore-
realizar un análisis detallado del espacio disponible para corre- cido por la estructura ósea y permite el cierre de espacios desde
gir el apiñamiento y el control de la longitud de arco en la fase la posición distal hacia la mesial. Todo depende de la altura de
de nivelación. los senos maxilares. Tal condición puede dificultar el movimien-
Dado el rápido movimiento de los molares en el maxilar supe- to dentario no inducido ortodóncicamente en dirección mesial
rior, en comparación con los molares inferiores, pudo verse clí- (ffig. 6).
4 Factores biomecánicos
6 Factores biomecánicos
CRo
ción dentario
La fricción es un factor importan-
te durante el movimiento denta-
rio a lo largo del arco. El gráfico
indica que no se expresa una
curva uniforme, sino menores o
mayores impulsos que se expre-
san sobre el movimiento denta-
rio. El material a utilizar es impor-
tante.
Tiempo
8 Factores biomecánicos
Desplazamiento (mm)
posición vertical del bracket.
200 cN 20
Derecha: fuerzas verticales; el cen-
tro de resistencia para los 2 incisi- 5 100cN F 25
vos, para una fuerza vertical apli- 30
cada de 0,25-0,5 N, se encuentra a
13 mm en dirección distal respec- 5 10 15 20 25 30
to de la posición del bracket o a
Desplazamiento (mm)
3 mm en dirección anterior res-
pecto de la superficie distal del
canino (Pedersen y cols., 1991).
20 150 cN
Derecha: fuerzas verticales; el 200 cN
centro de resistencia para los 6 5 25
100cN F
incisivos, para una fuerza vertical 30
aplicada de 1-1,5 N, se encuentra
a 19 mm en dirección distal res- 5 10 15 20 25 30
pecto de la posición del bracket o Desplazamiento (mm)
a 3 mm en dirección anterior res-
pecto de la superficie distal del
canino (Pedersen y cols., 1991).
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10 Factores biomecánicos
Mecánica de deslizamiento 11
Mecánica de deslizamiento
La mecánica de deslizamiento es una mecánica simple para el
Indicaciones de la mecánica de deslizamiento
operador (ffig. 28). Biomecánicamente puede tener desventajas,
que se expresan por efectos secundarios biomecánicos del arco • Pacientes jóvenes
• Pacientes que no requieran exodoncias
entero. Sin embargo, en la clínica es más fácil de activar en
• Tratamientos con exodoncias en los que se realice el cierre de espacios
forma controlada, de manera que en nuestros pacientes jóvenes recíproco e intermaxilar
utilizamos una técnica de deslizamiento modificada. (ffigs. 29 y • Tratamientos con exodoncias en los que se realice el cierre de espacios
30). Existen algunas diferencias según la anomalía. En el trata- intramaxilar (recíproco o en un solo sentido sagital)
miento de la Clase II/2ª división de Angle, la intrusión se lleva a
cabo con una mecánica de arcos de NiTi para intrusión antes de
la nivelación.
12 Extrusión
■ Extrusión
La extrusión dentaria puede ocurrir en el sector anterior o late- medio y apical (ffig. 31). La mayoría de las fibras estiradas duran-
ral. Los movimientos de extrusión presuponen una compresión te la extrusión se adaptan después de un período corto de reten-
de los tejidos del ligamento periodontal (LPO) pero, contraria- ción. Sin embargo, el paquete de fibras supraalveolares perma-
mente, producen una tensión o estiramiento sobre las fibras nece más tiempo estirado, lo que genera un factor mayor de
periodontales que se transmiten al hueso (ffig. 31). Aunque no se inestabilidad en la extrusión que en la intrusión (Thilander,
crea compresión sobre las fibras periodontales, deben aplicarse 2012). La regeneración de las fibras periodontales sucede dife-
fuerzas reducidas para asegurar que, durante el tratamiento de rencialmente más rápido en jóvenes que en adultos. Esto debe
ortodoncia, la pieza dentaria no sea desplazada fuera del alvéo- tenerse en cuenta en la fase de retención.
