Código:

FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:

Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Estudiante: Semestre: 4º Fecha:

1. VALORACION

1.1 Datos de identificación personal:

Institución: centro de salud de bastidas Servicio: programa Cama:
de hipertensión y
diabetes
Nombre del usuario (Iniciales): N.C.B Género: Edad: 57
masculino
Nivel de escolaridad: 4 bachillerato Ocupación: sin ocupación
Domicilio: bastidas
Estrato 1 2 3 4 5 6 Clasificación 1 2 3 4 5 6
socioeconómico del SISBEN
Vinculación al sistema de seguridad social en salud
Régimen Régimen Subsidiado X Régimen
contributivo especial
Entidad aseguradora: Comparta

1.2 Antecedentes:
Antecedentes familiares: En cuanto a su familia la paciente no presenta
antecedentes con respecto a su patología actual pero si una hermana fallecida de
lupus eritematosos.
Antecedentes personales: no presenta ningún antecedente personal u otro tipo de
enfermedades diferentes a su patología actual.
Motivo consulta y/o visita domiciliaria: paciente diagnosticada hace 6 años con
hipertensión arterial, presentando actualmente edema en sus miembros inferiores
por causa aparentemente desconocida ya que no ha consultado al médico porque
se le imposibilita caminar por el dolor que este le produce, refiere ““siento mucho
dolor en las piernas”, “pase una mala noche”, “estoy comiendo muy poco”, “solo un
pan con café en el desayuno y en el almuerzo no como mucho si no poquito”.
Pérdida del apetito lo cual lleva a que no le favorezca en su estado de salud actual,
manifiesta sentirse sola ya que en su casa no cuenta con ninguna compañía de un
familiar adulto solo sus nietos los cuales debe cuidar de lunes a viernes mientras su
hijos trabajan los cuales solo llegan a recogerlos lo que la lleva a no estar bien
emocionalmente por no contar con un apoyo psicoafectivo por parte de su familia.
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.3 Valoración física:

Estado de Conciencia: Paciente consiente, activo, respuestas rápidas y vivas y
establemente conectadas con el evaluador, buen estado de memoria, lenguaje
óptimo y correcta percepción de su entorno.

Estado de Orientación: Paciente orientado en sus tres esferas de tiempo, lugar y

persona.
Piel y mucosas: Paciente con piel integra, hidratada, sin lesiones visibles, buen
tono de color, en miembros inferiores a causa de su edema piel tensa y con signo
fóvea positivo.
Cabeza: no presenta ninguna deformidad ni traumatismos obstétricos ni de
presencia de alteraciones tumorales, en forma erecta, presenta movimientos de
antero flexión, latero flexión y retroflexión, tamaño normocromico con cabello bien
implantado en la zona de la frente y presentando expresiones faciales normales. No
presenta alopecia, calvicie o tiña.
Ojos: parpados sin presencia de edema con buena implantación de las pestañas,
conjuntiva palpebral de buen color sin signos de anemia, conjuntiva bulbar de color
adecuado sin signos de ictericia y sin presencia de edema, globo ocular normal,
cornea transparente sin presencia de cataratas, pupilas isocoricas fotoreactivas.
Nariz: esta se encuentra en la línea media, con aspecto y forma natural y normal
sin alteraciones visibles.
Boca: labios de buen color e hidratados sin alteraciones, cavidad bucal presenta
mucosa húmeda e integras, encías sin signos de inflamación o lesiones lengua
papilada, húmeda y normogosia.
Oídos: presenta una configuración normal de sus orejas con tamaño y forma
normal incluyendo lo que corresponde al conducto auditivo.
Cuello: flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización
y rotación. Tiroides no visible ni palpable, No adenopatías.
Tórax: De aspecto y configuración normal, con correcta expansión en el proceso de
respiración y no doloroso a la palpación.
M.S: manos ligeramente flexionadas, con movimientos de muñecas sin alteraciones
respondiendo correctamente a flexión, extensión, aducción, abducción , supinación
y pronación, antebrazo sin alteraciones, codo respondedor a movimiento de flexión
y extensión, hombro con todos los movimientos correctos y sin alteraciones.
Abdomen: depresible, que sigue los movimientos respiratorios, No doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin presencia de cicatrices o edema y sin
alteraciones en ninguno de los cuadrantes.
Genitales: No valorados
M.I: presencia de signo fóvea positivo en ambos miembros, extendiéndose desde
la pierna hasta llegar a los maléolos y finalmente a los pies, siendo más
predominante el edema en el lado izquierdo y presentado dolor a la palpación.
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Signos vitales: FR: 18x´ T° : 36.5° TA: 130/80 FC: 76x´ FCF:
Medidas Peso:78kg Talla:1.49 IMC: AU: PA: P:
antropométricas 35,1 104cm

