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D’UNE MISSION
HUMANITAIRE
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BERNARD HÉBERT
ABORD CLINIQUE
D’UNE MISSION
HUMANITAIRE
Bernard Hébert
1, ruelle des Eaux sauvages
60440 Nanteuil-le-Haudouin
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son à la littérature existante.
6
SOMMAIRE
■ INTRODUCTION ............................................................................. 11
Six milliards d’hommes dans notre salle d’attente .......................... 12
L’éthique médicale ne souffre aucune exception .............................. 12
Travailler en harmonie avec les structures existantes .................... 12
Un maître mot, la précarité ................................................................... 13
Travailler dans la durée .......................................................................... 13
■ PREMIERS CONTACTS ................................................................. 15
Inventaire de la précarité ....................................................................... 15
Éloignement du poste de santé ............................................................. 17
Médicaments ............................................................................................. 17
Respecter les coutumes .......................................................................... 18
■ ABORD CLINIQUE .......................................................................... 21
Généralités ................................................................................................. 21
Examen clinique ....................................................................................... 22
Pathologies les plus fréquentes ............................................................ 23
■ LA CONSULTATION ....................................................................... 25
Affections spécifiquement féminines .................................................. 25
Consultations de l’enfant ....................................................................... 37
Fièvres ......................................................................................................... 54
Problèmes rhumatologiques .................................................................. 72
Pathologies gastro-intestinale et hépatique ....................................... 75
États de famine ......................................................................................... 83
Affections ophtalmologiques ................................................................ 86
Affections cutanées et lymphangites ................................................... 98
Hémopathies ............................................................................................. 110
Problèmes urinaires ................................................................................. 115
Problèmes cardiovasculaires .................................................................. 119
Manifestations psychiatriques et neurologiques .............................. 122
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
ANNEXES
■ ANNEXE I ............................................................................................ 131
Accouchement .......................................................................................... 131
Déroulement de l’accouchement : présentation céphalique .......... 134
Accouchement par le siège .................................................................... 137
Délivrance .................................................................................................. 138
Quand doit-on transférer une femme en urgence
à la maternité ? ....................................................................................... 140
Soins au nouveau-né ............................................................................... 141
Suites de couches et allaitement maternel ......................................... 141
Conclusion ................................................................................................. 143
■ ANNEXE II ........................................................................................... 145
Sida et hépatite B ..................................................................................... 145
■ ANNEXE III ......................................................................................... 153
Organisation d’une campagne de vaccination .................................. 153
■ ANNEXE IV ......................................................................................... 157
Les serpents ............................................................................................... 157
Attitudes thérapeutiques ........................................................................ 158
■ ANNEXE V ........................................................................................... 161
Les agents vecteurs et quelques problèmes non résolus ................ 161
■ ANNEXE VI ......................................................................................... 167
Banque de verres correcteurs ................................................................ 167
■ INDEX ................................................................................................... 169
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REMERCIEMENTS
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INTRODUCTION
11
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
L’éthique médicale
ne souffre aucune exception
Elle s’impose particulièrement dans les conditions extrêmes. Elle conditionne
l’honneur de notre métier, mais aussi l’adhésion des confrères locaux et la
confiance que nous accordent les patients au-devant de qui nous sommes allés.
Pourtant, elle réserve parfois quelques problèmes de conscience, par exemple
la nécessité du tri des malades en cas de catastrophe ou encore la priorité aux
soins et la résistance à des pressions extérieures qui n’ont rien à voir avec
l’exercice de la médecine. Chacun découvrira les subtilités de la négociation et
y introduira sa propre dose d’autorité et de diplomatie.
Travailler en harmonie
avec les structures existantes
La réussite d’une mission humanitaire repose sur une évaluation des besoins,
une analyse de la morbidité et un audit des structures en place. Il convient
d’identifier les référents médicaux et administratifs, de leur faire connaître
l’existence de la mission et de les y associer, de façon à collaborer avec eux
dans les meilleures conditions possibles.
12
INTRODUCTION
13
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
14
PREMIERS
CONTACTS
Aucune situation n’est, à elle seule, exemplaire, les systèmes de santé sont tous
différents et chaque situation originale. La nature des pathologies, le taux de la
morbidité dans la population, les réalités sociales et politiques obligent le pro-
fessionnel de santé à reconsidérer sans cesse son approche des problèmes.
Toutefois, un certain nombre de critères restent constants et, pour aborder sous
l’angle clinique les spécificités de la médecine humanitaire, nous avons choisi
de suivre la situation d’un médecin ou d’une équipe médicale intervenant dans
un village de brousse, en Afrique par exemple.
Inventaire de la précarité
Le plus souvent, il n’y a sur place qu’un interprète et une matrone ou un auxi-
liaire de santé communautaire, tous deux dotés d’une formation médicale
sommaire. L’électricité, le téléphone n’arrivent pas jusque-là, l’eau potable est
au fond du puits à vingt mètres de profondeur et le poste de santé se trouve à
plusieurs heures de « calèche ». On donne ce nom en Afrique à un lourd cha-
riot de bois traîné par un ou deux bœufs. Le centre hospitalier et les recours
spécialisés sont encore plus loin. L’ambulance rouille devant la case de santé et
elle n’a plus de roues.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Il fait chaud, le soleil brille, plus de cent personnes savent que vous
êtes arrivé et font la queue pour la première consultation.
Muni d’un tensiomètre, d’un stéthoscope, d’un otoscope, d’une boîte
de doigtiers et d’une lampe de poche, vous voilà bien démuni et, sauf à être
inconscient, vous vous sentez envahi par un curieux sentiment d’impuissance :
sans échographe, sans scanner et sans le secours d’un laboratoire, il vous faut
retrouver des repères oubliés de sémiologie clinique : écouter les plaintes,
regarder les corps, les palper et les ausculter.
La veille, en arrivant au village, vous avez été reçu par le comité de
santé, les femmes ont dansé, les jeunes ont battu le djembé ou joué de la kora,
vous avez fait la connaissance de l’équipe avec laquelle vous allez devoir tra-
vailler. L’avant-veille, à la préfecture, vous avez rencontré les autorités adminis-
tratives, vous avez bavardé avec le médecin de district, vous vous êtes entendu
avec lui sur l’objet de votre mission et il a promis de vous rendre une visite au
cours de votre séjour. Avec vous, il a fait le tour du dispositif de santé.
Le village est souvent doté d’une case de santé, un modeste bâtiment
et quelques médicaments. Il couvre cinq à six mille habitants sous la responsa-
bilité d’une matrone ou d’un auxiliaire communautaire de santé. Ces agents
n’ont fait aucune étude médicale, ils ont reçu une formation professionnelle
très inégale et trop souvent sommaire et représentent la branche extrême du
système pyramidal de santé. Ils assurent les soins primaires et ils sont aptes à
recevoir les plaintes des malades ; ils assurent le suivi des grossesses et le suivi
des nourrissons, expliquent aux villageois les règles d’hygiène et les pro-
grammes nationaux de santé : lutte contre le paludisme et la tuberculose, espa-
cement des naissances, prévention du Sida. Ils préparent également les
campagnes de vaccination en répertoriant les enfants et en tenant à jour un
registre.
Ils assument, dans tous les cas, la lourde responsabilité de premier
recours de santé et leur rôle essentiel est de distinguer ce qu’ils peuvent faire
avec des moyens dérisoires, de ce qui doit être référé.
Ailleurs, il n’y a rien, la case de santé est en désuétude, les matrones
ou auxiliaires de santé communautaire ne sont pas formés, ils sont en voyage,
en congé ou en désaccord avec le comité villageois de santé, ou encore vous
vous trouvez dans un campement nomade dont les habitants vont et viennent
au gré des pâturages.
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PREMIERS CONTACTS
Médicaments
La case de santé est en principe pauvrement équipée et ne dispose que de
quelques substances efficaces. Pour travailler, il vous faut évidemment des
médicaments. Soit vous avez apporté dans votre bagage ce qu’il faut pour exer-
cer la médecine pendant le temps de votre séjour, soit vous disposez d’une
somme d’argent qui permet d’acquérir les médicaments et le matériel néces-
saire auprès de la pharmacie centrale, soit encore vous prescrivez les traite-
ments que les patients iront chercher auprès du poste de santé.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
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PREMIERS CONTACTS
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ABORD CLINIQUE
Généralités
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
dont l’ulcère gastrique ou duodénal était souvent compliqué par des hématé-
mèses (tous signes rapportés sans aucune preuve à la consommation de viande
boucanée et sans doute avariée) guéris en moins de dix jours par un traitement
antiulcéreux. Je me souviens aussi des innombrables tuberculoses ganglion-
naires rencontrées en Afghanistan.
Il vous faut apprécier le niveau d’hygiène. La propreté du village, l’état
du puits, les latrines, les dépôts d’ordure, la fumée, les mouches, les mous-
tiques, le bétail, les marigots, les flaques d’eau stagnantes. Toute action sur les
conditions d’hygiène apporte une amélioration sensible et rapide de la morbi-
dité.
Vous avez discrètement regardé si les plats dans la cuisine sont correc-
tement protégés contre les mouches, si les lits sont couverts d’une mousti-
quaire. Regardez également autour de vous si les enfants semblent bien
nourris, regardez l’état des yeux qui sont un véritable miroir de la santé. Vos
premières impressions seront corroborées dans quelques heures par l’examen
des premiers patients, et déjà vous notez sur un calepin l’objet de vos pre-
mières causeries villageoises.
Examen clinique
« Je suis fatigué, j’ai mal au ventre, j’ai mal au dos, j’ai mal partout, les yeux me
piquent, je ne vois pas, ça me gratte, je saigne tout le temps. » La description
de ses symptômes par le malade est parfois déroutante : le ventre qui coule, la
jambe gâtée, les vers du ventre, ceux qui grattent et ceux qui tombent dans le
pantalon, les yeux rouges ou les dents creuses. Son imaginaire est différent du
nôtre et son vocabulaire séméiologique est pauvre. Il n’a généralement aucune
notion d’anatomie et on le surprendra en lui montrant sur un dessin que le
ventre d’une femme contient outre la poche à bébés, un estomac, un tube
digestif et quelques autres organes qui tous peuvent saigner ou faire mal. Les
gestes expressifs qu’il utilise pour décrire ses souffrances et les scarifications
qu’il porte en regard de l’organe malade aideront rapidement le médecin à
identifier les mots qui désignent le foie, le ventre ou l’utérus. Néanmoins, il est
presque toujours nécessaire de recourir à un interprète. Il faut s’assurer de son
concours et, si possible, de sa fiabilité.
22
ABORD CLINIQUE
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
24
LA
CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Suivi de la grossesse
Généralités
Le village dispose exceptionnellement de l’assistance d’un médecin ou d’une
sage-femme et il est capital, tout au long de la grossesse, de dépister les élé-
ments péjoratifs qui impliquent un accouchement en milieu spécialisé sous
contrôle médical. Ce fascicule n’est pas un traité d’obstétrique et je ne peux
que rappeler sommairement un certain nombre de jalons indispensables à la
surveillance de la grossesse (fig. 1).
OU
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Fatima, qui m’a servi de modèle pour cette évocation, avait 25 ans, elle en était
à sa sixième grossesse.
La grossesse est un événement physiologique dont le déroulement et
l’heureux dénouement reposent sur la surveillance régulière d’un certain
nombre d’items généraux et obstétricaux. La surveillance requiert idéalement
cinq ou six examens mensuels, au moins trois.
La palpation de l’abdomen permet de suivre le développement de
l’utérus à partir du troisième mois, de préciser la position du fœtus et de déce-
ler des contractions abdominales ou un début de travail.
L’auscultation de l’abdomen recherche les bruits du cœur fœtal
audibles à partir du quatrième mois.
On examinera également les urines à l’aide de bandelettes urinaires à
la recherche d’albumine, de sucre et d’une infection urinaire latente qui se
manifesterait par une leucocyturie.
Le toucher vaginal et l’examen au speculum doivent être pratiqués
avec circonspection ; il faut mettre en parallèle les renseignements limités qu’ils
peuvent apporter à une matrone villageoise peu au fait de sa pratique, et le
risque infectieux qu’ils comportent.
Premier examen
Le premier examen est capital. Il permet de confirmer la grossesse sur la notion
d’arrêt des règles et de prévoir la date de l’accouchement par la formule simple :
– date de début des dernières règles (DDR) + 15 jours + 9 mois (ou moins
3 mois + 1 an).
Il permet surtout de dépister les problèmes récurrents qui laissent prévoir
une grossesse et un accouchement difficile chez des femmes qui devront accou-
cher à l’hôpital. Ce sont les femmes de moins de 15 ans, les grandes multipares
chez qui les risques de rupture utérine et de présentation transversale sont aug-
mentés. Les femmes ayant des antécédents de grossesse à risque ou d’accouche-
ments compliqués : césarienne, enfants mort-nés, hypertension gravidique,
œdèmes, hémorragies, rhésus négatif. Les femmes de petite taille et les boiteuses
courent le risque d’une dystocie. Les femmes malades devront également accou-
cher en milieu hospitalier, notamment en cas de : maladies cardiaques, hyperten-
sion artérielle, diabète, hépatite chronique, tuberculose, sida, paludisme.
L’examen du périnée précise les séquelles éventuelles d’accouche-
ments précédents ou les mutilations sexuelles – décrites plus loin – qui peuvent
être aggravées par un nouvel accouchement ou être sources de dystocies.
28
LA CONSULTATION
Examens suivants
Les examens suivants vont surveiller l’évolution normale. Ils nécessi-
tent au moins trois consultations, au mieux une tous les mois. L’examen géné-
ral comprend la pesée, la mesure de la pression artérielle, la recherche
d’œdèmes des membres inférieurs et la recherche d’albuminurie. La prise de
poids normale s’élève en fin de grossesse à 15 % du poids initial, soit, pour une
femme de 60 kg, à 1 kg par mois, un peu plus au cours des deux derniers mois.
Un amaigrissement est toujours pathologique, faisant évoquer un surmenage,
une malnutrition ou une maladie générale (fig. 1).
La taille de l’utérus, mesurée entre le fond utérin et la symphyse
pubienne, permet de suivre le développement et de confirmer l’âge de la gros-
sesse. À 3 mois, le fond utérin est palpé à mi-chemin de l’ombilic, il atteint
l’ombilic à 4 mois et demi. Il mesure 24 cm au-dessus de la symphyse
pubienne à 6 mois, 27 cm à 7 mois, 30 à 8 mois et, arrivé à terme, il mesure
entre 33 et 35 cm en fonction de l’adiposité de la mère. Certaines matrones
mesurent la circonférence abdominale, mais nous ne voyons pas l’intérêt d’un
tel examen. En revanche, le schéma ci-dessus, fondé sur des mensurations à
l’aide de la main et par rapport à des repères anatomiques, même s’il n’est pas
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
très précis, permet d’évaluer le temps qui reste avant la date probable de l’ac-
couchement (fig. 2).
La palpation de l’abdomen permet encore de préciser la présentation
à partir du 7e mois en identifiant les pôles céphalique et caudal, en identifiant
la place de la colonne vertébrale. Des mains d’accoucheur expérimenté sauront
reconnaître une grossesse gémellaire.
L’auscultation au stéthoscope de Pinard retrouve les bruits du cœur
fœtal vers 4 mois dans une zone périombilicale ; les battements sont fins et
réguliers de fréquence comprise entre 120 et 140 par minute. La qualité des
bruits du cœur témoigne de la vitalité du fœtus à partir du 4e mois jusqu’à la
naissance.
Fig. 2 – Terme de la grossesse. Le fond utérin est repéré avec le bord cubital
de la main. Les repères figurés permettent d’évaluer la date probable de la
naissance.
30
LA CONSULTATION
Dernière consultation
La dernière consultation a lieu à l’approche du terme de la grossesse. La hau-
teur utérine est mesurée : elle est de 33 cm (± 3 cm) à la fin du 9e mois.
Les bruits du cœur réguliers et rapides sont recherchés sous l’ombilic,
plus fréquemment à mi-distance de l’aile iliaque. Ils sont faciles à identifier par
leur fréquence rapide 120-140 et doivent être distingués des battements de l’ar-
tère utérine, synchrone avec le pouls radial, qui vient parfois parasiter l’auscul-
tation.
La palpation abdominale précise la position du fœtus. Dans la présen-
tation céphalique, on sent au-dessus de la symphyse pubienne un pôle dur,
régulier donnant une sensation de ballottement. Dans la présentation du siège,
on reconnaît au-dessus de la symphyse pubienne un pôle plus mou, irrégu-
liers ; au niveau du fond utérin, on sent la tête ronde, mobile.
Il est utile de préciser la position du dos pour prévoir le mécanisme de
l’accouchement. Une façon simple de l’identifier est d’appuyer sur le fond uté-
rin pour que le fœtus fasse le « gros dos ».
On a vu plus haut que le toucher vaginal ne doit pas être systéma-
tique. Il permet d’apprécier la dilatation et l’effacement du col. Il confirme la
présentation et la situera par rapport au détroit supérieur du bassin : présenta-
tion mobile, engagée, etc.
L’examen du périnée recherche les cicatrices laissées par un accouche-
ment antérieur : déchirement du périnée, fistules, épisiotomie et de mutilations
sexuelles : excision ou infibulation qui sont décrites plus loin.
