ANTIBIÓTICOS CONTRA GRAM POSITIVOS Y RESUMEN

ANAEROBIOS

NEUMOCOCO

El neumococo se aloja de manera intermitente en la nasofaringe del humano sano y se transmite por medio de
microgotas y es más común en poblaciones hacinadas, climas templados y de bajo nivel socioeconómico. En
países desarrollados, los niños se convierten en uno de los principales vectores de transmisión de la infección.
Durante el primer año de edad, aproximadamente un 50% de los niños ha tenido al menos un episodio de
colonización neumocócica, este período se reduce aún más en países en vías de desarrollo. Los adultos pueden
presentar colonización hasta en un 40%, lo que puede contribuir a la aparición nada despreciable de
infecciones de esta etiología en la comunidad.

Las manifestaciones clínicas de la infección por neumococo presentan principalmente cinco entidades:
 Otitis media aguda
 Neumonía
 Rinosinusitis mucopurulenta
 Meningitis
 Bacteriemia

Neumonía:

Dentro del tratamiento, aún se prefiere para microorganismos sensibles la utilización de Penicilina G, en dosis
diarias que van de 50 000 U/kg para infecciones menores hasta 300 000 U/kg para casos más severos como una
meningitis. Se acostumbra erróneamente utilizar incluso en cepas sensibles a la penicilina otros beta lactámicos
como ampicilina, cefotaxime, ceftriaxona y cefuroxima, pero esto no ofrece mayor beneficio, y por el contrario,
puede aumentar los índices de resistencia.

En pacientes alérgicos a la penicilina se suele utilizar macrólidos y cefalosporinas  las cefalosporinas de

primera generación no deberían utilizarse en este tratamiento debido a su baja penetración en el líquido
cefalorraquídeo, por lo que podría aumentar el riesgo de meningitis neumocóccica, se recomienda entonces el
uso de cefalosporinas de tercera generación. Además se ha observado resistencia de esta bacteria a
clindamicicna, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol. En pacientes con neumonía y aparición concomitante
de meningitis, la vancomicina puede añadirse al esquema primario de tratamiento con beta lactámicos.

Bacteriemia
La combinación de antibióticos ha demostrado una mayor reducción en la mortalidad en pacientes que han
presentado infecciones diseminadas complicadas y que han requerido cuidados intensivos, que en pacientes
que no se ha realizado una terapia con múltiples tratamientos antimicrobianos.

Otitis media aguda y rinosinusitis mucopurulenta

La otitis media ocasionada por el neumococo responde adecuadamente a dosis de amoxicilina de alrededor de
90mg/kg vía oral dividido en dos dosis diarias. Este antimicrobiano genera una cura adecuada en los pacientes
y cubre un amplio espectro de serotipos de la bacteria.

Meningitis
Comúnmente un tratamiento con altas dosis de Penicilina G (como el mencionado para neumonía) o bien, la
utilización de cefalosporinas de tercera generación parecía ser suficiente, sin embargo, con la aparición de
mayores índices de resistencia antibiótica del neumococo, se requirió la modificación del esquema de primera
línea, en el que se inicia con una terapia empírica que incluye vancomicina (15 a 20 mg/kg IV cada 8 a 12
horas), además de ceftriaxona (2 g IV cada 12 horas) o bien, cefotaxima (2 g IV cada 4-6 horas). Este
tratamiento se extiende de 10-14 días. En pacientes con cepas que presenten hipersensibilidad a ceftriaxona o
cefotaxima, se pueden sustituir por rifampicina (adultos, 600 mg/día; niños, 20 mg/día en una o dos dosis).

TÉTANOS

El antimicrobiano de primera línea es el metronidazol (400 mg por vía rectal o 500 mg IV c/6 h por siete días).
Una alternativa es penicilina (100 000 a 200 000 U/kg al día), aunque en teoría este fármaco puede exacerbar
los espasmos. Si se presenta una infección mixta, una cefalosporina de primera, segunda o tercera generación
pueden utilizarse. También se puede utilizar una terapia alternativa con doxiciclina (100 mg cada 12 horas),
además de otros agentes como macrólidos, clindamicina, vancomicina y cloranfenicol.

