Mio Semiologia Quirurgica

Manual: ‘Semiología Quirúrgica’
Supervisión:
Felipe Caballero Michelsen*
Elaborado por:
Katherine Herrera Hurtado**

Andrés Libos Zabala**
Kevin Esteban López**
Daniela Peña Ramírez**
Carolina Rodríguez Oviedo**
Carmen Suescun Zuleta (ilustraciones)**
*Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes

**Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes
Medicina – Universidad de los Andes 1


Índice del Contenido Página
1. Introducción ...…………………………………………………………………………………………… 3
2. Semiología de Cabeza y Cuello ……………………………………………..………. 4
2.1 Glándulas salivares …………………………………………………………………… 5
2.2 Adenopatías cervicales ………………………………………………………….. 7
2.3 Nódulos Tiroideos ……………………………………………………………………. 8
2.4 Quemodectoma (Paraganglioma) …………………………………… 9
3. Semiología del Tórax …...………………………………………………………………….……. 10
3.1 Neumotórax …………………………………………………………………………..……. 12
3.2 Hemotórax …………………………………………………………………………………… 13
3.3 Tórax inestable …..………………………..……………………………………………. 13
3.4 Herida soplante ………………………………………………………………………….. 14
3.5 Taponamiento cardiaco ………………………………………………………….. 14
4. Semiología de la Mama ………………………………………………………………………… 15
5. Semiología del Abdomen …………………………………………..…………………………. 18
5.1 Abdomen agudo ………………………………………………………………………… 23
5.2 Signos de Irritación Peritoneal ……………………………………………….. 26
5.3 Enfermedad Biliar (colecistitis aguda, Coledocolitiasis).. 27
5.4 Apendicitis aguda …………………………………………………………………………. 30
5.5 Enfermedad Diverticular complicada ………………………………….. 33
6. Hernias en la Pared abdominal y en la Ingle …………………………………….. 34
7. Semiología Vascular……….………………………………….……….….…………………………… 40
7.1 Valoración de los pulsos …………………………………………………………….. 41
7.2 Tromboflebitis ……………………………………………………………………………….. 42
7.3 Varices ………………………………………………………………………………………………. 43
7.4 Síndrome Postflebitico ………………………………………………………………. 44
7.5 Semiología arterial ……………………………………………………………………….. 45
8. Semiología Anal …………………………………………………………………..……………………….. 47
8.1 Quiste Pilonidal ………………………………………………………………………………. 49
9. Bibliografía ……………………………………………………………..……………………………………….. 49


1. Introducción
Este capítulo pretende recoger los hallazgos semiológicos más comunes

y relevantes, de las patologías quirúrgicas más frecuentes, en las
divisiones anatómicas tradicionales del cuerpo. Se revisan los hallazgos
clínicos más importantes para la aproximación diagnóstica de las
patologías quirúrgicas desde la cabeza hasta los pies, con ilustraciones
que ayudarán a entender algunos conceptos importantes.
Etimológicamente, la palabra “Semiología” proviene del griego (semeion

= signo) y (logos = discurso, estudio, tratado). Es entonces, la parte de la
medicina que estudia los síntomas de las enfermedades y los signos que
el medico debe encontrar en el paciente, para establecer un diagnóstico.
La semiología quirúrgica es un proceso que se va aprendiendo durante el

desarrollo de la ‘vida de un cirujano’, y su experiencia le va permitiendo
introducir a su conocimiento, cada vez más signos y ‘maneras de
examinar’, que lo harán más asertivo, en procura de un diagnóstico más
exacto. Parte de ser cirujano es ser un científico que por medio de la
observación minuciosa, la auscultación precisa, la palpación perspicaz, la
percusión cuidadosa y las preguntas inteligentes al paciente, le permitirán
llegar a conclusiones diagnósticas de una manera mucho más objetiva.
Si bien es cierto que los avances tecnológicos han permitido el acceso a

una gran variedad de herramientas que colaboran para llegar a un
diagnóstico, el pilar fundamental de la medicina es y seguirá siendo, la
elaboración juiciosa de la historia clínica y el examen metodológico y
cuidadoso de las diferentes partes del cuerpo, para de esta manera,


llegar a conclusiones diagnósticas y por ende, a tratamientos
conclusivos.
Este capitulo divide las partes del cuerpo humano, en las zonas
tradicionales anatómicas y revisa las patologías de tipo quirúrgico mas
frecuentes que aparecen en ellas, frente a los signos y síntomas que el
estudiante de medicina puede encontrar, para dirigir mejor su
aproximación diagnostica.
2. Semiología de Cabeza y Cuello
Para los estudiantes de cirugía general, la semiología quirúrgica de la

cabeza y del cuello es variada y de suma importancia. Estas patologías
tienen que ver con patologías propias de estas 2 zonas anatómicas, pero
también con patologías que provienen de otros lugares del organismo
(es el caso de metástasis de tumores que provienen de otros órganos a
distancia).


2.1 Glándulas salivares
Las glándulas salivales mayores son: Parótidas, Submaxilares y

Sublinguales (órganos pares y localizadas una glándula a cada lado de la
cara y del cuello), en su examen normal, no son visibles ni palpables. El
examen de la cara y del cuello, debe desarrollarse de una manera
ordenada y sistemática. Cuando el paciente acude a la consulta por
síntomas o lesiones de estas, su examen se convierte en un reto que
debe ser desarrollado cuidadosamente. Si se palpan masas en estas, se
deberán entonces descartar procesos infecciosos, tumores benignos o
malignos, u otras patologías existentes.
En la glándula parótida se puede palpar agrandamiento difuso uni o

bilateral y entonces su diagnostico será de una Parotiditis viral, o también
una masa o protuberancia circunscrita a alguna de estas, y cuyo hallazgo
semiológico será una tumoración en la parte preauricular o retroauricular,
dependiendo si pertenece al cuerpo o a la cola de la glándula
correspondiente; este hallazgo nos dirigirá hacia un adenoma, y en el
peor de los casos hacia un carcinoma de células acinares, de células
escamosas o de un adenocarcinoma. Debemos recordar que en cuanto
la masa sea mas grande (adenoma pleomórfico), la posibilidad
diagnostica será mas benigna y lo contrario, mientras la tumoración sea
mas pequeña, su posibilidad diagnóstica será mas de tipo maligno. Los
tumores benignos representan el 80% de los abultamientos en esta
glándula salivar.
La glándula submaxilar oculta en la región submandibular, a cada lado del

cuello, se puede palpar mas fácilmente pidiéndole al paciente que
degluta, mientras se palpa en sentido interno y anterior al ángulo
mandibular. Se deberá siempre tener en cuenta la maniobra de palpación


bimanual, lo cual consiste en introducir el dedo índice enguantado, de la
mano dominante, hacia el piso de la boca y con la otra mano palpar la
glándula a través de la piel en la región submandibular. La presencia de
una masa en esta zona dirigirá el diagnostico mas probable hacia un
adenoma, o a un mucocele cuando se inspecciona un abultamiento en la
parte interna del piso de la boca. Cuando se trata de un tumor maligno
de esta glándula, el diagnostico mas probable será de carcinoma
adenoide quístico. También, con el dedo intraoral, se puede percibir la
presencia de cálculos en el conducto salivar de Warton. Recordemos que
las glándulas submaxilares son las responsables del 70% del total de la
salivación.
Para la palpación adecuada de la glándula sublingual se debe hacer con

dos dedos enguantados, y localizarlos inmediatamente por debajo de la
lengua. Cuando las glándulas no tienen patologías, su superficie se
percibe uniforme y lisa; se pueden sentir pequeñas masas localizadas en
el piso de la boca, fluctuantes y blandas, lo cual hará el diagnóstico de
mucoceles. Recordemos que la litiasis de los conductos de las glándulas
sublinguales, son las más frecuentes de todas las glándulas salivares en
conjunto. Destacar que las tumoraciones en estas glándulas, casi siempre
generarán diagnósticos de malignidad.
El examen del nervio facial es vital para el cirujano general. Es un nervio

motor, por consiguiente cualquier lesión en una de sus ramas, generará
una iatrogenia desastrosa en la movilidad de la cara del paciente. Cuando
se va a operar la glándula Parótida por patologías tumorales malignas, se
deberán preservar a como de lugar, cada una de sus ramificaciones (por
lo tanto es conveniente primero buscar cada una de sus ramas y
separarlas cuidadosamente, antes de intentar la resección de la
tumoración).


El Nervio tiene 5 ramas principales (su salida se compara con los dedos
de una mano, de arriba a abajo):
1. Temporal, es la rama frontal (responsable de las arrugas de la
frente).
2. Zigomático o palpebral, es la encargada de cerrar los ojos.
3. Bucal, participa en el movimiento del labio superior.
4. Mandibular (marginal o bucal inferior), si se afecta en cirugía, el
paciente torcerá el labio al: sonreír, besar, o soplar (silbar).
5. Cervical, anatómicamente va muy abajo y en la cirugía casi no tiene
importancia.
La Maniobra de Chvostek, consiste en la contracción de los músculos

faciales de la región preauricular y que ocurre al golpear suavemente el
nervio facial en la región anterior de la oreja. Esta respuesta se califica
leve, cuando la contracción es sólo del labio y de severa, cuando el
espasmo ocurre en todos los músculos faciales (signo de tetania
postoperatoria). Este hallazgo semiológico se debe a una baja en los
niveles séricos de Calcio y su respuesta depende de la gravedad en la
hipocalcemia.
2.2 Adenopatías cervicales
El aumento en el tamaño de las Linfonodulaciones cervicales es una de las

patologías más frecuentes en el cuello. Se deberá llevar a cabo una palpación
sistemática de todas las cadenas ganglionares del cuello, utilizando las
yemas de los dedos índice y medio (con el examinador situado por
delante, o por detrás del paciente) y siguiendo siempre un orden:
preaurícular, posauricular, occipital, submandibular, anterior al músculo


esternocleidomastoideo, posterior al mismo músculo, fosa
supraclavicular, cadena cervical profunda y triangular posterior.
Su palpación podrá arrojarle al examinador el aumento de uno, dos o

