PROCESO DE ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA-UNH-
HUANCAVELICA

2012
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA-UNH- 2011
HUANCAVELICA

"Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
HUANCAVELICA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR:

- ORTEGA GIRON, ALITZA XUXA

- QUISPE OBREGON, YESENIA
- RAMOS LOPEZ , KATIUSCA KATHERINE
- SALAZAR FUENTES, CELESTE ESTEPHANY
- VILCHEZ LAZO KATTY MILAGROS
- YAURI OLARTE, GABRIELA
- ZUÑIGA APACCLLA, LISSETH

Alumnas del VI ciclo “B” de la Facultad de Enfermería

Hvca - 2012

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ÍNDICE

DEDICATORIA 3

INTRODUCCIÓN 4

CAPÍTULO I : FASE DE VALORACIÓN

1.1 Datos De Filiación. 6

1.2 Tratamiento Medico 7

1.3 Diagnostico Medico 7

1.4 Recolección De Datos

 Entrevista. 8
 Examen mental 10
 Examen físico céfalo caudal. 12

1.5 Situación Problemática 12

CAPÍTULO II : FASE DIAGNÓSTICA

2.1 Dominios alterados 16

2.2 Proceso diagnostico 20

2.3 Lista de diagnósticos 29

CAPÍTULO III : FASE DE PLANEAMIENTO

3.1 Priorización de los diagnósticos de enfermería. 31

3.2 Esquema de Plan de Atención Didáctico 36

CAPÍTULO IV : FASE DE EJECUCION 46

CAPITULO V : FASE DE EVALUACIÓN 48

BIBLIOGRAFÍA 49
ANEXOS 50

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DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a Dios, a

nuestros padres por su apoyo
incondicional y a la Mg. Lorena
Arroyo por guiarnos aportándonos su
experiencia para nuestro desarrollo
profesional.

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INTRODUCCIÓN

H
oy en día la Enfermería es una profesión independiente basada en lo científico,
esto constituye que el PAE es un instrumento científico para evidenciar, valorar,
interpretar, intervenir, diagnosticar, ejecutar y evaluar las diversas actividades
que se realiza con los pacientes psiquiátricos en cada pabellón del hospital.

Al realizar el Proceso de Atención de Enfermería, se busca la mejor manera de atender al

paciente psiquiátrico, priorizando ante todo el respeto a la dignidad de la persona, por lo
tanto, al trato adecuado, para ello la enfermera artífice de los distintos actos, ejecutará su
creatividad para buscar la mejor manera de atender al paciente, con diferentes grados de
independencia, sea transitorio o permanente obligada a integrar a la familia para
optimizar los resultados.

Nosotros que iniciamos la formación para esta grandiosa tarea, elaboramos este PAE,
con el fin de ir aprendiendo poco a poco las formas, de tratar mejor al paciente
psiquiátrico.

En esta oportunidad presentaremos un proceso de atención de enfermería de un paciente

psiquiátrico con diagnostico F20, del Hospital Víctor Larco Herrera, donde como proceso
de formación elabore este PAE, con el fin de aplicarlo al paciente psiquiátrico los
cuidados de enfermería y así obtener mayor motivación hacia el estudio, la actualización y
la investigación.

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CAPÍTULO I
FASE DE VALORACIÓN

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1.1. DATOS GENERALES

A. DATOS DE FILIACIÓN:
 Apellidos y Nombres : MORALES VERGARA, Elías
 Sexo : Masculino
 Etapa de la vida : Adulto Mayor
 Edad cronológica : 65 años
 Lugar de nacimiento : Ayacucho
 Provincia de nacimiento : Huanta
 Distrito de nacimiento : Huanta
 Fecha de nacimiento : 04 – 01 – 1946
 Grado de instrucción : Primaria (3ro de secundaria)
 Estado civil : Soltero
 Religión : Católico
 Idioma : Castellano
 Peso : 77kg.
 Talla : 1.65cm

B. ANTECEDENTES:
Paciente recibe tratamiento desde los 20 años y procede de una
familia de clase media alta, la cual se han responsable del evaluado
permanentemente durante los años de internamiento hasta que
estos viajaron al extranjero; actualmente el cuñado se hace cargo de
los utensilios que este necesita, puesto que la familia le brinda a
este los medios económicos necesarios para el mantenimiento de
sus necesidades dentro del internamiento. Existiendo ocasiones
donde este mismo descuida al paciente.

