ISSN 1806-3713

Volume 43, Número 3

maio | junho
2017
www.jbp.org.br
Volume 43, Número 3
maio | junho
2017

DESTAQUE

Diretrizes Brasileiras Impacto da asma no Distúrbio do sono

para Fibrose Cística Brasil na DPOC
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CONHECIMENTO.
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Nos dias 02 a 05 de agosto de 2017, a cidade de Fortaleza receberá

os maiores congressos sobre doenças respiratórias e pulmonares da
atualidade, com renomados palestrantes da área médica, informações,
estudos e pesquisas internacionais.

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DO BRASIL.

Realização:

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r desses.
 ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.43, número 3, p. 157-246 maio/junho 2017

EDITOR CHEFE
Rogerio Souza - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP

EDITORES EXECUTIVOS
Associação Brasileira Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
de Editores Científicos Caio Júlio Cesar dos Santos Fernandes - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP

EDITORES ASSOCIADOS
Afrânio Lineu Kritski - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
Andre Luis Pereira de Albuquerque - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
Publicação Indexada em: Bruno Hochhegger - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre – RS
Latindex, LILACS, Scielo Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niterói - RJ
Brazil, Scopus, Index Fernanda Carvalho de Queiroz Mello - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ
Frederico Leon Arrabal Fernandes - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
Copernicus, ISI Web of Giovanni Battista Migliori - Director WHO Collaborating Centre for TB and Lung Diseases, Fondazione S. Maugeri, Care
Knowledge, MEDLINE e and Research Institute, Tradate - Italy
Giovanni Sotgiu - University of Sassari, Sassari - Italy
PubMed Central (PMC) Irma de Godoy - Universidade Estadual Paulista, Botucatu - SP
Marcelo Alcântara Holanda - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE
Disponível eletronicamente nas Pedro Caruso - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
Pedro Rodrigues Genta - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
versões português e inglês: Renato Tetelbom Stein - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS
www.jornaldepneumologia.com.br Ricardo de Amorim Corrêa - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG
Ricardo Mingarini Terra - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
e www.scielo.br/jbpneu Simone Dal Corso - Universidade Nove de Julho - São Paulo – SP
Tomás Pulido - Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez - México
Ubiratan de Paula Santos - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Veronica Amado - Universidade de Brasília, Brasília - DF

CONSELHO EDITORIAL
Alberto Cukier - Universidade de São Paulo, São Paulo – SP
Álvaro A. Cruz - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA
Ana C. Krieger - Weill Cornell Medical College - New York – USA
Ana Luiza Godoy Fernandes - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP
Antonio Segorbe Luis - Universidade de Coimbra, Coimbra - Portugal
Ascedio Jose Rodrigues - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP
Brent Winston - University of Calgary, Calgary - Canada
Carlos Alberto de Assis Viegas - Universidade de Brasília, Brasília - DF
Carlos Alberto de Castro Pereira - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP
Carlos M. Luna - Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires - Argentina
Carmen Silvia Valente Barbas - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Dany Jasinowodolinski - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Denis Martinez - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS
Douglas Bradley - University of Toronto, Toronto, ON - Canadá
Emílio Pizzichini - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis - SC
Fábio Biscegli Jatene - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Frank McCormack - University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH - USA
Geraldo Lorenzi Filho - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Gilberto de Castro Junior - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Gustavo Javier Rodrigo - Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu – Uruguay
Ilma Aparecida Paschoal - Universidade de Campinas, Campinas - SP
C. Isabela Silva Müller - Vancouver General Hospital, Vancouver, BC - Canadá
J. Randall Curtis - University of Washington, Seattle, Wa - USA
John J. Godleski - Harvard Medical School, Boston, MA - USA
José Alberto Neder - Queen’s University - Ontario, Canada
José Antonio Baddini Martinez - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto - SP
José Dirceu Ribeiro - Universidade de Campinas, Campinas - SP
José Miguel Chatkin - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS
José Roberto de Brito Jardim - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP
José Roberto Lapa e Silva - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro - RJ
Kevin Leslie - Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN - USA
Luiz Eduardo Nery - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP
Marc Miravitlles - University Hospital Vall d’Hebron - Barcelona, Catalonia, Spain
Marisa Dolhnikoff - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Marli Maria Knorst - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS
Mauro Musa Zamboni - Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro - RJ
Nestor Muller - Vancouver General Hospital, Vancouver, BC - Canadá
Noé Zamel - University of Toronto, Toronto, ON - Canadá
Oliver Augusto Nascimento - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP
Paul Noble - Duke University, Durham, NC - USA
Paulo Francisco Guerreiro Cardoso - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Paulo Manuel Pêgo Fernandes - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
Peter J. Barnes - National Heart and Lung Institute, Imperial College, London - UK
Renato Sotto Mayor - Hospital Santa Maria, Lisboa - Portugal
I N T E R N A T I O N A L
Richard W. Light - Vanderbili University, Nashville, TN, USA
Rik Gosselink - University Hospitals Leuven - Bélgica
Robert Skomro - University of Saskatoon, Saskatoon - Canadá
Rubin Tuder - University of Colorado, Denver, CO - USA
Sérgio Saldanha Menna Barreto - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre - RS
Sonia Buist - Oregon Health & Science University, Portland, OR - USA
Talmadge King Jr. - University of California, San Francisco, CA - USA
Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz - Universidade Estadual Paulista, Botucatu - SP
Vera Luiza Capelozzi - Universidade de São Paulo, São Paulo - SP
 ISSN 1806-3713

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O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, é uma publicação bimestral

da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opiniões emitidos
nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução
total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
Diretoria da SBPT (Biênio 2017-2018):
Presidente: Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren - PE
Secretário Geral: Benedito Francisco Cabral Júnior - DF
Diretora Financeira: Simone Chaves Fagondes - RS
Diretora de Assuntos Científicos: Ana Luisa Godoy Fernandes - SP
Diretora de Comunicação: Fernanda Miranda de Oliveira - GO
Diretora de Ensino e Exercício Profissional: Irma de Godoy - SP
Diretor de Defesa Profissional: Marcelo Gervilla Gregório - SP
Presidente do Congresso SBPT 2018: Marcelo Fouad Rabahi - GO
Presidente SBPT – Eleito para o biênio 2019 – 2020: José Miguel Chatkin - RS
Editor chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia: Rogério de Souza - SP

CONSELHO FISCAL (Biênio 2017-2018)

Efetivos: Ronaldo Rangel Travassos Júnior - PB, Eduardo Felipe Barbosa Silva - DF,
Filadélfia Passos Travassos Martins - CE
Membros Suplentes: Leandro Genehr Fitscher - RS, Ciléa Aparecida Victória Martins - ES,
Expediente

Eduardo Pamplona Bethlem - RJ

COORDENADORES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT:

Cirurgia Torácica – Darcy Ribeiro Pinto Filho - RS
Distúrbios Respiratórios do Sono – Pedro Rodrigues Genta - SP
Endoscopia Respiratória – Mauro Musa Zamboni - RJ
Função Pulmonar – Silvia Carla Sousa Rodrigues - SP
Imagem – Pablo Rydz Pinheiro Santana - SP
Patologia Pulmonar – Vera Luiza Capelozzi - SP
Pneumologia Pediátrica – Marina Buarque de Almeida - SP

COORDENADORES DAS COMISSÕES CIENTÍFICAS DA SBPT:

Asma – Maria Alenita de Oliveira - SP
Câncer Pulmonar – Gustavo Faibischew Prado - SP
Circulação Pulmonar – Marcelo Basso Gazzana - SP
Doença Pulmonar Avançada – Paulo Henrique Ramos Feitosa - DF
Doenças Intersticiais – José Antônio Baddini Martinez - SP
Doenças Respiratórias Ambientais e Ocupacionais – Carlos Nunes Tietboehl-Filho - RS
DPOC – Frederico Leon Arrabal Fernandes - SP
Epidemiologia – Juliana Carvalho Ferreira - SP
Fibrose Cística – Rodrigo Abensur Athanazio – SP
Infecções Respiratórias e Micoses – Mônica Corso Pereira - SP
Pleura – Roberta Karla Barbosa de Sales - SP
Tabagismo – Maria da Penha Uchoa Sales - CE
Terapia Intensiva – Eduardo Leite Vieira Costa - SP
Tuberculose – Denise Rossato Silva - RS

SECRETARIA ADMINISTRATIVA DO JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA

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Assistente Editorial: Luana Maria Bernardes Campos.
E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br
Tiragem: 4000 exemplares | Tamanho:18 × 26,5 cm
Distribuição: Gratuita para sócios da SBPT e bibliotecas
Impresso em papel livre de ácidos

APOIO:
 ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.43, número 3, p. 157-246 maio/junho 2017

EDITORIAL

157 - Educação a Distância-SBPT para a formação de especialistas em Pneumologia

Irma Godoy, Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren

159 - O paradoxo da asma: negligência, fardo e big data

Rafael Stelmach, Álvaro Augusto Cruz

EDUCAÇÃO CONTINUADA: IMAGEM

161 - Hemitórax opaco

Edson Marchiori, Bruno Hochhegger, Gláucia Zanetti

EDUCAÇÃO CONTINUADA: METODOLOGIA CIENTÍFICA

162 - Análise de subgrupos e testes de interação: por que são importantes e como
evitar erros comuns
Juliana Carvalho Ferreira, Cecilia Maria Patino

ARTIGO ORIGINAL
Sumário

163 - Impacto da asma no Brasil: análise longitudinal de dados extraídos de um banco

de dados governamental brasileiro
Thiago de Araujo Cardoso, Cristian Roncada, Emerson Rodrigues da Silva,
Leonardo Araujo Pinto, Marcus Herbert Jones, Renato Tetelbon Stein, Paulo Márcio Pitrez

169 - Avaliação da fadiga utilizando a Escala de Identificação e Consequências da

Fadiga em pacientes com câncer de pulmão
Ingrid Correia Nogueira, Amanda Souza Araújo, Maria Tereza Morano,
Antonio George Cavalcante, Pedro Felipe de Bruin, Johana Susan Paddison,
Guilherme Pinheiro da Silva, Eanes Delgado Pereira

176 - Prevalência e variáveis preditivas de distúrbios respiratórios do sono em

pacientes com DPOC e hipoxemia leve
José Laerte Rodrigues Silva Júnior, Marcus Barreto Conde, Krislainy de Sousa Corrêa,
Helena Rabahi, Arthur Alves Rocha, Marcelo Fouad Rabahi

183 - Tarefas motoras simples predizem independentemente a falha de extubação em

pacientes neurológicos críticos
Fernanda Machado Kutchak, Marcelo de Mello Rieder, Josué Almeida Victorino,
Carla Meneguzzi, Karla Poersch, Luiz Alberto Forgiarini Junior, Marino Muxfeldt Bianchin
 ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral J Bras Pneumol. v.43, número 3, p. 157-246 maio/junho 2017

190 - Posicionamento intrapleural, guiado por ultrassonografia, de cateteres pleurais:

influência na expansão pulmonar imediata e na pleurodese em pacientes com derrame
pleural maligno recorrente
Pedro Henrique Xavier Nabuco de Araujo, Ricardo Mingarini Terra,
Thiago da Silva Santos, Rodrigo Caruso Chate, Antonio Fernando Lins de Paiva,
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes

195 - Limiares auditivos em pacientes com tuberculose resistente: configurações do

audiograma basal e associações
Olusola Ayodele Sogebi, Muse Olatunbosun Fadeyi, Bolanle Olufunlola Adefuye,
Festus Olukayode Soyinka

202 - Medidas eficazes de controle do tabagismo: concordância entre estudantes de

medicina
Stella Regina Martins, Renato Batista Paceli, Marco Antônio Bussacos, Frederico Leon
Arrabal Fernandes, Gustavo Faibischew Prado,
Elisa Maria Siqueira Lombardi, Mário Terra-Filho, Ubiratan Paula Santos

208 - Efeitos das emissões geradas pela queima da cana-de-açúcar em traqueia e

pulmões de ratos Wistar
Verena Sampaio Barbosa Matos, Felipe da Silva Gomes,
Tarcio Macena Oliveira, Renata da Silva Schulz, Lídia Cristina Villela Ribeiro,
Astria Dias Ferrão Gonzales, Januário Mourão Lima, Marcos Lázaro da Silva Guerreiro

215 - Taxa de resultados indeterminados de ensaio de liberação de interferon-gama

entre pessoas infectadas pelo HIV
Sumário

Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira, Anete Trajman, Anamaria Mello Miranda Paniago,
Ana Rita Coimbra Motta-Castro, Antonio Ruffino-Netto, Ethel Leonor Noia Maciel,
Julio Croda, Maria da Gloria Bonecini-Almeida

ARTIGO ESPECIAL

219 - Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística

Rodrigo Abensur Athanazio, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho,
Alberto Andrade Vergara, Antônio Fernando Ribeiro, Carlos Antônio Riedi,
Elenara da Fonseca Andrade Procianoy, Fabíola Villac Adde, Francisco José Caldeira Reis,
José Dirceu Ribeiro, Lídia Alice Torres, Marcelo Bicalho de Fuccio, Matias Epifanio,
Mônica de Cássia Firmida, Neiva Damaceno, Norberto Ludwig-Neto,
Paulo José Cauduro Maróstica, Samia Zahi Rached, Suzana Fonseca de Oliveira Melo;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.

IMAGENS EM PNEUMOLOGIA

246 - Granizo nos pulmões: uma sequela incomum de pneumonia por varicela
Gaetano Rea, Adriano Costigliola, Cecilia Calabrese
J Bras Pneumol. 2017;43(3):157-158
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000300001
Educação a Distância-SBPT para a
formação de especialistas em Pneumologia
Irma Godoy1, Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren2
De acordo com seu estatuto, a SBPT tem entre suas
finalidades congregar médicos e outros profissionais
que trabalhem ou se integrem na pesquisa, no ensino
e na assistência no campo da Pneumologia e conceder
títulos de especialista em Pneumologia e em áreas de
atuação, segundo normas próprias e da Associação
Médica Brasileira. A diretoria da SBPT tem várias
atribuições; entre elas, criar departamentos, seções e
comissões permanentes ou provisórias, com a finalidade
de desenvolver a pesquisa, o ensino, a assistência, a
atualização e a normatização nas áreas de especialidades
e áreas afins, aprovando a publicação de normas e
recomendações delas emanadas.
As atribuições do diretor de ensino incluem: coordenar,
junto ao Diretor Científico, os cursos da SBPT; coordenar
a elaboração da prova de título de especialista em
Pneumologia e a sua revalidação; atuar na promoção,
controle de qualidade e aprimoramento permanente da
formação do pneumologista; e representar a SBPT junto
aos órgãos regulamentadores de ensino.
A SBPT tem o compromisso de estabelecer padrões
de excelência no cuidado das doenças do aparelho
respiratório por meio de atividades de educação e
desenvolvimento profissional. Atualmente, oferta um
leque de atividades por meio dos programas de educação
continuada, presenciais e a distância, ambiente virtual
de aprendizagem e eventos nacionais da especialidade
em diversas áreas.
Parte fundamental das atividades de ensino da SBPT é o
treinamento de futuros especialistas em Pneumologia. De
acordo com os dados disponíveis, existem hoje, no Brasil,
66 programas de residência médica em Pneumologia,
com 124 vagas para residentes de primeiro ano. A
última atualização do programa de Pneumologia junto
a Comissão Nacional de Residência Médica ocorreu em
2006. Uma nova proposta foi enviada em 2011 e não foi
aprovada até o presente. Existem também programas de
pós-graduação em Pneumologia credenciados pela SBPT.
Muitos conteúdos fundamentais para a formação do
especialista em pneumologia não estão disponíveis em
todas as instituições e, infelizmente, o treinamento nessas
áreas não é facilmente disponível, exigindo demanda
financeira elevada para médicos em início de carreira
para sua obtenção. Além disso, devido às dimensões
do país, a distribuição de centros de referência em
áreas específicas é heterogênea, o que exige grandes
deslocamentos para seu acesso. Portanto, é clara a
necessidade de harmonizar e melhorar o treinamento
em pneumologia no Brasil.
1. Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu (SP) Brasil.
2. Hospital Geral Otávio de Freitas – HGOF – Recife (PE) Brasil.
© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
EDITORIAL
Para contribuir com a diminuição das diferenças no
treinamento dos especialistas em Pneumologia, a SBPT
anuncia a criação do primeiro programa de educação
a distância, denominado “EAD-SBPT para formação de
especialistas em Pneumologia”. Para 2017, serão 15
aulas gravadas e disponibilizadas na plataforma EAD.
O curso estará disponível no site da SBPT, EAD-SBPT,
a partir de 01 de julho de 2017, e serão abordados os
seguintes temas:
• Quais as aplicações e como interpretar testes
de função pulmonar com avaliação dos volumes
pulmonares e teste de difusão pulmonar?
• Quais as aplicações e como interpretar laudos de
ergoespirometria?
• Entendendo o laudo da polissonografia
• Oxigenoterapia domiciliar prolongada: estado atual
e uso em condições especiais
• Como investigar um paciente cujo laudo do
ecocardiograma sugeriu a presença de hipertensão
pulmonar?
• Como interpretar os resultados do cateterismo
cardíaco direito?
• Como avaliar o controle da asma na prática clínica?
• Marcadores inflamatórios da asma na prática clínica
• Quais as consequências para a saúde do uso de
produtos fumígenos derivados ou não do tabaco
(cigarro eletrônico, narguilé e maconha)?
• Como abordar e acompanhar nódulo pulmonar?
• Biomarcadores em câncer de pulmão
• Ventilação domiciliar não invasiva (indicações,
manejo e custos)
• Abordagem diagnóstica e manejo do paciente adulto
com fibrose cística
• Indicações e interpretação dos resultados do teste
Gene Xpert no diagnóstico da tuberculose
• Manejo diagnóstico e terapêutico das diversas
formas de aspergilose aguda e crônica
Os professores convidados, que se disponibilizaram a
realizar a atividade gratuitamente, têm conhecimento
reconhecido na área e responderão às questões inscritas
pelos participantes por meio do site em até 15 dias após
a liberação do conteúdo no EAD. Os alunos deverão
responder as questões de autoavaliação ao final da aula.
Orientações para participação no curso:
1. Para participar do curso, os médicos residentes e
alunos de cursos de Pós-Graduação em Pneumologia,
certificados pela SBPT, e sócios da SBPT, deverão se
inscrever no curso (informações na plataforma EAD)
2. Durante 15 dias a partir da disponibilização das aulas
no site, os professores responsáveis responderão
as dúvidas registradas na plataforma
ISSN 1806-3713 157
 Educação a Distância-SBPT para a formação de especialistas em Pneumologia
3. Os participantes deverão responder as questões
de autoavaliação e terão direito ao certificado
aqueles que acertarem 70% ou mais das questões
4. Os demais sócios da SBPT estão convidados a
assistir às aulas; entretanto, a interação com os
palestrantes será exclusiva aos médicos residentes
ou pós-graduandos de cursos certificados pela
SBPT
158 J Bras Pneumol. 2017;43(3):157-158
5. Os participantes poderão assistir às aulas e
responder as questões por até três vezes
A SBPT tem confiança de que esta iniciativa terá alta
adesão e será de valor para a formação dos especialistas
em Pneumologia. Agradecemos antecipadamente
os professores e alunos que participarem do curso
e solicitamos que nos enviem seus comentários e
sugestões para futuros módulos.
J Bras Pneumol. 2017;43(3):159-160
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000300002
O paradoxo da asma: negligência, fardo e
big data
Rafael Stelmach1, Álvaro Augusto Cruz2
O uso corrente do inglês na literatura científica consolida
palavras que estabelecem conceitos carregados de
simbologias e desafios, e, muitas vezes, paradoxalmente,
abrem caminhos para soluções e inovações. A asma,
doença pulmonar crônica mais prevalente é, per se, uma
morbidade paradoxal: sabidamente passível de controle
clinico, boa qualidade de vida relacionada à saúde e risco
mínimo, se não nulo, de morte. Entretanto, em inúmeros
artigos nacionais e internacionais que relatam a realidade
em diversas partes do mundo onde se observa falta
de controle da doença e de adesão ao tratamento, as
palavras-conceito “negligenciada” (neglected) e “fardo”
(burden) adjetivam a asma.
Em um editorial do JBP em 2014, Perez-Padilla et al.(1)
chamavam a atenção para o fardo negligenciado das
doenças respiratórias advindo do diagnóstico tardio, da
notificação fragmentada de sua morbidade e mortalidade
e das ações divergentes para seu controle, propondo
uma unidade de ação centrada na atenção primária nos
países de média e baixa renda. A prevalência de asma (ou
sintomas) em países com esse perfil socioeconômico é
relatada como baixa; porém, há evidências que mostram
que esses dados subestimam fenótipos específicos, talvez
relacionados a condições de higiene, poluição ou falta
de insumos/infraestrutura de saúde.(2) Já não há mais
dúvidas sobre a influência desses fatores na gravidade e
prognóstico de crianças portadoras de doenças pulmonares
obstrutivas na tenra infância.(1,2)
Até hoje, costumamos afirmar que a incidência de asma
é de aproximadamente 10% na população brasileira, valor
inferido por relatos pontuais, dada a carência de dados
epidemiológicos em escala nacional. A prevalência, pelo
contrário, passou a ser conhecida pelas enquetes sucessivas
em amostras populacionais do projeto International Study
of Asthma and Allergies in Childhood.(2) Situação parecida
ocorreu com a avaliação do controle da asma: Marchioro
et al.(3) mostraram, em uma enquete populacional, a
persistência de pacientes não controlados em nível nacional,
que também evidenciou o uso preferencial de corticosteroide
oral e broncodilatador de alivio como tratamento de escolha
da asma. A despeito de todos os esforços de centros e
programas de asma estabelecidos no país, defensores do
tratamento preventivo de manutenção com corticosteroides
inalados há 20 anos.(  4) Outro paradoxo: aparentemente
somos a única grande economia do mundo que fornece
medicação gratuita para asma, com impacto duvidoso
sobre a adesão e o controle da asma, considerando outra
enquete nacional que mostra que quase 50% de jovens
que têm sintomas de asma não têm diagnóstico.(5)
1. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.
2. Coordenador do Núcleo de Excelência em Asma, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.
© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
EDITORIAL
Nem tudo são reclamações e lamúrias. O Sistema Único
de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição de 1988
(dita cidadã), rompeu com a lógica histórica da dicotomia
prevenção vs. cura da nossa saúde pública. Sem me
alongar nas conquistas e reveses do SUS durante esse
tempo, acredito que uma de suas maiores conquistas
foi o Departamento de Informática do SUS (DATASUS).
Ainda pouco explorado pelos nossos pesquisadores, o
DATASUS é o exemplo clássico de big data, cuja definição
simplificada pelo popular sítio eletrônico Wikipédia(6) é
“Big Data refere-se a um grande e complexo conjunto de
dados armazenados. Diz-se que o Big Data se baseia em
5 V’s: velocidade, volume, variedade, veracidade e valor.”
Estes grandes conjuntos de dados permitem encontrar
novas correlações, como por exemplo: tendências de
negócios no local, prevenção de doenças, combate à
criminalidade e assim por diante.(6)
Na edição anterior e na presente do nosso JBP, dois
artigos exploram o uso do DATASUS, em particular do
seu programa TabWin, para demonstrar a tendência de
custos e morbidade hospitalar, bem como mortalidade
por asma no Brasil, desde o final do século passado até
alguns anos atrás. Graudenz et al.(7) mostraram queda
acentuada de 65% da taxa de mortalidade por asma na
faixa etária de 0 a 34 anos; porém houve sua manutenção
em torno de 9-10% na faixa etária de 5 a 35 anos,
explicitando que, em menores de 5 anos, a queda da
taxa foi impressionante (de 3,5 para 0,5 mortes por 100
mil habitantes). Por outro lado, o número absoluto de
mortes (na faixa de 0-35 anos) manteve-se entre 2.000 e
2.500 por ano, com o incômodo cálculo médio de mais de
6 mortes/dia por asma durante o período do estudo. No
presente número do JBP, podem-se apreciar dados oficiais
longitudinais sobre o impacto da asma no Brasil em um
estudo descritivo(8) a partir de dados obtidos no DATASUS,
analisando as hospitalizações, número de mortes por asma
(entre 2008 e 2013) e custo de admissões, além de uma
subanálise geográfica lastreada em outra base de dados
do Instituto Brasileiro de Geografia de Estatística. O artigo
explicita parâmetros do TabWin utilizados para proceder
a pesquisa e mostra resumidamente o seguinte: 2.047
pessoas morreram de asma no Brasil (5 mortes/dia), com
mais de 120.000 hospitalizações/ano; o número absoluto
de mortes e de internações diminuiu em 10% e 36%,
respectivamente, mas a taxa de mortalidade hospitalar
aumentou aproximadamente 25% naquele período;
as regiões norte/nordeste e sudeste apresentaram as
maiores taxas de hospitalizações e mortes de pacientes
hospitalizados, respectivamente; no período estudado,
as internações custaram US$ 170 milhões para o SUS.(8)
ISSN 1806-3713 159
 O paradoxo da asma: negligência, fardo e big data
Os resultados dos dois artigos(7,8) confirmam e
reiteram em volume, veracidade e valor o “big data”
DATASUS nas enquetes epidemiológicas que explicitam
a negligência e o fardo da asma no Brasil, passados
e atuais. Sim, os números são favoráveis no que
tange à diminuição em quase 70% das internações e
mortes por asma nas faixas etárias menores de 5 anos,
talvez influenciada pela redução global da mortalidade
infantil nacional. Mas as mortes de 3-5 pacientes/dia
(dependendo da faixa etária), e as 100 mil internações
por ano são motivos suficientes para preocupação e
manutenção, como exemplo de iniciativa para aumentar
o reconhecimento do problema, de campanha digital
nas mídias sociais levadas a cabo pela Iniciativa Global
Contra a Asma no Brasil.(9)
Programas brasileiros localizados que identificam
pacientes asmáticos não controlados e os incluem em
seguimento e tratamento medicamentoso têm sucesso
confirmado na redução de internações e diminuição
de custos diretos e indiretos para pacientes e para o
SUS. (10) Porém, para um país de tamanha e diferenciada
geografia, com uma população estimada de 20 milhões
de asmáticos, faltam ações nacionais baseadas na
REFERÊNCIAS
1. Pérez-Padilla R, Stelmach R, Soto-Quiroz M, Cruz AA. Fighting
respiratory diseases: divided efforts lead to weakness. J Bras
Pneumol. 2014;40(3):207-10. https://doi.org/10.1590/S1806-
37132014000300001
2. Cruz ÁA, Stelmach R, Ponte EV. Asthma prevalence and severity
in low-resource communities. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2017;17(3):188-93. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000360
3. Marchioro J, Gazzotti MR, Nascimento OA, Montealegre F, Fish J,
Jardim JR. Level of asthma control and its relationship with medication
use in asthma patients in Brazil. J Bras Pneumol. 2014;40(5):487-94.
https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000500004
4. Stelmach R, Cerci Neto A, Fonseca AC, Ponte EV, Alves G, Araujo-
Costa IN, et al. A workshop on asthma management programs
and centers in Brazil: reviewing and explaining concepts. J
Bras Pneumol. 2015;41(1):3-15. https://doi.org/10.1590/S1806-
37132015000100002
5. Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M,
Andreazzi MA, Cruz AA. Prevalence of asthma symptoms among
adolescents in Brazil: National Adolescent School-based Health
Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol. 2014;17 Suppl 1:106-15.
https://doi.org/10.1590/1809-4503201400050009
160 J Bras Pneumol. 2017;43(3):159-160
atenção primária. O fardo da asma é similar aos da
diabete e das doenças cardiovasculares entre adultos,
mas é ainda maior entre crianças e adolescentes.
Entretanto, enquanto essas últimas condições têm
participação consolidada nas políticas de atenção aos
cuidados primários à saúde no Brasil, a asma e outras
doenças respiratórias crônicas não a têm.
Não há dúvidas que o uso do DATASUS e de outros
bancos de dados públicos brasileiros são recursos
imprescindíveis para gerar conhecimento e embasar
políticas públicas de saúde, como demonstrado nos
artigos citados.(7,8) A análise de dados disponíveis
no DATASUS deve ser estimulada em programas de
pós-graduação, tendo a vantagem de acesso público
e gratuito, o que reduz os custos de pesquisa se
comparados às enquetes. Fica como exemplo um
estudo ecológico recente de tendências temporais em
todos os municípios brasileiros, a partir de informações
obtidas no DATASUS, que mostrou associação da
morbidade e mortalidade por asma com a proporção de
habitantes vivendo em áreas urbanas,(11) possibilitando
o planejamento de ações intra e extradomiciliares para
o combate à asma.
6. Wikimedia Commons [homepage on the Internet]. San Francisco:
Wikimedia Foundation [updated 2017 May 1; cited 2017 May 21].
Big data. Available from: https://pt.wikipedia.org/wiki/Big_data
7. Graudenz GS, Carneiro DP, Vieira RP. Trends in asthma mortality
in the 0- to 4-year and 5- to 34-year age groups in Brazil. J Bras
Pneumol. 2017;43(1):24-31. https://doi.org/10.1590/s1806-
37562015000000253
8. Cardoso TA, Roncada C, Silva ER, Pinto LA, Jones MH, Stein RT,
et al. The impact of asthma in Brazil: a longitudinal analysis of
data from a Brazilian national database system. J Bras Pneumol.
2017;43(3):163-168.
9. GINAnoBrasil [homepage on the Internet]. Iniciativa Global Contra a
Asma [cited 2017 May 1]. Available from: www.ginanobrasil.org.br
10. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte EV, Barreto
ML, Rodrigues LC, et al. Rapid reduction in hospitalisations after an
intervention to manage severe asthma. Eur Respir J. 2010;35(3):515-
21. https://doi.org/10.1183/09031936.00101009
11. Ponte EV, Cruz AA, Athanazio R, Carvalho-Pinto R, Fernandes FL,
Barreto ML, et al. Urbanization is associated with increased asthma
morbidity and mortality in Brazil. Clin Respir J. 2016 Jul 12. [Epub
ahead of print]. https://doi.org/10.1111/crj.12530
J Bras Pneumol. 2017;43(3):161-161
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000000024 EDUCAÇÃO CONTINUADA: IMAGENS

