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índice

Generalidades .......................................................•.•............................••............................... 3

Descripción del proyecto de demostración ........................................................................ 4

InfoOllación, educación, comunicación y capacitación .................................................... .4

Vacunación ........................................................................................................................ 4

Monítoreo y supervisión .................................................................................................... 5

Resultados ............................................................................................................................. 5

InfoOllación, educación, comunicación y capacitación ..................................................... 5

Vacunación ........................................................................................................................ 5

Monitoreo y supervisión .................................................................................................... 6

Evalu ación ............................................................................................................................ 7

Cobertura............................................................................................................................ 7

Aceptabilidad ..................................................................................................................... 8

Factibilidad ........................................................................................................................ 9

Costos ............................................................................................................................... 11

Lecciones aprendidas ......................................................................................................... 13

InfoOllación, educación, comunicación ........................................................................... 13

Desarrollo de la vacunación ............................................................................................. 14

Monitoreo y supervisión .................................................................................................. 15

Recomendaciones ............................................................................................................... 15

InfoOllación, educación, comunicación y capacitación .................................................. 15

Desarrol1o de la Vacunación ............................................................................................ 16

Monitoreo y supervisión .................................................................................................. 17

Anexo 1: Breve descripción de los métodos de evaluación................................................. 18

Cobertura.............................................................................................................................. 18

Aceptabilidad ....................................................................................................................... 20

Factibilidad .......................................................................................................................... 20

Costos ................................................................................................................................... 20

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Vacuna contra el VPH en el Perú: Resumen de la
experiencia y evaluación del proyecto piloto de la vacuna
contra el VPH en el Perú

Generalidades
Cada año el número de mujeres recientemente afectadas por cáncer de cuello uterino asciende
a aproximadamente medio millón de personas. De las 270.000 muertes estimadas por cáncer
de cuello uterino al año, el 85% de éstas se presenta en los países en desarrollo, de las cuales
33.000 corresponden a Latinoamérica y el Caribe. En el Perú, el cáncer de cuello uterino es la
causa principal de muerte entre las mujeres con una incidencia anual estimada en 5,400 casos
y 2,663 muertes.

Actualmente se ha comprobado que dos vacunas (Gardasil® de Merck y CervarixMR de


GlaxoSmithKline) tienen una eficacia de por lo menos un 90% en la prevención segura de la
infección persistente del virus de papiloma humano (VPH) tipos 16 y 18, que son
responsables de casi el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino. Debido a que las
vacunas tienen esa eficacia sólo en niñas y mujeres sin historial de VPH, y a que la incidencia
máxima ocurre poco después del inicio de la actividad sexual, dicha vacuna se debe
administrar antes de la iniciación sexual. Por lo tanto, las jóvenes adolescentes son el grupo
objetivo apropiado para la vacunación contra el VPH.

En julio de 2007, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y PATH firmaron un Memorando
de Entendimiento para poner en marcha un estudio de las estrategias de vacunación contra el
cáncer de cuello uterino en el Perú en dos fases: investigación formativa y estudio operativo
en el año 2007, y un proyecto de demostración en el año 2008.

La primera fase, que finalizó en enero de 2008, incluyó la investigación formativa así como
un estudio operativo que evaluó el impacto y los costos de los dos métodos de inmunización
escolar: con y sin "seguimiento activo" (es decir, incluyendo visitas a domicilio) para las tres
dosis. Los resultados de la investigación formativa en el Perú demostraron que las personas
se interesan y apoyan la vacunación contra el VPH y otras medidas para combatir el cáncer
de cuello uterino. Los resultados de la primera fase mostraron que la cobertura total de
vacunación fue similar entre los dos métodos: 61 % de cobertura con sólo "seguimiento
pasivo" (es decir, sin visitas a domicilio) y 64% con seguimiento activo. Debido a que el
costo del seguimiento activo fue muy elevado (en términos de personal y costos de viaje) y
debido a que el seguimiento activo no causó mucha diferencia en el aumento de la cobertura
de la primera dosis, el equipo gubernamental determinó que la relación costo-efectividad de
dicho método era demasiado elevado para ser sostenible. Sin embargo, el equipo también
notó que los Índices de abandono entre la primera y la segunda dosis, y la segunda y la
tercera dosis fueron muy bajos; y consideraron que realizar el seguimiento activo en niñas
que ya habían iniciado la vacunación era importante, sin probabilidad de volverse demasiado
engorroso, e importante para asegurar que estas niñas quedaran completamente protegidas.
Por lo tanto, el equipo gubernamental incorporó el seguimiento activo en la fase dos.

La segunda fase del proyecto, puesto en marcha en el año 2008, se formó sobre la experiencia
del año 2007 y se amplió al proyecto de demostración. Se ofrecieron tres dosis de vacunas a
todas las niñas de nueve años de edad o más, en el quinto grado de todos los colegios de
primaria, estatales o privadas, en una zona predefinida de Piura, que incluía localidades

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rurales, urbanas y urbanomarginales, con el fin de simular en la medida de lo posible, las
condiciones que prevalecerían si la vacunación formara parte de la estrategia nacional de
inmunización. Además, se ofreció vacunación en el año 2008 a las niñas de quinto grado de
las 54 escuelas que participaron en la fase del pequeño estudio operativo realizado en Ucayali
y Ayacucho en el año 2007.

La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) del MINSA puso en marcha la


vacunación con el apoyo técnico de PATH. El proyecto utilizó los sistemas y estructuras de
salud y educación existentes a nivel regional y local para la entrega de las vacunas y el
mantenimiento de la cadena de frío.

El Instituto de Investigación Nutricional evaluó la cobertura, aceptabilidad y factibilidad de


este proyecto de demostración, mientras que ES:Nl y P ATH colaboraron en la estimación de
los costos asociados con la puesta en marcha de esta estrategia de vacunación.

Este informe resume los resultados del proyecto de demostración de la vacuna contra el VPH
en el año 2008 y de su evaluación.

Descripción del proyecto de demostración


Las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) desarrollaron los planes regionales de
vacunación contra el VPH en Piura, Ayacucho y Ucayali y definieron las actividades,
recursos humanos, materiales y cronograma en relación con la puesta en marcha de la
vacunación contra el VPH.

Información, educación, comunicación y capacitación


Se capacitó a capacitadores regionales sobre las estrategias educativas, y dichos capacitadores
replicaron la capacitación a los distritos participantes. Se capacitó a los maestros de quinto
grado para brindar información a los padres de familia y a las niñas sobre la prevención del
cáncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH. Se capacitó a los maestros y
profesionales de salud mediante una sesión de participación dinámica que incluía ejercicios
de relajación para controlar la ansiedad inherente a la vacunación realizada con una aguja. Se
sensibilizó a los padres de familia y a las niñas acerca de la necesidad de las tres dosis de la
vacuna y una estrategia de vacunación que incluía el respeto a la privacidad de cada niña, el
uso de una buena higiene y el trato amigable. Además, se sensibilizó a los profesionales de
salud de los establecimientos de salud que no participaron directamente en la puesta en
marcha de la vacunación. También se sensibilizo a, líderes locales y miembros de la
comunidad, acerca del cáncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH.

Vacunación
Se procedió a la entrega de las vacunas y el almacenamiento con cadena de frío a través de
los procedimientos estándares del MINSA.

