espacios de aire por donde este va a estar

RINOSINUSITIS circulando y adicionalmente tienen unos

huequitos por donde va a salir el moco y unos
Generalidades: cilios. Al estar en posición erecta, el moco
queda en contra de la gravedad y debe hacer
Los senos paranasales existen porque la
un mayor “esfuerzo” para drenar por todos los
cabeza pesa demasiado, entonces
huequitos y salir a los meatos para botar todo el
necesitamos aire para disminuir ese peso (de lo
moco, teniendo en cuenta que el de mayor
contrario solo estaría conformada por hueso
macizo y sería demasiado pesada). importancia es el meato medio (proceso anti
gravitacional).
Realmente es una rinosinusitis, ya que si los
senos paranasales están inflamados, la nariz
también, es decir, es una inflamación de la
mucosa de ambas estructuras.
Es una enfermedad de alta morbilidad, de alto
coso y alta prevalencia. Tenemos hasta 31
millones de individuos afectados anualmente y
tiene 2 picos de incidencia:
Hay una serie de celdas, de importancia, como:
 El típico niño de guardería que llega con el
 Celdas etmoidales.
“moco de guardería”, que es el niño de 3
 Senos maxilares.
años, y no se le quita (la alta incidencia en
 Apófisis unciforme, recibe su nombre porque
ellos es explicada por la exposición ante los
tiene forma de uña levantada, que a veces
principales factores de riesgo, como: ingreso
se debe de quitar cuando esta aumentada
a guardería a temprana edad, no lactancia
de tamaño, ya que tapa el tracto de
materna, etc).
salida=uncinectomia (es una parte de la
 A los 8 años, hay otro pico y vuelven a hacer
cirugía de senos paranasales).
infecciones.
 A veces los cornetes se neumatizan, son
Los senos paranasales no se forman todos al celdas y el hueso se engorda y queda como
tiempo, el último en formarse es el esfenoidal una celda de aire y se neumatiza, y si se
que viene a formarse incluso hasta los 16 años. agranda ocasiona la llamada concha bulosa
Entonces la sinusitis varía acorde a este y cierra el meato medio.
desarrollo. Bula etmoidal es parte del etmoides al igual
que la apófisis unciforme, y es muy
El laberinto etmoidal, es muy difícil de
importante porque entre ellos dos esta el
comprender anatómicamente, es tridimensional
meato medio. Podemos tener otra celda
y como su nombre lo indica es un laberinto, que
etmoidal que cuando es muy anterior se
quiere decir que tiene varias células o celdas
llama la celda de haller y también se puede
(es decir, detrás de cada celda tenemos otra y
neumatizar y obstruir el drenaje del seno
así sucesivamente, hasta llegar al final de estas
etmoidal. Y por detrás podemos tener la
donde encontramos la carótida interna y los
celda esfenoidal que también se puede
nervios ópticos, entonces dependiendo e la
obstruir.
cirugía puede ser peligrosa).
Seno esfenoidal tiene alta relación con el nervio
Cornetes superiores que son usualmente
óptico y carótida interna, por tal ante
remanentes, pero para efectos prácticos
procedimientos quirúrgicos se corre el riesgo de
tenemos en cuenta el medio e inferior. Los
lesionar estas estructuras.
cornetes inferiores nos van a hacer unos
Los senos paranasales tienen varios meatos
por donde drena el moco y varias prominencias.
La apófisis uniforme es la que sale de la parte
anterior del etmoides y nos bloquea el hiato
semilunar.
Orificios de hiraldex son unos orificios
accesorios. El seno maxilar tiene un ostium
grande, que es por donde estos drenan y varios
sitios de drenaje se llama ostia, que pueden ser
los orificios de hiraldex. La agger-nasi, es la
parte más anterior de la apófisis unciforme que
es la que se engorda o hipertrofia y se puede
hipertrofiar, y por detrás (posterior) está la bula.
Así como tenemos prominencias, en la mitad
tenemos unos huecos, espacios, hendiduras o
ductos por donde se va a drenar el moco y se
llaman:
1. El infundíbulo.
2. Conducto naso-frontal.
3. El receso esfeno-etmoidal.
4. La gotera retrobular, está ubicado de
anterior a posterior, la apófisis unciforme,
luego la bula y detrás el cornete medio.
5. Hiato semilunar, tiene 2 partes: inferior que
tiene contacto directo con el seno maxilar y
la superior en contacto directo con el saco
lagrimal y el uncus, ósea que es más lateral.
Todos ellos tienen límites anatómicos (leerlos).