À l’occasion de chacune des consultations prénatales, un bilan pro-
nostique est établi, une information rigoureuse doit être donnée à la femme sur
les risques obstétricaux et sur la nécessité d’un accouchement assisté auprès de
la sage-femme. Les grossesses à risque et les femmes malades seront systéma-
tiquement transférées au centre hospitalier. Une attention particulière sera
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
accordée aux primipares, aux femmes petites, aux femmes trop jeunes et aux
boiteuses ainsi qu’aux grandes multipares qui courent le risque d’une présen-
tation transverse, d’une atonie utérine ou de la rupture d’une poche utérine fra-
gilisée par des grossesses trop nombreuses.
32
LA CONSULTATION
Autres incidents
Les patientes présentant des œdèmes des membres inférieurs doivent être
transférées pour avis.
L’hypertension artérielle est détectée au cours de l’examen de sur-
veillance. S’il s’agit d’une hypertension ancienne, il suffit d’adapter la thérapeu-
tique en évitant certaines classes de médicaments. Les ß-bloquants sont
généralement préférables à toutes les autres classes.
En revanche, le développement d’une hypertension artérielle au cours
de la grossesse évoque la maladie gravidique et doit faire rechercher l’existence
d’œdèmes et d’albuminurie. La maladie gravidique est une pathologie placen-
taire dont le traitement ne relève pas des hypotenseurs classiques. Elle guérit
spontanément après la délivrance, mais elle menace gravement le bon déroule-
ment de la grossesse (risque élevé d’hématome rétro-placentaire ou de mort du
fœtus in utero). Elle met en jeu le pronostic vital et doit être vue par un spécia-
liste. Son traitement relève de l’aspirine à faible dose.
L’augmentation anormale de la taille de l’utérus peut correspondre à
une grossesse gémellaire, à un hydramnios ou à un gros bébé. Aucune de ces
trois situations n’est du ressort de la case de santé et les parturientes doivent
être transférées.
Ici s’arrête le chapitre consacré à la surveillance de la grossesse. Si le
travail a été bien fait, si tout laisse prévoir un accouchement eutocique, la par-
turiente, à l’approche de la date de son accouchement, se rendra au poste de
santé où elle bénéficiera d’un accouchement assisté sous la surveillance d’une
sage-femme compétente. Ailleurs, elle aura été orientée vers l’hôpital qualifié
pour prendre en compte un accouchement difficile. En fait, beaucoup de
33
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
34
LA CONSULTATION
■ Mutilations sexuelles
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
36
LA CONSULTATION
Consultations de l’enfant
■ Généralités
L’objectif majeur de la pédiatrie vise les conditions optimales d’une croissance
harmonieuse. En situation précaire, ces conditions sont difficiles à réunir et,
plus que dans tous les domaines de la clinique, l’action sera centrée sur la pré-
vention : qualité de l’alimentation, hygiène et vaccinations.
Rappelons brièvement pour ceux à qui ces notions ne sont pas fami-
lières quelques repères de croissance. Ils n’ont qu’une valeur indicative et doi-
vent être interprétés en fonction du contexte.
Un enfant moyen pèse 2,5 kg à la naissance, double son poids à
6 mois et le triple à 1 an.
Il mesure 50 cm à la naissance, 75 cm à 6 mois, 85 cm à 1 an et atteint
1 m à l’âge de 4 ans.
Il se tient assis à 6 mois et debout à 9 mois.
Il marche entre 11 et 18 mois.
Il sourit à 1 mois.
Il roucoule à 4 mois et dit ses premiers mots vers 10 mois. Il s’exprime
en phrases simples entre 2 et 3 ans. Il raconte une histoire à 4 ans.
Les premières dents surviennent vers 6 mois, deux incisives en bas
puis deux en haut. Le bébé a 6 dents à 1 an.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Alimentation et croissance
Généralités
L’alimentation exclusive au sein assure des apports équilibrés, elle est la règle
pendant les six premiers mois. Les modifications de la composition du lait
maternel s’adaptent à l’évolution des besoins nutritionnels de l’enfant. Le lait
maternel protège le nourrisson contre les risques des laits reconstitués, d’une
eau polluée, d’une malnutrition liée aux erreurs de dilution. Il les protègent
enfin contre la famine pure et simple en cas de rupture de la chaîne alimentaire.
Vers l’âge de 6 mois, l’appétit de l’enfant ne peut plus être satisfait par
le seul lait de sa nourrice et il convient d’ajouter des suppléments : soit du lait
de vache donné à la tasse ou à la cuillère, soit une alimentation variée emprun-
tée à la cuisine familiale : riz, mil, manioc, sauce, poisson, poulet, mouton, jus
de fruits, épinards, etc.
Les seuls incidents de l’allaitement maternel, qui se poursuit jusqu’à
l’âge de 18 mois, sont liés à des problèmes touchant la lactation : abcès du sein,
maladie générale de la mère, famine ou séparation de la mère et de l’enfant. Il
convient alors de trouver une nourrice de remplacement dont le choix obéit à
des règles traditionnelles qu’on ne peut contourner. En pays musulman, par
exemple, où la polygamie est de règle, une mère répugnera à confier la nourri-
ture de son enfant à une femme qui n’est pas de sa propre lignée, elle choisira
pour nourrice une tante ou la grand-mère de l’enfant.
Les exceptions à l’allaitement maternel sont du ressort de situations
institutionnelles : orphelinat ou centres de réfugiés qui disposent de quantités
suffisantes de lait en poudre, d’eau potable et d’un matériel propre et adapté.
Le sevrage vers 18 mois est l’époque de tous les dangers. Il est capital
d’expliquer aux mères la nécessité d’une alimentation variée. Les aliments éner-
gétiques comportent les céréales, les légumineuses et les aliments sucrés – le
mil, le riz, les farines, etc. Les aliments constructeurs sont le lait, la viande, le
poisson et les légumineuses. Les aliments protecteurs sont représentés par les
fruits, les légumes, les huiles de poisson et le sel iodé.
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LA CONSULTATION
Kwashiorkor
Le kwashiorkor prend quelques semaines à se développer. Il s’agit d’une carence
protéique chez des enfants nourris exclusivement avec des bouillies de
céréales. L’enfant est gros, apathique, ses cheveux décolorés sont rares et cas-
sants, il a souvent des œdèmes des membres et une ascite. Les noms donnés à
cette maladie rendent compte de l’agressivité des symptômes : maladie des
enfants tristes en Afrique, de la peau de serpent en Amérique du Sud ou bouf-
fissure d’Annam en Extrême-Orient. Le mot kwashiorkor en dialecte ashanti
signifie « maladie des jeunes séparés de leur mère à l’occasion d’une nouvelle
grossesse ». Le traitement consiste en la reprise d’une alimentation protidique
équilibrée et de produits lactés. Sur le plan médicamenteux, on peut envisager
dans un premier temps une alimentation parentérale (protéolysats par voie
intraveineuse ou sous-cutanée) l’adjonction d’oligoéléments, de vitamines,
traitement systématique antiparasitaire. La reprise d’une alimentation lactée et
l’institution d’un régime diversifié sont à instaurer. Les antibiotiques intesti-
naux sont souvent justifiés par le délabrement des muqueuses digestives.
L’information nutritionnelle des mères s’impose évidemment. Bien traité, le
kwashiorkor peut guérir sans séquelles.
Marasme
Le marasme correspond à une carence globale, qualitative et quantitative.
L’alerte est donnée par le fléchissement de la courbe de croissance bientôt sui-
vie de la fonte des tissus adipeux. L’enfant crie famine, les membres sont amai-
gris, les muscles atrophiés, les os sont saillants, la peau du visage amincie et
fripée lui donne un aspect vieillot. Il manifeste sa faim par des cris et des gémis-
sements et celle-ci ne peut s’apaiser du fait d’une intolérance alimentaire qui
entraîne des vomissements à la moindre tentative d’alimentation. La mort sur-
vient dans un contexte de déshydratation. Le traitement repose sur une alimen-
tation parentérale avec réhydratation suivie d’une reprise alimentaire
progressive riche en protides et en calories, une réhydratation : si on le peut,
on utilise la préparation LHS faite de lait, de sucre et d’huile, facile à préparer.
La récupération est inconstante, entachée de troubles staturaux, de troubles
hormonaux et de retentissement psychomoteur.
39
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Xérophtalmie
La xérophtalmie correspond à une carence en vitamine A. Elle affecte des popu-
lations entières et se manifeste par des troubles oculaires. La conjonctive est fri-
pée et desséchée. Elle se creuse de lésions cornéennes, taies et ulcérations.
Cette carence est une grande cause de cécité et, dans les formes mineures, se
complique à l’âge adulte d’un trouble de la vision crépusculaire, l’héméralopie.
La vitamine A se trouve dans le jaune d’œuf, le lait, le beurre, la papaye, les
carottes et les mangues. Le programme de santé recommandé par l’OMS com-
prend l’administration systématique de vitamine A sous forme orale au cours
des deux premières années de la vie, conjointement avec la vitamine D (fig. 3).
Lait Sucre
en poudre 6 mesures 2 mesures
Mélanger
Mélanger
1 mesure
Huile
LHS
Rachitisme
Le rachitisme résulte d’un déficit alimentaire en vitamine D et surtout d’un
défaut d’exposition au soleil. Il est fréquent dans les pays froids et dans les
régions sylvestres. Les signes d’appel à rechercher systématiquement sont le
40
LA CONSULTATION
Anémie
L’anémie survient chez le nourrisson au sein dont la mère est elle-même ané-
miée. Cette anémie maternelle relève la plupart du temps d’une carence nutri-
tionnelle en fer et en acide folique, souvent aggravée en pays tropical par de la
drépanocytose, la thalassémie et l’hémolyse due au paludisme chronique, d’où
l’importance au cours de la grossesse d’une supplémentation systématique en
fer plus acide folique et de la prévention du paludisme.
Myxœdème
Le myxœdème congénital est spécifique de régions continentales et monta-
gneuses. Il est lié à une carence en iode de l’air et du sel. Fréquent dans les val-
lées de l’Himalaya, il est curieusement inconnu dans d’autres régions du Tibet
qui possèdent d’immenses réserves de sel naturellement iodé. Alors que la
carence en iode se manifeste chez l’adulte par de simples goitres, le myxœ-
dème congénital est responsable de complications psychomotrices, de créti-
nisme et de surdi-mutité. La prévention repose sur l’administration de lugol à
la femme enceinte et sur l’utilisation de sel iodé dans l’alimentation.
Citons la carence en vitamine B qui engendre le béri-béri ou la carence
en vitamine C qui engendre le scorbut.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
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LA CONSULTATION
© Franck Sillonville
Fig. 4 – Péril fécal. Mouches, déjections, mains sales, eaux polluées, ce schéma
résume plus de la moitié des voies de contamination ordinaire. Un enseigne-
ment des règles d’hygiène élémentaire peut faire chuter la morbidité dans une
population donnée. Avec l’aimable autorisation des Éditions Karthala.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Conjonctivites
Les conjonctivites se manifestent par un œil rouge qui pique, larmoyant, irrité
par la fumée, par la poussière ou par le vent sec, qu’on frotte avec des mains
sales et que la mère essuie avec un voile souillé. La prophylaxie repose sur le
lavage fréquent du visage et des mains, l’utilisation d’un linge propre, sur la
propreté de l’environnement et la lutte contre les mouches, sur l’éviction du
bétail qui ne doit pas vaticiner dans les rues du village. Le traitement repose sur
le lavage oculaire avec quelques gouttes de sérum physiologique ou, à défaut,
avec de l’eau légèrement salée, sur l’utilisation éventuelle d’une pommade oph-
talmique à l’Auréomycine® ou à la Terramycine® : apportez-en la plus grande
quantité possible dans vos bagages et, s’il en reste à la fin de votre mission, ne
les remportez surtout pas. Les conjonctivites banales représentent une part
importante et potentiellement très grave de la pathologie infantile courante.
Négligées, elles aboutissent à une ophtalmie mucopurulente avec blépharite
sur lesquelles viennent se poser les mouches. L’enfant ne peut que se frotter les
yeux avec des mains sales qui deviennent alors des mains souillées qu’il plon-
gera un quart d’heure plus tard pour se nourrir dans le plat de mil familial.
Parasitoses intestinales
Les parasitoses intestinales sont, pour plusieurs d’entre elles, les mêmes qu’en
France.
L’oxyurose est extrêmement fréquente chez l’enfant. Les œufs sont
déposés sur la marge de l’anus et la réinfestation directe se fait par ingestion.
Le diagnostic est évoqué devant des douleurs abdominales, parfois pseudo-
appendiculaires, par un prurit anal ou généralisé ou par un état neurotonique.
Un simple coup d’œil sur la marge de l’anus suffire au diagnostic.
Les ascaris sont responsables de douleurs abdominales et le diagnos-
tic est confirmé par l’émission dans les selles d’un ou de plusieurs longs vers
blancs.
Le traitement efficace de ces deux maladies fréquentes est représenté
par le mébendazole, généralement présent dans la dotation de la case de santé.
L’amibiase intestinale a un mode de contamination sensiblement
identique – les mains sales – et reste l’une des parasitoses universelles les plus
répandues, particulièrement en zone tropicale. Les manifestations patholo-
giques sont essentiellement digestives : dysenteries aiguës mucoglaireuses,
souvent afécales, 5 à 15 émissions par jour, associées à des douleurs abdomi-
nales variables, parfois de simples pesanteurs ou endolorissement, parfois de
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LA CONSULTATION
Gastroentérites
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
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LA CONSULTATION
Brûlures
Piqûres et morsures
Parmi les piqûres et les morsures, celles des puces et des poux, des aoûtats et
des tiques sont responsables de prurit intolérable, les lésions de grattage se sur-
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
chien qui présente des symptômes inquiétants : paralysie des mâchoires, alté-
ration du comportement relationnel et alimentaire, agitation. On insiste aussi
sur les caractéristiques de l’aboiement furieux qui se termine sur une tonalité
aiguë.
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Fièvres
■ Paludisme
Quelques notions de base
La maladie est pratiquement universelle, elle est liée à la présence d’un parasite,
le Plasmodium, dont il existe quatre variétés :
– Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, plutôt répandus dans les zones tempé-
rées, sont jugés responsables de formes généralement bénignes ;
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Étude clinique
L’infirmier-chef de poste vous dira sans doute qu’il considère et soigne comme
un paludisme toute fièvre qui dure plus de quarante-huit heures en saison des
pluies. En revanche, l’interne des hôpitaux à Dakar ou à Lomé lèvera les bras
au ciel devant cette attitude simpliste et vous expliquera longuement qu’il ne
met jamais en œuvre un traitement antipaludéen avant d’avoir le résultat de la
goutte épaisse.
L’un possède un laboratoire et l’autre pas.
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LA CONSULTATION
Comme nous n’en possédons pas et comme malgré tout nous cher-
chons à faire de la bonne médecine, nous allons oublier qu’il existe plusieurs
sortes de Plasmodiums et nous souvenir que Plasmodium falciparum est de loin le
plus fréquent en région tropicale et qu’il est également le plus dangereux. Nous
allons retenir trois tableaux qui conditionnent trois attitudes thérapeutiques.
Dans tous les cas, la piqûre d’insecte remonte à une quinzaine de jours et elle
est passée inaperçue.
Premier tableau
L’accès simple associe une fièvre à 39-40 °C, continue ou rémittente avec plu-
sieurs clochers quotidiens, des frissons, une transpiration abondante et des
courbatures. Au bout de cinq à six jours, les clochers thermiques s’espacent,
une fois par jour puis tous les deux ou même tous les trois jours. Courbatures,
nausées, céphalées, malaise général, le malade se sent exténué. L’examen révèle
inconstamment une pâleur des conjonctives et une discrète hépatomégalie, la
rate est le plus souvent normale. Le malade ne vomit pas et on pourra instau-
rer un traitement oral.
Deuxième tableau
Le paludisme compliqué correspond à une invasion parasitaire massive avec
une hémolyse notable. La fièvre s’accompagne de nausées et de vomissements.
Les céphalées dominent le tableau, le malade est en proie à de véritables salves
de frissons. Il est obnubilé, déshydraté, l’examen révèle un subictère plus ou
moins grave, une hépatosplénomégalie, les urines sont ictériques. Le traite-
ment oral n’est plus de mise.
Troisième tableau
L’accès pernicieux ou neuropaludisme est responsable de la plupart des formes
mortelles. Il se développe chez des sujets non immunisés, jeunes enfants,
voyageurs sans prophylaxie. C’est le grand drame, il correspond à une inocu-
lation massive. La multiplication extrême des Plasmodiums à l’intérieur des
hématies (hématozoaires) entraîne simultanément une hémolyse, des phéno-
mènes toxiques et l’agglutination des hématies parasitées créent des thrombus
capillaires viscéraux et une anoxie cérébrale. Les organes les plus fragiles res-
tent le cerveau, le foie et les reins. Vomissements, signes généraux drama-
tiques, on a vu la fièvre monter au-delà de 42 °C, la pression artérielle
s’effondrer, le pouls s’accélérer jusqu’à 200. Parfois, il se dissocie et parfois se
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Diagnostic
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LA CONSULTATION
Traitement
Face à une maladie aussi grave et cosmopolite, la recherche thérapeutique est
en mobilisation constante et la panoplie des médicaments s’enrichit régulière-
ment. Il n’existe pas encore de vaccin. Les médicaments efficaces appartiennent
principalement à trois classes chimiques : les antipaludéens de synthèse, les
sulfamides et les sels de quinine. Chacun de ces médicaments possède ses indi-
cations propres et les résistances induites obligent à une révision périodique
des schémas thérapeutiques.
