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Diagnósticos e
Terapêuticos da Clínica
Geral
Hipertensão Arterial Sistêmica – Tratamento Ambulatorial
Hipertensão Arterial Sistêmica – Avaliação Clínica, Laboratorial e Estratificação de Risco
Dislipidemias – Como diagnosticar e tratar?
Insuficiência Coronariana Crônica – Angina Estável
Síndromes Coronarianas Agudas – Angina Instável e IAM
Marcadores de Necrose Miocárdica
Insuficiência Cardíaca – Diagnóstico e Introdução à Terapêutica
Auxilio Laboratorial na Insuficiência Cardíaca
Farmacoterapia da Insuficiência Cardíaca Congestiva
Farmacoterapia das Dispepsias – Gastrites e Úlceras Pépticas
Farmacoterapia da DPOC
Equilíbrio Ácido-Base
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Doença Renal Aguda
6º TERMO
Fernando Sala Marin
2014
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA – TRATAMENTO AMBULATORIAL
Prof. Renata
Tratamento medicamentoso: - Diuréticos
- Inibidores da ECA (iECA)
- Antagonistas dos receptores de Angiotensina (BRA)
- Antagonistas dos canais de Cálcio
- Betabloqueadores
- Agonistas α2
- Inibidor direto da Renina
• DIURÉTICOS
- Tiazídicos: Hidroclorotiazida
- De Alça: Furosemida
- Poupadores de Potássio: Espironolactona
Ao utilizar um iECA, diminuirá a formação de AG II, diminuindo a ligação AG II → AT1 e, consequentemente, diminuindo
todos os efeitos supracitados. Ou seja, promoverá: vasodilatação, diminui a liberação de aldosterona (excreta Na+ e água, porém,
poupa K+). Um dos efeitos colaterais desta classe é a ocorrência de hiperpotassemia, que é mais comum quando o fármaco é
associado com um diurético poupador de K+(espironolactona), comum no tratamento de insuficiência cardíaca.
Fármacos iECA mais utilizados:
Captopril Dose mínima: 25 mg/dia Dose máxima: 150 mg/dia em 2 ou 3 tomadas
Enalapril Dose mínima: 5 mg/dia Dose máxima: 40 mg/dia em 1 ou 2 tomadas
Deve-se iniciar o tratamento da HAS com doses baixas, evitando assim a ocorrência de hipotensão severa pela grande
inibição da formação de AG II, podendo levar a ocorrência de reflexo mediado pelos barorreceptores, gerando um estímulo
simpático acentuado (taquicardia reflexa).
A ECA também é responsável pela metabolização da bradicinina e, ao ser inibida, ocorre oacúmulo desta substância nos
alvéolos pulmonares poderá causar uma tosse seca que pode surgir durante os 6primeiros meses de tratamento (mais comum em
mulheres que em homens), neste caso, deve-se substituir o medicamento por outra classe.
É contraindicada para gestantes a partir do 2º trimestre de gestação, pois retarda o crescimento fetal (em grávidas o
medicamento de escolha para HAS é a alfametildopa).
Também são contraindicadas quando o paciente tiver creatinina > 3 mg/dl ou estenose de artéria renal uni ou bilateral,
pois ele já possui taxa de filtração glomerular diminuída e o fármaco diminuirá ainda mais esta TFG.
Outro efeito colateral raro (0,1%) é o edema angioneurótico, uma reação de hipersensibilidade que cursa com edema de
instalação súbita, que pode acometer pálpebra, lábio, língua, laringe (glote). Em caso de emergência, aplica-se adrenalina. Se não
tratada, pode levar o paciente a óbito. Ocorre após a primeira tomada e deve-se suspender imediatamente o uso de qualquer
iECA.
Pode provocar alteração de paladar (não retira).Não altera o perfil lipídico e a glicemia.
*Negros podem não responder bem aos iECA pois fisiologicamente liberam mais renina, resultando em maior formação de AG II.
Efeitos adicionais do uso dos iECA: o acúmulo de AG Ioriginará Angiotensina 1-7, que também é vasodilatadora. O
acúmulo de bradicinina promove vasodilatação e aumenta a liberação de óxido nítrico (NO), este último, por sua vez, atua como
cardioprotetor, estabilizando a placa aterosclerótica, além de reduzir a agregação plaquetária e ser vasodilatador.Também
énefroprotetor, por isso é um bom fármaco para utilizar em hipertensos que também são diabéticos.
• BETABLOQUEADORES
É o grupo dos inibidores adrenérgicos mais utilizados no tratamento da HAS. São eficazes no tratamento da hipertensão por,
principalmente, bloquearem os receptores β1 renais, diminuindo a liberação de renina e diminuindo a formação de AG II. Os
receptores β1 estão presentes no coração (além dos rins), por isso, os fármacos que bloqueiam estes receptores também são
inotrópicos e cronotrópicos negativos.
- CARDIOSSELETIVOS (bloqueiam receptores β1): ATENOLOL
- β-BLOQUEADORES COM ATIVIDADE α1-BLOQUEADORA (bloqueiam receptores β1, β2 e α1): CARVEDILOL
- NÃO SELETIVOS (bloqueiam receptores β1 e β2): PROPRANOLOL
Atenolol Dose mínima: 25 mg/dia Dose máxima: 100 mg/dia em 1 ou 2 tomadas
Carvedilol Dose mínima: 12,5 mg/dia Dose máxima: 50 mg/dia em 1 ou 2 tomadas
Propranolol Dose mínima: 40 mg/dia Dose máxima: 240 mg/dia em 2 ou 3 tomadas
O Carvedilol (betabloqueador de 3ª Geração) tem ação adicional de bloquear o receptores α1 dos vasos, causando
vasodilatação (“betabloqueadores vasodilatadores”), porém, devido ao custo, não é escolha em casos de hipertensão, sendo mais
utilizado em casos de insuficiência cardíaca.
O Propranolol, além de utilizado para tratamento de hipertensão, também o é no tratamento de enxaqueca, da
ansiedade, tremor essencial (tremor muscular por ativação do receptor β2 no músculo esquelético).
Efeitos colaterais dos betabloqueadores de 1ª e 2ª geração: alteram perfil lipídico e glicemia, por isso quando associados
com diuréticos, deve-se ter cautela.
Para asmáticos e DPOCíticos é contraindicado o uso dos betabloqueadores não seletivos, pois bloqueiam os receptores
β2 do pulmão (responsáveis pela broncodilatação). Até os seletivos (Atenolol) devem ser usados com cautela, não chegando à
dose máxima, pois em alta concentração, perdem a seletividade.Também são contraindicados quando a frequência cardíaca (FC)
for inferior a 50 bpm, pois baixará ainda mais, podendo causar uma parada cardíaca.
• AGONISTAS α2
Alfametildopa Dose mínima: 500 mg/dia Dose máxima: 1.500 mg/dia em 2 ou 3 tomadas
Clonidina Dose mínima: 0,2 mg/dia Dose máxima: 0,6 mg/dia em 2 ou 3 tomadas
Também são inibidores adrenérgicos, mas com ação central. Os receptores α2 são encontrados nas terminações pré-
sinápticas e possuem função de auto regulação inibitória, ou seja, quando ativados, diminuem a liberação de catecolaminas (↓
→ OPÇÕES TEURAPÊUTICAS
- Monoterapia inicial:
- Diuréticos (Escolha: tiazídicos)
- β-bloqueador (boa eficácia por bloquearem receptores β1 renais)
- iECA(↓ formação de AG II)
- Antagonistas de canais de Ca2+(mais usados → diidropiridinas, se tiver I.C. associada, utiliza as não diidropiridinas)
- Bloqueadores de receptores de AG II (ARATS ou BRAS)
- Resposta inadequada:
1) Aumenta a dose
2) Substitui a monoterapia
3) Adiciona uma 2ª droga
- Resposta inadequada: Adicionar 3ª droga.
→ HIPERTENSÃO REFRATÁRIA
Quando associa até 4 classes de anti-hipertensivos e não controla a P.A. do paciente, associa MINOXIDIL, que é um
vasodilatador de ação direta, com as outras classes que já estava em uso. Esta droga promove uma vasodilatação muito intensa,
podendo gerar um estímulo simpático reflexo (taquicardia reflexa) e, devido à queda brusca da P.A. e também ativa o SRAA. Além
destes efeitos, pode causar hipertricose (face, costas, braços e pernas).
Esta droga deve ser sempre utilizada em associação com betabloqueador e diurético. O betabloqueador evita a
taquicardia reflexa e reduz a liberação de renina, ambos provocados pelo estímulo simpático reflexo e o diurético alivia a retenção
de sódio e água (provocada pela ativação do SRAA).
PRONTUÁRIO: paciente internada para realizar procedimento de angioplastia
→ Utilizava:Diamicron (glicazida),glucoformim (metformina) e insulina: antidiabéticos;Amitriptilina: antidepressivo; Ancoron (amiodarona): anti-
arritmico;Coronar(Isossorbida): nitrovasodilatador, pois a paciente tinha crises de angina (faz vasodilatação arterial, venosa e
coronariana);Lovastatina: para dislipidemia (reduz LDL e é cardioprotetor, pois reduz a agregação plaquetária, estabiliza a placa aterosclerótica
e aumenta a liberação de NO), Vasopril (enalapril): anti-hipertensivo iECA, paciente hipertensa e diabética deve utilizá-lo, pois é nefroprotetor;
Atenolol: betabloqueador de escolha para hipertenso, pois é seletivo para receptor β1; Atensina (clonidina): agonista α2, inibidor adrenérgico
de ação central;Ticlid (ticlopidina): antiplaquetário, devido ao procedimento que irá realizar.
*Poderia estar utilizando diurético tiazídico, com cautela pela alteração no perfil lipídico e glicídico.
→Na alta hospitalar:Daonil, Glifage (metformina) e Insulina: antidiabéticos; Capoten (captopril): iECA, mesma coisa que o enalapril utilizado
antes; Verapamil: bloqueador de canal de Ca2+ não-diidropiridina (ação principalmente no coração, agindo como cronotrópico e inotrópico
negativo), é também anti-arritmico e substituiu a amiodarona que possui muitos efeitos colaterais; Ticlopidina e AAS: utilizar 2 antiplaquetários
de ações distintas, pois realizou angioplastia (recomendação de diretriz); Diazepan: ansiolítico.
*Como prescreveu o Verapamil, retirou o betabloqueador, pois ambas são drogas cronotrópicas negativas e, se utilizadas em associação,
causam intensa depressão cardíaca, podendo levar a uma parada. Se fosse, ao invés do Verapamil, um bloqueador de canal de Ca2+
diidropiridina, poderia associar, pois não possui efeito cronotrópico negativo.Esqueceu de prescrever estatina, necessário pelo fato do paciente
já possuir placas nas artérias.
- ETIOLOGIA: Em 90% dos casos a origem é IDIOPÁTICA, também chamada de hipertensão primária ou essencial, pela
dificuldade em se estabelecer a origem; a pressão sanguínea é um produto final mensurável de uma série de fatores complexos,
incluindo aqueles que controlam o diâmetro dos vasos e sua responsividade, aqueles que controlam o volume do fluido no interior
e fora do leito vascular e aqueles que controlam o débito cardíaco. São fatores interdependentes, não sendo fácil separar causa e
efeito (multifatorial). Acomete o indivíduo geneticamente predisposto, exposto aos fatores ambientais.
- ANAMNESE
- Sintomas: em geral ausentes (hipertensos crônicos estão adaptados a uma PA mais alta), pode ter sintomas:
→ da própria elevação da PA: cefaléia, nucalgia, zumbido e tontura(estes sintomas associados a outras causas
também podem elevar a PA, exemplo: crise de labirintite ou de enxaqueca);
→ das causas secundárias: renal, feocromocitoma
→ das repercussões hemodinâmicas: angina, dispnéia e AVE
- Doenças pregressas;
- História familiar (essencial);
- Medicamentos
*Paciente dá entrada no PS com quadro de cefaleia, refere ver pontos brilhantes e PA 160 x 110 mmHg. Conduta: tratar a crise de
enxaqueca com dipirona e, normalmente a PA normaliza, observá-la e após a normalização, dar alta. Caso o sintoma melhorar e
persistir a elevação na PA, pode administrar uma droga anti-hipertensiva (Captopril).
*Paciente trazido pelo SAMU com hemiparesia, desvio de rima que iniciou há 1 hora. Verificou-se a PA que estava 170 x 100
mmHg. No trajeto a conduta é apenas monitorizar a PA, pois se reduzir essa pressão, pode acentuar o possível AVC isquêmico.
*Não se deve diminuir a PA diastólica abaixo de 100 mmHg, pois esta pressão é responsável pela circulação coronariana.
- EXAME FÍSICO
Não fecha o diagnóstico de HAS com apenas a aferição de 1 consulta, precisa ter aferido em 3 consultas (que ocorrerão
dentro de 1 mês quando a PA se apresentar elevada) ou através da monitorização residencial da PA.
Para esta monitorização residencial, segundo a diretriz, deve-se aferir a PA durante 5 dias, de manhã em jejum e à tarde também em
jejum (antes do jantar), 3 x seguidas com intervalo de 1 minuto, registrando os valores. Neste caso, as aferições no mesmo membro não
devem ter uma diferença maior que 4 mmHg, caso isso ocorra, deve-se continuar aferindo até obter 3 resultados seguidos com diferença
dentro do aceitável e fazer a média dos valores obtidos. Entre os dois membros, é permitida a diferença de até 20 mmHg na pressão sistólica e
10 mmHg na diastólica, caso a diferença seja superior, pode indicar uma condição patológica: investigar coarctação de Aorta, doença
aterosclerótica. No caso de assimetria entre os membros, considera como PA do paciente aquele que apresentar o maior valor.
Exemplo → Supondo que nas 3 aferições nos membros superiores (MS) tenhamos os seguintes valores:
Aferição MS Direito MS Esquerdo
1 150 x 90 mmHg 155 x 95 mmHg
2 152 x 92 mmHg 152 x 92 mmHg
3 154 x 90 mmHg 156 x 96 mmHg
Como a diferença não está superior à 4 mmHg no mesmo membro, os valores estão aceitáveis. Qual seria o valor considerado como
PA em cada membro? A PA é a média dos valores (diastólicos e sistólicos) do membro, ou seja:
MS Direto MS Esquerdo
PA = Média das 3 aferições 152 x 90,6 mmHg 154,3 x 94,3 mmHg
Portanto, será considerada como PA o maior valor: MS Esquerdo = 154,3 x 94,3 mmHg.
- Investigar causas secundárias: - Renovascular → Estenose de artéria renal: sopro abdominal, claudicação;
- Coarctação da Aorta: pulsos assimétricos
- Acromegalia
- Avaliação da Repercussão: hipertrofia cardíaca (presença de 4ª bulha, congestão pulmonar), ICC (edema de membros
inferiores), sequelas neurológicas (déficit motor e de sensibilidade), aneurismas.
Supondo que na 3ª consulta o paciente apresentou PA 154 x 94 mmHg, fecha o diagnóstico de hipertensão estágio 1
(tabela dos estágios da HAS). Qual o próximo passo? Realizar exame de fundo de olho + exames de rotina.
- Exame de fundo de olho (Fundoscopia: Keith-Wagener):obrigatório, pode revelar a severidade da doença no organismo. A
relação arteríola-vênula é normalmente de 2:3.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
→ Grau I: Estreitamento Arteriolar (relação A-V 1:2).
→ Grau II: Estreitamento Arteriolar 1:3.
→ Grau III: Hemorragia, Exsudatos.
→ Grau IV: Edema de Papila.
- EXAMES COMPLEMENTARES
• ROTINA INICIAL:OBRIGATÓRIOS!
1) Urina I → verifica se há proteinúria, hematúria;
2) Creatinina plasmática e estimativa TFG(pela fórmula de Cockcroft-Gault)→ avalia a filtração renal;
3) Potássio plasmático→ verificar hipocalemia (por diuréticos ou hiperaldosteronismo) ou hipercalemia (devido ao uso de iECA
ou BRAS, pois diminuem a produção de angiotensina e, consequentemente, diminuem a excreção de potássio, que pode levar a
arritmias).
4) Colesterol total, HDL e TG→ (*LDL calculado): verificar se há dislipidemia concomitante;
5) Glicemia de jejum → verificar se há diabetes mélito concomitante;
6) Ácido úrico plasmático→ pois algumas drogas utilizadas no tratamento da HAS elevam, deve-se verificar como está;
7) ECG convencional→ verificar se há hipertrofia cardíaca.
- DECISÃO TERAPÊUTICA
- CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS QUE CLASSIFICAM O PACIENTE COMO MUITO ALTO RISCO ADICIONAL
- Doença cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alteração da função cognitiva);
- Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, hipertrofia de VE, IC);
- Doença renal (nefropatia diabética, queda na TFG – clearance da creatinina < 60 ml/min);
- Retinopatia avançada (hemorragias ou exsudatos, papiledema, doença arterial periférica).
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
EXEMPLOS:
1) Paciente do sexo feminino, 40 anos, com PA de 150 x 90 mmHg, com presença de retinopatia não avançada.
HAS estágio 1 + retinopatia (Lesão de órgão alvo) → ALTO RISCO ADICIONAL.
Meta: 130/80 mmHg(tratamento não medicamentoso + medicamentoso).
2) Paciente do sexo masculino, 50 anos, com PA 152 x 95 mmHg, presença de dislipidemia.
HAS estágio 1 + dislipidemia (1 fator de risco) → MODERADO RISCO ADICIONAL.
Meta: < 140/90 mmHg(* tem que ser ABAIXO de 140 x 90 mmHg) (tratamento não medicamentoso + medicamentoso).
3) Paciente do sexo masculino, 45 anos, com PA 140 x 90 mmHg, diabético.