lo. En pacientes jóvenes las fibras periodontales se estiran en
grado variable. Según Thilander (2012), las más afectadas son las
del tercio supraalveolar, en comparación con las del tercio
Extrusión 13
La extrusión puede realizarse sobre uno o más dientes. La extru- y cols., 1988). Si se aplican fuerzas muy potentes, el diente
sión de los dientes del sector lateral lleva, clínicamente, a un puede desplazarse fuera del alvéolo (Mantzikos y cols., 1997,
levante de la oclusión y/o a la nivelación de la curva de Spee. 1999). Clínicamente, pueden aprovecharse estos efectos. En el
Esto puede ocurrir durante la erupción de los dientes posterio- movimiento dentario acompañado por hueso alveolar, este se
res, con un aparato de ortopedia funcional, o durante la denti- continúa desarrollando y gana en altura. Esta ganancia de inser-
ción permanente, con aparatología ortodóncica (ffigs. 32 y 33). La ción ósea puede aprovecharse para un tratamiento preimplanto-
extrusión del sector anterior debe realizarse en forma medida, y lógico, para desarrollar verticalmente el hueso antes de extraer
en muchos casos está contraindicada, por motivos estéticos (ffig. el diente o resto radicular (ffig. 35).
34). La extrusión individual de una pieza se realiza sobre dientes
retenidos (ffig. 36) y para forzar la erupción (ffig. 35). Durante el
movimiento de erupción, se moviliza el diente con fuerzas leves,
acompañado por el hueso adyacente (Kajiyama y cols., 1993;
Thilander, 2012). De esta manera, puede ganarse anclaje (Melsen
14 Intrusión
■ Intrusión
La intrusión es un movimiento biomecánico exigente, ya que la frecuencia en dirección lingual. En el caso contrario, si la base
intrusión en masa es difícil de conseguir. La predicción de la apical es muy pequeña, los molares pueden inclinarse en direc-
reacción al movimiento depende del eje de la pieza dentaria a ción vestibular. Un motivo muy común es la falta de espacio en
mover. La intrusión de un molar inferior depende de la posición la región molar. En este caso, un movimiento de intrusión pro-
de su eje bucovestibular (ffigs. 37 y 38). Si el molar se encuentra voca una inclinación vestibular (ffig. 38). Antes de realizar un
inclinado en dirección lingual, la intrusión provoca un agrava- movimiento de intrusión, debe realizarse siempre la corrección
miento de esa posición lingualizada (ffig. 37). En especial la téc- de la posición bucovestibular. La intrusión es necesaria en los
nica de arcos rectos o Straight-Wire refuerza esta inclinación casos de sobremordida y de mordida abierta. Puede realizarse
lingual de los molares inferiores, por el torque lingual de los en el sector anterior o en el posterior, sobre uno o más dientes
molares. Esta situación clínica puede aparecer en malas oclusio- (ffigs. 41 y 42).
nes de Clase III. Las piezas del sector lateral “compensan” la
causa esquelética, una mandíbula muy ancha, y se inclinan con
Intrusión 15
En dirección opuesta al movimiento de extrusión, las fibras Nosotros creemos que la intrusión controlada juega un papel
periodontales del tejido de inserción se relajan (Thilander, importante. En los pacientes jóvenes, utilizamos fuerzas suaves
2012). Las tensiones se producen en las fibras del tercio medio y continuas, mientras que en los adultos, fuerzas pequeñas e
radicular del LPO (ffig. 39). Según Thilander (2012), las fibras se intermitentes, ya que el hueso apical es más compacto y necesi-
reorganizan en un lapso de 2-3 meses. Estos parámetros biológi- ta más tiempo para la reacción biológica (ffig. 40) (Thilander,
cos deben tenerse en cuenta en la fase de retención del movi- 2012).
miento de intrusión. La retención en pacientes adultos debe pro-
longarse. La intrusión demostró ser más estable que la extrusión
debido a la reacción de las fibras periodontales. Ello pudo
demostrarse clínica y experimentalmente (Thilander, 2012).