Nous indiquons ici les protocoles adoptés par la majorité des pays
africains, considérant quatre situations. Cette présentation est loin d’être
exhaustive, elle a le mérite d’être claire.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
En raison du risque abortif lié aux accès thermiques, le paludisme fait l’objet
d’une prévention particulière : distribution, dès la première visite prénatale,
d’une moustiquaire imprégnée et chimioprophylaxie par Fansidar® : 3 compri-
més en prise unique au 4e et au 7e mois de grossesse. Quand au traitement de
l’accès aigu, il fait appel aux sels de quinine (Quinimax‚ ou Paluject‚) qui sont
dénués d’effet abortif. Ces deux médicaments existent en comprimés et sous
forme injectable.
En pratique, en période d’hivernage, la multiplication des cas de palu-
disme et l’encombrement des services hospitaliers sont tels qu’il faut traiter sur
place la majorité des cas. Devant un cas grave, la mise en œuvre rapide du trai-
tement antiparasitaire est garante d’un résultat favorable et, si l’on dispose des
moyens de perfusion, on peut traiter efficacement la plupart des accès palu-
déens. Seul l’examen clinique et l’appréciation des signes de gravité (coma pro-
fond, troubles respiratoires, anurie, hémolyse) inclineront à évacuer le patient.
Chimioprophylaxie
Elle ne s’applique que dans le cas des femmes enceintes et des voyageurs. Le
médecin en mission appartient généralement à cette dernière catégorie et il est
particulièrement exposé. Le risque est évalué en fonction des zones géogra-
phiques et de la prévalence de tel ou tel Plasmodium, mais la plupart des pays
concernés par notre action étant infestés par Plasmodium falciparum, il appartient
au médecin de s’assurer une protection maximale.
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LA CONSULTATION
Autotraitement d’urgence
L’Européen est dépourvu en principe de toute immunité et il se trouve particu-
lièrement exposé aux formes graves. En cas de fièvre, il est recommandé d’ini-
tier immédiatement un traitement de trois jours par doxycycline, deux
comprimés par jour, et, si le diagnostic de paludisme se confirme, d’initier un
traitement spécifique tel qu’il a été présenté plus haut.
La chimioprophylaxie de doit pas faire négliger les mesures de préven-
tion contre les piqûres de moustique : moustiquaire imprégnée, répulsifs, crèmes.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Tuberculose
Quelques notions de base
Alors que dans les pays occidentaux à niveau de vie élevé, la vaccination sys-
tématique, le dépistage et l’amélioration des conditions d’hygiène et de loge-
ment ont fait reculer cette maladie redoutable, la tuberculose reste un
problème majeur de santé publique dans les pays où s’exerce la médecine
humanitaire. Elle est favorisée par la surpopulation, les mauvaises conditions
d’hygiène et la pauvreté. Il serait dangereux d’en minimiser les ravages et de ne
pas y voir une menace planétaire. Neuf à dix millions de cas nouveaux sont
diagnostiqués chaque année de par le monde. L’émergence du sida complique
singulièrement les modalités du traitement et le pronostic. En effet, la tubercu-
lose est la plus grave sinon la plus fréquente des maladies opportunistes qui
marquent pour le sujet séropositif, l’entrée dans la maladie. Le traitement anti-
tuberculeux, qui dure au minimum six mois et fait appel à trois molécules,
alourdit les protocoles thérapeutiques du sida. Enfin, c’est chez les sidéens
qu’on rencontre les chimiorésistances les plus difficiles à contourner.
Il existe pourtant un vaccin contre la tuberculose. Le BCG (Bacille de
Calmette et Guérin) reste, dans la situation épidémiologique actuelle, un
moyen indispensable de protection des populations exposées : population
urbaine, bidonville, contexte endémique, camp de réfugiés. Il doit être pratiqué
dès la naissance, son efficacité est estimée entre 70 et 75 %. On vaccine égale-
ment des enfants ou des adultes en bonne santé. La pratique d’un test tuber-
culinique préalable n’est plus systématique, les rappels de vaccination ne sont
pas nécessaires
La tuberculose tue près de deux millions de personnes par an, presque
exclusivement dans les pays pauvres : 95 % des patients atteints d’une tuber-
culose active vivent dans les pays en voie de développement et 99 % des décès
liés à la maladie surviennent dans ces pays. Les régions du monde les plus tou-
chées sont par nombre décroissant de cas : l’Inde, la Chine, l’Indonésie, le
Bangladesh, le Nigéria, le Pakistan, l’Afrique du Sud, les Philippines, la
Fédération russe, l’Éthiopie, le Kenya, la République démocratique du Congo,
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LA CONSULTATION
En pratique de brousse
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Programme DOTS
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LA CONSULTATION
par l’OMS, offrent un éventail de services gratuits dont les malades ont besoin
pour poursuivre et terminer leur traitement.
Le traitement intensif pendant les deux premiers mois doit parvenir à
la stérilisation des crachats. Il associe deux ou trois molécules choisies parmi
les antituberculeux puissants : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide
(Pirilène 500®), streptomycine et éthambutol. Durant cette période, dite de sur-
veillance directe, l’isolement du malade contagieux est souhaitable. S’il ne peut
pas être réalisé, il appartient à l’agent de santé de contrôler visuellement la prise
des médicaments. Les résultats sont suivis sur les tests habituels et la stérilisa-
tion des crachats conditionne le passage au traitement de consolidation qui
sera poursuivi pendant les mois suivants.
Le principe même du DOTS est cependant fortement remis en cause.
Lancé depuis une quinzaine d’années, ce programme a certes permis une rela-
tive amélioration des ravages de l’endémie tuberculeuse et une stabilisation du
nombre des nouveaux cas. Toutefois dans une analyse critique, fondée sur une
longue expérience sur tous les fronts de la maladie, les spécialistes de MSF esti-
ment que cette stratégie de santé publique a trouvé ses limites. Son objectif est
de stopper la contagion en concentrant les efforts sur les malades dont l’exa-
men microscopique des crachats est positif. Ce faisant, elle ne prend en charge
que la moitié des tuberculoses pulmonaires et néglige les patients dont le dia-
gnostic est le plus difficile mais dont l’espoir de guérison est le meilleur. Il ne
détecte pas les tuberculoses extrapulmonaires et surtout il n’est pas adapté à la
prise en charge de la maladie chez les malades co-infectés par le sida qui souf-
frent fréquemment de tuberculoses extrapulmonaires.
De plus, les cas de résistance à un ou plusieurs des antituberculeux
majeurs utilisés dans le cadre du DOTS sont de plus en plus fréquents. Le rap-
port de MSF sur la tuberculose conclut sur un appel à la recherche : l’efficacité
de la lutte antituberculeuse est freinée par la vétusté des moyens utilisés, le vac-
cin BCG, seul vaccin existant, n’est efficace que pour 75 % des sujets vaccinés
et le diagnostic bactériologique repose sur un test microscopique qui date de
1882. L’arsenal thérapeutique, enfin, n’a guère évolué depuis les années 1960
et aucune molécule innovante n’est attendue avant 2015 (réf. MSF).
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Tuberculose et sida
Treize millions d’humains sont co-infectés par les deux maladies : tuberculose
et sida. La tuberculose vient au premier rang des maladies opportunistes et
constitue la principale cause de décès. La prise en charge de ces deux maladies
au sein des systèmes nationaux de santé relève d’équipes différentes. Cette
séparation engendre une grande confusion, voire une incompréhension totale
sur les médicaments à prendre pour l’une ou l’autre maladie, et débouche sur
des abandons de traitement dangereux.
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LA CONSULTATION
■ Fièvres éruptives
La plupart des affections de ce groupe appartiennent à une classe de virus
transmis d’homme ou d’animal malade à homme sain par un arthropode. Ces
ArBoVirus (ARthropod Born Virus) seraient responsables d’une soixantaine de
maladies identifiées. Les arthropodes vecteurs sont l’Aedes egypti très fréquem-
ment, mais aussi les phlébotomes ou les acariens. Nous en décrirons trois : la
dengue, le chikungunya et la fièvre jaune (Annexe V) puis nous citerons rapi-
dement pour mémoire quelques-unes des nombreuses arboviroses qui rappel-
leront à certains leurs cours universitaires : notamment le groupe des
encéphalopathies américaines, australienne, japonaise, russe, équine ovine ou
bovine, etc. Le groupe des arboviroses recense plus de 250 virus responsables
d’une soixantaine de maladies dont l’inventaire relève d’ouvrages spécialisés.
Dengue
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Fièvre jaune
Aire géographique
Elle sévit dans les zones tropicales en Amérique du sud et en Afrique. Elle est
jusqu’à présent inconnue en Asie et en Océanie. Les réservoirs de virus amarile
(amarillo = jaune en langue espagnole) sont l’homme malade, mais également
les singes, les vautours, les hérissons et les lémuriens. L’agent vecteur est un
moustique de la famille Aedes, dont le développement ne nécessite que de
petites quantités d’eau. Les épidémies se développeraient à partir de la piqûre
accidentelle d’un homme par un moustique infecté par un animal malade, puis
par la transmission interhumaine. Une épidémie de fièvre jaune a pratiquement
décimé les ouvriers qui participaient au creusement du canal de Panama à la fin
du XIXe siècle. Une autre épidémie au Sénégal en 1926, a permis la détermina-
68
LA CONSULTATION
tion du virus et la fabrication d’un vaccin. Depuis cette époque, en dépit des
programmes élargis de vaccination, la maladie évolue par foyers sporadiques.
Signes cliniques
Prévention et traitement
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Fièvres hémorragiques
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Problèmes rhumatologiques
■ Arthrose
Une vingtaine de patients sont déjà passés devant vous. La femme sans âge qui
vient de s’asseoir a rejeté le voile qui couvre ses épaules, elle est en train de
déplier le large pagne enroulé autour de sa taille et sans prendre garde au fait
que vous n’entendez rien à son discours, porte les mains sur ses épaules ses
genoux et son cou, son visage ridé se fend d’une large grimace qui découvre
une mâchoire édentée. Son corps porte les stigmates d’une longue vie de tra-
vail. Les os pointent sous sa peau parcheminée, les seins pendants témoignent
de nombreuses grossesses, Son corps semble ratatiné par l’aggravation de la
cyphose dorsale et une scoliose plus ou moins évidente, mais, paradoxale-
ment, elle trotte en dépit de ses douleurs. Vous vous tournez vers l’interprète
qui résume en deux mots les plaintes que vous avez déjà entendues dix fois
depuis le début de la consultation. Elle ne peut plus travailler, elle ne dort pas
la nuit, quand elle est assise par terre ou quand elle s’accroupit, elle ne peut se
relever seule. Enfin elle est fatiguée. Elle ne peut plus rien faire.
Le secret de ce tableau clinique d’une polyarthrose probablement évo-
luée, vous l’avez identifié en examinant des patientes moins âgées. Ces
quelques jeunes femmes plutôt minces qui tiraient en chantant l’eau du puits
ou qui pilaient le mil, vous les avez regardées poser la lourde calebasse sur leur
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LA CONSULTATION
■ Traumatologie
C’est une grande pourvoyeuse de séquelles ostéomusculaires : lombalgies
chroniques, déformations osseuses, fractures mal soignées, cals vicieux, ostéo-
nécroses.
■ Boiteries
Elles sont fréquentes et sources de dystocies. Elles sont particulièrement pro-
blématiques chez les fillettes et chez les jeunes femmes. Devant un adolescent,
un jeune adulte ou une femme enceinte qui boite, on évoquera une séquelle de
dysplasie de la hanche, une tuberculose osseuse (mal de Pott, coxalgie) ou
encore une poliomyélite que les Africains désignent sous le nom de « jambe
gâtée ». Les séquelles de ces trois affections sont fréquentes en milieu rural et
dans les zones de nomadisme où de nombreux enfants échappent à toute sur-
veillance médicale et à toute campagne de vaccination.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Séquelles de rachitisme
Elles sont fréquentes et graves. Elles se manifestent très tôt chez l’enfant :
déformation des jambes en parenthèses (voir fig. 3, page 40) scolioses, défor-
mations thoraciques, dysplasies du bassin qui sont causes de dystocie, défor-
mations du crâne et mauvaise implantation dentaire.
La prophylaxie repose sur l’administration systématique de
Stérogyl 15® ou d’Uvestérol® en prise unique et surtout sur la recherche systé-
matique, au cours de la consultation d’un enfant, du chapelet costal et de l’élar-
gissement de la fontanelle. Ces signes précoces permettent d’entreprendre
immédiatement le traitement.
Plus qu’à des troubles de la nutrition infantile, la maladie est liée au
manque d’ensoleillement, particulièrement fréquent dans les régions froides ou
montagneuses, mais également en forêt tropicale.
74
LA CONSULTATION
Pathologies gastro-intestinale
et hépatique
La clinique reprend ici tous ses droits : « Je vomis, j’ai des brûlures, ça me gar-
gouille, j’ai le ventre ballonné, le ventre qui coule, j’ai des vers. » Le geste
accompagne la parole exprimée souvent d’une façon inhabituelle. Voilà des
plaintes bien familières pour le médecin généraliste, mais qui sont si répétitives
qu’on est porté très rapidement à les banaliser.
L’abord de ces patients est d’autant plus déroutant que, très ignorants
de leur corps, ils prennent facilement pour des problèmes digestifs des dys-
fonctionnements urogénitaux ou gynécologiques.
Sans radiographie, sans échographie, sans laboratoire et sans la possi-
bilité d’adresser votre patient au cher confrère qui pratiquerait une gastrosco-
pie ou une coloscopie, vous éprouvez un instant de panique. Et pourtant,
l’examen clinique d’un ventre est plein d’enseignements. Soulevez la chemise
et vous découvrirez presque toujours trois ou quatre rangs d’amulettes entou-
rant l’abdomen incriminé, ou encore des séquelles de scarifications qui dési-
gnent l’organe souffrant. Recherchez des signes d’infection, de suppuration ou
d’hémorragie. Évaluez la fièvre, mesurez le pouls et appréciez les signes d’alté-
ration de l’état général, la pression artérielle, les signes de déshydratation,
l’existence d’un pli cutané, la dyspnée, etc.
Examinez la figure du malade : l’œil comme la bouche savent parler à
qui sait les regarder. Évaluez l’état dentaire, le coefficient masticatoire, les caries
et les dents manquantes, la pyorrhée. Il est difficile de reconnaître une anémie
ou une jaunisse sur la peau d’un Africain, d’un Asiatique ou d’un Amérindien,
mais soulevez la paupière pour apprécier la pâleur de la conjonctive ou sa cou-
leur ictérique. Évaluez l’amaigrissement ou au contraire l’obésité et les signes
de déshydratation.
La palpation de l’abdomen vous fera cerner un point douloureux,
recherchez une défense, une contracture, distinguez une plainte de ballonne-
ment d’un véritable météorisme, palpez les organes pleins, le foie, la rate, les
reins, la vessie. Examinez les selles si le malade a eu la bonne idée de vous les
apporter. Elles peuvent abriter le long ascaris, le minuscule oxyure ou quelques
anneaux de Taenia saginata. Regardez si elles sont glaireuses ou striées de fila-
ments de sang. Faites uriner le malade et regarder les urines : leur couleur, leur
odeur sont presque aussi parlantes qu’un examen cytobactériologique.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Parasitoses
La plupart d’entre elles sont liés au manque d’hygiène, principalement au péril
fécal. Plusieurs sont les mêmes qu’en France. Mais ne nous trompons pas, ici,
elles infestent profondément 70 à 90 % de la population. Oxyures, ascaris,
amibes et taenia touchent indistinctement adultes et enfants. Leurs symptômes
et leur traitement ont été abordés dans un chapitre précédent (page 44).
La forme chronique de l’amibiase intestinale est très fréquente, réalisant
une colopathie banale avec son cortège de douleurs et de troubles du transit.
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LA CONSULTATION
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Diarrhée
La diarrhée de l’adulte réalise un tableau simple fait de selles molles, liquides
ou glaireuses, associées inconstamment à des douleurs abdominales.
L’amibiase aiguë décrite plus haut réalise la forme typique de la diarrhée para-
sitaire. Les diarrhées infectieuses et virales restent fréquentes. Toutes étiologies
confondues, le rôle de l’eau et la contamination du bol alimentaire par les
mains sales sont prépondérants.
Les diarrhées graves associent fièvre, vomissements et surtout déshy-
dratation. Le traitement associe la diète hydrique, la réhydratation par le SRO
et, selon l’étiologie et les signes de gravité, l’administration éventuelle d’un
antiseptique intestinal, Ercefuryl®, Flagyl®, voire d’un antibiotique, rovamy-
cine ou streptomycine. L’intolérance alimentaire et les vomissements aggravent
la déshydratation et peuvent imposer la pose d’une perfusion.
Les diarrhées de l’enfant revêtent une gravité particulière liée à la rapi-
dité d’installation des signes de déshydratation aggravés par la chaleur. Leur
gravité s’apprécie sur la fièvre, les vomissements et les signes de déshydrata-
tion appréciés sur l’état de la fontanelle, la tonicité des yeux et le pli cutané.
Le traitement des diarrhées de l’enfant est codifié par les recomman-
dations de l’OMS.
Chez l’enfant au sein, il faut poursuivre l’allaitement maternel avec
supplémentation au moyen de SRO de l’OMS (voir page 47 chapitre sur les
maladies de l’enfant) pendant trois jours et assurer ensuite une réalimentation
progressive avec une composition LHS (voir page 46) en surveillant la courbe
de poids.
La diarrhée simple ou compliquée chez le grand enfant est soignée
comme celle de l’adulte. Le recours à la lopéramide est généralement apprécié,
mais pas toujours disponible.
■ Splénomégalies
Les splénomégalies tropicales impliquent plusieurs diagnostics dans des
contextes spécifiques et généralement évocateurs.