Hemitórax opaco
Edson Marchiori1, Bruno Hochhegger2, Gláucia Zanetti1

HISTÓRIA CLÍNICA Em casos de HO com volume diminuído, o diagnóstico

Homem, 69 anos, com queixas de tosse e dispneia
progressiva. A radiografia do tórax mostrou um velamento
completo do hemitórax esquerdo (Figura 1).
DISCUSSÃO
Esse quadro de velamento completo de um hemitórax
é denominado hemitórax opaco (HO) em radiologia e é
uma condição frequentemente encontrada na emergência,
na qual o médico assistente precisa tomar uma decisão
imediata para a escolha da conduta mais adequada.
O diagnóstico diferencial do HO baseia-se principalmente
no volume do hemitórax acometido, traduzido pela posição
do mediastino (cujo melhor referencial é a posição da
traqueia). Assim, o volume pode estar aumentado (com
o mediastino desviado para o lado contrário à lesão),
diminuído (com o mediastino desviado para o lado da lesão)
ou mantido (com o mediastino em sua posição normal).
O diagnóstico diferencial etiológico do HO com volume
aumentado se faz especialmente entre volumoso derrame
pleural (que é a principal causa) e grandes massas
torácicas, principalmente em crianças. Na maioria dos
casos, essa diferenciação é facilmente feita através de
ultrassonografia ou TC.
diferencial deve ser feito entre causas congênitas (agenesia
pulmonar), cirúrgicas (pneumectomia) e atelectasia
pulmonar. Embora as causas de atelectasia pulmonar sejam
variadas, a obstrução brônquica por corpo estranho em
crianças e aquela por tumor endobrônquico em adultos
são as etiologias mais frequentes.
A terceira possibilidade é o HO com o volume mantido.
Em crianças, a grande causa é uma pneumonia extensa,
ocupando todo o parênquima pulmonar. Em adultos,
contudo, a causa mais importante é o carcinoma
brônquico, quando há associação de derrame pleural e
atelectasia pulmonar.
Em nosso paciente, observa-se um HO à esquerda,
com acentuado desvio do mediastino para o lado da
lesão. Não havia história de cirurgia prévia, nem cicatriz
cirúrgica na parede torácica, permitindo afastar a hipótese
de pneumectomia. O paciente relatava também já ter
feito radiografias de tórax anteriormente, sem que tal
anormalidade tivesse sido notada (permitindo afastar a
possibilidade de causas congênitas). Assim, o diagnóstico
de atelectasia pulmonar foi feito, sendo solicitada uma
broncoscopia, que evidenciou um tumor obstruindo
totalmente o brônquio principal esquerdo.

Figura 1. Radiografia de tórax em posição anteroposterior mostrando velamento difuso do hemitórax esquerdo (hemitórax
opaco). Notar que as estruturas do mediastino, particularmente a traqueia, estão desviadas para o lado opaco, e que o coração
não está sendo identificado superposto à imagem dos corpos vertebrais (coluna desnuda). Estes achados caracterizam o
hemitórax opaco com redução do seu volume.

LEITURA RECOMENDADA
1. Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Pare PD, editors. Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.

1. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

2. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 161

 J Bras Pneumol. 2017;43(3):162-162 EDUCAÇÃO CONTINUADA:
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000000170 METODOLOGIA CIENTÍFICA

Análise de subgrupos e testes de interação:

por que são importantes e como evitar
erros comuns
Juliana Carvalho Ferreira1,2, Cecilia Maria Patino1,3

Um ensaio clínico randomizado foi conduzido para
comparar o efeito da vitamina C vs. placebo na melhora
da função pulmonar em recém-nascidos de fumantes
grávidas; e para testar se esse efeito diferiu pelo genótipo
materno.(1) A vitamina C melhorou a função pulmonar em
recém-nascidos em comparação com o placebo (relação
TPTEF:TE 0,383 vs. 0,345; p = 0,006); e este efeito foi
mais forte em recém-nascidos com mães com um genótipo
específico (p-interação < 0,001).(1)
CONTEXTO
Ao realizar ensaios clínicos, os investigadores examinam
o efeito das intervenções sobre os desfechos na população
estudada e muitas vezes em subgrupos de pacientes definidos
pelas características basais (por ex., dados demográficos,
fatores prognósticos). O objetivo é entender se a magnitude do
efeito da intervenção difere nas categorias de um subgrupo;
em nosso exemplo, os subgrupos de genótipos. Se o efeito
for diferente nos subgrupos, chamamos isso de efeito
modificador da intervenção no desfecho, devido à presença
adicional da variável do subgrupo. Geralmente realizamos
um teste de interação, usando modelos multivariados, para
avaliar diferenças de subgrupo estatisticamente significantes.
Se o valor de p for significativo, concluímos que o efeito da
intervenção no desfecho difere nos subgrupos, em nosso
exemplo, o genótipo materno.
Compreender os efeitos do tratamento em subgrupos de
pacientes é importante porque ajuda a identificar grupos
de pacientes que respondem melhor ou pior à intervenção.
No entanto, as análises de subgrupos devem ser feitas
com cautela para evitar erros comuns que resultam em
achados falso-negativos ou positivos, especialmente quando
não são pré-especificados no plano de análise antes de
iniciar o estudo. Um erro comum é comparar o efeito do
tratamento no desfecho separadamente em cada subgrupo.
Por exemplo, comparar o efeito da vitamina C vs. placebo
na função pulmonar em recém-nascidos entre mães com
um genótipo e, em seguida, separadamente entre as mães
com outro genótipo. Esta abordagem é incorreta porque
leva a testes múltiplos, o que significa que, em vez de usar
apenas um cálculo para testar as diferenças de efeito entre
subgrupos (p para interação em grupos de genótipos em
nosso exemplo), usamos dois ou mais cálculos diferentes
para cada análise de subgrupos. Toda vez que adicionamos
um cálculo, já não podemos usar o nível de significância
padrão de p < 0,05. Neste caso, uma vez que existem dois
cálculos, precisamos dividir o valor de p por 2 e usar p <
0,025 como o nível de significância.(2) Assim, nós iríamos
superestimar as diferenças de subgrupos se mantivéssemos
o nível de significância em 0,05. Outro desafio com a
análise de subgrupos é que os resultados podem sugerir
que existem diferenças entre subgrupos, mas o valor de p
não é estatisticamente significativo porque o tamanho da
amostra em cada subgrupo é muito pequeno (Figura 1).
DICAS DE ANÁLISE DE SUBGRUPOS
1. Identifique alguns subgrupos que pareçam altamente
relevantes para a sua pergunta do estudo a priori e
justifique suas escolhas.
2. Não compare os efeitos do tratamento vs. controle
em cada subgrupo. Existem testes estatísticos
específicos para determinar se existe uma interação
entre o efeito do tratamento e as variáveis que
definem os subgrupos, que são melhor realizados
com o auxílio de um estatístico.
3. Antes de fazer mudanças na prática clínica, os
resultados em subgrupos devem ser replicados em
outros estudos.
Tratamento Controle
Figura 1. Considere um estudo randomizado hipotético com
30 participantes, 15 no grupo de tratamento (9 homens e 6
mulheres) e 15 no grupo controle (7 homens e 8 mulheres).
Para testar se o efeito do tratamento difere entre homens e
mulheres, a abordagem correta é usar um modelo multivariado
incluindo um termo de interação (tratamento vs. sexo), mas com
30 participantes, esse modelo provavelmente não teria poder
suficiente para detectar diferenças clinicamente significativas.
Comparar o efeito do tratamento vs. controle somente em
mulheres (6 vs. 8 participantes) e, depois, apenas em homens
(7 vs. 8 participantes) também teria poder insuficiente.

REFERÊNCIAS
1. McEvoy CT, Schilling D, Clay N, Jackson K, Go MD, Spitale P, et 2. Wang R, Lagakos SW, Ware JH, Hunter DJ, Drazen JM. Statistics in
al. Vitamin C supplementation for pregnant smoking women and medicine--reporting of subgroup analyses in clinical trials. N Engl J Med.
pulmonary function in their newborn infants: a randomized clinical trial. 2007;357(21):2189-94. https://doi.org/10.1056/NEJMsr077003
JAMA. 2014;311(20):2074-82. https://doi.org/10.1001/jama.2014.5217
1. Methods in Epidemiologic, Clinical, and Operations Research – MECOR – program, American Thoracic Society/Asociación Latinoamericana del Tórax,
Montevideo, Uruguay.
2. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
3. Department of Preventive Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA.

162 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 J Bras Pneumol. 2017;43(3):163-168
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000352 ARTIGO ORIGINAL

Impacto da asma no Brasil: análise

longitudinal de dados extraídos de um
banco de dados governamental brasileiro
Thiago de Araujo Cardoso1, Cristian Roncada1, Emerson Rodrigues da Silva2,
Leonardo Araujo Pinto1, Marcus Herbert Jones1, Renato Tetelbon Stein1,
Paulo Márcio Pitrez1

1. Centro Infant, Instituto de Pesquisas RESUMO

Biomédicas, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre (RS) Brasil.
2. Faculdade de Medicina, Universidade de
Caxias do Sul, Caxias do Sul (RS) Brasil.
Recebido: 24 novembro 2016.
Aprovado: 14 abril 2017.
Trabalho realizado no Centro Infant,
Instituto de Pesquisas Biomédicas,
Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.
Objetivo: Apresentar dados longitudinais oficiais sobre o impacto da asma no Brasil entre
2008 e 2013. Métodos: Estudo descritivo de dados extraídos de um banco de dados do
governo brasileiro entre 2008 e 2013, no qual foram analisados as hospitalizações e
óbitos por asma, bem como o custo das hospitalizações. Foi também realizada uma
subanálise geográfica. Resultados: Em 2013, 2.047 pessoas morreram de asma
no Brasil (5 óbitos/dia), com mais de 120.000 hospitalizações por asma. Durante o
período de estudo, o número absoluto de óbitos e hospitalizações por asma diminuiu
10% e 36%, respectivamente. No entanto, a taxa de mortalidade hospitalar aumentou
aproximadamente 25%. A subanálise geográfica mostrou que as regiões Norte/Nordeste
e Sudeste apresentaram as maiores taxas de hospitalização e mortalidade hospitalar por
asma, respectivamente. A análise dos estados representativos de cada região mostrou
discrepâncias entre as hospitalizações por asma e as taxas de mortalidade hospitalar
por asma. Durante o período de estudo, as hospitalizações por asma custaram US$ 170
milhões ao sistema público de saúde. Conclusões: Embora os óbitos e hospitalizações
por asma no Brasil estejam diminuindo desde 2009, os números absolutos ainda são
altos, com elevados custos diretos e indiretos para a sociedade, o que mostra a relevância
do impacto da asma em países de renda média.
Descritores: Asma/epidemiologia; Asma/mortalidade; Saúde pública; Hospitalização.

INTRODUÇÃO entanto, há poucos dados nacionais sobre o impacto da

A asma é uma doença crônica tratável das vias
aéreas que afeta todas as faixas etárias e apresenta
alta prevalência, morbidade e mortalidade em todo
o mundo. (1,2) Vários pacientes vivem com asma não
controlada, que, além de prejudicar a qualidade de
vida, resulta em custos diretos e indiretos à sociedade,
particularmente em países em desenvolvimento.(3-5) A
prevalência da asma (inclusive a da asma grave) é alta
em vários países, com impacto relevante na saúde pública
global. (6,7) As populações com maior prevalência de asma
(> 20% em crianças) estão em países de língua inglesa
e na América Latina.(8)
A prevalência da asma infantil na América Latina
varia muito (de 4% a 30%), mas está acima de 10%
em praticamente todos os países.(9-12) O impacto da
asma nesses países é geralmente complicada pelo
acesso limitado aos serviços de saúde e medicamentos
essenciais.(4,8,13) O Brasil, país de renda média de tamanho
continental, é um dos países com maior prevalência de
asma em crianças, com altas taxas de asma grave.(6,7,14)
Mostramos recentemente que, no sul do Brasil, 20%
das crianças em idade escolar têm asma, muitas delas
com doença não controlada e altas taxas de inatividade
física, absenteísmo escolar e hospitalizações.(15) No
asma em países em desenvolvimento. Dados sobre a
mortalidade e o número de hospitalizações referentes a
uma determinada doença são importantes para orientar
as políticas públicas de saúde. Grandes bancos de dados
nacionais são incomuns em países em desenvolvimento.
No entanto, quando disponíveis, dados desse tipo fornecem
informações valiosas para melhorar as políticas de saúde
para doenças prevalentes.
O Brasil possui um banco de dados oficial e longitudinal
de acesso livre do Sistema Único de Saúde, que registra
indicadores de saúde como taxas de mortalidade e
número/custo de hospitalizações.(16) Assim, o objetivo
de nosso estudo foi apresentar dados longitudinais sobre
o impacto da asma no Brasil nos últimos anos e analisar
fatores geográficos a respeito da doença.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo baseado em
informações sobre a asma extraídas do banco de dados
do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (DATASUS).(16) A população estudada consistiu
em todos os casos de asma — conforme a definição
da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão
(CID-10; código J45) — em que hospitalizações e óbitos

Endereço para correspondência:

Paulo Márcio Pitrez. Instituto de Pesquisas Biomédicas, PUCRS, Avenida Ipiranga, 6690, Prédio 60, 2º andar, CEP 90610-000, Porto Alegre, RS, Brasil.
Tel./Fax: 55 51 3320-3353. E-mail: pmpitrez@pucrs.br
Apoio financeiro: Nenhum.