16 Rotación
■ Rotación
La rotación es un movimiento que se produce a lo largo del eje considera que las fibras periodontales libres del tercio gingival
dentario. Biomecánicamente, puede aplicarse mediante un par necesitan un tiempo mínimo de retención de 232 días
de fuerzas, como la cupla (ffig. 43). La cupla genera el momento (Thilander, 2012). Es muy discutida la estabilidad clínica de las
para la derrotación clínica dentaria. En la clínica, el momento o derrotaciones. Thilander (2012) aconseja realizar una fibroto-
la cupla se consiguen mediante tracciones opuestas (ffigs. 44 y mía, mientras que Heimisdottir (2008) propone una separación
45) a través del slot (hueco del bracket) o del arco mismo. En la quirúrgica de las fibras supragingivales del LPO para lograr una
derrotación dentaria ortodóncica, la tracción se traslada a través mejor estabilidad. Se sugiere una sobrecorrección y una estabi-
de todo el periodonto de inserción, LPO, y de esta forma pueden lización prolongada de los dientes que han sido derrotados.
aplicarse fuerzas mayores (Thilander, 2012).
Mientras que las fibras de los tercios apical y medio se adap-
tan después de una fase corta de retención (Reitan, 1960), se
Torque 17
■ Torque
El torque es un momento aplicado, que lleva a un movimien-
Indicaciones de torque
to de la raíz o de la corona. El torque se transmite en la técnica
• Torque palatino-radicular/lingual
de Straight-Wire a través de la programación de la base del – Posición del eje de los incisivos superiores
bracket y de dobleces de tercer orden en el arco. El doblez de – Inclinación controlada
tercer orden o torque en el arco es necesario, ya que no siem- – Retracción de los incisivos maxilares y mandibulares
– Configuración Clase III
pre se utilizan arco de llenado total del slot (hueco del brac-
• Torque invertido
ket). La indicación clínica es torque radicular en dirección – Corona labial a mesialización el molar en el maxilar y la mandíbula
palatina, torque inverso y torque radicular bucal (ffigs. 46 • Torque bucal radicular
y 48 ). – Movimiento bucal de las raíces en la mandíbula superior
18 Torque
En la mayoría de los pacientes, el movimiento de torque se rea- pudo demostrarse que, si bien la magnitud del momento influía
liza como un movimiento de la raíz, y en menor proporción de en la reabsorción radicular, también lo hacía la duración del tor-
la corona. Este último se utiliza para la corrección de las mordi- que (Casa y cols., 2001). La aplicación del torque debe ser preci-
das cruzadas anteriores o para la compensación de anomalías de sa y con una duración definida. El uso de pequeños momentos
Clase III. En el movimiento ortodóncico inducido de la raíz de los de fuerzas de 3 Nmm mostró menores superficies reabsortivas
incisivos superiores, esta se mueve en dirección palatina. Este sobre la raíz (ffigs. 49 y 50). Contrariamente, al aplicar momen-
movimiento es crítico, dado que se genera una tensión mayor en tos de fuerza de 6 Nmm, se observaron áreas de reabsorción
la zona apical, comparable con la de la intrusión. El resultado clí- mayores (ffigs. 50 y 51).
nico, según nuestra experiencia, es observable aún con la aplica-
ción de momentos pequeños, a partir de las 8 semanas.
Al aplicar momentos de fuerza, sugerimos utilizar un sistema
Light-Wire de arcos livianos. Sobre los premolares humanos
Torque 19
Para aplicar el torque se utilizó un elemento de NiTi, que debido dos los alambres con un módulo E pequeño. Esto concuerda con
a la composición de los elementos compuestos de NiTi-acero, las investigaciones de Reitan y Kvam (1971) que, frente a fuerzas
permiten una aplicación del momento más definida y menor. mayores, observaron zonas de hialinización mayores en el tercio
Respecto de la cantidad de reabsorción dentaria, se pudo apical y medio de los incisivos. También se encontró reabsorción
demostrar que, además de la magnitud del momento, también cuando se usaron momentos de fuerza pequeños. Sin embargo,
era importante su duración (ffigs. 53 y 54). Una aplicación de tor- en la mayoría de los casos, esta es irrelevante.
que de 6 Nmm durante 4 semanas, en comparación con una de En el torque radicular bucal (ffig. 52), también debe tenerse en
6 Nmm por 1 semana, demostró diferencias en la extensión y el cuenta que la inserción ósea no sea muy fina, ya que ello limita
grado de la reabsorción radicular. La investigación concluye que, clínicamente el movimiento.
para la aplicación de torque, independientemente de si es sobre
los incisivos en sentido palatino o bucal de la raíz, están indica-