varios ganglios. Pueden presentarse en forma de conglomerados
ganglionares (varios en un mismo sector) y ser de consistencia, blanda o
dura. Cuando son de las primeras, por lo general se tratará de
condiciones infecciosas como faringitis, abscesos dentarios, otitis media,
mononucleosis, etc., y cuando son de las segundas, se deberá investigar
cuidadosamente la presencia de tumores propios de los ganglios como
un linfoma tipo Hodkin o no Hodkin, o también de metástasis por
tumores a distancia, que viajan allí de cualquier parte del cuerpo. El
ganglio aumentado de tamaño, en la fosa suprclavicular izquierda, se
denomina ganglio de Virchow y sugiere metástasis de un carcinoma
abdominal, pulmonar o mamario.
2.3 Nódulos tiroideos
A la inspección, la glándula tiroides se localiza en la cara anterior del

cuello y consta de dos lóbulos (derecho e izquierdo) conectados en el


centro, por el istmo (tiene forma de mariposa). Para su examen
semiológico adecuado, el examinador se puede ubicar en la parte
anterior o posterior, al paciente. En el abordaje posterior (más
recomendado) el examinador se coloca en la parte de atrás del paciente
y bimanualmente, utilizando el pulgar y el índice de sus dos manos,
ejerce una palpación de toda la glándula. Al ejercer presión sobre el lóbulo
derecho, con su mano derecha, se producirá una eversión del lóbulo
izquierdo de la glándula, para poder palpar más detalladamente este
lóbulo del Tiroides. Luego, se desarrolla de la misma manera, la maniobra
para el lado contralateral. Recuerde que en condiciones normales, la
glándula no es palpable.
Se puede palpar un agrandamiento uniforme, de ambos lóbulos tiroideos

en la Enfermedad de Graves Basedow (tipo de hipertiroidismo con
protrusión de ambos ojos); Como también, aumento nodular en un lóbulo
o en ambos, y su diagnostico se encaminará hacia Bocio Multinodular.
Se puede palpar una nodulación en cualquiera de los dos lóbulos. Se

deberá anotar su consistencia, tamaño, fijación, localización y ganglios en
las cadenas cervicales anotadas anteriormente. Cuando se trata de
nodulaciones grandes, se deberá también investigar si existe o no disfagia
y cambios en la tonalidad de la voz (indicando infiltración del nervio
laríngeo recurrente).
2.4 Quemodectoma (Paraganglioma)
Se presenta como una nodulación en la cara lateral alta del cuello.

Representa una neoplasia benigna del cuerpo carotídeo (células
paraganglionares localizadas en la bifurcación de las carótidas). La masa
no siempre es pulsátil, móvil, de consistencia cauchosa e indolora.


3. Semiología del Tórax
El Tórax es la cavidad corporal localizada entre la base del cuello y el

abdomen. Contiene los órganos del sistema respiratorio, el corazón y los
grandes vasos. La semiología quirúrgica del tórax nos permite la
identificación de condiciones que se presentan tanto en la reja costal,
como de las estructuras contenidas en el interior del tórax. El pulmón del
lado derecho está conformado por tres lóbulos (superior, medio e
inferior), y el izquierdo por dos (superior e inferior).

Se denomina ventilación a la entrada y salida de aire de los pulmones. La
ventilación es automática y rítmica. En la inspección del tórax se deberán
observar los movimientos de este en conjunto (el tórax normal es
simétrico y los arcos costales deben tener la misma inclinación en los dos
lados), la frecuencia de la respiración y su profundidad, están dados por
la actividad de la reja costal y el diafragma. La disminución en la amplitud
del movimiento de uno de los dos tórax, se podrá observar disminuido en
las toracotomías y en la colocación de un tubo de tórax. Podremos
observar cianosis (falta de oxigeno en la sangre arterial), manifestada
como una coloración azulosa en los labios, en las orejas y en la punta de
los dedos. Debemos observar disnea o respiración difícil (sed de aire).
Calificaremos la frecuencia respiratoria como Bradicardia cuando los
movimientos respiratorios son menos de 10/min, Taquipnea más de 24
movimientos respiratorios por minuto, Ortopnea cuando el paciente
necesita sentarse o pararse, para poder respirar más cómodamente.
La auscultación del tórax que es la exploración auditiva de los pulmones

con la ayuda de un estetoscopio es importante llevarla en la parte
anterior, posterior y de arriba hacia abajo, comparando ambos tórax. El


murmullo vesicular se percibe en todas las áreas en las cuales el pulmón
esta en contacto con la pared del tórax (se encontrara disminuido en los
derrames y en la paquipleuritis). La escucha de un soplo tubárico, nos
pondrá frente a una neumonía. Ruidos audibles en forma crepitante
(indicaran derrame pleural), o las sibilancias serán propias de espasmos
bronquiales (asma o bronquitis). Se podrá escuchar ‘frote pleural’ en los
casos de engrosamiento de la pleura, propios del Empiema pulmonar.
Se le solicitará que el paciente diga ‘treinta y tres’ para palpar con la

palma de las manos la egofonía y vibraciones vocales, que al estar
disminuidas en uno de los tórax, indicará derrame, neumonía o
neumotórax. La palpación de burbujeo en los tejidos blandos del tórax,
indicará la presencia de aire, propios del enfisema subcutáneo.
La inspección del tórax la podemos ejercer de una mejor manera

observando al paciente sentado y con los brazos a lo largo del cuerpo.
Como anomalías en la conformación del tórax están: el tórax excavado


(pectus excavatum), definida como la retracción esternal en el cuerpo de
éste órgano. Tórax en quilla (pectus carinatum) precisada como la
protrusión de este. Escoliosis como la derivación lateral de la columna
vertebral. Los tirajes intercostales (depresión acentuada de los arcos
costales), supraclaviculares (depresión de la fosa supraclavicular con la
respiración) y el ‘aleteo nasal’, son claves en el diagnóstico de dificultad
respiratoria en hemotórax, neumotórax, derrames pleurales, etc.

La percusión del tórax es una técnica que nos permite identificar cambios
en la densidad del tejido pulmonar y, descubrir contenidos líquidos o de
aire, en el interior del Tórax. Se puede llevar a cabo en forma de
percusión directa (una sola mano) o percusión indirecta (dos manos). La
percusión debe abarcar el tórax en su totalidad, tanto anterior como
posterior, siendo de mucha mayor utilidad hacia las bases. La percusión
con sonido mate, es indicativa de consolidación pulmonar, derrame
pleural o paquipleuritis. El sonido hiperresonante o timpánico, será propia
de un neumotórax o de enfisema.
En los síndromes pleurales producidos por: derrame, colección liquida

pleural, engrosamiento pleural simple o paquipleuritis compleja de todas
las pleuras, semiológicamente se encuentra una motilidad del torax
disminuida, asimetría, con fremito vocal disminuido, matidez a la
percusión y con presencia o no de soplo pleural
3.1 Neumotórax
Se define como aire entre la pleura visceral y la pleura parietal, que

conlleva a colapso del parénquima pulmonar. Puede ser dos tipos:
abierto, producido por una herida penetrante en la pared del tórax con la
consecuente entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural; y


a tensión originado por una fuga de aire del parénquima pulmonar hacia
el espacio pleural y por consiguiente generando una válvula
unidireccional que permite la entrada de aire, pero no la salida de este.
Esta condición se convierte en una urgencia quirúrgica inmediata. Desde
el punto de vista clínico el neumotórax se presenta semiológicamente
como dolor torácico, disnea, cianosis y si es demasiado grande,
ingurgitación yugular. El torax comprometido mostrara una pobre
movilización, habrá disminución de las vibraciones vocales,
Hiperresonancia a la percusión y a la auscultación una disminución de los
ruidos respiratorios.
3.2 Hemotórax
Es la presencia de sangre en el espacio pleural la cual puede producir un

colapso pulmonar. Siempre se genera por trauma y como consecuencia
el paciente tendrá complicaciones en su ventilación y oxigenación.
Cuando se define como masivo (mayor de 800 cc de sangre entre las
pleuras o con drenaje de mas de 100cc de sangre/hora), su drenaje se
hace inminente en cuanto debe corregirse en forma inmediata su origen.
Básicamente el paciente se presenta con disnea, dolor torácico, dolor

pleurítico, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la
percusión y disminución del frémito vocal del hemitórax comprometido.
Además, si el hemotórax es masivo se encontraran signos y síntomas de
hipoperfusión por choque hipovolémico con taquicardia e hipotensión.
3.3 Tórax Inestable
Se define como la fractura de 3 o mas arcos costales continuos en dos

sitios diferentes, o fractura del esternón. La discontinuidad de la caja


torácica causa una pérdida de la presión negativa en la vía aérea,
disminuyendo así la expansión pulmonar. El segmento inestable o libre se
mueve de manera paradójica con la respiración (se hunde con la
inspiración y se expande con la expiración), generando un trastorno
severo en la ventilación. El paciente presenta mucha ansiedad por falta
de aire, dolor torácico y se ausculta una pobre ventilación pulmonar en el
tórax comprometido.
3.4 Herida soplante
Se le conoce como neumotórax comunicante o soplante. Su

denominación corresponde a cualquier herida que se encuentre sobre la
reja costal del tórax, y que ‘sople’ con cada movimiento respiratorio del
paciente. Esta solución de continuidad puede ser amplia o pequeña. No
se hace necesaria la confirmación del diagnostico mediante la toma de
una radiografía de tórax. En el caso de que la herida soplante se cierre,
sin que con anterioridad se haya colocado un tubo de tórax, el paciente
puede generar un evento fisiológico severo consistente en colapso
pulmonar agudo, desviación del mediastino y pobre llenamiento de las
venas cavas, con muerte súbita (neumotórax a tensión).
3.5 Taponamiento cardiaco
Este tipo de heridas merece un trato especial por la posibilidad alta de

que se vean comprometidos el corazón, o los grandes vasos del
mediastino. El espacio precordial del corazón tiene como limites: en la
parte superior una línea imaginaria siguiendo ambas clavículas, en la
parte lateral una línea imaginaria trazada sobre la línea axilar media a
cada lado, y en la parte inferior, una línea imaginaria trazada sobre la reja
costal inferior de ambos tórax. Recuerde que también es posible que se


genere trauma del corazón y los grandes vasos, por la parte posterior
del tórax, en el espacio comprometido entre las dos escapulas. La
cavidad pericárdica también puede verse comprometida por la
acumulación de sangre, que impide la contracción de las cavidades
cardiacas de forma efectiva, por un fenómeno de constricción en el
trauma cerrado y en la iatrogenia, cuando se llevan a cabo estudios de
hemodinamia cardiaca.
Al examinar el paciente lo encontraremos ansioso, álgido, con una herida