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C. COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Nombres y Parentesco Edad Grado de Estado Ocupación
Apellidos instrucción civil
90
María V. Madre superior Viuda Pensionista
años
55 Psicóloga en
Isabel Hermana superior Casada
años MINSA
62
Carmela Hermana superior Soltera Pensionista
años
61 Trabajo
Jorge Luis Cuñado superior Casado
años independiente
25
Jorge Sobrino superior Soltero Estudiante
años

D. DINÁMICA FAMILIAR:
Paciente procede de familia incompleta, padre falleció y hermanos lo
rechazan.

E. DATOS CLÍNICOS:
 Pabellón : 12
 No de historia clínica : 017810
 Fecha de ingreso : Se desconoce

1.2 TRATAMIENTO MÉDICO:

 Clorpromazina 100mg 1M T 2N
 Biperideno 2mg. 1MTN
 Clonazepam 2mg. 1/2 M T N
 Levopromazina 100 mg. 1N
 Valproato de sodio 500 mg. 1 M T N


1.3 DIAGNÓSTICO MÉDICO:

F20.0: Esquizofrenia Paranoide

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1.4 RECOLECCION DE DATOS

A. ENTREVISTA

DATOS SUBJETIVOS:
A la entrevista paciente refiere:
 “ no estoy enfermo ”, “quiero irme de alta ”; “ extraño a mi familia”,
“la medicina me hace daño” y “no quiero tomar la medicina”, “me
quieren matar ”, “quiero irme a mi casa a estudiar”; “quiero irme a
otro país”, “ no duermo bien en las noches ”, “los hombres no me
dejan dormir ”, “me molestan las voces de hombres”, “tengo
mucho dinero ”, “mi familia es de mucho dinero”, “mis amigos se
alejan de mi ”; “no tengo amigos, yo no hablo con ellos ”.

DATOS OBJETIVOS:
 Paciente desalineado y en mal estado de higiene; actitud
rechazante a la entrevista, suspicaz, cambiante (triste, sonriente y
serio) y temeroso, desconfiado a la ingesta de medicina; inquieto,
ansioso, perturbador, lenguaje disartrico; con soliloquio,
verborreico; molesto, intranquilo, irritable al menor estimulo, con
deluciones de grandeza y de daño, alucinaciones auditivas,
inestabilidad para deambular, por momentos somnoliento; ingiere
alimentos con apetito voraz, no mastica bien, sus compañeros lo
rechazan, permanece aislado.

EXAMEN MENTAL

 IMPRESIÓN PORTE: Paciente perturbador, con deficiente

higiene y vestimenta desalineada.

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 EXPLORANDO ORIENTACIÓN: Paciente se encuentra orientado

en tiempo, desorientado en espacio y parcialmente en persona.

 EXPRESIÓN FACIAL: Irritable, suspicaz, cambiante (triste,

sonriente y serio) y temeroso.

 PERCEPCIÓN:
 Alucinaciones auditivas: “me molestan las voces de
hombres señorita”.

 PENSAMIENTO
 Contenido: Ideas delusivas: de persecución, de daño y
grandeza.
 Curso: Pararespuestas.

 AFECTO
 Expresión Facial: Se muestra triste.

 POSTURA Y MOVIMIENTO: Encorvada e inquieto; movimientos

corporales con flexión y extensión de brazos, pierna, frotación de
manos constantemente e hiperactividad motora.
 Relación con el entrevistador: A la presentación indiferente,
suspicaz y desconfiado; sin colaboración alguna, pero con
persuasión se logra que colabore con algunas preguntas
realizadas, siempre y cuando primero existía una escucha
hacia sus inquietudes y proponiéndole que luego me
escuchara; la comunicación fue con dificultad dado a sus
pensamientos delusivos.

 LENGUAJE

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 Claridad: Con dificultad en el entendimiento de lo que dice

porque manifiesta incoherencias.
 Velocidad: Rápido y verborreico.
 Tono de voz: Alto.

 ATENCIÓN: No presta atención con facilidad, se distrae

fácilmente por sus ideas delusivas constantes.

 APETITO: Apetito aumentado, de manera voraz y no masticación

de los alimentos.

 SOCIABILIDAD: Se observa al paciente aislado y es rechazado

por su conducta perturbadora.

 PERSONALIDAD: No tiene conciencia de enfermedad y muestra

desconfianza; presenta delusiones de daño y de grandeza.

