HISTORIA CLÍNICA N°

Fecha _________________________________ Hora ______________________

Nombres_______________________________________ Apellidos ___________________________________

Lugar y fecha de nacimiento ____________________________________________________________________

Edad _________________ Sexo _______________ Estado civil _______________________________________
Documento de identidad: Tipo: CC ____ TI ____ CE ____ OTRO ________________ N° ___________________

RESIDENCIA
Barrio y dirección de residencia (tiempo) ___________________________________________________________
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Con quien vive (tiempo) ________________________________________________________________________
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Teléfono fijo - celular ___________________________________________________________________________
Ciudad de procedencia _________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD
Escolaridad __________________________________________________________________________________
Institución ___________________________________________________________________________________

SEGURIDAD SOCIAL
Régimen: Contributivo _________ Subsidiado _________ Vinculación: Afiliado _______ Beneficiario __________
Aseguradora _________________________________________________________________________________
Privada __________________________________________________________________________ Ninguna ___

OCUPACIÓN

Ocupación actual (tiempo) ______________________________________________________________________

Empresa ____________________________________________________________________________________
Profesión ____________________________________________________________________________________

ACOMPAÑANTE
Nombre ____________________________________________________________________________________
Parentesco – vínculo __________________________________________________________________________
Teléfono fijo - celular __________________________________________________________________________
 PERSONA RESPONSABLE
Nombre ____________________________________________________________________________________
Parentesco – vínculo __________________________________________________________________________
Teléfono fijo - celular __________________________________________________________________________

ÁREA PROBLEMÁTICA / MOTIVO DE CONSULTA – IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE - 10)

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INFORMACIÓN RELEVANTE / OTROS DATOS _____________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES
Deporte / actividad física _______________________________________________________________________
Actividades en el tiempo libre ____________________________________________________________________
Problemas de salud (médicos, psicológicos, psiquiátricos, enfermedad más frecuente y cirugías)
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Medicamentos
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____________________________________________________________________________________________
Consumo de sustancias psicoactivas
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Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos anteriores (diagnóstico, logros, tiempo de duración, motivo suspensión)
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PROFESIONAL _____________________________________________ REGISTRO DSSA N° _______________

 SERVICIOS DE SALUD Hoja N° ___________

HISTORIA CLÍNICA N°

SERVICIOS: MÉDICO ____ PSICOLÓGICO ____ CIAF ____ CPP ____ NEUROPSICOLOGÍA ____

Nombres _______________________________________ Apellidos __________________________________

Edad ________ Seguridad social _______________________________________________________________

FECHA
HORA SESIÓN
DD/MM/AA N° MÉDICO – PSICOLÓGICO – TRABAJO SOCIAL
 FECHA SESI
HORA ÓN MÉDICO – PSICOLÓGICO – TRABAJO SOCIAL
DD/MM/AA N°