topográficamente localizada en los sitios ya descritos, con disnea,
ortopnea y al examen físico podremos encontrar o no, la triada de Beck
cuyos componentes son: ruidos cardiacos velados, hipotensión e
ingurgitación yugular, tan solo esta presente en el 10% de los casos de
taponamiento cardiaco.
La manera mas segura de llegar a este diagnostico es mediante la

colocación de un catéter central (subclavio) en la vena cava superior y
tomando la medición de la presión venosa central (PVC) cuyo valor
normal es hasta 10 cm de H20; cuando el paciente esta taponado, la PVC
estará por encima de este valor de referencia. Otra forma que podría
ayudarnos en el diagnostico, es que al colocar un monitor de signos
vitales básico, podremos observar en el trazado del ritmo cardiaco, una
pobre amplitud de los complejos, o arritmias cardiacas.
4. Semiología de la Mama
En el interrogatorio deberá preguntarse por los factores de riesgo que

nos dirijan a saber si la paciente es probable que pueda cursar o no, con
el diagnostico de carcinoma de mama como son: menarquia temprana o


tardía, cáncer en la familia, primiparidad mayor de 35 años, uso de
estrógenos, exposición a radiación, etc. No debemos olvidar que los
hombres también presentan patologías de la mama, de manera
importante.
La inspección de la mama es mejor llevarla a cabo con la paciente

sentada cómodamente y con las manos en la cadera. Deberemos buscar
retracciones en el pezón, asimetrías, eritema, ulceraciones y secreciones
espontaneas o inducidas a través del pezón, y desde luego anotar sus
características.
La palpación de la mama debe llevarse a cabo a través de una secuencia

ordenada, comenzando por el cuadrante superoexterno, siguiendo las
manecillas del reloj, para terminar en el cuadrante superointerno, en
búsqueda de masas superficiales o profundas. Si se encuentran deberá
anotarse su tamaño, consistencia, adherencia y movilidad. No dejar pasar
la palpación retroareolar del pezón, ni las adenopatías axilares ( en la
base, pisos medio y alto de la axila), como tampoco la fosa
supraclavicular.
La mayoría de pacientes con patología mamaria, consultan por dolor.

Recordemos que la mastodinia (dolor en el seno) en el periodo
premenstrual o menstrual, son fenómenos fisiológicos en la mujer. La
secreción de liquido por el pezón es muy importante desde el punto de
vista semiológico. Esta secreción puede ser lechosa, purulenta, serosa,
serosanguinolenta y hemática. Las tres primeras por lo general son
producidas por condiciones benignas, pero las dos últimas merecen un
estudio más cuidadoso. Por lo general podemos decir que las
secreciones bilaterales son fisiológicas, pero las unilaterales, son


patológicas. En el hombre la secreción por el pezón se produce por una
condición maligna, hasta que no se demuestre lo contrario.
Otro motivo de consulta frecuente es el hallazgo de una masa,

comprobado por lo general por la misma paciente. Pueden ser masas
únicas, múltiples, en una sola mama o bilaterales. En cada una de ellas
debemos anotar: su firmeza, irregularidad, adherencias o fijaciones a los
planos superficiales o profundos, retracciones de la piel, del pezón,
edema de la piel circunscrita (piel de naranja) y muy importante, la
presencia o no de adenopatías axilares o supraclaviculares. Entre los
diagnósticos diferenciales de un Ca de mama están: Fibroadenoma,
enfermedad poliquística mamaria, macroquiste, sarcomas, necrosis
grasa, tumor filodes (sarcoma de crecimiento rápido, que remplaza casi
la totalidad del volumen de la mama, firme y con metástasis cuando tiene
componente maligno).
De los trastornos congénitos de la mama vale la pena mencionar algunas

condiciones que son consulta frecuente: la hipoplasia (senos pequeños),
la hipertrofia (senos grandes), las glándulas mamarias supernumerarias
(por lo general de localización axilar), la politelia (varios pezones), la
inversión congénita del pezón y la hipertrofia juvenil masculina
(ginecomastia).
Una masa grande en el seno (3 cm o mayor), de consistencia firme,

móvil, sin adenopatías axilares, nos hará pensar muy probablemente en un
Fibroadenoma. La secreción sero-sanguinolenta inducida por el pezón,
por lo general es producida por los papilomas intraductales (condición
benigna y cuyo diagnostico se puede confirmar mediante una
galactografía). Los cuadros infecciosos e inflamatorios de la mama
también son frecuentes. El cuadro clínico de dolor superficial, eritema,


hipertermia en la zona dolorosa, confirman el diagnostico de absceso
mamario o mastitis periductal. La mastitis puerperal se presenta con
lactancia purulenta por el pezón, sensibilidad en el seno y fiebre. Las
fisuras del pezón se acompañan de sangrado fácil por éste y con perdida
de continuidad en la región areolar.
La enfermedad de Paget (lesión eritematosa, pruriginosa y descamativa

del pezón, que puede o no, sangrar con el rascado), pero que también
puede presentarse en forma asintomática, es indicativa de carcinoma
mamario. Las lesiones que muestran microcalcificaciones se deberán
clasificar como carcinomas mamarios, hasta no demostrar lo contrario.
Como podemos darnos cuenta, la semiología clínica de la glandula
mamaria, seguirá siendo el pilar fundamental para llegar a una sospecha
diagnóstica importante.

5. Semiología del Abdomen
Para los estudiantes de cirugía general, es trascendental como parte de

su formación académica, enfrentar correcta y en forma clara, la
semiología quirúrgica del abdomen. Es de vital importancia desarrollar
metodológicamente el interrogatorio en cuanto a síntomas, antecedentes
personales y la búsqueda de signos abdominales, para llegar a un
diagnostico lo más acertado posible.
En la elaboración de la historia clínica la edad juega un papel

preponderante porque por ejemplo a mayor edad, la obstrucción del
colon sigmoide por cáncer y los vólvulos los encontramos con mas
frecuencia, y por el contrario, la apendicitis aguda se presenta a edades


más tempranas. De igual forma, el sexo es también importante ya que
por ejemplo, la colecistitis aguda se presenta con mayor preponderancia
en mujeres.
El común denominador en la consulta del abdomen, es el dolor. Es por

esta razón que el tipo de dolor, su inicio, su localización, su irradiación, su
intensidad, su presentación en el tiempo (agudo o crónico) y su sensación
de alivio con una determinada posición, juegan un papel preponderante
en el diagnostico intuitivo de la patología que lo esté produciendo.
El dolor es entonces un síntoma de alarma que nos indica que algo esta
sucediendo en el organismo del paciente. No se debe olvidar que el
dolor es una sensación subjetiva y muy individual para cada paciente; es
por esto que un paciente podría sentir mucho dolor e incomodidad con
una determinada patología, y otro, con la misma enfermedad, mostrarse
más tranquilo con la misma molestia. El dolor abdominal puede ser el
producto de alteraciones en el tubo gastrointestinal (vesícula biliar,
apéndice, intestino delgado, etc.), en el aparato urogenital (riñones,
uréteres, vejiga, testículos, ovarios, etc.) y en el tracto vascular (isquemia
mesentérica, aneurisma de aorta abdominal (AAA), etc.).
Por todo lo anterior, no es conveniente bajo ninguna circunstancia,

formular analgésicos para mitigar o incluso suprimir el dolor, hasta tanto
no se haya examinado y valorado adecuadamente y en forma juiciosa
cada paciente.


En el dibujo anterior, el abdomen se divide en cuatro cuadrantes: a.

cuadrante superior derecho, b. inferior derecho, c. superior izquierdo y
d. inferior izquierdo. Cada cuadrante contiene y esta constituido por
órganos abdominales diferentes y entonces es importante, que los
estudiantes conozcan las patologías más frecuentes que acompañan a
cada uno de estos órganos, por cuadrantes, para llegar a pensar más
claramente en un posible diagnostico.
Cuando el inicio del dolor se presenta en forma súbita y es en el

cuadrante superior derecho, el diagnóstico más probable sería de una
úlcera duodenal perforada; y de la misma manera, cuando se presenta en
cualquiera de los dos cuadrantes inferiores, sería mas propio de la
ruptura de una trompa, por un embarazo ectópico. La irradiación es
también muy importante, ya que por ejemplo, los cólicos biliares se
irradian con bastante frecuencia al hombro o a la espalda, y en el caso
de la Pancreatitis aguda, su irradiación es mas frecuente en forma de
‘banda’ en el centro del abdomen, o en la espalda; en los casos de
cólicos renales, la irradiación se hace con bastante frecuencia, a la parte
interna del muslo y la región inguinal correspondientes. La valoración del


tipo de dolor es también muy importante; cuando el dolor es de tipo
cólico (que se caracteriza cuando el paciente presenta un dolor de inicio
súbito, con aumento de intensidad hasta llegar a un pico y posterior a
esto un descenso, hasta desaparecer y luego, volver a presentarlo de la
misma manera cíclica), típico de pacientes con patologías obstructivas
ureterales por cálculo, obstrucción del cístico y dismenorrea. Cuando es
de tipo ‘urente’ o de sensación de quemadura, por ejemplo en la parte
media del abdomen, el diagnóstico de Pancreatitis será el más acertado,
o de úlcera duodenal si ésta sensación de quemadura cesa, con la ingesta
de comidas y en la región del epigastrio. Cuando el dolor es de tipo
‘ardoroso’ y que se desencadena con la ingesta de comida, el
diagnostico más posible sería de úlcera gástrica.
Ahora bien, en cuanto a la distribución topográfica del abdomen como lo

dijimos en 4 cuadrantes, podremos encontrar en el cuadrante superior
derecho como patologías más frecuentes por los órganos que se
contienen en este: colecistitis aguda por colelitiasis o acalculosa,
absceso hepático, úlcera duodenal, úlcera gástrica, tumores en el ángulo
hepático del colon, empiema pulmonar derecho, neumonía del lóbulo
inferior derecho y herpes zoster en tórax derecho. En el cuadrante
superior izquierdo se podrán encontrar patologías como esplenomegalia,
infarto esplénico, úlcera gástrica, tumores en el ángulo esplénico del
colon, empiema pulmonar izquierdo y neumonía del lóbulo inferior
izquierdo. En la parte media del abdomen, como ya lo referimos,
pancreatitis aguda, aneurisma abdominal, obstrucción intestinal, isquemia
mesentérica y la fase inicial (primeras 8 horas) de apendicitis aguda. El
dolor que se presenta en el cuadrante inferior derecho, nos puede
relacionar con: apendicitis aguda, adenitis mesentérica, fiebre tifoidea del
íleon terminal, EPI (enfermedad pélvica inflamatoria derecha), embarazo
ectópico roto derecho, urolitiasis derecha, ruptura folículo de Graaf