HAS estágio 1 + DM → ALTO RISCO ADICIONAL.
Meta: 130/80 mmHg(tratamento não medicamentoso + medicamentoso).
4) Paciente do sexo feminino, 40 anos, com PA de 150 x 95 mmHg.
HAS estágio 1, sem fator de risco / sem LOA → BAIXO RISCO ADICIONAL.
Meta: < 140/90 mmHg (tratamento não medicamentoso isolado por 6 meses, se não atingir a meta, iniciar tratamento
medicamentoso).
5) Paciente do sexo masculino, 45 anos, com PA 140 x 90 mmHg, diabético.
HAS estágio 1 + DM → ALTO RISCO ADICIONAL.
Meta: 130/80 mmHg (tratamento não medicamentoso + medicamentoso).
6) Paciente do sexo masculino, 28 anos, com PA 144 x 92 mmHg, com retinopatia diabética.
HAS estágio 1 + retinopatia diabética (LOA) → ALTO RISCO ADICIONAL.
Meta: 130/80 mmHg (tratamento não medicamentoso + medicamentoso).
Referência bibliográfica:
- Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI
Diretrizes Brasileira de Hipertensão. ArqBrasCardiol, 95.
→ Quando o paciente é classificado em alto risco cardiovascular, não segue os valores de ótimo e desejável para o LDL-c, para
ele, deve-se alcançar com a terapia valores < 70 mg/dL. Os de baixo e médio risco seguem os valores da tabela.
Exemplo: Paciente do sexo feminino com 40 anos (4 pontos), com HDL 34 mg/dL (2 pontos), CT 210 mg/dL (3 pontos), PA 140 x
100 mmHg não tratada (2 pontos), não fumante (0 ponto), Glicemia de jejum 145 mg/dL com sintomas de DM (4 pontos) = 15
pontos;
- 15 pontos equivalem ao risco de 13,7%, considerado ALTO RISCO CV (acima de 10% em mulheres é alto risco cv).
Para indivíduos com ALTO RISCO a meta primária de LDL-c é< 70 mg/dL e a secundária é de colesterol não-HDL < 100 mg/dL.
• COMO TRATAR?
HDL baixo:
- Realizar atividade física (aumenta muito o HDL);
- Parar de fumar (menos impacto que a realização de
atividades físicas, porém é importante).
Para indivíduos de baixo risco com valores de LDL-c limítrofes, recomenda-se a MEV, se alto (≥160mg/dL) já associa a
terapia farmacológica. Quando risco intermediário, o LDL-c deve ser < 100 mg/dL e indivíduos com alto risco a meta é < 70 mg/dL,
incluindo a terapia farmacológica, além da MEV, para atingi-las.
- TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA
Fármacos hipolipemiantes:
CLASSE MECANISMO DE AÇÃO
Estatinas Interferem com a síntese de colesterol, aumentam expressão de receptores hepáticos de LDL, reduzem
VLDL-c, aumentam HDL-c, reduzem o colesterol não-HDL.
Niacina Reduz a produção de VLDL-c, aumenta os níveis de HDL-c.
Fibratos Aumentam atividade da lipoproteína lipase, diminuem a produção de VLDL-c pelo fígado.
Resinas Impedem a reabsorção de ácidos biliares, aumentam a expressão de receptores hepáticos de LDL.
Inibidores da absorção de Inibem seletivamente a absorção intestinal de colesterol.
colesterol (Ezetimibe)
ESTATINAS
→ Inibidores da HMG-CoAredutase;
→ Numa metanálise com 170 mil pacientes e 26 estudos clínicos, para cada 40 mg/dL de redução do LDL-C com
estatinas ocorreu redução da mortalidade por todas as causas em 10%, refletindo em grande parte a redução no número de
mortes por DAC (−20%). Com base nestas evidências, o uso de estatina está indicado para terapias de prevenção primária e
secundária como primeira opção;
→ Reduzem LDL 15–55% e TG 7–28% (> 150 e < 499 mg/dl)
→ Aumentam HDL 2–10%
→ Efeitos colaterais principais:
–Miopatia (0,1 a 0,2%): Desde mialgia sem ou com elevação da Creatinaquinase (CK) até rabdomiólise
(aumento de 3 a 7x o limite superior de referência, acompanhar, se 10x ou mais, suspender a medicação);
–Hepatotoxicidade (1%): Elevação das transaminases hepáticas (TGO ou AST e TGP ou ALT), 1 a 3x
acompanhar, > 3x suspender.
→ Contraindicação absoluta: doença hepática grave. Não utilizar em grávidas (riscos teratogênicos).
É o hipolipemiante mais indicado. Efeito pleiotrópico: reduz as mortes por DAC, pois além de inibir a HMG-
CoAredutase, também inibe proteínas inflamatórias, reduzindo o desenvolvimento das placas de ateroma.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- Doses de estatinas disponíveis:
RESINAS
→ Também chamadas de “Sequestradores de sais biliares”, Colestiramina disponível no Brasil;
→ Reduzem a absorção de sais biliares e colesterol;
→ Recomendado para crianças e mulheres em período fértil (sem riscos teratogênicos das estatinas);
→ Efeitos Lipídicos: reduzem LDL 20%, podendo potencializar se associado com estatinas. Aumentam HDL 3–5%e
aumenta os níveis de TG (não utiliza em pacientes com hiperlipidemia mista);
→ Usada principalmente na hipercolesterolemia familiar (tratamento desde criança);
→ Efeitos colaterais:
–Distúrbios no TGI: constipação (25%), cólicas intestinais (para reduzir os efeitos colaterais suspender o sachê 12
horas antes da administração);
–Diminui absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K) portanto deve ser feita reposição em crianças;
–Menor absorção de outros fármacos, exemplo anticoncepcionais (esteroides; usar com intervalo mínimo de 4
horas);
–Eleva osTG circulantes (riscos especialmente quando TG >400 mg/dL).
COLESTIRAMINA Dose: 4 – 16 g.
- BENEFÍCIOS TERAPÊUTICOS DEMONSTRADOS: -Redução de incidência de infarto em 19%;
- Redução da mortalidade coronariana.
- TERAPÊUTICA COMBINADA PARA REDUZIR OS NÍVEIS DE RESINA: associar com Estatina:
- Se a adesão dos doentes for um problema com o uso de doses elevadas de resinas devido à palatabilidade e efeitos gastro-intestinais;
- Ou se houver aumento dos níveis de triglicerídes.
EZETIMIBE
→ Inibe a absorção do colesterol no intestino (inibidor específico do transportador NPC1L1 presente nas
microvilosidades). Possui menos efeitos gastrointestinais, não aumenta TG e nem interfere na absorção das vitaminas
lipossolúveis, porém tem menor eficácia, reduzindo até 18% do LDL-c, com aumento de HDL-c (1%) e diminuição de TG (8%)
irrisórios.
- Eficácia:
→ A grande vantagem é quando associado às estatinas, alcançando a redução do LDL-c com doses muito
inferiores das estatinas, reduzindo assim seus efeitos colaterais. Inclusive já está disponível no mercado esta associação.
- Opções terapêuticas:
- Hipercolesterolemia: Tratar com estatina. Se necessário, adicionar ezetimibe (preferencialmente) ou resina.
- Hiperlipidemia mista com ↑LDL e ↑ > 499 mg/dL TG: usar estatina e a combinação indicada é só com fibrato,
pois são casos graves, com risco muito elevado de ocorrência de pancreatite.
- Só associa com Niacina quando houver HDL-c muito baixo, caso contrário, usa estatina e MEV.
FIBRATOS
→ LDL efeito variável (metanálise com 18 estudos e 45.058 participantes, a terapia com fibratos reduziu o risco relativo de
eventos CVs em 10%, eventos coronarianos em 13%, sem benefício na mortalidade CV – sem efeito pleiotrópico).
→ Reduzem TG 30-60%, aumentam HDL 7-11%.
•ActiontoControl Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), estudo que não se observou benefício CV com adição do fibrato, reduziu eventos
microvasculares como amputação, retinopatia e nefropatia. Em monoterapia, pacientes com dislipidemia mista evidenciou benefício macrovascular.
•Na hipertrigliceridemia e, particularmente, com HDL-C baixo, em todos estes estudos (17% no estudo ACCORD), é possível que haja benefício clínico, mas
esta possibilidade requer confirmação.
→ Rabdomiólise aparece quando há associação de estatina (Sinvastatina) com Genfibrozil (Esta associação não é
recomendada pelas Diretrizes).
→ Benefícios terapêuticos demonstrados: - redução da progressão de lesões coronárias.
- redução de eventos como SCA.
Etofibrato(500 mg)↓10 a 30% TG e ↑ 5 a 20% HDL
Genfibrozil(600-1200 mg)↓ 20 a 60% TG e ↑ 5 a 30% HDL
Bezafibrato(400-600 mg)↓ 15 a 55% TG e ↑ 5 a 30% HDL
Fenofibrato(250 mg) ↓ 10 a 30% TG e ↑ 5 a 30% HDL
Ciprofibrato(100 mg)↓ 15 a 45% TG e ↑ 5 a 30% HDL
- Não tem efeitos sobre o LDL-c. Pode utilizá-lo para redução do colesterol não-HDL quando os TG estão superiores a 400 mg/dL,
pois indiretamente ocorrerá a redução de VLDL. Exemplo: paciente com TG > 1000 mg/dL é indicado o uso de fibrato até reduzir
60%, à partir de então substituiu por estatina que reduz LDL-c e TG.
NIACINA
→Efeitos Maiores: diminui LDL 5–25%, diminui sintese de VLDL, diminui TG 20–50% e aumenta HDL 15–35%, redução
da Lp(a) (-26%).
→ Terapia opcional para HDL baixo isolado. Em pacientes com uso de estatina+ezetimibe, a adição da niacina não
produziu nenhum benefício.
→ Efeitos colaterais: rubor facial (reduz com progressão da dose), hiperglicemia, hiperuricemia, distúrbios GI,
hepatotoxicidade.
→ Contraindicações: doença hepática, gota, úlcera péptica.
Referência bibliográfica:
- V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Diretrizes. ArqBrasCardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA CRÔNICA – ANGINA ESTÁVEL
Dr. Michel Cecílio
Paciente queixando-se de dor torácica do tipo aperto (ou queimação) que surge ao caminhar por 10 quadras, melhorando
ao repouso, sem outros sintomas associados (náusea, vômito, sudorese,..). Também surge ao passar por episódios de estresse
com a família, melhorando quando repousa e se acalma. Iniciou há 3 anos.
Principal hipótese diagnóstica: insuficiência coronariana – Angina Estável. As coronárias irrigam o miocárdio
mantendo o metabolismo aeróbico; quando a circulação é deficiente, o músculo em hipóxia inicia o metabolismo anaeróbio, cujo
sub-produto é o ácido lático, o qual acidifica o tecido e estimula as terminações nervosas sensitivas, causando a angina de peito.
Quando diabético, devido à neuropatia, a insuficiência coronariana pode não causar dor.
90% dos casos de insuficiência coronariana são consequência de aterosclerose, os outros 10%: espasmo das artérias,
arterite, hipertrofia miocárdica (músculo é muito espesso e os vasos não são suficientes para realizar a irrigação), insuficiência
e/ou estenose aórtica, etc. Quanto à obstrução por placas ateroscleróticas, os sintomas só surgem quando houver 60% ou mais
de obstrução (pode surgir com 50% de obstrução em exercícios extenuantes), quando ocorre um desequilíbrio no “Índice de oxigenação
miocárdica (IO2)”.
IO2= Oferta O2 Normalmente, quando aumenta a demanda (consumo) de oxigênio, a oferta também deve aumentar por
Demanda O2 vasodilatação coronariana, mantendo o IO2 em equilíbrio.
Quando há presença de placa de ateroma obstruindo 60% ou mais da luz coronariana, essa
vasodilatação não será tão eficiente, diminuindo a capacidade de oferta do oxigênio, porém com a demanda aumentada (devido a um estresse físico ou
psicológico), o tecido começa a sofrer hipóxia, culminando na angina de peito. Quando cessa o estresse (repouso), o IO2 se restabelece (diminui consumo) e o
paciente melhora da dor.
Caso essa placa se rompa, ocorre uma cascata de coagulação e formação de um trombo, ocluindo totalmente o vaso e
um déficit abrupto de oferta de oxigênio, ocorrendo assim o infarto agudo do miocárdio (quadro agudo).
- METODOLOGIA:
- EQUIPAMENTOS E MATERIAIS: - Cicloergômetro e/ou esteira;
- Monitor e eletrocardiógrafo (eletrodos);
- Esfigmomanômetro calibrado e estetoscópio.
Avalia o paciente, ausculta a área cardíaca, pulmonar, afere a P.A., pulso, põe os eletrodos, realiza um ECG de repouso, coloca o
indivíduo na esteira ou bicicleta ergométrica onde há um monitor cardíaco e inicia o exercício tentando atingir o máximo de capacidade do
indivíduo enquanto observa o traçado eletrocardiográfico + respostas clínicas e hemodinâmicas. Há necessidade de um médico no momento
do teste para a interpretação dos sintomas clínicos, anormalidades cardíacas e eventual parada cardiorrespiratória.
→ Segmento ST:
Quando houver isquemia do miocárdio, é o segmento ST que
primeiro se altera, apresentando um infradesnivelamento (depressão) de
pelo menos meio milímetro. Com o teste ergométrico, busca-se induzir a
isquemia, que clinicamente pode gerar a angina de peito e
eletrocardiograficamente, apresenta um infradesnivelamento de ST; caso
apresente este sinal, mesmo sem sintomas clínicos, já se deve suspender o
teste, desaparecendo o Infra de ST.
→ Arritmias: o metabolismo anaeróbico no coração, ao produzir ácido lático, deixa as células do miocárdio hiper-reativas, isso
proporciona auto-despolarização em algumas regiões do coração antes mesmo do estímulo do nó sinoatrial, provocando as
arritmias (induzidas pelo estresse isquêmico). Exemplos:
- EXEMPLOS DE LAUDOS:
Ex. 1: “Teste ergométrico eficaz, positivo para isquemia miocárdica, com depressão do segmento ST de 2 mm na
derivação ‘X’, associado a manifestação de angina do peito” → Hipótese diagnóstica de insuficiência coronariana fortalecida.
Existem falsos positivos e falsos negativos, o T.E. é um teste que possui sensibilidade de 68-69% e especificidade de
78%; há outros exames mais específicos e sensíveis para detectar esta patologia, como a cintilografia miocárdica.
Ex. 2: “Teste ergométrico ineficaz, sem sinais de isquemia miocárdica, interrompido por manifestações de dores
articulares” → realiza cintilografia miocárdica perfusional.
De todo jeito, após os testes, realizará a cineangiografia miocárdica perfusional para estudar melhor a perfusão cardíaca
(padrão ouro - invasivo), portanto, se o T.E. for conclusivo, não realiza outro teste antes do padrão ouro (como no Ex. 1).
DIAGNÓSTICO DE DAC: - Na maioria das vezes, um paciente com dor típica não necessita ser submetido a uma cintilografia de
perfusão, sendo necessário apenas o teste de esforço convencional.
- Entretanto, estes pacientes podem se beneficiar da cintilografia para avaliar a extensão e gravidade
da doença coronariana.
- CASO CLÍNICO: Mulher, 70 anos, dor torácica aos esforços, hipertensa e diabética.
- Sintomatologia: dor precordial ao esforço.
- Exame Físico: - PA 140/80 mmHg;
- Ausculta cardiovascular normal;
- Pulmões sem estertores;
- Sem edema periférico.
(não possui alterações significativas ao exame físico)
- Medicação: Nifedipina, diurético e betabloqueador.
- ECG: de repouso e de esforço (T.E.) não foram elucidativos.
*70 anos → possui chance maior de possuir insuficiência renal, por isso não se deve indicar inicialmente a cineangiografia
coronária, pois o contraste pode levá-la a uma IRA, o procedimento também pode dilacerar a artéria, dentre outros riscos.
Como o T.E. não foi elucidativo, prossegue a investigação com a cintilografia miocárdica perfusional. Se o laudo deste
exame apresentar áreas isquêmicas, aí sim indica a angiocoronariografia (risco x benefício → pois precisa ser tratada).
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA (“Cateterismo cardíaco”): exame padrão ouro para detectar placa de ateroma (98%
de sensibilidade e especificidade). Riscos do exame (< 1%): - Laceração das artérias (vias de acesso: Radial, Femoral);
- Ruptura (dissecação) da A. Coronária;
- Arritmia cardíaca;
- Choque anafilático por uso do contraste iodado;
- IRA pelo contraste.
→ Indicou-se a cineangiocoronáriografia:
Evolução:
- “Stent” em coronária direita (angioplastia)
- Alta hospitalar assintomática
- Cintilografia miocárdica de controle em repouso, 1
semana após procedimento.
CIRCULAÇÃO CORONÁRIA
As paredes do coração têm seu próprio suprimento de vasos sanguíneos. O miocárdio é suprido com sangue das artérias coronárias D e E, as quais
se originam da parte ascendente da aorta e circundam o coração no interior do sulco coronário.
Artéria Coronária Esquerda origina:
- A. interventricular anterior: situada no sulco interventricular anterior, irriga VD e VE.
- A. circunflexa: irriga AE e VE.
- A. diagonal: apenas presente quando é ramificação direta da art. coronária E.
Artéria Coronária direita origina:
- A. marginal direita: irriga AD e VD.
- A. interventricular posterior: situada no sulco interventricular posterior, irriga VD e VE.
*Art. interventricular anterior e posterior se anastomosam.
Dominância cardíaca direita: quando a artéria interventricular posterior é origina da artéria coronária direita (90%).