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 163

 Impacto da asma no Brasil: análise longitudinal de dados extraídos de um banco de dados governamental brasileiro
foram relatados entre 2008 e 2013. Para a análise
geográfica, as variáveis foram corrigidas pelo número
populacional em 2010, de acordo com regiões e estados,
por meio de outro banco de dados: o banco de dados
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
que fornece dados sobre a população brasileira por meio
de censos periódicos.(17) Os gráficos foram preparados
com o programa estatístico GraphPad Prism, versão 6
(GraphPad Inc., San Diego, CA, EUA). Como o banco
de dados do DATASUS é de domínio público, não foi
necessário obter a aprovação de nosso comitê de
ética em pesquisa.
Os dados extraídos do banco de dados do DATASUS
foram subdivididos em três grupos para análise: Brasil,
regiões e estados. Foram analisadas as seguintes
variáveis: número de óbitos, número de hospitalizações,
tempo de hospitalização e custos financeiros da
hospitalização.
Para a análise geral, nossa pesquisa foi realizada
de 2008 a 2013, por meio da ferramenta Sistema de
Informação de Saúde. Para as variáveis analisadas,
foram usadas as tabelas de Epidemiologia e Morbidade
do grupo “Morbidade Hospitalar” e, em seguida, o
subitem “Geral, por localização hospitalar”. Nas opções
de filtro, os itens “anos”, “conteúdo das hospitalizações”,
“média de tempo de hospitalização”, “custo total”,
“média de custo da hospitalização” e “óbitos” foram
selecionados e correlacionados com “asma” (código
J45 na CID-10). Os dados referentes ao total de
óbitos, com o objetivo de cobrir todos os casos de
óbitos relacionados com a asma e não apenas aqueles
relacionados com as hospitalizações, foram extraídos
do Sistema de Informação sobre Mortalidade por meio
do item “Estatísticas Vitais” (Grupo de Mortalidade,
1996 a 2014) e do subitem “Mortalidade Geral”. Nas
opções de filtro, foram então selecionados, por ano,
4 300
3
Óbitos, n × 1.000
2 150
1
0 0
2008 2009 2010
Taxa de mortalidade hospitalar, %
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
2008 2009 2010
Figura 1. Mortalidade global da asma, número de hospitalizações por asma, taxa de mortalidade hospitalar por asma
e média de tempo de hospitalização por asma no Brasil (2008-2013).
164 J Bras Pneumol. 2017;43(3):163-168
os termos “óbitos” e “asma” (código J45 na CID-10).
Os critérios para as análises de regiões e estados
seguiram os padrões da análise geral, com regiões e
estados selecionados apenas em relação ao ano de
2010. As variáveis foram corrigidas pelas populações
em 2010, de acordo com o censo do IBGE daquele ano.
Os resultados relativos à mortalidade por asma de
pacientes hospitalizados referem-se ao total de óbitos
por asma de pacientes hospitalizados, dividido pelo
total de hospitalizações por asma e multiplicado por
100. No tocante às regiões e estados, para calcular
o número de internações hospitalares por asma e
de óbitos por asma em pacientes hospitalizados por
100.000 habitantes, as duas variáveis foram divididas
pela população total do respectivo local e multiplicadas
por 100.000, sendo usados apenas os dados de 2010.
Todos os custos das hospitalizações por asma em reais
(R$) foram convertidos em dólares norte-americanos
(USD) com base na taxa de câmbio em 29/06/2016
(1,00 USD = R$ 3,237).
RESULTADOS
O total de óbitos e hospitalizações por asma
diminuiu de 2008 para 2013, não obstante os elevados
números absolutos observados. Em 2013, último
ano analisado, 2.047 pessoas morreram de asma no
Brasil, isto é, aproximadamente 5 óbitos/dia e mais
de 120.000 hospitalizações por ano. Em seis anos,
houve redução de 10% e 36% do número absoluto de
óbitos e hospitalizações por asma, respectivamente.
No entanto, a taxa de mortalidade da asma em
pacientes hospitalizados aumentou aproximadamente
25% durante esse período. A média de tempo de
hospitalização por asma manteve-se em torno de 3
dias. Esses resultados são apresentados na Figura 1.
Hospitalizações, n × 1.000
250
200
100
50
2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013
5
Tempo de hospitalização, dias
4
3
2
1
0
2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013
 Cardoso TA, Roncada C, Silva ER, Pinto LA, Jones MH, Stein RT, Pitrez PM

Geograficamente, analisamos o número de entre pacientes hospitalizados do que a média global.

hospitalizações por asma e óbitos por asma em Além disso, a Figura 3 mostra a mesma discrepância
pacientes hospitalizados em 2010 por regiões e nos estados do Pará e Bahia (mais hospitalizações
estados representativos. Ao analisarmos as diferentes por asma per capita e menos óbitos em pacientes
regiões do Brasil, constatamos que as regiões Norte/ hospitalizados), o oposto do que ocorreu no estado
Nordeste e Sudeste apresentaram as maiores taxas de São Paulo (menos hospitalizações por asma per
de hospitalizações por asma e óbitos por asma em capita e mais óbitos em pacientes hospitalizados).
pacientes hospitalizados, respectivamente. A média Finalmente, os custos das internações hospitalares
de hospitalizações por asma por região em 2010 foi de por asma no Brasil diminuíram durante o período
110 hospitalizações/100.000 habitantes, e a proporção estudado, apesar da inflação econômica (Tabela 1).
de óbitos entre pacientes hospitalizados foi de 0,46% No entanto, o custo das hospitalizações ao sistema
(Figura 2). A média de tempo de hospitalização público de saúde chegou a quase 170 milhões de USD.
foi semelhante nas regiões, variando de 2,8 a 3,3 A média de custo de cada hospitalização por asma
dias. Quando avaliamos os estados selecionados foi de 160,00 USD (valores indexados e calculados
para representar as regiões do Brasil (Figura 3), pelo sistema público de saúde brasileiro). Além disso,
observamos que os estados do Pará (região Norte) e a média de custo das hospitalizações por asma foi
Bahia (região Nordeste) apresentaram o maior número semelhante nas regiões e estados do Brasil (Tabela 2).
de hospitalizações por asma/100.000 habitantes. Os
estados de São Paulo (região Sudeste), Goiás (região
DISCUSSÃO
Centro-Oeste) e Rio Grande do Sul (região Sul)
apresentaram números acima da média de óbitos por A asma, entre outras doenças respiratórias crônicas,
asma em pacientes hospitalizados. Em algumas regiões é um importante problema mundial de saúde e tem
ou estados, houve discrepância entre o número de impacto social negativo em diversas populações.(18)
hospitalizações por asma/100.000 habitantes e a taxa Infelizmente, para os governos de muitos países, a
de mortalidade em pacientes hospitalizados. A Figura 2 asma não é uma prioridade de saúde.(4) O Brasil tem
mostra que as regiões Norte e Nordeste apresentaram alta prevalência de asma e asma grave, assim como
números acima da média de hospitalizações por asma, outros países da América Latina.(6-8,13) No entanto, há
ao passo que as taxas de mortalidade estiveram abaixo poucos dados nacionais oficiais sobre o impacto da
da média. Por outro lado, a região Sudeste apresentou asma na América Latina. Nossos resultados mostram
menos hospitalizações por asma, porém mais óbitos números longitudinais oficiais de óbitos e internações
Taxa de mortalidade hospitalar, %
Hospitalizações/100.000 habitantes

200 0,8

150 0,6
0,46
110,9
100 0,4

50 0,2

0 0,0
e

te

ia

te

te

ia
Su

Su
rt

st

st

rt

st
éd

éd
es

es

es
No

No
de

Oe

de
rd

rd

-O
M

M
Su

Su
o-
No

No

ro
r
nt

nt
Ce

Ce

Figura 2. Hospitalizações e taxas de mortalidade hospitalar por asma nas regiões do Brasil (ano-base: 2010).
Hospitalizações/100.000 habitantes

0,8
Taxa de mortalidade hospitalar, %

300

0,6
200 0,48
142,3 0,4

100
0,2

0 0,0
SP

SP
PA

BA

RS

GO

PA

BA
ia

RS

GO

ia
éd

éd
M

Figura 3. Hospitalizações e taxas de mortalidade hospitalar por asma nos estados brasileiros selecionados para a
análise regional (ano-base: 2010).

J Bras Pneumol. 2017;43(3):163-168 165

 Impacto da asma no Brasil: análise longitudinal de dados extraídos de um banco de dados governamental brasileiro

Tabela 1. Total de hospitalizações por asma e seus custos no Brasil (2008-2013).

Ano Hospitalização, n Custo, USD Média de custo, USD
2008 205.276 30.195.020,86 147,09
2009 203.649 32.708.217,35 160,61
2010 193.017 31.165.431,83 161,46
2011 175.955 28.720.338,89 163,23
2012 146.559 24.153.812,17 164,81
2013 129.728 21.490.888,95 165,66
Total 1.054.184 168.433.710,05 160,48
USD: dólares norte-americanos. Média de custo = custo total das hospitalizações/total de hospitalizações.

Tabela 2. Total de hospitalizações por asma e seus custos por região e estados representativos no Brasil (2010).
Local População, n Hospitalização, n Custo total, USD Média de custo, USD
Regiões
Norte 15.864.454 21.602 3.375.973,22 156,28
Nordeste 53.081.950 88.090 13.509.808,13 153,36
Sudeste 80.364.410 40.979 7.221.726,37 176,23
Sul 27.386.891 28.827 4.910.306,62 170,34
Centro-Oeste 14.058.094 13.519 2.147.617,49 158,86
Total 190.755.799 193.017 31.165.431,83 161,46
Estados
Pará 7.581.051 15.647 2.413.448,59 154,24
Bahia 14.016.906 35.528 5.453.139,31 153,49
São Paulo 41.262.199 16.594 2.940.473,82 177,20
Rio Grande do Sul 10.693.929 10.265 1.734.000,03 168,92
Goiás 6.003.788 6.935 1.109.985,82 160,06
Total 79.557.873 84.969 13.651.047,57 162,78
USD: dólares norte-americanos. Média de custo = custo total das hospitalizações/total de hospitalizações.

hospitalares por asma no maior país da América Latina,
o que pode ajudar a melhorar o tratamento da asma
em todo o país, a qualidade de vida dos pacientes e
o controle dos custos da doença.
A mortalidade da asma no Brasil ainda é alta. Embora
tenha havido uma pequena redução (de 10%) do total
de óbitos de 2008 para 2013, aproximadamente 5
pacientes morrem de asma diariamente no Brasil. A
mortalidade da asma infantil no Brasil também diminuiu
de 1980 para 2000,(19) o que sugere uma tendência
nacional de melhora lenta e gradual das taxas de óbito
por asma no país. Em 2000, a maioria dos óbitos por
asma ocorreu em hospitais, e os óbitos domiciliares
foram mais comuns em pacientes idosos.(20) Além disso,
uma análise prévia da mortalidade da asma no Brasil
de 1998 a 2009 mostrou aumento da mortalidade
em regiões menos desenvolvidas em comparação
com regiões mais desenvolvidas. (21) Nos EUA, um dos
países mais desenvolvidos do mundo, com mais de 300
milhões de habitantes, foram relatados 3.630 óbitos por
asma em 2013 (aproximadamente 9,9 óbitos/dia). (22)
Se considerarmos a população dos EUA e do Brasil
nesse mesmo ano, as taxas de mortalidade da asma na
população geral foram semelhantes em ambos os países,
com aproximadamente 1 óbito/10.000 habitantes. Como
a asma é uma doença tratável, óbitos por asma, muitas
vezes prematuramente, deveriam ser uma fatalidade
muito rara nesse contexto. As autoridades públicas,
independentemente do grau de desenvolvimento do
país, deveriam buscar continuamente a redução da
mortalidade da asma.
As internações hospitalares em virtude de doenças
respiratórias são um desfecho negativo na qualidade
de vida dos pacientes e no sistema público de saúde.
O DATASUS mostrou que o Brasil tem mais de 120.000
hospitalizações por asma por ano. No entanto, houve
uma redução de 36% das internações hospitalares por
asma durante o período analisado. Trata-se de um
achado positivo para o sistema público de saúde do
ponto de vista epidemiológico, e é difícil explicá-lo no
contexto da análise do presente estudo. Uma possível
explicação seria a implantação de uma política nacional
de saúde pública pelo Ministério da Saúde em 2009,
pela qual medicamentos para asma (beclometasona e
salbutamol) passaram a ser fornecidos de maneira fácil
e gratuita em todo o território do país.(23) É possível
que essa política de saúde pública tenha facilitado o
acesso a medicamentos de controle e resgate para
pacientes com asma em todo o país. Nos EUA, as
hospitalizações por asma permaneceram estáveis entre
2001 e 2009, com altos custos econômicos,(24,25) o que
reforça a importância de uma revisão permanente dos
programas de controle da asma pelos sistemas de
saúde. No presente estudo, a mortalidade da asma em
pacientes hospitalizados foi de aproximadamente 0,5%,
com aumento de 25% durante o período de estudo.
Assim, menos de 1% dos pacientes hospitalizados
morrem de asma no Brasil. Esse achado sugere que

166 J Bras Pneumol. 2017;43(3):163-168

 Cardoso TA, Roncada C, Silva ER, Pinto LA, Jones MH, Stein RT, Pitrez PM
o tratamento da asma grave em pacientes internados
é aparentemente eficaz, o que indica que é imperativo
realizar estudos abrangentes sobre os motivos pelos
quais as taxas de óbito domiciliar por asma são tão
altas no Brasil. Outro achado positivo foi o tempo de
hospitalização por asma no Brasil. A média de tempo
de hospitalização foi de 3 dias, independentemente
de fatores geográficos, semelhante à de países
desenvolvidos, tais como o Reino Unido.(26) Acreditamos
que pouco possa ser modificado quanto às terapias
convencionais disponíveis para pacientes internados em
virtude dessa situação clínica grave, a fim de reduzir
o número de dias de hospitalização.
A análise das regiões do Brasil mostrou que as
regiões Norte/Nordeste (populações menos abastadas)
e Sudeste (população mais abastada) apresentaram
as maiores taxas de hospitalizações por asma e
de óbitos por asma em pacientes hospitalizados,
respectivamente. Os estados do Pará (região Norte) e
Bahia (região Nordeste) apresentaram o maior número
de hospitalizações por asma por 100.000 habitantes.
Os estados de São Paulo (região Sudeste), Goiás
(região Centro-Oeste) e Rio Grande do Sul (região
Sul) apresentaram taxa acima da média de óbitos por
asma em pacientes hospitalizados. Essas informações
são importantes para as autoridades brasileiras de
saúde pública e demandam análises mais minuciosas
para melhorar o tratamento de pacientes com asma
e os custos da doença. Nesse contexto, duas cidades
brasileiras implantaram programas distintos de saúde
pública para a asma (com a criação de centros de
referência, facilidade de fornecimento de medicamentos,
protocolos rigorosos de saúde pública e treinamento
profissional) e conseguiram alcançar uma importante
redução do número de hospitalizações por asma.(27,28)
Além disso, em uma dessas cidades (Salvador, BA), o
programa de controle da asma implantado mostrou
que, quando pacientes com asma grave controlaram
a doença, houve grande redução dos custos diretos
da asma nas famílias (−89%) e aumento da renda
familiar geral.(29) Essas iniciativas locais demonstram a
importância da implantação de mais programas eficazes
de controle da asma nos sistemas públicos de saúde.
Um achado interessante foi a discrepância entre o
número de internações hospitalares por asma e as taxas
de mortalidade da asma em pacientes hospitalizados
nas diferentes regiões geográficas. As regiões Norte/
Nordeste apresentaram hospitalizações por asma acima
da média e mortalidade da asma abaixo da média.
Por outro lado, a região Sudeste apresentou menos
hospitalizações por asma e óbitos por asma em pacientes
hospitalizados acima da média global. A mesma
relação foi encontrada nos estados representativos
selecionados no presente estudo (isto é, Pará/Bahia
e São Paulo). Novamente, esses dados merecem
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2. Global Initiative for Asthma [homepage on the Internet]. Bethesda:
uma análise minuciosa dos programas de controle da
asma, levando-se em conta as diferenças regionais
que são geralmente encontradas principalmente em
países grandes.
A assistência hospitalar é o maior componente
individual de custos diretos da asma na saúde
pública. (30) Os custos das hospitalizações por asma em
nossa análise acompanharam a redução do número
de internações hospitalares, sem diferenças regionais,
especialmente considerando a inflação econômica anual
do período, que variou de 4,4% a 6,5%.(31) No entanto,
mesmo com a redução das internações hospitalares
por asma, o custo total das hospitalizações ainda foi
alto. Quase 170 milhões de USD foram gastos com
internações hospitalares por asma entre 2008 e 2013.
A média de custo de uma hospitalização no Brasil é
de aproximadamente 160,00 USD. Pode-se considerar
que o custo de uma hospitalização no Brasil é baixo,
mas é importante notar que se trata de um valor
calculado pelo governo, pago aos serviços públicos
de saúde (hospitais), e que, na verdade, não reflete
o montante real gasto pelos próprios hospitais. A
questão do custo da doença estipulado pelo governo
brasileiro (informado pelo DATASUS) e o custo “real”
para o serviço de saúde é outro aspecto que merece
ampla análise e discussão pública, além de uma revisão
administrativa e financeira. Uma revisão sistemática
recente dos custos da asma grave no Brasil mostrou
que as principais despesas diretas estavam relacionadas
com hospitalizações e medicamentos e que foram gastos
733,00 USD por paciente por ano, o que ressalta os
elevados custos econômicos da asma.(32)
Nosso estudo tem limitações. Trata-se de uma análise
retrospectiva de dados secundários, que estão sujeitos
à incompletude dos prontuários médicos, inclusive
diagnóstico errôneo da doença. O subdiagnóstico
e a subnotificação são problemas em qualquer
sistema de saúde, particularmente em países em
desenvolvimento. (33) No entanto, é preciso considerar
que os dados coletados representam os números
oficiais do governo brasileiro, e limitações podem
ser encontradas em qualquer país que implante esse
tipo de banco de dados. Não obstante, acreditamos
que o DATASUS, com todas as suas limitações, ajuda
substancialmente a apresentar informações relevantes
sobre o impacto da asma no Brasil.
Em suma, a mortalidade da asma no Brasil ainda
é muito alta se levarmos em conta que a asma é
uma doença tratável. Apesar da diminuição das
hospitalizações por asma nos últimos anos, os números
absolutos ainda são notáveis e resultam em relevantes
custos diretos e indiretos à sociedade. Finalmente, esses
resultados mostram que a asma deveria receber mais
atenção das autoridades de saúde pública do Brasil
e da maioria dos outros países da América Latina.
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 J Bras Pneumol. 2017;43(3):169-175
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000033 ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da fadiga utilizando a Escala de

Identificação e Consequências da Fadiga
em pacientes com câncer de pulmão
Ingrid Correia Nogueira1,2, Amanda Souza Araújo1,2, Maria Tereza Morano1,2,3,
Antonio George Cavalcante1, Pedro Felipe de Bruin1, Johana Susan Paddison4,
Guilherme Pinheiro da Silva1,3, Eanes Delgado Pereira1,2

1. Universidade Federal do Ceará – UFC – RESUMO

Fortaleza (CE) Brasil.
2. Hospital de Messejana Dr. Carlos
Alberto Studart Gomes, Fortaleza (CE)
Brasil.
3. Universidade de Fortaleza – UNIFOR –
Fortaleza (CE) Brasil.
4. Wellington Regional Hospital,
Newtown, Wellington, New Zealand.
Recebido: 18 fevereiro 2016.
Aprovado: 14 julho 2016.
Trabalho realizado na Universidade Federal
do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.
Objetivo: Avaliar as propriedades da Escala de Identificação e Consequências da Fadiga
(EICF) em pacientes com câncer de pulmão (CP), analisando a intensidade da fadiga e
fatores associados. Métodos: Estudo transversal com pacientes com CP, atendidos em
um hospital-escola no Brasil, que preencheram a EICF. Pacientes com doenças cardíacas
crônicas (DCC) e controles saudáveis, pareados por idade e sexo, também preencheram
a escala. Inicialmente, uma versão brasileira da escala foi aplicada a 50 pacientes com CP
por dois entrevistadores independentes; para testar a reprodutibilidade, ela foi reaplicada
aos mesmos pacientes. No momento basal, os pacientes com CP realizaram espirometria
e teste de caminhada de seis minutos, bem como preencheram a Epworth Sleepiness
Scale (ESS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Medical Outcomes Study
36-item Short-Form Health Survey (SF-36) e Fatigue Severity Scale (FSS). O estado
inflamatório foi avaliado pelos níveis de proteína C reativa (PCR) no sangue. Para validar
a EICF, avaliamos as correlações entre as pontuações na mesma e essas variáveis.
Resultados: A amostra foi composta por 50 pacientes em cada grupo (CP, DCC e
controle). No grupo CP, os coeficientes de correlação intraclasse para confiabilidade intra
e interobservador para as variáveis resumidas da EICF variaram de 0,94 a 0,76 e de
0,94 a 0,79, respectivamente. A EICF apresentou excelente consistência interna, e as
disposições gráficas de Bland-Altman demonstraram boa confiabilidade teste-reteste.
A EICF apresentou correlações significativas com as pontuações na FSS, HADS e SF-
36, bem como com os níveis de PCR. As médias das pontuações na EICF do grupo CP
diferiram significativamente das dos grupos DCC e controle. Conclusões: A EICF é um
instrumento válido e confiável para a avaliação de pacientes com C P, nos quais depressão,
qualidade de vida e níveis de PCR parecem estar significativamente associados à fadiga.
Descritores: Fadiga; Neoplasias pulmonares; Avaliação de sintomas.

INTRODUÇÃO pacientes com câncer ou outras doenças crônicas.(15,16)

A fadiga é uma queixa subjetiva de pacientes com
diversas doenças crônicas e pode afetar o desempenho
no trabalho e as atividades de vida diária, bem como
as responsabilidades sociais e familiares.(1) A fadiga
relacionada ao câncer estaria na faixa de 70-80%.(1-3) A
fadiga mais grave é relatada entre pacientes com câncer
de pulmão (CP) e persiste por vários meses ou anos após
o término do tratamento, tendo grande impacto negativo
na qualidade de vida desses pacientes.(4-7)
A patogênese da fadiga relacionada ao câncer é pouco
compreendida. Na tentativa de explicar a fadiga, foram
desenvolvidos modelos baseados tanto em aspectos
fisiológicos quanto psicológicos. Os mecanismos envolvem
efeitos do câncer ou de seu tratamento no sistema nervoso
central, metabolismo energético muscular, sono/ritmos
circadianos,(8,9) mediadores de inflamação,(10) estresse,(10)
ativação imune(11) e alterações hormonais relacionadas
a efeitos no eixo hipotálamo-hipofisário.(12-14) A ativação
imune tem sido associada a fadiga e depressão em
Por isso, uma melhor compreensão da fadiga relacionada
ao CP e de sua correlação com biomarcadores, função
física e parâmetros psicológicos é importante para permitir
intervenções mais personalizadas.
A fadiga é também um dos sintomas mais frequente-
mente relatados por pacientes com doenças cardíacas
crônicas (DCC). As causas de fadiga na insuficiência
cardíaca incluem baixo débito cardíaco, baixa perfusão
tecidual, anormalidades metabólicas musculares,
anormalidades do sistema nervoso autônomo, efeitos
descondicionantes e disfunção endotelial.(17,18)
A fatiga é mais frequentemente avaliada por meio de
questionários de autorrelato.(2-5) A Escala de Identificação
e Consequências da Fadiga (EICF) é um questionário
abrangente e validado que identifica os níveis de
energia dos pacientes e é apropriada para identificar as
consequências tanto mentais quanto comportamentais
da fadiga relacionada ao câncer.(19,20) O objetivo deste
estudo foi avaliar as propriedades de medida da EICF, bem

Endereço para correspondência:

Eanes Delgado Barros Pereira. Rua Professor Costa Mendes, 1608, 4º andar, CEP 60020-181, Fortaleza, CE, Brasil.
Tel.: 55 85 3366-8054. Fax: 55 85 3366-8054. E-mail: eanes@fortalnet.com.br
Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro parcial do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 169

