Resumen introductorio a la

entrevista estructural en
trastornos graves de personalidad
Por Equipo Pelimexic

Introducción

El psiquiatra Otto Kernberg, de origen judío, nacido en Austria y refugiado

en Chile donde se formó para luego radicar en Estados Unidos, es un referente
obligado en cuanto a la clasificación de los trastornos de la personalidad. Llama
la atención que su formación fue médica, para especializarse en psiquiatría y
finalmente formarse en psicoanálisis. Su “clasificación de las estructuras de la
personalidad” incluye tres organizaciones de la personalidad: neurótica, limítrofe
y psicótica, mismas que para poder ser clasificadas incluyen criterios
dimensionales y criterios categoriales. Los criterios dimensionales implican
diferencias cuantitativas dentro de cada dimensión, y los criterios categoriales
implican diferencias cualitativas, mismas que se explican porque las
dimensiones son entendidas como “polos” y la personalidad es descrita según
se aleje o acerque de dichos polos, reitero cualitativamente. Kernberg propone
que la principal diferencia entre organizaciones neuróticas (que implica una
identidad mas integrada) y las organizaciones limite y psicótica es el tipo de
mecanismos de defensa empleados, siendo que en la primera impera la
represión (mecanismo avanzado) y en las segundas impera la escisión
(mecanismo primitivo). En cuanto al juicio de realidad, este se encuentra
ausente en la organización psicótica, pero presente en la organización limite y
neurótica. Finalmente se toma en cuenta otros criterios de “debilidad del yo”
como: Tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimación.

La herramienta que propone el autor para poder diagnosticar estos

trastornos de la personalidad que es complementario a la clasificación es: “La
entrevista estructural” herramienta que es tema del capítulo que nos ocupa de
su libro. (Kernberg, 1987)

Desarrollo.
Si bien la entrevista psiquiátrica evoluciono de una entrevista basada en
el modelo medico a una entrevista modificada que se concentra en la interacción
del paciente con el terapeuta, para Kernberg la aproximación descriptiva al
diagnóstico (síntomas y conducta) o la aproximación genética son útiles pero
insuficientes en cuanto a la precisión al aplicarse a los trastornos de la
personalidad. Por el contrario, la herramienta propuesta, la entrevista
estructural, es considerada como “más ventajosa”(sic) para este objetivo aunque
requiera mayor entrenamiento, practica y experiencia así como el solventar
algunas dificultades metodológicas. Hay que recordar que las estructuras
neuróticas de personalidad son consideradas como menos graves que las
limítrofes y que las estructuras psicóticas son diagnósticos de exclusión. Por ello
mucho de lo descrito por el autor está centrado en la estructura limite al ser un
tratado de “Trastornos Graves de la Personalidad”. Y es justamente en esta
estructura que los métodos descriptivos de diagnóstico son insuficientes lo que
tiene implicaciones para el pronóstico y el tratamiento.

Para Kernberg las instancias Yo, Ello y Superyó integran subestructuras

. Las relaciones objétales constituyen subestructuras del yo que son
organizadas jerárquicamente.
La “entrevista estructural” entonces destaca las características
estructurales de las tres principales organizaciones de la personalidad. “Se
centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y los
modos particulares en que los refleja en la interacción de “aquí y ahora” con el
entrevistador.” (Kernberg, 1987) El entrevistador debe de hacer surgir la
organización defensiva del paciente. Estas operaciones defensivas, son
identificadas y con base en el grado de integración de la identidad así como la
capacidad de la prueba de realidad, permiten clasificar en una de las ya
mencionadas organizaciones a la personalidad del paciente en cuestión. Esta
técnica combina el examen mental con una entrevista orientada
psicoanalíticamente.