Dominância cardíaca esquerda: quando a artéria interventricular posterior é origina da artéria coronária esquerda (10%).
Paciente do sexo masculino, 55 anos, tabagista, fumante, HAS, DM, obeso, sedentário, apresentando dor no peito ao
repouso (quadro agudo), irradiando para o braço esquerdo → esse paciente não deve ser atendido na UBS, deve-se administrar
um nitrato sublingual (promove vasodilatação coronariana e de veias) e AAS (antiagregante plaquetário, reduz mortalidade),
encaminha para um hospital. Se houver disponibilidade de um ECG na unidade de saúde que o recebeu, realiza antes de
administrar o nitrato.
SÍNDROMES CORONARIANAS:
- Infarto sem dor precordial: revisão com mais de 430 mil pacientes com infarto mostrou que um terço não apresentava dor na
chegada ao hospital; as manifestações podem ser dispneia, sudorese, náuseas e/ou vômitos, palpitações, síncope, palidez
(equivalentes isquêmicos) ou mesmo parada cardíaca. Geralmente são idosos, diabéticos e sexo feminino.
→ Supra ST > 1 mm
→ Onda Q bem definida: mais de 6
horas de lesão (prognóstico ruim).
Evolução:
→ Onda Q grande (já ocorreu
necrose)
→ Inversão de onda T (sinal de
isquemia)
Exemplo 2:
- Supra ST > 1 mm em D II, DII e aVF.
- Lesão – Parede Inferior do VE (A.
Coronária Direita em 80% das pessoas,
em 20% é a A. circunflexa)
É importante saber se é a A.
coronária direita, pois ela é quem irriga
também o VD que pode também estar
infartando; para verificar se isso está
ocorrendo, faz mais 2 derivações, no
mesmo local de V3 e V4, porém, do
lado direito do paciente (V3R e V4R) e
vê se há Supra de ST nestas
derivações, indicando IAM no VD
também.
- IAM Fisiopatologia:
Trombose coronária → Oclusão coronária → Isquemia e
necrose miocárdica → Arritmia / Disfunção VE → Morte /
ICC.
- IAM PRIORIDADE: Abertura da artéria culpada o mais rápido possível: “Tempo é músculo” → reperfusão.
- TRATAMENTO DO IAM COM SST:
1) Protocolo farmacológico (utilizado o mesmo para AI / IAMSSST): MONAC Beta - Heparina
+
2) REPERFUSÃO: escolher entre trombólise química e ATPC(Angioplastia Transluminal Percutânea Coronariana)
- Mecânica:
→ ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA (de urgência) (para refazer a luz arterial)
→ CIRURGIA (ponte)
*Deve ser realizada em até 12 horas, pois após esse tempo já ocorreu a necrose
do miocárdio. Quando o paciente chegar após 12 horas do início da dor, faz a
terapia inicial (MONABC Heparina) e estabiliza o paciente, depois realizará um
estudo sobre o caso e definirá a conduta (se angioplastia eletiva ou não).
→ TROMBOLÍTICO
MECANISMOS DE AÇÃO: Ativa o plasminogênio solúvel e o ligado à superfície para formar a plasmina. Quando gerada
próxima ao coágulo de fibrina, a plasmina digere a fibrina e dissolve o coágulo.
CRITÉRIOS A FAVOR DO USO: Início dos sintomas < 3 horas (acima disso, pode até realizar, mas a eficácia não é tão
boa), impossibilidade de realizar ATPC (Angioplastia Transluminal Percutânea Coronariana) ou atraso para realizar a ATCP.
OBJETIVO: tempo porta-agulha até 30 minutos (da chegada do paciente à administração, deve ter no máximo 30 minutos: HPMA +
MONACB + TROMBOLÍTICO). Pode utilizá-lo dentro das 12 horas, porém, nas primeiras 3 horas é mais efetivo.
AVALIAÇÃO DE SUCESSO DO PROCEDIMENTO: - Alívio da dor;
- Queda do supra ST > 50 %;
- Arritmias de reperfusão (abre artéria e “lava” metabólitos que vão para
outros locais do coração, gerando focos de arritmia);
- Pico enzimático precoce.
TROMBOLÍTICOS: - Estreptoquinase (SK) – mais barato, infusão em 1 hora, causa reações desagradáveis.
- Tenecteplase – droga cara.
- rt-PA – droga cara, porém mais cômoda: 1 aplicação subcutânea (está sendo incluída no SUS).
VIDAS SALVAS PARA CADA 1000 INDIVÍDUOS TRATADOS COM TROMBOLÍTICOS
Primeira hora 65%
Segunda hora 37%
Terceira hora 29%
Entre 3 e 6 horas 26%
Entre 6 e 12 horas 18%
Entre 12 e 24 horas 9%
- CRITÉRIOS A FAVOR DE ATPC: Início dos sintomas > 3 horas (maior sucesso
comparada à trombólise), sem atraso para realizar, quando há alto risco de eventos graves:
edema agudo de pulmão, choque cardiogênico, dúvida no diagnóstico, contra indicação ao
trombolítico.
- OBJETIVO: tempo porta - balão de 90 minutos.
- PRÉ-REQUISITOS: - Profissional experiente;
- Centro com grande volume;
- Equipe de Cirurgia Cardíaca disponível.
- SUCESSO DE REPERFUSÃO: > 90%.
- INDICAÇÕES PRECISAS: - Contraindicação da trombólise;
- Choque cardiogênico;
- Paciente de alto risco.
• DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) OU SÍNDROME ISQUÊMICA MIOCÁRDICA INSTÁVEL (SIMI)
- Angina Instável (AI)
- Infarto Agudo do Miocárdio sem supra do segmento ST (IAMSSST)
- Infarto Agudo do Miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST)
A história clinica deve ser rápida (< 10 minutos) e objetiva.
Orientada para caracterizar a DOR:
- Tipo, localização e irradiação;
- Duração (>10 min e < 20 min, intermitente = Angina; > 20-
30min, quanto mais prolongada e contínua = Infarto);
- Fatores desencadeantes (normalmente quadro agudo, dor
em repouso);
- Fatores de alívio (infarto instalado não há alívio).
→ CLASSIFICAÇÃO DA DOR:
- Tipo A: Dor típica – dor precordial esquerda, em aperto, espalhada,
irradiada, com mais de 30 minutos, paciente pálido e suando ou equivalente isquêmico: síncope, dispneia, alteração do nível de consciência,
etc (IAM).
- Tipo B: Dor provavelmente anginosa.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
36
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- Tipo C: Dor provavelmente não anginosa. Angina silenciosa - alterações nos MNM.
- Tipo D: Dor definitivamente não anginosa – Afecções não coronarianas: Cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica, prolapso de válvula
mitral, hipertensão pulmonar, IC.
→ ELETROCARDIOGRAMA - ACHADOS:
Deve ser seriado, desde a admissão do paciente.
- Angina instável (AI) e Infarto Agudo do Miocárdio sem supra do segmento ST (IAMsSST): INFRADESNIVELAMENTO ST,
INVERSÃO DA ONDA T.
- Infarto Agudo do Miocárdio com supra do segmento ST (IAMcSST): SUPRADESNIVELAMENTO ST.
→ MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA: como já falado, são proteínas da célula miocárdica que sofreu um dano
irreversível e perdeu a integridade da membrana. Estas proteínas se difundem do LIC para o fluido intersticial, são captadas pelos
vasos linfáticos e levadas aos capilares.
A cinética de liberação dos MNM depende de vários fatores: - Compartimento intracelular e conteúdo proteíco;
- Tamanho das proteínas;
- Fluxo linfático e plasmático;
- Taxa de depuração dos marcadores pelos rins.
→ CREATINOQUINASE (CK)
- CK: Molécula dimérica responsável pela transferência de alta energia (fosfato). Há 3 isoenzimas: MM, BB e MB.
- CK-MB é um teste tradicional no diagnóstico de IAM.
- Métodos laboratoriais: - Cinetico UV (U/L)
- Imunoensaio (mg/dL)
- CK-MB MASSA
- Método imunoensaio que determina a concentração da enzima no sangue;
- Maior sensibilidade para IAM = 90%. Maior especificidade para IAM = 90%;
A CK-MB massa inidica IAM quando:
→ Valor máximo dosado for maior do que o limite superior de normalidade em 2 amostras sucessivas;
→ Valor máximo dosado for maior que 2x o limite superior da normalidade em uma única dosagem durante as
primeiras horas após o início da dor (ainda assim pede nas próximas horas para acompanhar a evolução do paciente).
,
Principal limitação do método da CK-MB: Elevação após dano em tecido não cardíaco (falso positivo), exemplos: trauma,
rabdomiólise, convulsões, miopatias.
- 4% dos pacientes CK-MB alterada possuem troponinas normais (ainda não elevaram ou poderá ter ocorrido CK-MB falso
positivo). Considerar resultado das troponinas (é específica do músculo cardíaco, porém é tardia, aumentando os seus valores após o
aumento da CK-MB; a elevação da troponina ocorre em torno de 6 a 9 horas após o evento, portanto, em caso de IAM, na segunda coleta, ela
estará elevada).
Exemplos: CK-MB MASSA (VR: 5mg/dL)
- Paciente 1: dor característica há 1 hora, ECG incaracterístico. MNM: - Admissão: 7 mg/dL
- 2ª dosagem (6 a 9h após): 20 mg/dL
Fecha diagnóstico para IAM (2 dosagens sucessivas acima do VR).
- Paciente 2: dor característica há 1 hora, ECG incaracterístico. MNM: - Admissão: 13 mg/dL
Fecha diagnóstico para IAM (dosagem de admissão maior que 2 vezes o VR).
*FENÔMENO WASHOUT: quando realiza a reperfusão do miocárdio, o fluxo sanguíneo restabelecido “lava” os
marcadores liberados na área que estava em isquemia, carregando-os para a circulação e promovendo um pico precoce do MNM
(antes do tempo esperado). Após este pico, espera-se o declínio do MNM (clearance), indicando o sucesso no procedimento
realizado. Observa-se este fenômeno através da CK-MB (massa) que normaliza entre 48 a 72 horas (a troponina demora mais
para se normalizar - 5 a 10 dias – e por isso não é utilizada para esta finalidade). Caso ocorra uma nova elevação da CK-MB em
20% ou mais, indica a ocorrência de reinfarto.
→ MIOGLOBINA
- Proteína de baixo peso molecular e por isso é liberada mais precocemente: eleva-se após 30 min a 2h, com duplicação
após 2 h; porém NÃO É ESPECÍFICA PARA O MÚSCULO CARDÍACO.
Deve-se considerar a história clínica do paciente para justificar elevações por outros motivos, como: cirurgia recente, trauma
muscular recente, choque, IR grave, injeções IM repetidas, cardioversão elétrica, manobra de ressuscitação cardiopulmonar
recente, miopatia, exercício físico extenuante, convulsões.
- A mioglobina possui alto VALOR PREDITIVO NEGATIVO, ou seja, descarta a lesão miocárdica precocemente: Mioglobina
negativa antes de 4 horas do início da dor = valor preditivo negativo próximo a 100%.
- Se os sintomas forem ATÍPICOS e mioglobina negativa: DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO DE IAM.
→ Pela diretriz: considerar adição de um marcador mais tardio para liberar o paciente (nível B, recomendação classe II). Ex:
CK-MB massa abaixo dos valores de referência.
- Paciente 53 anos, sexo masculino, natural de Marianópolis – SP, residente em Pres. Prudente – SP, despachante, casado.
- Fumante há 40 anos, uso de ingestão de bebida alcoólica rotineira.
- Glicemia = 246 mg/dl (capilar).
- BEG, acianótico, anictérico, hidratado, corado.
- PA = 180/110 mmHg, FC = 100 bpm, FR = variável, T = 36-37°C.
- Peso = 79kg; Altura = 1,67m, IMC = 28,4 kg/m², Obesidade leve ou sobrepeso.
- Coração: Bulhas arritmicas sem sopro
- Pulmões: MV(+) bilateral, sem roncos e sibilos. Abdômen: globoso, normotenso e indolor à palpação. Membros superiores
e inferiores: sem edema, simétricos.
Sintomas clínicos:
- Paciente relata que há 40 dias apresenta coriza, tosse produtiva e dispneia.
- Hoje relatou dor precordial, tipo queimação, com irradiação para MS (D), com duração de mais de 30 minutos (2 horas).
- Relatou que fez uso de antibiótico, sem melhora.
Exames gerais:
- Raio X de tórax.
- ECG: elevação do segmento ST (28/8 15:00h – admissão).
- MNM – solicitados para acompanhamento tratamento e prognóstico do paciente:
VR Admissão 12h após 36 h após 48 h após 72 h após
CK-MB (UI/L) até 25 UI/L 13 347 38 28 17
CK Total (UI/L) até 190 UI/L 96 2010 513 280 161
CK-MB massa até 5 ng/mL - 11 - - -
Troponina T <0,03 ng/mL - 0,1 - - -
Conduta clínica e terapêutica: STREPTOQUINASE, dose 1,5 milhão de unidades em infusão EV durante 60 min.
O ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
O vetor elétrico do coração é resultante da
despolarização das células do miocárdio, um fenômeno elétrico
positivo. Direciona-se para esquerda, para baixo e para frente,
no sentido do ápice do coração, devido ao seu sistema de
condução e, além disso, devido à massa muscular cardíaca
esquerda ser superior à massa muscular presente à direita.
No exame de ECG, o eletrodo positivo é quem capta o
estímulo elétrico através da pele e é chamado de “explorador”.
Quando este eletrodo é colocado em uma parte do corpo
em que coincide com o sentido do vetor (o vetor “passa” pelo eletrodo),
haverá um traçado predominantemente positivo (onda R maior
que a S).
Quando o eletrodo explorador é colocado em uma parte do corpo que não se posiciona de encontro com o vetor (lado
direito do tórax), ou seja, o vetor se “afasta” do eletrodo, ocorre um traçado predominantemente negativo (onda S maior que a
R).
Existem diversas derivações no ECG, porém, as padrões são 12 - D1, D2, D3;
- aVR, aVL, aVF;
- V1, V2, V3, V4, V5, V6.
As derivações periféricas D1, D2, D3, aVF, aVR e aVL são obtidas através do posicionamento dos eletrodos nos
membros. As derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6 são torácicas ou precordiais (estas últimas – V1 a V6 – são mais sensíveis
para avaliar a sobrecarga ventricular da Insuficiência Cardíaca).
FERNANDO SALA MARIN / 2014
42
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO NORMAL
→ Derivação D1
- Polo negativo no braço direito.
- Polo positivo (explorador) no braço esquerdo.
→ Derivação D2
- Polo negativo no braço direito.
- Polo positivo (explorador) na perna esquerda.
→ Derivação D3
- Polo negativo no braço esquerdo.
- Polo positivo (explorador) na perna esquerda.
→ Derivação aVR
- Polo positivo (explorador) no braço direito (os demais são para fechar o circuito).
Portanto, o polo explorador está à direita e o vetor à esquerda, para baixo e para frente, então o traçado
será predominantemente negativo, inclusive a onda P e T estarão invertidas.
→ Derivação aVL
- Polo positivo (explorador) no braço esquerdo (os demais são para fechar o circuito).
Portanto, o polo explorador está na direção do vetor e o traçado será predominantemente positivo.
→ Derivação aVF
- Polo positivo (explorador) na perna esquerda (os demais são para fechar o circuito).
Portanto, o polo explorador está na direção do vetor e o traçado será predominantemente positivo.
→ Derivação V1
- Polo explorador na região na região paraesternal do 4º espaço intercostal direito.
Portanto, o vetor está se afastando de V1, por isso, o traçado será predominantemente negativo (onda
S > R).
Portanto, o vetor também está se afastando de V2, por isso, o traçado será predominantemente
negativo (onda S > R).
→ Derivação V3
- Polo explorador na região do ponto médio entre V2 e V4.
→ Derivação V4
- Polo explorador na região no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular (local no ictus
cordis).
Portanto, o vetor se aproxima de V4, por isso, o traçado será predominantemente positivo (onda R > S).
→ Derivação V5
- Polo explorador na região no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior.
Portanto, o vetor se aproxima de V5, por isso, o traçado será predominantemente positivo (onda R > S).
→ Derivação V6
- Polo explorador na região no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média.
Portanto, o vetor se aproxima de V6, por isso, o traçado será predominantemente positivo (onda R > S).
A dispneia é o sintoma clássico na IC, porém, este sintoma também pode ter outras origens, como exemplo uma causa
pulmonar (DPOC, câncer) e até mesmo anemia.
O coração é responsável pelo débito cardíaco (quantidade de sangue que é ejetada pelo ventrículo por minuto). Na IC, há
uma deficiência na ejeção, diminuindo assim o débito, que resultará em uma baixa perfusão nos tecidos (hipóxia), isto estimula os
quimiorreceptores, os quais estimulam os centros respiratórios para que aumentem a ventilação (sintoma de dispneia). Além
disso, a ejeção deficiente acaba congestionando o sangue retrogradamente, nos pulmões, que ficam com os vasos ingurgitados,
diminuindo a complacência pulmonar e dificultando a dinâmica respiratória. Portanto, a dispneia tem origem na incapacidade do
coração manter o débito cardíaco adequado.
O débito cardíaco varia de acordo com o consumo de oxigênio pelo organismo: em condições basais ≅ 5 L/min
- Em repouso ≅ 5 - 7 L/min
- Em exercício leve ≅ 8 - 12 L/min
- Em exercício moderado ≅ 12 a 15 L/min
- Em exercício intenso ≅ 15 a 25 L/min
- Em exercício máximo ≅ 25 a 42 L/min
VDF = 120 ml (Volume diastólico final: volume de sangue no Ventrículo Esquerdo após a diástole)
VSF = 50 ml (Volume sistólico final: volume de sangue que resta no VE após a sístole)
VS = 70 ml (Volume sistólico: volume que é ejetado durante a sístole → = VDF – VSF)
DC = VS x Fc DC = 70 x 70 = 5L/min
FE = VS/VDF (Fração de ejeção cardíaca deve ser igual ou superior a 50%, a média da população é 60%)
FE = 70 / 120 = 0,6 → 60 %.