En las tres regiones, se administraron tres dosis de vacuna contra el VPH en el colegio, a
cargo de un equipo de profesionales de salud del establecimiento de salud más cercano. Se
vacunó a niñas aptas de nueve años de edad o más, en quinto grado. Se les recordó a las niñas
que no recibieron una vacunación en el colegio, que acudiesen a recibirla en el
establecimiento de salud más cercano. Los maestros informaron a las niñas y a sus familiares
acerca de las próximas visitas del equipo de inmunización con mucha anticipación a las
fechas programadas. Las niñas que recibieron la primera dosis de la vacuna, pero que no

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recibieron la segunda o la tercera dosis en el colegio o en el establecimiento de salud,
recibieron una visita a domicilio del personal del establecimiento de salud, luego de la visita
al colegio.

Los padres de familia firmaron una autorización por escrito y las niñas dieron su autorización
verbal antes de recibir la vacuna.

Monitoreo y supervisión
Se registraron las vacunas en los formularios adaptados por el MINSA para el seguimiento de
las tres dosis de la vacuna contra el VPH. La presentación de informes de las niñas vacunadas
a nivel regional y nacional siguió los canales rutinarios a través de un formulario que
consolidó la información de registro diario.

El monitoreo rápido de cobertura, en los lugares donde el personal de inmunización visitó


una muestra de colegios donde se realizó la vacunación, fue culminado luego de la segunda y
tercera dosis de vacunación.

Los procedimientos para farmacovigilancia y seguimiento de los eventos adversos siguieron


el sistema rutinario del MINSA para la detección, investigación, manejo de informacion
utilizados en las vacunaciones empleadas por la Estrategia Sanitaria Nacional de
Inmunizaciones. Luego de la vacunación, se observaron a las niñas durante 15 minutos; y
hubo personal y medicamentos al alcance para tratar cualquier evento adverso que surgiese
durante el periodo de observación.

Resultados
Información, educación, comunicación y capacitación
Los mensajes clave necesitados por los proveedores de salud y las comunidades en relación
con la vacunación contra el cáncer de cuello uterino incluyeron:
• ¿Qué es el cáncer de cuello uterino?
• ¿Cómo se contrae?
• ¿Cuáles son las consecuencias de contraer el virus?
• ¿Cómo se puede prevenir? (A través de la vacunación y despistaje)
• Información de la vacuna:
o ¿Cuántas dosis requiere una niña para quedar protegida?
o ¿La protección es permanente? ¿Qué ocurre si no lo es?
o ¿Cuáles son las contraindicaciones y síntomas después de la vacunación?
o ¿Quiénes deben vacunarse?
o ¿Dónde se aplica la vacuna?

Se les enfatizó la importancia de la necesidad de que las niñas vacunadas se sometan en el


futuro a un despistaje para prevenir el cáncer de cuello uterino, al igual que las mujeres que
no han recibido la vacuna.

Vacunación
La primera dosis de la vacuna se aplicó en mayo, la segunda en julio y agosto, y la tercera en
noviembre y diciembre.

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Los índices de cobertura informados a ESNI por las DIRESAS de Piura, Ayacucho y Ucayali
fueron 87,9%, 86,2% Y 82,8%, respectivamente. El índice de pérdida en el seguimiento fue
sumamente bajo, variando de 0,4% en Piura a 2,5% en Ayacucho, siendo en total 0,8% en las
tres regiones (véase el Cuadro 1). Estos datos se basan en la información recibida hasta
febrero de 2009.

Cuadro 1. Estimaciones de cobertura que informaron a ESNI las DIRESAS de Piura,


Ayacucho y Ucayali hasta febrero de 2009

Piura Total
Niñas aptas 8.092 l.088 1.020 10.200
Recibieron l' dosis 7.144 962 864 8.970
Recibieron las 3 dosis* 7.112 938 845 8.895
Cobertura 87,9% 86,2% 82,8% 87,2%
Perdieron en el seguimiento 0,4% 2,5% 2,2% 0,8%
* Estas cifras incluyen a IÚñas que perdieron inicialmente el seguimiento hasta diciembre de 2008, pero que
luego fueron vacunadas en enero o febrero de 2009.

Monitoreo y supervisión
Se echaron a perder pocas vacunas. En Piura, se echaron a perder 26 dosis (pérdida total de
0,12%). La mayoría a causa de rompimiento accidental; por ejemplo se echaron a perder 12
dosis cuando un termo cayó de un puente peatonal. Se echaron a perder dos dosis en
Ayacucho y dos dosis en Ucayali.

lvfonitoreo rápido de cobertura


Se realizó el monítoreo rápido de cobertura como ejercicio de monitoreo para verificar que se
realizó la vacunación según lo planeado. Un equipo técnico de ESNI visitó a un grupo de
colegios en cada una de las tres regiones y entrevistó a las niñas del quinto grado en los
colegios en donde se había efectuado la vacunación, a fin de determinar si las niñas habían
recibido las tres dosis de la vacunación contra el VPH y aplicar las dosis faltantes, en caso no
se hubiesen aplicado ya sea la segunda o tercera dosis, de acuerdo con el protocolo de
monitoreo rápido de cobertura.

Luego de la segunda dosis, el personal de ESNI visitó un total de 264 colegios y halló que el
91,3% de las niñas entrevistadas habían recibido la segunda dosis de la vacuna contra el VPH
(véase el Cuadro 2a). Luego de la tercera dosis, el personal de ESNI visitó 258 colegios y
halló que el 99,2% habían recibido la tercera dosis (véase el Cuadro 2b).

Cuadro 2a. Resultados del monitoreo rápido de cobertura luego de la segunda dosis

Niñas Niñas que informaron


DIRESA Porcentaje
entrevistadas
--­ ....
haber sido vacunadas_--_.
-~---_. ......... _.,....

Piura 3.986 3.555 89,2%


Ayacucho 620 614 99,0%
Ucayali 437 437 100,0%
Total 5.043 4.606 91,3%

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Cuadro 2b. Resultados del monitoreo rápido de cobertura luego de la tercera dosis

Niñas que informaron


Niñas entrevistadas Porcentaje
DlRESA haber sido vacunadas
Piura 4.667 4.666 100,0%
Ayacucho 760 716 94,2%
Ucayali 361 361 100,0%
Total 5.788 5.743 99,2%

Eventos adversos informados


Se informaron eventos adversos leves en Piura, Ayacucho y Ucayali según se detalla en el
Cuadro 3. Se observó variación en los informes de eventos adversos entre las tres regiones
con índices especialmente elevados luego de la primera dosis de vacunación en Ayacucho. En
Piura, de los 46 eventos adversos informados, 42 fueron dolor en el lugar de aplicación de la
vacuna; los 4 restantes fueron dolor y fiebre al día siguiente de la administración de la
primera dosis. En Ayacucho, casi la mitad de los 120 eventos adversos informados fueron
dolor de cabeza seguido de dolor en el lugar de aplicación de la vacuna, náuseas, mareos y
fiebre. En Ucayali, los 29 eventos adversos informados fueron dolor en el lugar de aplicación
de la vacuna. Estos datos indican una aplicación incoherente del protocolo AEFI
implementado a nivel regional.

No se informaron eventos adversos severos en ninguna de las reglOnes que pUSIeron en


marcha la vacunación contra el VPH.