1.4 Valoración por Dominios de Salud:

1.Promoción De La Salud: La paciente N.C es una mujer que presenta
hipertensión arterial y esto le ha desencadenado un edema generalizado en sus
miembros inferiores, por esta razón, se le dificulta caminar y por ende sus
labores en el hogar como limpiar y arreglar la casa se ven interrumpidos,
aunque ella poco a poco trata de limpiar algunas cosas, sin embargo el aseo de
la vivienda no es hecho en su totalidad, es una mujer que vive únicamente con
la compañía de sus nietos menores de 10 años y ninguno de los dos le puede
ayudar, y la infraestructura de la casa es muy básica ya que se encuentra en
obra gris, en la entrada de la vivienda se encuentra un muro que no facilita la
entrada a la vivienda y para ella es mucho más notable esta situación, en su
aspecto personal se ve un poco desarreglada, en algunas ocasiones la hemos
encontrado con ropa de hacer aseo, despeinada, su cabello se ve reseco con
presencia de canas, sin maquillaje, sus uñas estaban sin arreglarse.
La señora N.C muestra interés por mejorar sus condiciones de salud en cuanto
a la hipertensión, ella esta receptiva a la información y a los cuidados que se le
han provisionado. La paciente manifiesta poca ingesta de alimentos y no tiene
muchos conocimientos acerca de dietas específicas que ayuden a manejar su
patología y por ende mejorar su calidad de vida.
2. Nutrición: Los alimentos que consume la paciente N.C con mas frecuencia
son: el bollo de harina, el aguacate, diferentes tipos de ensaladas, casi todos los
días se compra una gaseosa litro y medio, y trata de tomar mucha agua. La
paciente niega intolerancia, alergias con algún alimento, como suplementos
toma calcio y ENSURE, algunas veces puede presentar reflujos.
3. Eliminación: En este patrón la paciente manifiesta tener un buen
peristaltismo intestinal, pocas veces presenta estreñimiento, diarrea, náuseas y
vómitos, sus deposiciones pueden ser de 2-3 veces diarias. Presenta signos de
retención de líquidos en el día, pero en las noches va frecuentemente a orinar,
en temperaturas altas puede llegar a sudar mucho, pero nada fuera de lo
normal.
4. Actividad-Reposo: La paciente ha recalcado que sus horas de sueño están
siendo disminuidas debido a las molestias que le causa su sintomatología y por
ende su calidad del sueño está siendo gravemente afectado esto percute en que
su nivel de energía va a estar disminuido. La paciente no toma ningún tipo de
medicamentos que le ayuden a conciliar el sueño.
5.Autopercepción: La señora N.C nos comentó con palabras textuales que se
sentía “maluca, triste, con autoestima baja, que sufre muchas veces estrés,
ansiedad incluso depresión” esto se debe a que por causa de su enfermedad ha
perdido en gran porcentaje la movilidad, la retención de líquidos la hace ver
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