derecho, masas en ovario derecho y para finalizar, en el cuadrante
inferior izquierdo, el dolor es frecuentemente generado por:
enfermedad diverticular complicada, EPI izquierda, ectópico izquierdo
roto, urolitiasis izquierda, y patologías del ovario y la trompa izquierdos.
Como podemos apreciar, las patologías son variadas pero propias y
localizadas en cada uno de los cuadrantes. Teniendo esto siempre en
mente, podremos ser más claros frente al dolor en cuanto a su
valoración y posibilidades diagnósticas.
Otros síntomas y ayudas que acompañan al dolor abdominal y que se

destacan en algunas patologías frecuentes, son: vomito de contenido
fecaloide, propio de la obstrucción intestinal baja. Anorexia (inapetencia
alimenticia para sólidos) bastante frecuente en los cuadros de apendicitis
aguda. Aumento de amilasa en los cuadros iniciales de Pancreatitis
aguda. Diarrea como síntoma frecuente en cuadros de peritonitis
generalizada o de los fondos de saco pélvicos. La ausencia de flatos
(gases intestinales), es propia de los cuadros de obstrucción intestinal.
Fiebre, dolor e ictericia, la llamada triada de Charcot es propia de
enfermedad biliar infecciosa (colangitis), y que cuando se acompaña se
trastornos en el sensorio e hipotensión, se destacan como los 5 síntomas
cardinales de Reynolds, indicando un cuadro clínico mucho más severo y
urgente de la vía biliar. Vesícula palpable (Hidrocolecisto), es secundario
a obstrucción del cístico, por litiasis vesicular. La leucorrea después de la
menstruación, y que se acompaña de dolor pélvico, será frecuente en la
EPI (enfermedad pélvica inflamatoria). En los casos, de pacientes de edad
avanzada, con arritmia cardiaca o fibrilación auricular, siempre nos
apuntará a un diagnóstico probable de isquemia mesentérica. Los
antecedentes de laparotomías previas, a cualquier edad, siempre nos
harán pensar en cuadros de obstrucción intestinal secundaria a bridas o
adherencias intraperitonelaes. Nunca deberemos pasar por alto el


examen de las ingles en pacientes que consultan por cuadros
obstructivos intestinales, ya que el diagnostico de hernia inguinal o
femoral encarcelada, es bastante frecuente.
5.1 Abdomen Agudo
Este cuadro clínico hace referencia a un dolor abdominal de presentación

aguda, que hace que el paciente busque atención médica inmediata y que
lo más seguro, es que el cirujano deba tomar la decisión de intervenir
quirúrgicamente lo mas rápidamente posible, para solucionar la causa
que lo genera.
Se divide en: a. abdomen agudo quirúrgico, o verdadero, y b. Abdomen

agudo médico, o falso. El abdomen agudo quirúrgico, se refiere a
patologías que necesitan manejo quirúrgico inmediato para su resolución,
como por ejemplo apendicitis aguda perforada con peritonitis, úlcera
duodenal perforada también con peritonitis, etc. El abdomen agudo
médico o falso, se refiere a patologías propias del abdomen o por fuera
del abdomen, que se solucionan con manejos eminentemente médicos,
como por ejemplo: infarto de la cara inferior del miocardio, neumonía
del lóbulo inferior, EPI, pancreatitis aguda, entre otras.
El abdomen agudo quirúrgico engloba 4 tipos principales: a. Inflamatorio

o infeccioso (apendicitis aguda), b. Obstructivo (carcinoma de sigmoide
obstructivo), c. Isquémico (isquemia mesentérica) y d. hemorrágico
(aneurisma de aorta roto).

En el examen físico del abdomen, en pacientes con abdomen agudo, es
bastante frecuente escuchar el expresión clínica de ‘abdomen en tabla’.
Se refiere a que al examinar y palpar el abdomen del paciente, se


encontrará defendido tanto que se asemeja a la palpación de una tabla
(duro). Este hallazgo se refiere a que el paciente debe ser llevado a
cirugía inmediatamente para solucionar la causa que esta generando la
irritación peritoneal tan severa y que se presenta en forma tan
generalizada.
En la historia clínica y el examen del abdomen, son importantes la

inspección, la auscultación, la percusión y la palpación, en este orden
estricto.
En la inspección debemos tener siempre presente la facies del paciente

en búsqueda de ictericia (en mucosas orales, o escleras) propias de
enfermedad hepática o biliar, y la palidez mucocutánea, generada por
pérdida sanguínea propia de enfermedades neoplásicas intestinales.
También estar alertas a la posición del paciente, por ejemplo si el
paciente se encuentra quieto y no quiere moverse, nos indicará que
puede estar cursando con una peritonitis; si se encuentra en posición
acurrucada, con las rodillas flejadas y de medio lado, será una posición
casi típica de apendicitis aguda. Si se presenta como un paciente
inquieto, que no se queda quieto, con dolor en forma cíclica, será propio
de urolitiasis y finalmente, un paciente que se retuerce y se queja de
dolor severo, estará cursando probablemente con una obstrucción
intestinal. También es importante destacar por ejemplo que un abdomen
distendido a tensión y que presenta una ‘onda ascítica’ (liquido en el
interior del abdomen), será propio de una carcinomatosis intestinal o de
una falla hepática. Podremos observar ‘circulación colateral’ del
abdomen, propia de la obstrucción de la vena cava. El signo de Cullen, o
equimosis periumbilical, es propio de una pancreatitis aguda necro-
hemorrágica. El signo de Grey Turner o equimosis en los flancos, será
propia de hematoma retroperitoneal. En la inspección del abdomen es de


igual importancia a lo anterior, es la aparición de ‘bultos’ o masas
abdominales, propias de las hernias. En el caso de que estas masas estén
localizadas en las ingles, se hará el diagnostico de hernias inguinales o
femorales; en el caso, de que las masas aparezcan contiguas a una
herida quirúrgica, el diagnóstico más probable será de una eventración o
hernia incisional (el termino eventración no debe ser confundida con el
término evisceración que se refiere a la salida de las asas intestinales, por
fuera de la pared abdominal, que lo podremos observar en casos de una
herida abdominal o en casos de dehiscencia de una herida quirúrgica
postoperatoria inmediata).
En cuanto a la auscultación vale la pena anotar que se debe llevar a cabo,
antes de ejercer cualquier palpación abdominal, pues ésta podría generar
alteración de los ruidos intestinales. La auscultación con el estetoscopio
debe desarrollarse sin ejercer mucha presión sobre la pared abdominal
del paciente y en los 4 cuadrantes del abdomen. Unos ruidos
‘timpánicos’, o de intensidad alta serán patognomónicos de obstrucción
intestinal y por el contrario, los ‘perezosos’ o ausentes, nos indicarán que
probablemente el paciente este cursando con una peritonitis
generalizada. La escucha de un ‘soplo’ en la parte media del abdomen,
será indicativo de aneurisma abdominal.
En cuanto a la percusión debemos recalcar que la percusión mate, es

propia de órganos sólidos en el abdomen, como por ejemplo la
encontrada en la región inmediatamente por debajo de la reja costal
derecha, perteneciente al hígado. De hecho, es muy importante saber
que cuando se pierde la matidez hepática, esto es un signo semiológico
muy importante para diagnosticar ulcera duodenal perforada, puesto
que al salir aire del tracto duodenal este se colocará por encima del
hígado, generando una percusión timpánica, en vez de mate. Otro
aspecto importante es que se puede llegar a valorar de una manera más


concluyente, los signos de irritación peritoneal de apendicitis aguda,
mediante la percusión y no mediante la compresión y descompresión de
la fosa iliaca derecha, como se hace en la forma tradicional de palpación.
La palpación abdominal se divide en superficial y profunda. La superficial

ayuda al estudiante a diagnosticar masas de la pared abdominal,
contracturas voluntarias, hematomas, hernias, etc. Por otro lado, la
profunda sirve para diagnosticar masas intra abdominales y signos de
irritación peritoneal. Para palpar una ‘onda ascítica’, se coloca una de las
manos del examinador en el flanco del paciente, la mano de un ayudante
en forma perpendicular al abdomen y con la otra mano del examinador
se le da un pequeño golpe en el flanco contralateral para que la onda
liquida viaje hasta la otra mano del flanco.
5.2 Signos de Irritación Peritoneal
Los principales signos de irritación peritoneal encontrados en la

valoración de patologías quirúrgicas son:
Signo de Blomberg: una forma de examinarlo, consiste en comprimir

con una mano encima de la otra profundamente el abdomen en la fosa
iliaca derecha y luego retirar abruptamente las manos. Lo que busca esta
maniobra de descompresión, es despertar dolor en el paciente, que tiene
el peritoneo inflamado, a causa de alguna infección. Como dijimos
anteriormente, la percusión de la fosa iliaca derecha en una forma sutil,
también producirá un dolor severo o ‘mueca’ en el paciente que podrá
clasificarse como Blomberg (+) y se hará también el diagnóstico de
irritación peritoneal.


Signo de Rovsing: se produce dolor en fosa iliaca derecha, cuando se
comprime la fosa iliaca izquierda, por trasmisión retrógrada del gas, hacia
la fosa iliaca derecha.
Signo de Murphy: se coloca una de las manos del examinador

directamente debajo del hipocondrio derecho (inmediatamente debajo
de la reja costal), y se le solicita al paciente que lleve a cabo una
inspiración profunda. Cuando el paciente tiene inflamación de la vesícula
biliar, el paciente detendrá la respiración. Es entonces cuando se calificará
como positivo este signo.
Signo de Kher: consiste en un dolor referido al hombro, generado por un

proceso inflamatorio en el páncreas, o hemorrágico en el bazo.

5.3 Enfermedad Biliar
Colecistitis aguda. Cuando es secundaria a cálculos en la vesícula biliar,

por lo general se tratará de una paciente de sexo femenino (mucho más
frecuente en mujeres que en hombres), por lo general multípara, quien
tendrá una historia de intolerancia a las grasas (huevos, lácteos)
consistente en dispensias, flatulencias y dolor abdominal. Es bastante
frecuente encontrar como antecedentes personales historia de cálculos
vesiculares, en sus familiares más cercanos. El dolor es desencadenado
por los alimentos y cuando es copiosa o de alto contenido graso, el
dolor es de tipo cólico, punzante, y localizado en el hipocondrio derecho.
Esta paciente no tiene porque tener ictericia (aumento de las bilirrubinas)
ya que su proceso solo se encuentra circunscrito a la vesícula biliar, a no
ser que desde el punto de vista anatómico la inflamación de la vesícula
biliar (bolsa de Hartmann) sea tal, que esta estructura caiga sobre la vía


biliar generando en ésta una muesca pequeña y que por consiguiente, se
eleven en forma mínima las bilirrubinas de tipo directo.
Al examen físico la paciente se encontrará álgida, podrá tener signo de

Murphy positivo, vesícula palpable (signo de Courvoisier) o sensación de
masa en el hipocondrio derecho (plastrón vesicular). Este dolor puede o
no estará acompañado de fiebre, taquicardia y náuseas.