Cuadro 3. Eventos adversos informados en Piura, Ayacucho y Ucayali



Indice de
18 dosis 28 dosis 38 dosis
eventos
Total de Total de adversos
DlRESA Eventos Niñas Eventos Niñas Eventos Niñas eventos dosis para
adversos vacunadas adversos vacunadas adversos vacunadas adversos aplicadas todas las
dosis
a~licadas
Piura 10 7.144 26 7.130 10 7.112 46 21.386 0,2%

Ayacucho 106 962 2 949 12 938 120 2.849 4,2%

Ucayali 10 864 8 854 11 845 29 2.563 1,1 %

Total 126 8.970 36 8.933 33 8.895 195 26.798 0,7%

Evaluación

El Anexo 1 contiene una breve descripción de los métodos de evaluación.

Cobertura

Se evaluaron los índices de cobertura de Piura usando la metodología de encuesta en etapas


múltiples por conglomerados de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La encuesta se
completó en diciembre de 2008, y halló un Índice de cobertura de 82,5% (lC al 95%: 79,0%;
85,6%), ligeramente menor que la cobertura informada en los datos administrativos
proporcionados a nivel regional de 87,9% a febrero de 2008 (véase el Cuadro 4). Esta cifra de
cobertura es comparable al índice de cobertura de los datos administrativos de 83.3% en el

7
caso de Piura a diciembre de 2008 (6,739 niñas recibieron las tres dosis completas de un total
de 8,092 niñas elegibles)_

Cuadro 4. Estimaciones de cobertura de la región Piura en base a la metodología de


encuesta por conglomerados de la OMS hasta diciembre de 2008

Estimación basada en muestra


representativa usando la metodología de
_____ ~ncuesta por conglomerados de la OMS
Niñas aptas 580
Recibieron 1a dosis 485
Recibieron las 3 dosís* 477
Cobertura (lC al 95%) 82,2% (79,1%; 85,3%)
Perdieron en el se~imiento 1,6%
* Esta cifra incluye sólo a las niñas que completaron las tres dosis de vacunación antes de diciembre de 2008.

Aceptabilidad
Los procesos de toma de decisiones de los padres de familia y de las niñas concernientes a la
vacunación contra el VPH fueron diversos y complejos en los casos estudiados durante la
evaluación del programa. Los casos sugieren que la toma de decisiones no es necesariamente
un proceso lineal, sino un proceso que varía en respuesta a las inquietudes y dudas acerca de
los efectos y objetivos de la vacuna contra el VPH. Sin embargo, los estudios realizados a
estos casos resaltaron dos etapas en la decisión con respecto a la vacunación contra el VPH.
La primera, fue la reacción inicial de los padres de familia de rechazar la vacunación contra el
VPH debido a las inquietudes concernientes al requisito de un formulario de autorización
firmado y a las inseguridades acerca de los efectos adversos en las niñas. La segunda, fueron
los esfuerzos educativos de los maestros y personal de salud, y la información recopilada
independientemente por los padres de familia y las niñas, lo cual originó que la mayoría de
los padres de familia y las niñas aceptasen la vacunación contra el VPH.

En los casos en que el personal de salud y/o maestros tuvieron una relación previa buena con
los padres de familia, pudieron realizar un seguimiento en las familias que estaban inseguras
o preocupadas acerca de la vacunación contra el VPH y les ayudaron a aceptar la vacunación
contra el VPH. Por otro lado, la aceptación fue menor en los casos en que los maestros y el
personal de salud mantenían un contacto limitado con los padres de familia y cuando la
información de los medios de comunicación y del vecindario expresaban aspectos negativos
acerca de las vacunas.

Los motivos de los padres de familia que rechazaron la vacunación contra el VPH fueron:
firma de un formulario de consentimiento, dificultad de comprender por qué la vacuna sólo
era para niñas del quinto grado, noticias en los medios de comunicación acerca de muertes
relacionadas con las vacunas, miedo a efectos secundarios, así como no poder comprender
por qué la campaña de información del VPH o el proceso de autorización era tan distinto a la
campaña contra la hepatitis B que se realizó el mes anterior.

La encuesta de cobertura indicó que la decisión de no vacunar tomada por uno o ambos
padres de familia se relacionó con su creencia de que la vacuna, actualmente o en el futuro,
podria ser perjudicial para la salud de la niña ya que la esterilizaría o generaría algún otro
efecto indeseable, debido a su percepción de que los órganos reproductivos de la niña todavía

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no se han formado por completo. El no contar con información suficiente acerca de la vacuna
contra el VPH que disminuyera estos temores fue el motivo para no aceptar la vacunación.

Por otro lado, la mayoría que aceptó la vacunación contra el VPH expresó haberlo hecho
para proteger a la niña del cáncer de cuello uterino y mantenerla sana en el futuro. Los
entrevistados también comentaron que los siguientes factores ayudaron a los padres de
familia a aceptar que sus hijas fueran vacunadas: la oportunidad de aprovechar una vacuna
gratuita; el concepto de que todas las vacunas son buenas; o el consejo del personal de salud,
maestros o amigos.

Factibilidad
Análisis del impacto en las vacunaciones mtinarias
La implementación de la vacunación contra el VPH mostró altos niveles de cobertura sin
impacto negativo en otras vacunas del cronograma de vacunación regular. Un análisis de la
posibilidad de que la vacunación contra el VPH tuviera un impacto negativo o no en la
aplicación de las dosis de vacunas contra la difteria, tos ferina y tétanos (DPT), en los meses
de la campaña de vacunación contra el VPH, halló que la cobertura de la vacuna DPT no
disminuyó en las zonas en donde se puso en marcha la vacunación contra el VPH. De igual
modo, la productividad del personal de salud involucrado en la vacunación contra el VPH,
medida por el número de clientes atendidos no disminuyó. Sin embargo, hubo una
disminución en el número de visitas externas del personal de salud involucrado en la
campaña de vacunación contra el VPH.

Diferencias y similitudes del proyecto de demostración de la vacunación contra el VPH con


la vacunación rutinaria realizada por el MINSA
Cabe notar que el proyecto de demostración de la vacuna contra el VPH fue distinto, en
algunos aspectos claves, a la vacunación común, pues requirió formularías de autorización
firmados; hubieron relativamente más recursos disponibles para el transporte, comunicación
y vacunación. También llamó la atención por ser algo nuevo. La vacunación siguió un
protocolo que detalló los procedimientos que un trabajador de salud debe seguir antes,
durante y después de la vacunación y enfatizaron en la calidad de la atención; y hubo una
estrategia de capacitación dirigida a los maestros y padres de familia. Algunos entrevistados
comentaron que no se podrían reproducir los mismos resultados con el nivel de recursos
disponibles normalmente. No obstante, otras personas comentaron que estos esfuerzos
adicionales eran justificados en el contexto de una nueva vacuna que implicaba una nueva
estrategia: llegar en los colegios a las niñas en la prepubertad.