Na atividade física há liberação de adrenalina e noradrenalina (ativação do Sistema Nervoso Autônomo Simpático) e
diminuição do estímulo Parassimpático. Com o estímulo simpático, aumenta-se a frequência cardíaca e a força de contração (que
resulta num maior volume sistólico) e assim, um coração saudável eleva o DC, que supre a demanda metabólica.
- MECANISMO DE FRANK STARLING: “todo sangue extra que retorna ao coração, dentro de limites fisiológicos, será ejetado”
→ Ex: na atividade física, aumenta o retorno venoso para o coração, aumentando o volume diastólico final, haverá maior
distensão da parede miocárdica e das fibras miocárdicas, fazendo um maior acoplamento entre elas e aumentando a contração,
consequentemente, ejetando mais sangue e mantendo o débito cardíaco maior, de acordo com a necessidade do exercício.
FUNÇÃO SISTÓLICA DO CORAÇÃO: é avaliada pela fração de ejeção → FE normal: = ou > 50%.
O débito cardíaco é uma determinação imprecisa da função sistólica porque sofre influências da frequência
cardíaca, resistência periférica e grau de dilatação de VE. Ou seja, o fato do DC estar clinicamente apresentando valores normais, não
significa que o coração está com a função sistólica normal, por isso deve-se avaliar a FE.
CLASSIFICAÇÃO DA IC
- ESTRUTURAL: baseado no estágio de comprometimento estrutural cardíaco.
→ ESTÁGIO A: inclui pacientes sob risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem a doença estrutural
perceptível e sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca.
*Paciente com fatores de risco de desenvolver IC (exemplo: diabéticos, hipertensos, obesos, doenças valvulares,...). Realizar controle e
tratamento dos fatores de risco.
- POR CLASSES FUNCIONAIS: (NYHA) baseada no grau de limitação funcional dos pacientes (dispneia).
→ CLASSE I: ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à
esperada em indivíduos normais; (dispneia aos grandes esforços)
→ CLASSE II: sintomas desencadeados por atividades cotidianas; (dispneia aos moderados esforços – lavar roupas, ir ao mercado)
→ CLASSE III: sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços;
(dispneia aos pequenos esforços – escovar os dentes, pentear o cabelo, calçar sapatos)
→ CLASSE IV: sintomas em repouso. (dispneia ao repouso)
*Deve-se classificar os casos de acordo com o ESTÁGIO e a CLASSE FUNCIONAL.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DA IC
- LABORATORIAL:
→ HEMOGRAMA: investiga anemia (pode ser causa da dispneia) e policitemia (também é uma causa de IC);
→ ELETRÓLITOS (Na/K): avaliar os valores basais dos eletrólitos e assim prescrever as drogas (que podem reter ou
aumentar a excreção de íons). Durante o tratamento também devem ser dosados para avaliar se o paciente não apresenta
hipercalemia (pelo uso de IECA/BRA ou espironolactona); a hipo ou hipercalemia levam a arritmias. A hiponatremia é um
marcador de mau prognóstico, pois esta ocorre por diluição (acúmulo de água);
- ELETROCARDIOGRAMA:
Este exame não apresenta alta sensibilidade para a IC, porém há um alto valor preditivo negativo, ou seja, se não
encontrar nenhuma alteração no ECG há 95% de chances do paciente não ter acometimentos estruturais no miocárdio.
Não há sinais específicos de IC, porém há sinais de sobrecarga cardíaca, que fortalecem uma hipótese de IC quando
aliados à clínica apresentada pelo paciente.
Pode auxiliar a definir a etiologia também, por exemplo, ao encontrar no ECG uma onda Q patológica, indica que o
paciente sofreu um infarto previamente, podendo ser a etiologia da IC.
→ SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE)
Ocorre hipertrofia no VE, assim, o vetor desvia ainda mais para a esquerda, deixando a amplitude do complexo QRS
maior:
Deve-se aliar à clínica apresentada pelo paciente. No exemplo acima, o complexo QRS está com um aumento muito
acentuado, deixando evidente o sinal de sobrecarga. Porém, em pessoas longilíneas e magras, onde o coração bate muito
próximo à parede torácica e não há uma espessa camada de gordura interpondo o coração e o eletrodo, esse complexo pode ter
a amplitude um pouco aumentada, em atletas também podemos encontrar amplitudes aumentadas.
*ÍNDICE DE SOKOLOV: quando a soma da amplitude da onda S de V1 + amplitude da onda R de V5 ou V6 (utiliza a maior) for
maior que 35 mm, indica sinal de sobrecarga cardíaca esquerda.
S V1 + R V5 (ou V6) > 35 mm → SOBRECARGA CARDÍACA ESQUERDA
→ SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD): O vetor desvia para a direita, ocorre então inversão de ondas.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
48
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- RAIO-X DE TÓRAX:
→Não apresenta alta sensibilidade para fazer diagnóstico de IC, por dois motivos:
- Na IC diastólica não há aumento da área cardíaca (hipertrofia concêntrica);
- No início da IC sistólica não aparece a cardiomegalia (somente do meio para o fim da doença).
→ Sua principal utilização na IC é para realizar diagnóstico diferencial.
→ Podem ser encontradas alterações sugestivas de IC:
- Cardiomegalia
- Congestão pulmonar (asa de borboleta, cefalização da trama broncovascular e linhas B de Kerley)
*Linhas B de Kerley: significa edema intersticial septal (edema marginando os septos lobulares pulmonares): a pressão pulmonar
está muito elevada e inicia o extravasamento de líquido para fora do vaso, sendo que, inicialmente extravasa para a região septal,
aparecem na periferia (margem costal) e preferencialmente na região mediobasal.
- ECODOPPLERCARDIOGRAFIA:
Este exame é o padrão ouro para o diagnóstico da IC.
A ecodopplercardiografia (EDC) é um método rápido, seguro e largamente
disponível, que fornece diversas informações funcionais e anatômicas de grande
importância.
É útil na confirmação diagnóstica, avaliação da etiologia, do modelo
fisiopatológico, do modelo hemodinâmico, do prognóstico e para indicar possíveis
alternativas terapêuticas.
A diretriz recomenda que o ecocardiograma deve ser realizado na avaliação
inicial de todo paciente com IC e para monitorar a resposta terapêutica.
Referências:
- III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica
- http://www.sistemanervoso.com/images/interpretacaodoeletrocardiograma/019.jpg
EXAMES LABORATORIAIS
- A insuficiência cardíaca nunca deve ser um diagnóstico final; sua etiologia deve ser cuidadosamente investigada, pois esta
poderá influenciar no tratamento e o prognóstico.
- Existem exames laboratoriais que podem ser solicitados para ajudar a caracterizar a causa da IC, como:
→ Hemograma: anemia (pode induzir um quadro de IC) ou policitemia (número de hemácias muito aumentados,
aumentando a viscosidade do sangue e a necessidade de trabalho cardíaco, induzindo a uma IC);
→ Urina tipo I: avalia o grau de desenvolvimento da diabetes, se já há proteinúria e/ou glicosúria, indica complicações
renais que podem repercutir em complicações cardíacas;
→ Eletrólitos: sódio e potássio principalmente, pois há uso de medicamentos que os alteram (como diuréticos,
IECA/BRA);
→ Perfil lipídico: rastrear e tratar dislipidemias, pois a aterosclerose é um fator de risco para o desenvolvimento da IC;
→ Marcadores de lesão hepática: TGO e TGP para avaliar a presença de lesão hepática (principalmente em pacientes
com quadros congestivos);
→ Função Renal: Uréia e Creatinina (nefropatias associadas à IC);
→ Função Tiroidiana: Hipo ou Hipertiroidismo (provocam alterações da função cardíaca e podem induzir IC);
→ Ferritina e Saturação da Transferrina: Hemocromatose (excesso de ferro e depósito no fígado, coração e vários
outros órgãos);
→ Rastreamento para HIV: em pacientes com comportamento de risco, pois há patologias associadas ao HIV que
induzem IC.
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO CEREBRAL (BNP): um polipeptídeo com estrutura comum a todos os outros
de sua família, mas que originalmente foi identificado em cérebro de porcos e daí a sua denominação (porém, o dosado é de
origem ventricular!).
FAMÍLIA DOS PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS ORIGEM ESTÍMULO / LIBERAÇÃO
ANP Átrios Distensão atrial
BNP Miocárdio ventricular Sobrecarga ventricular (de volume, pressão, tensão)
CNP Endotélio Stress endotelial
Urodilatina Rins Não definida
- BNP < 100 pg/ml: valor baixo de BNP é improvável que seja uma IC crônica (alto valor preditivo negativo);
Quando o BNP < 80 pg/ml há um altíssimo valor preditivo negativo, garantindo que não está ocorrendo uma IC crônica.
Quando os valores estão na faixa de 80 a 100 pg/ml a diretriz recomenda continuar a investigação para a exclusão de IC
(investigar outros sintomas, fatores de risco, antecedentes, etc).
- BNP 100-400 pg/ml: a IC crônica é incerta, para conclusão deve-se investigar através de ecodopplercardiograma.
- BNP > 400 pg/ml: IC crônica provável, também continua a investigação com ecodopplercardiograma, que também servirá para
verificar se há fração de ejeção preservada ou não e se é uma IC sistólica ou diastólica.
Portanto, o BNP serve mais como um exame de exclusão de IC quando se deseja diferenciar se a dispneia é de origem
cardíaca ou extra-cardíaca (exemplo: DPOC).
O BNP é um hormônio e como tal, não é liberado
na forma ativa para evitar altas concentrações ativas
imediatas à liberação.
Ao estiramento da fibra muscular cardíaca, há
liberação do pré-pró-BNP, que é clivado por enzimas em
Pró-BNP e após mais uma clivagem se transforma em
BNP, que é o hormônio ativo e NT-Pró-BNP, um
fragmento inativo. O BNP e o NT-Pró-BNP possuem
produção equimolar, ou seja, são produzidas quantidades
idênticas destas moléculas quando o pró-BNP é clivado.
O NT-pró-BNP é uma molécula maior, possuindo
meia vida mais longa (120 minutos) em relação ao BNP
(20 minutos). Esse fragmento inativo também serve como
marcador de IC e é dosado para o diagnóstico em
algumas situações clínicas que alteram os níveis de BNP.
→ POTÁSSIO - HIPERCALEMIA: o potássio é um íon predominantemente intracelular (IFC – fluido intracelular ou LIC).
A hipercalemia ocorre quando há aumento dos níveis sanguíneos
de Potássio > de 5,5 mmol/L. É a emergência mais comum e mais séria
nos casos de IC.
Pode causar fraqueza muscular precedida de parestesia. Uma
manifestação frequente da hipercalemia são as arritmias, levando
inclusive à parada cardíaca (quando > 7,0 mmol/l = maior risco).
- Causas da hipercalemia:
→ Liberação de potássio de células lesadas: hemólises intra ou extracelulares (anemia hemolítica, por uso de
medicamentos, por transfusões incompatíveis, etc). Esta mesma situação confere falsos aumentos quando ocorrer hemólise na
coleta de sangue para dosar o K+.
→ Síndrome de Addison ou uso de Espironolactona: na Síndrome de Addison o paciente não produz aldosterona e
no uso de Espironolactona inibe as ações da aldosterona, como este hormônio estimula a excreção de potássio e retenção de
sódio e água, ocorrerá o inverso: poupando K+ e aumentando os seus níveis no sangue. Pacientes com IC em classe III e IV que
fazem uso de espironolactona devem ter seus níveis de potássio dosados periodicamente, pois haverá tendência a ter
hipercalemia. No tratamento geralmente ocorre associação de outras drogas que também interferem nos níveis de potássio, como
diurético de Alça (e até tiazídicos) que espoliam potássio, e IECA/BRAS que poupam potássio; quando necessário, a
espironolactona deverá ser retirada até a normalização do paciente.
→ Deficiência de Insulina: pois a entrada de K+ nas células também é estimulada pela insulina.
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→ Acidose Metabólica: o íon hidrogênio em excesso no
sangue em estados de acidose, passando para dentro das células
que ficam excessivamente positivas e para manter as suas cargas
ativam os canais de potássio, o qual passará do LIC para o LEC.
→ Insuficiência Renal Aguda: aumento dos níveis de
potássio, creatinina, uréia (tríade) por diminuição da taxa de filtração
glomerular. Estes pacientes também podem estar em acidose
metabólica.
→ Bloqueio Beta-Adrenérgico: pois um dos efeitos das
catecolaminas é a ativação da Bomba Na/K/ATPase através da
ligação em receptores β2 adrenérgicos, promovendo um influxo
celular de potássio e efluxo de sódio. Se os receptores beta
adrenérgicos estiverem inibidos, diminuirá o influxo de potássio nas
células, predispondo o paciente à hipercalemia.
O estímulo adrenérgico é aumentando em situações de
hipotensão, estresse, exercício físico, hipoglicemia (atividade do
receptor beta-2 adrenérgico aumenta a entrada de potássio no
intracelular).
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
- Diminuição da taxa de filtração glomerular;
- Aumento dos níveis de uréia e creatinina no sangue;
- Na mesma proporção que a gravidade da doença, a renina se eleva estimulando SRAA. Aldosterona retém sódio e
excreta potássio.
→ Prontuário:
Paciente utilizava:
- Furosemida – espolia K, Na
- Espironolactona – poupa K
- Também utilizava Captopril – retém K
CLASSIFICAÇÕES DA IC:
- FUNCIONAL (NYHA): baseada nos sintomas clínicos que o paciente apresenta.
CLASSE I Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas
CLASSE II Sintomas com atividades cotidianas
CLASSE III Sintomas aos pequenos esforços
CLASSE IV Sintomas em repouso
*Critério mundial, porém a tendência é mudar para a classificação em estágios.
- Classe I e II: pacientes mais fáceis de controlar a IC; deve-se retardar a progressão para Classe III;
- Classe III e IV: tratamento difícil, pois o paciente se descompensa facilmente. Os números de internações e óbitos são mais altos nestas classes.
- Classe IV: paciente deve realizar transplante cardíaco.
BETABLOQUEADORES:
- Antagonizam os receptores β1 adrenérgicos renais, diminuindo a liberação de renina. A renina é quem converte o
angiotensinogênio em AG I, que posteriormente será convertido em AG II e estimulará a liberação de aldosterona.
- Também há recepetores β1 adrenérgicos no coração, quando bloqueados, geram um efeito cronotrópico e inotrópico negativos.
- Por aumentar o tempo de diástole, prolongando o tempo de relaxamento do ventrículo, é a droga mais importante no tratamento
da IC diastólica.
- Apesar de ser inotrópico negativo, também é utilizado na IC sistólica, por reduzir a liberação de aldosterona e diminuir o efeito
tóxico das catecolaminas sobre o miocárdio, consequentemente, aumentando a sobrevida do paciente e diminuindo o número de
internações.
- O β-bloqueador mais utilizado no tratamento da IC é o CARVEDILOL.
CARVEDILOL Dose inicial: 3,125 Dose alvo: 25 mg Frequência: 2x/dia
→ β-bloqueador de 3ª geração; não-seletivo e com a função adicional de bloquear receptores α1 dos vasos (agindo assim como
um vasodilatador). É o mais utilizado na IC por ser o β-bloqueador que menos altera o perfil lipídico e a glicemia do paciente.- O
NEBIVOLOL também é bastante utilizado em pacientes idosos com IC diastólica, pois este fármaco também aumenta
indiretamente a liberação de NO (vasodilatador, reduz a agregação plaquetária, estabiliza a placa de ateroma e melhora a função
do endotélio).
- Caso o paciente não utilizar β-bloqueador e descompensar, não deve introduzir este fármaco até que o mesmo se estabilize
(efeito negativo à curto prazo). Paciente que já utilizava β-bloqueador e descompensa, não suspende a droga, pois já está
presente o efeito positivo (longo prazo), apenas reduz a dose. Em caso de choque cardiogênico, a droga deve ser suspensa.
- Usar com cautela em pacientes asmáticos e DPOCíticos. Nestes pacientes não deve-se utilizar β-bloqueadores não seletivos e
não chegar a dose máxima do β-bloqueador seletivo (β1), pois em dose máxima eles perdem a seletividade, bloqueando
receptores β2 pulmonares (causando assim, broncoconstrição).
DIURÉTICOS:
→ DIURÉTICOS DE ALÇA
- Os diuréticos de Alça são os de escolha no tratamento da IC (Furosemida). Atuam na Alça de Henle, apresentando a maior
potência diurética.
FUROSEMIDA Dose inicial: 20mg Dose máxima: 240mg
- Utilizados somente quando o paciente apresenta sintomas de congestão (edema), em classe III e IV os pacientes geralmente
são congestos (classes mais avançadas).
- Os pacientes com classes funcionais mais avançadas (III e IV) que não controlam a congestão apenas com o diurético de Alça
(resistência), pode-se associar um tiazídico (Hidroclorotiazida), pois não é aconselhado aumentar muito as doses do diurético de
Alça, visto que os efeitos colaterais são dose dependentes. Diuréticos tiazídicos em monoterapia não são indicados na IC.
- Efeitos colaterais: hipopotassemia e hipomagnesia, podendo levar a uma arritmia cardíaca (para controlar, os níveis devem ser
dosados frequentemente), diminui a excreção de ácido úrico à longo prazo (cautela em pacientes com gota), também alteram o
perfil lipídico e a glicemia do paciente.
