Fractura cubital oblicua: fijación de tornillo y placa

1 Principios
2 Reducción
3 Longitud de placa y número de tornillos
4 Fijación: tornillo de retención como dispositivo de fijación primario separado de la placa
5 Fijación: tornillo de retención como dispositivo de fijación primario a través de la placa
6 Fijación: revestimiento por compresión con un tornillo adicional.
7 Verificación de la osteosíntesis.
8 Evaluación de la Articulación Radioulnar Distal (DRUJ)
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1Principios
Opciones de fijación.
Para las fracturas del eje del antebrazo oblicuo, la compresión interfragmentaria se puede lograr usando un tornillo de bloqueo primario independiente,
protegido por una placa (A), o usando una placa de compresión como dispositivo de carga primario con la adición de un tornillo de bloqueo posterior a
través de la placa (SEGUNDO).
Nota: El primer principio (A) se describirá utilizando dos técnicas diferentes.

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Estabilidad absoluta
La estabilidad absoluta de la fractura, que se define como la abolición completa del movimiento interfragmentario, se logra mediante la compresión
interfragmentaria. Resulta en la curación ósea directa (en configuraciones de fractura simples).
Compresión interfragmentaria La compresión
interfragmentaria se puede lograr mediante un tornillo de retraso, insertado a través de un orificio de la placa (1) o separado de la placa (2).

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Si está disponible, se puede usar un tornillo cortical parcialmente roscado (tornillo del eje) para lograr la compresión interfragmentaria.

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Principio de compresión dinámica
Los orificios de la placa tienen la forma de un cilindro en ángulo. La superficie inferior esférica de la cabeza del tornillo se desliza por el cilindro inclinado
a medida que se aprieta el tornillo.
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El movimiento horizontal de la cabeza, al impactar contra el lado anguloso del orificio, resulta en el movimiento del fragmento de hueso en relación con la
placa y conduce a la compresión de la fractura.
Compresión axial La compresión
interfragmentaria se puede lograr cargando el sitio de la fractura oblicua axialmente, utilizando técnicas específicas.
La compresión axial, utilizando placas de autocompresión (DCP, LC-DCP, LCP, etc.), se logra mediante la colocación de un tornillo excéntrico.

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Posición de la placa
La placa en el cúbito se puede colocar debajo del músculo extensor del músculo cubital (A), debajo del músculo flexor del músculo cubital (B), o en el
intervalo entre los músculos extensor y flexor del músculo cubital (C). Con una fractura más proximal puede ser más difícil colocar la placa debajo del
músculo extensor. Con fracturas más distales, las placas deben colocarse en el intervalo entre los músculos extensor y el músculo cubital del músculo
flexor (C).
Aunque la posición de la placa en el aspecto de tensión (subcutánea) del cúbito (C) es biomecánicamente preferible, la prominencia de la placa puede ser
un problema y causar irritación. Para evitar una posición demasiado superficial de la placa, puede colocarse hacia las posiciones (A) o (B) donde estará
cubierta por el compartimento muscular.
En las fracturas oblicuas, la posición de la placa debe considerar la morfología de la fractura. Es preferible insertar el tornillo de retraso a través de la
placa, si es posible.
En el siguiente procedimiento, demostramos la placa colocada profundamente en el músculo extensor del músculo cubital (A).

2Reducción

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Reducción abierta y anatómica.
Reduzca la fractura anatómicamente, utilizando una pinza de reducción en cada fragmento principal. El uso de fórceps de reducción romos, en oposición a
los puntiagudos, puede ser útil, especialmente si se requieren mayores fuerzas.

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Perla: técnica de apalancamiento para las fracturas oblicuas.
Se puede utilizar una pequeña palanca ósea para reducir los fragmentos.
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Perla: alargamiento mediante torsión de las pinzas de reducción La
reducción de las fracturas oblicuas superpuestas a veces se puede lograr torciendo una pinza de reducción, alargando así la fractura.

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Mantener la reducción de la fractura.
Mantener la reducción de la fractura con pinzas de reducción puntiaguda. Coloque las pinzas de manera que no interfieran con la posición planificada de la
placa.

3Longitud de placa y número de tornillos

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En el antebrazo, además de cualquier tornillo de retraso, se requieren tres tornillos de placa bicorticales en cada fragmento de fractura principal debido a
las altas tensiones torsionales. Por razones biomecánicas, no todos los orificios de las placas deben estar ocupados por un tornillo. Por lo tanto, las placas
con al menos 8 o 9 agujeros se utilizan generalmente.

4Fijación: tornillo de retención como dispositivo de fijación primario separado de la placa

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Si la morfología de la fractura determina que el retardo interfragmentario se coloque separado de la placa, la placa actúa como una placa de neutralización
(protección) y no se debe aplicar compresión axial.