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS Y ENTEROCÓCICAS

Estreptococos del grupo A

Faringitis Objetivos del tratamiento:
 Disminuir la duración de la enfermedad
 Disminuir riesgo de desarrollo de fiebre reumática
 Disminuir riesgo de desarrollo de complicaciones supurativas
(otitis media, endocarditis, meningitis).
Penicilina G benzatínica IM o penicilina V vía oral cada 8 horas durante
10 días.
Eritromicina o Azitromicina si hay alergia a Penicilina
Penicilina V (durante 10 días) y Rifampicina (en los últimos 4 días) se
utiliza para suprimir la condición de portador faríngeo solo se trata
cuando se demuestra que está infectando a otras personas.
Escarlatina Los objetivos del tratamiento son igualmente prevenir el desarrollo de
fiebre reumática y complicaciones supurativas (mastoiditis, celulitis,
abscesos), reducir la extensión de la enfermedad y acortar su curso de
evolución. La Penicilina V vía oral cada 8 horas por 10 días es la droga
de elección para el tratamiento de la escarlatina y se puede utilizar
Eritromicina en casos de alergia.
Impétigo Es el mismo que el de la faringitis, sin embargo los regímenes empíricos
deben cubrir la acción tanto de estreptococos como de S. aureus, por
ejemplo se puede administrar Dicloxacilina o cefalexina durante 10

Celulitis
Infecciones profundas de los
tejidos blandos.
Síndrome de choque tóxico y
bacteremia
Neumonía y empiema
Estreptococos del Grupo C
yG
Estreptococos del Grupo B
Infección neonatal
Profilaxis en embarazadas
Infección en adultos
Enterococos y estreptococos no enterocócicos del grupo D
Enterococos
Otros estreptococos del grupo
D
Estreptococos viridians
días.
Penicilina G (severa) cada 4 horas o procaínica (leve a moderada) cada
12 horas, por 5 días; pero si no mejora la infección puede extenderse el
tratamiento. Una cefalosporina de primera generación o macrólido,
como Eritromicina o Azitromicina, pueden ser usados en caso de alergia
a Penicilina
Desbridamiento quirúrgico y drenaje y antibioticoterapia como
coadyuvante: Penicilina G cada 4 horas más Clindamicina cada 8 horas.
La terapia se mantiene hasta 48-72 horas después de resolver la fiebre
cuando el mejoramiento clínico sea evidente y no necesite más
desbridamiento quirúrgico.
Clindamicina cada 8 horas ya que gracias a su acción directa sobre la
síntesis de proteínas, interrumpe la producción de toxinas con mayor
eficacia que la penicilina. Como existe cierto nivel de resistencia de los
GAS a la Clindamicina se debe aplicar también Penicilina G cada 4 horas
hasta que se conozca la sensibilidad antibiótica de la cepa.
Drenaje del empiema más Penicilina G cada 4 horas.
La penicilina constituye el fármaco de elección y la antibioticoterapia es
la misma que para los síndromes similares producidos por GAS. Se debe
administrar penicilina IV (cada 4 horas) a pacientes con bacteremia o
artritis séptica.
Tratamiento empírico de amplio espectro conformado por: ampicilina y
gentamicina. La meningitis debe ser tratada por mínimo 14 días para
evitar recidivas.
Ampicilina o penicilina G (cada 4 horas hasta el parto), si tiene el cultivo
positivo o si empieza con labor de parto prematura, fiebre o
rompimiento prematuro de membranas.
Penicilina a dosis más altas que los GAS. Vancomicina si son alérgicos.
 ITUs no complicadas: Ampicilina
 Meningitis y endocarditis: Penicilina (cada 4 horas) o Ampicilina
(cada 4 horas) más una dosis intermedia de Gentamicina (cada
8 horas). La endocarditis debe tratarse por mínimo 14 días.
 Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, a la
estreptomicina y algunos a Gentamicina, en ese caso se dan
dosis altas de Ampicilina por 6 semanas.
 Mecanismos de resistencia a penicilinas:
•Gentamicina
Producción de •ampicilina-sulbactam
•amoxicilina- ácido clavulónico
lactamasa beta •Imipenem o Meropenem
•Vancomicina más Gentamicina
Alteración de
proteínas de
unión a Penicilina
 Penicilina
 Penicilina
 Vancomicina en pacientes neutropénicos
GANGRENA GASEOSA Y OTRAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS

Infecciones supurativas de los tejidos antibióticos de amplio espectro, debido al carácter

profundos
Infecciones de la piel y de las partes blandas
Contaminación simple
Infección local de la piel y partes blandas sin signos
generales
Mionecrosis por clostridios (grangrena gaseosa)
Bacteremia y septicemia
Enfermedad por Clostridium difficile
mixto de la microflora causante de estas
enfermedades. Se administra entonces Penicilina
IV cada 4 horas más Gentamicina IV cada 24 horas,
para cubrir los gram negativos.
NO se da antibioticoterapia
Solo se da si hay extensión de la lesión y signos de
septicemia.
Las heridas traumáticas deben limpiarse
cuidadosamente y desbridarse (la cirugía es la base
terapéutica de la mionerosis). La terapia utilizada
consiste en Penicilina IV cada 4 horas más
Clindamicina IV cada 6 horas. Esto debido a que ha
habido una creciente resistencia hacia la penicilina
Solo se trata la septicemia. El tratamiento para la
sepsis consiste de Penicilina IV cada 4 horas más
clindamicina IV cada 6 horas y en caso de presentar
alergia a Penicilina se puede utilizar: cloranfenicol,
metronidazol, imipenem y doxicilcina.
Metronidazol y Vancomicina