 Avaliação da fadiga utilizando a Escala de Identificação e Consequências da Fadiga em pacientes com câncer de pulmão
como a intensidade da fadiga e os fatores associados,
em pacientes com CP. Até onde sabemos, este é o
primeiro estudo a avaliar a fadiga utilizando a EICF em
pacientes com CP. Como a EICF é um questionário de
fadiga genérico, ela permite fazer comparações entre
diferentes populações de pacientes.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal com 50 pacientes
consecutivos anteriormente diagnosticados com CP
de células não pequenas (grupo CP) encaminhados
ao ambulatório de um hospital-escola na cidade de
Fortaleza (CE) para estadiamento e potencial trata-
mento cirúrgico. Foram excluídos os pacientes que
não conseguiram compreender a escala, bem como
aqueles com doenças neurológicas, vasculares ou
musculoesqueléticas que limitassem sua capacidade de
realizar o teste de caminhada de seis minutos (TC6).
Além disso, dois outros grupos, pareados por idade e
sexo, foram estudados para comparação: 50 pacientes
com DCC recrutados do ambulatório de cardiologia do
mesmo hospital-escola (grupo DCC); e 50 voluntários
saudáveis de um centro comunitário local para idosos
(grupo controle).
Todos os participantes com CP foram inicialmente
avaliados para a determinação de parâmetros demo-
gráficos e clínicos relevantes. O estadiamento do CP foi
obtido dos prontuários médicos dos pacientes. Todos
os pacientes com CP foram submetidos a espirometria,
realizaram o TC6, preencheram questionários/escalas
(ansiedade e depressão, fadiga, sonolência diurna
e qualidade de vida relacionada à saúde) e foram
submetidos a dosagem sérica de proteína C reativa
(PCR). Questionários específicos foram preenchidos
em entrevista presencial por dois investigadores
médicos. Estabeleceu-se um equivalente metabólico
da PCR para a determinação da validade da EICF,
pois levantamos a hipótese de que a fadiga estava
associada a inflamação. Os participantes dos grupos
DCC e controle preencheram a EICF apenas uma vez.
Ferramenta de pesquisa
A EICF é uma ferramenta de autorrelato com 31
itens que avalia cinco domínios de fadiga (sensação de
fadiga, sensação de vigor, impactos na concentração,
impactos na energia e impactos nas atividades diárias)
e fornece duas pontuações resumidas: experiências
de fadiga e impactos da fadiga.(19)
A pontuação de “experiências de fadiga” é a média
das pontuações nas subescalas “sensação de fadiga”,
“sensação de vigor” e “impactos na concentração”.
A pontuação de “impactos da fadiga” é a média das
pontuações nas subescalas “impactos na energia” e
“impactos nas atividades diárias”. Para os itens dos
domínios “sensação de fadiga”, “sensação de vigor”,
“impactos na energia” e “impactos na concentração”,
as âncoras são “Nunca” (pontuação = 0); e “Quase
nunca”, “Algumas vezes”, “Várias vezes”, “Muitas
vezes” e “Sempre” (pontuação = 5). Para os itens do
170 J Bras Pneumol. 2017;43(3):169-175
domínio “atividades diárias”, as âncoras são “Nunca”
(pontuação = 0); e “Só ocasionalmente”, “Às vezes,
porém menos que o habitual”, “Quase tão frequente
como de costume” e “Como de costume” (pontuação =
4). Para dois itens da subescala “impactos na energia”
(“Eu consegui muito pouco no dia a dia.” e “Eu não
tive energia para fazer as coisas que normalmente eu
faço.”), as pontuações são classificadas da seguinte
forma: 0 = “Concordo plenamente”; 1 = “Concordo”;
2 = “Neutro”; 3 = “Discordo”; e 4 = “Discordo ple-
namente”. As pontuações são expressas como uma
porcentagem da máxima pontuação possível disponível
para cada participante. Neste estudo, utilizamos a
versão brasileira da EICF.
Processo de tradução
Primeiro, a versão em inglês da EICF foi traduzida
para o português do Brasil, de forma independente,
por dois dos investigadores. As duas traduções foram
comparadas até se chegar a uma versão de consenso.
Essa versão foi aplicada a uma pequena amostra de
cinco pacientes com CP para avaliação da clareza e
para garantir que nenhum dos termos ou situações
do questionário fosse considerado obscuro ou de
difícil compreensão. Essa versão brasileira foi então
retrotraduzida para o inglês por um tradutor que não
tinha conhecimento sobre a escala original. O autor
da escala original avaliou a retrotradução, que foi
discutida com os investigadores, e obteve-se então a
versão final. A versão final (Anexo) foi aplicada aos
participantes do presente estudo. O anexo encontra-se
disponível no site do JBP (http://jornaldepneumologia.
com.br/detalhe_anexo.asp?id=50).
Medidas
Para testar a confiabilidade interobservador da
versão brasileira da EICF, o instrumento foi aplicado
aos pacientes com CP duas vezes por dois avaliadores,
com intervalo de 30 minutos, durante a primeira visita
(V1). A segunda visita (V2) ocorreu 7 dias após a V1, e a
EICF foi novamente aplicada aos mesmos pacientes por
apenas um dos avaliadores para testar a confiabilidade
intraobservador. Optamos por um intervalo de 7 dias
porque era mais prático para os participantes que
moravam fora da cidade de Fortaleza e para aqueles
que tinham iniciado a quimioterapia. Um intervalo de
7 dias entre as visitas também foi utilizado em outros
estudos de confiabilidade intraobservador.(21) Todas as
outras avaliações foram realizadas na V1.
A Fatigue Severity Scale (FSS)(22) é uma escala Likert
de 7 pontos na qual 1 significa “Discordo plenamente”
e 7 significa “Concordo plenamente”. Pontuações mais
altas indicam fadiga mais grave. No presente estudo,
utilizamos a versão da FSS validada para uso no Brasil.(23)
Sintomas de depressão e estados de ansiedade
foram avaliados utilizando-se a Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS). Essa escala é composta por
14 itens, dos quais 7 são voltados para a avaliação da
ansiedade (subescala HADS-A) e 7, para a depressão
(subescala HADS-D). Cada item pode ser pontuado
de 0 a 3, sendo que a pontuação máxima em cada
 Nogueira IC, Araújo AS, Morano MT, Cavalcante AG, Bruin PF, Paddison JS, Silva GP, Pereira ED
subescala é de 21 pontos. Essa escala foi selecionada
por ter sido especificamente desenvolvida para avaliar
ansiedade e depressão em pacientes clinicamente
enfermos; por isso, ela exclui itens relacionados a
sintomas somáticos.(24) Utilizamos a versão da HADS
validada para uso no Brasil.(25)
O Medical Outcomes Study 36-item Short-Form
Health Survey (SF-36) é um questionário de estado de
saúde autorrelatado. Ele consiste em oito pontuações
escalares que são as somas ponderadas das questões
em cada seção. Cada escala é diretamente transformada
em um escala de 0-100 sob o pressuposto de que
cada questão tem igual peso. Pontuações mais baixas
indicam maior incapacidade. O SF-36 foi traduzido e
adaptado para uso no Brasil.(26)
A Epworth Sleepiness Scale (ESS) é um instrumento
simples e confiável que tem sido amplamente utilizado
para medir a sonolência diurna; utilizamos a versão
da ESS traduzida para o português e adaptada para
uso no Brasil.(27) Os indivíduos são solicitados a
classificar a probabilidade de adormecerem em uma
escala crescente de probabilidade (de 0 a 3) para 8
situações diferentes nas quais a maioria das pessoas
se encontra durante as atividades de vida diária. As
pontuações para as oito questões são somadas para
se obter um único número.(28)
A espirometria foi realizada de acordo com Miller et
al.(29) As medidas incluíram VEF1, CVF e relação VEF1/
CVF. Os resultados foram comparados com valores de
referência estabelecidos por Pereira et al.(30)
O TC6 é um teste padronizado simples e prático para
a avaliação da capacidade de exercício. A distância
percorrida no TC6 (DTC6) é definida como a distância
que o pacientes consegue percorrer rapidamente
em uma superfície plana e rígida no período de seis
minutos. (31) O teste foi realizado em ambiente interno,
em um corredor 30 m, reto e plano. Os participantes
foram instruídos a caminhar o mais rápido possível
de uma extremidade à outra do corredor tantas vezes
quanto possível. A DTC6 foi então medida.
Estatística
Os dados foram analisados estatisticamente com o
programa Statistical Package for the Social Sciences,
versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Utilizamos
análise descritiva e frequências para a avaliação das
características da amostra. O teste H de Kruskal-Wallis
foi utilizado para comparar as pontuações da fadiga
nos três grupos. Utilizamos o coeficiente de correlação
intraclasse (CCI) para a análise de reprodutibilidade
da aplicação e reaplicação da EICF (V1 vs. V2). O
teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar as
pontuações obtidas a partir da aplicação da EICF pelo
mesmo avaliador em V1 e V2. As distribuições gráficas
de Bland-Altman foram utilizadas para melhorar a
visualização da confiabilidade teste-reteste obtida a
partir das diversas aplicações da EICF. A consistência
interna da EICF foi avaliada pelo coeficiente alfa de
Cronbach. Para validar a EICF, utilizamos o teste de
correlação de Spearman para avaliar a força das
correlações entre as pontuações na mesma e as
obtidas na FSS, HADS, SF-36 e ESS, e também a DTC6,
valores espirométricos e níveis de PCR. A correção de
Bonferroni foi utilizada para comparações múltiplas para
alterar o valor de p para um valor mais rigoroso a fim
de reduzir a probabilidade de erro tipo I. O nível de
significância adotado foi de 5%. O tamanho da amostra
(50 indivíduos) foi calculado com base na hipótese de
correlação moderada (r = 0,5) entre o grau de fadiga
medido pela EICF e o medido por outros instrumentos.
Esse nível foi fixado em α bilateral = 0,05 e β = 0,20.
Aspectos éticos
Este estudo foi realizado de acordo com a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que estabe-
leceu os princípios éticos para as pesquisas em seres
humanos, e foi aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da instituição. Todos os pacientes assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido antes
de sua inclusão no estudo.
RESULTADOS
A amostra do estudo foi composta por 150 pacientes,
50 em cada grupo (CP, DCC e controle). As principais
características dos pacientes do grupo CP estão
resumidas na Tabela 1. O teste H de Kruskal-Wallis
mostrou que houve diferença estatisticamente
significativa nas pontuações de “experiências da
fadiga” entre os três grupos — χ2(2) = 23,63; p =
0,001— com média da pontuação por categoria de
80,2 no grupo CP, 92,2 no grupo DCC e 51,6 no grupo
controle (Tabela 2). O teste post hoc mostrou que não
houve diferença entre os grupos CP e DCC quanto à
variável resumida “experiências de fadiga” da EICF;
ambos os grupos apresentaram maior nível de fadiga
quando comparados ao grupo controle. Houve aumento
progressivo na média por categoria das pontuações na
variável resumida “impactos da fadiga” da EICF (χ2(2)
= 41,74; p = 0,001). O teste post hoc mostrou que
houve diferença significativa quando o grupo controle
foi comparado aos grupos CP e DCC (p < 0,001 para
ambos), e quando o grupo CP foi comparado ao grupo
DCC (p < 0,001). Não foram observadas diferenças
nas variáveis resumidas “experiências de fadiga” e
“impactos da fadiga” da EICF quanto a sexo, idade (≤
65 anos vs. > 65 anos), estadiamento do CP (estágios
I/II vs. III/IV) ou quimioterapia.
Não houve diferenças significativas entre as
pontuações nas variáveis resumidas “experiências de
fadiga” e “impactos da fadiga” da EICF obtidas pelo
mesmo avaliador nas diferentes visitas (V1 = 30,9
± 18,4; V2 = 31,8 ± 17,1; p = 0,8; e V1 = 28,1 ±
15,0; V2 = 25,3 ± 12,9; p = 0,3; respectivamente).
Os CCI para a confiabilidade intraobservador (V1 vs.
V2) para as mesmas variáveis resumidas foram de
0,94 (IC95%: 0,90-0,97) e 0,76 (IC95%: 0,57-0,86),
respectivamente. Também não houve diferenças
significativas entre os dois avaliadores do estudo
J Bras Pneumol. 2017;43(3):169-175 171
 Avaliação da fadiga utilizando a Escala de Identificação e Consequências da Fadiga em pacientes com câncer de pulmão

para as pontuações das mesmas variáveis resumidas vs. 28,2 ± 10,0; p = 1,0; respectivamente). Os CCI
(30,9 ± 18,4 vs. 32,5 ± 19,8; p = 0,6; e 28,1 ± 15,0 para a confiabilidade interobservador para as variáveis
resumidas “experiências de fadiga” e “impactos da
Tabela 1. Características dos pacientes com câncer de
pulmão no estudo (N = 50).a fadiga” da EICF foram de 0,94 (IC95%: 0,90-0,96) e
Variáveis Resultados 0,79 (IC95%: 0,64-0,88), respectivamente. Também
Idade, anosb 60 ± 12,2 foi identificada excelente confiabilidade inter e intra-
observador nas disposições gráficas de Bland-Altman
Sexo
(Figuras 1 e 2). O coeficiente alfa de Cronbach para
Masculino 27 (54)
a EICF foi de 0,88 (IC95%: 0,82-0,92), indicando
Feminino 23 (46)
excelente consistência interna.
Estágio do câncerb
Houve correlações significativas das pontuações
I ou II 24 (48)
na FSS com as pontuações nas variáveis resumidas
III ou IV 26 (52)
“experiências de fadiga” e “impactos da fadiga” da
Quimioterapiac
EICF (r = 0,60 e r = 0,52, respectivamente). As
Sim 6 (12) escalas de ansiedade e depressão correlacionaram‑se
Não 44 (88) significativamente com as variáveis resumidas
VEF1, % do previstob 86,3 ± 19,8 “experiências de fadiga” (r = 0,43; p = < 0,01; e r =
CVF, % do previstob 86,9 ± 17,8 0,60; p = < 0,01; respectivamente) e “impactos da
DTC6, mb 478,4 ± 104,6 fadiga” (r = 0,62; p = < 0,01; e r = 0,63; p = < 0,01;
IMC, kg/m2b 25,9 ± 3,5 respectivamente). As mesmas variáveis resumidas
EICFd correlacionaram-se negativamente com o resumo do
Sensação de fadiga 32 (12-44) componente mental do SF-36 (r = −0,55; p < 0,01;
Sensação de vigor 45 (5-60) e r = −0,48; p = < 0,01; respectivamente). Após a
correção de Bonferroni para comparações múltiplas, os
Impactos na energia 35,7 (28,5-50,0)
níveis séricos de PCR apresentaram correlação positiva
Impactos na concentração 22 (8-40)
com a variável resumida “impactos da fadiga”. Porém,
Impactos nas atividades diárias 14,3 (1,0-27,0)
não foram encontradas correlações significativas com
Variáveis resumidas da EICF
a pontuação na ESS (Tabela 3).
Impactos da fadigad 24,3 (17,6-38,0)
Experiências de fadigab 31,9 ± 18,6
DISCUSSÃO
Epworth Sleepiness Scaleb 7,1 ± 3,8
MCS do SF-36b 47,7 ± 13,3 O presente estudo mostra que a versão brasileira da
PCS do SF-36b 45,6 ± 8,4 EICF apresenta excelente confiabilidade interobservador/
Fatigue Severity Scaled 23 (12-33) intraobservador, alta consistência interna e boas
correlações com parâmetros clínicos e psicológicos. A
HADS-Ad 5 (3-8)
EICF distinguiu claramente as diferentes populações
HADS-Dd 4,5 (2,0-7,0)
de pacientes.
PCR, mg/ld 2,9 (1,1-6,1)
DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis
Um problema para clínicos e pesquisadores é a escolha
minutos; EICF: Escala de Identificação e Consequências da escala de fadiga a ser utilizada. Certamente ainda
da Fadiga; MCS: mental component summary (resumo há trabalho a ser feito no sentido da compreensão do
do componente mental); SF-36: Medical Outcomes fenômeno da fatiga e de como ele deve ser medido.
Study 36-item Short-Form Health Survey; PCS: physical
component summary (resumo do componente físico); A EICF foi escolhida pelos avaliadores porque é um
HADS-A: subescala de ansiedade da Hospital Anxiety instrumento multidimensional que captura múltiplas
and Depression Scale; HADS-D: subescala depressão da características e manifestações da fadiga.
Hospital Anxiety and Depression Scale; e PCR: proteína
C reativa. aValores expressos em n (%), exceto onde No presente estudo, a EICF correlacionou-se com
indicado. bValores expressos em média ± dp. cNo dia uma ampla gama de variáveis. A forte correlação
da avaliação, esses pacientes estavam sendo avaliados entre a FSS e a EICF é notável, considerando-se que
para um potencial tratamento quimioterápico. dValores
expressos em mediana (intervalo interquartil). as mesmas foram desenvolvidas utilizando diferentes

Tabela 2. Comparações entre os três grupos estudados (N = 50 para todos).

Variáveis Grupos p
Controle Câncer de pulmão Doenças cardíacas crônicas
Sexo masculino, n (%) 27 (54) 27 (54) 24 (50) 0,8
Idade, anosa 60,5 ± 12,2 60,4± 12,0 60,3 ± 12,2 0,9
EICF-experiências de fadigab 51,6 80,2 92,2 0,001*
EICF-impactos da fadigab 47,5 73,7 103,7 0,001**
EICF: Escala de Identificação e Consequências da Fadiga. aValor expresso em média ± dp. bValores expressos em
média da pontuação por categoria. *Grupo controle vs. grupos câncer de pulmão e doenças cardíacas crônicas.
**Grupo controle vs. grupos câncer de pulmão e doenças cardíacas crônicas; e grupo câncer de pulmão vs. grupo
doenças cardíacas crônicas.

172 J Bras Pneumol. 2017;43(3):169-175

 Nogueira IC, Araújo AS, Morano MT, Cavalcante AG, Bruin PF, Paddison JS, Silva GP, Pereira ED
Diferenças individuais dos valores de experiências de

de fadiga obtidos pelos avaliadores 1 e 2 na visita 1

Diferenças individuais dos valores de experiências
fadiga obtidos pelo avaliador 1 nas visitas 1 e 2

A A
60 20
LS
40 10

20 0
LS Média
0 Média 20 40 60 80
-10
20 40 60 80
-20 LI LI
-20

-40 Médias individuais dos valores de experiências de

-30
Médias individuais dos valores de experiências fadiga obtidos pelos avaliadores 1 e 2 na visita 1
de fadiga obtidos pelo avaliador 1 nas visitas 1 e 2

Diferenças individuais dos valores de impactos da

fadiga obtidos pelos avaliadores 1 e 2 na visita 1
Diferenças individuais dos valores de impactos da
fadiga obtidos pelo avaliador 1 nas visitas 1 e 2

B
60 B
40

40
LS
20
LS
20

Média 0
0 Média
20 40 60 80 20 40 60
LI
-20 -20 LI

-40
-40 Médias individuais dos valores de impactos da
Médias individuais dos valores de impactos da fadiga fadiga obtidos pelos avaliadores 1 e 2 na visita 1
obtidos pelo avaliador 1 nas visitas 1 e 2

Figura 1. Disposições gráficas de Bland-Altman. Em Figura 2. Disposições gráficas de Bland-Altman. Em

A, análise intraobservador para experiências de fadiga: A, análise interobservador para experiências de fadiga:
média = −0,98; LS = 15,24; LI = −17,00. Em B, análise média: −1,61; LS = 14,95; e LI = −18,18. Em B, análise
intraobservador para impactos da fadiga: média = 2,78; interobservador para impactos da fadiga: média = −0,04;
LS = 25,15; LI = −19,58. LS: limite superior; and LI: LS = 22,38; e LI = −22,46. LS: limite superior; e LI:
limite inferior. limite inferior.

amostras de pacientes, e também que apresentam pessoas com ansiedade são propensas a pânico, medo e
estruturas, layouts e formatos de resposta diferentes. outra respostas de estresse elevado que causam fadiga,
O resumo do componente mental do SF-36 aumentando os níveis de hormônios do estresse.(34)
correlacionou-se negativamente com ambas as Anteriormente, foram notadas correlações entre
variáveis resumidas da EICF. O motivo é que o resumo fadiga e distúrbios do sono em pacientes submetidos
do componente mental do SF-36 inclui a subescala a radioterapia e cirurgia, bem como nos com diversos
vitalidade, que aborda o nível de energia e a fadiga. tipos de câncer, incluindo o CP.(35) Em nosso estudo,
Tang et al.(32) mostraram uma associação entre o SF-36 sob o critério da correção de Bonferroni para compa-
e a fadiga medida pela FSS. A magnitude da correlação rações múltiplas, a fadiga não se correlacionou com
foi maior para o domínio vitalidade. sonolência diurna excessiva. Uma possível explicação
Ambas as variáveis resumidas da EICF correla- pode ser o fato de que apenas alguns pacientes (10%)
cionaram-se com ansiedade e depressão. Nossos apresentaram sonolência diurna excessiva.
resultados são compatíveis com os de relatos anteriores Constatamos que a presença de resposta inflama-
que mostraram forte correlação entre depressão e tória sistemática (evidenciada por elevados níveis
fadiga. (14,33) Uma característica marcante da depressão é circulantes de PCR) associou-se a aumento da fadiga.
a diminuição da motivação para fazer coisas que antes Foi demonstrado que algumas células cancerígenas
o paciente apreciava. Isso é abordado pelos itens da secretam IL-6 e IL-8, que, por sua vez, induzem a
EICF (e.g., “Foi difícil para mim encontrar motivação produção de PCR.(36) Anteriormente, de Raaf et al.(37)
para realizar as minhas atividades diárias.”). observaram que dimensões da fadiga associaram-se
Foi encontrada uma correlação notável entre fadiga a marcadores inflamatórios em diferentes grupos de
e ansiedade. Isso pode ser explicado pelo fato de que pacientes com câncer. Decidimos realizar a dosagem

J Bras Pneumol. 2017;43(3):169-175 173

 Avaliação da fadiga utilizando a Escala de Identificação e Consequências da Fadiga em pacientes com câncer de pulmão

Tabela 3. Correlações da fadiga, medida pelas pontuações nas variáveis resumidas (experiências de fadiga e impactos
da fadiga) da Escala de Identificação e Consequências da Fadiga, com outras variáveis estudadas.
Variáveis Experiências de fadiga Impactos da fadiga
r p pa r p p*
Fatigue Severity Scale 0,60 < 0,001 0,007 0,52 < 0,001 0,007
VEF1, % do previsto 0,14 0,313 2,171 0,12 0,376 2,591
DTC6 −0,16 0,261 1,827 −0,09 0,950 6,651
HADS-A 0,43 0,002 0,014 0,62 < 0,001 0,007
HADS-D 0,60 < 0,001 0,007 0,63 < 0,001 0,007
MCS do SF-36 −0,55 < 0,001 0,007 −0,48 < 0,001 0,007
PCS do SF-36 0,29 0,239 0,16 0,102 0,714
Epworth Sleepiness Scale 0,19 0,181 1,267 0,32 0,021 0,147
PCR, mg/l 0,28 0,048 0,336 0,50 < 0,001 0,007
DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; HADS-A: subescala de ansiedade da Hospital
Anxiety and Depression Scale; HADS-D: subescala de depressão da Hospital Anxiety and Depression Scale; MCS:
mental component summary (resumo do componente mental); SF-36: Medical Outcomes Study 36-item Short-
Form Health Survey; PCS: physical component summary (resumo do componente físico); e PCR: proteína C reativa.
*Após correção de Bonferroni: α crítico = 0,048.

de PCR porque a PCR é um biomarcador para o qual
dosagens de rotina estão disponíveis na prática clínica.
No presente estudo, medimos a fadiga de forma
multidimensional e encontramos correlação entre
níveis de PCR e impactos da fadiga. Estudos anteriores
mediram a fadiga de forma unidimensional e não
conseguiram encontrar correlações significativas
com marcadores inflamatórios.(38,39) Esses estudos
são controversos, e mais pesquisas são necessárias
para investigar a relação entre concentrações séricas
elevadas de marcadores inflamatórios e queixas
subjetivas de fadiga.
Em contraste com os nossos resultados, foi relatado
anteriormente que a fadiga correlaciona-se com o
estágio do CP e o uso de quimioterapia.(6,12) Como apenas
12% dos nossos pacientes estavam em quimioterapia
no dia da avaliação, possivelmente nosso estudo não
teve poder estatístico para detectar essa associação.
Um efeito semelhante pode estar presente no que
tange ao estadiamento do câncer.
Nossa amostra de pacientes com CP relatou maior
intensidade de fadiga do que os pacientes do grupo
controle. Ao compararmos o grupo CP com o de
pacientes com outra doença crônica (grupo DCC),
constatamos que as pontuações para “experiências de
fadiga” foram semelhantes, embora as para “impactos
da fadiga” tenham sido menores no primeiro grupo.
Pacientes com doenças cardíacas apresentam restrições
nas atividades de vida diária (conforme medido pela
variável resumida “impactos da fadiga”); uma explicação
para isso pode ser a de que pacientes com doenças
cardíacas apresentam comprometimento da perfusão
circulatória periférica e, consequentemente, redução
do fornecimento de oxigênio e comprometimento da
força muscular.
Uma das limitações de nosso estudo é o seu deline-
amento transversal; por isso, o mesmo não fornece
nenhuma indicação da responsividade da EICF ao longo
do tempo. Outra limitação é que os indivíduos foram
recrutados em um único centro e podem diferir de
pacientes com CP em tratamento em outros lugares.
De maneira geral, mais pesquisas são necessárias
para a compreensão da significância clínica atribuível
aos relatos de fadiga dos pacientes.
A força do estudo é o uso de uma medida mais
abrangente de fadiga. A EICF fornece uma avaliação
geral para uso em diversas situações médicas em
que se deseje uma avaliação completa da fadiga.
É importante medir a fadiga em pacientes com CP
para o desenvolvimento de estratégias eficazes de
manejo centradas no paciente, e também a melhora
do funcionamento físico, qualidade de vida e saúde
emocional/psicológica desses pacientes.
Em conclusão, o presente estudo apresenta evidências
de que a versão brasileira da EICF é uma ferramenta
confiável para medir a fadiga em pacientes com CP.