- Não aumenta a sobrevida do paciente, pois não impedem o remodelamento cardíaco.
- Utilizados em associação com o IECA (ou BRA) + β-bloqueador (tratamento base).
→ INIBIDORES DA ALDOSTERONA
- Na IC Classe III e IV é obrigatório o uso de ESPIRONOLACTONA (Aldactone®), um diurético poupador de potássio, pois este
fármaco inibe os efeitos da aldosterona que participa do remodelamento cardíaco, aumentando a sobrevida do paciente. Quanto
aos níveis de potássio, devem sempre ser monitorados, suspendendo a droga quando potássio > 5,5 mEq/L (suspende também o
IECA ou BRA, até que os níveis de potássio se restabeleçam).
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ESPIRONOLACTONA Dose inicial: 12,5-25mg Dose máxima: 50 mg/dia
Atenção - TRATAMENTO:
→ CLASSE I: IECA (ou BRA) + β-bloqueador
→ CLASSE II: IECA (ou BRA) + β-bloqueador, se necessário: + Digoxina + Furosemida
→ CLASSE III e IV: IECA (ou BRA) + β-bloqueador + Espironolactona, se necessário: + Digoxina + Furosemida + Tiazídico
VASODILATADORES:
→ HIDRALAZINA
HIDRALAZINA Dose: 25mg Frequência: 3 a 4x/dia
- É um vasodilatador de ação direta, provoca uma intensa vasodilatação ativando barorreceptores, os quais aumentam a resposta
simpática, liberando mais catecolaminas e provocando taquicardia reflexa. Também aumenta a liberação de renina (e AG II
consequentemente), passando a reter sódio e água.
- Só é utilizada em associação com β-bloqueadores e diuréticos (o β-bloqueador alivia a taquicardia reflexa e o diurético aumenta
a excreção de sódio e água).
- Só é utilizado em associação com nitratos.
→ NITRATOS
DINITRATO ou MONONITRATO DE ISOSSORBIDA 10 a 20 mg/dia (VO)
- São vasodilatadores que aumentam a liberação de óxido nítrico (NO).
- A grande desvantagem dos nitratos é que com o passar do tempo o paciente pode desenvolver tolerância farmacológica,
diminuindo a resposta terapêutica. No entanto, a associação com hidralazina reduz a tolerância aos nitratos.
- Também utilizados no tratamento da angina.
O nitrato + hidralazina é utilizado somente quando o paciente já não responde bem a terapia prescrita (IECA ou BRA).
Então, retira-se o IECA (ou BRA) e prescreve nitratro + hidralazina. A suspensão do IECA/BRA ocorre quando o paciente tem
piora da função renal.
OBSERVAÇÃO:
→ ANTIARRÍTMICOS
Em algumas situações se faz necessário associar um antiarrítmico no tratamento da IC:
- IC + fibrilação atrial (arritmia mais comum): associar um antiarrítmico.
- Na IC o antiarrítmico mais utilizado é AMIODARONA.
→ ANTIPLAQUETÁRIOS
Quando o paciente já apresentou algum evento tromboembolítico (AVC, IAM) e tem IC:
- CLOPIDOGREL, AAS.
- Geralmente associam Clopidogrel + AAS.
MECANISMO DE AÇÃO: Inibição da Na+-K+ ATPase (ligação a um local específico na subunidade A da bomba); o acúmulo de
Na+ intracelular aumenta o Ca2+ intracelular, aumentando a contração do miocárdio.
Fisiologicamente a ATPase de sódio e potássio proporciona um influxo de K+ e um efluxo de Na+, mantendo as
concentrações de potássio maiores no meio intracelular e de sódio maiores no meio extracelular. A digoxina inibe
competitivamente essa ATPase (inibição parcial), assim, aumenta a concentração de Na+ intracelular (que não sofrerá efluxo). O
aumento de sódio intracelular expulsa o cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático, aumentando a concentração intracelular
de Ca2+, promove-se o aumento da força de contração do miocárdio (inotropismo positivo).
USO TERAPÊUTICO: - Insuficiência cardíaca sistólica e/ou mista (mista: avaliar o risco x benefício).
- Fibrilação atrial (pelo efeito cronotrópico negativo).
- Ritmo sinusal sintomático.
FARMACOCINÉTICA: - Possui meia vida de eliminação muito longa: - 36-48h em função renal normal
- 3,5 a 5 dias em disfunção renal avançada.
- Excreção renal.
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- O principal reservatório tecidual são os músculos esqueléticos.
- Preferir menor dose, principalmente em idosos (função renal prejudicada).
*Índice terapêutico muito estreito – dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica (0,125 - 0,25mg): prescrever a menor dose e, quando
possível, intercalar os dias de administração ou administrar de segunda a sexta apenas; deve-se ter cautela na prescrição para pessoas com
função renal prejudicada.
INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: a intoxicação por digitálicos ou por outros glicosídeos cardíacos pode ocorrer durante o uso
terapêutico da droga, porque a dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica. Ocorre principalmente em idosos e pessoas com
insuficiência renal. Geralmente apresenta os seguintes sintomas, iniciando com as manifestações extra-cardíacas:
- Manifestações neurológicas: delírio, fadiga, confusão, tontura, vista turva ou amarelada.
- Manifestações gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal.
- Manifestações cardíacas: taquicardia, bloqueio AV, fibrilação ventricular.
*Pacientes com intoxicação digitálica devem ter o digital suspenso, pelo menos temporariamente. Nestes casos, o nível sérico de
digoxina pode ajudar a confirmar o diagnóstico, porém a conduta de suspender o medicamento não deve ser retardada por este
motivo (suspender assim que apresentar manifestações extra-cardíacas). Mesmo indivíduos com nível sérico baixo podem ter
intoxicação digitálica, principalmente se houver hipocalemia ou hipomagnesemia concomitante.
Tratamento para intoxicação: - Suspensão da droga;
- Controle da potassemia (o potássio estimula a bomba Na+/K⁺, pois a inibição da bomba é competitiva);
- Antiarrítmicos;
- Anticorpos de glicosídeos (imunoterapia anti-digoxina).
*Em pacientes descompensados não usa digoxina; introduz nestes casos sensibilizadores de canais de cálcio.
HELICOBACTER PYLORI
- É considerada a infecção mais prevalente no mundo atualmente. Estimativa: 50% da população mundial; nos países
subdesenvolvidos aproximadamente 80% da população é portadora, no entanto, muitos desses pacientes não apresentam
complicações e sintomatologia.
- Estudos recentes mostram que a bactéria é adquirida na infância e que é rara a infecção no adulto (<2%). Recidiva em
adulto, normalmente não é resultado de uma reinfecção e sim de uma reativação (tratamento anterior não eliminou a bactéria).
- Características: bacilo gram-negativo flagelado que apresenta tropismo pelo epitélio gástrico (principalmente da região antral).
-Lesão epitelial: → Altera a microvilosidade das células;
→ Altera o citoesqueleto com depleção de muco;
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→ Rompe junções intercelulares.
- Influências lesivas da H. pylori:
→ Urease;
→ Toxinas (diminui a produção de somatostatina, que
leva a um quadro de hipergastrinemia e, consequentemente,
aumento da secreção gástrica);
→ Acidez gástrica (aumentada);
→ Enzimas pépticas.
*Induz metaplasia intestinal e displasia, relacionadas ao
desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico.
DIAGNÓSTICO:
1) TESTES NÃO INVASIVOS:
→ SOROLOGIA: faz a detecção de anticorpo anti-H. pylori. Deficiência: nem sempre indica a infecção ativa (estudos mostram
que pacientes já tratados e com erradicação, mantêm níveis elevados por mais de 2 anos), é bom para estudos epidemiológicos.
→ TESTE RESPIRATÓRIO COM URÉIA MARCADA COM C13 OU C14: considerado padrão ouro dentre os não invasivos.
Paciente ingere uma solução de ureia marcada e após 20 a 30 minutos faz uma expiração no aparelho. Na presença de H. pylori,
ocorre produção de urease, que degrada a ureia liberando o carbono marcado, o qual é identificado pelo aparelho.
→ PESQUISA DE ANTÍGENO FECAL: pouco realizado (nem todos os laboratórios realizam), utiliza anticorpo monoclonal para
pesquisa de antígenos da bactéria nas fezes.
2) TESTES INVASIVOS:
→ TESTE DA UREASE: é o mais realizado; a uresase é uma enzima produzida pelo H. pylori que degrada a ureia presente na
camada de muco, levando a formação de amônia, que deixa o meio mais básico (para que o microrganismo sobreviva no ambiente
gástrico). Este teste é realizado através de endoscopia digestiva alta (EDA), onde coleta-se alguns fragmentos de muco (pelo
menos 2) que são colocados em uma solução com reagentes que indicam se a amostra é positiva ou negativa para o
microrganismo (presença ou ausência da urease, que é produzida pelo microrganismo).
→ HISTOLOGIA E CULTURA: coleta do material e análise. A histologia é recomendada nas lesões gástricas porque a chance de
malignidade é muito maior (lesões duodenais possuem menos chances de malignização). A cultura pode ser realizada em casos
de recidivas para identificar quais drogas poderão ser utilizadas no tratamento (sensibilidade).
ÚLCERA PÉPTICA
→ LOCALIZAÇÃO:
- Duodeno, 1ª porção (maioria dos casos, malignidade rara);
- Estômago, geralmente no antro gástrico (cicatrização mais demorada,
com 10 a 30% de chance de malignidade - biopsiar);
- Junção gastro-esofágica.
→ CONSEQUÊNCIAS:
- Hemorragias maciças: hematemêse ou melena devido a lesão de
vasos de maior calibre.
- Pequenas hemorragias: consequências de destruição de pequenos vasos; pode passar despercebida e levar a anemia.
Mortalidade relativamente alta principalmente em pacientes idosos (solicitar hemograma / sangue oculto nas fezes).
- Perfuração: a úlcera atinge a cavidade abdominal de modo abruto causando peritonite.
- Malignização: rara nas úlceras duodenais, porém as úlceras gástricas possuem entre 10 a 30% de possibilidade de
malignização (adenocarcinoma gástrico).
ÚLCERAS AGUDAS
- Também chamadas de “úlceras de stress”.
- Possuem morfologia diferente da lesão péptica: são múltiplas
pequenas ulcerações.
- Consequência: Hemorragia digestiva alta.
- Etiologia: → Pacientes em choque;
→ Queimaduras extensas;
→ Sepse;
→ Traumatismo grave;
→ Submetidos a grandes procedimentos.
*Para estes pacientes é indicada a profilaxia de “úlcera de stress”
(prescrição de um inibidor de secreção gástrica, exemplo: Ranitidina,
Omeprazol injetável).
FARMACOTERAPIA
- OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
- Alívio dos sintomas (pirose e dor); *Drogas que elevam o pH estomacal (anti-secretores)
- Permitir a cicatrização da lesão; Antiácidos neutralizantes só devem ser utilizados como adjuvantes no tratamento.
- Prevenir recidivas e complicações. (*H. pylori tem altas relações com recidivas e complicações, deve-se pesquisar e erradica-lo)
- ABORDAGEM TERAPÊUTICA:
- Elevação do pH;
- Reforçar a barreira mucosa;
- Erradicar o Helicobacter pylori (antibióticos);
- Afastar fatores precipitantes (Quando possível! Exemplos: fumo, alcoolismo, uso crônico de corticoides/ AINES. Se não
der para afastar o fator precipitante, deve-se classificar o paciente como “selecionado – com fator pre-disposto”, e fazer
tratamento de manutenção → uso diário e contínuo de um medicamento anti-secretor).
ELEVAÇÃO DO pH
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1) BLOQUEADORES DE RECEPTORES H2 (ANTAGONISTAS)
- CIMETIDINA (Tagamet®)
- RANITIDINA (Antak®)
- FAMOTIDINA (Famox®)
- NIZATIDINA (Axid®)
- Mecanismo de ação: Inibidor competitivo da histamina nos receptores H2, diminuindo a secreção gástrica pela via
histaminérgica.
- São menos eficientes que os IBPs, pois inibem apenas a via histaminérgica da secreção gástrica, podendo provocar efeito
rebote na secreção de HCl por outras vias (o aumento do pH estomacal estimula a liberação de gastrina, que estimula a secreção
ácida por outra via).
- CIMETIDINA → apresenta várias interações medicamentosas, é inibidor enzimático. Também inibe hidroxilação do estradiol,
levando a um aumento a concentração deste hormônio, além de ser capaz de bloquear receptor de andrógeno, com isso o
paciente pode apresentar ginecomastia, impotência sexual e diminuição da libido nos tratamentos mais longos; esses efeitos são
reversíveis com a parada da administração do medicamento.
- RANITIDINA é a droga de escolha em crianças com refluxo e gestantes (nas gestantes já está validado o uso de IBP, porém há
maior experiência com Ranitidina).
Tempo de tratamento de gastrite / úlceras quando não há infecção por H. pylori:
→ Úlcera duodenal: 4 – 8 semanas;
→ Úlcera gástrica: 8 – 12 semanas (podendo estender por até 16 semanas) → demoram mais para cicatrizar.
*Com infecção de H. pylori o tratamento inclui outras drogas.
OBSERVAÇÕES:
*O tratamento de H. pylori em gestantes não é indicado, normalmente espera o nascimento da criança para posterior tratamento
da mãe.
*Tanto os bloqueadores H2 quanto os IBP induzem a hipergastrinemia devido ao aumento do pH estomacal, porém, como o IBP
inibe a via final da secreção ácida, não ocorre efeito rebote.
*Apesar da eficácia do IBP ser superior, os bloqueadores H2 são mais eficientes na supressão de forma aguda da secreção
gástrica. Os IBP são bloqueadores irreversíveis e até que se atinja uma porcentagem satisfatória de bloqueio, leva um maior
tempo de terapia (normalmente 3 dias).
*Ambas as classes podem diminuir a absorção de ferro, vitaminas (B12) e alguns antibióticos e anti-hipertensivos, o ideal é
administrar o anti-secretor 2-4h após a administração de outro medicamento.
3) ANTIÁCIDOS NEUTRALIZANTES
- HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO (Pepsamar®)
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- HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO (Magnésia bisurada®)
- CARBONATO DE CÁLCIO
- BICARBONATO DE CÁLCIO (Sal Eno®)
- HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO + MAGNÉSIO (Mylanta®)
- Mecanismo de ação: neutraliza o ácido já secretado na luz gástrica.
- Os antiácidos não têm eficácia para tratamento, pois seu alívio é rápido e momentâneo, podem gerar uma secreção ácida
compensatória (efeito rebote por elevar o pH gástrico). É utilizado como adjuvante no tratamento de pacientes com DRGE
(associado com alguma droga anti-secretora) ou em pacientes com azia após alimentação.
- Efeitos colaterais: → Efeito rebote da secreção gástrica.
→ Alumínio: causa constipação.
→ Magnésio: causa diarreia.
→ Carbonatos: possuem alta absorção, aumentando o pH do sangue, podendo assim, causar
alcalose, alcalinização da urina e nefrolitíase.
*Mg e Al na mesma fórmula antagonizam os efeitos, não causando obstipação ou diarreia.
2) SUCRALFATO (Sucrafilm®)
- SACAROSE SULFANADA + HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO
- Esse fármaco forma um gel viscoso em meio aquoso, que adere sobre a área ulcerada formando uma barreira protetora (“filme”)
contra o HCl.
- Utilizado na profilaxia de úlcera de stress e DRGE. Adminstração 30 minutos antes das refeições e ao deitar.
- Causa constipação intestinal devido à presença de alumínio.
3) DERIVADOS DO BISMUTO
- SUBCITRATO DE BISMUTO (Peptulan®)
- O bismuto é uma droga que aumenta a proteção da mucosa, pois precipita-se sobre a área lesada formando uma barreira ao
ataque do HCl. Alguns estudos indicam que este fármaco aumenta o muco e a secreção de bicarbonato. Pouco utilizado como
protetor de mucosa.
- Tem propriedade anti-Helicobacter pylori (bastante utilizado nos esquemas de tratamento).
- Causa escurecimento da base da língua e fezes negras (sulfeto de bismuto).
ELIMINAÇÃO DO H. PYLORI
- Monoterapia antibiótica é ineficaz → usar sempre dois ou mais anti-H.pylori associados à um inibidor de secreção ácida (IBP ou
Bloqueador H2).
-Tratamento: → Anti-H.pylori (Brasil → 7 dias / EUA: 10 dias; Europa: 14 dias) (drogas com espectro contra bactéria anaeróbia e microaerófila)
→ IBP ou Bloqueador H2 (comumente por 4 semanas) (preferencia IBP)
O antimicrobiano é usado de 7 a 10-14 dias. Estudos nacionais mostram que o ganho no prolongamento do uso do
antimicrobiano é muito pequeno na terapia inicial: prolongando para 10 dias aumenta 4% o índice de erradicação, se prologar por
14 dias aumentará só 5% este índice, por isso, o consenso brasileiro determina que o benefício da terapia inicial mais longa não
compensa por ter maior custo e menor adesão por conta dos efeitos adversos. No Brasil, a resistência de H. pylori à claritromicina
ainda é baixa, ao contrário dos outros países.
2) ESQUEMAS ALTERNATIVOS
→ IBP 2x/dia + Claritromicina 500mg/2x/dia + Furazolidona 200mg/2x/dia, por 7 a 14 dias.
→ IBP 2x/dia + Tetraciclina 500mg/4x/dia + Furazolidona 200mg/3x/dia, por 7 a 14 dias.