Comunicación
La mayoría de los entrevistados se sintieron motivados con respecto a la vacuna contra el
VPH porque estaban convencidos de que hacían algo bueno y necesario para las niñas y la
población en general. Las enfermeras opinaron que la vacunación formaba parte de su papel
profesional y se dedicaron a ella. Los entrevistados comentaron que las técnicas y los
materiales crearon un contexto de mejora en las relaciones entre los maestros, padres de
familia y niñas así como un contexto favorable para la vacunación. Sin embargo, la
vacunación contra el VPH se puso en marcha poco después de la campaña contra la hepatitis
B, y las diferencias entre las dos campañas hicieron levantar algunas sospechas contra la
vacuna de VPH Los participantes comentaron que hubo falta de información acerca de esta
vacuna en la prensa, radio y televisión, y se preguntaron por qué hubieron procesos de

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autorización distintos para las dos vacunas (la vacuna contra el VPH requería el formulario de
autorización por escrito de los padres de familia).

Capacitación
La gran mayoría de los profesionales de salud estuvieron conformes con la capacitación que
recibieron sobre la vacuna contra el VPH y consideraron que las innovaciones en los métodos
y materiales educativos fueron especialmente útiles. Sin embargo, la capacitación tomó
tiempo e implicó costos de transporte, coordinación y tiempo extra a los horarios de trabajo
cotidianos. Fue más fácil coordinar la capacitación en los establecimientos de salud donde se
tubo el apoyo del director del establecimiento de salud y algún otro líder que apoyó la
coordinación. Se consideró que los talleres de capacitación podrían acortarse, pero debían
mantener su metodología de participación. Se sugiríó que la capacitación formal en talleres se
limitase al personal de salud, y se podrían identificar otros canales de comunicación para los
maestros y padres de familia. Se consideró que el protocolo de vacunación era un método
sostenible.

Vacunación
La estrategia de vacunación en los colegios fue bien recibida por la mayoría de los
entrevistados, desde el personal de salud hasta los padres de familia. No obstante, hubo
personal de salud local, regional y nacional, que consideró que no fue un método con una
buena relación costo-efectiva en el manejo del tiempo y de los recursos financieros. En
algunos colegios, en una primera visita se lograron coberturas por encima del 90% pero a
veces, se tuvieron que realizar hasta cuatro viajes a los colegios para completar la vacunación,
lo cual aumentó el costo. La situación de los casos rurales en la sierra de Piura demostró la
dificultad de la puesta en marcha de una estrategia de contacto adicional con los colegios,
dada la distancia considerable entre los colegios y los establecimientos de salud. En algunos
casos, el personal de salud optó por completar las dosis en los establecimientos de salud en
vez de en los colegios.

Los participantes percibieron que la aplicación de varias vacunas a través del sistema de salud
era una limitación y comentaron sobre la sobrecarga del almacenamiento con cadena de frío
en los establecimientos de salud. Las soluciones aplicadas fueron acortar el periodo de
solicitudes de vacunas (de modo que las vacunas estuvieran en el establecimiento de salud
por menos tiempo).

Se identificaron muy pocos problemas con la cadena de frío. Los que ocurrieron se
relacionaron principalmente con factores externos, por ejemplo, cortes de energía. Los
entrevistados también comentaron acerca de la aplicación de métodos que evitaron el
congelamiento de las vacunas en termos al hacer que "sudasen" los paquetes de hielo.

Monitoreo
Hubieron dificultades en tener acceso a las listas oficiales de matrícula del quinto grado en
los colegios, y en muchos casos, esto causó retrasos y requirió tiempo adicional. El registro
de las niñas vacunadas no fue dificil para la mayoría de los entrevistados. El formulario de
registro incluyó a las niñas vacunadas en cada aula de clase, y se utilizó para el seguimiento
de las niñas. Sin embargo, debido a que no todas las niñas fueron vacunadas en el mismo día,
aparecieron fechas distintas para cada dosis, lo cual dificultó la trascripción en un informe
diario de actividades y el seguimiento de la productividad y cobertura diaria. Debido a estos

10
problemas, se consid.e.t6' que la presentación de informes a nivel regional era complicada,
pues requería información diaria cuando la aplicación todavía no se había completado.

Costos
El análisis de costos estimó el costo total adicional del proyecto, al introducir la vacuna
contra el VPH al programa de inmunización vigente, a través de la vacunación con tres dosis
de vacuna a todas las niñas con nueve años de edad o más, en el quinto grado de todos los
colegios de primaria, estatales y privados de la zona intervenida. El costo total adicional
incluyó dos componentes principales: (1) costos iniciales que incluyeron los costos de
microplanificación, sensibilización, extensión social y supervisión; y (2) costos recurrentes
típicos que incluyeron todos los costos fijos y variables relacionados con [a aplicación de la
vacuna. Los costos recurrentes incluyeron todos los costos de los suministros de las
actividades de vacunación; por ejemplo jeríngas, agujas y otros suministros, además de los
costos de personal estimados en base al tiempo empleado por el personal en el proceso de
aplicación de la vacuna. Dichas estimaciones no incluyeron el valor de la vacuna debido a
que no se conoce actualmente el precio por dosis de la vacuna contra el VPH para los
programas de inmunización del sector público. Los costos iniciales ocurren generalmente una
sola vez, y por lo tanto se calculan aparte para comprender mejor los costos actuales o
recurrentes del sistema de salud.

El costo total adicional de la inmunización de las niñas con las tres dosis es de US$ 10,81 por
niña en las zonas urbanas y US$ l3,47 por niña, para llegar a las niñas en los colegios
localizados en las zonas rurales de Piura. Al enfocar sólo los costos financieros (sin incluir
los costos fijos asociados con los salarios de los profesionales de salud y los costos de
equipos, por ejemplo, de la cadena de frío y vehículos), el costo total adicional por niña
completamente inmunizada con la vacuna contra el VPH disminuye a US$ 5,89 en las zonas
urbanas y US$ 6,74 en las zonas rurales. 1 Estos son los costos asociados con el logro de
índices de cobertura de vacunación contra el VPH de más de 87,9% en Piura, lo cual se
presenta en el siguiente Cuadro 5:

Cuadro 5. Costo total adicional y costo recurrente por dosis y por niña completamente
inmunizada en DIRESA Piura (año 2008 valores en US$)

Costo ecoflómico (US$)T Costo fin(inciero (lJS$)T


Descripción Zona Zona rural Zona Zona rural
urbana urbana
Costo adicional recurrente por dosis 2,16 3,04 0,55 0,83
Costo total adicional por dosis 3,60 4,49 1,96 2,25
Costo total adicional por niña
completamente inmunizada (3
dosis) 10,81 l3,47 5,89 6,74

Para las zonas urbanas y rurales, los costos iniciales fueron US$ 4,25 por niña completamente
inmunizada o aproximadamente 30% a 40% de los costos económicos totales y 60% a 70%

1 El costo económico incluye los costos de capital de Jos vehículos y la cadena de frío, y parte de los salarios del
personal para la vacunación contra el VPR El costo financiero incluye el gasto necesario para poner en marcha
la estrategia de vacunación contra el VPH, pero excluye los costos de capital y los salarios del personal ya
comprometido en la prestación de servicios de salud.

11
de los desembolsos financieros totales, lo cual indica que la supervisión representa una gran
parte de los costos de introducción de la nueva vacuna.