“gorda” siente que nada de lo que usa le queda bien por su condición y eso ha
llevado a que cada día tenga su autoestima más bajo y sienta que no tiene valor
6.Rol-Relaciones: N.C es madre de dos hijos el mayor es hombre padre de una
niña y un niño, y la hija menor también es madre de una niña y un niño que son
los que actualmente viven con la señora N.C de lunes a sábados en la mañana,
porque antes del almuerzo su madre los recoge para que pasen fin de semana
con ella, dejando a la señora N.C sola hasta el domingo por la noche que lo
vuelve a traer para quedarse con su abuela, por lo tanto la señora N.C tiene una
relación muy fuerte con sus nietos y son ellos su mayor felicidad, con sus hijos
tiene una buena relación, aunque con su hija ella siente un poco de tristeza
porque ella hubiera querido que su hija estudiara y que no hubiera quedado
embarazada tan joven, esta razón hace que a veces se presenten algunas
discusiones. Actualmente tiene una muy buena relación con el padre su hija,
incluso el todavía responde por ella, mandándole mensual una cuota con la cual
ella mantiene. Su hijo el mayor trabaja algunas veces en la casa de ella
cortando cabello mientras que encuentra otro empleo y así la acompaña y le
ayuda con algunas cosas. Ella poco sale de su casa así que es una mujer de
pocos amigos y la familia diferente a sus hijos poco la visitan.
7.Sexualidad: Como se hablaba en el ítem anterior es madre de dos hijos,
hasta el momento no se ha casado con ningún hombre, sus hijos son de padres
diferentes, el padre de su hija la menor es con el que aún mantiene una relación
de amistad y es él quien la ayuda económicamente pero no tienen ningún
vínculo amoroso o sexual, él ha sido su última pareja, por lo cual desde que se
terminó la relación ella no ha tenido más parejas sentimentales ni sexuales,
además añade que después de su última menstruación que fue a la edad de 55
años, se disminuyó de gran manera su libido sexual.
8.Afrontamiento-Tolerancia Al Estrés: Este patrón está totalmente alterado ya
que la paciente manifiesta que maneja altos niveles de estrés y de ansiedad,
porque le preocupa mucho que su hijo mayor no tenga empleo, que muchas
veces el dinero que le da su ex pareja no le alcanza para todos sus gastos, le
preocupa las relaciones que su hija ha tenido últimamente porque ella dice que
no son los hombres que a ella le gustaría para su hija, le preocupa mucho su
enfermedad y las limitaciones resultado de esta porque ya no tiene las fuerzas
suficientes y no está en condiciones de ayudar en algo más a sus hijos y su
familia.
9.Principios Vitales: La señora N.C no nos comunicó mucho sobre este tema
solo nos dijo que era católica y que a causa de su enfermedad va de vez en
cuando a misa. Para ella lo más importante es la familia, que halla amor, respeto
y comprensión.
10.Seguridad-Protección: Por su enfermedad la paciente presente edema
principalmente en sus miembros inferiores lo que lleva a que haya un alto riesgo
de caídas porque sus piernas se sienten más débiles además por la hinchazón
de sus pies se le dificulta aún más estabilizarse a la hora de caminar, es una
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

mujer que la mayor cantidad de tiempo la pasa sola o con sus nietos y por tanto
no hay alguien mayor que la ayude cuando ella lo necesite, en la entrada de su
casa hay un muro de medio metro que impide que la entrada o salida de la
vivienda sea fácil para ella, ya que tiene que levantar sus piernas para poder
pasar.
Su piel no presenta ningún tipo de lesión cutánea que pueda favorecer el
desarrollo de alguna infección.
11.Confort: Su casa es estrato 1, es de un solo piso, construida en ladrillos y
actualmente se encuentra en obra gris, cuenta con todos los servicios públicos,
tiene sus cosas básicas del hogar

2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Diagnostico prioritario 1

Dominio: nutrición Clase: 1 ingestión
Diagnostico NANDA: desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales R/C ingesta diaria insuficiente E/P desinformación, información errónea,
saciedad inmediata después de ingerir comida, ingesta inferior a las cantidades
diarias recomendadas.