Las células de haller son infraorbitarias y allí se
colecciona moco (por tal al tapar muy bien una
epistaxis en ocasiones puede salir sangre por
los ojos y es normal).
En el meato inferior, 1 cm detrás de la cabeza
del cornete inferior se puede ver el conducto
naso lacrimal.
En el meato medio, van a drenar:
1. Seno frontal, a través del conducto naso-
frontal.
2. Seno maxilar.
3. Etmoides anterior.
4. Adicionalmente, drenan la bula (que es otra
celda), la apófisis unciforme y celda de haller
si la tienen.
El drenaje del seno frontal, el piso, que es el
techo de orbita, la pared posterior, que es lo que
está relacionado con fosa de cráneo anterior y
va a drenar por la parte anterior del meato
medio y el ducto naso-frontal.
Los senos se forman de manera diferente:
Seno Años a los que
aparece
Maxilar Recién nacidos nacen
con seno maxilar.
Etmoidal 6 meses después se
forma. Algunos desde
el nacimientos
Frontal 6 – 9 años.
Esfenoidal 12 - 16 años.
En los niños el piso esta al mismo nivel del seno
nasal, y ello es súper importante a la hora de
operar. Diferente a los adultos que el piso está
más abajo, por tal en procedimientos
odontológicos se puede entrar al seno maxilar y
ocasionar fistulas oro-antrales. El piso en el
segundo molar es muy delgado y es donde
usualmente se hacen los tratamientos de
conducto y fácilmente se perfora o también
pueden ocasionar una infección que repercute
en el seno maxilar y desencadenar una sinusitis
por diseminación de la infección. Recordar que
el crecimiento de los senos es bifásico entre los
3 años y los 8 por ello la mayoría de crisis de
infecciones se da en estas edades. El piso de la
órbita a su vez es demasiado débil el techo es
débil por el foramen infraorbitario y ahí
podemos tener problemas.
El laberinto etmoidal, es complejo, paredes comentaba, y este coge toda las ramas de
delgadas son aproximándome entre 6 a 10 la esfeno-palatina y ese es el problema.
celdas. Es de color amarillo crema y el moco
Las venas son:
también por tal se puede confundir y a si mismo
puede ocurrir con el nervio óptico. 1. Vena angular.
2. Vana facial.
Las infecciones en el seno etmoidal puedo tener
3. Plexo pterigoideo.
complicaciones quirúrgicas y a su vez por su
4. A nivel suprior la vena oftálmica.
cercanía con estructuras vitales, como la base
del cráneo anterior y el ojo. Ej. Trombosis de
seno cavernoso secundaria a una sinusitis.
El seno esfenoidal usualmente es el último que
se forma, a veces se forma una gran celda
llamada la celda de onodi o la
etmoidofrontoesfenoidal, se juntan y se forma
una celda gigante que quede como sin paredes.
**A su vez este seno, es puerta de entrada a
procedimientos quirúrgicos neurológicos como
tumores de hipófisis (tener en cuenta los 2
puntos de vista, por el resigo de su relación con
estructuras vasculares).

Irrigación es compartida, tanto por la carótida

interna como por la externa, esta última nos da:
1. La facial.
2. Maxilar interna, da lugar a la esfeno-palatina
y esta a su vez a las 16 ramas y todas ellas
Etiología:
entran detrás del cornete medio e inferior,
por tal ante cualquier procedimiento de Es multifactorial, y no solo por infecciones como
cornetes se corre el riesgo de sangrado. 3 casi todo el mundo piensa. A unos les da más
senos salen de meato medio como ya se sinusitis que a otro y ello puede ir explicado por
los diferentes factores de riesgo a los que el
individuo este expuso:
 Alteración anatómica, que son alteraciones
en el complejo osteomeatal.
 Problemas de alergias.
 Inmunosupresión.
 Pacientes con fibrosis quística o síndrome
de disquinesia ciliar.
 Ambiental (polución, tabaquismo, etc.).
 No vacunación contra la influenza.
 Biofilmis (biomas): usualmente todos
tenemos una flora y con el uso
indiscriminado de los antibióticos se están
alterando los biomas nasales. Y estos están
en asociados con las rinosinusitis crónicas y
pueden alterar la progresión y la severidad
del cuadro. Pero no hay grandes cambios
frente al tratamiento médico, sigue siendo el
mismo.
Agentes etiológicos:
Aguda (los mismos para otitis):
1. Neumococo.
2. Moraxella catarrhalis.
3. Haemophilus influenzae.
Crónica: ya hablamos de anaerobios y por tal
ya no sirve la amoxicilina ni la cefalosporina de
1º generación, pero si es de utilidad la
clindamicina. También tener en cuenta, que
tengo el estreptococo pyogenes.