El autor presenta una serie de conceptos útiles durante la entrevista, que

son igualmente importantes en una entrevista con fines diagnósticos de la
personalidad o en una entrevista adictólogica (donde la organización de la
personalidad no debe de ser soslayada). Estos conceptos incluyen: Clarificación
(exploración de elementos de información vagos, poco claros, contradictorios o
incompletos), confrontación (de elementos contradictorios o incongruentes),
interpretación (que establece lazos entre el material consciente y pre consciente
) y la transferencia (reacciones transferenciales donde se manifiesta una
conducta inapropiada patológica y que se debe a que se reconstruyen relaciones
conflictivas con los otros significantes del pasado del individuo). Todo esto
somete al paciente a un cierto grado de estrés y esto se aprovecha para que
aflore la patología en la organización de las funciones del yo, con lo que se
evidencian características de la personalidad del paciente. Kernberg describe
algunas de estas características, empezando por “síntomas descriptivos” que si
bien no son patognomónicos pues son similares a los presentados en ciertas
neurosis, su combinación “es peculiar” en casos límite. Por enunciarlos, se
incluyen: Ansiedad, neurosis poli sintomáticas, tendencias sexuales perversas
primitivas, Neurosis y adicciones por impulso así como trastornos de carácter de
menor nivel.

Otro punto mas importante es la “carencia de una identidad integrada”

esto implica un “síndrome de difusión de la identidad” caracterizado por un
concepto pobremente integrado de si mismo y de los otros significativos. Hay
una experiencia de vacío crónico, autopercepciones y conductas contradictorias,
con percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. En la
entrevista estructural entonces se observa una historia contradictoria asi como
alternancia entre estados emocionales que implican dicho comportamiento
contradictorio. Al ver a través de los ojos del paciente a los otros significativos,
se dificulta obtener una imagen clara de ellos, pues su descripción también es
“burdamente contradictoria”.

Un punto mas, también bastante importante al que ya se había hecho

referencia es al tipo de mecanismos de defensa. En la organización limite
predominan las operaciones defensivas primitivas, particularmente la escisión,
donde se mantienen aparte (disociadas) las experiencias contradictorias de si
mismo y los otros significativos. Estos mecanismos (a diferencia de los
mecanismos de alto nivel) debilitan el funcionamiento del yo, reduciendo su
eficacia adaptativa y su flexibilidad. Si se interpretan estos mecanismos, en el
paciente limite, mejora la adaptabilidad social y la prueba de realidad
(transitoriamente) en cambio en el psicótico produce mayor regresión en su
funcionamiento, fenómeno que es útil para fines diagnósticos. Algunos de los
mecanismos referidos incluyen: Escisión (objetos totalmente buenos o
totalmente malos), idealización primitiva, identificación proyectiva, negación
(como reforzador de la escisión), omnipotencia (del si mismo) y devaluación (de
los demás).

Por otro lado, como ya se dijo, en la organización limite y neurótica, se

puede aun diferenciar las representaciones objetales del yo y de los demás, por
lo que la prueba de realidad esta intacta. Así por un lado, el síndrome de difusión
de la identidad y el tipo de mecanismos de defensa distinguen a organizaciones
neuróticas de organizaciones limites, estas se distinguen de la organización
psicótica mediante la prueba de realidad. Y esta se define como la capacidad de
diferenciar el si mismo del no mismo. Hay prueba de realidad en ausencia de
alucinaciones o delirios, en ausencia de elementos fuertemente inapropiados
que puedan observarse, además del ya señalado efecto de la interpretación de
las operaciones defensivas en el paciente.

Hay otras manifestaciones de debilidad del yo, mencionadas en la

introducción, que se consideran que existen en tanto las respuestas defensivas
primitivas lo debilitan. En cuanto al super yo esta caracterizado por precursores
no integrados del esta instancia psíquica. Predomina la culpa sobre la
integración de valores éticos.
 Conclusión

El diagnostico estructural descrito, tiene utilidad en detectar el tipo de

organización de la personalidad del individuo mediante técnicas mas o menos
especificas, centradas en lograr que el paciente muestre sus mecanismos de
defensa, asi como otros rasgos característicos que propositivamente sean
buscados por el entrevistador y que ya se describieron.

Referencias

1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA

PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG | Apsique. (2016). Apsique.cl.
Retrieved 24 October 2016, from Apsique

2. Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de la personalidad. México: El

Manual Moderno.