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J Bras Pneumol. 2017;43(3):169-175 175
 J Bras Pneumol. 2017;43(3):176-182
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000051 ARTIGO ORIGINAL

Prevalência e variáveis preditivas de

distúrbios respiratórios do sono em
pacientes com DPOC e hipoxemia leve
José Laerte Rodrigues Silva Júnior1,4, Marcus Barreto Conde2,3,
Krislainy de Sousa Corrêa4, Helena Rabahi4, Arthur Alves Rocha5,
Marcelo Fouad Rabahi1,4

1. Faculdade de Medicina, Universidade RESUMO

Federal de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.
2. Instituto de Doenças do Tórax,
Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
3. Faculdade de Medicina de Petrópolis/
Faculdade Arthur Sá Earp Neto – FMP/
FASE – Petrópolis (RJ) Brasil.
4. Clínica do Aparelho Respiratório –
CLARE – Goiânia (GO) Brasil.
Recebido: 24 fevereiro 2016.
Aprovado: 5 outubro 2016.
Trabalho realizado no Centro de Pesquisa
Clínica, Clínica do Aparelho Respiratório –
CLARE – Goiânia (GO) Brasil.
Objetivo: Inferir a prevalência e as variáveis preditivas de hipoxemia noturna e apneia
obstrutiva do sono (AOS) em pacientes portadores de DPOC com hipoxemia leve.
Métodos: Estudo transversal realizado em pacientes ambulatoriais, clinicamente
estáveis, portadores de DPOC e hipoxemia leve (saturação de oxigênio = 90-94%) em
um centro clínico especializado no atendimento de doenças respiratórias em Goiânia
(GO). Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, espirometria, polissonografia,
ecocardiografia, gasometria arterial, teste de caminhada de seis minutos e radiografia
de tórax. Resultados: Foram avaliados 64 pacientes com DPOC e hipoxemia leve, e 39
(61%) apresentaram distúrbios respiratórios do sono (14 com AOS e 25 com hipoxemia
noturna isolada). A análise de correlação mostrou moderada correlação da PaO2 com
saturação média do sono (r = 0,45; p = 0,0002), saturação média do sono rapid eye
movement (REM; r = 0,43; p = 0,001) e saturação média do sono não-REM (r = 0,42; p
= 0,001). Um ponto de corte de PaO2 ≤ 70 mmHg (OR = 4,59; IC95%: 1,54-13,67; p =
0,01) na gasometria arterial foi significativamente associada com distúrbios respiratórios
do sono. O modelo mostrou que, para identificar distúrbios respiratórios do sono, o ponto
de corte teve uma especificidade de 73,9% (IC95%: 51,6-89,8%), uma sensibilidade de
63,4% (IC95%: 46,9-77,9%) e valores preditivos positivo e negativo de 81,3% (IC95%:
67,7-90,0%) e 53,1% (IC95%: 41,4-64,4%), respectivamente. A área sob a curva ROC foi
de 0,69 (IC95%: 0,57-0,80), e a proporção de observações corretamente classificadas
foi de 67,2% dos casos. Conclusões: A elevada prevalência de distúrbios respiratórios
do sono em portadores de DPOC e hipoxemia leve nesta amostra (61%) sugere que
esses pacientes podem se beneficiar da realização de estudos do sono.
Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica/complicações; Transtornos do sono-
vigília/epidemiologia; Anóxia/etiologia.

INTRODUÇÃO sono em pacientes com DPOC que apresentem hipoxemia

diurna leve (saturação de oxigênio de 90% a 94%).(4,5,19)
A presença de distúrbios respiratórios do sono entre
Adicionalmente, a polissonografia, o exame utilizado para
os pacientes com DPOC parece estar associada ao maior
o diagnóstico da AOS e da hipoxemia noturna, não está
risco de exacerbações e à dificuldade no seu manejo
formalmente indicada nesse subgrupo de pacientes com
terapêutico.(1,2) Apesar da recomendação da investigação
DPOC, e a prevalência desses distúrbios do sono nesse
da presença de distúrbios do sono na anamnese desses
subgrupo não é conhecida.(4,5)
pacientes, nem sempre esses distúrbios são percebidos
pelo médico e/ou pelo paciente.(3) O objetivo do presente estudo foi inferir a prevalência
de distúrbio respiratório durante o sono (AOS e hipoxemia
Distúrbios respiratórios como a apneia obstrutiva do
noturna isolada) em pacientes com DPOC e hipoxemia diurna
sono (AOS) e a hipoxemia noturna isolada (dessaturação
leve (saturação de oxigênio de 90% a 94%) e identificar
de oxigênio na ausência de AOS) ocorrem em pacientes
variáveis preditivas associadas ao distúrbio do sono.
com DPOC em prevalências que variam de8% a 39% e
de 27% a 84%, respectivamente.(3-18) Aparentemente,
a prevalência de distúrbios do sono está associada MÉTODOS
à gravidade da DPOC, pois já foi demonstrado que
indivíduos com DPOC e saturação de oxigênio menor Indivíduos, delineamento metodológico e
que 90% podem apresentar quedas desproporcionais aspectos éticos
nessa saturação durante o sono. (3,11) Entretanto, não há Estudo transversal conduzido no Centro de Pesquisa
consenso sobre a avaliação dos distúrbios respiratórios do Clínica da Clínica do Aparelho Respiratório, uma clínica

Endereço para correspondência:

José Laerte R. Silva Júnior. Avenida Universitária, Km 3,5, Cidade Universitária, CEP 75083-515, Anápolis, GO, Brasil.
Tel.: 55 62 8434-9431. Fax: 55 62 3534-8032. E-mail: joselaertejr@gmail.com
Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Novartis S.A. A Novartis não teve nenhum papel na concepção, nos métodos, no gerenciamento de dados, na
análise, ou na decisão de publicar o estudo. José Laerte R. Silva Júnior recebeu apoio financeiro do Fogarty International Center/National Institutes of Health [Grant no.
USNIH # U2R TW006885 ICOHRTA] em seu treinamento em Hopkins-Brazil International Clinical Operational Research Training Award.

176 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Silva Júnior JLR, Conde MB, Corrêa KS, Rabahi H, Rocha AA, Rabahi MF
especializada no atendimento de doenças pulmonares,
localizada na cidade de Goiânia (GO).
Pacientes com diagnóstico prévio de DPOC, que não
estavam em oxigenoterapia domiciliar, que estavam
clinicamente estáveis e que tinham idade ≥ 40 anos,
admitidos entre 1º de abril e 31 de setembro de 2013
no Centro de Pesquisa Clínica do estabelecimento, foram
considerados elegíveis e convidados a participar do
estudo. Após assinarem o termo de consentimento livre
e esclarecido, os pacientes realizaram espirometria e
oximetria. Foram incluídos no estudo os indivíduos com
relação VEF1/CVF < 70 após o uso de broncodilatador,
oximetria mostrando hipoxemia diurna leve (saturação
de oxigênio de 90% a 94%), sem gravidez conhecida
ou que tivessem menstruado nos últimos 28 dias
(nos casos de participantes do sexo feminino), sem
história de infarto do miocárdio recente (menos de
três meses), sem antecedentes médicos de asma ou
de qualquer outra doença pulmonar concomitante,
sem história de diagnóstico de câncer, sem história
de insuficiência renal ou de diálise, sem história de
diabetes insulinodependente e sem queixas relacionadas
a roncos, apneias testemunhadas e sonolência excessiva
diurna. Os sujeitos de pesquisa subsequentemente
realizaram avaliação clínica e responderam instrumentos
validados — escala de percepção de dispneia do Medical
Research Council,(20) teste de comprometimento
da saúde por DPOC (COPD Assessment Test)(21) e
classificação de nível socioeconômico.(22) Realizaram, em
seguida, o teste de caminhada de seis minutos (TC6),
responderam a escala de sonolência de Epworth(23) e
realizaram polissonografia, ecocardiograma, gasometria
arterial e telerradiografia de tórax em incidências
posteroanterior e em perfil. Foram excluídos do
estudo sujeitos com PaO2 < 60 mmHg na gasometria
arterial em repouso e/ou com evidência radiográfica
de qualquer anormalidade significativa não atribuível
à DPOC. Também foram excluídos os indivíduos que
não foram capazes de entender ou completar todos
os instrumentos e entrevistas. O presente estudo foi
conduzido de acordo com as boas práticas clínicas e
foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Geral
de Goiânia sob o número 198.344/2013.
Procedimentos e definições
Estabilidade clínica foi definida como a ausência de
exacerbação nas últimas quatro semanas.(24) Todos
os indivíduos foram categorizados em relação ao
tabagismo como tabagistas (indivíduos atualmente
fumando diariamente ou menos que diariamente);
ex-tabagistas (indivíduos que no passado fumaram
pelo menos 100 cigarros ou 5 maços e que não são
tabagistas); e não tabagistas (indivíduos que nunca
fumaram ou que fumaram menos de 100 cigarros ou
5 maços no passado).(25)
Os indivíduos com DPOC foram classificados segundo
os critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease de 2014 (sintomas respiratórios crônicos,
história de exposição a fatores de risco para a doença
e relação VEF1/CVF < 70 após o uso de broncodilatador
na espirometria).(2)
Hipoxemia noturna foi definida como a presença,
na polissonografia, de saturação de oxigênio < 90%
durante pelo menos 5 min, apresentando um nadir
(ponto mais baixo) ≤ 85%.(14) Considerou-se o indivíduo
como portador de hipoxemia noturna isolada quando
havia hipoxemia noturna na ausência de AOS.(11)
A dessaturação no TC6 foi definida como uma queda
≥ 4% do valor saturação de oxigênio em repouso
durante, pelo menos, os últimos 3 min do teste.(26)
A polissonografia foi realizada com o equipamento
Alice 5 Diagnostic Sleep System (Philips Respironics,
Murrysville, PA, EUA) em um laboratório do sono. Apneia
foi definida como a cessação de fluxo de ar ≥ 10 s e
hipopneia foi considerada presente quando ocorria pelo
menos uma de três condições: redução do fluxo de
ar > 50%, redução de fluxo de ar < 50% com queda
na saturação > 3% ou redução de fluxo de ar < 50%
com evidência de despertar pelo eletroencefalograma.
A AOS foi considerada presente quando o índice de
apneia-hipopneia (IAH) era ≥ 15 eventos/h (definição
utilizada como critério de diagnóstico mais rígido e para
reduzir a possibilidade de superestimar a presença de
AOS devido à possível presença de sonolência diurna
excessiva em pacientes com DPOC). As gravações
foram interpretadas e os estágios do sono foram
determinados de acordo com as recomendações da
Academia Americana de Medicina do Sono.(27)
Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra para o estudo de prevalência
foi calculado estimando-se uma proporção da população
com precisão absoluta especificada através da fórmula
n= z21-α/2P(1-P)/d2.(28) Como a prevalência de distúrbios
respiratórios do sono incluía uma ampla gama de
valores (de 8% a 84%),(6-14) no cálculo do tamanho
da amostra para o estudo transversal assumiu-se uma
prevalência de distúrbios respiratórios do sono em 50%
como a escolha mais segura, uma vez que esse valor
produziria o maior tamanho da amostra. Para estimar
a prevalência de distúrbios respiratórios do sono com
precisão absoluta de 13%, com 95% de confiança, foi
calculado um tamanho de amostra de 57 indivíduos.
Assumindo possíveis perdas em 10%, optou-se por
incluir pelo menos 64 indivíduos na amostra.
Análise estatística
Os resultados foram analisados com o programa
Stata versão 13.1 (StataCorp LP, College Station,
TX, EUA), utilizando-se um nível de significância de
5% (p < 0,05). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado
para avaliar a normalidade dos dados. As variáveis
quantitativas com distribuição normal foram descritas
em média e desvio-padrão, as quantitativas que não
apresentavam distribuição normal foram descritas
utilizando-se mediana e intervalo interquartil (IIQ),
e as variáveis qualitativas foram descritas por meio
de proporções.
J Bras Pneumol. 2017;43(3):176-182 177
 Prevalência e variáveis preditivas de distúrbios respiratórios do sono em pacientes com DPOC e hipoxemia leve
Utilizou-se ANOVA para a comparação das médias,
com o teste post hoc de Tukey para identificar
diferenças significativas, assim como o teste post
hoc de Kruskal-Wallis no caso de comparações de
medianas. Para variáveis dicotômicas foi utilizado
o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher,
quando apropriado. Regressão logística foi utilizada
para o cálculo de odds ratios da associação entre a
variável independente ou preditora e a variável de
desfecho (um dos dois distúrbios respiratórios do
sono) com IC95%. O valor do ponto de corte para a
PaO2 foi calculado através da análise da curva ROC.
A análise de correlação foi conduzida para avaliar a
força de relação linear entre as variáveis numéricas,
com o teste de Bonferroni para ajustar os níveis de
significância, e foi realizada regressão linear múltipla
para estudar a relação entre causa e efeito.
RESULTADOS
A Figura 1 mostra o fluxograma das etapas do
estudo. Dos 64 indivíduos incluídos no estudo, 14
indivíduos (21,8%) apresentavam AOS, 25 indivíduos
(39,1%) apresentavam hipoxemia noturna isolada,
e 25 indivíduos (39,1%) não apresentavam nenhum
dos dois distúrbios do sono.
A Tabela 1 apresenta as características da amostra
estudada. Todos os pacientes apresentavam hipoxemia
Avaliados para elegibilidade
(N = 230)
Incluídos
(n = 164)
Oximetria
71 pacientes com
DPOC e hipoxemia
leve pela oximetria
Avaliações clínicas, radiográficas,
funcionais e laboratoriais
Pacientes com DPOC,
hipoxemia leve e
PaO2 > 60 mmHg (n = 64)
Figura 1. Fluxograma do estudo.
178 J Bras Pneumol. 2017;43(3):176-182
diurna leve, segundo os critérios de seleção do
estudo. Considerando as características basais, o
grupo de pacientes com distúrbio respiratório (AOS
ou hipoxemia noturna isolada) não era diferente do
grupo sem distúrbio respiratório do sono, exceto em
relação à PaO2 aferida através da gasometria arterial,
que foi significativamente mais baixa tanto no grupo
com AOS (p = 0,04) como no grupo com hipoxemia
noturna isolada (p = 0,04) em relação ao grupo sem
doença do sono. No entanto, não houve uma diferença
estatisticamente significativa na PaO2 entre os grupos
AOS e hipoxemia noturna isolada (p = 1,00).
A mediana da saturação de oxigênio média medida
por oximetria durante a polissonografia no período de
vigília foi significativamente mais baixa no grupo AOS
(p = 0,001) e no grupo hipoxemia noturna isolada
(p < 0,0001) em comparação ao grupo sem doença
respiratória do sono. No entanto, entre os grupos AOS
e hipoxemia noturna isolada, essas medianas não
apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Os mesmos resultados foram encontrados em relação
à saturação de oxigênio média do sono no tempo total
de sono, durante o sono rapid eye movement (REM)
e durante o sono não-REM, assim como em relação à
saturação mínima do sono, tempo em minutos com
saturação de oxigênio < 90% e índice de dessaturação
no tempo total de sono, durante o sono REM e durante
o sono não-REM (Figura 2).
Não incluídos (n = 66; 28,7%)
VEF1/CVF > 70 (n = 42)
Declinaram participação (n =14)
Oxigenoterapia domiciliar (n = 10)
Excluídos (n = 93; 56,7%)
Saturação de O2 ≥ 95% (n =73)
Saturação de O2 < 90% (n = 20)
Excluídos (n = 7; 9,9%)
Pacientes com anormalidade radiológica
significativa não atribuída a DPOC (n = 4)
PaO2 de repouso < 60 mmHg (n = 3)
 Silva Júnior JLR, Conde MB, Corrêa KS, Rabahi H, Rocha AA, Rabahi MF

Tabela 1. Características da amostra estudada.a

Características Amostra total Subgrupos p
(n = 64) AOS Hipoxemia Ausência de
(n = 14) noturna DRS
(n = 25) (n = 25)
Idade, anos 69,7 ± 8,8 69,9 ± 6,1 68,9 ± 9,5 70,4 ± 9,5 0,84
Gênero masculino, n (%) 36 (56,3) 8 (57,1) 11 (44) 17 (68) 0,23
IMC, kg/m2 25,1 ± 5,2 26,9 ± 6,2 25,4 ± 5,9 23,8 ± 3,5 0,21
Circunferência cervical, cm 36,6 ± 4,9 37,8 ± 6,3 36,5 ± 4,0 35,9 ± 4,7 0,55
Escore socioeconômico 17 (14-24) 19 (16-24) 16 (14-19) 17 (13-25) 0,49
Tabagismo, anos-maço 47,5 (26-60) 53,3 (35-60) 37 (22,5-60) 51 (30-66) 0,46
Fumantes 17 (26,6) 5 (35,7) 9 (36) 3 (12)
Ex-fumante/nunca fumou 47 (73,4) 9 (64,3) 16 (64) 22 (88) 0,11
PAM, mmHg 92,9 ± 10,5 95,2 ± 12,9 91,1 ± 9,2 93,3 ± 10,4 0,48
Hipertensão, n (%)b 37 (57,8) 6 (42,9) 17 (68) 14 (56) 0,30
Classificação DPOC, n (%)
GOLD A 6 (9,4) 2 (14,3) 2 (8) 2 (8) 0,82
GOLD B 10 (15,6) 2 (14,3) 5 (20) 3 (12)
GOLD C 2 (3,1) 0 (0) 0 (0) 2 (8)
GOLD D 46 (71,9) 10 (71,4) 18 (72) 18 (72)
VEF1 pós-Bd, l 1,29 ± 0,6 1,45 ± 0,5 1,20 ± 0,6 1,30 ± 0,6 0,45
VEF1 pós-Bd, % 50,2 ± 18,6 56.5 ± 18,4 48,2 ± 19,4 48,6 ± 17,8 0,36
VEF1/CVF pós-Bd, % 51,3 ± 12,1 57,1 ± 8,8 49,9 ± 14,4 49,5 ±10,6 0,13
PaO2, mmHg 71,9 ± 9,8 69,0 ± 7,8 69,6 ± 9,9 76,0± 9,8 0,03*
PaCO2, mmHg 35,1 ± 5,2 35,8 ± 5,9 36,3 ± 5,1 33,5 ± 4,7 0,15
Saturação O2 gasometria, % 93,8 ± 2,1 93,2 ± 2,1 93,5 ± 1,9 94,5 ± 2,1 0,11
Hipertensão pulmonar, n (%) 3 (4,7) 1 (7,1) 2 (8) 0 (0)
PAPs normal, n (%) 30 (46,9) 7 (50) 14 (56) 9 (36) 0,20
PAPs indeterminada, n (%)c 31 (48,4) 6 (42,9) 9 (36) 16 (64)
Dessaturação no TC6 17 (26,6) 4 (28,6) 8 (32) 5 (20) 0,67
DTC6, % previsto 92,2 (82,4-107,7) 92,4 (84,8-102,8) 90,8 (82,4-107,6) 92,2 (82,1-108,3) 0,98
CAT 17 ± 7,1 14,4 ± 6,6 18 ± 6,8 17,4 ± 7,7 0,31
AOS: apneia obstrutiva do sono; DRS: distúrbio respiratório do sono; IMC: índice de massa corpórea; PAM: pressão
arterial média; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; pós-Bd: pós-broncodilatador; PAPs:
pressão sistólica da artéria pulmonar; TC6: teste de caminhada de seis minutos; DTC6: distância percorrida no
TC6; e CAT: COPD Assessment Test. aValores expressos em média ± dp ou em mediana (intervalo interquartil),
exceto onde indicado. bHipertensão pulmonar definida como PAPs > 40 mmHg. cPAPs indeterminada definida como
pacientes sem regurgitação tricúspide.

p < 0,0001 grupo hipoxemia noturna isolada: mediana = 69,7 e

IIQ: 59,8-80,6; e grupo sem doença respiratória do
60

p = 0,001
Índice de dessaturação, episódios/h

(NS)
sono: mediana =70,6 e IIQ: 57,1-82,9 (p = 0,89).
Não houve diferenças estatisticamente significativas
nos escores da escala de sonolência de Epworth entre
40

os grupos AOS, hipoxemia noturna isolada e sem

doença respiratória do sono (9,2 ± 4,1; 7,2 ± 4,3
e 7,3 ± 4,4, respectivamente; p = 0,35). O número
de roncos com despertar foi estatisticamente maior
20

no grupo AOS, tanto em relação ao grupo hipoxemia

noturna isolada (p = 0,001), quanto em relação ao
grupo sem doença do sono (p = 0,0001), mas não
0

houve diferença estatisticamente significativa nesse

AOS
Figura 2. Índice de dessaturação no sono rapid eye
movement (REM) e não REM nos grupos apneia obstrutiva
do sono (AOS), hipoxemia noturna isolada (HNI) e sem
doença respiratória do sono (DRS). NS: não significativo.
A eficiência do sono estava reduzida em todos os
grupos — grupo AOS: mediana = 70,3 e IIQ: 58,5-76,5;
HNI Ausência de DRS
número entre os grupos hipoxemia noturna isolada e
sem doença respiratória do sono (p = 0,20).
A análise de correlação mostrou moderada correlação
da PaO2 com saturação média do sono (r = 0,45; p
= 0,0002), saturação média do sono REM (r = 0,43;
p = 0,001) e saturação média do sono não-REM (r =
0,42; p = 0,001). Além disso, observou-se moderada