Cuadro 6. Costos iniciales de la introducción de la vacuna contra el VPH por dosis y por
niña en DIRESA Piura (año 2008 - valores en US$)

Costos iniciales! de introducción Costo


Microplanificación, sensibilización, extensión 0,19
Supervisión 1,22
Costos totales iniciales por dosis 1,42
Costos totales iniciales por niña completamente inmunizada 4,25

Entre los componentes más importantes de los costos recurrentes están los costos de
movilización asociados con los profesionales de salud que aplican las vacunaciones en los
ambientes del colegio (véase el Cuadro 7). Dichos costos representan el costo de los
profesionales de salud que transportan las vacunas del establecimiento de salud o posta, al
colegio, vacunación de las niñas en el colegio y retorno al establecimiento de salud.
Asimismo incluyen los viáticos diarios y los costos reales de transporte asociados con
cualquier modo de transporte, por ejemplo, el uso de vehículos del MINSA, taxi, transporte
público o desplazamiento a pie. Aunque no se muestra en este documento, los costos para
llegar a los colegios localizados en regiones más alejadas puede ser mayor que los promedios
presentados a continuación. En las regiones más alejadas, el costo de extensión social por
niña por dosis puede ser como máximo US$ 31,00 para el costo económico y US$ 16,94
para el costo financiero. El alto costo incluye viáticos para dos profesionales de salud por
pasar la noche así como mayores costos de transporte. Además, los colegios en las zonas más
alejadas tienden a tener menos de cinco niñas por sesión de vacunación, lo cual tiende a
aumentar los costos de movilización por dosis aplicada.

Cuadro 7. Costo de movilización por dosis en DIRESA Piura (año 2008 valores en
US$)

Descripción Cost~e~onómi~o (U_S$) Costo financiero (US$)


Zona urbana Zona rural Zona urbana Zona rural
Costo de extensión social por 1,96 2,80 --0,35--­ 0,59
dosis

Los costos del programa para la aplicación de la vacuna contra el VPH en los colegios son
muy similares a los costos del programa para las campañas y actividades de inmunización
complementarias que deben llegar a grupos objetivos considerados fuera de las actividades
rutinarias de inmunización para niños menores de un año. Al no incluir los costos de
introducción, los costos recurrentes son US$ 2,16 a US$ 3,04 por dosis aplicada. Sin embargo,
dado que las niñas deben recibir tres dosis, los costos totales recurrentes aumentan a
US$ 6,47 y US$ 9,13 por niña completamente inmunizada. Para la planificación
presupuestaria, los requisitos financieros reales probablemente se acerquen a casi US$ 0,50 a
US$ 0,80 por dosis, o casi US$ 2,00 a US$ 2,25 por niña que recibe las tres dosis de vacuna
contra el VPH, dependiendo de la zona geográfica. Se deben considerar estos costos del
programa de la vacuna contra el VPH, junto con el costo de la vacuna contra el VPH, para la
futura planificación de la ampliación del programa a nivel nacional. Para poder asegurar
Índices altos de cobertura, también se necesitarán recursos suficientes para la
microplanificación, movilización, sensibilización y supervisión. Probablemente será menos

12
de los US$ 4,25 por niña completamente inmunizada como parte del proyecto de
demostración de la vacuna contra el VPH, pero sigue siendo significativo si se espera que se
mantengan altos índices de cobertura, especialmente para llegar a las niñas en zonas urbanas,
rurales y rurales remotas.

Lecciones aprendidas
En cuanto a la prevención primaria del cáncer cervical, una de las causas más importantes de
la mortalidad por cáncer en las mujeres en el Perú, los resultados del estudio de factibilidad
indican que los siguientes componentes permiten la entrega de la vacuna contra el VPH a
niñas jóvenes adolescentes dando como resultado una alta cobertura; aseguran la aceptación
por parte de la comunidad; permiten iniciar dicha entrega y mantenerla en el transcurso del
tiempo; y además, tienen en cuenta los costos administrativos.

Información, educación, comunicación


l. El desarrollo de una investigación formativa al inicio de la introducción de una
nueva vacuna- permitió identificar las necesidades de información, dudas e
inquietudes sobre la vacuna y el proceso de vacunación que tuvieron los padres de
familia, las niñas a vacunar, maestros, personal de salud y la comunidad. Atender
oportunamente esas necesidades, dudas e inquietudes fue muy importante para
alcanzar la aceptación de la vacuna.

2. La mejor forma de sensibilizar, informar y capacitar es usando una metodología


participativa lúdica, y usando materiales gráficos, con fotografías reales sobre el
proceso de avance del CCu.

3. La capacitación en cascada al personal de salud es factible con una metodología


motivadora, y con una práctica suficiente durante el entrenamiento, siempre y cuando
se provea oportunamente de materiales y guías metodológicas de capacitación y el
plan de trabajo para el mismo.

4. Los jefes de los establecimientos de salud en los diferentes niveles en la región, redes
y microrredes, se involucraron mucho más en la vacunación por haber asistido a las
reuniones de sensibilización y capacitación.

5. La sensibilización e información al personal de salud sobre las vacunaciones, tienen


un mayor efecto cuando se dan de manera previa a la capacitación a la comunidad.
Esto logra la motivación del personal, fortaleciéndolo como una fuente de
información oportuna, consistente y confiable para la población.

6. Los maestros sensibílizados e informados sobre la vacunaClOn se convierten en


aliados efectivos para dar información y seguridad a los padres de familia y a las
niñas; así como también en apoyo al personal de salud durante el proceso de la
vacunación. Sin embargo, el desarrollo de talleres para docentes como capacitado res
de padres y niñas resultó costoso en tiempo y en recursos económicos.

7. Los periodistas de los diversos medios deben ser sensibilizados antes de iniciar la
vacunacÍón, lo cual no debe ser sólo con una conferencia de prensa, sino
capacitándolos y sensibilizándolos con técnicas interactivas y participativas que les
permita comprender la enfermedad que se previene y los beneficios de la vacunación.

13
Esto ayuda a que los periodistas compartan eficazmente información precisa acerca de
la vacunación y estén informados y tengan buena disposición si surgen problemas
durante la vacunación.

8. Usando estrategias de comunicaclOn interpersonal se logra una considerable


sensibilización en la población objetivo primaria. Si embargo cuando no se difunde la
vacunación contra el VPH en los medios masivos de comunicación, se debilita la
sensibilización alcanzada. El uso de los radios locales se convirtieron un una fortaleza
para la difusión.

Desarrollo de la vacunación

9. En general, se logra conseguir una alta cobertura a nivel poblacional vacunando en los
colegios a niñas matriculadas y que asistan al quinto grado de primaria. Sin embargo,
hay diferencia en términos de eficiencia económica entre diferentes escenarios. En
aquellos lugares donde el centro de salud tiene un fácil acceso a los colegios, la
vacunación contra el VPH en colegios es relativamente económica y podría cubrir la
mayoría de las niñas elegibles de la población.

10. En aquellos lugares donde el centro de salud tiene un acceso dificil a los colegios, o
hay muy pocas niñas en el quinto grado, cosa que ocurre especialmente en
poblaciones rurales y dispersas, la vacunación en colegios no es económica en
términos de costo/niña vacunada. La razón principal que explica el alto costo y reduce
la factibilidad es la dificultad en costo y tiempo de realizar varios visitas a estos
lugares.

11. La planificación anticipada con las autoridades educativas y docentes antes del año
escolar resulta positiva y facilita las actividades de vacunación. Los resultados indican
que cuando se empieza tarde, en el segundo trimestre, es dificil que se administren las
tres dosis completas en el periodo de un año escolar.