Au cours du paludisme aigu, une splénomégalie modérée est présente
dans un tiers des cas. Elle n’a pas de signification particulière et régresse géné-
ralement en quelques semaines. Elle n’est qu’un élément du tableau fébrile déjà
exposé dans un chapitre précédent.
Le Kala-azar est une leishmaniose liée à la présence de l’insecte vec-
teur, le phlébotome, qui vole et pique de préférence à la fin du jour et la nuit.
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LA CONSULTATION
■ Pathologies graves
Nous sommes dépourvus de tout recours aux examens complémentaires, sans
radiologie, ni endoscopie et nous disposons d’un laboratoire de brousse aléa-
toire. Quand les choses sont graves, elles le sont donc parfois de façon catas-
trophique. Imaginons une péritonite négligée depuis quarante-huit heures, une
cholécystite en l’absence de médicaments efficaces ou encore un cancer du foie
qui évolue à bas bruit. En pathologie abdominale, plus qu’en aucun autre
domaine, l’examen clinique raisonné est capital pour préciser l’organe malade,
le degré de gravité et l’urgence.
Ulcère gastroduodénal
C’est une pathologie souvent méconnue. Les troubles dyspeptiques et les dou-
leurs épigastriques évoquent, en analyse rapide, des pathologies banales qui
conduisent logiquement à la prescription d’un pansement gastrique assorti de
quelques conseils alimentaires. Pourtant, un diagnostic rassurant fondé sur un
examen trop superficiel risque de faire méconnaître un ulcère gastroduodénal
apparemment bien plus fréquent qu’en Europe et difficile à confirmer en l’ab-
sence de contrôle endoscopique. Il est indispensable de préciser les caractères
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Diarrhées graves
Les diarrhées graves avec intolérance alimentaire et vomissements sont parti-
culièrement préoccupantes chez l’enfant et chez le sujet de petit poids qui se
déshydratent plus rapidement. Il faut donc recourir aux perfusions sous-cuta-
nées ou péridurales de sérum salé isotonique ou de sérum glucosé intraveineux
pendant les trois premiers jours. Ce traitement sera associé à un antibiotique
digestif, Intetrix®, Ercefuryl® ou Imodium® et éventuellement à un anti-
émétique.
Choléra
Le choléra a causé de grandes épidémies mondiales qui ont décimé le monde
et l’Europe, en particulier au XIXe siècle. Sans qu’on sache exactement pour-
quoi, elles se sont raréfiées sans disparaître pour autant et la maladie sévit de
façon endémique en Afrique et en Orient. Les facteurs favorisants sont les
bidonvilles, la surpopulation, les mauvaises conditions d’hygiène et les catas-
trophes naturelles. Une source permanente de diffusion de la maladie est sans
doute le pèlerinage de La Mecque, mais la maladie reste endémique dans de
nombreuses régions de la zone intertropicale.
Son agent bien connu, le vibrion cholérique, est une bactérie à Gram
négatif. La transmission interhumaine par les vomissements, les excréments et
les cadavres explique le caractère épidémique de la maladie et l’exposition par-
ticulière du personnel soignant. Ailleurs, il s’agit de la mauvaise qualité de l’eau
de boisson, les canalisations défectueuses, les réservoirs souillés ou la pollution
d’un puits. Le rôle des mains sales est également capital. On considère comme
majeur le rôle des porteurs sains dans la diffusion de la maladie.
Il s’agit d’une toxi-infection intestinale entraînant une déshydratation
hydrique et électrolytique. L’incubation est brève, le début brutal, marqué par
des évacuations massives. Les vomissements en fusée et le relâchement des
80
LA CONSULTATION
81
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Il existe un vaccin, mais son utilisation n’est pas systématique et, lors
de la déclaration d’un foyer épidémique, il est plus efficace d’utiliser les anti-
biotiques. La prophylaxie individuelle repose sur une prise unique de Fanasil® :
4 comprimés à 0,50 mg ou des tétracyclines : 2 g/j en 4 prises pendant 4 jours.
Le vaccin, en revanche, est fortement recommandé pour les équipes
soignantes.
Le traitement est remarquablement efficace, mais sa mise en œuvre
est compliquée par l’abondance des malades et la rapidité impérative de sa
mise en œuvre.
■ Hépatites et hépatomégalies
Cirrhoses et cancers
La prévalence de l’hépatite B est beaucoup plus grande en Afrique et en
Extrême-Orient qu’en Europe et ce, depuis sans doute très longtemps, mais
cette situation devrait s’améliorer, la vaccination contre l’hépatite B étant main-
tenant largement répandue.
Cette maladie virale est très probablement responsable de la fré-
quence des cirrhoses tropicales qui ne présentent pas de particularité clinique
notable, associant une dégénérescence des cellules hépatiques, une hyperten-
sion portale, une ascite et des varices œsophagiennes. Le pronostic à moyen
terme de ces cirrhoses est réservé.
Le cancer primitif du foie est également une spécificité africaine,
représentant 15 à 25 % des cancers dans plusieurs pays d’Afrique noire, contre
1 à 3 % en Europe. Le rôle de l’hépatite B est probable.
82
LA CONSULTATION
États de famine
La famine représente un phénomène complexe caractérisé par une insuffisance
prolongée des apports alimentaires ; elle touche simultanément un grand
nombre d’individus. Il ne s’agit généralement pas d’un cataclysme brutal, mais
d’une catastrophe progressive dont les effets sont prévus depuis des mois : un
nuage de criquets, une mauvaise récolte, une dévastation par la guerre. La com-
munauté a pris les devants en restreignant les rations alimentaires, mais les
effets négatifs de la famine seront d’autant plus rapides et graves que le groupe
aura été soumis préalablement à des carences occultes.
Une autre forme de famine urbaine est liée à la pauvreté et touche des
familles incapables de subvenir à leurs besoins vitaux.
83
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Sur le plan clinique, les signes les plus faciles à appréhender sont
l’amaigrissement, la sécheresse des téguments, la chute des cheveux, l’arrêt des
règles, une oligurie, les céphalées, une asthénie intense, des crampes et l’appa-
rition de troubles psychiques de type hallucinatoires et dépressifs.
L’amaigrissement est lié à la disparition des réserves adipeuses et à la
fonte des masses musculaires.
L’oligurie est en rapport avec une insuffisance rénale fonctionnelle.
Les crampes, céphalées et hallucinations rendent compte de la soif et
de troubles électrolytiques.
Plusieurs catégories de personnes sont particulièrement sensibles aux
effets de la famine :
– les enfants dont les besoins nutritionnels sont proportionnellement plus éle-
vés que ceux des adultes tant sur le plan des aliments énergétiques que des
aliments plastiques et des oligoéléments. Les carences sont diverses et ont
déjà été décrites (voir page 39) ; le marasme, le kwashiorkor, la xérophtalmie,
le rachitisme, la pellagre, le scorbut ou encore les goitres de la carence en iode
représentent les risques immédiats ou à moyen terme des états de famine
chez l’enfant ;
– les femmes enceintes et allaitantes ont des besoins protéocaloriques supé-
rieurs et sont naturellement plus sensibles aux effets de la famine. Leurs
besoins en protides et en micronutriments, en fer et acide folique sont parti-
culièrement élevés. En période de famine, on note une fréquence accrue des
accouchements prématurés et une diminution moyenne, de l’ordre de 10 %,
du poids des enfants à la naissance. L’alimentation au sein par une mère
carencée est compromise.
L’homme adulte producteur est affaibli par la famine et pourtant son
aptitude au travail et à la créativité conditionne le retour du groupe à une situa-
tion économique normale.
Inversement, les vieillards possèdent une aptitude étonnante à s’adap-
ter aux conditions métaboliques néfastes.
À l’échelle de l’ensemble de la population, les effets de la famine se
manifestent indirectement par un accroissement de la morbidité générale, une
fragilisation aux maladies microbiennes et parasitaires, aux épidémies, une
augmentation de la morbinatalité, de la prématurité et probablement des arrié-
rations mentales chez l’enfant carencé.
Du point de vue strictement médical, le traitement d’un état de
famine repose sur la reprise d’une alimentation équilibrée sur le plan calorique
comme sur le plan qualitatif. Il est bien sûr préférable de recourir aux aliments
84
LA CONSULTATION
autochtones, encore faudrait-il les trouver. Il n’est même pas toujours possible
de trouver dans les régions avoisinantes des aliments en quantité suffisante et
on est bien souvent contraints de faire appel à l’importation d’aliments étran-
gers qui risquent de ne pas correspondre aux habitudes et aux goûts des popu-
lations locales.
Un schéma assez simple distingue, pour un pays donné et compte
tenu des habitudes alimentaires, les aliments énergétiques, les aliments
constructeurs et les micronutriments.
Voici quelques exemples d’aliments riches en protides et en vita-
mines :
– Amérique du sud : maïs, farine de soja, farine de graines de cotonnier ;
– Afrique du sud : maïs, arachides, soja, sucre, sel iodé, levures, germes de blé ;
– Afrique du nord : blé, pois chiches, lentilles, lait ;
– Sénégal : manioc, bananes, arachides, mil et plus récemment soja, poissons.
– L’Asie du sud est vouée au riz et l’Asie centrale au maïs et à l’orge.
– Dans tous les cas, chez les adultes comme chez les enfants : le lait en poudre
ou le lait concentré sucré.
L’alimentation au sein du petit enfant n’est plus de mise en situation
de famine et il faut envisager des substituts : lait concentré sucré, éventuelle-
ment lait en poudre vitaminé, LHS, qui associe du lait, du sucre et de l’huile
(voir page 46), laits enrichis distribués gratuitement par l’UNICEF.
Dès la première semaine, en l’absence de vomissements, il faut admi-
nistrer des vitamines A et D, et C par voie orale.
Il faut aussi traiter la diarrhée, les affections buccales, les infections
cutanées et vacciner. Il est prudent de suivre l’évolution sur au moins trois
semaines en tenant compte de l’état général, du poids et de l’épaisseur du pli
cutané.
Les cas les plus graves doivent bénéficier d’une réhydratation paren-
térale par voie sous-cutanée ou par perfusion intraveineuse, qui entraîne géné-
ralement, en moins de deux jours, l’amélioration des intolérances alimentaires
et permet la reprise de l’alimentation orale.
85
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Affections ophtalmologiques
La pathologie oculaire n’est pas familière au médecin non spécialiste qui se
trouve rapidement dérouté devant une multiplicité d’affections mal ou pas trai-
tées, parvenues à un stade irréversible, qui évoluent trop souvent vers la cécité.
La prévention peut régler en amont la plupart de ces problèmes. Elle
repose sur la formation à l’hygiène, les soins donnés au nouveau-né, la vitami-
nothérapie A, la lutte contre les mouches et les mains sales. Mais une petite
formation préalable permet au médecin non spécialiste de comprendre un
grand nombre de plaintes et parfois d’y répondre. Mieux vaut s’informer avant
de partir que se sentir impuissant une fois rendu sur place.
Les plaintes du patient se résument à trois ou quatre phrases. Je vois
flou, je ne vois pas du tout, j’ai l’œil rouge ou encore j’ai l’œil qui gratte et qui
coule. L’équipement de la case de santé se résume le plus souvent à quelques
tubes de pommade ophtalmique antibiotique.
La réponse à la plainte « j’ai l’œil rouge ou encore j’ai l’œil qui gratte »
passe par les soins ophtalmologiques de premier recours.
La réponse la plainte « je vois flou » passe par un diagnostic d’orien-
tation entre myopie, presbytie et cataracte. Nous expliquerons les méthodes
simples de l’examen du cristallin et de la mesure de l’acuité visuelle. Nous
expliquerons en annexe (Annexe VI) le principe d’une banque de verres correc-
teurs.
La réponse à la plainte « je ne vois plus du tout » passe par l’examen
concerté de la conjonctive, de la cornée, du cristallin et du fond d’œil et une
mesure empirique de la tension oculaire. Quatre ou cinq affections se situent
parmi les principales pourvoyeuses de cécité :
– la xérophtalmie qui est une conséquence du déficit en vitamine A dès la pre-
mière enfance ;
– le trachome et l’onchocercose qui sont des affections tropicales spécifiques ;
– la toxoplasmose ;
– la cataracte et le glaucome.
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LA CONSULTATION
■ Examen ophtalmologique
Matériel nécessaire
Une boîte à verres correcteurs, un ophtalmoscope disposant d’un éclairage à
fente et en lumière bleue, un tonomètre à indentation, des collyres anesthé-
siants, colorants, antibiotiques et cortisoniques.
Acuité visuelle
L’examen de l’œil précise l’acuité visuelle chiffrée de loin et de près, sans cor-
rection et avec correction. Si la personne est illettrée, il faut utiliser des opto-
types spéciaux E ou O. On peut également utiliser des tableaux à image, mais
il faut se méfier des problèmes d’identification ; le patient est-il capable et rem-
placer l’image d’une vache par celle d’une antilope ou celle d’une maison par
une yourte ? On orientera correctement les dessins à la demande sur un pan-
neau accroché à 4 mètres et bien éclairé ; la lumière extérieure est souvent la
meilleure. L’acuité de près se mesure à 35-40 cm.
Cette mesure de l’acuité doit être systématique, elle reflète l’état fonc-
tionnel du globe oculaire.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
88
LA CONSULTATION
■ Principales affections
Troubles de la réfraction
Ils sont universels et pas si faciles à diagnostiquer. Les problèmes pratiques et
les limites posés par l’organisation d’une banque de verres optiques sont trai-
tés en Annexe VI.
Myopie
Le patient doit se rapprocher de ce qu’il lit pour voir correctement. Son trouble
de l’accommodation se mesure par l’adjonction progressive de verres bicon-
caves (cerclés de rouge dans les boîtes de verre étalonnées). Si vous disposez
d’une telle boîte, commencer par – 1 et augmenter progressivement.
Hypermétropie
La fatigue et la gêne visuelle sont plus marquées de près, la lecture est difficile.
La correction se fait avec des verres biconvexes (cerclés de vert). Commencez
par + 3 et diminuer progressivement jusqu’à la correction satisfaisante en
vision de loin.
Astigmatisme
L’œil voit mal de loin comme de près, la correction est difficile, faisant appel à
des verres complexes.
Presbytie
La presbytie est différente de l’hypermétropie dans la mesure où il s’agit d’un
trouble de l’accommodation. Elle se corrige avec des verres biconvexes + 1 à
+ 3 que l’on combine avec la correction éventuelle de la myopie.
Conjonctivites
Elles sont particulièrement fréquentes. L’œil est rouge, irrité, prurigineux, une
rougeur diffuse, les larmes font bientôt place à des sécrétions jaunes ou vertes,
les paupières sont collées. Il faut éverser les paupières supérieures à la
recherche de follicules.
Dans les conjonctivites bactériennes, les sécrétions dominent le
tableau. Elles sont jaune verdâtre, adhérentes, les yeux sont collés, les cils
englués, les conjonctives palpébrales et bulbaires sont hyperhémiées. Un trai-
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
tement local antibiotique est généralement suffisant, associé à des lavages ocu-
laires. Ces conjonctivites microbiennes sont liées à une mauvaise hygiène, il
faut donc insister sur le lavage des mains et le nettoyage des sécrétions qui évi-
tent la contamination par les mouches.
La conjonctivite trachomateuse mérite une place à part. C’est la mala-
die de la poussière, des mains sales et des mouches. Au stade de primo-infec-
tion, il s’agit d’une conjonctivite sous-palpébrale folliculaire. Les sécrétions
stagnent entre les gros follicules. Les réinfections entraînent une inflammation
du tarse (cartilage de la paupière supérieure) qui finit par s’atrophier, entraînant
une inversion des cils qui frottent sur la cornée et créent des ulcérations irré-
versibles et, en phase ultime, une perforation du globe qui n’est plus protégé
(figs. 10 et 11).
L’attitude, avant tout préventive, passe par le lavage des mains, le net-
toyage des sécrétions et la lutte contre les mouches. Les antibiotiques locaux
tétracycline, auréomycine, rifamycine, doivent être appliqués pendant plu-
sieurs semaines.
Follicules
Retournement
de la paupière
A B
Fig. 10 – Follicules trachomateux. La conjonctivite folliculaire est pathogno-
monique à la phase initiale du trachome. Un traitement antibiotique (cyclines)
local et général, poursuivi pendant plusieurs semaines sous contrôle, suffit à
guérir la maladie dépistée à ce stade. La prophylaxie du trachome repose sur la
lutte contre la misère et le respect des règles d’hygiène.
90
LA CONSULTATION
91
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Ptérygion
Le ptérygion est une tumeur plane ou peu saillante, triangulaire, qui envahit pro-
gressivement la cornée à partir du segment nasal. Le ptérygion évolue par
poussées. Très fréquent dans les pays chauds et secs, il entraîne peu de troubles
visuels. Son seul traitement est une ablation chirurgicale. Les récidives sont fré-
quentes (fig. 12).
92
LA CONSULTATION
Affections dégénératives
Les affections dégénératives ne sont pas spécifiques à la pathologie tropicale.
Leur gravité vient souvent de la méconnaissance des pathologies associées.