J Bras Pneumol. 2017;43(3):176-182 179

 Prevalência e variáveis preditivas de distúrbios respiratórios do sono em pacientes com DPOC e hipoxemia leve
correlação entre o IAH e o número de roncos com
despertar (r = 0,53; p = 0,001). Foi realizada regressão
linear múltipla entre o IAH como variável contínua
dependente para AOS e os preditores clínicos (número
de roncos, escore da escala de sonolência de Epworth,
idade, índice de massa corpórea, distância percorrida
no TC6, circunferência cervical, saturação de oxigênio,
PaO2, PaCO2, escore do COPD Assessment Test, VEF1,
relação VEF1/CVF e pressão arterial média), não
sendo observado nenhum coeficiente estatisticamente
significativo. Os mesmos resultados foram observados
utilizando as seguintes variáveis como variável
dependente (tempo de saturação < 90% e tempo de
saturação < 85%, respectivamente, no tempo total de
sono, durante o sono REM e durante o sono não-REM)
em relação aos mesmos preditores clínicos.
Considerando-se as características basais, os grupos
eram diferentes somente em relação a PaO2; desse
modo, a análise de regressão logística foi realizada para
verificar se a PaO2 poderia, de forma independente,
predizer a presença de distúrbios respiratórios do
sono (OR = 0,93; IC95%: 0,87-0,99; p = 0,02).
Após a identificação do melhor ponto de corte para
identificar distúrbio respiratório do sono (PaO2 ≤ 70
mmHg), o modelo (OR = 4,59; IC95%: 1,54-13,67;
p = 0,01) mostrou uma especificidade de 73,9%
(IC95%: 51,6-89,8), uma sensibilidade de 63,4%
(IC95%: 46,9-77,9), valor preditivo positivo de 81,3%
(IC95%: 67,7-90,0) e valor preditivo negativo de
53,1% (IC95%: 41,4-64,4). A área sob a curva ROC
foi de 0,69 (IC95%: 0,57-0,80), e a proporção de
observações corretamente classificadas foi de 67,2%.
DISCUSSÃO
Na amostra estudada, 60% dos pacientes com DPOC
e sem indicação formal de polissonografia apresentaram
algum distúrbio do sono. A prevalência de hipoxemia
noturna encontrada na presente amostra (39%) pode
ser considerada elevada.(6-14) Isto porque a ampla
variação relatada pela literatura (de 27% a 84%)
pode ser explicada pelo uso de diferentes definições
e critérios de inclusão. Por exemplo, Chaouat et al.(9)
utilizaram como critério de inclusão a hipoxemia
diurna grave (PaO2 < 60 mmHg) e encontraram uma
prevalência de 70%, enquanto Vos et al.(8) incluíram
pacientes com AOS e pacientes com hipoventilação
central no grupo com dessaturação noturna e não
utilizaram PaO2 como critério de inclusão ou exclusão,
encontrando uma prevalência de 84%. Outros estudos
utilizaram oximetria de pulso e não a polissonografia
para o diagnóstico de hipoxemia noturna em pequenas
amostras e encontraram prevalências que variaram de
47% a 52%.(10,11,13) Por outro lado, autores utilizando
metodologias semelhantes à do presente estudo
encontraram prevalências semelhantes.(7,12)
No presente estudo, a PaO2 foi a variável independente
capaz de predizer distúrbios respiratórios do sono entre
os portadores de DPOC e hipoxemia diurna leve. O alto
valor preditivo positivo encontrado (81,3%) demonstra
180 J Bras Pneumol. 2017;43(3):176-182
que o ponto de corte de ≤ 70 mmHg pode ser útil em
cenários epidemiológicos cuja prevalência de distúrbios
respiratórios do sono seja alta, o que já foi demonstrado
ser o achado habitual. (8-14) Um estudo prévio mostrou
que indivíduos com saturação de oxigênio ≥ 95% em
repouso raramente têm hipoxemia noturna isolada, o
que sugere não ser necessária essa investigação nesse
subgrupo de pacientes.(11) De acordo com as atuais
indicações para o uso de oxigenoterapia domiciliar
em DPOC, pacientes com saturação < 90% (PaO2 <
60 mmHg) devem ser avaliados e frequentemente
necessitam de oxigenoterapia domiciliar.(29) Na amostra
estudada, o subgrupo de pacientes com DPOC e
saturação diurna de oxigênio entre 90% e 94%
(hipoxemia diurna leve) teve elevada prevalência de
distúrbios do sono e se beneficiou da realização da
polissonografia, embora essa não seja formalmente
recomendada pela literatura nesse contexto. Vários
autores tentaram predizer a hipoxemia noturna com
base nas características dos pacientes ou em medidas
fisiológicas diurnas. (6,7,10-14) Entretanto, este ainda
é um ponto polêmico, pois embora alguns autores
tenham concluído que a dessaturação noturna não
pode ser prevista por nenhuma medida funcional
diurna ou antropométrica, outros demonstraram que
a saturação de oxigênio de repouso e/ou a PaO2 de
repouso podem predizer dessaturação noturna, embora
de forma não acurada (coeficientes de correlação
de 0,51-0,78). (6,7,10‑13) Essa modesta correlação e a
imperfeita capacidade de predição encontrada no
presente estudo foram confirmadas por outros autores,
sugerindo que outros fatores possam influenciar a
oxigenação durante o sono.(6,7,11,13) Chaouat et al.(9)
verificaram que um índice de massa corpórea (IMC)
alto estava associado com dessaturação noturna, e
vários autores demonstraram que uma PaCO2 elevada
poderia predizer dessaturação noturna.(7,11,14) O presente
estudo não encontrou associação entre a PaCO2 e a
hipoxemia noturna. Isso pode ser devido a um viés
de seleção, visto que os pacientes incluídos eram
portadores de DPOC menos grave do que aqueles
incluídos em outros estudos que avaliaram pacientes
com PaO2 < 60 mmHg.(7,9,11,14) O mesmo pode ter
ocorrido em relação ao IMC. Já foi demonstrado que
o sobrepeso e a obesidade podem reduzir a CVF e
o volume de reserva expiratório devido à perda de
volume pulmonar basal.(28) Entretanto, os indivíduos
da presente amostra apresentaram uma média de
IMC de 25,1 kg/m2, considerada normal. Scott et
al.(30) mostraram que dessaturação no TC6 estava
associada com hipoxemia noturna (OR = 3,77, IC95%:
1,87-7,62). Embora seja possível sugerir que uma
saturação de oxigênio basal mais baixa possa deixar o
indivíduo propenso a apresentar dessaturação à noite
e no exercício, os fatores fisiológicos relacionados às
duas condições são diferentes. Enquanto no exercício o
aumento da taxa de extração periférica de oxigênio, a
piora da relação ventilação/perfusão e a hiperinsuflação
dinâmica são as causas da hipoxemia,(31) durante o
sono, a redução da ventilação devido à diminuição da
responsividade do centro respiratório, a redução da
 Silva Júnior JLR, Conde MB, Corrêa KS, Rabahi H, Rocha AA, Rabahi MF
contribuição da musculatura acessória, a queda da
capacidade residual funcional e o aumento do volume
de fechamento, principalmente no sono REM, são os
fatores que produzem a hipoxemia.(32) O presente estudo
e outros dois estudos também não demonstraram que
a dessaturação no exercício tenha a capacidade de
predizer hipoxemia noturna.(10,13)
Embora a prevalência de AOS encontrada no
presente estudo (21,8%) esteja dentro do relatado
na literatura, o nível mais alto em relação a alguns
estudos deve-se provavelmente à predominância do
gênero masculino e à idade avançada dos indivíduos
estudados, pois a prevalência de AOS é mais alta em
homens e aumenta com a idade.(32) A relativamente
alta prevalência de AOS encontrada nos pacientes com
DPOC e hipoxemia leve (22%) e a reduzida prevalência
de características clínicas classicamente associadas
à AOS — hipertensão arterial sistêmica (HAS), IMC
elevado, circunferência cervical elevada e sonolência
diurna — nesse subgrupo são dignas de nota. O grupo
com AOS não apresentou maior prevalência de HAS e
não teve um nível de pressão arterial sistêmica mais
elevado, assim como não apresentou resultados de
IMC, circunferência cervical ou escore de sonolência
de Epworth estatisticamente diferentes dos outros
grupos. Venkateswaran e Tee,(33) ao compararem
pacientes portadores de DPOC com e sem AOS também
encontraram resultados semelhantes. Pacientes
portadores de DPOC devido à inflamação sistêmica
podem apresentar redução de IMC, predisposição
para HAS(34) e, devido à doença respiratória, eficiência
de sono reduzida.(11) Desse modo, a alta prevalência
de HAS, o IMC mais baixo, com consequente menor
circunferência cervical e a baixa eficiência de sono
observados em todos os grupos podem justificar
a ausência de um quadro clínico típico de AOS no
portador de DPOC.
A medida da saturação de oxigênio é utilizada
rotineiramente para a avaliação do paciente com
DPOC devido a suas inúmeras vantagens em relação
à gasometria (não invasiva, indolor, de baixo custo,
de resultado imediato e amplamente disponível). (35)
Considerando os achados do presente estudo, além
do seu valor já estabelecido para a indicação de
suplementação de oxigênio e de hospitalização no
caso de exacerbações agudas,(36) a oximetria poderia
ser utilizada como triagem na avaliação do paciente
com DPOC estável também para os distúrbios do
sono. Quando os resultados da oximetria estiverem
entre 90% e 94%, a gasometria poderia ser solicitada.
Um achado de PaO2 ≤ 70 mmHg está associado à
presença de distúrbios do sono e indicaria a solicitação
de polissonografia.
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Embora seja considerada o padrão ouro para o
diagnóstico da síndrome de AOS, a polissonografia
é cara e é um exame tecnicamente complexo; em
virtude disso, há poucos laboratórios especializados
em polissonografia. Para superar esse obstáculo,
questionários clínicos de rastreio devem ser utilizados
para identificar pacientes com um elevado risco de
AOS, os quais se beneficiariam ao receber diagnóstico
e tratamento tão rapidamente quanto possível. Estudos
demonstram que os aparelhos portáteis têm-se revelado
capazes de fornecer um diagnóstico equivalente ao
da polissonografia em laboratório, pelo menos em
pacientes com uma elevada probabilidade de AOS.(37,38)
O presente estudo apresenta várias limitações.
As polissonografias foram realizadas em somente
uma noite. Alterações do sono associadas com a
experiência inicial dos pacientes no laboratório do
sono são bem conhecidas; portanto, em alguns
estudos, a primeira noite é somente utilizada para
a aclimatização desses. Se o sono do paciente com
DPOC for perturbado, despertares podem evitar que
ocorram o aprofundamento do sono e a dessaturação.
Como resultado, poderíamos ter subestimado a
oxigenação noturna ao avaliar somente uma noite de
sono. No entanto, a maioria dos estudos que utilizaram
polissonografia para diagnosticar hipoxemia noturna em
pacientes com DPOC realizou a avaliação em somente
uma noite,(6,7,9,10,13,14) e alguns autores mostraram que
não há diferenças significativas na saturação média de
oxigênio entre noites consecutivas e não consecutivas
no laboratório de sono.(35) Desse modo, talvez isso possa
não ter interferido com nossos resultados. O estudo
foi desenhado para avaliar a prevalência de doenças
respiratórias do sono em um subgrupo de pacientes
com DPOC com um comprometimento funcional
menor (portadores de hipoxemia leve). A exclusão
de pacientes portadores de DPOC com hipoxemia
moderada e grave pode ter introduzido um viés de
seleção, pois pacientes, segundo a prática clínica diária,
apresentam níveis diferentes de hipoxemia, variando
de normoxemia a hipoxemia grave. Além disso, para
uma melhor adequação da análise realizada quanto
às prevalências, havia a necessidade de um grupo
controle externo.
Em conclusão, foi encontrada uma elevada prevalência
de distúrbios respiratórios do sono nessa amostra
de portadores de DPOC com hipoxemia leve (61%),
e o resultado de PaO2 ≤ 70 mmHg na gasometria
arterial foi significativamente associado com distúrbios
respiratórios do sono (OR = 4,59; IC95%: 1,54-13,67;
p = 0,01). Esses resultados indicam que esse subgrupo
de pacientes com DPOC e hipoxemia leve pode se
beneficiar da realização de estudos do sono.
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38. Corral-Peñafiel J, Pepin JL, Barbe F. Ambulatory monitoring in
the diagnosis and management of obstructive sleep apnoea
syndrome. Eur Respir Rev. 2013;22(129):312-24. https://doi.
org/10.1183/09059180.00004213
 J Bras Pneumol. 2017;43(3):183-189
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000155 ARTIGO ORIGINAL

Tarefas motoras simples predizem

independentemente a falha de extubação
em pacientes neurológicos críticos
Fernanda Machado Kutchak1,2,3,4, Marcelo de Mello Rieder1,2,4,
Josué Almeida Victorino1,4, Carla Meneguzzi4, Karla Poersch3,
Luiz Alberto Forgiarini Junior5, Marino Muxfeldt Bianchin1,2,6

1. Programa de Pós-Graduação em RESUMO

Ciências Médicas, Universidade Federal
do Rio Grande do Sul – UFRGS –
Porto Alegre (RS) Brasil.
2. Pesquisa Básica e Investigações
Avançadas em Neurologia, Centro de
Pesquisa Experimental, Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre
(RS) Brasil.
3. Universidade do Vale do Rio dos Sinos –
UNISINOS – São Leopoldo (RS) Brasil.
4. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital
Cristo Redentor, Porto Alegre (RS)
Brasil.
5. Curso de Fisioterapia, Programa de
Pós-Graduação em Reabilitação e
Inclusão e Biociências e Reabilitação,
Centro Universitário Metodista – IPA –
Porto Alegre (RS) Brasil.
6. Divisão de Neurologia, Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre
(RS) Brasil.
Recebido: 04 agosto 2016.
Aprovado: 18 novembro 2016.
Trabalho realizado na Unidade de Terapia
Intensiva, Hospital Cristo Redentor,
Porto Alegre (RS) Brasil.
Objetivo: Avaliar a utilidade de tarefas motoras simples, tais como preensão de mão e
protrusão da língua, para predizer extubação malsucedida em pacientes neurológicos
críticos. Métodos: Estudo prospectivo de coorte realizado na UTI neurológica de um
hospital terciário em Porto Alegre (RS). Pacientes adultos que haviam sido intubados
por motivos neurológicos e que eram candidatos ao desmame foram incluídos no
estudo. O estudo avaliou se a capacidade dos pacientes de realizar tarefas motoras
simples como apertar as mãos do examinador e pôr a língua para fora seria um preditor
de extubação malsucedida. Foram coletados dados referentes ao tempo de ventilação
mecânica, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, mortalidade e
incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Resultados: Foram incluídos
na análise 132 pacientes intubados que haviam recebido ventilação mecânica durante
pelo menos 24 h e que passaram no teste de respiração espontânea. A regressão
logística mostrou que a incapacidade dos pacientes de apertar a mão do examinador
(risco relativo = 1,57; IC95%: 1,01-2,44; p < 0,045) e de pôr a língua para fora (risco
relativo = 6,84; IC95%: 2,49-18,8; p < 0,001) foram fatores independentes de risco de
extubação malsucedida. Houve diferenças significativas entre os pacientes nos quais a
extubação foi malsucedida e aqueles nos quais a extubação foi bem-sucedida quanto
à pontuação obtida no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (p = 0,02),
pontuação obtida na Escala de Coma de Glasgow no momento da extubação (p < 0,001),
abertura dos olhos em resposta ao comando (p = 0,001), PImáx (p < 0,001), PEmáx (p =
0,006) e índice de respiração rápida e superficial (p = 0,03). Conclusões: A incapacidade
de obedecer a comandos motores simples é preditora de extubação malsucedida em
pacientes neurológicos críticos. Preensão de mão e protrusão da língua em resposta ao
comando podem ser testes rápidos e fáceis realizados à beira do leito para identificar
pacientes neurológicos críticos que sejam candidatos à extubação.
Descritores: Desmame do respirador; Extubação/efeitos adversos; Cuidados críticos;
Neurocirurgia.

INTRODUÇÃO estudos variam,(8,10) sendo que certos preditores já se

Em 2-25% dos pacientes submetidos a ventilação
mecânica na UTI, a extubação falha e é necessário
realizar a reintubação. Essas taxas variam de acordo
com o tipo de paciente e o protocolo de desmame
usado.(1) Nas últimas décadas, vários estudos têm se
concentrado em preditores de desmame bem-sucedido
do ventilador.(2,3) Mais recentemente, vários autores
enfatizaram a necessidade de melhores preditores
do desfecho da extubação em pacientes com lesões
neurológicas.(4-7) Os preditores do sucesso da extubação
em pacientes neurológicos em estado crítico variam de
sinais subjetivos a avaliações mais complexas que se
baseiam principalmente em parâmetros respiratórios
objetivos.(2,8,9) No entanto, não há consenso a respeito
dos melhores preditores de desmame e extubação
bem-sucedidos nesses pacientes, e os resultados dos
mostraram ineficazes em auxiliar na decisão a respeito
do desmame e da extubação. Parâmetros como ser
capaz de pôr a língua para fora, ter reflexo de vômito
e ser capaz de obedecer a comandos específicos têm
sido investigados como ferramentas mais confiáveis
para avaliar o nível de consciência e a capacidade de
proteger as vias aéreas.(4-7,9,11,12) No entanto, ainda não
foram definidos parâmetros adequados para a extubação
de pacientes neurológicos em estado crítico.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a utilidade
de tarefas motoras simples, tais como preensão de
mão e protrusão da língua, para predizer extubação
malsucedida em pacientes neurológicos em estado
crítico. Buscou-se com isso fornecer ferramentas clínicas
simples para identificar candidatos à extubação na UTI
neurológica.

Endereço para correspondência:

Fernanda Kutchak. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Cristo Redentor, Rua Domingos Rubbo, 20, CEP 91040-000, Porto Alegre, RS, Brasil.
Tel.: 55 51 3286-4948. E-mail: fernandakutchak@terra.com.br
Apoio financeiro: Nenhum.

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 183

 Tarefas motoras simples predizem independentemente a falha de extubação em pacientes neurológicos críticos

MÉTODOS da instituição e foi conduzido em conformidade com

as disposições da Declaração de Helsinki. O termo de
Trata-se de um estudo prospectivo de coorte realizado
consentimento livre e esclarecido foi assinado pelos
na UTI do Hospital Cristo Redentor, na cidade de Porto
responsáveis pelos pacientes participantes ou pelos
Alegre (RS), entre outubro de 2010 e dezembro de 2011.
cuidadores destes.
O Hospital Cristo Redentor é um centro de referência
regional para casos de trauma e neurocirurgia, com Todos os pacientes participantes receberam ventilação
290 leitos. Todos os dias, cerca de 300 pacientes são mecânica (Evita 4; Drägerwerk AG & Co. KGaA,
encaminhados para o hospital. A UTI é uma unidade Lübeck, Alemanha; ou Servo-i; MAQUET Holding
fechada com 29 leitos; os cuidados são prestados por B.V. & Co. KG, Rastatt, Alemanha) durante 24 h ou
médicos na prática diária e de plantão, bem como por mais. Os critérios de extubação foram os seguintes:
cinco fisioterapeutas que trabalham no turno diurno. oxigenação adequada [PaO2 > 60 Torr (8 KPa); FiO2
< 0,4; pressão expiratória final positiva < 6 Torr (0,8
Os critérios de inclusão foram os seguintes:
KPa) e PaO2/FiO2 > 150]; estabilidade cardiovascular
pacientes da UTI, submetidos a ventilação mecânica
[FC < 130 bpm e pressão arterial média > 60 Torr (8
durante 24 h ou mais, idade ≥ 18 anos, com doença
KPa), com uso mínimo ou sem uso de vasopressores];
neurológica ou lesão cerebral e aptos para o desmame.
temperatura axilar < 37,5°C; nível de hemoglobina
Os critérios de exclusão foram os seguintes: lesão
> 8 g/dl; pontuação na Escala de Coma de Glasgow
da medula espinhal, trauma torácico ou abdominal,
(ECG) ≥ 8; equilíbrio ácido-básico normal e equilíbrio
doença neuromuscular periférica e não assinatura
eletrolítico normal.(13) Os pacientes que passaram no
do termo de consentimento livre e esclarecido pelos
teste de respiração espontânea (TRE) foram extubados.
cuidadores ou responsáveis. A Figura 1 mostra um
Os critérios de definição de TRE malsucedido foram
diagrama esquemático da seleção de pacientes. O
os seguintes: SaO2 < 90%; FR > 35 ciclos/min; FC
estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
> 130 bpm; diminuição ou aumento de mais de 20%
da pressão arterial sistólica ou diastólica; diaforese e
Pacientes internados na UTI agitação psicomotora.(14) Todos os TRE foram realizados
n = 1.001
com um tubo T, oxigênio suplementar e FiO2 ≤ 0,4
durante 30-120 min.
Pacientes sem doenças Antes do desmame, a PEmáx e a PImáx foram
neurológicas ou que não medidas com um manômetro digital (MVD-500, versão
preencheram nenhum dos
critérios de exclusão 1.1; Globalmed, Porto Alegre, Brasil); a definição
n = 756 de PEmáx e PImáx foi a seguinte: os valores mais
positivos e negativos, respectivamente, produzidos por
três esforços respiratórios consecutivos contra uma
Pacientes com doenças
neurológicas submetidos a VM válvula unidirecional após 30 s de oclusão. Todos os
resultados foram registrados em uma folha de coleta
de dados. A relação frequência/volume corrente (f/
VT), o volume minuto e a FR foram medidos com um
Pacientes que foram submetidos espirômetro ligado ao tubo endotraqueal (modelo
a traqueostomia sem que se
tentasse a extubação*
RM 121; Datex-Ohmeda, Inc., Madison, WI, EUA).
n = 56 A pontuação na ECG foi obtida imediatamente antes
do TRE. Como pacientes intubados não são capazes
Pacientes que morreram antes
que se tentasse a extubação de falar, a pontuação referente à resposta verbal
n = 39 desses pacientes é 1 (sem resposta). A definição de
melhor resposta motora foi a capacidade de apertar e
Pacientes que foram extubados soltar a mão do examinador duas vezes consecutivas
fora do protocolo em resposta a um comando verbal; uma pontuação
n = 18 = 6 indicou a presença de resposta motora e uma
pontuação < 6 indicou a ausência de resposta motora.
Além disso, todos os pacientes foram submetidos ao
teste de protrusão da língua, que consistiu em pôr a
língua para fora em resposta a um comando verbal.
Participantes O examinador demonstrou o gesto de protrusão da
n = 132 língua a todos os pacientes que não responderam ao
comando verbal.
Foram coletadas as seguintes informações a respeito
Extubação bem-sucedida Extubação malsucedida de cada paciente: características demográficas;
n = 90 n = 42 diagnóstico no momento da internação na UTI;
pontuação obtida na ECG no momento da internação
Figura 1. Diagrama esquemático da seleção de pacientes.
e no momento da extubação; pontuação obtida no
VM: ventilação mecânica. *Pacientes com pontuação < 8
na Escala de Coma de Glasgow. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

184 J Bras Pneumol. 2017;43(3):183-189

 Kutchak FM, Rieder MM, Victorino JA, Meneguzzi C,Poersch K, Forgiarini Junior LA, Bianchin MM