EXAMEN FÍSICO
 Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices, tumores ni
malformaciones.
 Cabello: Cabello entrecano, corto, lacio.
 Ojos: Simétricos, limpios sin presencia de secreciones ni
cicatrices.
 Piel: Hidratada, sucia, fría y con equimosis en el hipocondrio
izquierdo, extremidades superiores e inferiores.
 Nariz: Permeable, sin presencia de heridas ni secreciones.
 Boca: Hidratados sin secreciones, no presenta lesiones en la
mucosa interna, presenta ausencia de dentadura del maxilar
superior e inferior y caries.

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 Oído: Simétricos, con deficiente higiene, buena agudeza auditiva.

 Aparato Respiratorio: Respiración rápida y agitada, no presenta
alteraciones de la respiración como periodos de apnea,
sibilancias ni estertores.
 Aparato Gastrointestinal: Abdomen normal, no distendido ni
globuloso.
 Miembros Superiores: Simétricos, no presenta malformaciones
piel hidrata, con libertad de movimiento y presencia de lesiones:
equimosis.
 Miembros Inferiores: Simétricos, con marcha tambaleante y
equimosis.

1.5 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto mayor de 65 años de edad, de sexo masculino,

permanece internado en el pabellón 12 del servicio de Rehabilitación en
el Hospital Víctor Larco Herrera y con estancia prolongada. Diagnóstico
médico F.20.0 (Esquizofrenia Paranoide), Sin conciencia de
enfermedad.

A la entrevista paciente refiere: “ no estoy enfermo ”, “quiero irme de

alta ”; “ extraño a mi familia”, “la medicina me hace daño” y “no quiero
tomar la medicina”, “me quieren matar ”, “quiero irme a mi casa a
estudiar”; “quiero irme a otro país”, “no duermo bien en las noches ”,
“los hombres no me dejan dormir ”, “me molestan las voces de
hombres”, “tengo mucho dinero ”, “mi familia es de mucho dinero”, “mis
amigos se alejan de mi ”; “no tengo amigos, yo no hablo con ellos ”.

Paciente desalineado y en mal estado de higiene; actitud rechazante

a la entrevista, suspicaz, cambiante (triste, sonriente y serio) y

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temeroso, desconfiado a la ingesta de medicina; inquieto, ansioso,

perturbador, lenguaje disartrico; con soliloquio, verborreico; molesto,
intranquilo, irritable al menor estimulo, con deluciones de grandeza y de
daño, alucinaciones auditivas, inestabilidad para deambular, por
momentos somnoliento; ingiere alimentos con apetito voraz, no mastica
bien, sus compañeros lo rechazan, permanece aislado.

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CAPÍTULO II
FASE DIAGNÓSTICA

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2.1 DOMINIOS ALTERADOS

 DOMINIO 1: Promoción de la salud.

Clase 2: Gestión de la salud.

 Datos subjetivos:
 ¨la medicina me hace daño¨
 ¨no quiero tomar la medicina ¨
 Datos objetivos:
 Desconfiado a la ingesta de medicina
 Suspicaz
 no conciencia de la enfermedad.

 DOMINIO 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión.

 Datos subjetivos:
 “Tengo hambre, señorita, muy poco me dan aquí, invítame una
galleta señorita”.

 Datos objetivos:
 Demandante.
 Apetito aumentado, de manera voraz y no masticación de los
alimentos.

 DOMINIO 4: Actividad/Reposo.
Clase 3: Reposo/sueño.

 Datos subjetivos:
 ¨no duermo bien en las noches¨
 ¨me molesta las voces de hombres que no me dejan dormir¨
 Datos objetivos:

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 Somnoliento.
 Ojeroso.
 Se despierta durante las noches.

 DOMINIO 5: Percepción /cognición

Clase 5: Comunicación

 Datos objetivos:
 Lenguaje rápido, disartrico y verborreico.

 DOMINIO 7: Rol/ Relaciones.

Clase 3: Desempeño del rol.

 Datos subjetivos:
 “mis amigos se alejan de mi ”
 “no tengo amigos, yo no hablo con ellos”.