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Agujero de deslizamiento del taladro
Con una broca de 3.5 mm y una broca de 3.5 mm, taladre un orificio deslizante en la corteza cercana.
Asegúrese de que la dirección del taladro sea tan perpendicular al plano de fractura como sea posible.
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Orificio del hilo: guía en orificio deslizante
Inserte la guía de broca de 3.5 mm / 2.5 mm en el orificio deslizante. Compruebe que la reducción anatómica se mantiene y use una broca de 2,5 mm para
perforar un orificio piloto justo a través de la cortical opuesta.

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Medir la longitud del tornillo
Avellanar la corteza en el orificio de deslizamiento.
Use un medidor de profundidad para medir la longitud del tornillo.
Mida el lado más largo del orificio de perforación oblicuo, como se muestra, para asegurar una longitud de tornillo suficiente.
El tornillo de retraso debe sobresalir 1-2 mm a través de la cortical opuesta para garantizar la compra máxima del hilo. Sin embargo, un tornillo demasiado
largo puede estar blando o dañar los tejidos blandos.

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Toque el agujero del hilo
Usando un grifo cortical de 3.5 mm con la manga de broca correspondiente para proteger los tejidos blandos adyacentes, cree una rosca en el orificio piloto
de la cortical opuesta.
Esta maniobra no es necesaria cuando se utilizan tornillos autorroscantes.

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Inserción de tornillo de retardo
Inserte el tornillo de retraso y apriételo con cuidado, asegurándose de que la fractura permanezca reducida y esté comprimida.
Ayuda a mantener la reducción dejando las pinzas de reducción puntiagudas in situ.

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Placa de neutralización (protección)
Para proteger la fijación del tornillo de retardo primario, se aplica una placa perfectamente contorneada adyacente a la cabeza del tornillo sin compresión
axial (todos los tornillos en la posición neutral).
Las pinzas de reducción puntiagudas se pueden quitar.
5Fijación: tornillo de retención como dispositivo de fijación primario a través de la placa

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En algunas configuraciones de fractura, podría ser ventajoso comprimir la fractura primero insertando un tornillo de retraso a través del orificio de la placa
correspondiente.
Si se utiliza esta técnica, la compresión axial no debe aplicarse a través de la placa.

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Agujero de deslizamiento del taladro a través de la placa
Después de la reducción anatómica, la fractura se sujeta con una pinza de reducción puntiaguda.
Ahora se aplica una placa perfectamente perfilada a la superficie de la fractura reducida anatómicamente y se fija a un fragmento principal, ya sea con un
tornillo neutro o con un fórceps para huesos como se ilustra. El tornillo de retardo interfragmentario se puede insertar a través del orificio de la placa
correspondiente.
Con una broca de 3.5 mm y una broca de 3.5 mm, taladre un orificio deslizante en la corteza cercana.
Asegúrese de que la dirección del taladro sea tan perpendicular al plano de fractura como sea posible.

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Orificio del hilo: guía en orificio deslizante
Inserte el manguito de la guía de broca de 3.5 mm / 2.5 mm a través de la placa y en el orificio deslizante. Compruebe que la reducción anatómica se
mantiene y use una broca de 2,5 mm para perforar un orificio piloto justo a través de la cortical opuesta.

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Medir la longitud del tornillo
Use un medidor de profundidad a través de la placa para medir la longitud del tornillo.
Mida el lado más largo de un orificio de perforación oblicuo, como se muestra, para asegurar una longitud de tornillo suficiente.
Un tornillo debe sobresalir 1-2 mm a través de la cortical opuesta para garantizar la compra máxima del hilo. Sin embargo, un tornillo demasiado largo
puede estar blando o dañar los tejidos blandos.

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Toque el agujero piloto
Usando un grifo cortical de 3.5 mm con la manga de broca correspondiente para proteger los tejidos blandos adyacentes, cree una rosca en el orificio piloto
de la cortical opuesta.
Esta maniobra no es necesaria cuando se utilizan tornillos autorroscantes.

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Inserción de tornillo de retardo
Inserte el tornillo de retraso a través de la placa y apriételo con cuidado, asegurándose de que la fractura permanezca reducida, se comprima y de que la
placa se asiente con precisión sobre la superficie del hueso.

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Inserte los tornillos de la placa.
Complete la fijación insertando los tornillos de la placa en modo neutro, generalmente alternativamente, en ambos fragmentos principales.

6Fijación: revestimiento por compresión con un tornillo adicional.

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Pre-doblando la placa
Si la placa que ejercerá la compresión axial se contornea exactamente a la superficie de la fractura reducida anatómicamente, habrá una separación entre la
corteza opuesta, cuando la placa se tensa apretando el tornillo de carga.
La solución a este problema es "doblar en exceso" la placa para que su centro se alce 1-2 mm desde la superficie de la fractura reducida anatómicamente.
Cuando el lado neutro de la placa se aplica al hueso, se producirá un ligero quiebre de la corteza directamente debajo de la placa.
A medida que se aprieta el tornillo de carga, la tensión generada en la placa comprime la fractura de manera uniforme en todo el diámetro del hueso.