En pacientes inmunosuprimidos y
diabéticos, se debe pensar en hongos como
aspergillus.
En sinusitis nosocomiales, estos pacientes
están sondados a estomago o intestino y eso
es igual a Gram negativos, como:
 Enterobacter.
 Klebsiella.
Y adicionalmente tenemos líneas venosas,
entonces tenemos S. aureus.
Acorde al contexto el tratamiento se modifica,
Ej. Paciente en UCI ideal retirar sondas y
puncionamos y hacemos cultivos, para saber el
germen a tratar. En nariz no es útil muestras por
hisopos, hay que ingresar al seno y puncionarlo.
Teorías de la sinusitis:
1. Obstrucción del complejo osteomeatal (por
hipertrofias, osteomas).
2. Cuerpo extraño que ocasiona rinorrea
unilateral.
3. Niños, hipertrofia de las adenoides.
4. Alergias.
5. Destrucción o disfunción del epitelio ciliar
respiratorio (se llena de moco).
6. Alteraciones anatómicas.
7. RGEF (ácido gástrico es un irritante, quema
el edema mucosa y aumenta la probabilidad
de cicatrización fibrosa.)
8. Irritantes de la mucosa.
9. Barotrauma.
10. Abuso de drogas (cocaína).
11. Tabaquismo y polución.
12. Atresias de coanas.
Los niños no consultan por dolor frontal, o
empeoramiento por el cambio del ambiente frio
al caliente como ocurre en el adulto. El niño
consulta por tos y moco verde (moco de
guardería) y fiebre leve. La tos en ellos se da
por la comunicación directa de las secreciones
por que la vía aérea es única y segundo porque
hay un reflejo naso bronquial.
Las alteraciones del complejo osteomeatal más
frecuentes son:
1. Concha bulosa.
2. Cornete medio paradójico.
3. Senos hipoplasicos (mal formados en el
7%).
4. Celdas de haller.
5. Septo desviación (espolones).
Concha bullosa en el cornete
medio (neumatización)
Clínica:
Niños pequeños: (se puede prevenir con la
lactancia).
1. Rinorrea purulenta anterior.
2. Tos diurna (durante las noches puede
persistir).
A los 8 años:
1. Escurrimiento.
2. Inician con cefalea frontal.
Adulto:
1. Cefalea con dolor frontofacial.
Sinusitis crónica: síntomas por más de 3
meses y se puede exacerbar con el
broncoespasmo y esto disminuye mucho la
calidad de vida del paciente: oídos tapados,
embombados, escucho mal, moco, cambio de
temperatura es mal aceptado, etc.
Examen físico y diagnóstico:
1. Evaluación bacteriológica, que requiere de
toma especial para tomar los cultivos.
2. Examen físico.
3. Nasosinoscopia, que puede hacerse con
lentes rígidos de 0 y 30 grados o nasofibro.
4. Rx simples no se hacen porque no tienen
utilidad.
5. TAC.
En el método de la recolección se deben tomar
mínimo 2 muestras, sea con hisopo, cepillo o
para biopsia (pedazos de tejido) y cultivo.
Hacer nasosinoscopia, cuando:
1. Sinusitis recurrente.
2. Sinusitis crónica.
3. Todas las sinusitis por hongos.
4. Pólipos nasales.
5. Pacientes con rinoliquia.
6. Tumores.
7. Post operatorios.
8. Rinitis alérgicas que no mejoren con el
tratamiento, porque ya estamos buscando
causas anatómicas.
9. Secuelas de trauma facial.
10. Cuerpos extraños.
El diagnóstico para una sinusitis aguda,
podemos tomar cultivo del meato medio que
nos evita estudios radiológicos y en la crónica
ayuda a evaluar la anatomía.
Gripe y luego sinusitis aguda no hay que
cultivar; tener en cuenta las indicaciones para
diagnostico bacteriológico:
1. Pacientes complicados (trombosis del seno
cavernoso).
2. Inmunosuprimidos (debo conocer el
germen).
3. Pacientes en UCI.
4. No respuesta al tratamiento.
Radiografías simples no sirven, porque tienen
baja sensibilidad, especificidad, irradiación y en
sinusitis aguda solo muestra niveles
hidroaereos.
Indicaciones para TAC:
1. Sinusitis crónica.
2. Pensamos morbilidad o anormalidad
anatómica.
3. Complicaciones de la sinusitis crónica.
Tratamiento médico, esperar de 6 a 8
semanas y ahí hacer la TAC, pero NO en el
momento agudo.