12 Es necesario para la programación saber cuantas niñas están elegibles en los colegios.
Sin embargo, las nominas de las estudiantes recabadas en la UGEL no se culminan de
actualizar, ni oficializar, hasta el termino del primer semestre del año, en algunos
casos hasta finalizar el año escolar, debido a las constantes deserciones y traslados de
las estudiantes. El uso de listados brindados por el propio docente logró suplir esta
necesidad. Sin embargo algunos profesores entregaron listados parciales considerando
solo las niñas que entregaron autorización firmada lo cual incide en las coberturas
finales.

13. El contar con los protocolos durante el proceso de vacunación favorece la calidad del
mismo, facilita la capacitación y estandarización del proceso de vacunación en todo el
personal de salud, dando confianza en la aplicación de la vacuna.

14. El desarrollo de la vacunación contra el VPH de manera paralela con la vacunación


contra HvB a nivel nacional conllevo a un mayor compromiso, mayor cuidado en la
programación, pero también a un mayor desgaste en el personal de salud. Esto
determino que se realizara ambas vacunaciones simultáneamente, ya que estas dos

14
vacunas son de tres dosis, y son compatibles. Además esto facilito el monitoreo y
seguimiento de las vacunaciones.

Monitoreo y supervisión

15. Los formularios de registro son fundamentales para el seguimiento de las nlIlas
vacunadas. En la práctica se convirtieron en formatos por aula facilitando el
seguimiento de cada niña, pero dificultando el reporte diario, porque se incluyeron
diferentes fechas de vacunación y además no siempre tenían la información completa.

16. El tipo de supervlslon que motiva e identifica las necesidades de capacitación,


proporciona retroalimentación y actualización de manera adecuada y oportuna, lo que
motiva al personal involucrado en la vacunación.

17. El número de eventos reportados mostró diferencias sustanciales entre las regiones.
La identificación y el reporte de los eventos adversos fue mucho mayor donde se
involucró el personal químico farmacéutico de los establecimientos de salud en el
proceso de vacunación.

18. A nivel de establecimientos de salud no se operacional izan bien las definiciones de


ESAVI Y fármaco vigilancia, lo cual incide en el reporte de los ESAVIs.

Recomendaciones
Información, educación, comunicación y capacitación
1. Se deben aprovechar los resultados de la investigación formativa, para el desarrollo de
la estrategia de comunicación y capacitación sobre la vacuna. La información debe
dirigirse a satisfacer las inquietudes de los diversos actores sociales, sobre el cáncer
de cuello uterino, la infección con VPH, la prevención con la vacuna contra el VPH
administración a una edad temprana (antes del inicio de las relaciones sexuales).
Además, incluir mensajes sobre la importancia de cumplir con las tres dosis, y la
necesidad de la prevención secundaria.

2. Los materiales educativos deben ser claros y gráficos, y de preferencia utilizar


fotografias que muestren el desarrollo del cáncer

3. Se recomienda mantener un sistema de capacitación en cascada dentro del personal de


salud. La capacitación de los capacitadores debe utilizar metodologías participativas e
interactivas e incluir materiales que permitan la réplica a nivel local con el mismo
nivel de calidad.

4. Se debe sensibilizar a todo el personal del establecimiento de salud con respecto a las
vacunaciones. Esto se debe hacer antes de la sensibilización de los maestros o de los
miembros de la comunidad, lo cual permitirá que el personal del establecimiento de
salud pueda proporcionar información correcta a la población con respecto a las
vacunas.

15
5. Los jefes de las redes de salud y los responsables de inmunizaciones de los
establecimientos de salud deben estar a cargo de la réplica de la metodología y por lo
tanto participar en los talleres regionales ya que ellos se encargarán de replicar la
metodología a nivel locaL Se debe capacitar apropiadamente a todo el personal de
salud que forme parte del proceso de vacunación. Se deben utilizar los macro-talleres
para este fin, cambiando su metodología y su conversión en talleres de capacitación
de capacitadores regíonales.

6. Los maestros deben ser formados para ser sensibilizadores y fuentes de información
confiable sobre la vacuna y el proceso de la vacunación a los padres de familia, y la
comunidad. Para hacer esto deben aprovecharse las oportunidades como por ejemplo
las reuniones de planificación y coordinación.

7. Los periodistas deben ser sensibilizados con técnicas interactivas y lúdicas que
permitan comprender la enfermedad y los beneficios de la vacunación.

8. En la difusión de la vacunación se deben usar medios masivos nacionales, regionales


y locales combinándolos con estrategias de comunicación interpersonal y de
movilización comunitario.

Desarrollo de la Vacunación
9. Recomendamos que para implementar la vacunaclon contra el VPH se elija la
estrategia de vacunar en colegios a niñas matriculadas en quinto grado de primaria.

10. En las áreas dispersas y excluidas la vacunación contra el VPH se deberá realizar con
los equipos de salud itinerantes (AISPED), y/o aprovechar las oportunidades de
actividades realizadas con programas sociales, mercados y ferias

11. Se debe establecer una estrecha colaboración y planificación entre los centros de salud
y las autoridades educativas al inicio del año escolar, para garantizar que se inicie
tempranamente el proceso de la vacunación contra el VPH y así se administren las
tres dosis completas en el periodo de un año escolar.

12. No se debe esperar las nominas oficiales para la programación. Se debe trabajar con
los listados de alumnas de quinto grado de primaria proporcionados por los docentes
de los colegios, asegurando que se incluya a todas las niñas elegibles y no solo las que
aceptaron la vacunación.

13. Se debe alentar el uso de protocolos en el proceso de inmunización pues esto ayuda a
definir las funciones y los pasos del proceso de vacunación;

14. La autorización requerida de los padres de familia para la vacunación en colegios


debe ser igual para todas las vacunas y otras actividades sanitarias.

15. Se debe prestar atención a la optimización de la cobertura en la primera visita al


colegio. La calidad de la coordinación con el personal educativo es esencial para
lograr esto.

16
16. El personal del establecimiento de salud deberá visitar los colegios una vez por dosis.
Las niñas que no pudieran ser vacunadas ese día deben referirse al establecimiento de
salud.

17. Se deben identificar las estrategias para integrar la vacunación contra el VPH a otras
actividades en los colegios; por ejemplo aplicación de otras vacunas y otras
actividades de salud.

18. Se debe aprovechar la oportunidad que da el seguimiento de la vacuna VPH para


mejorar el rendimiento del recurso humano y la cobertura de vacunas como DT y
HvB

Monitoreo y supervisión
19. Los formularios de registro deben ser uno por aula y permitir el fácil seguimiento de
cada niña, deben incluir la fecha de la vacunación de cada niña, y de cada dosis
aplicada.

20. Se debe capacitar al personal sobre la importancia de los formatos y su buen llenado.

21. No es necesario tener un monitoreo diario. Esta información podría transmitirse a la


oficina de estadística cuando se haya completado por aula la vacunación de cada dosis.
Así se ayudaría a evitar errores generados por múltiples transcripciones de la misma
hoja del informe.

22. La supervisión debe reforzar el protocolo, proporcionar retroalimentación y actualizar


al personal de salud sobre ésta y otras vacunaciones.

23. Se debe definir con claridad para todo el personal de salud -incluyendo no solo la
estrategia sino también DIREMID- cuales eventos adversos necesitan ser reportados y
como. Esto podría explicarse en los talleres macroregionales de ESNl.