Cataracte
La cataracte reste l’affection cécitante la plus fréquente au monde chez la per-
sonne âgée comme chez l’adulte. Elle semble plus précoce que dans les pays
développés et est diagnostiquée plus tardivement. La baisse de vision est pro-
gressive, le malade consulte alors que son acuité visuelle est déjà réduite 2/10e
ou 3/10e. L’œil est calme et l’ophtalmoscope permet de repérer une blancheur
laiteuse dans l’aire pupillaire. Le cristallin peut apparaître brun. La dilatation de
la pupille permet de mieux voir le cristallin, mais elle ne permet pas de distin-
guer la rétine et ne donne aucune indication sur l’état du fond d’œil. L’acuité
visuelle, inférieure à 2/10, signe l’indication chirurgicale. Les interventions de la
cataracte peuvent se pratiquer en brousse entre les mains d’un chirurgien expé-
rimenté à la condition qu’il dispose d’une asepsie suffisante.
Glaucome
Le glaucome est l’association d’une hypertension du globe oculaire et d’une
atteinte du nerf optique. Cette affection touche toutes les tranches d’âge et s’il
n’est pas diagnostiqué précocement, il évolue vers la cécité définitive. Son trai-
tement reste difficile. À un stade précoce, les collyres sont efficaces mais sou-
vent indisponibles ou trop coûteux et, de plus, le patient n’est pas motivé pour
se confier au chirurgien car l’affection est encore silencieuse. Le diagnostic pré-
coce repose sur la mesure systématique de la tension oculaire.
Malheureusement, le malade se présente trop souvent alors qu’une cécité irré-
versible est déjà installée. L’œil est dur mais il n’est ni rouge, ni irrité, et l’acuité
se réduit à la perception lumineuse. L’atteinte est assez souvent asymétrique, le
regard ne se fixe pas, l’œil est dur. L’examen du fond d’œil permet, souvent
même sans dilater, de voir le nerf optique gris ou blanchâtre au lieu d’être blanc
rosé et anormalement creux.
Le traitement du glaucome fait appel aux β-bloquants en collyre ; le
plus utilisé est le Timoptol®, 1 goutte deux fois par jour. La chirurgie est un bon
recours à condition d’être pratiquée à un stade pas trop tardif.
93
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Rétinopathies
Le diabète est souvent associé à la cataracte et au glaucome. Il est aussi respon-
sable de rétinopathies. L’acuité visuelle est réduite. Si l’examen du fond d’œil
n’est pas gêné par la cataracte, on recherche les nodules cotonneux et blan-
châtres des hémorragies rétiniennes, souvent nombreuses. Ces hémorragies
siègent sur toute la rétine. L’ischémie rétinienne se manifeste par une pâleur
périphérique. Le fond d’œil est parfois masqué par des voiles blanchâtres qui
correspondent à des néovaisseaux et par des hémorragies rétiniennes plus ou
moins massives. Dans le contexte habituel des pays tropicaux, la rétinopathie
diabétique est incurable, tout au plus peut-on espérer, en stabilisant le diabète,
stabiliser l’évolution de la maladie.
Atteintes uvéales
L’uvée est une membrane intermédiaire, située entre la sclérotique et la rétine,
vascularisée et permettant de nourrir l’œil. Elle comprend l’iris, le corps ciliaire
(élément anatomique auquel sont reliés les ligaments retenant le cristallin), et
la choroïde. Si, malgré un cristallin clair, une correction optique correcte, une
glycémie normale et une tension normale du globe oculaire, le patient conti-
nue à mal voir, il faut suspecter une maladie uvéale choriorétinienne ou une
affection du nerf optique. Les uvéites sont souvent unilatérales. Leurs causes
sont diverses : allergiques, infectieuses, oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou
dues à la tuberculose, à la toxoplasmose ou à l’onchocercose.
Les atteintes antérieures affectent l’iris : la pupille est en myosis plus
ou moins serré, l’œil est douloureux et la rougeur prédomine autour de l’iris.
On remarque souvent des taches blanchâtres sur la face postérieure de la cor-
née. Le traitement symptomatique fait appel aux anti-inflammatoires corti-
coïdes et à une dilatation de la pupille par une goutte d’atropine qui soulage
instantanément. Le traitement curatif est celui de l’affection causale.
94
LA CONSULTATION
Le tableau classique est celui d’un stade cicatriciel : des lésions noires
ou grises, étendues, avec des troubles majeurs de la vision, évoquent une
onchocercose tandis que des lésions plus petites arrondies, bordées d’un liseré
noir polylobé évoquent plutôt une toxoplasmose.
Onchocercose
Il s’agit d’une filariose extrêmement répandue en Afrique et en Amérique dans
la zone intertropicale. Elle affecte des populations considérables et elle est res-
ponsable de la majorité des cécités. En région hyperendémique, certaines
populations sont infectées à 90 %. L’Onchocerca volvulus, parasite exclusivement
humain, est transmis par la piqûre d’un moucheron noir hématophage : la simu-
lie. Celle-ci sévit en zone humide dans des eaux vives. Le ver adulte mâle
mesure 3 cm tandis que la femelle atteint 50 cm. Il se niche dans le derme où
il forme des nodules fibreux ou des kystes. Sa longévité est de dix à quinze ans
et la gravité de la maladie est liée aux microfilaires, embryons qui sont émis par
la femelle, qui se répandent dans le derme et possèdent un tropisme particulier
pour l’œil. La taille des microfilaires est de 300 μ.
Les premiers symptômes et le traitement sont décrits dans le chapitre
dédié aux affections cutanées (page 106). Ils risquent de passer inaperçus aux
yeux d’un clinicien non averti et pourtant il est capital de les prendre en compte
car les redoutables complications oculaires ne surviennent que dix à quinze ans
plus tard et sont alors inaccessibles au traitement.
Les complications oculaires se manifestent après une longue évolu-
tion, par une héméralopie, un prurit conjonctival et une amputation progres-
sive du champ visuel lié aux lésions de la chambre antérieure. L’examen
ophtalmologique constate des lésions à tous les niveaux. L’œil est en myosis,
iritis, la cornée est le siège de taies plus ou moins invalidantes et l’examen du
fond d’œil montre une choriorétinite grisâtre associée à une atrophie optique
qui fait toute la gravité de cette maladie qui évolue inexorablement vers la
cécité. Le traitement à ce stade est inefficace (fig. 13).
95
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Calabar) et une conjonctivite très spécifique : on peut voir les filaires sous la
conjonctive. L’incident est bénin, mais suffisamment étonnant pour être
signalé. La maladie est susceptible de complications et son traitement repose
sur la notezine (fig 14).
96
LA CONSULTATION
Fig. 14 – Filariose à Loa loa. La filaire adulte est visible sous la conjonctive.
Cette affection n’a pas la gravité de l’onchocercose.
Xérophtalmie
C’est la complication classique des carences en vitamine A, grandes pour-
voyeuses de cécité dès l’enfance. L’enfant souffre d’abord d’héméralopie : il se
repère mal dans la pénombre. Ces troubles sont réversibles par l’administration
à doses curatives de vitamine A. Sinon, l’évolution se fait vers la xérophtalmie :
des taches blanchâtres, mousseuses se dessinent sur le blanc de l’œil qui est
sec, les larmes deviennent gluantes, les paupières gonflent et la cornée s’ulcère
entraînant une cécité irréversible à cornée blanche. Le traitement consiste en la
supplémentation en vitamine A sans attendre les premiers symptômes et à une
diversification alimentaire dès le sevrage : lait et produits lactés, jaune d’œuf,
fruits légumes, agrumes, huiles végétales, poissons.
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ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
98
LA CONSULTATION
■ Généralités
Le manque d’hygiène, la poussière, la promiscuité avec le bétail, les mouches,
la chaleur ou le froid extrême ne sont pas le reflet d’une quelconque négli-
gence, mais le reflet des conditions difficiles de la vie en situation précaire.
Surinfecté, remanié par les lésions de grattage, un eczéma peut ressembler à un
impétigo, à un herpès ou se compliquer d’ulcère ou de bourgeonnements.
Selon les latitudes et selon les couleurs de la peau, l’aspect des lésions
est parfois déroutant. La mélanine des peaux noires masque les érythèmes ou
les transforme en zones plus noires. Les déficits pigmentaires qu’on retrouve
dans le vitiligo se transforment en plaques de dépigmentation comme dans la
lèpre ou dans le pitiriasis versicolor. Il en est souvent de même des cicatrices de
plaie ou de morsure, des chéloïdes et des hyperkératoses. Enfin Gentilini
signale, dans son traité de médecine tropicale, la fréquence des comédons sur
les peaux africaines. Elle serait en relation directe avec la croissance hélicoïdale
des poils crépus de la barbe ou du thorax, qui les amène à se réincarner.
L’utilisation fréquente du khôl en orient, du henné en Afrique du nord
et des parfums un peu partout, serait responsable de dermites aux cosmé-
tiques. Les incisions rituelles ou les scarifications pratiquées par les guérisseurs
entraînent fréquemment des cicatrices chéloïdes.
Le froid et l’humidité en Asie centrale (Kurdistan, Afghanistan, Népal,
Tibet) sont responsables de gelures, d’engelures, de crevasses pour lesquels le
meilleur traitement de première intention est la vaseline.
La plupart des dermatoses sont des affections cosmopolites dont nous
ne connaissons que les formes de début, vite améliorées par le traitement
approprié. En situation précaire, on les retrouve parvenues à la période d’état
ou même au stade des complications. Avant de faire le bilan des lésions et
avant de porter un diagnostic, il faut souvent s’armer d’eau et de savon de
Marseille, puis nettoyer le pourtour des lésions, utiliser la Bétadine‚ sans parci-
monie et recourir parfois à l’antibiothérapie locale ou générale. La consultation
a souvent lieu dans une case ou dans un bâtiment sombre et il ne faut pas hési-
ter à regarder la peau malade au soleil.
La plupart des lésions sont cosmopolites, appartiennent au domaine
de la médecine générale et ne présentent pas de problèmes diagnostiques par-
ticuliers : eczémas, urticaire, piqûres d’insectes, psoriasis, herpès, acné, ulcères,
pour ne reprendre que les affections cutanées les plus habituelles. Il en est de
même de la teigne du cuir chevelu, des mycoses, candidoses ou dermatophy-
toses, des brûlures, plaies et morsures.
99
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Troubles de la pigmentation
Ils évoquent trois diagnostics : le pityriasis versicolor et le vitiligo qui sont des
affections bénignes, et la lèpre.
Lèpre
Cette maladie n’est pas un diagnostic d’exception, elle est parfaitement
curable.
Généralités
Maladie bactérienne, elle se manifeste au début par des troubles cutanés. Son
agent pathogène, le bacille de Hansen (BH), est acido-alcoolo-résistant, assez
facile à identifier avec un microscope de brousse sous forme de bâtonnets
rouges après coloration appropriée de la préparation. La ressemblance du BH
avec le BK, bacille de la tuberculose, s’arrête là. En effet, le BH est difficile à cul-
tiver, à inoculer aux animaux de laboratoire et c’est sans doute ce qui explique
la difficulté à concevoir un vaccin contre la lèpre.
Cette maladie cosmopolite touche par le monde dix millions d’indivi-
dus, particulièrement en Asie des moussons et en Afrique tropicale. Elle sévit
également en Amérique du sud et aux Antilles. La lèpre, en dépit de sa sinistre
réputation, est une maladie d’évolution lente et parfaitement curable si elle est
identifiée au stade de début clinique.
100
LA CONSULTATION
Évolution
La maladie évolue de façon imprévisible. En l’absence de traitement, l’évolu-
tion des formes mineures se fait parfois vers la régression spontanée, surtout
chez l’enfant, mais dans la règle, l’aggravation des lésions cutanées et neurolo-
giques grève lourdement le pronostic fonctionnel. La maladie évolue pendant
plusieurs années vers :
– une forme T (tuberculoïde) caractérisée par la persistance des léprides qui
deviennent papulo-nodulaires, toujours dépigmentées et peuvent évoluer
vers des infiltrations tuberculoïdes majeures, déformant le visage, les
membres, les épaules et le dos sans aucune symétrie. À ces lésions cutanées
se joignent des troubles neurologiques très évocateurs : les névrites périphé-
101
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
riques touchent par ordre décroissant les territoires du nerf cubital, du scia-
tique poplité externe, du facial, du médian, du radial. Il s’agit de troubles dis-
sociés de la sensibilité thermique et tactile associés à des douleurs et à une
hypertrophie moniliforme des troncs nerveux. La maladie se complique avec
l’évolution de troubles moteurs, de troubles trophiques, une peau amincie,
des ongles cassants, des maux perforants plantaires, des altérations squelet-
tiques, des géodes ostéolyse, etc. La confirmation biologique repose sur deux
examens qui sont toujours positifs à ce stade :
- l’intradermoréaction de Mitsuda à la lépromine, qui se lit au bout de trois ou
quatre semaines ;
- l’étude histologique d’une biopsie cutanée. En revanche, la recherche du BH
dans les sécrétions nasales est généralement négative dans la forme T. Les
formes T sont sensibles au traitement et de relativement bon pronostic, au
prix de séquelles qui dépendent de l’état évolutif de la maladie au jour du
diagnostic. Le traitement doit être poursuivi un an et le malade reste sous
surveillance pendant deux ans. Les séquelles sont le fait d’un traitement
trop tardif ;
– une forme L (lépromateuse) qui est particulièrement contagieuse. Elle associe
des lésions cutanées et des lésions muqueuses avec écoulement nasal respon-
sable de la contagiosité de ces formes. Les atteintes neurologiques et viscé-
rales sont différentes de la forme T, il s’agit de névrites hypertrophiques et
douloureuses du médian et du cubital.
Le léprome est une lésion maculaire ou nodulaire de petite taille,
volontiers coalescente, voire diffuse, elle se développe sur le thorax, les
membres et surtout le visage auquel il confère l’aspect léonin considéré comme
caractéristique d’une lèpre évoluée.
Les lésions muqueuses presque constantes sont éminemment conta-
gieuses, la rhinite lépreuse consiste en un écoulement purulent hémorragique
qui correspond à l’atteinte lépromateuse de la muqueuse pituitaire. Les
troubles viscéraux majeurs (foie reins ovaires, etc.) et les troubles neurolo-
giques sont plus discrets que dans la forme T.
La confirmation biologique repose sur la présence de BH sur les
frottis cutanés et dans le mucus nasal. En revanche, la réaction de Mitsuda est
négative dans cette forme. Le traitement est délicat, s’accompagne souvent
d’aggravations liées à la pathogénicité des débris microbiens lysés par le
traitement.
102
LA CONSULTATION
Diagnostic différentiel
Devant cette maladie protéiforme, l’inexpérience peut amener le médecin à
porter des diagnostics par excès, dont le retentissement social et personnel est
considérable. Il est bon de les faire confirmer par un confrère, voire un spécia-
liste familier de cette maladie.
Évolution
En l’absence de traitement, l’aggravation est inéluctable, grevée de troubles
cutanés, neurologiques et trophiques tandis que le malade reste contagieux et
la mort survient en quelques années.
Prophylaxie
La lutte contre la lèpre repose sur le dépistage et le traitement de tous les
malades, la distribution gratuite des médicaments et un suivi de qualité. Ces
actions sont souvent assurées par des équipes itinérantes. La réclusion en
léproserie terrorise les malades et elle n’est pas justifiée dans la plupart des cas.
En effet, la grande majorité des lépreux n’est pas contagieuse et seules les
formes L avec jetage nasal justifient l’isolement jusqu’au blanchiment dans des
centres spécialisés où les patients bénéficient de soins infirmiers, rééducation,
orthopédie.
Traitement
Le traitement de la lèpre fait appel aux sulfones (Disulone®) et aux sulfamides
(Fanazil®). La Disulone® s’utilise en comprimés dosés à 100 mg ; 1 comprimé
par jour chez l’adulte. Ce traitement relativement mal toléré est institué à poso-
logie progressive. Le Fanazil® : 3 comprimés à 500 mg une fois par semaine est
plus facile à administrer et reste efficace et bien toléré. On préconise un traite-
ment de deux ans dans les formes T et de neuf ans avec surveillance la vie
durant, dans les formes L. Le traitement adjuvant des formes graves et défor-
mantes, fait appel aux corticoïdes et à la thalidomide.
■ Lésions prurigineuses
En dehors des prurits cosmopolites que sont l’eczéma, les réactions allergiques,
le prurit essentiel ou les piqûres d’insecte, la gale reste une affection préoccu-
pante du fait de sa contagiosité. Souvent vues à un stade évolué, les classiques
103
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Ulcères
Le patient consulte généralement à un stade évolué et présente des ulcérations
étendues, profondes et surinfectées. L’ulcère phagédénique décrit dans les trai-
tés de médecine tropicale correspond à l’aggravation d’une plaie minime qui
n’a pas été désinfectée, mais recouverte d’emplâtres indigènes d’une asepsie
douteuse. Il est étendu, suintant, souvent surinfecté et sa fermeture semble
devoir prendre des mois, même avec les pansements hydrocolloïdes dont l’uti-
lisation est problématique en médecine précaire du fait de son coût. En fait, le
traitement repose sur des bases simples : lavage à l’eau stérile, excision des
peaux mortes, pommades antibiotiques ou de Bétadine® rouge suivies de l’ap-
plication de pansements stériles et humides. Le vaccin antitétanique est systé-
matique. Il est parfois nécessaire, après une longue préparation, de recourir
à l’autogreffe pédiculée. Plus l’ulcère est étendu, plus son pronostic est
défavorable.
■ Dermites aiguës
Elles sont dues à la sciure des bois tropicaux : teck, palissandre, acajou. Les
lésions caustiques sont dues aux sucs d’euphorbe, d’agave, de bétel, de figuier
de barbarie. Les allergies sont fréquentes : eczéma à la vanille, aux moisissures
des roseaux ou prurits dus aux parasites, que l’on rencontre chez les coupeurs
de cocotier, ananas, sisal. Citons encore, dans ce catalogue exotique, les brû-
lures dues aux cantharides, à la chenille ou aux ailes de certains papillons.