- Esquemas alternativos à primeira escolha quando não disponível na Rede SUS;
- Alguns estudos indicam que a taxa de erradicação é menos efetiva que o tríplice convencional e que há mais efeitos adversos
(devido ao uso da Furazolidona).
4) ESQUEMA QUÁDRUPLO
- Amoxicilina 1000mg/2x/dia + Claritromicina 500mg/2x/dia + Metronidazol 500mg/3x/dia + IBP 2x/dia, por 7 a 14 dias.
- Alérgicos à penicilina, substituir a Amoxacilina por Tetraciclina (outra opção é a Furazolidona).
- Esquema alternativo (com mais efeitos adversos), bom índice de erradicação.
*III CONSENSO BRASILEIRO DE HELICOBACTER PYLORI: tratamento sequencial, esquemas com Levofloxacina e
esquemas quádruplos não devem ser utilizados como rotina no tratamento inicial, devem ser reservados para
retratamentos. A terapia de primeira linha deve ser a tripla clássica (IBP +Amoxacilina + Claritromicina), utilizando outras
opções quando não houver disponibilidade dos medicamentos.
RETRATEMENTO DO H. PYLORI
- Quando houver falha na terapia inicial; a resistência é o fator mais importante a considerar (reinfecções são < 2% dos casos).
- A nova terapia deverá ser diferente do esquema utilizado inicialmente (trocar pelo menos 1 antimicrobiano por outro não utilizado
inicialmente). NUNCA estender ou repetir o esquema inicial.
- No retratamento a duração deverá ser de 10 a 14 dias. Recomenda-se com segunda e terceira linha para erradicação.
- Em caso de necessidade de retratamento novamente, deve-se repetir o esquema de retratamento adotado.
- Teste confirmatório de erradicação: Respiratório com ureia marcada ou teste da urease realizado no mínimo 4 semanas após
o término da terapia inicial com anti- H. pylori. Deve-se suspender anti-secretores duas semanas antes para evitar falsos
negativos, para ambos os testes citados. Não se deve realizar o teste sorológico, pois por grande tempo ele dará positivo, mesmo
após a erradicação.
*Inicia com o esquema triplo clássico (se não houver disponibilidade, escolhe outro esquema). Independente do que iniciar, ele
não deve ser repetido para o retratamento, deve-se escolher um dos outros esquemas (inclusive o triplo clássico, se não foi
utilizado no tratamento inicial).
Referência:
- III Consenso Brasileiro de Helicobacter pylori.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
FARMACOTERAPIA DA DPOC
Profª Cristiane
- Doença pulmonar obstrutiva crônica:
- Doença de pequenas vias aéreas: - Bronquite crônica
- Enfisema pulmonar.
- Remodelação (processo inflamatório crônico);
- Destruição do parênquima - Redução dos alvéolos
- Redução da elasticidade
↑ elastase e ↓ da α-1-antitripsina
- Etiologia: tabagismo, poluição ambiental, pós e gases nocivos. A principal causa é o tabagismo.
OBJETIVOS DA FARMACOTERAPIA
- Prevenir e controlar sintomas;
- Reduzir frequência e severidade das exacerbações;
- Melhorar o estado da saúde;
- Melhorar a tolerância ao exercício (inclusive fisioterapia para fortalecer os músculos envolvidos na respiração).
FARMACOTERAPIA DA DPOC
- Tratamento de manutenção do paciente (principal grupo de drogas são os broncodilatadores; os agonistas β2 são os
mais utilizados);
- Tratamento de exacerbação (comum ocorrer em infecções).
MANUTENÇÃO:
→ BRONCODILATADORES
- Principal grupo de drogas utilizado no tratamento da DPOC).
1 - AGONISTAS β2 SELETIVOS
- Estimula receptores β2, que são acoplados a proteína G, levando a um aumento do AMPc que ativa a proteína quinase A,
levando ao relaxamento da musculatura brônquica (broncodilatador).
- Preferir via inalatória.
- Ação prolongada: SALMETEROL, FORMOTEROL (manutenção).
- Reações adversas: taquicardia, tremores, arritmia, hipopotassemia (devido ao desvio transcelular do potássio pelo aumento da
atividade da Na-K-ATPase, às vezes, associa com xarope à base de cloreto de potássio).
*Curta duração → mais hidrofílicos, ativam os receptores em locais foras da membrana celular (por isso o início da ação é mais
rápido), com duração menor (média de 4 horas). Promovem down-regulation dos receptores β, aumentando a reatividade
brônquica, causando risco de morte pro broncoconstrição.
*Longa ação → mais lipofílicos, ativando receptores no interior da membrana celular, com ação mais longa (8 a 12 horas).
*O uso contínuo de agonistas β2 de curta ação causa mais dessensibilização, por isso são recomendados apenas para as
exacerbações, para o alívio dos sintomas devido ao início da ação mais rápido. Os de ação longa têm a vantagem de durar por
maior tempo e causar menos dessensibilização dos receptores, por isso são indicados na manutenção.
*Embora o Formoterol seja classificado como longa ação (duração de 12h), quimicamente é uma molécula intermediária (entre
lipofílico e hidrofílico), por isso o seu início de ação é mais rápido (de 1 a 3 minutos).
3 - METILXANTINAS
- Utilizadas a partir do Grau III de DPOC, geralmente associada ao broncodilatador e corticoide quando o paciente apresenta
maior frequência de crises.
- Tem ação sobre a musculatura respiratória; promovem broncodilatação (3ª escolha), possuem atividade anti-inflamatória,
relaxam a musculatura das vias aéreas e assim diminui a fadiga do músculo diafragma.
- Ação: inibe a enzima fosfodiesterase (↑AMPc) e aumenta as catecolaminas circulantes.
- Preferir de ação prolongada (TEOFILINA, BAMIFILINA, sendo esta última, mais nova e com menos efeitos colaterais).
- Reações adversas: → por estímulo central: cefaleia, enxaqueca, convulsões;
→ por estímulo cardíaco: arritmias, taquicardia.
- Droga de segunda linha de tratamento: apresenta índice terapêutico estreito (pequena margem de segurança), é inibidora
enzimática (diminui o próprio metabolismo e vai se acumulando no organismo). Também tem interação farmacológica com a
nicotina que é indutora enzimática, induzindo as mesmas enzimas que degradam a xantina, assim a dose precisa ser aumentada,
aumentando os efeitos colaterais.
→ CORTICOSTERÓIDES
- Utilizados no estadiamento III da DPOC; indicados quando houver crises repetidas.
1 - INALATÓRIOS
- FLUTICASONA
- BUDESONIDA
- Utilizados em associação com broncodilatadores no tratamento de manutenção dos estágios III e IV da DPOC, possuem eficácia
menor que na asma, pois o padrão inflamatório é diferente.
- Associações: Fluticasona /Salmeterol e Budesonida/Formoterol.
- Reduz a frequência das exacerbações, porém, devido à imunossupressão, aumenta o risco para pneumonias.
- Reações adversas: tosse, candidíase oral, disfonia. Para evitar a ocorrência da candidíase oral, deve-se utilizar o prolongador
acoplado ao aplicador, enxaguar a boca após o uso e/ou utilizar o medicamento antes das grandes refeições.
2 - ORAIS
- Não são indicados no tratamento de manutenção em longo prazo por conta das reações adversas.
- PREDNISONA: Pouco utilizado e quando necessário, deve-se administrar em curto prazo para evitar os efeitos sistêmicos
(imunossupressão / miopatias → fraquezas na musculatura, contribuindo para a ocorrência de dificuldades respiratórias).
→ OUTRAS DROGAS:
- N-ACETILCISTEÍNA (Fluimicil®)
- Ação mucolítica-fluidificante, auxiliando a expectoração.
- Possui também ação antioxidante (↑ glutationa que bloqueia radicais livres) muito importante na DPOC, pois nesta doença
ocorre um grande estresse oxidativo nas vias aéreas. Há evidencias de que auxilia na diminuição das exacerbações.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- ANTITUSSÍGENOS: contraindicados, o bloqueio da tosse retém o muco que se torna meio de cultura para microrganismos,
levando às exacerbações.
- MUCOLÍTICOS:
- AMBROXOL
- CARBOCISTEÍNA (Mucofan®)
- Ajuda a expectoração. Se utilizar N-Acetilcisteína não há necessidade de introduzir mucolíticos. Também podem auxiliar na
diminuição das exacerbações.
- ROFLUMILAST:
- Inibidor específico da fosfodiesterase-4 (forma da enzima presente no pulmão), aumentando o AMPc e promovendo o
relaxamento das vias aéreas.
- Menos efeitos colaterais que as xantinas (específico para a FDE-4).
→ VACINAS
- Vacina anti-influenza e antipneumocócica (reduz incidência de pneumonia comunitária);
- Reduzem morbidade e mortalidade.
EXACERBAÇÃO:
→ BRONCODILATADORES:
- Agonista β2 de ação curta (Fenoterol) + Anticolinérgico (Ipratrópio).
- Agonista β2 de ação curta: Fenoterol, Terbutalina, Salbutamol. Não são utilizados no tratamento de
manutenção, pois dessensibilizam os receptores.
- Drogas inalatórias ou uso de nebulizadores Adultos: 10 gotas de Fenoterol + 40 gotas de Ipratrópio
Crianças: 2 gostas de Fenoterol + 6 a 10 gotas de Ipratrópio
- Pode associar metilxantina de ação rápida:
- AMINOFILINA, que auxilia, inclusive, na expectoração.
→ CORTICOSTERÓIDES:
- PREDNISONA (30 - 40 mg/dia) por via oral (ação intermediária);
- HIDROCORTISONA por via EV (ação curta);
- Diminuem leucotrienos e a reação inflamatória.
- Por curto período (2 semanas), para evitar os efeitos adversos sistêmicos.
→ ANTIBIÓTICOS:
- Quando houver sinal clínico de infecção e/ou modificação da secreção (p. ex.: febre, alteração no aspecto e/ou
quantidade de secreção passando de mucóide a purulenta e ainda com aumento da dispneia).
- Principais agentes: - Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis agentes mais frequentes
- Streptococcus pneumoniae
-Vírus respiratórios
- Outros: Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp, Bacilos gram –,
Staphylococcus aureus.
Tratamento:
→ Estádio I: - β-lactâmicos (ampicilina) + Inibidor da β-lactamase (Sulbactan, Ác. Clavulânico), Cefalosporina
(Cefuroxima);
- Macrolídeos (azitromicina, claritromicina).
→ Estádio II e III: - β-lactâmicos + Inibidor da β-lactamase, Cefalosporina;
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- Macrolídeos (telitromicina);
- Quinolonas (Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino)
→ Estádio IV: - Quinolonas (Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino), se a suspeita for de infecção
por P. aeruginosa, este microrganismo só é sensível ao ciprofloxacino dentre as quinolonas.
- Quando alérgico às quinolonas, utiliza β-lactâmicos + Inibidor da β-lactamase.
OXIGENOTERAPIA: manutenção de casos mais graves e em exacerbação (inclusive pode ser necessária
VENTILAÇÃO MECÂNICA em crises). Cuidado para que não levar a parada respiratória, pois às vezes uma leve
queda na saturação é quem estimula o centro respiratório.
REPOSIÇÃO DE α1-ANTITRIPSINA
- PROLASTINA
- RESPIRA
-TRYPSONE
- Em pacientes com enfisema pulmonar, pois a enzima α-1-antitripsina auxilia na elasticidade pulmonar (diminui a atividade da
elastase).
- São obtidas de materiais humanos, portanto, recomenda-se a vacinação contra Hepatite A e B antes de iniciar a terapia.
Referências:
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013)
- Consenso Brasileiro sobre doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC (2006)
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Profª. Márcia
A concentração de íons hidrogênio [H+] no organismo é mantida em homeostase, estes íons são provenientes da dieta e
do próprio metabolismo e mesmo com este incremento constante não ocorre estado de acidose devido à existência de um
mecanismo fisiológico de tamponamento, o qual mantém o pH do organismo nos valores ideais (7,35 a 7,45).
O pH é uma medida inversa à concentração do íon hidrogênio, ou seja, quando há aumento destes íons, o pH diminui,
ocorrendo o estado de acidose (ph < 7,35), também denominada acidemia. Quanto ocorre a diminuição do íon hidrogênio, o pH
sobe e temos um estado alcalose (pH > 7,45), também denominada alcalemia.
Henderson e Hasselbalch associaram o pH do organismo a duas substâncias presentes no sangue: CO2 e HCO3-. O gás
carbônico é o equivalente ácido (H+) e o bicarbonato é o tampão fisiológico extracelular mais importante (63% do tamponamento
extracelular). Associando o aumento ou diminuição do HCO3- a distúrbios metabólicos e o ↑ ou ↓ do CO2 aos distúrbios
respiratórios, sendo o pH plasmático determinado pela relação bicarbonato (HCO3-) e dióxido de carbono (CO2).
H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O (estas substâncias se interconvertem continuamente por ação da anidrase carbônica)
pH= 6,1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2
Os pulmões são responsáveis pela eliminação do CO2 através da respiração e os rins, responsáveis pela reabsorção
tubular do bicarbonato filtrado.
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS:
• METABÓLICO
Aqueles que causam uma mudança na concentração do HCO3- dando origem a uma acidose ou alcalose.
• RESPIRATÓRIO
Afetam diretamente a PaCO2. A função respiratória prejudicada provoca um acúmulo de CO2 no sangue enquanto de
forma menos comum, a hiperventilação pode provocar uma diminuição da PaCO2.
Caso 01: Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergência em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos.
Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximas a ela diversas caixas de tranquilizantes
vazias.
• Gasometria arterial: pH= 7,20 (7,35 – 7,45)
• PaCO2= 80 mmHg (35 -45 mmHg)
• Bic = 23 mM/L (22 a 26 mmol/l)
• BE= -1,2 (-2 a +2)
*BE= excesso de base ou BD= déficit de base → total de bases presente no fluído extracelular do paciente. O bicarbonato é a principal, mas
não é a única base deste compartimento. Valor (-) < -2,0 é uma deficiência de bases indica a existência de acidose metabólica ou estado
compensatório. Valor (+) > 2,0 é um excesso de bases indica alcalose metabólica ou estado compensatório. A diferença de bases representa o
número de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal.
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e
tratamento ?
pH menor que 7,35 trata-se de uma acidose.
PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um componente respiratório.
Bicarbonato (bic) normal mostra que não há compensação metabólica.
Portanto trata-se de uma ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA, SEM COMPENSAÇÃO METABÓLICA.
O motivo é a superdosagem de fármacos tranquilizantes, que deprimiram a mecânica da respiração. Houve diminuição
da eliminação de CO2 por redução da ventilação alveolar, causando a acidose respiratória.
CASO 02: Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida à ventilação
artificial.
• Gasometria arterial: pH= 7,52 (7,35 – 7,45)
• PaCO2= 26 mmHg (35 - 45 mmHg)
• Bic = 25,6 mM/L (22 a 26 mmol/l)
• BE= +1,2 (-2 a + 2)
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, e causa?
A análise do pH muito maior que 7,45 sugere alcalose importante.
PaCO2 = 26 mmHg sugere causa respiratória.
Bic normalizado, sem tentativa de compensação.
O distúrbio é:
ALCALOSE RESPIRATÓRIA, SEM COMPENSAÇÃO METABÓLICA.
Ventilação alveolar excessiva (aumenta a eliminação de CO2); poderia haver diminuição da produção de CO2 pelo organismo
(?).
Conduta: regulagem adequada do ventilador mecânico.
CASO 03: Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e tosse acompanhada por
secreção clara. O exame clínico revela aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, baqueteamento digital e alguns sibilos
esparsos. → história de DPOC
• Gasometria arterial: pH= 7,40 (7,35 – 7,45)
• PaCO2= 58 mmHg (35 -45 mmHg)
• Bic = 34 mM/L (22 a 26 mmol/l)
• BE= +7,2 (-2 a +2)
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo e causa ?
pH dentro dos valores normais.
PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um componente respiratório: acidose respiratória
Bic aumentado mostra compensação metabólica: alcalose metabólica
Portanto trata-se de uma: ACIDOSE RESPIRATÓRIA COM COMPENSAÇAO METABÓLICA
A causa do distúrbio é a doença pulmonar obstrutiva crônica que inclui enfisema e bronquite crônica levando a uma retenção
de CO2. Há um problema de difusão, ou seja, dificuldade de realizar as trocas gasosas, retendo CO2 e captando menos O2
(hipoxemia, daí as características clínicas observadas). Isso leva a alterações renais, por se tratar de um quadro crônico, há a
adaptação renal em reter mais bicarbonato a ponto da compensação normalizar o pH.
CASO 05: Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência torporoso, desidratado, com respiração profunda, pausa
inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Dosagem de glicemia 485 mg/dl.
(Hiper e hipoglicemia podem causar hálito cetônico, no caso deste paciente, há uma hiperglicemia)
• Gasometria arterial: pH= 7,10 (7,35 – 7,45)
• PaCO2= 20 mmHg (35 - 45 mmHg)
• Bic = 5 mM/L (22 a 26 mmol/l)
• BE= -18 (-2 a +2)
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e
tratamento?
A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante.
PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma compensação(hiperventilando).
Bic muito baixo confirma ser de origem metabólica.
O distúrbio é: ACIDOSE METABOLICA COM TENTATIVA DE COMPENSAÇÂO RESPIRATÓRIA.
O Bic está muito baixo porque a quantidade de corpos cetônicos produzida é muito alta, assim, o bicarbonato está sendo
utilizado na tentativa de neutralizar o quadro. O pulmão tenta compensar, realizando uma hiperventilação e eliminando mais CO2.
Pacientes diabéticos descompensados com cetoacidose: Há uma grande produção de ácidos fixos – cetoácidos (acetato,
ácido acetoacetico, ácido beta hidroxibutirico); a acidose é primariamente metabólica e ativa o centro respirátorio bulbar que,
tentando normalizar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em excesso.