Nuestra experiencia sugiere que la vacuna contra el VPH puede implementarse en el Perú.
Asimismo, creemos que, en la medida en que ésta se incorpore al sistema habitual de ESNl y
la población tome conciencia de la naturaleza anual de la vacunación, las actividades de
planificación y coordinación, así como las de sensibilización e información de la población,
se volverán menos intensas, y como resultado de ello los costos ordinarios de la
administración de la vacuna contra el VPH serán menores que los costos de su puesta en
marcha.

17
Anexo 1: Breve descripción de los métodos de evaluación

Cobertura
Se definió la cobertura como el porcentaje de niñas aptas para la estrategia de vacunación que
reciben las tres dosis programadas de la vacuna contra el VPH. Se midió la cobertura en Piura
a través de la encuesta por conglomerados comunitarios al azar siguiendo las directivas de la
OMS.

% cobertura Número de niñas de quinto grado completamente vacunadas x 100


Número de niñas aptas

La metodología de muestreo se basó en una estimación de 80% de la cobertura de las tres


dosis de la vacuna y una precisión de 5%. Se estimó que los conglomerados incluirían 200
viviendas con una niña objetivo de quinto grado por cada 25 familias. Por ende, se estimó que
cada conglomerado de 200 viviendas tendrían 8 familias con una niña en la población
objetivo. Mediante el uso de las tablas del manual de la OMS para calcular la muestra, se
incluyó a 70 conglomerados para un mínimo de 496 niñas aptas. A continuación la Figura 1
describe el proceso de entrevista seguido para la selección de cada niña.

18
Figura 1. Flujo de la entrevista para la encuesta por conglomerados comunitarios aJ
azar sobre la cobertura de vacunación contra el VPH en base a las directivas de )a OMS

¡";z¡;~a 'S~~€ -:;C:0 ;;acZ1

,/

¿Niña 9-15 años?' ~ Termina entrevista

~'~---1 ¿Que edad? I


./
./

¿Asi&e al colegio? }--~----~ ¿Porque no?


'(
-"''''

E-~i ¿En que grado es? Termina entrevista

¿En quinto grado


---
~::maria? 1 ~-----i Termina entrevista

-~
'--_____-.::.__...JI
¿Nombre del colegio?
,-_______________
~ ¿Colegio participó en
la vacunación VPH o
l ____

1 Fuera de área
-
Colegio en di&rito seleccionada y ,...---, fuera del área?
participando en vacunación contra VPH
Termina entrevista

Entrevista: No vacunada I¡"'--~ Entrevi&a: Razones por a oep tar.

,,/

I Entrevista: Dosis incompletos ~--~

Los resultados de la cobertura obtenidos de la encuesta de múltiples etapas por


conglomerados comunitarios al azar se compararon con las cifras oficiales proporcionadas
por la región Piura, así como con las cifras recalculadas de la documentación original de los
registros de vacunas y los datos de registro en los colegios, en una sub-muestra de colegios en
Piura. Se calculó la pérdida de seguimiento para mostrar la proporción de niñas que iniciaron
la primera dosis de la vacuna contra el VPH, pero que no completaron las tres dosis de la
vacuna contra el VPH. También se evaluaron los índices de cobertura e índices de
culminación proporcionados por las regiones de Ayacucho y Ucayali.

19

! lJ'"
Aceptabilidad \....-.,._.,

Se evaluó la aceptabilidad a través del estudio cualitativo de casos para detenninar las
condiciones y contexto que rodearon la decisión de vacunar y a través de la evaluación
cuantitativa de los factores detenninantes en relación con la aceptación de la vacuna contra el
VPH. El estudio de casos en Piura incluyó 12 casos, cada uno incluyó un establecimiento de
salud y dos colegios en su jurisdicción. Hubieron 4 casos en cada una de las regiones de
Ayacucho y Ucayali. Se les seleccionó deliberadamente para incluir la zona (urbano-rural y
costa-sierra), cobertura (alta-intennedia) y nivel de servicios médicos (hospital-centro de
salud-posta médica). En cada uno de estos casos, se realizaron entrevistas profundas y
debates de fOCllS group con las niñas, padres de familia, maestros y personal de salud, Se
puso en marcha la evaluación cuantitativa de la aceptabilidad a través de preguntas incluidas
en el estudio de cobertura.

Factibilidad
Se evaluó la factibilidad a través de tres mecanismos: una evaluación cualitativa a través de
entrevistas profundas con actores claves para conocer sus impresiones del proceso de
vacunación contra el VPH implementado; una evaluación descriptiva de los elementos
necesarios para implementar el proceso; y una evaluación cuantitativa de los datos
secundarios para estimar el nivel de impacto que tuvieron las actividades de vacunación
contra el VPH en la productividad del personal médico.

La evaluación cuantitativa incluyó los mismos 12 casos de la evaluación de aceptabilidad. Se


entrevistó al personal médico, maestros, autoridades de salud y educación así como a actores
regionales en Piura y a nivel nacionaL En cada uno de los 12 casos, se completaron las
observaciones usando listas de comprobación y entrevistas breves con el personal médico
para detenninar la disponibilidad del material educativo, documentación concerniente a la
vacunación e información logística.

Se implementó el análisis secundario de la productividad usando información de la


vacunación rutinaria contra la difteria, tos ferina y tétanos en los establecimientos de salud
que participaron en el proyecto de demostración de la vacunación contra el VPH. Los meses
del año 2008 en que se puso en marcha la campaña de la vacuna contra el VPH fueron
comparados con los meses en que no se puso en marcha ninguna campaña de vacunación.
Los índices de vacunación para el año 2008 también se compararon con los índices del año
2006. Finalmente, para comprobar el efecto independiente de la vacuna contra el VPH en la
campaña contra la hepatitis B, se comparó la productividad de la vacuna DPT entre los
establecimientos de salud que participaron en la vacunación contra el VPH y los
establecimientos de salud que no participaron.

Costos
El objetivo principal del análisis de costos es estimar el costo asociado con la introducción de
la vacuna contra el VPH al programa de inmunización vigente mediante el ofrecimiento de
tres dosis de vacuna a todas las niñas con nueve años de edad o más en el quinto grado, de
todos los colegios de primaria, estatales y privados.

Métodos
Un principio general del análisis de costos fue integrar las actividades de recolección de datos
de costos, incluyendo la observación del movimiento en el tiempo, con la puesta en marcha

20
real de las actividades de aplicación de la vacuna contra el VPH. Sin embargo, para el análisis
de costos, se recopiló información de una sub muestra más pequeña de establecimientos de
salud y colegios, que representan diversas zonas geográficas dentro de DfRESA Piura.

Muestreo
Se seleccionó intencionalmente una muestra de establecimientos de salud en base a los
factores críticos que afectarían la aplicación y los costos del servicio. Dichos críterios fueron
la ubicación geográfica y el tamaño esperado de sesiones de inmunización que podría ser
alcanzado por los establecimientos de salud o postas médicas correspondientes. Se incluyó a
un total de nueve establecimientos de salud en Piura, que representaron centros de regiones
geográficas urbanas, rurales y rurales remotas.