■ Maladie de Kaposi
Elle est aujourd’hui associée au syndrome d’immunodéficience acquise, mais
elle a été décrite depuis longtemps en Afrique équatoriale et autour du bassin
méditerranéen. Elle est caractérisée par la prolifération de lésions cutanées
à type de nodules et d’angiomatose et constamment associée à des lésions
104
LA CONSULTATION
■ Charbon
La pustule maligne est une enzootie dont l’agent pathogène est le Bacillus
anthracis qui a la propriété de sporuler et se transmet à l’homme par le contact
avec les animaux malades. C’est une maladie des éleveurs, équarrisseurs, vété-
rinaires cardeurs, tanneurs. Au bout de trois jours apparaît une esquarre noi-
râtre avec œdème, lymphangite, adénopathies qui évoluent dans nombre de
cas vers une septicémie mortelle. Le traitement repose sur la pénicilline ou le
chloramphénicol pendant dix jours aux doses habituelles.
■ Onchocercose
Toute la gravité de cette maladie repose sur les lésions oculaires (voir page 96)
qui apparaissent après dix ou quinze ans d’évolution non traitée. Mais pour
être efficace, le diagnostic se doit d’être précoce et repose sur l’attention du cli-
nicien porté à des troubles cutanés évocateurs. On est aidé par la notion d’en-
démicité dans la zone concernée. L’agent vecteur, la simulie, est une petite
mouche qui vit à proximité des eaux vives en climat tropical. Le parasite,
Onchocerca volvulus, est un petit vers filamenteux de 2 à 3 cm de long qui se
développe dans le derme. Le syndrome cutané consiste en un prurit intense
évoquant une gale localisée aux points de piqûre. Érythème ou pachydermie
inconstante évoquent une peau de lézard. À ce prurit s’associent les lésions
caractéristiques de l’onchocercose cutanée, des nodules durs et fibreux allant
de la taille d’un pois à celle d’une mandarine. Ces nodules correspondent à
l’enkystement de filaires adultes et recèlent de nombreuses microfilaires, Ils
peuvent évoquer une maladie de Recklinghausen. Leur extraction à ce stade est
facile.
L’examen de ces nodules permet un diagnostic précoce et l’instaura-
tion du traitement. Pour cela, un copeau de nodule est prélevé au ciseau, sous
anesthésie locale et immergé dans quelques millitres de sérum physiologique.
Trente minutes plus tard il est possible de voir, au microscope, les microfilaires
longues de 300 mm s’agiter dans le liquide.
Le diagnostic est fortement étayé par une forte éosinophilie, confirmé
par la biopsie des nodules.
Le traitement est capital à ce stade. Contre les microfilaires, on utilise
la Notézine® en cures itératives et à posologie progressive pour éviter les into-
105
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
lérances : 4 comprimés par jour pendant 10 jours. Contre les filaires adultes, on
utilise le Moranyl® injectable. Il faut également procéder à l’ablation des
nodules et des kystes qui restent des réservoirs potentiels de filaires adultes. Le
malade doit être suivi au fil des années pour prévenir l’installation des lésions
oculaires. La prévention repose sur la désinsectisation des zones d’endémie et
sur la protection individuelle.
106
LA CONSULTATION
107
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Filaire de Bancroft
Outre les causes banales des lymphangites sur lesquels nous ne nous éten-
drons pas, les filarioses représentent, dans tous les pays tropicaux, y compris la
vallée du Nil, une cause fréquente et spécifique d’affections invalidantes.
La filaire de Bancroft adulte est un ver rond mesurant 4 à 10 cm qui
vit dans le système lymphatique de l’homme. Sa longévité est d’une quinzaine
d’années pendant laquelle la femelle pond à intervalles réguliers des microfi-
laires qui assurent une autoréinfestation permanente par dissémination des
microfilaires dans la lymphe et dans le sang. L’homme infesté reste donc le
réservoir exclusif du virus par l’intermédiaire de différents moustiques (Aedes,
Culex, etc.).
La symptomatologie est essentiellement lymphatique : en période
d’infestation primaire ou d’autoréinfestation aiguë surviennent des œdèmes
inflammatoires douloureux, la peau est chaude et luisante avec adénites dans
les territoires satellites, accompagnées de signes généraux intenses : fièvre et
asthénie. Ces épisodes fugaces rétrocèdent en quelques jours et on pense que
les récidives correspondent aux périodes de ponte avec dissémination de
microfilaires.
Plusieurs localisations de cette maladie réalisent de véritables infirmi-
tés. Au niveau des organes génitaux, une lymphangite du scrotum, voire un
véritable éléphantiasis, mais aussi des orchiépididymites, funiculites, hydro-
cèles chyleuses et, au niveau des membres inférieurs, une lymphangite aiguë
avec œdèmes inflammatoires et douloureux. Les atteintes lymphatiques des
réseaux profonds et de la citerne de Pequet sont responsables des complica-
tions respiratoires, abdominales et rénales. La survenue d’une fièvre associée à
des douleurs thoraciques ou abdominales doit faire évoquer, chez le filarien
connu, une lymphangite aiguë profonde.
Les manifestations chroniques réalisent des infiltrations lymphatiques
plus ou moins intenses et invalidantes. Au niveau des organes génitaux, épan-
chement chyleux de la vaginale, dans lequel on peut souvent retrouver des
microfilaires, orchiépidydimite génératrice de stérilité, au niveau du scrotum et
des membres inférieurs, l’éléphantiasis réalise une infiltration du derme et de
l’hypoderme avec pachydermie. La chylolymphurie, caractérisée par des urines
laiteuses riches en microfilaires, correspond à une fistule profonde entre la
citerne de Pecquet et le bassinet. Le diagnostic est évoqué puis confirmé par la
présence de microfilaires dans les urines. L’évolution est capricieuse avec des
108
LA CONSULTATION
109
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Hémopathies
Dans les populations en situation précaire, toutes contrées confondues, les
anémies liées à des problèmes parasitaires et nutritionnels sont fréquentes. En
outre, les régions tropicales sont sujettes à deux hémoglobinopathies génoty-
piques, la drépanocytose et la thalassémie.
110
LA CONSULTATION
■ Anémies
Le diagnostic clinique d’anémie est généralement aisé sur l’association d’une
asthénie à une pâleur des conjonctives. La gravité de l’anémie peut être appré-
ciée sur l’adjonction d’une tachycardie et d’une dyspnée. Le diagnostic sera
étayé par la recherche des signes annexes comme l’aspect de la langue, l’exa-
men des ongles et la recherche d’une splénomégalie. Même en brousse, il est
aisé d’obtenir un hémogramme avec dosage de l’hémoglobine et hématocrite.
En dehors des situations évidentes comme une grosse hémorragie ou
un état cachectique, les anémies microcytaires avec chute de l’hématocrite sont
dues soit à une carence en fer, soit à une spoliation sanguine.
111
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Anémie macrocytaire
D’autres anémies sont dues à des carences multiples et tout particulièrement
en acide folique. L’acide folique est assimilé aux vitamines et on le trouve à
l’état naturel dans les fruits, les levures et les céréales. On rencontre fréquem-
ment ces anémies chez la femme en fin de grossesse. Le traitement passe par
l’administration systématique de 20 mg/j d’acide folique + fer, pendant la
seconde partie de la grossesse.
■ Hémoglobinopathies
Drépanocytose
C’est une affection génotypique spécifique des populations noires en Afrique
subsaharienne, Madagascar et Inde du sud. Elle est caractérisée par la présence
d’une hémoglobine anormale qui a tendance à coaguler à l’intérieur des héma-
ties. Le diagnostic de cette anémie généralement microcytaire est assuré par
l’identification des drépanocytes, hématies falciformes ou en forme de feuilles
de houx.
La forme hétérozygote affecte 5 à 25 % des populations en Afrique
équatoriale, c’est-à-dire plusieurs dizaines de millions de personnes.
Généralement asymptomatique, l’anémie est associée à des épisodes doulou-
reux au niveau de l’abdomen qui doivent faire demander, outre l’hémogramme
standard, la recherche de drépanocytes. Lorsque la drépanocytose est associée
à une autre cause d’anémie, comme l’ankylostomiase, les manifestations liées
à l’hypoxémie imposent la prudence devant toute cause supplémentaire d’hy-
poxie comme l’anesthésie générale ou le voyage aérien.
Du fait de la fréquence de la maladie, les formes homozygotes ne sont
pas exceptionnelles et constituent un diagnostic à ne pas manquer (fig. 18).
Elles donnent lieu à des hémolyses, des infarctus capillaires au niveau des os
qui sont fréquemment déformés. Elle est pratiquement inconciliable avec une
survie prolongée. Nous décrivons donc la forme de l’enfant qui apparaît vers le
6e mois. Le syndrome hématologique consiste en une anémie hémolytique,
avec splénomégalie et ictère. Les douleurs ostéoarticulaires répondent à des
thromboses capillaires, évoluent vers des ostéonécroses et des ostéomyélites
fébriles. Les troubles osseux entraînent des malformations diverses : grosse tête
et visage asiatoïde avec saillie du front et bosses pariétales. Les déformations
des membres prédominent aux pieds et aux mains qui sont tuméfiées
douloureuses, déformées. On observe des tassements vertébraux en vertèbres
de poissons.
112
LA CONSULTATION
113
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Thalassémie
Son aire de répartition couvre le bassin méditerranéen et la zone tropicale,
depuis la Mauritanie jusqu’à l’Extrême-Orient. Elle n’est pas spécifique de la
race noire. L’anomalie responsable porte sur un polypeptide entrant dans la
composition de l’hémoglobine, qui génère de gros troubles de la synthèse de
l’hémoglobine et une anémie hypochrome microcytaire.
Comme dans la drépanocytose, le diagnostic de certitude repose sur
une analyse de l’hémoglobine qui est du ressort d’un laboratoire spécialisé. Il
est évoqué sur les notions génétiques et devant des anomalies spécifiques de
l’hémogramme qui montre une anémie microcytaire, hypochrome, avec aniso-
cytose. L’important est d’y penser devant une anémie et de savoir y rattacher
des troubles cliniques a priori incompréhensibles. Les formes minimes sont
asymptomatiques tandis que les formes létales sont marquées chez le nourris-
son par un ictère et une anémie avec hépatosplénomégalie. Les formes inter-
médiaires comme dans la drépanocytose sont marquées par des troubles de la
croissance avec une dysmorphie caractérisée de type mongoloïde. Le diagnos-
tic est facilité, si l’on a pensé à pratiquer chez la mère de l’enfant, un sérodia-
gnostic témoignant d’une thalassémie hétérozygote.
114
LA CONSULTATION
Problèmes urinaires
Mictions douloureuses, cystites, problèmes prostatiques, coliques néphré-
tiques, la nature des problèmes urinaires est sans particularité. Leur fréquence
est liée à certaines pathologies exotiques.
115
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Diagnostic
L’épidémiologie est sensiblement identique à celle de Schistosoma mansoni qui
est responsable d’une pathologie digestive (décrite page 77), mais de réparti-
tion géographique différente. Ainsi à Madagascar, la côte occidentale riche en
rizières est infestée par Schistosoma haematobium qui affecte le système urinaire
tandis que les canaux de la côte orientale sont infestés par Schistosoma mansoni
responsable d’une symptomatologie digestive. Dès votre arrivée, les médecins
régionaux vous indiqueront la prévalence de tel ou tel parasite dans leur dis-
trict.
C’est une maladie des pataugeurs et des ouvriers des rizières.
L’infestation se fait par voie transcutanée marquée quelques minutes plus tard
par un prurit banal. Les troubles urinaires se manifestent plusieurs mois plus
tard : hématurie associée à des douleurs vésicales et une pollakiurie. Le dia-
gnostic peut être étayé par l’existence d’une éosinophilie et la recherche du
parasite dans les urines. La cystoscopie serait un examen intéressant, mais elle
relève d’une structure hospitalière. Elle confirme le diagnostic en précisant la
nature des lésions implantées sur la muqueuse vésicale et sur les uretères,
accessoirement et tardivement sur l’urètre. Il s’agit de vésicules en grain de
sable, hémorragiques. Elles s’assemblent pour former des pseudotumeurs d’as-
pect framboisé, responsables des complications.
Évolution
Si la bilharziose est précocement traitée, l’évolution se fait vers la guérison.
Sinon, les complications sont de trois ordres : une anémie modérée par spolia-
tion sanguine, des sténoses urétérales pouvant entraîner une dilatation pyélo-
calicielle et même donner une image d’hydronéphrose. Les lésions urogénitales
sont fréquentes et graves, responsables de stérilité dans les deux sexes.
L’examen au spéculum d’une femme atteinte de bilharziose montre des lésions
inflammatoires du col qui répondent souvent à des lésions plus graves au
niveau de l’endomètre et des annexes.
Traitement
Le traitement repose sur l’administration de praziquantel, 500 mg 3 comprimés
par jour pendant 7 jours chez un adulte de 60 kg.
La prévention de cette maladie est délicate. On a proposé la chimio-
prophylaxie appliquée aux populations exposées, mais on s’oriente plutôt vers
le traitement précoce des sujets malades de façon à limiter les risques de conta-
116
LA CONSULTATION
■ Coliques néphrétiques
Elles sont fréquentes, liées en milieu saharien à une déshydratation chronique.
En zone d’infestation bilharzienne, elles répondent au développement de pseu-
dotumeurs framboisées au niveau des uretères.
117
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
118
LA CONSULTATION
Problèmes cardiovasculaires
Stéthoscope et tensiomètre constituent le minimum indispensable, mais pour-
quoi ne pas se munir d’un électrocardiographe et de ses piles rechargeables ?
Quoi qu’il en soit, la pratique raisonnée de l’examen clinique doit nous réap-
prendre à identifier un souffle valvulaire, un frottement péricardique, un galop,
un dédoublement du deuxième bruit, à repérer un épanchement, à ausculter les
carotides et à apprécier au pouls, l’épuisement d’un cœur malade.
■ Endocardites
Dans tous les pays où j’ai promené mon stéthoscope, j’ai été frappé par le
grand nombre d’endocardites graves chez l’adulte, corrélé par la fréquence du
RAA chez l’enfant. Cette affection reste la conséquence d’angines streptococ-
ciques méconnues et non traitées. Si elles sont moins fréquentes qu’en Europe,
les angines existent partout, notamment dans les pays de mousson ou dans les
zones tropicales en fin d’hivernage. Elles sont souvent négligées dans la mesure
où leur guérison spontanée est la règle. Confiées au guérisseur, elles ne sont
vues ni par le médecin, ni par l’infirmier-chef de poste, ni par personne suscep-
tible de prescrire de la pénicilline et rien ne vient limiter la fréquence des com-
plications rénales et cardiaques.
Les possibilités chirurgicales sont limitées devant une endocardite
constituée, mais le praticien doit toujours conserver le réflexe des soins den-
taires préventifs et de la couverture antibiotique systématique.
■ Particularités de l’électrocardiogramme
Décrites par Gentilini, on les constate chez la plupart des Africains : aspect
diphasique ou inversion de l’onde T dans les précordiales droites, associés à un
sus-décalage du segment ST, élargissement habituel du complexe QRS. Elles
n’ont aucune signification pathologique et ne doivent pas induire à tort les dia-
gnostics de troubles de la repolarisation ou de surcharge ventriculaire.
■ Maladie de Chagas
C’est une trypanosomiase. L’agent vecteur est le réduve, gros arthropode qui
ressemble à une punaise et se cache le jour dans les fentes des murs et dans les
toits de chaume. La maladie sévit exclusivement en Amérique tropicale, depuis
119
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Hypertension artérielle
Elle a longtemps été considérée – à tort – comme un problème de santé
publique propre aux pays « développés ». C’est une erreur qui semble liée
essentiellement à la rareté des tensiomètres là où la piste s’arrête (!). Former un
120
LA CONSULTATION
■ Diabète
Considérée pendant longtemps et sans aucune raison comme un problème
spécifique des pays à niveau de vie élevé, cette maladie est cosmopolite. Les
diabètes de type I, insulinodépendants, sont une maladie métabolique, aussi
fréquente ici qu’ailleurs. Les diabètes de type II voient leur fréquence augmen-
ter avec la modification des habitudes alimentaires et l’introduction de bois-
sons sucrées consommées sans discernement.
Mal dépistées et insuffisamment traitées, ces deux maladies sont res-
ponsables de complications cardiovasculaires, cutanées ou ophtalmologiques.
Là encore, le coût des médicaments et des éléments de surveillance
obère la prise en charge thérapeutique et il faut s’attacher aux informations dié-
tétiques et à la prévention. Pour tous les malades qui relèvent d’une prise en
charge médicamenteuse, la surveillance biologique et la prescription des médi-
caments doivent répondre aux généralités qui ont été exposées à propos de
l’hypertension.
■ Obésité
Elle se rencontre surtout chez les femmes dans les milieux aisés.
121
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Manifestations psychiatriques
et neurologiques
■ Maladies mentales
L’abord clinique des maladies mentales par le médecin occidental est sans
doute le chapitre le plus déroutant en médecine humanitaire.
Les troubles psychologiques sont extrêmement fréquents dans des
populations traumatisées par une catastrophe ou fragilisées par des conditions
de vie difficiles. Leur abord est difficile face à un patient qui s’exprime dans une
langue que généralement on ne maîtrise pas.
La genèse de certains troubles est liée à des contextes culturels et
sociaux profondément différents d’une société à l’autre (Bouddhisme, chama-
nisme, vaudou…) et leur appréhension ne nous est pas toujours directement
accessible.