Coledocolitiasis. Se da este nombre a cualquier condición en la cual

exista una obstrucción mecánica de la vía biliar. Clínicamente se dará el
nombre de ‘Ictericia de tipo obstructivo’, al obstáculo que se genera para
que la bilis baje libre y espontáneamente al duodeno. Esta obstrucción
mecánica del colédoco puede ser dividida en dos formas de acuerdo a
su división topográfica: distal y proximal. En la obstrucción distal, hay un
obstáculo localizado en la parte final del colédoco (esfínter de Oddi), que
por consiguiente generará una dilatación leve o exagerada, de toda la vía
biliar tanto intrahepática, como extrahepática. Son causas de esta
condición: cálculo impactado en el esfínter, carcinoma periampular,
carcinoma de la cabeza del Páncreas, carcinoma de la ampolla de Vater.


Por el contrario, cuando la obstrucción es de tipo proximal, se encontrará
dilatación de la vía biliar intrahepática solamente y el colédoco estará
normal. Son causas de esta condición: colangiocarcinoma (tumor de
Klatskin), cáncer de la vía biliar, síndrome de Mirizzi (compresión del
colédoco, en forma extrínseca por un cálculo localizado en el conducto
cístico y que se va metiendo hacia la vía biliar), estenosis de tipo benigno
y colangitis esclerosante.
Los síntomas más destacables de obstrucción de tipo mecánico en la vía

biliar son: ictericia de escleras, piel y mucosas (al llevar a cabo
diferenciación en el laboratorio del tipo de bilirrubinas elevadas, se
encontrará elevada la bilirrubina de tipo directo). Prurito, que no es otra
cosa que la sensación desagradable de ‘rascarse’ todo el cuerpo. Éste
puede ser de severidad variable: intermitente y moderado, o persistente
y severo (generando dificultada para dormir). El color de la orina se
referirá como de color oscuro (negruzco), debido a su alto contenido de
pigmentos biliares, y lo denominaremos como coluria. Por el contrario,
la materia fecal, normalmente teñida por el estercobilinógeno (producto
de la transformación de la bilirrubina a nivel intestinal), en la obstrucción
biliar aparecerán descoloridas (grises), confirmándose el diagnostico de
acolia. Recordemos que cuando además de lo anterior, el paciente cursa
con fiebre, escalofrío, dolor y alteraciones del estado de consciencia,
estaremos entonces frente a un cuadro de Colangitis (infección de la
bilis), que ameritará de inmediato derivación de la vía biliar.
Actualmente es posible diagnosticar la posibilidad baja(<5%) , media

(entre el 5 y el 50%), o alta (>del 50%) de Coledocolitiasis, mediante la
medición de las bilirrubinas de tipo directo y el diámetro del colédoco
que se hace con ecografía biliar. Cuando la posibilidad es baja (medición
del colédoco dentro de lo normal, elevación mínima en su bilirrubina


directa), el paciente permanecerá en observación clínica, con manejo
sintomático del dolor y en espera del descenso en su nivel de bilirrubinas
directas, hasta la normalidad. Cuando se presenta con una posibilidad
intermedia de Coledocolitiasis (por ejemplo con bilirrubinas directas
entre 1,8-2,4 mg/Dl y con un diámetro del colédoco en su limite superior
de 10 mm), este paciente deberá ser estudiado más juiciosamente
mediante una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), para confirmar o no
la Coledocolitiasis, y finalmente, en los casos en que las bilirrubinas
directas están definitivamente elevadas (por ejemplo, por encima de 3,5
mg/Dl y el colédoco dilatado por encima de 10mm), o que se observe
directamente la presencia de cálculos en el interior de la vía biliar,
estaremos frente al cuadro de Coledocolitiasis de posibilidad alta y
entonces el paciente se verá beneficiado con un procedimiento de
papilotomía y extracción de cálculos ya sea por vía de CPRE
(colegiopancreatografía retrógrada endoscópica) o quirúrgica, aliviándose
de esta manera su obstrucción.
5.4 Apendicitis aguda

Esta es la urgencia quirúrgica más frecuentemente en cirugía general. Se
presenta a cualquier edad de la vida, pero su incidencia es más frecuente
en personas jóvenes. Una vez el cuadro clínico se inicia (obstrucción e la
luz del apéndice vermiforme), el cirujano general deberá intervenir
quirúrgicamente antes de 72 horas, o de lo contrario la condición
progresará hasta la perforación (peritonitis y/o morbilidad elevadas). Por
lo tanto este diagnostico se convierte en un reto tanto para los
estudiantes de cirugía general, como para el médico de urgencias, y para
el cirujano general, quienes deberán lograr un diagnóstico temprano.


No hay Apendicitis aguda sin dolor. Éste se presenta en el 100% de los
casos. Lógicamente los estudiantes deberán aprender a examinar
semiológicamente este ‘tipo de dolor’, para llegar a pensar que el
paciente podría estar cursando con esta enfermedad. Vale la pena
resaltar que el dolor en la Apendicitis aguda tiene 4 características
destacables. En primer lugar, el dolor tiene una aparición súbita (esto
quiere decir que el paciente se encuentra bien hasta un determinado
momento y después de este momento, comienza a sentir dolor), es
bastante plausible darnos cuenta que el paciente es consciente y puede
decir a su examinador tanto las horas, como los minutos, en que se inició
el dolor. En segundo lugar, el dolor es localizado. En las primeras 6 a 8
horas de iniciado el cuadro clínico, el dolor se percibe en una forma
‘vaga’ alrededor del ombligo, pero después de este tiempo, el dolor se
localiza en la Fosa iliaca derecha. Se le puede preguntar al paciente:
‘señáleme con un dedo, cuál el sitio de mayor dolor?, y el paciente nos
apuntará con su dedo, el cuadrante inferior derecho del abdomen. En
tercer lugar, el dolor es de tipo constante; es decir, no es de tipo cólico
que ‘va y viene’, sino que por el contrario ‘siempre está presente’. Puede
aliviarse ligeramente con algunos cambios de posición, pero el dolor no
se retira por completo sino que, permanece y sigue estando presente en
todo momento. En cuarto lugar, se trata de la intensidad. Realmente no
es un dolor insoportable, o incapacitante. El paciente puede seguir
llevando sus tareas cotidianas. Se dice que: ‘es un dolor que no hace
llorar a los pacientes, pero que no los deja dormir’. Recuerde que
semiológicamente es un error calificarlo de 1 a 10, pues como se dijo,
cada paciente tiene una sensibilidad y respuesta propias hacia el dolor;
para algunos será una experiencia muy dolorosa, pero para otros será
apenas una molestia.


Los otros dos síntomas cardinales que se presentan con bastante

frecuencia en la apendicitis aguda son: nauseas y anorexia (disminución
de la apetencia especialmente a comidas sólidas). Cuando investigamos
cuidadosamente estos 3 síntomas en un paciente, además de examinar el
abdomen, encontrando que el paciente tiene signos de irritación
peritoneal (a la palpación, o a la percusión), entonces la conducta más
adecuada es llevar de inmediato el paciente a cirugía.
Los diagnósticos diferenciales más comúnmente aceptados son: litiasis

uretral derecha, en la cual nos podrá servir la realización de un parcial de
orina en el cual podremos observar o no, la presencia de sangre, y más
específicamente la ejecución de un Urotac; Adenitis mesentérica, la cual
es una entidad que aparece frecuentemente en los adolescentes, y que
se caracteriza por a la inflamación de los ganglios localizados en los
mesos del íleon terminal y del ciego, generando un dolor muy parecido
al de la Apendicitis aguda. Este cuadro podrá diferenciarse mediante la
investigación en sus antecedentes de una enfermedad viral como: gripa,
faringoamigdalits, enfermedades eruptivas, 15 días de la aparición del
dolor y el hallazgo de leucopenia en el cuadro hemático, nos podría
dirigir un poco mejor hacia este diagnostico; enfermedades


ginecológicas del lado derecho como: quistes ováricos, salpingitis,
abscesos tubo-ováricos, endometriosis, ruptura de un folículo de Graf,
embarazo ectópico y EPI (enfermedad Pélvica Inflamatoria), deben ser
tenidos muy en cuenta como diagnósticos diferenciales en mujeres en
edad reproductiva.
5.5 Enfermedad Diverticular complicada
La aparición de divertículos en el colon, es una enfermedad degenerativa

propia, en personas mayores de 55 años. Es decir, en nuestro medio esta
enfermedad es muy probable que aparezca en hombres y mujeres de
edad avanzada. Cuando los divertículos se complican, se llama
enfermedad diverticular complicada, o Diverticulitis. Esta complicación
puede apreciarse de 3 maneras: perforación, sangrado y fistula. Cuando
la complicación es por perforación, semiológicamente el paciente se
presentará con perforación contenida (absceso), o con perforación
generalizada (peritonitis).
La localización topográfica de los divertículos en orden de frecuencia es:

1. Colon sigmoide, 2. Colon transverso y 3. Colon ascendente (ciego).
Las dos primeras son bastante frecuentes, la tercera no tanto.
La consulta del paciente por lo general es por dolor. Este se localizará en

la fosa iliaca y en el flanco izquierdos. Se trata de un dolor continuo,
localizado, sordo y no de alta intensidad. Al examen físico se podría
palpar masa (absceso) en la perforación contenida, y signos de irritación
peritoneal (a la palpación o a la percusión), en la fosa iliaca izquierda o en
todo el abdomen (dependiendo de la progresión de la peritonitis). Una
radiografía de abdomen simple en posición vertical, o una radiografía de
tórax en esta misma posición, podrían aclararnos el diagnostico, al


observar una cámara de Neumoperitoneo directamente por debajo del
diafragma derecho. El diagnóstico se confirma mediante Tomografía
Abdominal Computadorizada (TAC) en la cual observaremos masa, su
extensión, compromiso con órganos vecinos y/o liquido en la cavidad
abdominal o en la pelvis (peritonitis). La segunda complicación,
afortunadamente no tan frecuente de la enfermedad diverticular, es el
sangrado. Ya que los divertículos se forman anatómicamente por el
ingreso de los vasos (arterial y venoso) en pared del Colon, estos en
ocasiones se inflaman, se erosionan y sangran hacia el interior del colon.
El cuadro clínico entonces, no será de perforación, sino de sangrado. El
paciente consultará por rectorragia (enterorragia) de sangre rutilante, o
algo ‘achocolatada’, por retención. Dependiendo de la cantidad de
sangrado y de su evolución en el tiempo, el paciente deberá ser evaluado
en su índice de choque y reanimado, valorado con Colonoscopia (para
observar probable sitio de sangrado) y de acuerdo a la severidad de esta
valoración ser llevado a cirugía, o mantener una conducta expectante
con transfusión y manejo de reanimación hemodinámica. Cuando la
enfermedad diverticular no se encuentra complicada, es decir, sin estar
presente la perforación, el sangrado o la fistula, el paciente debería ser
manejado con dietas especiales y educado estrictamente por su
condición.
6. Hernias en la Pared abdominal y en la Ingle
La Hernia se define como la protrusión de un órgano a través de un

orificio natural o adquirido (defecto) en la pared abdominal o en la ingle,
y se reconoce semiológicamente como un ‘bulto’ o masa dolorosa. Esta
masa, el paciente la puede observar en forma permanente o
intermitente, al ejercer ciertas maniobras que aumentan la presión en el
abdomen o en la ingle (Valsalva). La eventración se puede definir como la


protrusión de un órgano (masa), a través de un defecto en la pared
abdominal, que queda como consecuencia de un procedimiento
quirúrgico anterior.
Las hernias se clasifican por el momento en que aparecen, es decir, si

son masas que aparecen antes del nacimiento se llamaran congénitas
(hernia inguinal indirecta por persistencia del conducto peritoneovaginal
por ejemplo) y las que aparecen después del nacimiento se llaman
adquiridas (debilidad adquirida de la pared posterior). También se
clasifican por su localización en: a. externas (las que aparecen en la
superficie de la pared abdominal), o b. internas (por defectos en
estructuras internas en el abdomen como las hernias congénitas
Diafragmáticas de Bodalek o de Morgani). Otro tipo de hernia interna,
bastante común, es la que se forma cuando el paciente ha tenido una
intervención quirúrgica abdominal, con anastomosis en el intestino y
como consecuencia de esto, se forma un defecto en el mesenterio
intestinal que permite que otras asas intestinales pasen a través de este
defecto, generándose una hernia interna. También se pueden clasificar
por sus complicaciones en: a. No complicadas, es decir, que la hernia
existe pero es reductible (se puede introducir fácilmente con los dedos
del examinador, hacia la cavidad abdominal) y su tamaño aumenta y
disminuye con las maniobras de presión (Valsalva), b. Complicadas. En
esta subclasificación hay dos formas importantes de diagnosticar: 1.
Incarcelada cuando existe una imposibilidad para reducir (devolver) el
contenido de la hernia, hacia la cavidad abdominal. 2. Estrangulada, que
es el paso siguiente a la incarcelación, cual es, cuando estando el
intestino atrapado en la hernia, comienza a sufrir alteraciones en el flujo
sanguíneo tanto arterial como venoso, y por consiguiente sobreviene la
necrosis de ese segmento, con la consecuente perforación y peritonitis.


Cualquiera de las hernias descritas hasta el momento tienen la capacidad
de incarcelarse o estrangularse. Desde el punto de vista semiológico
cando el paciente presenta en la hernia signos de edema, imposibilidad
en la reducción y dolor persistente, se hablará de que la hernia está
Incarcelada, pero si presenta edema, no reducción y cambios en la
coloración de la piel circundante, se dirá entonces que la hernia esta
estrangulada (urgencia quirúrgica). El paciente también puede
presentarse con un cuadro obstructivo intestinal al quedar atrapada una
de las asas intestinales delgadas, en el contenido del saco herniario. El
paciente mostrará un cuadro clínico de obstrucción intestinal con dolor
abdominal, distensión, ausencia de flatos o de deposición, y vomito de
contenido alimenticio o fecaloide (si la obstrucción es baja).
Semiológicamente las hernias inguinales aparecen por encima de una

línea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior, hasta la
espina del pubis. Las masas que aparecen por debajo de esta línea, se
deben calificar como hernias femorales. Como características
especiales, las hernias inguinales indirectas, son congénitas, se producen
por persistencia del proceso peritoneovaginal, salen por fuera de los
vasos epigástricos y siempre acompañan los elementos del cordón. Las
que son de gran tamaño pueden descender hasta el escroto y entonces
reciben el nombre de ‘inguinoescrotales’. Son más frecuentes en los
hombres. Las hernias inguinales directas, son adquiridas, aparecen en la
parte interna de los vasos epigástricos y se producen por debilidad de la
fascia transversalis. Las hernias femorales, igual que las anteriores son
también adquiridas. Son mucho menos frecuentes que las inguinales y
aparecen en el orificio femoral acompañando los vasos (arteria y vena)
femorales. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y
aparecen como se dijo anteriormente, como un ‘bulto’ o masa por


debajo de una línea imaginaria que va desde la espina iliaca
anterosuperior a la espina del pubis.
Las hernias umbilicales aparecen en la línea media directamente en

contacto con el ombligo. Son congénitas. Por lo general cierran
espontáneamente y en los niños es prudente esperar hasta los 5 años, y
no intervenirlos antes de esta época. Son dolorosas pues al ser el orificio
en la aponeurosis tan pequeño, se atrapa con bastante frecuencia el
epiplón, que duele con maniobras que aumentan la presión como la tos,
los estornudos, etc.

Las hernias epigástricas, se localizan también en la línea media, por
encima de la región umbilical (línea Alba). Por lo general son únicas pero
en raros casos, se pueden encontrar 2 o 3. Son también congénitas y se
tornan muy dolorosas con las maniobras que aumentan la presión
intraabdominal (valsalva).

La hernia de Spiegel protruye por el orificio que queda en el borde
lateral del músculo recto anterior del abdomen, en la línea semicircular
de Douglas. Son dolorosas y su diagnóstico se lleva a cabo al
confirmarlas como una masa en esta región con la ayuda de una
ecografía de tejidos blandos de la pared abdominal.

Las hernias reproducidas son aquellas que aparecen después de una
corrección quirúrgica. Es la complicación más frecuente de la cirugía de
hernias. La colocación de una malla no exime al paciente de la
reproducción porque ésta se puede producir inmediatamente por encima
de los bordes de la malla. Cuando la reproducción es inmediata, se debe
tener en cuenta el haber dejado de mirar el orificio crural, en la
corrección de una hernia inguinal. En la reproducción juegan papel
importante el estado nutricional del paciente, la presencia de infección, la


presencia de hematoma postquirúrgico, el uso de materiales (suturas) de
no muy buena calidad, las comorbilidades del paciente en cuanto a tos
(EPOC), diabetes (pobre cicatrización) y otros.

Las eventraciones (hernias incisionales o postquirúrgicas), son generadas
por un mal cierre de las aponeurosis, que dejan un orificio y a través de
este pueden protruir epiplón, o asas intestinales. Se pueden incarcelar o
estrangular igual que los otros tipos de hernias. Son condiciones
predisponentes para las eventraciones: EPOC, obesidad, mala sutura,
tensión en los tejidos, distensión abdominal postoperatoria, desnutrición,
infección de los tejidos, diabetes, entre otras. Cuando el paciente es
obeso, su diagnostico se dificulta y entonces se hace necesaria la ayuda
de una ecografía de tejidos blandos abdominales para comprobar la
eventración. Para el diagnostico, una buena manera de lograrlo es a
través de ejercer una maniobra de valsalva, solicitándole al paciente que
trate de sentarse y entonces la eventración se volverá muy dolorosa,
como podemos observar en la figura siguiente. En caso de encontrarla
estrangulada, con cambios en la coloración de la piel circundante, como
ya se explicó, se convierte en una urgencia quirúrgica en procura de
evitar la necrosis del intestino y la consecuente resección intestinal.


En el examen físico de la ingle es conveniente tener en cuenta varios
puntos (Vanuno et al, 2013):
1. Paciente de pie.
2. Si es hombre, se palpa primero el testículo y se evalúa que tenga
tamaño normal, que se encuentra intraescrotal, que no existan
masas o liquido contenido en las bolsas escrotales (hidrocele) o
venas aumentadas de tamaño en el plexo pampiniforme
(varicocele), deferente doloroso, etc.
3. Recuerde que en las mujeres es difícil valorar la región inguinal,
entonces en ellas es bueno tener siempre presente la valoración a
través de ecografía de tejidos blandos.
4. En los hombres, el examen del conducto inguinal se lleva a cabo
con el dedo índice de la mano dominante, invaginar el escroto y
dirigir el dedo hacia el interior del canal inguinal. Pedirle al paciente
que puje. Si hay hernia se palpará la protrusión del tejido, contra el
dedo.
5. No olvidarse de evaluar el lado contralateral, de manera
sistemática.
6. En ciertas ocasiones, la diferenciación entre una hernia inguinal y
una crural puede ser engañosa por lo cual se puede colocar la
mano en el ligamento inguinal y se le pide al paciente que realice
algún esfuerzo. Si la masa aparece por arriba de la mano se
clasifica como una hernia inguinal y por debajo como una hernia
crural, este último, si es positivo, se reconoce como el signo de
Amussat (Vanuno et al, 2013).
En cuanto a los diagnósticos diferenciales de las hernias inguinales están:

adenopatías inguinales, aneurisma del cayado de la Safena interna, etc.