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Después de que la placa haya sido moldeada anatómicamente a la superficie reducida del hueso, haga una flexión previa de la placa con las pinzas de
flexión de mano o un par de hierros de flexión.

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Inserte el 1er tornillo
La placa prebent se fija a uno de los fragmentos principales con un tornillo en modo neutral. Se coloca una pinza de reducción en el fragmento opuesto
para mantenerla en la posición reducida contra la placa.
El objetivo de esta maniobra es crear una "axila" en la que el otro fragmento se pueda comprimir y bloquear con un tornillo de compresión o utilizando una
técnica de empujar y tirar.
Nota: Debido al diseño de los orificios LC-DCP, las guías de broca neutrales para el LC-DCP tienen un orificio muy ligeramente excéntrico y una flecha,
que siempre debe apuntar hacia la línea de fractura.

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Mantener la reducción
Se coloca una pinza de reducción en el fragmento opuesto para mantenerla en la posición reducida contra la placa.

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Opción: técnica de reducción push-pull.
Si la reducción resulta difícil, se puede usar un esparcidor de huesos, colocado entre el extremo de una placa y un tornillo cortical independiente, para
distraer la fractura para reducirla. Una vez reducido, las pinzas de reducción se aprietan.

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Luego, utilizando el mismo tornillo independiente, se puede obtener una compresión axial tirando del extremo de la placa hacia el tornillo con una pequeña
abrazadera Verbrugge.

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Inserte el 2do tornillo excéntricamente
Una vez reducido, un segundo tornillo se inserta excéntricamente (manguito de perforación amarillo) en el fragmento reducido.
Nota: la flecha en la guía de perforación debe apuntar hacia la línea de fractura.

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Apriete el tornillo
Al apretar el tornillo insertado excéntricamente, se logra la compresión axial.
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Inserte tornillos adicionales
En caso de que sea necesario aumentar la compresión axial, se puede insertar un segundo tornillo excéntricamente en el mismo fragmento que el primer
tornillo excéntrico.
Cuando se aprieta el segundo tornillo excéntrico, el primer tornillo excéntrico en el mismo fragmento debe aflojarse ligeramente para permitir que la placa
se deslice sobre el hueso.

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Perla: broca alternativa
Para insertar tornillos en la placa de compresión dinámica de contacto limitado (LC-DCP), también se puede usar la Guía de Broca Universal. Cuando esta
guía de broca se presiona en el orificio de la placa, la posición del tornillo será neutral (A). Cuando se mantiene contra el extremo del orificio de la placa,
sin ejercer presión hacia abajo, la posición del tornillo será excéntrica (B).

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Tornillo de retraso
La estabilidad de la fijación de una placa en las fracturas oblicuas se puede aumentar en gran medida insertando un tornillo de retraso a través de la placa
después de que se haya logrado la compresión axial primaria.

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Todos los demás tornillos de placa ahora se insertan en una posición neutral (manguito de perforación verde) y no sirven más para aumentar la
compresión.

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Osteosíntesis completada
Esta ilustración muestra la osteosíntesis de la placa de compresión completada de una fractura oblicua con una fijación de tornillo de retraso adicional.

7Verificación de la osteosíntesis.
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Compruebe la osteosíntesis completada mediante la intensificación de la imagen. Asegúrese de que la placa esté en una ubicación adecuada, que los
tornillos tengan la longitud adecuada y que se haya logrado la reducción deseada.

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El codo se debe estabilizar en los epicondilos y la rotación del antebrazo debe controlarse entre los estiloides radial y cubital.

8Evaluación de la Articulación Radioulnar Distal (DRUJ)

Antes de comenzar la operación, el lado no lesionado debe probarse como una referencia para el lado lesionado.
Después de la fijación, se debe evaluar la articulación radioulnar distal para determinar la rotación del antebrazo, así como la estabilidad. El antebrazo debe
rotarse completamente para asegurarse de que no haya bloqueo anatómico.

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Método 1
El codo se flexiona 90 ° sobre la mesa del brazo y el desplazamiento en dirección palmar dorsal se prueba en una rotación neutral del antebrazo con la
muñeca en posición neutral.
Esto se repite con la muñeca en desviación radial, que estabiliza el DRUJ, si el complejo colateral cubital (TFCC) no se interrumpe.

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Esto se repite con la muñeca en plena supinación y pronación completa.

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Método 2
Para probar la estabilidad de la articulación radioulnar distal, el cúbito se comprime contra el radio ...
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... mientras el antebrazo se somete pasivamente a través de la supinación completa ...

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... y la pronación.
Si hay un "golpe" palpable, entonces se debe considerar la inestabilidad de la articulación radioulnar distal. Esto sería una indicación de la fijación interna
de una fractura de estilo cubital en su base. Si la fractura se encuentra en la punta del estilo cubital, considere la estabilización por TFCC.

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v2.0 2013-07-09