Comme devant toute maladie chronique, nous sommes mal armés
avec nos médicamenteux coûteux, en l’absence de structure psychiatrique face
à un abord clinique ancestral largement dédié aux chamans, aux prêtres et aux
guérisseurs. Nous sommes d’autant plus enclins à la modestie que ces moyens
apparemment irrationnels, exorcisme, sacrifices, prières, enchaînement des
malades agités, sont souvent assez efficaces.
Les états névrotiques sont légions. Dans un camp de réfugiés ou en
situation de guerre, les patients sont souvent traumatisés par la rupture, l’écla-
tement familial, les deuils. Les problèmes les plus fréquemment rencontrés
sont les troubles du sommeil, l’anxiété, les manifestations anxiodépressives.
122
LA CONSULTATION
■ Affections neurologiques
Poliomyélite
La poliomyélite est encore largement présente en dépit de larges campagnes
nationales en faveur de la vaccination. Cette maladie est décrite page 51. Il
n’existe pas de traitement pendant la phase aiguë, hormis l’assistance respira-
toire et la kinésithérapie qui permet d’attendre la possible régression spontanée
des troubles neurologiques. Les nombreux handicapés qu’on voit mendier
dans toutes les grandes villes du monde sont souvent les malheureux rescapés
de cette terrible maladie pour laquelle la prévention vaccinale est le seul et très
efficace remède.
Méningites
Les méningites à pneumocoque et méningocoque restent fréquentes en
brousse. Gentilini décrit un cycle épidémique pluriannuel affectant, dans la
zone sahélienne, une ceinture de pays allant de l’Éthiopie jusqu’au Sénégal. Les
épidémies surviennent au mois de mai pour s’éteindre à la saison des pluies.
Leur fréquence et la persistance de la chaîne épidémique restent liées, dans un
milieu faiblement médicalisé, à l’absence de traitement antibiotique préventif.
Il existe un vaccin efficace contre certaines souches de méningocoque. La stra-
123
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Épilepsie
En milieu traditionnel, son caractère de maladie est souvent méconnu.
Considérée comme une possession par les esprits, elle donne lieu à des rituels
d’exorcisme qui donnent l’illusion de l’efficacité devant une crise aiguë, mais
qui sont sans aucun effet sur les récidives. Le diagnostic clinique est bien codi-
fié et nécessite un examen attentif de la crise et de son déroulement en trois
phases. Aura, convulsion avec ou sans perte de connaissance et phase sterto-
reuse postcritique. Il faut rechercher des signes connexes que sont l’amnésie, la
perte des urines ou la morsure de la langue. Le recours à des examens complé-
mentaires se fera en fonction du contexte. Le traitement par les antiépileptiques
modernes est généralement trop coûteux. En revanche, les barbituriques
(Gardénal®, Alepsal®, Ortenal®) gardent toutes leurs indications.
Maladie du sommeil
Elle est exclusivement africaine. Les trypanosomes se multiplient dans le sang
du sujet contaminé qui devient infectant. L’agent de transmission est la glossine
ou mouche tsé-tsé, grosse mouche noire de taille centimétrique, dont les deux
124
LA CONSULTATION
125
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Maladie de Chagas
Également due à un trypanosome, la maladie de Chagas (décrite page 119 dans
le chapitre consacré aux affections cardiovasculaires), sévit exclusivement en
Amérique intertropicale. Sa symptomatologie et sa gravité sont le fait d’une
myocardite. La méningoencéphalite de type sommeilleux reste anecdotique.
126
LA CONSULTATION
127
ANNEXES
ANNEXE I
Accouchement
■ Accouchement normal
L’accouchement en situation précaire est une réalité quotidienne pour des mil-
lions de femmes, dans la brousse africaine, dans les îles d’Océanie comme sur
les hauts plateaux tibétains. C’est une aventure périlleuse, marquée par une
morbidité périnatale sans commune mesure avec ce que nous imaginons
en Occident. Au Sénégal qui n’est pas, loin de là, le pays le plus mal loti, la
mortalité maternelle périnatale est de 510 pour 10 000 accouchements, liée
en grande partie à la formation insuffisante des matrones rurales et à leur
isolement.
Quelle que soit sa spécialité, tout médecin risque au moins une fois
dans sa vie de se trouver face à un accouchement inopiné. Il se trouve aujour-
d’hui et il l’a bien cherché, dans une situation extrême : éclairé par une simple
bougie, dans une case de santé à l’autre bout du monde au milieu des mous-
tiques, une matrone pleine de confiance vient de le réveiller pour qu’il super-
vise un accouchement en train de se faire. Pourquoi pas ? La mortalité
périnatale est énorme en brousse, liée en grande partie, nous l’avons dit, à la
formation insuffisante des matrones. Ces quelques pages rappellent le dérou-
lement d’un accouchement normal, soulignent les causes principales de mor-
bidité de l’accouchement en situation précaire et insiste sur les moyens d’y
porter remède.
131
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Surveillance du travail
Le début du travail est marqué par la survenue de contractions utérines qui
durent plus de trente secondes et se suivent à intervalles réguliers. Dans cer-
tains cas, les contractions sont précédées de la rupture spontanée de la poche
des eaux : le liquide qui s’écoule doit être clair ; un liquide verdâtre implique
une souffrance fœtale. La période de travail va conduire le fœtus de sa position
intra-abdominale à l’air libre. La présentation céphalique est la plus fréquente :
le mobile fœtal va d’abord se fixer au détroit osseux supérieur. Puis il va pro-
gresser jusqu’au détroit inférieur. Un adage africain indique que le soleil ne doit
pas se lever deux fois sur un même travail.
■ Examen de l’abdomen
On apprécie d’abord le terme sur une HU de 33 cm (± 3) mesurés de la sym-
physe pubienne au fond utérin. L’imprécision du chiffre tient, d’une part, à
l’épaisseur de la paroi musculo-graisseuse, d’autre part, à la position de l’uté-
rus souvent antéversé. Une hauteur inférieure implique une hypotrophie
fœtale ou une prématurité à confirmer par le décompte de l’âge présumé de la
grossesse.
La palpation utérine apprécie les contractions : fréquence, durée,
intensité. Elle confirme la présentation céphalique par l’identification du pôle
céphalique fixé ou non fixé au-dessus de la symphyse pubienne et du pôle
132
ANNEXE I
caudal plus petit et mobile au niveau du fond utérin. La position du dos est
assez facile à préciser.
■ Bruits du cœur
L’auscultation des bruits du cœur fœtal se fait entre les contractions, tous les
quarts d’heure, avec le stéthoscope de Pinard. Entre 120 et 140, elles sont régu-
lières. Une accélération, un ralentissement ou une irrégularité sont des signes
de souffrance fœtale.
■ Toucher vaginal
C’est en soi un facteur d’infection, il doit être pratiqué le plus rarement pos-
sible, voire jamais si les contractions sont régulières et si l’auscultation ne
montre pas de signes de souffrance fœtale.
Il nécessite une certaine compétence et si on doit le pratiquer, on s’en-
tourera des règles impératives d’asepsie : désinfection du vagin, lavage des
mains au savon, port de doigtiers jetables. Cet examen permet d’apprécier la
progression du mobile fœtal, la longueur du col puis son effacement complet.
133
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Déroulement de l’accouchement :
présentation céphalique
La femme commence à pousser activement quand la tête se trouve à la vulve.
La période d’expulsion ne doit pas durer plus de trente minutes.
Il convient de surveiller les signes de souffrance fœtale.
On s’est assuré avant le début de la période d’expulsion que la femme
a vidé sa vessie. On s’est lavé les mains, on dispose de gants jetables et tout est
prêt pour accueillir le bébé. Le col est complètement dilaté, le toucher vaginal
identifie les fontanelles et vérifie que la tête est bien en position occipitale.
Désormais, la tête poursuit sa progression dans le défilé pelven, chaque
contraction assure une petite progression au prix d’efforts maternels qui sem-
blent démesurés et qu’apprécie la matrone (fig. 20).
Lorsque la tête commence à appuyer sur la vulve, vient le moment ou
la femme va devoir retenir son envie de pousser tandis que la matrone (ou vous-
même) s’emploie à contrôler la distension du périnée et à contenir la progres-
134
ANNEXE I
L’accouchement
135
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
– avec la main gauche surtout, pendant les contractions, tandis que la femme
pousse, on contrôle la progression de la tête. Incident possible : en dépit des
manœuvres précédentes, le périnée distendu menace de se déchirer. La déchi-
rure non contrôlée se fera dans la direction du sphincter anal. Il convient alors
de pratiquer une épisiotomie avec une paire de ciseau stériles à bouts ronds.
On pratique une entaille nette de 2 à 4 cm dans une direction oblique. Il suf-
fira de la suturer plan par plan après la délivrance ;
– lorsqu’on perçoit le relief des arcades sourcilières, le plus grand diamètre est
en place et tout suivra sans problème. On demande à la femme de pousser
une dernière fois ;
– lorsque la tête est sortie, il faut la tourner doucement pour la mettre dans
l’axe de la colonne vertébrale abaisser l’épaule antérieure puis relever le bébé
et faire sortir le corps en le tenant horizontalement. Incident possible : la cir-
culaire du cordon qui s’est enroulé autour du cou et risque de l’étrangler. Il
suffit de faire passer le cordon avec douceur par-dessus la tête. S’il est trop
serré il convient de le couper entre deux pinces avec des ciseaux passés à l’al-
cool ;
– moucher l’enfant et dégager les mucosités avec le doigt ;
– le déposer sur le ventre de la maman ;
– couper le cordon à 4 cm avec des ciseaux passés à l’alcool ou une lame
neuve. L’utilisation d’un couteau non stérile est responsable de la transmis-
sion du tétanos.
136
ANNEXE I
■ Première étape
Pieds en avant ou fesses en avant, le corps du bébé sort facilement. Rien ne
s’oppose à sa progression, Il convient, sans toucher à ses pieds, d’assurer la sor-
tie en saisissant le corps du bébé au niveau du bassin et en le relevant pour
maintenir la tête fléchie et lui permettre de poursuivre sa progression. La tête
se présente par le menton tandis que la nuque du bébé reste appuyée contre la
symphyse pubienne autour de laquelle elle effectue sa rotation.
■ Deuxième étape
Pour faciliter la sortie de la tête, on pratique la manœuvre de Mauriceau : assu-
rer une flexion maximum de la nuque en ramenant le corps du bébé vers le
ventre de la maman (la matrone doit le tenir sur son avant-bras) cependant que
celle-ci continue de pousser. La matrone aide la sortie de la tête avec deux
doigts introduits dans la bouche de l’enfant.
■ Incidents
Ils font toute la gravité de cette présentation.
La tête est trop grosse et reste intra-utérine cependant que le corps est
déjà sorti et effectue sa première inspiration. La seule intervention serait l’ap-
plication des forceps, difficile à envisager au niveau de la case de santé.
137
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Délivrance
Dix à quinze minutes après la naissance, les contractions reprennent.
On reconnaît que le placenta est décollé en exerçant une pression au-
dessus de la symphyse pour faire remonter le corps utérin, le cordon ne
remonte pas.
La délivrance se fait spontanément, aidée s’il le faut par une pression
douce exercée sur le fond utérin. Il ne faut pas tirer sur le cordon.
Une fois le placenta expulsé, l’examiner attentivement, rapprocher les
bords, vérifier qu’il est complet et que tous les cotylédons se recouvrent.
La femme doit saigner peu après la délivrance, moins de 500 mL. La
persistance d’une hémorragie correspond pratiquement toujours à une réten-
tion placentaire et justifie une révision utérine. J’ai eu la surprise au Sénégal de
constater que certaines matrones étaient formées à cette intervention capitale.
Elle requiert une asepsie parfaite et justifie une antibiothérapie postinterven-
tion. Recouverte d’un gant stérile la main est introduite, pouce plié, à l’intérieur
de l’utérus, son bord cubital effectue un tour complet en raclant la paroi uté-
rine pour recueillir les débris placentaires et les caillots.
Erreurs les plus fréquemment rencontrées à l’occasion de la déli-
vrance : la matrone tire sur le cordon avec un risque de décollement partiel du
placenta, de rupture du cordon et surtout de contracture utérine réflexe empê-
chant l’expulsion du placenta. Il faut au contraire leur apprendre à masser dou-
cement le fond utérin (fig. 21).
138
ANNEXE I
Fig. 21 – Délivrance. Elle se produit spontanément dans les quinze minutes qui
suivent l’accouchement. Un massage doux de l’abdomen peut faciliter l’expul-
sion, en revanche, il est inutile et dangereux de tirer sur le cordon. L’examen du
gâteau placentaire est capital pour dépister la rupture ou l’absence d’un cotylé-
don qui signerait une rétention placentaire justiciable d’une révision utérine.
139
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
140
ANNEXE I
Soins au nouveau-né
Le nouveau-né normal crie dès la naissance : on apprécie sa vigueur par
l’observation des mouvements spontanés et la coloration de la peau.
Il faut assurer la liberté des voies respiratoires en désobstruant l’ar-
rière-bouche avec le doigt recouvert d’un gant stérile, sécher l’enfant et le
recouvrir d’un pagne propre et sec, le déposer sur le ventre de sa mère.
Assurer les soins de l’ombilic : couper le cordon ombilical à 6 cm avec
une lame ou un ciseau stérile, puis lier l’ombilic avec un fil bouilli ou trempé
dans l’alcool et en désinfecter l’extrémité. La non-observance de cette règle élé-
mentaire d’asepsie est responsable de la transmission du tétanos obstétrical.
Nettoyer les yeux du nouveau-né avec une compresse et instiller une
goutte de collyre antibiotique.
Il faut enfin mettre le bébé au sein le plus tôt possible. Le premier lait,
riche en colostrum, semble bien préférable à la cuillère d’eau sucrée.
Suites de couches
et allaitement maternel
L’accouchement s’est en principe déroulé sous la tente, dans la case ou, au
mieux à la case de santé. Il est exceptionnel que la maman et le bébé restent
sous surveillance pendant plus de vingt-quatre heures. Un temps malgré tout
suffisant pour faire le tour des principaux problèmes :
– mettre le bébé au sein dès les premières heures. Apprendre à la maman à
laver ses tétons, les tétées doivent être courtes pour éviter les crevasses ;
– imposer le lever précoce, ce qui n’est pas un vrai problème ; contrôler le réta-
blissement des mictions normales.
141
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
142
ANNEXE I
Conclusion
143
ANNEXE II
Sida et hépatite B
Ces deux maladies n’ont en commun que leur mode de contamination et leur
omniprésence dans les pays où s’exercent la plupart de nos missions. Là s’ar-
rête la similitude, mais nous avons choisi de les présenter ensemble car elles
sont exemplaires des enjeux inlassables de la médecine humanitaire. Elles
représentent un défi pour l’OMS, pour l’industrie pharmaceutique et pour les
politiques nationales de santé.
Derrière le paludisme et la tuberculose mais bien avant les famines et
les accidents de la route, ces deux affections font mourir précocement chaque
année des millions d’individus. Elles font partie des pandémies mondiales qui
représentent pour tous les pays, sans aucune exception, un grave problème de
santé publique. Le médecin qui s’implique dans une mission humanitaire sera
rapidement confronté à ces dures réalités : l’Afrique, l’Asie du Sud-Est et d’une
façon générale, les pays à bas niveau de santé totalisent en effet 90 % de ces
deux maladies dont la progression a été exponentielle pendant de nombreuses
années.
■ Sida
Épidémie de sida dans le monde
L’identification du sida comme maladie autonome date des années 1980. En
quelques années, avant même que le virus responsable n’ait été identifié, les
projections épidémiologiques tablaient sur une extension planétaire et sur une
145
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
146
ANNEXE II
147
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
ceutique. Ce n’était pas en laissant mourir des millions de pauvres qu’on forti-
fierait le bien-être et la conscience des pays riches.
Progressivement depuis cette date, l’amélioration de la situation se
précise grâce à la conjonction de trois facteurs :
– la plupart des firmes pharmaceutiques propriétaires de licences commerciales
de molécules de première ligne ont renoncé à leur monopole et autorisé la
fabrication de génériques à prix très réduits. Le coût de certains médicaments
a ainsi baissé de 99 % aux alentours de l’an 2000, ce qui est considérable ;
– plusieurs pays émergents, la Thaïlande, le Brésil et l’Inde, se sont dotés de
laboratoires spécialisés dans la production de génériques considérés comme
fiables ;
– plusieurs initiatives internationales assurent des financements à la hauteur
des besoins, 1 % Chirac sur les billets d’avion, fondation Clinton, etc.
Entre 2002 et fin 2007, le nombre de personnes sous traitement par
les antirétroviraux (ARV) a pu être multiplié par dix, pour atteindre les 3 mil-
lions dans les pays à revenus faibles et moyens. Toutefois, ce chiffre représente
seulement 30 % des personnes qui en ont besoin (Source ONUSIDA), étant
entendu que la séropositivité latente ne justifie pas systématiquement l’instau-
ration d’un traitement.
On doit se réjouir de ce progrès décisif, mais le sort des sidéens reste
fragile et personne ne doit crier victoire, la lutte contre la maladie ne prendra
un tournant décisif que le jour où un vaccin sera au point et accessible à tous.
C’est dire combien la recherche scientifique reste sollicitée.
148
ANNEXE II
149
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
d’hygiène. Les enfants des rues sont des victimes exemplaires, privés de tout et
souvent illettrés, exposés à la drogue, à la prostitution et à la violence.