7. Semiología Vascular periférica
El sistema vascular tanto de los miembros

superiores como inferiores debe ser
valorado de una manera integral. Esto quiere
decir que no solamente debe limitarse a la
zona afectada, sino que se debe llevar a cabo
de una forma completa y sistemática.
El examen físico en las extremidades

inferiores, por ejemplo debe hacerse con el
paciente de pie (en los casos de enfermedad
varicosa) y acostado (en los pacientes con
enfermedad arterial).
En la inspección el color de la piel es

importante, en el cual deberemos anotar si
es: pálida, enrojecida o cianótica, lo mismo que el aspecto de la misma:
en la pierna enferma se pierde el pelo, las uñas están malnutridas y la piel
es seca, escamosa, fría y roja. Detectar la presencia de lesiones
superficiales en la piel como por ejemplo: dilataciones venosas (con su
distribución en la pierna, supra o infrapatelares), ulceras, cicatrices,
induraciones (trombosis superficiales por ejemplo). 
En canto a la palpación se debe valorar si existe o no edema (duro,

blando o que deja fóvea). La valoración de la temperatura se lleva a cabo
con el dorso de la mano del examinador, a lo largo de cada extremidad
con lo cual se podrá detectar zonas de frialdad (desde que zona
anatómica para adelante) por isquemia o por el contrario, de aumento de
temperatura por flebitis superficiales, linfangitis, u otros procesos


inflamatorios.
La auscultación de las arterias se lleva a cabo con el fonendoscopio,

procurando no ejercer mucha presión sobre la zona a valorar, para evitar
un soplo erróneo, por compresión. Las zonas donde se deben auscultar
soplos o murmullos por lo general son: carótida y abdominal, aunque
llegado el caso, puede ser necesario llevarlo a cabo en cualquier otra
parte del organismo. La auscultación de un soplo sobre una arteria puede
ser la manifestación de una fistula arteriovenosa.
7.1 Valoración de los Pulsos: determinar si el pulso está: presente,

ausente o dudoso; aumentado o disminuido (siempre comparándolo con
el contralateral).  Carótida: a ambos lados de la tráquea, medial al borde
interno del músculo esternocleidomastoideo, siguiendo dicho borde
hasta el ángulo de la mandíbula. Temporal: por delante y encima del
pabellón auricular  Subclavia: en sujetos delgados en la fosa
supraclavicular en su porción media. Axilar: brazo en abducción 90o y
dedo en el vértice de la axila. Humeral: cara interna del tercio medio del
brazo. Braquial: por dentro del tendón del bíceps a nivel de la flexura del
codo. Radial y cubital: por dentro de las apófisis estiloides respectivas.
Abdomen: determinar si existen latidos visibles, palpar la aorta en
pacientes delgados justo en la línea media del abdomen. 
En los miembros inferiores, pulso Femoral: por debajo del ligamento del
ligamento inguinal, en la parte media de una línea imaginada trazada
desde la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis. Poplíteo:
rodilla flexionada a 90% y con las dos manos, un poco por fuera de la
línea media. Pedio: en la región dorsal del pie, por fuera del tendón del
extensor largo del dedo gordo en la parte superior del espacio
metatarsiano. Tibial posterior: por detrás de maléolo interno, entre este y
el tendón de Aquiles.


La perfusión distal o llenado capilar, se hace ejerciendo presión sobre los
pulpejos de los dedos (vaciado) y luego permitiendo que la sangre llegue
a nivel distal; se debe anotar si este llenado es lento o perezoso, o por el
contrario, rápido y normal. Cuando sea necesario llevar a cabo la prueba
de Allen:  El paciente mantiene 30 segundos cerrado el puño con fuerza,
mientras el examinador comprime las arterias radial y cubital, tras lo cual
se libera una de las arterias y se comprueba el llenado o no de sangre en
toda la mano; a continuación se repite el procedimiento liberando la otra
arteria (se anota si el llenado de cada mano es dominante por la arteria
radial, o por el contrario si es de la arteria cubital).  
7.2 Tromboflebitis.
Enfermedad venosa que puede ser superficial o profunda. En el caso de

ser superficial, el sitio de presentación más frecuente es sobre el
trayecto de la safena interna, en la cara interna del muslo o de la pierna.
Se palpará un cordón endurecido sobre todo el trayecto de la vena
comprometida, doloroso.
En el caso de la tromboflebitis profunda por lo general se produce en la

pierna y los signos principales en la inflamación aguda son: edema, rubor,
calor y dolor. El dolor por lo general suele ser el primer síntoma, que se
presenta en la región gemelar y sobre los trayectos venosos profundos
(hueco poplíteo, canal de Hunter, región inguinal). Se debe llevar a cabo
la valoración clínica si existe o no, signo de Homans (cuando la
dorsiflexión forzada del pie con la rodilla recta provoca dolor en la
pantorrilla y en el hueco poplíteo, se dice que el paciente tiene signo de
Homans +, de lo contrario será -). Además, la pierna comprometida se
muestra edematosa y congestiva. El edema se valora con el paciente
sentado cómodamente con las piernas colgando y mediante la ayuda de
una cinta métrica se mide 10 cm desde el borde inferior de la rótula hacia


abajo y se marca con un marcador. Seguidamente se coloca la cinta
métrica directamente sobre el borde de la marca y sin ejercer presión, se
anota la medición obtenida. Esta medición se debe llevar a cabo en forma
comparativa con la otra pierna y anotar la diferencia entre las dos
mediciones.
7.3 Varices
Por lo general se trata de una paciente de sexo femenino (mas frecuente

en mujeres, que en los hombres), que consulta porque desde hace
varios años presenta dilataciones varicosas en la pierna que han ido
progresando con edema, dolor y pesadez de la extremidad,
especialmente cuando permanece parada.
La mejor prueba clínica para valorar el sistema venoso del miembro

inferior es la llamada prueba de Trendelenburg. Esta prueba sirve para
valorar la Safena Interna y las perforantes. La prueba se hace y se
interpreta como sigue: 1. Se acuesta al paciente en posición supina y se
eleva el miembro inferior que va a ser valorado de varices. 2. Con la
mano del examinador se practica expresión de la sangre con lo que se
busca vaciar las dilataciones varicosas. 3. Luego se coloca un torniquete
en el muslo justo por debajo del ligamento inguinal (2 o 3 dedos por
debajo) para de este modo obliterar el Cayado de la Safena interna. 4. Se
le solicita al paciente que se coloca de pie. Interpretación: A. Que al
colocarse de pie, no se llene ninguna dilatación varicosa y que al retirar el
torniquete, se llenen los paquetes varicosos, lo que indica que el
paciente tiene reflujo sanguíneo por daño de las válvulas, a nivel del
Cayado de la Safena interna, desde la Vena Femoral. B. Que con el
torniquete puesto se llenen las dilataciones varicosas, lo cual indicaría
que existe una o varias perforantes incompetentes, que permiten el paso
del sistema profundo al sistema superficial. C. Que con el torniquete


colocado se llenen las varices en forma leve (lo mismo que se describió
en el punto B) y que al soltar el torniquete se afiance más el llenado de
las varices, lo cual indicaría que existe además daño del Cayado de la
Safena interna y colaterales también incompetentes. 4. Se le solicita al
paciente que se acueste nuevamente y de igual manera, se eleva la
pierna y se practica expresión de la sangre. Ahora se coloca el torniquete
por encima de la rodilla (dos o tres dedos por encima), y se le solicita al
paciente que se coloque de pie. Interpretación: A. Que no se llenen las
dilataciones varicosas (lo que se interpreta que con el torniquete se esta
obliterando la perforante incompetente), o que se llenen nuevamente las
varices (que se interpreta que existe una perforante incompetente más
abajo). 5. Seguidamente se acuesta nuevamente el paciente, se eleva la
pierna y se exprime la sangre con la mano y se coloca el torniquete por
debajo de la rodilla (dos o tres dedos por debajo) y la interpretación es la
misma que en el punto anterior. De esta manera se lograra diagnosticar
tanto la competencia o incompetencia del Cayado de la Safena como el
nivel de la incompetencia o no de las perforantes.
7.4 Síndrome Postflebitico
Como su nombre lo indica, este síndrome se produce posterior a un

antecedente de trombosis venosa profunda, que pudo haber ocurrido
muchos años atrás (Kahn et al, 2016). Se considera entonces una
enfermedad venosa crónica. Su fisiopatología es de hipertensión venosa.
El paciente por lo general consulta por enfermedad venosa (várices) y
además procesos ulcerosos en fase cicatrizal, o con úlcera activa
(Vanuno et al, 2013).
Por lo general se trata de una paciente en quien sus antecedentes

familiares es bastante frecuente encontrar, enfermedad varicosa en uno


de sus padres, o en sus abuelos. Consulta por lo general por dolor,
pesadez en la pierna, varices y/o úlcera maleolar. Es frecuente escuchar
las múltiples consultas a otros especialistas y el intento de muchos
tratamientos, sin mejoría aparente. Al examen físico debemos observar si
existe edema solamente (grado I), edema, enrojecimiento y
‘acartonamiento’ de la piel (grado II). Edema, enrojecimiento,
acartonamiento y cambios de coloración ‘ocre’ en piel (grado III) y
finalmente todo lo anterior más úlcera (grado IV). En el caso de
presentarse con úlcera debemos anotar las características de ésta:
localización, tamaño, única o múltiple, y desde luego si tiene o no, signos
de infección.
7.5 Semiología arterial
Las patologías arteriales agudas y crónicas, por lo general se presentan

en los miembros inferiores. Sus síntomas se refieren específicamente al
trayecto arterial comprometido. Los cuadros crónicos por lo general se
refieren a pacientes de la tercera edad quienes padecen antecedentes
de enfermedad arterioesclerótica (por ejemplo enfermedad coronaria),
hipertensión arterial, o diabetes mellitus.
En la patología de oclusión arterial crónica es bastante frecuente

encontrar el síntoma de claudicación, que puede ser clasificada como:
intermitente (aquella que se presenta con la marcha y que se alivia con el
reposo y que consiste en sentir una sensación de hormigueo en la pierna
y el pie, o en casos más avanzados de calambres musculares, ambos
síntomas generados por hipoxia muscular), o la claudicación en reposo
(que se puede producir en la noche, con la misma sensación que la
anterior, pero el paciente sintiendo alivio al bajar el miembro inferior
comprometido, más abajo del nivel de la cama).