Recolección de datos
Se utilizaron microtécnicas para recopilar los costos directos de una submuestra de
establecimientos de salud que participaron en el proyecto de demostración para vacunar a las
niñas contra el VPH. El microcosteo implica la evaluación de los recursos utilizados en
realidad durante la introducción e implementación en los colegios, de la vacunación contra el
VPH. . Los costos asociados con la estrategia dependerán de las actividades, recursos
asociados utilizados y la intensidad de la puesta en marcha. Por lo tanto, con el fin de
capturar todos los datos ingresados, el proceso de recolección de datos se inició con la
comprensión y listado de las actividades y recursos específicos o datos ingresados utilizados
en cada nivel administrativo del sistema de salud y educación.

Las categorías de costos incluyeron dos componentes: (1) costos iniciales que se relacionaron
con el programa-por ejemplo, los costos de capacitación, sensibilización y materiales de
información, educación y comunicación o movilización social-y las actividades típicas de
monitoreo y evaluación; y (2) costos recurrentes relacionados con la prestación del servicio,
incluyendo los costos de suministros para las vacunas, jeringas, otros suministros de
inyecciones y descartables, y costos de personal estimados en base al tiempo ocupado por los
profesionales de salud en el proceso de aplicación de la vacuna. Se incluyó de igual manera el
costo de los equipos relacionados con el programa y los bienes de capital (por ejemplo la
cadena de frío o vehículos) donde correspondía.

Se desarrollaron directivas para la recolección de datos a fin de reflejar la lista de actividades


y recursos utilizados para vacunar a las niñas en los colegios. Dichas directivas se basaron en
las directivas de la OMS para la introducción de las nuevas vacunas. Además, se recopilaron
datos de gastos y/o presupuesto acerca de los precios, salarios, beneficios, gastos diarios,
viáticos y otra información relacionada con los recursos utilizados, por ejemplo, personal,
suministros, equipos y otros bienes de capital. Dichos datos con frecuencia provienen de
registros existentes del Ministerio de Salud o como parte del proyecto de PATH.

Los datos recopilados de los centros, registros de gastos y presupuestos fueron ingresados y
analizados usando Microsoft Excel para estimar las unidades de costos por cada componente
principal de costos descrito anteriormente. A partir de estas unidades de costos, se utilizó el
modelo basado en Excel para estimar el costo por dosis aplicada y el costo por niña
completamente vacunada para cada una de las estrategias aplicada por el estado. Se
disgregaron los datos por centro y por ubicación geográfica para comprender el modo en que
dichos costos podrían variar de acuerdo con la zona urbana, rural o rural remota.

21
Definición de las categorías de costos
Los costos directos incluyen costos iniciales, por ejemplo, costos de información,
comunicación y educación o costos de movilización social y costos de capacitación
relacionados para introducir la vacuna contra el VPH y las actividades típicas de monitoreo y
supervisión. Asimismo incluyen los costos recurrentes fijos y variables relacionados con la
prestación del servicio, por ejemplo, los costos de los suministros de las vacunas, jeringas,
agujas y otros suministros de inyecciones y descartables. Se estimaron los costos de personal
en base a la participación del personal médico. Se recopilaron los datos de los profesionales
de salud a través de formularios de movimiento-tiempo desarrollados para comprender las
actividades de extensión social del transporte de vacunas desde el establecimiento de salud a
los colegios y viceversa, así como el tiempo ocupado durante las sesiones de vacunación. Los
costos de personal incluyen los datos de salario así como los viáticos y gastos diarios
asociados con la llegada a la población objetivo en los colegios.

Este análisis se basa en la perspectiva del sistema de salud. Las estimaciones presentadas en
este análisis representan el costo de oportunidad de todos los recursos utilizados en la
vacunación de niñas con la vacuna contra el VPH, salvo el precio real de la vacuna pues las
vacunas utilizadas en el proyecto de demostración fueron donadas y el precio relevante en el
sector público sigue siendo desconocido en este momento. Todos los costos fueron
recopilados en Nuevos Soles peruanos, en el año 2008, y convertidos a dólares americanos
usando el tipo de cambio de US$ 1,00 3,1 Nuevos Soles.

Categorías de costos
Costos iniciales
Se considera parte de las actividades iniciales a la movilización social, materiales de
información, educación y comunicación, y capacitación de los profesionales de salud. Se
espera que las actividades de movilización social causen un impacto durante el transcurso del
proyecto y vayan más allá del proyecto sensibilizando a la comunidad y a los profesionales
de salud acerca del cáncer de cuello uterino y el valor de la vacuna contra el VPH en la
prevención de la infección del VPH y en la reducción del riesgo de contraer cáncer de cuello
uterino. Los profesionales de salud también recibieron capacitación sobre la vacuna contra el
VPH y el modo de llegar a las niñas en los colegios. Los costos de capacitación fueron
determinados por año, en un periodo de tres años.

Costos de capital
Los vehículos y los equipos de cadena de frío se consideran bienes de capital, que se utilizan
durante varios años. Además, estos equipos se comparten entre otras actividades de
inmunización y los servicios de salud ofrecidos por el sistema de salud. Se derivó una
estimación anual de la información sobre el valor del vehículo o equipos de cadena de frío, su
periodo de vida útil, así como el porcentaje de tiempo que el vehículo o equipos de cadena de
frío se utilizan para apoyar el programa de vacunación de VPH. En los casos en que no estaba
disponible la información sobre el periodo de vida útil, se asumieron las estimaciones basadas
en el uso típico. El costo por año de los bienes luego se divide por el número de dosis
aplicadas para obtener un costo por año por dosis de vacuna contra el VPH. Los costos
anuales de los bienes de capital se calcularon usando una tasa de descuento de 3% para
depreciar los equipos.

22
Costos de suministros descartables
Los datos sobre el precio de los suministros de apoyo del proyecto de vacunación contra el
VPH se recopilaron en base a los registros del proyecto y la información sobre su cantidad y
uso fue confirmada a través de entrevistas en cada establecimiento de salud. Los suministros
médicos incluyeron jeringas, algodón, alcohol, tarjetas de vacunación, formularios de
autorización, jabón, cajas y bolsas de desechos biológicos así como suministros estacionarios
para la conservación de registros.

eastas de personal
Los costos de personal incluyen el tiempo de servicio del personal sanitario en la preparación
y prestación de los servicios en los colegios. El costo de la mano de obra se calcula mediante
el prorrateo de los salarios brutos promedio, contribuciones del empleador y beneficios por el
tiempo ocupado (en minutos) involucrados en las actividades de vacunación contra el VPH,
para una sesión de vacunación típica. La información sobre el tiempo ocupado en cada
actividad antes, durante y después de cada sesión de vacunación en la escuela fue recopilada
a través de entrevistas con el profesional de salud y mediante observación. Los datos
salariales se recopilaron directamente del MINSA y representan al personal a tiempo
completo y al personal contratado que trabaja en la DlRESA.

Costos de tramporte
Además del tiempo del personal utilizado para transportar las vacunas, se estimaron los
costos recurrentes de combustible y mantenimiento en tres niveles: (1) transporte aéreo de
nivel nacional a nivel regional; (2) transporte de vacunas de nivel regional al establecimiento
de salud; y (3) costos de transporte del establecimiento de salud a los colegios. Para el
segundo y tercer nivel, se permitió que varíen los modos de transporte y se incluyó el uso de
vehículos del MINSA o modos de transporte público. Todos los costos de transporte se
ajustaron a costos unitarios en base al número de vacunas transportadas para los niveles
respectivos.

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