Diagnostico prioritario 2
Dominio: afrontamiento/tolerancia al Clase: 2 respuestas de afrontamiento
estrés
Diagnostico NANDA: afrontamiento ineficaz R/C sentido de control insuficiente E/P
cambios en el patrón del sueño, capacidad de resolución de problemas
insuficientes, enfermedades frecuentes, estrategia de afrontamiento ineficaz,
incapacidad para mejorar la situación.

Diagnostico prioritario 3
Dominio: autopercepción Clase: autoestima
Diagnostico NANDA: baja autoestima situacional R/C alteración de la imagen
corporal E/P “me siento maluca”, “me miro al espejo y yo sé que estoy fea”, “esta
enfermedad me tiene mal”, “no me arreglo ni nada porque para qué?” .
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

3. PLANEACION
3.1 Objetivo de enfermería
Resultado NOC 1: conocimiento de dieta saludable
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Ingesta diaria de calorías 2 4 1.Ningún
y nutrientes, adecuados conocimiento
para las necesidades 2.Conocimiento
metabólicas escaso
Pautas nutricionales 2 4 3.Conocimiento
recomendadas moderado
Recomendaciones 2 4 4.Conocimiento
dietéticas de sodio sustancial
Pautas para raciones de 2 4 5.Conocimiento
alimentos. extenso
Importancia de tomar el 3 4
desayuno
Estrategias para aumentar 2 4
el cumplimiento de la dieta

3.1 Objetivo de enfermería

Resultado NOC 2: conocimiento: manejo del estrés
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Factores que causan 2 3 1.Ningún
estrés conocimiento
Respuesta física al estrés 2 3 2.Conocimiento
Respuesta cognitiva al 2 3 escaso
estrés 3.Conocimiento
Papel del estrés en la 1 3 moderado
enfermedad 4.Conocimiento
Beneficio del manejo del 2 3 sustancial
estrés 5.Conocimiento
extenso
Técnicas de relajación 1 3
efectiva.
Beneficios del masaje 1 3

3.1 Objetivo de enfermería

Resultado NOC 3: autoestima
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Verbalizaciones de 1 4 1. Nunca positivo

autoconceptacion
Aceptación de las
propias limitaciones
Descripción del yo
Nivel de confianza
Descripción de estar
orgulloso
Sentimientos sobre su
propia persona
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo
5. Siempre positivo

3.2 Intervención de enfermería

Intervención 1 NIC: Asesoramiento nutricional
Actividades principales:
•Proporcionar información, si es necesario acerca de la necesidad de modificación
de la dieta por razones de salud.
•Mostrar folletos informativos de guías alimentarias (pirámide de alimentos)
•Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
•Establecer metas realistas a corto plazo para el cambio del estado nutricional
•Mostrar folletos informativos de guías alimentarias (pirámide de alimentos)
•Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos
alimentarios básicos
•Comentar el significado de la comida para el paciente.

Intervención 2 NIC: enseñanza: individual.

Actividades principales:
 Ayudar a identificar las diversas situaciones causantes del estrés en el
paciente
 Identificar cuáles son las respuestas físicas del paciente frente a una
situación de estrés y brindarle educación para que pueda identificarlas
también
 Identificar cuáles son las respuestas cognitivas del paciente frente a una
situación de estrés y brindarle educación para que pueda identificarlas
también
 Educar sobre el papel que juega la enfermedad en el proceso del estrés
 Beneficios del manejo del estrés y como lograrlo
 Enseñar técnicas de relajación para el manejo del estrés
 Sección de masaje y sus beneficios.
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Intervención 3 NIC: mejora de la imagen corporal

Actividades principales:
 Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad
 Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos
 Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por el envejecimiento
 Enseñar al paciente los cambios normales del cuerpo asociados a los
diversos estadios del envejecimiento, según corresponda
 Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la
imagen corporal
4. EJECUCIÓN:

4.1 Reporte de las intervenciones de enfermería:

Actividades realizadas
Proporcionar información, si es 17/09/2018 Durante la actividad la paciente
necesario acerca de la necesidad
de modificación de la dieta por
razones de salud.
Mostrar folletos informativos de 17/09/2018 Durante la actividad la paciente
guías alimentarias (pirámide de
alimentos)
Ayudar a identificar las diversas 25/09/2018 La paciente durante el desarrollo
situaciones causantes del estrés
en el paciente, junto con una
charla educativa acerca del
estrés.
Enseñar técnicas de relajación
para el manejo del estrés
(masajes).
Fecha Observación
se observó muy entusiasmada
sobre el tema el cual pudo
desarrollarse de manera
participativa entre nosotros y ella,
aclarando cada una de sus
dudas y dejando claro el fin de la
actividad.
se mostró muy interesada en la
pirámide que le llevamos ya que
era algo que quería saber que
podía comer o que no podía
comer, por lo que realizo varias
preguntas no comento sombre su
alimentación y dimos
recomendaciones.
de la actividad se mostró atenta
sobre la temática y participó
activamente con la realización de
preguntas que posteriormente
fueron aclaradas.
25/09/2018 Fue una actividad bastante
satisfactoria ya que la paciente
se sintió muy a gusto con los
masajes realizados puesto que
los disfruto mucho y se pudo
alcanzar el objetivo de esta
actividad.
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Aplicación de la escala de 9/10/2018 Se realizó de manera

autoestima y educación acerca satisfactoria la actividad con la
del tema con la finalidad de paciente tocando puntos
mejorar su pensamiento sobre su importantes sombre la temática y
imagen corporal. una buena participación de ella

5. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS

5.1 Criterios de resultados – NOC final
Resultado NOC 1: conocimiento de dieta saludable
Indicadores de Puntuación Resultado
resultados
Ingesta diaria de calorías 3 Se logró mejorar la ingesta de calorías y
y nutrientes, adecuados nutrientes adecuados de la paciente, con
para las necesidades una mejor alimentación
metabólicas
Pautas nutricionales 3 Sigue las sugerencias por parte de los
recomendadas cuidadores con respecto a la
alimentación
Recomendaciones 3 La paciente logro seguir con su dieta baja
dietéticas de sodio en sal como lo realizaba con anterioridad
Pautas para raciones de 3 Sigue las pautas de alimentación según
alimentos. lo explicado por cada uno de nosotros,
mostrando una mejor alimentación
Importancia de tomar el 3 Come su desayuno a la hora correcta
desayuno entendiendo la importancia de la primera
comida
Estrategias para 3 Sigue cada una de las estrategias
aumentar el cumplimiento propuestas por ella misma y nosotros
de la dieta para mejorar su dieta.
 Código:
FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:
Fecha: 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Resultado NOC 2: conocimiento: manejo del estrés

Indicadores de Puntuación
resultados
Factores que causan
estrés
Respuesta física al estrés
Respuesta cognitiva al
estrés
Papel del estrés en la
enfermedad
Beneficio del manejo del
estrés
Técnicas de relajación
efectiva.
Beneficios del masaje
Resultado
3 Se logró disminuir aquellos factores que
rodeaban a la paciente provocando
estrés
3 Mejor afrontamiento y manejo del estrés
3 Mejor afrontamiento cognoscitivo al
estrés
3 Conocimiento acerca del papel que este
juega dentro de la enfermedad y como
manejarlo
3 Conocimiento acerca de mantener unos
buenos niveles de estrés
3 Se logró la relajación de la paciente con
una serie de masajes terapéuticos
3 Conocimiento acerca de los masajes

Resultado NOC 3: autoestima

Indicadores de Puntuación
resultados
Verbalizaciones de
autoconcepción
Aceptación de las propias
limitaciones
Descripción del yo
Nivel de confianza
Descripción de estar
orgulloso
Sentimientos sobre su
propia persona
Resultado
4 Mejoramiento del auto concepto y la
percepción de sí misma
4 Aceptación de las limitaciones y como
sobrellevarlas
4 Mejoramiento del pensamiento de sí
misma
4 Aumento del nivel de confianza en la
toma de decisiones y a la hora de actuar
4 Mejor percepción de lo que puede lograr
por si misma
4 Mas amor por sí misma y aceptación