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

Los estafilococos son cocos grampositivos de la familia Micrococcaceae, son positivos para la catalasa, no
móviles, aerobios y anaerobios facultativos.
Las infecciones estafilocóccicas se clasifican en:
 Infecciones por Staphylococcus aureus, la más virulenta de las especies de estafilococos y parte de la
microflora humana.
 Infecciones por otros estafilococos, que se llaman en conjunto Estafilococos Coagulasa Negativos, los
cuales son mucho menos virulentos pero toman importancia en infecciones vinculadas a dispositivos
protésicos.

Tratamiento
La selección del antimicrobiano dependerá de la sensibilidad de la cepa. La vancomicina es el fármaco
preferente para tratar las infecciones por estafilococos resistentes a meticilina.
Tratamiento oral de las infecciones de piel y tejidos blandos:
 Sensible a la meticilina
• Elección: dicloxacilina (500 mg/6h), cefalexina (500 mg/6h)
• Alternativas: doxiciclina, TMP-SMX, clindamicina
 Resistente a la meticilina: clindamicina (300-450 mg/kg cada 8h), doxiciclina (100mg/12h), linezolida
(400-600 mg/12h), TMP-SMX (1-2 tab/12h)
En infecciones cutáneas y de partes blandas se obtiene buen resultado con fármacos orales, en el resto
conviene el tratamiento parenteral.

Tratamiento parenteral de infecciones graves: (descritas a continuación)

 Sensible a la penicilina
• Elección: penicilina G (14ml/4h)
• Alternativas: oxacilina, cefazolina, vancomicina
 Sensible a la meticilina:
• Elección: nafcilina u oxacilina (2g /4h)
• Alternativa: cefazolina, vancomicina
 Resistente a la meticilina
• Elección: vancomicina (1g/12h)
• Alternativa: daptomicina (para bacteremia, endocarditis e infecciones de piel no complicadas),
linezolida
 Resistencia a meticilina con resistencia a vancomicina
• Elección: no documentado
• Alternativas: telavancina (lipoglucopetido), quinupristina-dalfopristina
 Tratamiento empírico
• Elección: vancomicina (15-20 mg/kg cada 8-12h)

Síndromes clínicos causados por S. aureus y consideraciones especiales en su tratamiento:

 Infecciones de tejido musculo esquelético

 Infecciones vías respiratorias
 Bacteriemia y septicemia
 Endocarditis infecciosa :Se utiliza un  lactámico y un aminoglicósido (gentamicina), si se aísla una cepa
MRSA se debe iniciar tratamiento con vancomicina. La duración del tratamiento estará determinada
por la presencia de complicaciones.
 Síndrome de shock tóxico, intoxicación alimentaria y síndrome exfoliativo estafilocóccico: Las
medidas de soporte para revertir la hipotensión es lo principal en el caso de shock, la antibioticoterapia
es menos clara, se recomienda combinar clindamicina con alguna penicilina o en el caso de resistencia
con vancomicina.

BOTULISMO

El botulismo surge como 4 síndromes:

 Enfermedad de origen alimentario por ingestión de la toxina en alimentos contaminados
 Infección de heridas por colonización de clostridios y producción de la toxina in situ
 Botulismo de lactantes por colonización por clostridios y producción de la toxina también in situ
 Toxemia intestinal del adulto, semejante a la del lactante

Generalidades
Los clostridios productores de toxina botulínica son microorganismos gram positivos anaerobios que forman
esporas subterminales y están distribuidos de manera extensa en el entorno. Existen 7 serotipos de toxina
identificados (A,B,C,D,E,F,G). Los serotipos de toxina A,B,E y en ocasiones la F causan enfermedad en seres
humanos. El genotipo A ocasiona el síndrome más grave.

El botulismo es causado cuando la toxina inhibe la liberación de ACh en la unión neuromuscular por un
mecanismo enzimático, lo cual se manifiesta como parálisis simétrica de pares craneales con parálisis flácida
simétrica y descendente, y puede evolucionar y llegar a paro respiratorio y muerte.