(APACHE II); tempo de internação na UTI (em dias);
tempo de ventilação mecânica (em dias); variáveis
cardiorrespiratórias após 30 ou 120 min de respiração
espontânea e incidência de pneumonia associada à
ventilação mecânica.
A extubação foi considerada malsucedida quando
houve necessidade de reintubação até 48 h após a
extubação. Todos os pacientes que foram extubados com
sucesso foram monitorados ao longo de sua permanência
no hospital (até a alta) quanto a complicações que
exigissem reintubação ou traqueostomia, bem como
a pneumonia e morte. O diagnóstico de pneumonia
foi feito por um médico da equipe e foi baseado nos
critérios estabelecidos pelo departamento de controle
de infecção da instituição, em conformidade com os
critérios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e
as diretrizes de tratamento de adultos com pneumonia
associada à ventilação mecânica da American Thoracic
Society.(15,16)
As variáveis contínuas foram expressas em forma
de média e desvio-padrão ou mediana e intervalo
interquartil, ao passo que as variáveis categóricas
foram expressas em forma de números absolutos e
proporções. As comparações basais entre os grupos
foram realizadas com o teste t de Student ou o teste
U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e o
teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para
variáveis categóricas. Quando necessário, o teste
do qui-quadrado foi seguido de análise de resíduos
ajustados. O desfecho primário foi o fracasso ou
sucesso da extubação. O risco relativo foi calculado
como medida da força de associação entre as variáveis
preditivas e os desfechos binários de interesse. Também
foram calculadas a sensibilidade, a especificidade e
as razões de verossimilhança para predizer o fracasso
da extubação. Variáveis com valor de p < 0,2 foram
incluídas em um modelo de regressão de Poisson para
comparar as taxas de sucesso e fracasso da extubação.
Os dados foram analisados com o Statistical Package
for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, EUA). O nível de significância adotado
foi de p < 0,05.
RESULTADOS
Foram incluídos na análise 132 pacientes. As carac-
terísticas demográficas, os parâmetros ventilatórios
e os parâmetros clínicos estão descritos na Tabela 1.
A média de idade dos pacientes foi de 47,8 ± 17,1
anos, e 71,2% eram do sexo masculino. A média da
pontuação obtida no APACHE II foi de 18,8 ± 5,41.
A mediana do tempo de ventilação mecânica foi de
8 dias (intervalo interquartil: 3-11,7 dias). Como se
pode observar na Tabela 1, os motivos mais comuns
de internação na UTI e intubação orotraqueal foram
traumatismo cranioencefálico (n = 62), hemorragia
subaracnóidea (n = 15), complicações pós-operatórias

Tabela 1. Características demográficas, parâmetros ventilatórios e parâmetros clínicos em uma amostra de 132 pacientes
submetidos a ventilação mecânica na UTI.a
Variável Total Extubação Extubação p
bem-sucedida malsucedida
(n = 132) (n = 90) (n = 42)
Idade, anos 47,8 ± 17,01 47,7 ± 17,2 48,2 ± 16,7 0,875*
Sexo masculino, n (%) 61 (72,6) 66 (73,3) 28 (66,7) 0,561†
Pontuação no APACHE II 18,87 ± 5,41 18,2 ± 5,7 20,4 ± 4,4 0,024*
Pontuação na ECG no momento da internação 7,77 ± 2,14 7,94 ± 2,13 7,40 ± 2,16 0,79*
Pontuação na ECG no momento da extubação 9,66 ± 1,29 10,1 ± 0,95 8,81 ± 0,52 < 0,001*
Motivos da internação na UTI, n (%) 0,073†
HSA 15 (11,4) 7 (7,8) 8 (19)
HIC 43 (35,6) 32 (35,6) 15 (35,7)
CPO de cirurgia de tumor 8 (6,1) 8 (8,9) 0 (0,0)
TCE 62 (47) 43 (47,8) 19 (45,2)
PEEP, cmH2O 5,27 ± 0,46 5,25 ± 0,45 5,31 ± 0,47 0,516
FiO2, % 34 ± 0,49 34 ± 0,41 34 ± 0,63 0,921*
VT, ml 522 ± 134 533 ± 139 499 ± 122 0,180*
VM, diasb 8,0 (3-11,75) 6 (3-10) 11 (6-14) < 0,001‡
VSP 3,57 ± 3,17 2,81 ± 2,32 5,21 ± 4,06 < 0,001*
VCP 4,80 ± 3,62 4,38 ± 3,64 5,69 ± 3,46 0,055
PImáx, cmH2Ob 65,5 (46-83) 70 (52-87) 48 (37-67) < 0,001‡
PEmáx, cmH2Ob 59 (44-75) 63 (48-83) 50 (41-65) 0,006‡
f/VT, ciclos/min/lb 45 (34-56) 43 (31-53) 52,5 (38,8-58) 0,038‡
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; ECG: Escala de Coma de Glasgow; HSA:
hemorragia subaracnóidea; HIC: hemorragia intracerebral; CPO: complicação pós-operatória; TCE: traumatismo
cranioencefálico; PEEP: positive end-expiratory pressure (pressão expiratória final positiva); VT: volume corrente;
VM: ventilação mecânica; VSP: ventilação com suporte de pressão; VCP: ventilação controlada pela pressão; e
f/VT: relação frequência/volume corrente. aValores expressos em forma de média ± dp, exceto onde indicado.
b
Valores expressos em forma de mediana (intervalo interquartil). *Teste t de Student. †Teste do qui-quadrado de
Pearson. ‡Teste U de Mann-Whitney.

J Bras Pneumol. 2017;43(3):183-189 185

 Tarefas motoras simples predizem independentemente a falha de extubação em pacientes neurológicos críticos

de cirurgia de tumor (n = 8) e acidente vascular
cerebral hemorrágico (n = 43).
Dentre os 132 pacientes incluídos na análise, a
extubação falhou em 42 (31,8%), os quais foram
reintubados até 48 h depois da tentativa de extubação.
Quando os pacientes foram agrupados de acordo com
a pontuação obtida na ECG, as taxas de falha da
extubação foram de 57,8% no grupo 8-9 e 15,7% no
grupo 10-11 (p < 0,001). As tentativas de extubação
falharam em virtude de alteração do nível de consciência
(em 7%), acúmulo de secreções brônquicas (em
31%) e incapacidade de manter a permeabilidade
das vias aéreas (em 62%). Uma segunda tentativa de
extubação foi feita em 10 (23,8%) dos 42 pacientes
nos quais a extubação foi malsucedida, dos quais
30 (71,43%) foram submetidos a traqueostomia e 2
(4,76%) morreram.
Não foram encontradas diferenças significativas entre
os pacientes nos quais a extubação foi bem-sucedida
e aqueles nos quais a extubação foi malsucedida
quanto a variáveis hemodinâmicas e gasometria
arterial no momento da extubação. Houve diferenças
significativas entre os dois grupos de pacientes no
tocante ao tempo de internação na UTI, tempo de
internação hospitalar, desfechos da internação na
UTI e incidência de pneumonia associada à ventilação
mecânica (Tabela 2).
Como se pode observar na Tabela 3, houve diferenças
estatisticamente significativas entre os dois grupos de
pacientes no tocante à capacidade de responder aos
comandos, avaliada pela pontuação obtida na ECG
e pelo teste de protrusão da língua (p < 0,001). A
probabilidade de falha da extubação foi nove vezes
maior nos pacientes que não foram capazes de pôr
a língua para fora em resposta ao comando do que
naqueles que foram capazes de fazê-lo (risco relativo
= 9,5; IC95%: 3,59-25,1; p < 0,001). A resposta
motora avaliada pela pontuação obtida na ECG também
apresentou elevado risco relativo, e a probabilidade de
falha da extubação foi três vezes maior nos pacientes
que não foram capazes de apertar a mão do examinador
em resposta ao comando do que naqueles que foram
capazes de fazê-lo (risco relativo = 3,38; IC95%:
2,07-5,53; p < 0,001).
As razões de verossimilhança para predizer a falha
da extubação foram 2,06 para uma pontuação motora
< 6 e 7,35 para a incapacidade de pôr a língua para
fora (Tabela 4). Uma razão de verossimilhança > 1
indicou uma probabilidade progressivamente maior de
falha da extubação, uma pontuação motora < 6 indicou
uma probabilidade menor de falha da extubação, e a
incapacidade de pôr a língua para fora em resposta
ao comando indicou uma probabilidade moderada de
falha da extubação, sendo uma variável mais específica
para a previsão de risco. Após a análise multivariada de
regressão de Poisson, apenas a pontuação motora < 6
(risco relativo = 1,57; IC95%: 1,01-2,44; p = 0,045)
e a incapacidade de pôr a língua para fora em resposta
ao comando (risco relativo = 6,84; IC95%: 2,49-18,8;
p < 0,001) mantiveram relações significativas com a
falha da extubação.
DISCUSSÃO
Em pacientes da UTI submetidos a ventilação mecâ-
nica, a avaliação de preditores do desfecho da extubação
é um passo importante no processo de desmame.(3) No
entanto, em pacientes neurológicos em estado crítico,
os parâmetros de desmame e extubação mais usados
não são suficientemente precisos para predizer o risco
de falha da extubação.(6,7,11,17) Diretrizes baseadas em
evidências recomendam que a extubação seja conside-
rada após a reversão da causa básica da insuficiência
respiratória.(13) No entanto, em pacientes com lesões
neurológicas, as sequelas motoras e cognitivas podem
afetar consideravelmente sua capacidade de proteger
as vias aéreas, independentemente de sua capacidade
de manter a ventilação espontânea.(18)
Na maioria dos estudos em que foram investigadas
populações clínicas ou mistas, foram relatadas médias de

Tabela 2 - Desfechos da extubação.a

Variável Sucesso Fracasso p
(n = 90) (n = 42)
Tempo de internação na UTI, dias 12 (7-17) 17 (14-23) < 0,001*
Tempo de internação hospitalar, dias 25 (17-30) 30 (21-51) 0,009*
Desfecho da internação na UTIb 0,017†
Alta 84 (93,3) 36 (85,7)
Óbito 1 (1,1) 5 (11,9)‡
Transferência para outro hospital 5 (5,6) 1 (2,4)
Desfecho da internação hospitalarb 0,015†
Alta 77 (85,6) 28 (66,7)
Óbito 4 (4,4) 8 (19)‡
Transferência para outro hospital 9 (10) 6 (14,3)
PAVMb 31 (34,4) 23 (54,8) 0,027†
PAVM: pneumonia associada à ventilação mecânica. aValores expressos em forma de mediana (intervalo
interquartil), exceto onde indicado. bValores expressos em forma de n (%). *Teste U de Mann-Whitney. †Teste do
qui-quadrado de Pearson. ‡A análise de resíduos ajustados revelou uma associação estatisticamente significativa
(nível de significância: 5%). O tempo de internação na UTI, o tempo de internação hospitalar, a mortalidade e a
incidência de PAVM foram significativamente maiores no grupo de pacientes nos quais a extubação falhou.

186 J Bras Pneumol. 2017;43(3):183-189

 Kutchak FM, Rieder MM, Victorino JA, Meneguzzi C,Poersch K, Forgiarini Junior LA, Bianchin MM

Tabela 3. Variáveis motoras, distribuídas de acordo com os desfechos da extubação.a

Variável Sucesso Fracasso p*
(n = 90) (n = 42)
Melhor resposta motora < 0,001
(preensão de mão)
< 6 (sem resposta) 15 (16,7) 25 (59,5)
= 6 (com resposta) 75 (83,3) 17 (40,5)
Lateralidade da resposta motora 0,132
Bilateral 39 (43,3) 10 (25)
Direita 29 (32,2) 18 (45)
Esquerda 22 (24,4) 12 (30)
Abertura dos olhos < 0,001
4- espontânea 41 (45,6) 14 (33,3)
3- em resposta à fala 37 (41,1)† 8 (19)
2- em resposta à dor 9 (10) 17 (40,5)
1- sem resposta 3 (3,3) 3 (7,1)
Teste de protrusão da língua < 0,001
Positivo 62 (68,9) 4 (9,5)
Negativo 28 (31,1) 38 (90,5)
a
Valores expressos em forma de n (%). *Teste do qui-quadrado de Pearson. †A análise de resíduos ajustados
revelou uma associação estatisticamente significativa (nível de significância: 5%).

Tabela 4 - Variáveis preditoras de extubação malsucedida, após a correção de Poisson.

Variável Sensibilidade, % Especificidade, % Razão de Risco relativo
verossimilhança (IC95%)
Melhor resposta motora
< 6* 83,3 59,5 2,06 1,57 (1,01-2,44)
Teste de protrusão da língua
Negativo 68,9 90,5 7,35 6,84 (2,49-18,8)
*A definição de melhor resposta motora foi a habilidade de apertar e soltar a mão do examinador duas vezes
consecutivas em resposta ao comando; uma pontuação = 6 indica a presença de resposta motora e uma pontuação
< 6 indica a ausência de resposta motora. Uma razão de verossimilhança > 1 indica uma probabilidade alta de
extubação malsucedida, uma pontuação motora < 6 indica uma probabilidade baixa de extubação malsucedida, e o
resultado negativo do teste de protrusão da língua indica uma probabilidade moderada de extubação malsucedida.

taxas de extubação malsucedida de 15% a 25%. (4,19,20)
A taxa de extubação malsucedida em nosso estudo foi
de 31,2%, semelhante às relatadas por Vallverdú et al.
(35%)(9) e Namen et al. (38%),(21) porém maior que
as encontradas em populações com perfil semelhante
(isto é, de aproximadamente 17%). (6,11,22) As taxas
de extubação malsucedida variam em estudos que
examinaram o desmame e a extubação em pacientes
neurológicos críticos nos quais a principal causa de
insuficiência respiratória foi lesão neurológica e se
considerou a possibilidade de desmame com base
em preditores estabelecidos para a população geral.
Essa variabilidade reforça a necessidade de critérios de
avaliação para definir os parâmetros que se relacionam
com o risco de extubação malsucedida. Em nosso
estudo, a extubação malsucedida relacionou-se com
maior tempo de internação na UTI, maior tempo de
internação hospitalar, maior incidência de pneumonia
associada à ventilação mecânica e maior taxa de
mortalidade, resultados coerentes com os de estudos
anteriores.(1,19,22-25)
No presente estudo, houve diferenças significa-
tivas entre os pacientes nos quais a extubação foi
bem-sucedida e aqueles nos quais a extubação foi
malsucedida no tocante à pontuação obtida no APACHE
II, PImáx, PEmáx, e índice de respiração rápida e
superficial, o qual foi usado para avaliar a f/VT. No
entanto, quando a f/VT e as variáveis supracitadas
foram incluídas no modelo de regressão logística,
elas se revelaram imprecisas para predizer o risco
de extubação malsucedida em nossa população de
pacientes neurológicos.
Nossos achados mostram que, em uma população
de pacientes com doença neurológica aguda, a
incapacidade de responder a comandos relaciona-se
significativamente com a probabilidade de falha da
extubação. Além disso, a incapacidade de pôr a
língua para fora, independentemente de o paciente
ter sido ou não ter sido capaz de apertar a mão do
examinador em resposta ao comando (resposta motora
dos membros), relacionou-se com um alto risco de
falha da extubação, sendo um preditor independente
de extubação malsucedida.
Embora uma pontuação de corte = 8 na ECG tenha
sido usada para a avaliação de risco, a resposta verbal
não pode ser avaliada de maneira confiável quando
há uma via aérea artificial.(26,27) Nesse sentido, nossos
achados dão respaldo à preocupação de que uma
pontuação de corte ≥ 8 possa não ser um parâmetro
confiável, já que combinações matemáticas podem

J Bras Pneumol. 2017;43(3):183-189 187

 Tarefas motoras simples predizem independentemente a falha de extubação em pacientes neurológicos críticos
resultar em uma pontuação = 8 mesmo quando o
paciente é incapaz de responder a comandos.(4-6)
Em um estudo de coorte observacional prospectivo
com 122 pacientes, Mokhlesi et al.(28) constataram
que uma pontuação < 10 na ECG foi um preditor de
extubação malsucedida. Vidotto et al.(7) avaliaram pros-
pectivamente 92 pacientes que haviam sido submetidos
a craniotomia eletiva e constataram que a reintubação
foi necessária em 12% daqueles com pontuação =
10-11 na ECG e em 56% daqueles com pontuação
= 8-9 na ECG. Essas taxas são muito semelhantes
às taxas de extubação malsucedida encontradas no
presente estudo para as pontuações de 8-9 e 10-11
na ECG (isto é, 15,7% e 57,8%, respectivamente). Por
outro lado, Coplin et al.(22) avaliaram as implicações do
atraso na extubação em uma coorte de 136 pacientes
com lesão cerebral e observaram uma taxa de sucesso
de 80% para pacientes com pontuação ≤ 8 na ECG e
uma taxa de sucesso de 91% (10 de 11 pacientes) para
pacientes com pontuação ≤ 4 na ECG, com aumento
significativo da incidência de pneumonia, do tempo de
internação na UTI e do tempo de internação hospitalar
em pacientes cuja extubação foi atrasada com base
na avaliação da função neurológica. Concordamos que
a extubação tardia em pacientes capazes de respirar
espontaneamente e proteger as vias aéreas aumenta
o risco de infecções e os custos do tratamento. No
entanto, nossos achados mostram que há um aumento
do risco de extubação malsucedida em pacientes que
não são capazes de executar tarefas motoras simples
ao receber uma ordem para fazê-lo.
Salam et al.(4) avaliaram a capacidade de 88
pacientes clínicos que haviam passado em um TRE
de completar quatro tarefas simples (abrir os olhos,
seguir com os olhos, apertar a mão, pôr a língua para
fora) antes da extubação e constataram que aqueles
que não conseguiam completar todas as quatro tarefas
foram quatro vezes mais propensos a necessitar de
reintubação do que aqueles que completaram as
quatro tarefas. Frutos-Vivar et al.,(20) em um estudo
prospectivo no qual se avaliou o estado mental de 900
pacientes imediatamente antes da extubação, definido
subjetivamente (pela capacidade dos pacientes de
cooperar) como sendo ruim, moderado ou excelente,
não encontraram diferença estatisticamente significativa
entre os pacientes que foram reintubados e aqueles
que não o foram quanto à cooperação ruim (39% vs.
32%). No entanto, como a capacidade de cooperação
dos pacientes foi avaliada subjetivamente, os métodos
não podem ser reproduzidos de maneira confiável.
No presente estudo, a capacidade dos pacientes de
responder aos comandos foi determinada com base em
sua pontuação relativa à resposta motora na ECG (isto
é, sua capacidade de apertar a mão do examinador)
e sua capacidade de protrusão da língua ao receber
uma ordem para fazê-lo. Em pacientes cuja pontuação
motora foi < 6, a taxa de extubação malsucedida foi
de 59,6%; naqueles que não foram capazes de pôr a
língua para fora em resposta ao comando, a taxa de
extubação malsucedida foi de 90.5%. Esses achados
188 J Bras Pneumol. 2017;43(3):183-189
dão respaldo às preocupações sobre a avaliação do
estado mental dos pacientes por meio da ECG, já
que todos os pacientes incluídos no estudo obtiveram
pontuação ≥ 8 na ECG.(4-6)
De acordo com Stocchetti et al.,(18) pacientes
neurológicos comumente apresentam déficits dos
nervos cranianos e não são capazes de proteger as
vias aéreas. Em casos de traumatismo cranioencefálico,
hemorragia subaracnóidea, hemorragia intracerebral e
cirurgia da fossa posterior, bem como em muitos outros
distúrbios neurológicos, a incapacidade de engolir e de
depurar as vias aéreas das secreções tem um impacto
considerável na capacidade dos pacientes de respirar
sem assistência, e uma simples inspeção da língua,
tanto em repouso como em protrusão, pode auxiliar na
identificação de casos de perda de reflexos protetores
das vias aéreas. No entanto, a avaliação da protrusão
da língua à beira do leito pode não ser suficiente para
determinar o risco de disfagia ou aspiração, que só
pode ser avaliado por meio de videofluoroscopia. Não
obstante, não é possível realizar videofluoroscopia
em pacientes submetidos a intubação orotraqueal,
e os achados do presente estudo mostram que a
incapacidade de pôr a língua para fora em resposta
a um comando relaciona-se com um risco moderado
de extubação malsucedida.
Anderson et al.(6) avaliaram variáveis de avaliação
neurológica e os desfechos da extubação em pacientes
neurológicos críticos internados em uma unidade
especializada e constataram que a presença de tubo
endotraqueal, fita de fixação e edema orolingual
pode impedir que os pacientes ponham a língua para
fora em resposta ao comando e, portanto, excluíram
esse parâmetro de sua análise de 378 processos de
desmame e extubação. Na presença de edema — ou se
a presença do tubo endotraqueal for um grande fator
limitante da protrusão da língua — a permeabilidade
das vias aéreas e a capacidade de protegê-las podem
estar prejudicadas, e esse prejuízo tem um impacto
nos desfechos da extubação. Em nosso estudo, a
análise de regressão multivariada mostrou que a
incapacidade de proteger as vias aéreas relacionou-se
significativamente com a falha da extubação.
De acordo com Anderson et al.,(6) o tipo de comando
usado é um componente essencial do processo de
avaliação; abrir os olhos em resposta a um comando
verbal e seguir o examinador com os olhos podem
ser respostas excitatórias a estímulos, e não eventos
volitivos, ao passo que apertar a mão do examinador
pode ser um reflexo primitivo, sendo portanto impreciso
para avaliar a capacidade dos pacientes de responder
a comandos. A capacidade dos pacientes de realizar
uma tarefa motora simples (preensão de mão) é
rotineiramente avaliada na UTI e foi usada em nosso
estudo para diferenciar a resposta reflexa da habilidade
de responder a comandos, sendo o teste considerado
positivo quando os pacientes foram capazes de apertar
e soltar duas vezes consecutivas a mão do examinador
em resposta ao comando.
 Kutchak FM, Rieder MM, Victorino JA, Meneguzzi C,Poersch K, Forgiarini Junior LA, Bianchin MM
A incapacidade de obedecer a comandos motores
simples é preditiva de extubação malsucedida em
pacientes neurológicos em estado crítico. A pontuação
relativa à melhor resposta motora na ECG e uma
simples avaliação à beira do leito da capacidade dos
pacientes de pôr a língua para fora podem auxiliar nas
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state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_
col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_
decisões clínicas a respeito da extubação. Se nossos
resultados forem confirmados em outros estudos, os
parâmetros supracitados podem ser usados como
testes de rastreamento rápidos e fáceis para identi-
ficar pacientes neurológicos críticos que possam ser
extubados com sucesso.
content&_101_assetEntryId=271693&_101_type=document&
redirect=http%3A%2F%2Fportal.anvisa.gov.br%2Fresultado-
de-busca%3Fp_p_id%3D3%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_
state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_
col_id%3Dcolumn-1%26p_p_col_count%3D1%26_3_
groupId%3D0%26_3_keywords%3DCrit%25C3%25A9rios%2Bnac
ionais%2Bde%2Binfec%25C3%25A7%25C3%25B5es%2Brelacio
nadas%2B%25C3%25A0%2Bassist%25C3%25AAncia%2B%25C
3%25A0%2Bsa%25C3%25BAde%26_3_cur%3D1%26_3_struts_
action%3D%252Fsearch%252Fsearch%26_3_format%3D%26_3_
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 J Bras Pneumol. 2017;43(3):190-194
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000240 ARTIGO ORIGINAL

Posicionamento intrapleural, guiado por

ultrassonografia, de cateteres pleurais:
influência na expansão pulmonar imediata
e na pleurodese em pacientes com derrame
pleural maligno recorrente
Pedro Henrique Xavier Nabuco de Araujo1, Ricardo Mingarini Terra1,
Thiago da Silva Santos1, Rodrigo Caruso Chate2, Antonio Fernando Lins de Paiva2,
Paulo Manuel Pêgo-Fernandes1

1. Divisão de Cirurgia Torácica, Hospital RESUMO

das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, São Paulo
(SP) Brasil.
2. Divisão de Radiologia, Hospital das
Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, São Paulo
(SP) Brasil.
Recebido: 10 agosto 2016.
Aprovado: 5 janeiro 2017.
Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia
Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo,
São Paulo (SP) Brasil.
Objetivo: Avaliar o papel do posicionamento intrapleural do cateter pleural na expansão
pulmonar precoce e no sucesso da pleurodese em pacientes com derrame pleural maligno
recorrente (DPMR). Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo aninhado em um
estudo prospectivo de coorte maior com pacientes com DPMR recrutados em um hospital-
escola universitário terciário entre junho de 2009 e setembro de 2014. Os pacientes foram
submetidos a inserção de cateter pleural e, em seguida, pleurodese à beira do leito. A TC
de tórax foi realizada duas vezes: imediatamente antes da pleurodese (TCi) e 30 dias após a
pleurodese (TC30). Com base na TCi, a posição do cateter foi classificada em posterolateral,
anterior, fissural e subpulmonar. Usamos o volume pleural na TCi para estimar a expansão
pulmonar precoce e a diferença entre os volumes pleurais na TC30 e na TCi a fim de avaliar
o sucesso radiológico da pleurodese. Considerou-se que a pleurodese teve êxito clínico
quando não foi necessário realizar nenhum outro procedimento pleural. Resultados: Dos
131 pacientes elegíveis do estudo original, 85 foram incluídos neste estudo aninhado (64
mulheres; média de idade: 60,74 anos). A posição da ponta do cateter foi subpulmonar em
35 pacientes (41%), anterior em 23 (27%), posterolateral em 17 (20%) e fissural em 10
(12%). Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto à expansão pulmonar
precoce (mediana da cavidade pleural residual = 377 ml; intervalo interquartil: 171-722 ml;
p = 0,645), sucesso radiológico da pleurodese (mediana do volume = 33 ml; intervalo
interquartil: −225 a 257 ml; p = 0,923) e sucesso clínico da pleurodese (85,8%; p = 0,676).
Conclusões: Nossos resultados sugerem que a posição da ponta do cateter pleural não
influencia nem a expansão pulmonar precoce nem o sucesso da pleurodese à beira do leito
em pacientes com DPMR.
Descritores: Pleurodese; Derrame pleural maligno; Tomografia; Cateteres.