 Datos objetivos:
 Lo rechazan sus compañeros.
 Conducta perturbadora.
 aislado

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PROCESO DE DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE PROBLEMA FACTOR
DATOS DOMINIO / DATOS Y CONFRONTACIÓN CON LA (código / RELACIONADO
RELEVANTES CLASE LITERATURA etiqueta)

SUBJETIVO:
 ¨la medicina me
hace daño¨ Percepción de
 ¨no quiero tomar El paciente esquizofrénico una de sus beneficios
la medicina ¨ Dominio 1: características es la no conciencia de la Código: e/p suspicacia y
OBJETIVO: Promoción enfermedad por eso se torna suspicaz, (00078) desconfianza
 Desconfiado a de la salud. desconfiado ante la ingesta de los
la ingesta de medicamentos Gestión ineficaz
medicina Clase 2: de la propia

 Suspicaz Gestión de la salud

 no conciencia salud.
de la
enfermedad.

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DOMINIO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Y PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

/CLASE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA (código /
DATOS RELEVANTES etiqueta)

SUBJETIVO:
 “Tengo hambre, la esquizofrenia causan conductas
señorita, muy poco
ansiosas en las actividades fisiológicas del Código: Obsesión alimentaria
me dan aquí,
invítame una galleta paciente como es la obsesión alimentaria (00103) e/p apetito
señorita”.
Dominio con actitud de consumir los alimentos de aumentado, voraz,
2: manera voraz conllevándole a la no Deterioro ansioso y no
OBJETIVO:
Nutrición. masticación de los alimentos y por ende al de la masticación de los
 Demandante.
 Apetito aumentado, deterioro de la deglución. deglución alimentos.
de manera voraz y Clase 1:
no masticación de
los alimentos. Ingestión.

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DOMINIO / CLASE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Y PROBLEMA FACTOR

DATOS RELEVANTES CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA (código / RELACIONADO
etiqueta)

SUBJETIVO:
 ¨no duermo bien El sueño es la parte más importante de
en las noches¨ nuestro día porque es el único momento en el
 ¨me molesta las DOMINIO 4: que nuestro organismo descansa y está libre Código:
voces de Actividad/ de tensiones pero en los paciente (00198) Alucinaciones
hombres que no Reposo psiquiátricos muchas veces este momento se auditivas e/p
me dejan dormir¨ ve interrumpido a causa de sus Trastorno somnolencia.
OBJETIVO: Clase 1: alucinaciones, por ello es muy importante que del patrón
 Somnoliento. sueño/Reposo cumplan con su tratamiento porque de esa del sueño
 Ojeroso. manera se podrá disminuir los síntomas de la

 Se despierta enfermedad.

durante las
noches.

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DATOS DOMINIO / ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Y PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

RELEVANTES CLASE CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA (código / etiqueta)

Dominio 5: Código:
OBJETIVO: Percepción Por lo general los psicofármacos (00051) Efectos secundarios
Lenguaje rápido, /cognición presentan reacciones adversas en el de la medicación e/p
disartrico y paciente como los antipsicoticos y los Deterioro de la lenguaje disartrico, y
verborreico. Clase 5: ansiolíticos generando como reacción comunicación verborreico.
Comunicación adversa alteración en el lenguaje. verbal

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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE PROBLEMA

DOMINIO / DATOS Y CONFRONTACIÓN CON (código / FACTOR
DATOS RELEVANTES CLASE LA LITERATURA etiqueta) RELACIONADO

SUBJETIVO:
 “mis amigos se alejan de
mi ”
 “no tengo amigos, yo no Dominio 7: En los trastornos del Código:
hablo con ellos”. Rol/ Relaciones pensamiento de persecución y (00052) Conducta
daño, el paciente no puede perturbadora e/p el
Clase 3 actuar de manera racional, en el Deterioro de rechazo de sus
OBJETIVO: Desempeño del cual va empeorando el área la compañeros.
 Lo rechazan sus rol. social con los demás miembros interacción
compañeros. del pabellón. social

 Conducta perturbadora.
 Aislado

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LISTA DE DIAGNÓSTICOS

 Gestión ineficaz de la propia salud R/C percepción de beneficios

E/P suspicacia y desconfianza.
 Deterioro de la deglución R/C obsesión alimentaria E/P apetito
aumentado , voraz , ansioso y no masticación de alimentos
 Trastorno del patrón del sueño R/C alucinaciones auditivas E/P
somnolencia
 Deterioro de la comunicación verbal R/C efectos secundarios de
la medicación E/P lenguaje disartrico y verborreico
 Deterioro de la integración social R/C conducta perturbadora E/P
rechazo de sus compañeros

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CAPÍTULO III
PLANEAMIENTO

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PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

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PLAN DE ATENCION DIDÁCTICO

CAPÍTULO IV
EJECUCIÓN

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