Tratamiento
 Consiste en la atención intensiva y la administración inmediata de la antitoxina botulínica. Es
 Esta antitoxina neutraliza solo las moléculas de toxina que no se han ligado todavía a las terminaciones
nerviosas, no revierte la parálisis existente.
 C botulinum es susceptible a penicilinas y otros antimicrobianos sin embargo no se ha definido su
eficacia en esta situación.
 No hay métodos profilácticos ni una vacuna contra botulismo.

CORINEBACTERIAS

Corinebacterias diftéricas: C. dhiptheriae

Forma de bastón, grupos paralelos. No encapsulado, no móvil, no formador de esporas esporas. Transmisión
por aeroles, sobre todo durante contacto cercano. No hay reservorios importantes además del humano. Tiene
un periodo de incubación de 2 – 5d pero la enfermedad puede presentarse hasta 10d después.
Manifestaciones: difteria respiratoria (principal), difteria cutánea, endocarditis y artritis séptica.
Tratamiento: ante sospecha de enfermedad se debe hospitalizar en cuartos aislados con monitoreo de signos
vitales.

1. Antitoxina diftérica: reduce extensión de enfermedad local, disminuye el riesgo de complicaciones

(miocarditis, neuropatía) y de mortalidad. El inicio rápido es fundamental, la antitoxina no puede
neutralizar la toxina que ya se encuentra unida a las células. Efectos adversos: hipersensibilidad.
2. Antibióticos:
a. Penicilina G procaínica: intramuscular cada 12h hasta que el paciente pueda deglutir con
tranquilidad, luego Penicilina V VO cada 6h hasta completar un ciclo de 14d
b. Eritromicina: IV cada 3h hasta deglutir con tranquilidad y luego VO cada 6h hasta cumplir 14d
c. Otros fármacos: Rifampicina, Clindamicina

Penicilina se asocia con resolución más rápida de fiebre y menor tasa de resistencia bacteriana; sin embargo,
tiene más recaídas que eritromicina. Se debe documentar la desaparición de la bacteria 1d después de
completar el ciclo, repetir el cultivo 2S después. Si no hay erradicación se recomienda un ciclo más de 10d y
otro cultivo.
Prevención
a- Vacunación: toxoide diftérico en combinación con toxoide tetánico, DTaP, o Tdap de acuerdo con la
edad.
b- Profilaxis a contactos: los contactos cercanos deben realizar cultivo faríngeo por posibilidad de ser
portadores, se valora el uso de ATB profilácticos por 7 – 10d. Si se desconoce el estado de vacunación,
vacunar.

Corinebacterias no diftéricas y especies relacionadas

C. jeikeium, C urealyticum (ambos asociados a resistencia antibiótica), C. ulcerans, C. pseudotuberculosis, C.
minutissium, Rhodococcus equi, Actinomyces pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum
Son bacilos no acidoresistentes, catalas positivo, aerobios o anaerobios facultativos. Algunos pueden ser
transportados por reservorios animales (C. xerosis, c. ulcerans) y la tierra es reservorio natural para R. Equi. En
general se consideran colonizadores (faringe, piel, CAE, conjuntiva, axila, ingle, periné); sin embargo, se ha visto
que causan enfermedades invasoras principalmente en inmunosupresos y con relación a catéteres, diálisis,
dispositivos protésicos y postquirúrgico.

Cuadro 1. Bacterias corineformes no diftéricas según manifestaciones clínicas y tratamiento.

Bacteria Manifestaciones clínicas Tratamiento
C. ulcerans Enfermedad similar a difteria, produce toxina Antitotixa diftérica
diftérica y dermonecrótica. Zoonosis, caballos, ATB: eritromicina, macrólidos
ganado. Vacunación. Investigar de
- Faringitis exudativa contactos
C. Poco frecuentes, Australia. Zoonosis. - Eritromicina
pseudotuberculosis - Linfadenitis granulomatosa supurativa - Tetraciclina
- Síndrome de neumonía eosinófila
C. jeikeium Relevante en paciente neutropénico, VIH. - Vancomicina
- Septicemia en combinación con absceso
epidural, neumonía, osteomielitis o meningitis.
C. urealyticum Septicemia, infecciones urinarias, neumonía, - Vancomicina
endocarditis
Rhodococcus Afecta inmunosupresos y postoperatorio, en - Macrólidos,
general se debe sospechas ante síndromes Clindamicina
similares a Tuberculosis en - Rifampicina, TMP –
inmunocomprometidos SMX
- Enfermedad granulomatosa - Tigeciclina, Linezoida
- Vancomicina*
Actinomyces Se ha descrito septicemia, endocarditis, artritis - B – lactámicos,
pyogenes séptica, neumonía, meningitis, empiema. Tetraciclina
- Aminoglucósidos
- Fluoroquinolonas
LISTERIA

LISTERIA MONOCYTOGENES: origen alimentario, puede causar infecciones graves sobretodo en embarazadas e
inmunosuprimidos. Es un bacilo anaerobio, no formador de esporas. Crece a Tº bajas incluida refrigeración.
Transmisión: ingresa con los alimentos, no es transmitida entre seres humanos ni mediante agua.