La transmission mère-enfant au cours de la grossesse est responsable
du sida néonatal, évalué à 10 % des cas déclarés d’infection à VIH. Le risque
pour une femme séropositive de contaminer son bébé serait de 40 % en
Afrique. La moitié des contaminations mère-enfant se ferait pendant la gros-
sesse avec un maximum pendant les deux derniers mois. Vingt-cinq pour cent
des nouveau-nés seraient contaminés au cours de l’accouchement par le
contact avec les mucosités cervico-vaginales. L’allaitement maternel est respon-
sable du reste. Le risque est évalué à 4 % par mois, il est augmenté par les cre-
vasses, les mastites, les abcès du sein et par l’aggravation, pendant la période
d’allaitement, du statut sérologique de la mère.
Certaines femmes commencent une grossesse sans se savoir séropo-
sitives. Du fait de la mutité clinique habituelle de la séropositivité, celle-ci
risque d’être longtemps méconnue.
D’autres femmes connaissent leur maladie, mais ont décidé de passer
outre. Elles doivent être informées du risque que la grossesse représente pour
l’évolution de leur maladie, du péril qu’elles font courir à leur futur enfant de
devenir orphelin et surtout du risque de transmission mère-enfant.
Les couples dont l’un des partenaires est malade et l’autre pas, s’ils
décident de concevoir un enfant, outre les dangers liés à la transmission mère-
enfant, font courir au partenaire sain, le danger de se contaminer à l’occasion
du rapport non protégé.
Le degré d’évolution de la maladie évalué par la numération des lym-
phocytes T doit entrer dans l’évaluation du risque.
Les dangers de l’allaitement doivent être mis en balance avec les aléas
du non-allaitement.
La poursuite du traitement efficace améliore sans doute les chances
pour le bébé de sortir indemne de cette conception à haut risque. Le traitement
doit donc être initié, poursuivi ou renforcé à l’occasion de la grossesse en
tenant compte toutefois de certaines incompatibilités médicamenteuses liées à
la grossesse.
En corollaire de ces éléments péjoratifs, on doit tenir compte du désir
paradoxal de maternité qui tient, selon certains confrères spécialistes du sida,
au statut de la femme dans la société, largement sous-tendu par sa fertilité. Ce
désir de maternité symbolise également le déni de la maladie et contribue chez
la malade à la volonté de guérir et de se perpétuer.
150
ANNEXE II
151
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Hépatite B
L’hépatite B comme le sida est une maladie cosmopolite dont l’impact est très
élevé en Chine, en Extrême-Orient et en Afrique. Il s’agit d’une affection iden-
tifiée depuis longtemps dont la fréquence et la gravité sont sans commune
mesure avec ce que nous connaissons en Europe. Le mode de contamination
est sensiblement identique à ce que nous avons dit du sida, en revanche, cette
affection peut bénéficier d’un vaccin efficace qui entre dans le cadre du pro-
gramme élargi de vaccination (PEV) préconisée par l’OMS. Un rappel devrait
être prescrit à l’occasion d’une première grossesse.
En pratique, la vaccination systématique dès l’enfance comprend trois
injections pratiquées à un mois d’intervalle. Le vaccin contre l’hépatite B est
associé aux vaccins contre le tétanos, la diphtérie, la coqueluche et la rougeole
dans un vaccin pentavalent préconisé par l’OMS. La pratique de cette vaccina-
tion intelligente est loin d’être généralisée et elle n’a pas concerné les généra-
tions qui arrivent à l’âge adolescent en l’an 2005. Il est donc parfaitement
justifié de vacciner les adolescents et les femmes enceintes.
La présentation clinique de la maladie est un peu particulière. En l’ab-
sence de contrôles biologiques, la phase aiguë est marquée par un ictère avec
fièvre et altération plus ou moins profonde de l’état général. Elle peut passer
inaperçue, être négligée ou être confondue avec une hépatite A de bon pronos-
tic. Dans la plupart des cas, la maladie guérit spontanément, ailleurs, elle
entraîne une insuffisance hépatique chronique évoluant dans les 20 % de mau-
vais cas, après plusieurs années, vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie,
toujours mortel.
Il n’existe pas de traitement.
152
ANNEXE III
Information
Pour vaincre les réticences, il convient, en prenant pour référence un cas mal-
heureux, d’expliquer l’intérêt de la vaccination, insister sur son innocuité et
prévenir des effets mineurs.
Recensement précis
Il faut recenser le nombre de personnes à vacciner dans chaque village, prévoir
un site de vaccination, tenir un registre et distribuer à chacun un carnet de vac-
cination. La vaccination des populations nomades pose très régulièrement de
gros problèmes pratiques : où retrouver les familles un mois, deux mois ou un
an après ?
153
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Problèmes logistiques
■ Chaîne du froid
Il faut l’organiser, en tenant compte des points de rupture possible et de la sen-
sibilité propre de chaque vaccin. Il serait catastrophique de vacciner avec des
produits inactivés. Tous les vaccins n’ont pas la même sensibilité aux variations
de température. Les vaccins robustes, les anatoxines diphtérique et tétanique,
le TAB ou le BCG peuvent supporter des différences de température impor-
tantes.
Les vaccins contre la rougeole la méningite et la fièvre jaune sont plus
fragiles et il convient, lors de la préparation de la campagne, de s’informer
auprès du fabriquant sur les recommandations. Quoi qu’il en soit, le laps de
temps entre le réchauffement et l’injection doit être aussi court que possible.
En pratique, il est indispensable que le responsable de la campagne de
vaccination contrôle personnellement la chaîne du froid de A jusqu’à Z.
Du laboratoire de fabrication au lieu de stockage dans la capitale, le
problème est en principe réglé par des containers isothermes munis d’indica-
teurs de réchauffement qui virent lorsque la température dangereuse a été
dépassée. En revanche, il faut prévoir tous les aléas du transport jusqu’aux lieux
de vaccination et leur stockage sur place. On utilise des caisses isothermes dans
lesquelles on incorpore des accumulateurs de froid régulièrement renouvelés et
régénérés en cas de transport prolongé. En cas de panne, on peut ralentir le
réchauffement en mettant le container dans un bac d’eau refroidie par des gla-
çons ou en l’entourant de linges humides refroidis par le vent.
La conservation au poste de santé doit se faire pendant un temps
limité dans un réfrigérateur à gaz, à pétrole ou électrique alimenté par des
154
ANNEXE III
155
ANNEXE IV
Les serpents
La gravité de leur morsure tient à la forme de leurs crochets et à la nature de
leur venin.
157
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
Attitudes thérapeutiques
Le geste essentiel est l’administration précoce de sérum antivenimeux polyva-
lent de l’Institut Pasteur et des autres instituts nationaux, Afrique du sud,
Algérie, Brésil, États-Unis, Inde, Australie etc. Il en existe pour les différentes
régions du monde :
– en Afrique du Nord : sérum vipera lebitina ou sérum cérastes ;
– en Afrique noire, serum bitis ecquis naja.
La liste n’est pas exhaustive.
Le traitement symptomatique est souvent le seul à pouvoir, dans l’ur-
gence, limiter la gravité : mettre le malade au repos, calmer l’agitation, soula-
ger la douleur, se contenter de désinfecter la morsure. Administrer antibiotique
158
ANNEXE IV
159
ANNEXE V
161
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
■ Contamination interhumaine
La tuberculose, la rougeole ou la coqueluche se transmettent d’homme à
homme par voie aérienne tandis que l’amibiase, le choléra et la plupart des
parasitoses intestinales se transmettant par voie fécale, le rôle des mains sales
s’expliquant assez simplement.
L’ulcère de l’estomac, dont chacun s’accorde à considérer qu’il s’agit
d’une affection à point de départ microbien, helicobacter pilori, correspond sans
doute à une contamination alimentaire.
■ Arthropodes
Ce sont les vecteurs les plus fréquents en pathologie parasitaire, virale ou bac-
térienne.
Paludisme
C’est la parasitose la plus grave et la plus répandue de par le monde. Son agent
pathogène est un Plasmodium dont il existe au moins trois types P. falciparum, P.
vivax et P. malariae dont le vecteur est la femelle de l’anophèle, moustique doué
d’une adaptabilité exceptionnelle. On le retrouve dans pratiquement toutes les
zones humides. Encore faut-il noter que seule la femelle possède des pièces
masticatoires suffisamment développées pour piquer la peau de l’homme et
aspirer son sang, tandis que le mâle, complètement inoffensif, se contente de
butiner les fleurs et de mourir quelques heures après la cérémonie nuptiale. Le
moustique est sédentaire, il pique la nuit. La maladie a pu être éradiquée dans
plusieurs régions tempérées par l’assèchement des marais. Ailleurs, dans les
très nombreuses zones ou la maladie continue à sévir, la prophylaxie repose
sur l’éradication des mares d’eau stagnantes, la protection des points d’eau et
la protection nocturne des sujets exposés (port de vêtements couvrants, mous-
tiquaires, etc.). Le moustique est sédentaire, mais il peut être transporté au loin
par une tempête, un voyage en automobile ou en avion. Cette dernière évi-
dence explique les pulvérisations d’insecticide au départ d’un avion en prove-
nance d’une région infestée.
Trypanosomiases
La maladie du sommeil sévit exclusivement en Afrique dans des zones pro-
pices au développement de la glossine, ou mouche Tsé-tsé. C’est une grosse
mouche dont la taille peut atteindre 13 mm, facilement reconnaissable à la
162
ANNEXE V
forme de ses ailes croisées sur le dos à la manière d’une paire de ciseaux (tsé-
tsé). Plusieurs sous-espèces vivent en forêt dans les galeries forestières, en
savane et même en ville. Le mâle comme la femelle est hématophage, ils
piquent le jour, se gorgent de sang et se prêtent à la multiplication des trypa-
nosomes qui deviennent infectants via la salive au bout de 15 à 20 jours. La
maladie évolue par foyers liés à la présence non contrôlée de glossines. La lutte
contre le vecteur est difficile, mais les épidémiologistes constatent, avec un cer-
tain humour, que la mouche tsé-tsé est un mauvais agent vecteur, gaspillant sa
salive à piquer des animaux rebelles à la maladie. Deux zones d’endémie sévis-
sent en Afrique tropicale, la Gambie et la Rhodésie.
Bien différente de la maladie du sommeil, la maladie de Chagas est éga-
lement due à un trypanosome dont l’agent vecteur exclusif est le réduve, gros
arthropode spécifique de l’Amérique tropicale (Brésil, Venezuela, jusqu’à
l’Arizona et le nord de l’Argentine). La maladie évolue vers une cardiopathie
responsable de la plupart des insuffisances cardiaques dans la zone concernée.
Le réduve ressemble à une punaise et se cache pendant le jour dans les fentes
des murs et dans les toits de chaume. Il sévit dans les zones rurales et des zones
urbaines périphériques. La maladie est entrée dans les villes lors des grandes
migrations urbaines des années 1970 et 1980. À cause de ces migrations, envi-
ron 300 000 personnes infectées vivent actuellement à São Paulo (Brésil) et
200 000 à Buenos Aires (Argentine). Le mâle et la femelle, tous deux hémato-
phages, sucent le sang du dormeur infecté pendant la nuit. Les trypanosomes
adultes sont rejetés dans les déjections qu’ils déposent sur les téguments d’un
sujet sain qui s’infecte par contact au niveau d’une excoriation cutanée ou par
frottement des yeux. La pénétration se fait au niveau des conjonctives, la
symptomatologie initiale est la conjonctivite.
À l’inverse de la maladie du sommeil dont la transmission est unique-
ment interhumaine, le chagas et le trypanosome, qui en est responsable, infec-
tent certains animaux domestiques, rongeurs, tatous, chiens et chats.
Arboviroses
Le groupe des arboviroses comporte des affections virales transmises par diffé-
rents arthropodes (arthropode born virus), leurs principaux agents vecteurs sont
des moustiques de la famille Aedes ou phlébotomes.
Le virus amaril, responsable de la fièvre jaune, provient de Aedes aegypti,
un moustique qui sévit dans les zones tropicales d’Afrique et d’Amérique.
L’insecte pique plus volontiers les singes que les hommes, ce qui explique le
163
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
164
ANNEXE V
165
ANNEXE VI
167
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
168
INDEX
A C
abcès amibien 77, 79 cancer de Kaposi 104, 151
acariens 48, 67, 161 cancer primitif du foie 82, 152
Aedes 67, 68, 108, 163, 164 cataracte 86, 88, 93, 94, 98, 168
allergies 104, 110 Cestode 45, 77, 115, 117, 165
amibiase 44, 76-78, 162 chikungunya 54, 67, 68, 72, 164
amibiase hépatique 77 chimioprophylaxie 55, 56, 60, 61,
anémie 27, 29, 41, 45, 73, 75, 62, 109, 116
77, 110, 111, 112, 114, 115, 116 choléra 21, 53, 80, 83, 162
anguillulose 77 Chrysops 95, 164
ankylostome 45, 77, 111, 114 conjonctivites 44, 54, 89, 90, 91
anophèle 55, 56, 61, 162 contraception hormonale 34
ArBoVirus 67 coqueluche 50, 53, 54, 152, 162
arthropodes 54, 67, 70, 162, Culex 108, 164
163, 164 cyclops 106, 107, 165
ascaris 44, 75-77
astigmatisme 89, 98, 167, 168 D
Dengue 54, 67, 68, 70,
B 72, 161, 164
bacille de Hansen 100, 110 déshydratation 39, 46, 54, 58, 75,
Bétadine ® 47, 104, 155 76, 78, 80, 117
bilharziose 21, 45, 77, 79, 83, 106, diabète 28, 88, 94, 121
107, 115, 116, 118, 161, 165 Dracunculose 106, 107, 109,
brûlures 47, 75, 76, 99, 104 110, 165
169
ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE
drépanocytose 27, 41, 55, 110, hépatite B 29, 53, 82, 83, 118,
112, 113-115 145, 149, 152
hypermétropie 89, 98, 168
E hypertension artérielle 28, 29,
échographie 21, 33, 75 33, 88, 120
Elisa 151
endocardites 23, 50, 119, 122 I
états névrotiques 122 ictère 69, 112, 114, 152
excision 31, 36, 104 infibulation 31, 36, 118
interruption de grossesse 32
F introcision 36
famine 12, 34, 38, 83,
84, 85, 111, 145 K
fièvre jaune 29, 53, 54, 67, 68, Kala-azar 78, 83
70-72, 154, 163, 164 kwashiorkor 39, 84
fièvre bilieuse
hémoglobinurique 58
L
filaire de Bancroft 108-110, 164
filaire de Médine 106, 107, 110, 165 Lèpre 21, 99, 100, 101-103,
filariose 95, 106, 117, 118 110, 126, 127
filarioses 108, 110, 164 loase 95
lunettes d’occasion 167
G lymphome de Burkitt 151
gale 48, 103-105, 110, 161
glaucome 86, 88, 93, 94, 98, 168 M
glossine 124, 125, 127, 162, 163 Maladie de Chagas 119, 122, 126,
goutte épaisse 56, 58, 120 161, 163
grossesse extra-utérine 32 maladie du sommeil 21, 124,
125-127, 161-163
H maladie gravidique 29, 33
Hantavirus 53, 54, 70, 72 marasme 39, 84
Helicobacter pilori 80, 162 mariage précoce 26, 34, 37
hématome rétro-placentaire 32, 33, méningite(s) 51-53, 66, 72, 123,
132, 140 154, 155
hémorragie 28, 32, 33, 36, 68-70, mollusque 77, 115, 161, 165
75, 76, 79, 88, 94, 111, mouche tsé-tsé 124, 125,
114, 138, 142, 158 127, 162, 163
170
INDEX
myiases 49 S
myopes 168 scorpion 49
serpents 49, 157, 159
N sérum antivenimeux 158
neuropaludisme 57, 58, 124, 127 sida 16, 28, 62, 65, 66, 82, 83,
145, 146-148, 150, 151, 152
O
simulie 95, 105, 164
onchocercose 21, 86, 91, 94, 95, stéthoscope de Pinard 23, 27, 30, 133
96-98, 105, 110, 161, 164
oxyurose 44 T
Taenia 45, 75, 76, 165
P tétanos 29, 35, 36, 47, 49,
paludisme 16, 21, 23, 28, 29, 41, 53, 136, 141, 152
51, 54, 55-61, 78, 83, Thalassémie 27, 41, 110, 114, 115
124, 125, 145, 161, 162 toucher vaginal 28, 31, 32, 133, 134
panneaux solaires 155 toxoplasmose 86, 94, 95
péril fécal 41, 43, 54, 76, 111, 161 trachome 21, 86, 90, 91, 98
pharmacie centrale 17, 18, 154 trypanosome 122, 124, 126, 127, 163
phlébotomes 67, 163 tuberculose 16, 22, 23, 28, 52,
placenta praevia 32 54, 62, 63-65, 66, 73, 74, 94,
Plasmodium 54-57, 59-61, 124, 162 100, 145-147, 151, 161, 162
poliomyélite 51, 54, 72, 73, 123 tuberculose hépatosplénique 79, 83
populations nomades 153
presbytes 168 U
préservatif 34, 149 ulcère de l’estomac 76, 80, 162
programme élargi de vaccination Ulcère gastroduodénal 79
(PEV) 52, 54, 69, 152
ptérygion 92 V
virus de Marburg 70-72
R virus Ebola 70, 71
rachitisme 23, 40, 41, 42, 74, 84
réaction de Mitsuda 101, 102 W
réduve 119, 163 Western Blot 151
réhydratation orale 46
rougeole 50, 53, 54, 72, X
152, 154, 162 xérophtalmie 40, 84, 86, 97, 98
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