PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

GENERALIDADES:
Fecha expedición:
Proyecto:
Dia de Inicio: Dia de Finalización:
Permiso concedido a:
Certificado
Nombre Firma ARL RH
Trabajo Altura

Descripción del trabajo:

Detalles importantes del trabajo:

Tiempo estimado de realización del trabajo

(Tiempo programado para realizar el trabajo):

Uso de elementos de protección personal y sistema de protección anticaidas requeridos para la labor (De acuerdo al trabajo y sitio):

Gafas Seguridad (Filtro Ultravioleta) SI NO NA Botas de Seguridad SI NO NA Protector Auditivo SI NO NA

Guantes para trabajo a contacto Casco con barbuquejo y
SI NO NA Guantes de carnaza SI NO NA SI NO NA
(Cuero, dieléctrico y algodón) mentonera (3 puntas)
Arnés de Seguridad SI NO NA Línea de vida SI NO NA Eslinga en Y SI NO NA
Anclaje Móvil o Tie Off
Eslinga de posicionamiento SI NO NA Mascarilla SI NO NA (Tercer pretal)
SI NO NA

Otros: SI NO NA

Los elementos de seguridad y acceso se encuentran en buenas condiciones:

- Arnés certificado SI NO NA

- Eslingas y anclaje móvil, libre de nudos y amarres manuales, signos de corte, fatiga, quemadura, señales de pintura, etc SI NO NA

- Los hilos del tejido de las correas del arnés, no se encuentran rotos, quemados, huecos o con signos de desgaste SI NO NA

- Absorvedor de choque de la eslinga, no se encuentra estirado, con fisuras o cortes, su costura está integra SI NO NA
- Sistema de ajuste de las correas y hebillas sin torceduras, golpes, fisuras, signos de corrosión y desgaste SI NO NA
- Ganchos de anclaje de las eslingas con sistema de seguridad para evitar que se abran SI NO NA
Uso de equipos, herramientas y otros elementos necesarios para la seguridad (De acuerdo al trabajo y sitio):
Escalera SI NO NA Medio de comunicación SI NO NA Equipo de rescate SI NO NA
Dotación (Pantalón y camisa manga
Pretales SI NO NA
larga)
SI NO NA SI NO NA

Herramientas:
Otros:
Los equipos y herramientas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones (Verificar que los equipos y herramientas cumplen
SI NO NA
requerimientos de calidad y seguridad)

REQUISITOS DEL PERSONAL Y DEL PROCEDIMIENTO:

El personal que realizará la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea (Técnicamente capacitada y
SI NO NA
entrenada para el trabajo y manejo de equipos y elementos de seguridad)
El personal que realizará la labor sabe o conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes o incidentes de trabajo (Ha recibido
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capacitación al respecto, incluida la atención en primeros auxilios)

Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el equipo y los
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procedimientos contemplados para solicitar un permiso (Conocer y cumplir con los requerimientos exigidos)

Para nuevas tecnologías o técnicas a utilizar en operación y mantenimiento, se determinaron las medidas necesarias para el control y
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mitigación de los riesgos

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Se cuenta con el procedimiento para la adecuada programación, ejecución, reporte y control de maniobras, para asegurar que las líneas y los
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equipos no sean energizados o desenergizados ya sea por error o de manera inadvertida, ocasionando situaciones de riesgo

UBICACIÓN ESPECÍFICA DEL SITIO A REALIZAR EL TRABAJO (Enumerar sitios de trabajo, especificar lugares como techos, estructura,
tanques, etc):

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EVALUACIÓN Y CONTROL DE OTROS RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO (marcar con X):
Mecánico Publico Químico

Eléctrico Locativo Carga fìsica (Dinámica y/o Estática)

Otros:
LISTA DE VERIFICACION

1 Se encuentran controlados los otros riesgos identificados en el área de trabajo (riesgo mecánico, público, locativo, físico, químico, etc) SI NO NA

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente (Verificar que en sitio y alrededores no existan materiales o equipos que
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generen riesgo y se haya instalado la señalización)

3 El personal que realizará la labor es apto para el trabajo: Evidencia condiciones físicas y psiquicas adecuadas. SI NO NA

Las escaleras dieléctricas cumplen con la norma para la labor a desempeñar (Escaleras apropiadas para labor, limpias, no presente
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deterioro, revisar puntos apoyo)

5 Los pretales a utilizar se encuentran en buen estado (no presentan deterioro, secos, limpios) SI NO NA

El montaje y/u operación del sistema de acceso (Escalera, pretales y/o demas elementos) garantiza estabilidad y seguridad, para no sufrir
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volcamiento o caída y la distancia segura entre éste y las líneas energizadas

Se ha inspeccionado el poste, estructura o árbol y otros contiguos que se someteran a esfuerzos y cumplen con las condiciones de
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seguridad para desarrollar el trabajo. De no ser así, se aseguraron con cables (retenida), resfuerzos u otros medios adecuados

8 Se ha identificado el punto de anclaje fijo o se cuenta con un punto de anclaje móvil para el sistema de protección anticaidas. SI NO NA

9 Se cumple las condiciones ambientales para iniciar los trabajos (Ausencia de tormentas eléctricas, neblina, vientos fuertes u otras) SI NO NA

10 El trabajo se realiza con acompañante o vigia de seguridad SI NO NA

11 Se utiliza portaherramientas que no interfiere con el arnés y los EPP, o de la línea de servicio para acceder a las herramientas. SI NO NA

12 El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o un sistema equivalente donde el trabajador pueda asegurar el arnés SI NO NA

13 Se han elaborado otros permisos aplicables, y se cumple con todos los requerimientos y condiciones de los mismos SI NO NA

NA: No aplica

CIERRE DEL PERMISO

El trabajo fue revisado antes de ser entregado al responsable del proceso, seccion o area ? SI NO NA

Se informo al responsable del proceso o de la parada del equipo sobre la culminacion de las actividades ? SI NO NA

Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo (CANDADOS) y targetas de los equipos y sistemas inervenidos ? SI NO NA

Se hizo la debida inspeccion a los equipos anticaidas utilizados en la actividad para verificar que no hayan sufrido algun daño o desgaste ? SI NO NA

El proceso seccion o area quedo totalmente ordenada y limpia y se hizo la clasificacion y almacenamiento de residuos solidos ? SI NO NA

La señalizacion y demarcacion utilizada durante la ejecucion del trabajo fue retirada ? SI NO NA

OBSERVACIONES EN CASO DE
QUE ALGUN EQUIPO ANTICAIDA
HALLA SUFRIDO ALGUN CAMBIO

AUTORIZACIÓN:
Responsable del permiso:
Como emisor del permiso he verificado el sitio de trabajo y se han aplicado los
Responsable de ejecutar el trabajo: controles para minimizar los riesgos asociados a la actividad y considero seguro
Como ejecutor he verificado el sitio de trabajo, se han aplicado los controles para minimizar proceder a la ejecución de la misma.
los riesgos asociados a la actividad y los comunicaré a los compañeros de trabajo
involucrados. He verificado que el estado de las herramientas, equipos y elementos de
protección personal es adecuado para su utilización. Me comprometo a no apartarme de los
requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la seguridad,
suspenderé el trabajo y daré aviso al jefe inmediato.

Firma responsable ejecutar el trabajo Firma responsable del permiso

c.c. c.c.
13-Sep-11

"La autorización de este trabajo es instransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios del personal responsable del trabajo
requiere de una nueva autorización".

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