Manifestaciones clínicas: gastroenteritis, bacteremia, meningitis, meningoencefalitis e infección focal del

sistema nerviosos central e infección durante en embarazo o neonatal

Tratamiento
1. Ampicilina: fármaco de elección, IV. Se recomienda la adicción de Gentamicina con el fin de obtener
efecto sinérgico; sin embargo, no es concluyente.
2. Penicilina, TMP – SMX: en caso de alergia a penicilina.

Las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal, en infantes se debe administrar de acuerdo al peso.
Cefalosporinas no deben ser usadas. La duración del Tx depende del síndrome, en caso de ser bacteremia, 2S;
3S para meningitis, 6 – 8S para absceso cerebral o encefalitis, 4 – 6S para endocarditis.

Prevención: higiene personal y lavado de alimentos, cocción adecuada. En embarazadas evitar quesos blandos
y recalentar alimentos listos y embutidos, a pesar de que el riesgo es bajo.

ANAEROBIOS

Microorganismos cuya reproducción requiere presión de oxígeno reducida, dejan de reproducirse a niveles de
CO2 mayores a 10%

Manifestaciones clínicas: gingivitis ulcerosa necrotizante, infecciones necrotizantes agudas de faringe, sinusitis
y otitis, infecciones de SNC, pleuropulmonares, espacio perifaringeo, boca, cabeza y cuello; infecciones
intrabadominales, pélvicas, piel y tejidos blandos. Infecciones óseas y articulares, bacteremia, endocarditis y
pericarditis

Tratamiento: necesita una combinación de antibióticos, resección quirúrgica, desbridamiento de tejidos

desvitalizadados y drenaje. La elección de antibioticoterapia se debe realizar mediante el uso de modelos de
resistencia conocidos, la probabilidad de encontrar la especie y tinción de Gram.

Cuadro 2. Tx antimicrobiano para infecciones por bacilos anaerobios gramnegativos encontrados con
frecuencia.
Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4
<2% de resistencia <15% de resistencia Resistencia variable Resistencia
Carbapenémicos* Tigeciclina Cefamicinas Aminoglucósidos
Metronidazol Penicilina con Clindamicinas, Monobactámicos
 Combinación B – actividad contra Penicilinas TMP - SMX
lactámico/inhibidor Pseudomonas en dosis Cefalosporinas,
de B – lactamasa**, altas Tetraciclina
Cloranfenicol Vancomicina,
Eritromicina
Moxifloxacina
* Imipenen, meropenem, doripenem
** Ampicilina/sulbactam, ticarcilina/ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam
En general es necesario:
- Combinar antibióticos con espectro para aerobios.
- Infecciones distal al diafragma necesitan antibióticos contra aerobios gram negativos.
- Infecciones de origen bucal necesitan agregar fármacos con espectro contra aerobias gram positivas.
- Metronidazol no tiene actividad contra Actinomyces, Propionibacterium, bácilos Gram positivos no
formadores de esporas; es poco fiable contra peptoestreptococos.
- Cloranfenicol no es tan eficaz como otros antimicrobianos Categoría 1.
- Muchas veces se mezclan con coliformes y otros microorganismos facultativos por lo que se debe
emplear fármacos activos contra ambas clases (anaerobios y aerobios).
La obtención de antibioticogramas de anaerobios es difícil por lo que elección empírica de tratamiento para
infecciones mixtas es recomendado. Las combinaciones más relevantes en la clínica incluyen: metronidazol, B –
lactámicos/inhibidores de B – lactamasa y carbapenémicos.

Cuadro 3. Recomendaciones según infecciones en lugares específicos.

Zona afectada Bacteria
Proximal al diafragma - B. fragilis
- Prebotella
- Porphyromonas
- Bacteroides
SNC
Distal al diafragma - Bacteroides
Antibióticos
- Clindamicina
- B – lactámico
- Metronidazol
Puede usarse penicilina como
tratamiento inicial.
- Cloranfenicol
- Bencilpenicilina
- Metronidazol
- Fármacos categoría 1