CASO CLINICO

HOSPITAL II RENE TOCHE GROPPO ESSALUD CHINCHA

NOMBRE : xxxxxxxxxxxxxxx

EDAD : 16

L. DE NACIMIENTO : Chincha Alta

PROCEDENCIA : Chincha Alta

ESTADO CIVIL : Soltera

OCUPACIÓN : Ama de casa

G. DE INSTRUCCION : Secundaria completa

FECHA DE INGRESO : 18/05/17

HORA : 02:30am

INGRESO : Emergencia

MOTIVO DE INGRESO :

 Trabajo de parto
 Gestación de 38 semanas
 Primigesta Juvenil

ENFERMEDAD DE LA INFANCIA:

Adolescencia: - Litiasis renal

- Alergia gentamicina

INTERVENCIONES QUIRURGICA : Ninguna

MEDICAMENTO DE USO HABITUAL : Ninguno

USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS TOXICAS: No

MENARQUIA : 12 años FUR: 23/08/16 FPP: 30/05/17

R/C : 4/28 G : 1 ABORTOS: 0 PARTOS: 0

FUP : --------

Paciente acude por emergencia por presentar pérdidas de limus, conytracciones uterinas
c/15´

AL EXAMEN:
 AFEBRIL - AREG – LOTEP

PA: 100/60mmHg PULSO: 72x’ T° : 36.8°c R: 20x’

PALPACIÓN:

AU: 31cm FETO: LCI LCF: 148x’

02:35am DU: F:3/10 I: +++ D: 40’’

TV: D:4cm I:100% APF: 0 M: Integras

03:00am DU: F:3/10 I: +++ D: 40’’

TV: D:6cm I:100% APF: 0 M: Integras

03:35am DU: F:3/10 I: +++ D: 40’’

TV: D:9cm I:100% APF: 0 M: Integras

03:45am Dilatación completa RAMS: Fluye líquido claro

03:50am Se realiza EPISIOTOMÍA MEDIO LATERAL DERECHO

04:10am Nace infante de sexo masculino Apgar: 9 al 1’ - 9 a los 5’; Peso: 2770gr
Talla: 46cm PC: 33cm PT:31cm

04:20am Se produce Alumbramiento tipo Schultze, membranas y cotiledones

completos.
Posteriormente se realiza revisión de la episiotomia al presentar sangrado
abundante observando que existe desgarro III grado en Fondo de Vagina
Luego se procede a realizar la episiorrafia, paciente se mantiene con CLNA
9% 1Litro + 20UI de oxitocina a XXX gts x’
Control de Presion arterial: 100/60mmHg
Pulso: 98x’
Culminado el procedimiento se procede a realizar su higiene perineal y
trasladar a la paciente a sala de puerperio inmediato.

05:00am Paciente queda aparentemente tranquila despierta lucida con palidez

marcada en Facie.
Al examen:
PA: 90/50mmHg P:98X’
Se palpa utero contraído, loquios hemáticos escasos

05:30am Puérpera refiere ligeero dolor en zona de episiorrafia

Al examen:
PA: 90/50mmHg P:98X’
Se palpa útero contraído, loquios hemáticos escasos

08:00am Paciente con palidez marcada en facie, dolor en zona de episiorrafia

Al examen:
PA: 90/50mmHg P:100X’
Se palpa utero contraído, loquios hemáticos escasos
Presencia de hematoma vulvar con dolor intenso, se comunica a médico de
turno.
Doctora evalua y programa a paciente para sala de operaciones para
debridación de hematoma y sutura de desgarro tercio inferior de vagina;
 paciente que realiza colporrafia + hemostasia con tapon vaginal y colocación
de sonda foley.
Paciente pasa a sala de recuperación con palidez marcada, se solicita
control hematológico y pasar 2 unidades de sangre Grupo O+.

EXAMENES AUXILIARES:

17/05/2017: Hb: 11.1 gr/dl

Hto: 33%
Plaquetas : 301.000.00mil/mm3
Glucosa : 130 mg%
Creatinina : 0.89mg%
TGP-ALAT : 60U/L
TGO-ASAT : 106U/L
UREA : 36mg%

18/05/2017: POST INTERVENCIÓN:

Hb : 6.3gr/dl
Hto : 19%

25/05/2017: POST TRANSFUSIÓN SANGUINEA(1 unidad):

Hb : 7.5gr/dl
Hto : 24%

TRATAMIENTO:

18/05/2017:
 NPO
 Clna 9/1000 + oxitocina 20unidades XXX gts x’
 Clindamicina 600mg EV c/8horas
 Haemacel 500cc pasar a 50 gts
 Hierro sacarato 1 ampolla EV c/24 horas
 Se programa para Debridación de hematoma vulvar
 Transfundir 2 unidades de sangre O+

18/05/2017: POST INTERVENCIÓN:

 NPO
 Clna 9/1000 + I II II
Oxitocina 20unidades
 Clindamicina 600mg EV c/8horas
 Metamizol 1gr c/8h EV
 CFV control sangrado
 Se deja Tapon Vaginal, de 3 gasas
 Retiro en 24 horas

19/05/2017:
 Dieta completa
 Clindamicina 300mg VO c/8horas
 Paracetamol 500mg 1tab c/8horas
 Ergometrina 0.2mg 1tab c/8horas
 Hierro sacarato 1 ampolla EV c/24 horas
  Sal ferroso 1tab Almuerzo y Cena
 Sangre 500cc – 50 gts

20/05/2017:
 Dieta completa
 Clindamicina 300mg VO c/8horas
 Paracetamol 500mg 1tab c/8horas
 Ergometrina 0.2mg 1tab c/8horas
 Sal ferroso 1tab c/12horas
 Efectivizar transfusión sanguinea

21/05/2017:
 Dieta completa LOV hiperproteico
 Clindamicina 300mg VO c/8horas
 Ergometrina 0.2mg 1tab c/8horas
 Transfundir 1 unidad de sangre O+ compatibilizado
 CFV – CO
 OSA

22/05/2017:
 Alta + indicaciones
 Clindamicina 300mg VO c/8horas #12
 Sal ferroso 1tab c/8horas #90
 Paracetamol 500mg 1tab c/8horas
 Hierro sacarato 1 ampolla EV
 ClNa9% 100cc frasco