El tiempo de tratamiento a sinusitis:  Útil nebulizaciones en los niños con tonimed
2 cc. Y 10 a 20 gotas de oximetazolina y 1
 Aguda: 15 días.
cc. De budesonida. Por 2 a 3 veces al día,
 Crónica: 4 – 6 semanas (o incluso si son
máximo por 2 o 3 días. Si el cuadro persiste
graves o a repetición 2 a 3 meses de
iniciar antibióticos.
tratamiento, en ese caso esperar 2 meses o
 Fiebre no es signo de déficit de ceftriaxona.
3 después del tratamiento y ahí si mandar el
TAC). Observas sin antibióticos a quienes:
Prevención: 1. Si no está complicado.
2. Fiebre bajita.
 Lactancia materna (mínimo 2 años y
exclusiva 6 meses). Hay que diferenciar la rinosinusitis crónica de:
 Control de alergia.
1. Casos aislados.
 Ambiente intradomiciliaro saludable. 2. Rinusinusitis agudas.
 Guardería a los 2 años no antes. 3. Rinitis alérgicas.
Tratamiento: 4. Inmunosupresión.
5. Alteraciones anatómicas.
Diferenciar rinosinusitis bacteriana de viral. Ojo
que la viral, cuando pasa más de 10 días, se  En la sinusitis aguda damos manejo médico.
puede convertir en bacteriana).  En la recurrente, requiere tratamiento
1. Lavado con jeringa de 10 cc. A presión. quirúrgico: más de 4 episodios en un año, o
2. Luego sonarse. de 3 episodios en 6 meses.
3. Luego usar soluciones isotónicas o S.  La rinosinusitis crónica siempre es
salinas (ideal) al 3% como, tonimed o quirúrgica.
marimed.
El manejo es estricto por las complicaciones
4. Luego volver a sonar. que se pueden tener.
5. Aplicar esteroide nasal, como: nasacort, etc.
No beclametasona porque en niños altera el También puedo usar:
crecimiento en niños.
 Analgésicos.
Hacer este procedimiento por 5 días y esperar  Descongestionante.
evolución, si a los 6 días no ha mejorado iniciar  Tópico sistémico.
antibiótico. También puede incluirse en el  Esteroide tópico (inicia su efecto a los 15
manejo el vasoconstrictor. días).
Primera línea:  Antibiótico.
 Amoxacilina 90 mg/kg/día. Indicaciones de cirugía:
Si no mejora:
 Amoxacilina-clavulonato: 90 mg/kg/día 1. Sinusitis crónica.
 Cefuroxima 30 mg/kg/día (otorrino). 2. Sinusitis recurrente.
3. Síntomas por más de 6 meses.
Iniciar uno de los primeros antibióticos sino 4. Varios tratamientos fallidos.
mejora remitir. 5. TAC que demuestre la enfermedad.
6. Cuando hay complicaciones (trombosis del
 No se debe mandar imágenes en una
seno cavernoso, etc.).
rinosinusitis aguda.
7. Cuando la enfermedad incapacita mucho al
 La TAC y nasosinoscopia en rinosinusitis paciente.
aguda recurrente y en las crónicas.
 Tratamiento médico: puede hacer un Tipos de sinusitis por hongos:
Cadwel-Luc (abrir ventana en pared anterior
1. Sinusitis fúngica (bola fúngica) (ojo no
del seno maxilar) o Fress (cirugía
siempre es debida a inmunosupresión):
endoscópica de senos paranasales).
Es una sinusitis debida a un hongo, donde en
Niños: manejo conservador. No es
las imágenes se puede apreciar una bola
recomendable cirugía de senos paranasales,
fúngica bien definida, bien delimitada. Es la más
porque:
leve y se presenta por lo general en el seno
 Anatomía no se ha terminado de formar. maxilar (pero puede ser en cualquier seno).
 Crecimiento facial. Tiene la particularidad de NO invadir (erosiona
 Sistema inmune inmaduro. el hueso=localizado) la mucosa. Se da en
Depronto se puede hacer septoplastia con la pacientes sanos y se logra diferenciar en el TAC
mínima remoción de tejido, porque puede porque se ve un moteado negro/blanco
alterar todos los núcleos de crecimiento de (diferentes densidades en un solo seno). El
la nariz. Lo que si hacen son diagnostico se hace en la sala de cirugía, se
adenoamigdalas. debe hacer cultivo, además de tomar una
muestra para histopatología, para comprobar
Complicaciones: que la mucosa no esté comprometida. El
Intracraneales: tratamiento entre 9 a 12 meses de antimicóticos
sistémicos con evaluación periódica de
1. Abscesos cerebrales. toxicidad hepática, visual porque puede alterar
2. Meningitis. la coloración y ver café (voriconazol).
3. Empiema.
4. Osteomielitis.
Extracraneales (son las más comunes):
1. Celulitis periorbitaria, es la más frecuente
(se divide en pre y post septal (septum es el
parpado), según si está delante o detrás del
parpado). Afecta el 50% de los menores de
6 años.