Não consegue a compensação porque o pH se mantém baixo, mas se não houvesse a participação respiratória, o pH estaria
muito mais baixo.
Outros exames importantes neste caso são: glicemia, urina tipo 1 (glicosúria e cetonúria), dosagem de eletrólitos no sangue,
principalmente potássio e fosfato porque sua entrada dentro da célula é dependente da insulina. O tratamento visa reduzir a
produção de cetoácidos fornecendo-se insulina ao paciente, o substrato energético passa a ser glicose.
Insulina inicialmente por via EV começando com 0,15 U/kg em bolo e mantendo-se infusão contínua de 0,1 U/kg/h com
controle glicêmico frequente. Paralelamente e igualmente importante é a reidratação do paciente com volumes generosos de soro
fisiológico com potássio e fosfato, dependendo da dosagem (repor). O bicarbonato de sódio somente é necessário quando o baixo
nível de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00).
CASO 06: Criança de 7 anos chega ao hospital com história de redução do volume urinário e edema de membros inferiores. Há
história prévia de vários episódios de amigdalite. Edema de MMII, oligúria, albuminúria → Síndrome Nefrótica.
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
• Gasometria arterial: pH= 7,30 (7,35-7,45)
• PaCO2= 28 mmHg (35-45 mmHg)
• Bic= 18 mmol/L (22-26 mmol/L)
• BE= -6,5 (-2 a +2)
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo e causa associada?
O pH baixo < 7,35 sugere acidose.
A PaCO2 está reduzida sugere mecanismo de compensação respiratória.
O Bic está baixo indicando distúrbio metabólico.
O distúrbio é: ACIDOSE METABÓLICA COM TENTATIVA DE COMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA.
Causa da alteração nesta criança é insuficiência renal aguda, secundária a provável glomerulonefrite aguda de etiologia
estreptocócica.
Os rins diminuem a filtração glomerular isso dificulta a eliminação de ácidos produzidos pelo metabolismo, a redução de pH
estimula o centro respiratório, aumenta a ventilação alveolar e reduz a paCO2, tentando normalizar o pH. Ocorrer redução na
capacidade renal de reabsorção tubular de bicarbonato, o tratamento agudo visa melhorar a função renal.
Conduta: Métodos extrarrenais de depuração como a diálise (hemo ou peritoneal) nos casos de acidose grave (retira os
ácidos do sangue), hipervolemia, hiperpotassemia, uremia sintomática.
CASO 07: Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque cardiogênico.
Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão é inadequada, apresentando extremidades
frias, cianose periférica, anúria e sonolência.
• Gasometria arterial: pH= 7,10 (7,35-7,45)
• PaCO2 = 35 mmHg (35-45 mmHg)
• Bic= 12 mM/L (22-26 mmol/L)
• BE= -15 (-2 a +2)
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
O pH baixo sugere acidose grave.
A PaCO2 está normal não havendo alteração respiratória.
O Bic está baixo indicando distúrbio metabólico.
O distúrbio é: ACIDOSE METABÓLICA SEM TENTATIVA COMPENSATÓRIA.
Mecanismo da Acidose Metabólica neste paciente como em outros com choque: acúmulo de ácido lático devido a
metabolismo celular anaeróbio.
A hipoperfusão renal promove dificuldade de eliminação de hidrogênio e ácidos fixos (ácido lático não é volátil e precisa ser
eliminado pelos rins); como também há hipoperfusão dos músculos respiratórios, a contratilidade muscular é limitada, não
aumentando da ventilação pulmonar para aumentar a eliminação de CO2. Se houvesse compensação haveria redução da PaCO2,
paciente em hiperventilação (respiração de Kussmaul); poderia desenvolver alcalose respiratória compensatória, neste caso pH
poderia estar normal ou com tendência a ficar > 7,45.
Neste caso, paciente recebe suporte farmacológico adequado, porém, há a possibilidade de eventual inibição da ação das
catecolaminas decorrente da acidose grave. CONDUTA: correção parcial com bicarbonato de sódio calculado segundo o peso do
paciente e o nível de déficit de bases.
CASO 09: Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente
foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. Foi reposto rapidamente com solução fisiológica,
albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e
pronta indicação cirúrgica.
• Gasometria arterial: pH = 7,55 (7,35 -7,45)
• PaCO2= 35 mmHg (35 a 45 mmHg)
• Bic = 32 mM/L (22 a 26 mmol/L)
• BE= +5,8
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta?
O pH maior que 7,45 indica alcalose.
A PaCO2 normal exclui componente respiratório.
O Bic aumentado sugere componente metabólico
O distúrbio é: ALCALOSE METABÓLICA PURA, NÃO HÁ COMPENSAÇÃO.
Choque hipovolêmico a alteração ácido-básica esperada é acidose metabólica com compensação respiratória devido à
hipoperfusão sistêmica levando a metabolismo celular anaeróbico. A reposição volêmica adequada normaliza rapidamente o
disturbio ácido-básico.
Neste caso houve excesso de administração de bicarbonato de sódio, não houve eliminação pelos rins. Deve-se manter
perfusão renal adequada para permitir a eliminação do excesso de base.
ALCALOSE METABÓLICA: é um distúrbio bastante frequente na prática clínica. Causas:
• Administração excessiva de bicarbonato ou seus precursores (citrato, presente nas bolsas de sangue);
• Síndrome leite-álcali (excesso de fármacos antiácidos);
• Alcalose de contração: perda excessiva de ácidos:
a) origem gastrontestinal: vômitos e sonda gástrica;
b) origem renal: diuréticos (furosemida e tiazídicos)
• Alcalose pós hipercapnia crônica (presença de muito CO2 no túbulo renal, induzindo o rim a reter muito bicarbonato para
compensar, quando o quadro é normalizado, por uma ventilação em excesso, por exemplo, o excesso de bicarbonato
pode gerar a alcalose);
• Síndrome de Cushing e Hiperaldosteronismo, Hipertensão renovascular (aumento de cortisol, aldosterona, renina
proporcionam uma retenção maior de sódio e água e maior excreção de potássio, a excreção de potássio é
acompanhada pela excreção de hidrogênio gerando uma alcalose metabólica).
CASO 10: Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia abdominal queixa-se de cãibras e prostração. Ao exame clínico
minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pela sonda nasogástrica (2.000mL/24 h).
• Gasometria arterial: pH= 7,62 (7,35 -7,45)
• PaCO2 = 40 mmHg (35 a 45 mmHg)
• Bic = 36 mM/L (22 a 26 mmol/L)
• BE= +8,0 (-2 a +2)
FERNANDO SALA MARIN / 2014
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FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, outros exames importantes e conduta?
O pH maior que 7,45 indica alcalose.
A PaCO2 normal exclui componente respiratório.
O Bic aumentado sugere componente metabólico.
O distúrbio é: ALCALOSE METABÓLICA PURA (Alcalose de contração), SEM COMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA.
Ocorre alcalose metabólica por perda de ácido fixo, a elevação do bicarbonato secundária à perda de cloreto (para manter a
eletroneutralidade). Quando ocorre muita drenagem pela sonda gástrica ocorre grande perda de ácido, potássio e cloreto,
componentes do suco gástrico; a alcalose reduz os níveis de cálcio ionizado: causa contraturas musculares.
Exames necessários para confirmar o diagnóstico da alcalose hipocalêmica e hipoclorêmica e para acompanhar o tratamento
são: - Potássio;
- Cloro;
- Cálcio ionizado.
A conduta é aumentar a reposição de potássio e cloreto sob a forma de solução fisiológica de cloreto de sódio 0,9% com
cloreto de potássio, além de determinar a causa da drenagem excessiva. Normalmente não é preciso repor cálcio.
ALCALOSE METABOLICA:
→ SALINO SENSÍVEL: infusão de Cloro (NaCl ou KCl).
→ SALINO RESISTENTE: Repor potássio (hipopotassemia severa), usar diuréticos poupadores de potassio.
Caso 11: Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque séptico consequente a peritonite e insuficiência respiratória
grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) em fase avançada. Suporte circulatório com aminas vasoativas,
reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados.
• Gasometria arterial: pH= 7,21 (7,35 – 7,45)
• PaCO2 = 54 mmHg (35 -45 mmHg)
• Bic = 19 mmol/L (22 a 26 mmol/l)
• BE= -6,5 (-2 a +2)
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo e sua causa,?
pH menor que 7,35 trata-se de uma acidose.
PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um componente respiratório. (SARA)
Bic menor que 22 mmol/l mostra componente metabólico. (Choque séptico)
Portanto trata-se de uma ACIDOSE MISTA.
Choque circulatório séptico: as células do organismo não recebem a quantidade de oxigênio necessária ao seu metabolismo,
transformando-o em anaeróbico, o que causa acúmulo de ácido láctico (ácido fixo) levando a uma acidose metabólica. Na SARA
ocorre retenção de CO2 levando a acidose respiratória. A técnica ventilatória empregada reduz os níveis de CO2, que geralmente
são muito altos (> 80mmHg), porém, deve ser sempre em volumes baixos (3-5 mL/kg) o que evita lesão pulmonar pelo ventilador.
a) Acidose metabólica com AG normal: As acidoses metabólicas com AG normal têm entre as suas principais causas a diarreia e as
acidoses tubulares renais (ATR). Na diarreia, existe uma perda importante de bicarbonato pelas secreções intestinais, enquanto, na ATR tipo
II, esta perda ocorre pela urina, por um defeito na reabsorção de bicarbonato no nível dos túbulos proximais. Já nas ATRs distais, tipo I e tipo
IV, existe um defeito na acidificação da urina, levando ao acúmulo lento e progressivo dos ácidos não carbônicos gerados diariamente pelo
metabolismo proteico. Tanto na diarreia quanto nas ATRs, o AG permanece normal, pois a redução na concentração sérica de bicarbonato é
contrabalançada por um aumento equimolar na concentração de cloro, motivo pelo qual estas acidoses são também conhecidas como
hiperclorêmicas.
Nas acidoses metabólicas hiperclorêmicas, existe um déficit real de bicarbonato no LEC. Na prática, este fato tem implicações
terapêuticas, pois significa que a concentração sérica de bicarbonato só retornará ao normal espontaneamente se os rins forem capazes de
aumentar a excreção urinária de prótons e regenerar bicarbonato. Isto pode ocorrer quando a acidose hiperclorêmica é de origem não renal,
como no caso da diarreia. Vale ressaltar, no entanto, que a correção renal não se faz de forma imediata, podendo levar alguns dias. Se a
acidose hiperclorêmica causada pela diarreia for severa, não há porque esperar as respostas renais, devendo-se corrigir a acidose
farmacologicamente. Adicionalmente, se a diarreia ocorrer em pacientes com nefropatia, ou seja, com baixa capacidade renal para reverter a
acidose metabólica, o uso de bicarbonato também é recomendado. Nas situações em que os rins são os responsáveis pela acidose
hiperclorêmica, como nas acidoses tubulares, não haverá correção espontânea. Nesses casos, a persistência de acidose metabólica
hiperclorêmica crônica gera inúmeros problemas, como desmineralização óssea, hipocitratúria, nefrolitíase, nefrocalcinose, catabolismo
muscular e déficit de crescimento. Torna-se imperativo proceder à correção farmacológica da acidose metabólica por meio da
administração de agentes alcalinizantes (bicarbonato de sódio, citrato de sódio, citrato de potássio) para prevenir estas complicações.
b) Acidose metabólica com AG elevado: As acidoses metabólicas com AG elevado se caracterizam por uma produção excessiva de ácidos
orgânicos. Dois exemplos comuns são a cetoacidose diabética e a acidose lática. Nessas situações, a redução no bicarbonato sérico não
reflete uma perda real de bicarbonato do LEC, mas sim sua combinação com esses ácidos orgânicos em reações de tamponamento químico
reversíveis. Na cetoacidose diabética, por exemplo, o ácido acetoacético se combina com o bicarbonato de sódio formando acetato de sódio;
na acidose lática, o ácido lático se combina com o bicarbonato de sódio formando lactato de sódio. Como a queda no bicarbonato sérico não é
acompanhada de uma elevação no cloro, o AG se eleva. Quanto maior o acúmulo de ácidos orgânicos, maior a queda no bicarbonato sérico
e, consequentemente, mais elevado é o AG.Portanto, a magnitude da elevação do AG reflete a magnitude do acúmulo de ácidos orgânicos.
Com o tratamento da doença de base e a reversão das condições metabólicas responsáveis pela produção excessiva destes ácidos
orgânicos, o acetato e o lactato são rapidamente convertidos em bicarbonato (sendo, por isso, considerados precursores de bicarbonato ou
"bicarbonato em potencial"). A implicação terapêutica desse fato é que, nas acidoses orgânicas, os esforços devem ser concentrados
na correção da doença de base, e não na administração exógena de bicarbonato. No paciente diabético tipo I que se apresenta com
cetoacidose, por exemplo, o tratamento com soro fisiológico e insulina por via endovenosa é capaz de promover rapidamente a conversão dos
cetoácidos em bicarbonato.
Outro exemplo é a acidose lática que comumente ocorre após uma crise convulsiva. Nesses casos, apenas com tratamento de
suporte, ocorre rápido (dentro de 60 minutos) metabolismo do lactato e resolução da acidemia. Nesses casos, mesmo quando a acidemia é
severa, a administração exógena de agentes alcalinizantes é desnecessária.
Fonte: ROCHA, Paulo Novis. Uso de bicarbonato de sódio na acidose metabólica do paciente gravemente enfermo. J. Bras. Nefrol., São
Paulo, v. 31, n. 4, Dec. 2009. <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002009000400008&lng=en&nrm=iso>. access
on 09 Nov. 2014.
18/05:
- Paciente encontra-se em acidose respiratória (devido à DPOC agudizada) com tentativa de compensação renal (bicarbonato
elevado), a pCO2 indica insuficiência respiratória grave;
- A saturação de O2 está muito baixa (deveria estar em torno de 50 mmHg), o que reflete um provável erro na coleta (demora na
execução da amostra) ou até mesmo consumo do O2 pela leucocitose (leucocitose e plaquetose consomem O2).
19/05:
- Após recebimento dos resultados da gasometria de 18/05, tem-se a seguinte conduta: Catéter O2 nasal 1,5L/min, contínuo, NÃO
AUMENTAR. A intenção é oxigenar o paciente que se apresenta em grave hipóxia sem provocar uma descompensação
respiratória.
- Com a introdução do antibiótico e da oxigenoterapia a acidose do paciente reduz, além disso, diminui a pCO2, que foi
acompanhada pela redução de bicarbonato no próximo dia.
- Dieta laxativa: prevenir pneumotórax ao fazer esforço para evacuar.
22/05:
- À partir deste dia o pH do paciente entra em níveis de normalidade, porém, ele continua com pCO2 aumentada, indicando
acidose respiratória (que está totalmente compensada metabolicamente, ou seja, pelo aumento da reabsorção de bicarbonato
pelos rins).
- O distúrbio primário do paciente é a acidose respiratória (retenção de gás carbônico e diminuição do pH), a qual está
compensada pela rentenção de bicarbonato (distúrbio secundário).
- Se houver hiperventilação, o paciente corre risco de sair da fase de compensação, reter mais bicarbonato e o pH se elevar,
fazendo uma alcalose metabólica.
06/06 iniciou o uso de prednisona oral, este fármaco tem ação semelhante ao mineralocorticoide (aldosterona – aumenta a
secreção de potássio, causando queda de seus níveis): 40mg de manhã e 20 mg à tarde (xarope de Cloreto de Potássio ajuda a
repor o K+), dia 07/06 diminuiu a dose, passando a utilizá-lo apenas a tarde (potássio estava baixo), 10/06 retirou à tarde,
mantendo só de manhã, 16/06 reduziu para apenas 30 mg de manhã, 27/06 manteve prednisona 20 mg. Ele modifica a dose de
prednisona de acordo com a dosagem de potássio do paciente. (O corticoide inalatório manteve durante todo o tempo)
23/06 (alta):
- pH normalizado, pCO2 diminuiu, porém não está normalizada, o paciente é um DPOC em fase avançada, mantendo a
oxigenoterapia na residência.
- Houve diminuição do BE (afasta o risco de alcalose metabólica por uma compensação).
Na realização de esforços, aumenta o consumo de oxigênio e formação de gás carbônico, com isso, alguns parâmetros
ventilatórios são alterados para que a concentração normal de ambos seja mantida no sangue. Isto é possível pelo fato dos
pulmões possuírem volumes de reserva inspiratória (VRI) e expiratória (VRE), além do centro de controle respiratório enviar
estímulos para que a FR aumente. A soma dos volumes pulmonares é chamada de capacidade e temos:
Capacidade vital = Volume corrente + VRI + VRE → 500 + 3.100 + 1.200 = 4.800 mL
Capacidade Residual Funcional = VRE + Volume Residual = 2.400 mL (permanecem nos pulmões após uma expiração passiva)
Capacidade pulmonar total = VRI + Volume corrente + VRE + Volume Residual = 6.000 mL
A perfusão nos pulmões (Q pulmonar) depende do trabalho cardíaco e é em média 5L/min e, juntamente com a
ventilação pulmonar, determinam a difusão dos gases nos pulmões (D):
D= Ventilação / Perfusão → 4,2 L/min / 5 L/min = 0,84
DPOC:
Definição: “Doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo não
totalmente reversível, usualmente progressiva e associada a uma
resposta inflamatória pulmonar a partículas ou gases nocivos”. →
exemplos: tabagismo, poluição,...
OBS: Diferencia-se da asma, por esta última ser uma limitação do fluxo aéreo com
reversibilidade.