El dolor en reposo, es un síntoma grave y se debe a neuritis isquémica,

que al no tratarse prontamente puede llevar a necrosis de alguno de los
dedos del pie. Este dolor se clasifica como urente y quemante. Se
agrava con la elevación del miembro comprometido.
En el examen de pacientes arteriales crónicos podemos encontrar que

los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes, con arterias endurecidas
en sus paredes (la clasificación de la disminución de los pulsos arteriales
debe ser graduado de 0 a 4, siendo 0 la ausencia y 4 la normalidad para
buenos pulsos). Los soplos arteriales indican estenosis de las arterias. Por
lo general estos soplos son audibles en sístole y no en diástole. La
palidez se observa mas evidentemente al elevar el miembro
comprometido y la hipertermia reactiva, con llenado sanguíneo
nuevamente, al bajar la extremidad comprometida. La frialdad debe ser
valorada desde el nivel que se produce en forma distal, es decir, desde
el muslo, o desde la pantorrilla, etc. Las ulceraciones arteriales son
diferentes a las venosas y éstas por lo general son en los gruesos artejos,
en el pie y en sitios de mayor presión por el calzado; son por lo general
en ‘sacabocados’ y limpias, además sangran fácilmente al contacto. Entre
los cambios cutáneos encontramos: pérdida del vello, engrosamiento de
las uñas y adelgazamiento de la piel (que se torna brillante, reseca y con
descamación).
En la enfermedad arterial aguda, esto se sucede como un evento

oclusivo arterial súbito y catastrófico. Se manifiesta como isquemia
arterial distal severa caracterizada por dolor, frialdad, entumecimiento,
pérdida de fuerza y ausencia de pulsos. La gangrena nerviosa, muscular y
de la piel ocurre en pocas horas, a menos que no lo resolvamos en
forma rápida con un puente arterial, o que el paciente tenga una muy


buena red arterial colateral. Eta oclusión puede ser debida a: embolismo
o trombosis. Posterior a la oclusión el paciente muestra los síntomas de
las 6 ‘pes’ en ingles: pain (dolor), pallor (palidez), poikilothermia
(tendencia a tomar la temperatura del ambiente), parálisis, parestesia y
pulselessness (disminución del pulso).
8. Semiología Anal y Tejidos contiguos
Los pacientes que consultan por patologías del ano, por lo general no
son tan abiertos como los demás pacientes, ya que por lo general son
patologías que generan cierto grado de vergüenza y de pudor. Por lo
general en la historia clínica es importante preguntar por: dolor rectal,
tenesmo, hemorragia rutilante o de color ‘achocolatado’, prolapso,
prurito anal, perdida de materia fecal, perdida de peso, etc.
Dentro de las patologías mas frecuentes que se pueden encontrar en la

región anal y perineal están: a. Absceso perineal en el cual los síntomas
preponderantes son: dolor, fiebre y tumefacción turgente en la zona
perineal. Todos estos síntomas desaparecen cuando se lleva a cabo el
drenaje del absceso. b. Fisura anal: que por lo general se trata de una
patología crónica. Se puede describir literalmente como una ulcera
pequeña, de bodes levantados, muy dolorosa y que sangra con facilidad,
especialmente con las deposiciones. Se encuentran localizadas por lo
general entre las 4 y las 8 de las manecillas del reloj. c. Trombosis
hemorroidal. Se presenta en cualquier hemorroide en la cual la
evacuación de sangre venosa no se puede llevar a cabo, y como
consecuencia de esto, sobrevienen coágulos en el interior de la
hemorroide. Los síntomas van desde dolor agudo severo, hasta dificultad
para poderse sentar. Al examen físico se observa como una ‘uva morada’
turgente, única o en forma de racimo, y dolorosa. Esta sintomatología


cesa cuando se drena quirúrgicamente la hemorroide. Con este drenaje
no se esta solucionando el problema hemorroidal del paciente sino que
simplemente se esta drenando.
La hemorragia rectal es otro síntoma de vital importancia en la patología

anorectal. Esta puede ser: oculta (se demuestra con test de guayaco),
leve, moderada y masiva. En cuanto a su color puede ser: viva (rutilante),
achocolatada (roja oscura) y melenica (oscura). En la medida que el
sangrado este mas próximo al ano, la sangre será mas rutilante y por el
contrario, en la medida que se encuentre más alejada de éste, será mas
oscura. El sangrado puede ser continuo, intermitente, con las
deposiciones o sin las deposiciones. Se puede nombrar de la siguiente
manera: Hematoquecia cuando el sangrado rectal es de cualquier
cantidad y tener cualquier origen. Melena se usa para describir la materia
fecal de color oscuro, y cuyo color nos indica que se trata de sangrado
alto. La enterorragia describe sangre roja rutilante. La perdida masiva, es
una condición catastrófica y se produce por lo general por sangrado
vascular de malformaciones venosas y arteriales, como también por
enfermedad diverticular complicada.
El prolapso rectal puede ser permanente (no es posible volverlo a

introducir digitalmente) o transitorio. Por lo general se relaciona con
esfuerzos que realiza el paciente, o también con la defecación. Puede
existir prolapso únicamente de la mucosa anal acompañando a las
hemorroides internas, o prolapso verdadero en el cal se involucran todas
las capas del recto.
La historia clínica debe contar con una buena inspección de la región

perianal y de la mucosa externa anal en donde debemos buscar
hemorroides externas, mariscos cutáneos, fisuras anales, fistulas


(pequeño orificio), condilomas, etc. Observar la tonicidad del esfínter
anal (completamente cerrado, entreabierto, estenosis o cicatrices). El
tacto rectal nos muestra en primera instancia el tono del esfínter y algo
mas interno si existen o no, hemorroides internas. En la mujer es
importante palpar el útero y los fondos de saco de Douglas, en el
hombre de igual importancia, la palpación de la Próstata. Anotar si existe
o no materia fecal en la ampolla rectal. Una vez el tacto se concluye,
anotar las características del guante, si hay sangre, moco, etc. En caso
de palpar una masa es muy importante anotar la distancia que hay desde
el orificio anal hasta el borde del tumor, si es ulcerado o pedunculado,
localización en cuanto a su cuadrante en el recto y su movilidad.
8.1 Quiste Pilonidal
El quiste Pilonidal es una tumoración que por lo general permanece

asintomática, hasta que aparece como una masa dolorosa en relación al
coxis, en la parte superior del surco interglúteo. Son dados a la infección
y es entonces cuando aparecen con una sintomatología de fiebre, dolor
local, secreción purulenta a través de un pequeño orificio cutáneo. Se
presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes, aunque hay
pacientes que lo pueden sufrir sin consultar, hasta la edad adulta. En los
casos que exista infección es conveniente instaurar un tratamiento
antibiótico y una vez se encuentre seco, operarlo.
9. Referencias
• Guevara Cruz Óscar, Gómez Cusnir Pablo, Eslava Schmalbach

Javier (Semiología Quirúrgica) en:
https://books.google.com.co/books?id=8A0JRLQlC3cC&pg=PA73&l


pg=PA73&dq=semiologia+quirurgica+del+torax&source=bl&ots=nc
XLsQNYtR&sig=HgVtY8WaBYMq_jvhwNCd9ujzM1w&hl=es&sa=X
&ved=2ahUKEwjLstO-
oqPbAhUJjlkKHW9gCT8Q6AEwA3oECAEQQg#v=onepage&q=sem
iologia%20quirurgica%20del%20torax&f=false
• Quintero Laureano y Herrera Mario Alain (Trauma de Tórax) en:

http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20de%20T
%F3rax.pdf
• Vanuno, D., Machaín, G., & Aucejo, M. (2013). Temas de Semiología

Quirúrgica. 2da ed. Asunción: EFACIM.

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Manual: ‘Semiología Quirúrgica’

Manual: ‘Semiología Quirúrgica’

Katherine Herrera Hurtado**

*Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes

Medicina – Universidad de los Andes 1

Índice del Contenido Página

Medicina – Universidad de los Andes 2

Este capítulo pretende recoger los hallazgos semiológicos más comunes

Etimológicamente, la palabra “Semiología” proviene del griego (semeion

La semiología quirúrgica es un proceso que se va aprendiendo durante el

Si bien es cierto que los avances tecnológicos han permitido el acceso a

Medicina – Universidad de los Andes 3

2. Semiología de Cabeza y Cuello

Para los estudiantes de cirugía general, la semiología quirúrgica de la

Medicina – Universidad de los Andes 4

Las glándulas salivales mayores son: Parótidas, Submaxilares y

En la glándula parótida se puede palpar agrandamiento difuso uni o

La glándula submaxilar oculta en la región submandibular, a cada lado del

Para la palpación adecuada de la glándula sublingual se debe hacer con

El examen del nervio facial es vital para el cirujano general. Es un nervio

La Maniobra de Chvostek, consiste en la contracción de los músculos

2.2 Adenopatías cervicales

El aumento en el tamaño de las Linfonodulaciones cervicales es una de las

Medicina – Universidad de los Andes 7

Su palpación podrá arrojarle al examinador el aumento de uno, dos o

2.3 Nódulos tiroideos

A la inspección, la glándula tiroides se localiza en la cara anterior del

Se puede palpar un agrandamiento uniforme, de ambos lóbulos tiroideos

Se puede palpar una nodulación en cualquiera de los dos lóbulos. Se

2.4 Quemodectoma (Paraganglioma)

Se presenta como una nodulación en la cara lateral alta del cuello.

3. Semiología del Tórax

El Tórax es la cavidad corporal localizada entre la base del cuello y el

La auscultación del tórax que es la exploración auditiva de los pulmones

Medicina – Universidad de los Andes 10

Se le solicitará que el paciente diga ‘treinta y tres’ para palpar con la

La inspección del tórax la podemos ejercer de una mejor manera

Medicina – Universidad de los Andes 11

En los síndromes pleurales producidos por: derrame, colección liquida

Se define como aire entre la pleura visceral y la pleura parietal, que

Medicina – Universidad de los Andes 12

Es la presencia de sangre en el espacio pleural la cual puede producir un

Básicamente el paciente se presenta con disnea, dolor torácico, dolor

3.3 Tórax Inestable

Se define como la fractura de 3 o mas arcos costales continuos en dos

3.4 Herida soplante

Se le conoce como neumotórax comunicante o soplante. Su

3.5 Taponamiento cardiaco

Este tipo de heridas merece un trato especial por la posibilidad alta de

Al examinar el paciente lo encontraremos ansioso, álgido, con una herida

La manera mas segura de llegar a este diagnostico es mediante la

En el interrogatorio deberá preguntarse por los factores de riesgo que

Medicina – Universidad de los Andes 15

La inspección de la mama es mejor llevarla a cabo con la paciente

La palpación de la mama debe llevarse a cabo a través de una secuencia

La mayoría de pacientes con patología mamaria, consultan por dolor.

Medicina – Universidad de los Andes 16

Otro motivo de consulta frecuente es el hallazgo de una masa,

De los trastornos congénitos de la mama vale la pena mencionar algunas

Una masa grande en el seno (3 cm o mayor), de consistencia firme,

La enfermedad de Paget (lesión eritematosa, pruriginosa y descamativa

Para los estudiantes de cirugía general, es trascendental como parte de

En la elaboración de la historia clínica la edad juega un papel