La ruta de diseminación puede ser: directa,
hematológica o arterial.
Paciente llega con: edema palpebral, con o
sin quemosis y es importante que lo evalúe
2. Sinusitis fúngica alérgica:
el oftalmólogo porque puede quedarse
ciego, también puede hacer absceso Mayor prevalencia en pacientes con:
intraorbitario, trombosis del seno cavernoso
 Alérgicos.
o neuropatía óptica.
Para el tratamiento se debe cubrir  Pólipos nasales.
anaerobios (clindamicina) o una  Atópicos crónicos.
cefalosporina de tercera generación La diferencia es que este compromete varios
(ceftriaxona), más drenaje quirúrgico, para senos paranasales, y puede haber erosión del
descomprimirlo. hueso hasta en un 10%. El diagnóstico es igual
2. Mucoceles. que la bola fúngica, además de un estudio de:
3. Osteomielitis.
4. Trombosis del seno cavernoso (para esto se  IgE específica y totales.
debe pedir TAC contrastado).
El tratamiento es con cirugía endoscópica
nasal, se pone tanto antibióticos como
antimicóticos, y un corticoide tópico.
3. Sinusitis fúngica invasiva:
Es muy agresiva y mortal. Se da en
inmunosuprimidos (como los pacientes
diabéticos, VIH, ERC…), puede ser fulminante,
80% de mortalidad porque va hacia atrás y coge
el seno cavernoso, 80% de mortalidad en
inmunosuprimidos y un 50% en los diabéticos.
Afecta mucosa y hueso subyacente, la
erosiona. Hay estructuras intracraneales que
también pueden afectarse. El tratamiento es
con anfotericina B (puede dar daño en función
renal). Usual en pacientes en UCI.
Sinusitis nosocomial:
Se da en pacientes que por lo general tienen
múltiples sondas, como las orogastricas, las
nasales, la ventilación mecánica,
traqueostomia, etc.
Todo esto produce invasión de los senos
paranasales, y se debe retirar o disminuir su
uso, en la medida de lo posible, ya que
disminuyen el aclaramiento mucociliar
aumentando la estasis de la mucosa. Además
como son pacientes que están sometidos a
estrés, van a sufrir RGEF (recordad que es un
factor de riesgo).
Estos pacientes por lo general están sedados y
por ende no van a poder expresar el dolor
frontofacial, pero al examen físico se evidencia
el escurrimiento del moco a través del meato o
mediante un TAC donde se ven engrosamiento
de los cornetes (cuando hay cambios
sugestivos en la TAC y además hay salida de
pus por el meato medio, el 92% de los pacientes
van a tener cultivos positivos, si solo hay
cambios radiográficos, el 40% de los cultivos
van a ser esteriles y solo el 40% de la sinusitis
identificada por radiología son infección).
A estos pacientes se les debe tomar directo,
Gram y cultivo (Ojo que al tomar la muestra se
puede contaminar con flora entérica) para
anaerobios, hongos, Gram positivos y
negativos. Para el diagnostico bacteriológico
(cultivo) se debe tomar la muestra guiada
mediante endoscopia, y debe ser del seno
maxilar y del complejo osteomeatal, aunque no
siempre se obtiene la misma bacteria en ambas
muestras. Dentro de las Gram- está el
acinetobacter, la pseudomona, E.coli. Dentro
los Gram positivos están los streptococos,
estafilococos (catalasa positivo, coagulasa
negativos). De los hongos, las cándidas y la
murcomicosis son los más prevalentes. Otros
son los anaerobios pero n bajo porcentaje.
Las complicaciones que se pueden producir por
una rinosinusitis no tratada en UCI, son: sepsis
del tracto respiratorio superior o neumonías
asociadas al ventilador.
Se pude hacer seguimiento con PET-CT.
El tratamiento es diferente a los anteriores,
debe ser más agresivo (NO están por orden de
prioridad):
1. Piperacilina tazobactam 4 g/cada 6 horas.
2. Cefepime o ceftazidima asociados a
vancomicina.
3. Meropenen.
1. Ticarcilina o clavulanato.
2. En caso de sospecha de hongos se puede
combinar con fluconazol.