Em geral, a bronquite e o
enfisema se sobrepõem (30% das
pessoas). Na maioria das vezes o enfisema
é evolução da bronquite, devido ao
processo inflamatório crônico. A bronquite
atinge os pulmões como um todo, enquanto
o enfisema inicialmente tende a ser mais
focal, porém, com o tempo, vai progredindo
para todo o pulmão.
Além da limitação do fluxo aéreo, a destruição do parênquima pulmonar compreenderá: destruição de septos, diminuindo
a difusão dos gases e piorando a má oxigenação, levando o paciente a hipóxia (↓O2) e hipercapnia (↑CO2), e também a
destruição do leito capilar pulmonar, o que aumenta a resistência capilar, a qual é agravada pela hipóxia (pois os vasos
pulmonares realizam vasoconstrição quando encontram-se em hipóxia; além do fato do indivíduo ser policitêmico devido à baixa
concentração de oxigênio que causa liberação de eritropoetina), estes processos levam a um quadro de hipertensão pulmonar,
aumentando a pós-carga no ventrículo direito, que sofre hipertrofia (concêntrica, por sobrecarga de pressão) e, mais tardiamente,
evoluindo para uma insuficiência ventricular direita (“Cor pulmonale”).
*A maioria dos DPOCíticos morrem por IC Direita e não por insuficiência respiratória, para evitar a hipertensão pulmonar e
evolução para o cor pulmonale, deve-se reduzir a hipóxia pulmonar através da oferta de O2, diminuindo a vasoconstrição dos
vasos pulmonares e, consequentemente, reduzindo a resistência vascular; sendo a oxigenoterapia o único tratamento que
comprovadamente reduz a mortalidade nestes pacientes.
DIAGNÓSTICO DA DPOC
- Anamnese: dispneia aos esforços de caráter progressivo (associação à secreção brônquica → bronquite; ausência secreção →
enfisematoso).
- Exame físico: tórax em tonel, hipertimpanismo principalmente nos enfisematosos; expansibilidade torácica diminuída, murmúrio
vesicular diminuído, roncos e sibilos (secreções nas vias aéreas), estertores.
- Exames subsidiários: → Raio-X de tórax
→ Espirometria (Prova de Função Pulmonar)
- SINAIS E SINTOMAS:
→ Tosse: geralmente produtiva, com expectoração mucoide (clara), pequena a moderada quantidade, intensidade
variável. Na fase inicial apresenta-se mais pela manhã, ao despertar (“pigarro”; em não fumantes é devido à posição deitada
durante a noite que favorece o a saída das secreções que se acumularam nas partes mais baixas dos pulmões durante o dia; já
em fumantes, além disso, soma-se o fato de não fumarem no decorrer da noite e assim, os cílios que estão paralisados pelo
tabagismo durante o dia, retornarem o batimento, promovendo limpeza da via aérea). (*padrão mais secretivo fala a favor de “Bronquite”)
→ Chiado (sibilância) de intensidade variável, podendo estar ausente em alguns pacientes, predominantemente
expiratório (as vias se abrem mais na inspiração) e difuso (localizado sinalizaria acúmulo de secreções na área com sibilos);
→ Dispnéia inicialmente aos grandes esforços, podendo progredir até os mínimos esforços. A dispneia ocorre pelo
aumento do CO2 (PaCO2 normal: 35 a 45 mmHg) e diminuição de O2 (PaO2 normal: 80 a 100 mmHg).
O DPOCítico geralmente vive em hipoxemia com PaO2 60-80mmHg sem hiperventilar (aumenta a produção de hemácias
→ ↑ hematócrito, o sangue fica mais espesso), quando essa pressão reduz para menos de 60 mmHg, ele entrará em desconforto
respiratório severo. Porém, o organismo é mais sensível à hipercapnia, onde uma PaCO2 acima de 46 mmHg já será suficiente
para que o paciente hiperventile; isso ocorre devido à toxicidade do gás carbônico que em união com a água gera ácido
carbônico, um produto instável, que se dissocia e gera íons H+, estes íons levam o indivíduo a um estado de acidose, o qual não é
tolerado. Os íons hidrogênio gerados também estimulam os quimiorreceptores centrais (região do centro respiratório) e isso leva a
um aumento da ventilação para tentar eliminar mais CO2 e, consequentemente, reduzir o H+ do sangue.
→ Tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax.
- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
- Asma: história de atopia e sintomas intermitentes (rinite, urticárias,...).
- Insuficiência Cardíaca Esquerda: dispneia, sibilos, cardiomegalia, presença de B3; a ICE muito frequentemente leva à
hipertensão pulmonar (por gênese diferente da DPOC: acúmulo de sangue retrogradamente ao ventrículo esquerdo). A congestão
pulmonar deixa as vias aéreas edemaciadas, o que pode causar sibilos expiratórios e, por isso, antigamente utilizava-se o termo
“asma cardíaca”, o qual não é resolvido com broncodilatadores e sim com o tratamento para a IC.
- Outras doenças obstrutivas: fibrose cística (acúmulo de secreções), bronquiectasias (anormalidades das vias
brônquicas), síndrome dos cílios imóveis (genética), condromalacia.
EXAMES RADIOLÓGICOS
- RAIO-X DE TÓRAX
- Pouca sensibilidade para DPOC (apresenta as alterações mais evidentes somente em fases mais avançadas da doença),
porém, é importante para realização de diagnóstico diferencial (tumor brônquico; cardiomegalia e sinais de congestão vascular – IC);
- Trama vascular periférica diminuída no enfisema (destruição do leito capilar) e aumentada na bronquite (pelo processo
inflamatório);
- Hipertransparência no enfisema (excesso de ar);
- Diafragma retificado e rebaixado (perda da biomecânica respiratória);
- Expansão lateral da cavidade torácica (↑ do diâmetro AP);
- Coração verticalizado (“em gota”: comprimido pelos pulmões hiperinsuflados + apoio no diafragma que está rebaixado →
fica mais verticalizado);
- Artérias pulmonares centrais podem estar aumentadas em pacientes com hipóxia (na crise: vasoconstrição e congestão nos
vasos do hilo);
*Horizontalização das costelas, aumento dos espaços intercostais, hipertransparencia por excesso de ar no pulmão enfisematoso. Cúpula diafragmática
horizontalizada, aumento de sangue nos vasos hilares com inversão da trama vascular, imagem em asa de borboleta, devido a dificuldade de distribuir o
sangue para a periferia.
*Na imagem evidenciando as alterações da bronquite, também encontramos áreas hipertransparentes, que indicam a presença de enfisema.
- TOMOGRAFIA
- Melhor método para avaliar a gravidade e distribuição do enfisema; observam-se os espaços escuros (bolhas).
- Não é realizada como rotina: utilizados em casos complexos onde não consegue definir com precisão o diagnóstico e
também para localização precisa das bolhas em caso da realização de bulectomia.
Diagnóstico DPOC: clínica + exames radiológicos + índice Tiffeneau menor que 70% (após um teste com broncodilatador, pois a
limitação do fluxo aéreo no DPOC não é por broncoespasmo, portanto, não reversível).
*Faz o teste sem broncodilatador, constata se há limitação do fluxo aéreo, administra um broncodilatador (ex: 400µg de Salbutamol inalatório), aguarda 15
minutos e refaz o teste.
ESPIRÔMETROS:
Curva V x T:
Esperado
Pós-Bd
Pré-Bd
DPOC – CLASSIFICAÇÕES:
- Classificação SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia):
VEF1 pós-BD Saturação de O2 Hipercapnia Dispneia grave
Estadio I > 60% > 88% Não Não
Estadio II < 60% e > 40% > 88% Não Não
Estadio III < 40% Pode ser < 88% Não Não
Estádio IV Geralmente < 40% Geralmente < 88% Possível Sim
*Classificação detalhada, porém, não muito prática (tem que realizar gasometria para estadiar o paciente), por isso é pouco utilizada.
TRATAMENTO
- A DPOC é incurável;
FERNANDO SALA MARIN / 2014
95
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- O uso de broncodilatadores aumenta o VEF1 (diminui a obstrução; responde bem, porém, não reverte totalmente o quadro);
- Fármacos inalatórios têm a vantagem de minimizar os efeitos colaterais (principalmente em relação aos corticosteroides).
→ Vacinação anti-influenza e anti-pneumocóccica: DPOCíticos são considerados grupo de risco, as vacinas são importantes para
diminuir exacerbações;
→ β-adrenérgicos de curta duração são usados em todos os estágios da doença quando necessário;
→ Reabilitação pulmonar (a partir do estádio II): melhora sensação de dispneia.
- DPOC exacerbada:
Tipos Sintomas
Tipo 1 Aumento do volume de escarro
Descompensação grave Purulência do escarro
(Internar) Piora da dispnéia
Tipo 2 Dois dos três sintomas
Descompensação moderada
Tipo 3 Um dos três sintomas
Descompensação leve
*CUIDADO com a narcose provocada pelo excesso de oxigênio → os quimiorreceptores centrais ficam
hiporresponsivos ao excesso de CO2 e aos íons H+ (o paciente encontra-se em um estado crônico, cuja acidose é compensada
pelo aumento de bicarbonato); porém, a hipoxemia crônica presente neste paciente (PaO2 de 60 a 80 mmHg) continua
estimulando os receptores periféricos; por isso, se ofertar O2 em excesso e o paciente elevar muito a PaO2, deprimirá a ventilação
causando narcose carbônica (sintomas neurológicos pelo excesso de CO2 acumulado). Deve-se ofertar de 1 a 2 L de
oxigênio/minuto para que a PaO2 ultrapasse os 60 mmHg (chegando em torno de 65 mmHg), sem o objetivo de normalizá-la.
→ IRC:
“Perda da função renal de forma progressiva, insidiosa e inexorável.”
É irreversível, ocorrendo diminuição permanente, geralmente progressiva, da função renal. Ocorre uma “perda de massa
renal ou redução irreversível do número de néfrons funcionantes” (definição histopatológica).
CONCEITOS:
- Azotemia: é o aumento plasmático das “escórias nitrogenadas” (azoto = nitrogênio), detectado em exames pelo aumento da
ureia e creatinina - diversas outras substâncias nitrogenadas, que também se elevam nos quadros azotêmicos, não são
habitualmente dosáveis. Regra: azotemia em geral ocorre com TFG menor que 50 ml/min (50% do normal).
Na maior parte dos casos é assintomática, quando muito elevada, causa a uremia.
- Uremia: é um termo sindrômico (síndrome urêmica), e faz referência ao achado dos sinais e sintomas que resultam da
insuficiência renal grave (azotemia muito acentuada) – não deve ser usado para indicar apenas o aumento plasmático dos níveis
DIAGNÓSTICO DA IRA
Normalmente é feito a partir de uma das seguintes situações clínicas:
- Redução do débito urinário;
- Sinais e sintomas da síndrome urêmica;
- Azotemia assintomática.
A IRA não costuma acarretar sintomas, a não ser que a retenção de escorias seja acentuada!
Comum encontrarmos elevações da ureia e creatinina plasmática em um paciente com sinais e sintomas provenientes,
não da IRA em si, mas da patologia que a está determinando (exemplos: sepse, hipovolemia, etc.).
CLASSIFICAÇÃO DA IRA
– De acordo com o VOLUME URINÁRIO:
- Oligúrica: pior prognóstico;
- Não-oligúrica: tem melhor evolução. *Quando ocorre comprometimento da reabsorção, a IRA pode cursar com poliúria!
–De acordo com a FISIOPATOLOGIA:
- Pré-renal (60-70%)
- Renal (intrínseca) – 25 a 40%
- Pós-renal (5 a 10%)
Mesmo que seja por causa pré ou pós-renal, pode levar a um dano
renal. Exemplos:
- IRA pré-renal: no paciente com hipovolemia ocorre diminuição do fluxo
sanguíneo renal e, consequentemente da TFG, diminuindo o débito
urinário. Se a hipovolemia for intensa, cessa a filtração glomerular e o
devido à isquemia renal, acaba ocorrendo lesões no néfron
(principalmente túbulo contorcido próximal e alça de Henle ascendente,
que necessitam de maior aporte de oxigênio para realizar o processo
- FISIOPATOLOGIA:
Hipovolemia → Queda da Pressão Arterial Média → Barorreceptores → Ativação do SNA Simpático e do Sistema Renina –
Angiotensina – Aldoseterona (SRAA) + liberação de arginina-vasopressina (AVP – ADH).
A norepinefrina, a AG II e a arginina-vasopressina (AVP) atuam estimulando a vasocontrição e a retenção renal de sódio e água.
A redução do volume efetivo circulante (hipovolemia) leva a uma queda da PA, ativando barorreceptores e, consequente,
ativação de mecanismos vasoconstritores e retentores de sódio e água (SNA simpático, SRAA, AVP).
A ativação simpática acentua a vasoconstrição renal, que associada à redução do fluxo renal pela hipovolemia, reduz
ainda mais a TFG. A ativação do SRAA promove reabsorção de sódio e o AVP promove a reabsorção de água, levando a uma
grande reabsorção de sódio e água.
Parâmetros para diagnóstico: - Volume urinário: grande redução;
- Osmolaridade da urina: aumentada (urina mais concentrada pela ↑ reabsorção de água);
- Fração de excreção (FE) do sódio < 1% (diminuída, pela grande reabsorção de sódio);
- Densidade urinária: aumentada;
- Fração de excreção(FE) da uréia < 35% (diminuída: baixa TFG)
Além disso, pode apresentar aumento da creatinina, do potássio e acidose metabólica (pela ↓ da TFG).
*OBSERVAÇÕES:
→ Fração de excreção do sódio: normalmente excreta-se ± 1% do total filtrado.
A principal prova terapêutica na IRA pré-renal é administrar volume, quando o paciente volta ao normal, diagnostica
como IRA pré-renal.
- ETIOLOGIA:
- Microêmbolos nos glomérulos;
- Transfusão de sangue incompatível com depósito de IC nos glomérulos;
- Lesão mesangial;
- Comprometimento tubular por drogas nefrotóxicas;
- Hemólise que cursa com necrose tubular aguda (NTA).
- CAUSAS DE IRA POR LESÃO INTRÍNSECA:
- Necrose Tubular Aguda: → Isquêmica (choque, sepse, pós operatório)
→ Rabdomiólise (trauma, distúrbios eletrolíticos)
→ Hemólise intravascular
→ Medicamentos (aminoglicosídeos, anfotericina B, constraste iodado, aciclovir, etc.)
→ Venenos: etilenoglicol, Bothrops jararaca, Lexsoceles sp
- Síndrome da lise Tumoral (ácido úrico)
- Leptospirose
- Nefrite intersticial aguda alérgica (penicilinas, cefalosporinas, sulfas, tetraciclinas , rifampicinas, etambutol, diuréticos, alopurinol, AINE, ranitidina, captopril)
- Glomerulonefrite Difusa Aguda
- Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
- Nefroesclerose Hipertensiva Maligna
- Ateroembolismo por Colesterol
- Síndrome Hemolítico – Urêmica
- Crise renal da esclerodermia
- Trombose renal da veia renal bilateral
- Necrose cortical aguda
- IRA INTRÍNSECA – TUBULAR: é a mais frequente das IRAs intrínsecas, pois os túbulos são menos irrigados e necessitam
de muita energia para a realização dos transportes (secreção/reabsorção), predispondo à ocorrência da necrose tubular aguda
(NTA), sendo os segmentos mais suscetíveis o Túbulo Contorcido Proximal e Alça de Henle ascendente.
Etiologias: - NTA isquêmica: mais comum.
- NTA nefrotóxica: drogas, medicações, toxinas (contrastes EV, aminoglicosídeos, AINES, peçonhas)
A necrose do epitélio tubular causa o seu desprendimento, formando cilindros granulosos marrons (cilindros
pigmentares).
Fisiopatologia:
- Uma IRA pré-renal gera uma condição de isquemia prolongada e consequentemente a necrose tubular.
Com a NTA reduz-se os mecanismos de reabsorção, o que geraria um volume aumentado de urina; porém, grande
concentração de sódio chega no túbulo distal do néfron, detectado pelas células da mácula densa (aparelho justaglomerular), as
quais sinalizam para que ocorra vasoconstrição da arteríola aferente (“Feedback túbulo glomerular”), o que gera grande redução
da TFG, resultando em volume urinário normal ou até mesmo oligúria.
*A necrose tubular é reversível, desde que o paciente tenha um adequado tratamento, levando de 7 a 21 dias para a
reconstituição do mesmo.
Parâmetros para diagnóstico:
FERNANDO SALA MARIN / 2014
101
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS DA CLÍNICA GERAL
- Volume urinário: ?? → normal, oligúria ou não-oligúria (depende da TFG e reabsorção);
- Osmolaridade da urina: isostenúria (concentração semelhante à do plasma) ou diminuída (≤350 mOsm/L, não concentra urina,
pois o ADH também atua no túbulo)
- Densidade urinária: baixa;
- FE do sódio > 1% (aumentada, pois a reabsorção está prejudicada);
- FE da ureia > 50% (menor reabsorção);
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
PARÂMETRO PRÉ-RENAL NECROSE TUBULAR AGUDA
Sódio urinário < 20 mEq/L (diminuído) >40 mEq/L (aumentado)
Osmolaridade urinária > 500 mOsm/L (alta) < 350 mOsm/L (baixa / isostenúria)
Densidade urinária > 1.020 (alta) < 1.015 (baixa)
Creatinina urin/plasm > 40 < 20
Cilindros Hialinos Granulosos Pigmentados
FE do Sódio < 1% (diminuída) > 1% (aumentada)
FE da Ureia < 35% > 50%
*Osmolaridade plasmática: 300 mOsm/L
Teste terapêutico: reposição de volume
CASO CLÍNICO