INTRODUÇÃO dor, são mais fáceis de inserir e parecem reduzir o risco

Drenos torácicos são usados para remover líquido ou
ar do espaço pleural. Em pacientes com derrame pleural
maligno recorrente (DPMR), é bastante comum a inserção
de um dreno torácico, não só para que se realize a
re-expansão pulmonar, mas também para criar uma via
de acesso para a pleurodese à beira do leito. Portanto, em
casos de DPMR, o dreno torácico é usado para promover
o escoamento adequado do líquido pleural e permitir o
contato adequado entre as superfícies pleurais, o que é
importante para o sucesso da pleurodese. Além disso,
o dreno torácico deve facilitar a distribuição do agente
esclerosante pela superfície pleural.(1)
Drenos de grande calibre (≥ 24 Fr) têm sido amplamente
usados como via de acesso para a pleurodese à beira do
leito.(2) No entanto, a dor é um problema tanto durante
a inserção do dreno como durante sua permanência. (3)
Drenos torácicos menores (≤ 14 Fr) causam menos
de complicações.(4) Além disso, três ensaios aleatórios
concluíram que drenos de grande calibre e drenos de
pequeno calibre são igualmente eficazes para a paliação
do DPMR.(5-7)
Apesar da falta de evidências, a colocação do dreno
torácico pode ser considerada um problema por muitos.
Manuais, diretrizes e artigos de revisão sugerem
que o dreno deve ser posicionado posteriormente na
cavidade pleural, em direção ao ápice, o que faz sentido
anatomicamente.(4,8,9) Embora seja mais fácil inserir um
dreno torácico de pequeno calibre ou um cateter pleural,
não é tão fácil localizar sua ponta na cavidade pleural.
Na literatura, há poucas evidências para esclarecer essa
questão. Portanto, o objetivo do presente estudo foi
avaliar o papel do posicionamento intrapleural do cateter
pleural na expansão pulmonar precoce e no sucesso da
pleurodese em pacientes com DPMR.

Endereço para correspondência:

Pedro Henrique Xavier Nabuco de Araujo. Divisão de Cirurgia Torácica, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil.
Fax: 55 11 2661-5248. Email: phnabuco@icloud.com
Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP; Processo n. 2011/50838-5).

190 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Araujo PHXN, Terra RM, Santos TS, Chate RC, Paiva AFL, Pego-Fernandes PM
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo aninhado em um
estudo prospectivo de coorte maior cujo objetivo foi
avaliar o papel da elastância no sucesso da pleurodese
em pacientes com DPMR (ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT01819363). Todas as variáveis e desfechos foram
definidos previamente e coletados prospectivamente.
O estudo principal foi concluído, mas o manuscrito
ainda não havia sido enviado para publicação quando
o presente estudo foi enviado para apreciação. Todos
os pacientes participantes assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi
aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição
(CAPPesq HCFMUSP-0654/11).
Os pacientes foram recrutados entre junho de
2009 e setembro de 2013 no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
um hospital-escola universitário terciário na cidade
de São Paulo (SP). Os critérios de inclusão foram
DPMR sintomático (grande suspeita ou confirmação
por citologia ou biópsia pleural), expansão pulmonar
completa ou parcial (≥ 70%) após drenagem pleural
e índice de Karnofsky > 30. Houve grande suspeita
de DPMR quando o exsudato de pacientes com câncer
metastático confirmado apresentou predominância
linfocítica e baixos valores de adenosina desaminase.
Os critérios de exclusão foram idade < 18 anos,
procedimentos pleurais prévios, diátese hemorrágica,
infecção atual, infiltração maciça da pele e incapacidade
de compreender questionários de qualidade de vida.
Após a inclusão, os pacientes participantes foram
colocados na posição ortostática e a ultrassonografia de
tórax foi realizada pelo médico assistente (um cirurgião
torácico certificado) a fim de selecionar o melhor
local para a colocação do cateter. O local preferido foi
a posição mais inferior mais próxima da linha axilar
média; porém, a posição variou consideravelmente
de acordo com os achados ultrassonográficos. Após a
anestesia local (com lidocaína a 2%), a drenagem pleural
foi realizada com um cateter de 14 Fr do tipo pigtail
(C-UPTP-1400-WAYNE; Cook Medical, Bloomington,
IN, EUA) por meio da técnica do trocarte. Sempre
que possível, tentamos posicionar a ponta do cateter
cranialmente e posteriormente.
Dois dias após a drenagem pleural, os pacientes foram
avaliados quanto à expansão pulmonar por meio de
radiografia de tórax. Os pacientes que apresentaram
expansão pulmonar ≥ 70% do hemitórax afetado
(segundo dois avaliadores diferentes) foram considerados
aptos para a pleurodese; os demais pacientes
foram excluídos do estudo. Antes da pleurodese, os
participantes eleitos foram submetidos a uma TC inicial
(TCi) de tórax. Em seguida, a pleurodese foi realizada
com 30 ml de solução de nitrato de prata a 0,5% ou 3,6
g de talco em 60 ml de solução salina instilada através
do cateter. O cateter pleural foi removido 3-5 dias após
a pleurodese nos casos em que o volume drenado em
24 h foi menor que 200 ml. Todos os pacientes foram
acompanhados de perto em nosso ambulatório, com
especial atenção a eventos adversos e recidivas. No
30º dia após a pleurodese, os participantes foram
submetidos a outra TC de tórax (TC30).
Medida de desfecho
A variável independente no presente estudo foi
a posição do cateter intrapleural, classificada em
posterolateral, anterior, fissural e subpulmonar de
acordo com a localização da porção fenestrada do
cateter (ponta do cateter do tipo pigtail). A Figura 1
mostra exemplos de cada posição. Dois avaliadores
independentes (cirurgiões torácicos certificados),
que não estavam cientes do desfecho dos pacientes,
analisaram as imagens e classificaram os pacientes de
acordo com as posições supracitadas. Quando houve
desacordo entre os avaliadores, um terceiro pesquisador
avaliou as imagens tomográficas e resolveu o impasse.
As variáveis dependentes foram expansão pulmonar
precoce e sucesso da pleurodese. Ambas foram
avaliadas de acordo com o volume de líquido pleural
ou cavidade pleural residual medido pela TC de tórax.
Um radiologista especializado em radiologia torácica
calculou os volumes pleurais. As análises foram feitas
com o programa Aquarius Intuition Viewer® (TeraRecon,
Foster City, CA, EUA) por meio da ferramenta de análise
de segmentação e rastreamento, que é adequada para
a análise e caracterização de massas e estruturas
segmentadas em imagens tomográficas; a área de
interesse é selecionada, e o programa calcula seu
volume. Mesmo após esse cálculo inicial, o radiologista
pode fazer as correções necessárias por meio da adição
de áreas-alvo que não foram incluídas na primeira
avaliação. Calculamos os volumes em ml. A expansão
pulmonar precoce foi determinada pelo cálculo do
volume pleural na TCi. O sucesso da pleurodese foi
confirmado pela diferença entre os volumes pleurais
medidos na TC30 e os medidos na TCi. O sucesso da
pleurodese foi também avaliado ao longo do período
de acompanhamento como uma variável binária
(sucesso ou fracasso). A pleurodese foi considerada
malsucedida quando foi necessário realizar qualquer
outro procedimento que envolvesse a pleura durante
o período de acompanhamento. Novos procedimentos
foram indicados pela equipe médica do grupo de
doenças pleurais quando o paciente apresentou recidiva
dos sintomas (dispneia ou dor torácica) e evidências
radiológicas de novo acúmulo de DPMR na radiografia
ou TC de tórax. Os eventos adversos foram classificados
de acordo com os Common Terminology Criteria for
Adverse Events, versão 4.0,(10) em eventos maiores
(pontuação ≥ 3) e eventos menores (pontuação ≤ 2).
Análise estatística
A análise estatística descritiva foi usada para sintetizar
as características dos pacientes estudados, as taxas
de sucesso da pleurodese, o volume pleural residual
imediatamente após a drenagem pleural e o novo
acúmulo de derrame pleural após a pleurodese. A
distribuição das variáveis numéricas foi testada por
meio dos testes de Shapiro-Wilk e curtose. As taxas
de sucesso da pleurodese foram comparadas entre
os grupos, e o teste do qui-quadrado foi usado para
J Bras Pneumol. 2017;43(3):190-194 191
 Posicionamento intrapleural, guiado por ultrassonografia, de cateteres pleurais: influência na expansão
pulmonar imediata e na pleurodese em pacientes com derrame pleural maligno recorrente

A B

C D

Figura 1. Posição do cateter pleural na TC. A: posterolateral; B: anterior; C: fissural; D: subpulmonar.

calcular o nível de significância. Os volumes pleurais Tabela 1. Características da amostra estudada.a

iniciais foram comparados entre os grupos por meio Característica Resultado
do teste de Kruskal-Wallis, que também foi usado para Sexo
determinar a diferença entre os volumes pleurais finais Feminino 64 (75)
e iniciais. Todas as análises foram realizadas com nível Masculino 21 (25)
de significância de p < 0,05. Idade, anos 60,74 ± 12,4
Índice de Karnofskyb 70
RESULTADOS Etiologia
Durante o período de estudo, 131 pacientes foram Mamária 44 (52,0)
tratados em nosso ambulatório e considerados aptos Pulmonar 20 (23,5)
para o estudo prospectivo original. Dos 131 pacientes, Geniturinária 14 (16,5)
46 foram excluídos da análise: 25 em virtude de óbito Gastrointestinal 5 (6,0)
(nenhum relacionado aos procedimentos) antes de 30 Indefinida 2 (2,0)
dias após os procedimentos (isto é, sem TC30), 15 em Agente esclerosante
virtude de expansão pulmonar < 70% e 6 em virtude de Talco 51 (60)
perda de seguimento. Portanto, 85 pacientes preencheram
Nitrato de prata 34 (40)
os critérios de inclusão e participaram do estudo original
Citologia oncótica
e do presente estudo aninhado. Houve predomínio de
Positiva 62 (73)
mulheres (64 vs. 21 homens). A média de idade foi de
60,74 anos. A mediana do índice de Karnofsky foi de 70. Negativa 5 (6)
Mama e pulmão foram os mais comuns sítios primários de Suspeita 18 (21)
neoplasia (44 e 20, respectivamente). As características
a
Valores expressos em forma de n (%) ou média ±
dp, exceto onde indicado. bValor expresso em forma
dos pacientes estudados são apresentadas na Tabela 1.
de mediana.
A pleurodese à beira do leito relacionou-se com
morbidade significativa em nossa série. Eventos oligúria, em 3 pacientes cada; pneumonia, em 1; e íleo
adversos de qualquer tipo foram identificados em 13 adinâmico, em 1. Complicações maiores ocorreram em 5
pacientes (15,2%), e alguns pacientes apresentaram pacientes (5,8%): desconforto respiratório agudo (antes
mais de um evento, além de complicações maiores e e depois da pleurodese em 1 e 1, respectivamente),
menores. Complicações menores ocorreram em 12 além de empiema, tromboembolismo pulmonar e
pacientes (14,1%). As mais comuns foram febre, dor e sepse, em 1 paciente cada.

192 J Bras Pneumol. 2017;43(3):190-194


A posição da ponta do cateter foi subpulmonar em 35
pacientes (41%), anterior em 23 (27%), posterolateral
em 17 (20%) e fissural em 10 (12%). Os dois avaliadores
iniciais concordaram em 79 casos (92,9%). Desacordos
envolveram os grupos subpulmonar e anterior (3
pacientes cada). Todos esses casos foram resolvidos
pelo terceiro investigador, e o consenso foi obtido.
A mediana do volume pleural na TCi foi de 377 ml
[intervalo interquartil (II): 171-722 ml]. Não houve
diferenças significativas entre os grupos (p = 0,645).
Como se pode observar na Figura 2, as medianas dos
volumes pleurais nos grupos posterolateral, anterior,
fissural e subpulmonar foram de 470 ml (II: 185-644
ml), 340 ml (II: 157-1.048 ml), 296 ml (II: 92-679 ml)
e 367 ml (II: 177-714 ml), respectivamente.
A mediana da diferença entre os volumes pleurais
na TC30 e na TCi foi de 33 ml (II: −225 a 257 ml).
Não houve diferenças significativas entre os grupos
(p = 0,923). Como se pode observar na Figura 3, as
medianas da diferença entre esses volumes nos grupos
posterolateral, anterior, fissural e subpulmonar foram
de 73 ml (II: −217 a 219 ml), 93 ml (II: −446 a 268
ml), −15 ml (II: −322,2 a 334,2) e −27 ml (II: −225
a 259 ml), respectivamente.
A pleurodese teve êxito em 73 pacientes (85,8%),
com distribuição semelhante nos grupos posterolateral,
anterior, fissural e subpulmonar (88,2%, 78,3%, 90,0%
e 88,7%, respectivamente; p = 0,676; Figura 4).
Como mencionado anteriormente, usamos dois agentes
para induzir a pleurodese. Não encontramos diferença
3000
* complicações maiores ocorrem em 7,5% dos casos.(12-15)
2500 p = 0,645
2000
(ml)
1500
1000
500
0 pleural com um novo dreno torácico curvo elaborado por
Posterolateral Anterior Fissural Subpulmonar
Figura 2. Volume pleural inicial na TC.
2000
p = 0,923
1000
0 80
(ml)
-1000
-2000
-3000
Posterolateral Anterior Fissural Subpulmonar
Figura 3. Diferença entre os volumes pleurais (baseada
na TC final e inicial).
Araujo PHXN, Terra RM, Santos TS, Chate RC, Paiva AFL, Pego-Fernandes PM
significativa entre o talco e o nitrato de prata quanto a
sua eficácia clínica (82,7% vs. 91,4%; p = 0,247). A
mediana da diferença entre os volumes pleurais na TC30
e na TCi foi de 58 ml (II: −124 a 278 ml) com o talco e
81 ml (II: −402 a 245 ml) com o nitrato de prata (p =
0,08). Comparamos também os pacientes com DPMR
confirmado e aqueles com grande suspeita de DPMR
quanto à eficácia clínica da pleurodese com talco e
com nitrato de prata. Novamente, não houve diferença
significativa (88,8% e 78,4%, respectivamente; p = 0,22).
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que a
posição da ponta do cateter pleural não influencia nem
o escoamento do derrame pleural nem o sucesso da
pleurodese, radiológica ou clinicamente, em pacientes
com DPMR. O volume de líquido pleural medido por
meio de TC após a drenagem foi semelhante entre os
grupos representativos de todas as diferentes posições
intrapleurais da ponta do cateter. Da mesma forma,
não observamos diferenças entre os grupos quanto
ao acúmulo de derrame 30 dias após a pleurodese.
Várias abordagens têm sido usadas no tratamento de
DPMR. A expectativa de vida desses pacientes é baixa;
portanto, um método menos invasivo, que possa ser
realizado em regime ambulatorial, é provavelmente a
melhor opção.(11) Nesse cenário, a pleurodese à beira
do leito com um dreno torácico de pequeno calibre é
uma boa abordagem. O uso da ultrassonografia para
orientação ajuda a diminuir a taxa de complicações
decorrentes da inserção do cateter.(1) A taxa de sucesso
da pleurodese à beira do leito varia de 81% a 96%, e
* No presente estudo, obtivemos resultados semelhantes,
já que a pleurodese teve êxito em 73 pacientes (85,8%) e
complicações maiores ocorreram em 5 pacientes (5,8%).
Pelo que sabemos, existe apenas um estudo que
explorou a correlação entre o sucesso da pleurodese e
a posição da ponta do dreno torácico. Ishikawa et al.(16)
fizeram um estudo prospectivo no qual 20 pacientes com
câncer de pulmão e DPMR foram submetidos a drenagem
eles. O novo dreno torácico tinha um diâmetro de 18 Fr
e partes distais curvas e lisas para permitir um melhor
posicionamento de sua ponta na cavidade pleural. Para
avaliar a posição da ponta, realizou-se radiografia de tórax
frontal e lateral após a inserção e antes da remoção do
dreno. A posição foi classificada em goteira paravertebral
100 88,2 p = 0,676 90 88,6
90 78,3
Frequência (%)
80
60
50
40
30 21,7
20 11,8 10 11,4
10
* 0
Posterolateral Anterior Fissural Subpulmonar
Sucesso Fracasso
Figura 4. Sucesso da pleurodese de acordo com a posição
da ponta do cateter.
J Bras Pneumol. 2017;43(3):190-194 193
 Posicionamento intrapleural, guiado por ultrassonografia, de cateteres pleurais: influência na expansão
pulmonar imediata e na pleurodese em pacientes com derrame pleural maligno recorrente
em posição posterobasal (15 pacientes, 75%), posição
posterior e superior do espaço pleural (4 pacientes, 20%)
e espaço pleural que não as duas posições anteriores (1
paciente, 5%). Uma eficácia de drenagem de mais de
90% na radiografia foi alcançada em 86,7% dos pacientes
do grupo paravertebral; no entanto, apenas 25% dos
pacientes do grupo posterior-superior apresentaram a
mesma eficácia (p = 0,024). A pleurodese à beira do
leito teve êxito em todos esses casos; no entanto, os
pacientes que não estavam no grupo paravertebral não
alcançaram resolução radiográfica completa ao longo de
quatro semanas de acompanhamento. Infelizmente, não
encontramos nenhum outro estudo que examinasse esse
novo dispositivo ou a relevância da posição intrapleural
do dreno torácico.
Com base nos achados de Ishikawa et al.,(16) buscamos
posicionar a ponta do dreno torácico superiormente
e posteriormente. No entanto, como os cateteres de
pequeno calibre são muito mais flexíveis, é difícil prever
a posição que finalmente assumirão no espaço pleural.
O fato de que o cateter ficou em posição posterolateral
em apenas 20% de nossos pacientes não obstante nosso
esforço para empurrá-lo nessa direção confirma isso.
Provavelmente, após a drenagem do derrame pleural
e a expansão pulmonar, a ponta assume diferentes
posições aleatórias. No entanto, essa discussão agora
parece menos relevante, pois constatamos, no presente
estudo, que a posição da ponta não influenciou os
desfechos clínicos e radiológicos.
Os abrangentes critérios de inclusão e exclusão usados
no presente estudo permitiram boa generalização
dos resultados obtidos, os quais podem se aplicar a
pacientes com DPMR tratados em outras instituições
terciárias. Além disso, o cateter pleural que usamos é
um dos mais populares em todo o mundo. Uma ameaça
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194 J Bras Pneumol. 2017;43(3):190-194
à generalização do presente estudo é o fato de que
mais de 50% dos pacientes tinham câncer de mama.
Além disso, no tocante à expansão pulmonar inicial,
como só incluímos pacientes com DPMR, não podemos
afirmar que nossos resultados podem ser generalizados
a outros tipos de derrame pleural.
A principal limitação de nosso estudo é o fato de que
se trata de uma análise secundária de dados coletados
para um propósito diferente. Além disso, o número de
casos com fracasso clínico da pleurodese foi pequeno
(9 pacientes), o que dificulta uma análise estatística
poderosa desse desfecho. Observamos também uma
distribuição muito ampla de valores de volumes pleurais
medidos na TC, o que reflete a heterogeneidade da
população estudada (vários tipos de câncer primário
em diferentes estágios de tratamento) e critérios de
inclusão abrangentes. No entanto, a maior força do
estudo é o método muito preciso que usamos para
medir a expansão pulmonar após a drenagem e estimar
o novo acúmulo de líquido pleural. A TC permitiu que
medíssemos os volumes pleurais com certeza, o que
torna nossas conclusões mais contundentes.
Em suma, o presente estudo demonstrou que,
independentemente do posicionamento, guiado por
ultrassonografia, do cateter pleural de pequeno calibre,
a drenagem pleural e a pleurodese foram eficientes
em nossa amostra de pacientes. Portanto, a posição
da ponta do cateter pleural parece não ter grande
relevância e não deve impedir a instilação de um agente
esclerosante ou a pleurodese.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer ao Programa de Pós-
Graduação em Cirurgia Torácica e Cardiovascular da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
pulmonary-procedures/how-to-do-tube-thoracostomy
9. Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ, Swaroop M, Cipolla J, Allen C, et al.
Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and
related topics. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014;4(2):143-55.
10. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes
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Adverse Events (CTCAE). Version 4.0. Washington: U.S. Department of
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British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65
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15. de Campos JR, Vargas FS, de Campos Werebe E, Cardoso P, Teixeira
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Chest. 2001;119(3):801-6. https://doi.org/10.1378/chest.119.3.801
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 J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000165 ARTIGO ORIGINAL

Limiares auditivos em pacientes com

tuberculose resistente: configurações do
audiograma basal e associações
Olusola Ayodele Sogebi1, Muse Olatunbosun Fadeyi2,
Bolanle Olufunlola Adefuye3, Festus Olukayode Soyinka4

1. ENT Unit, Department of Surgery, RESUMO

College of Health Sciences, Olabisi
Onabanjo University, Sagamu, Nigeria.
2. Drug Resistant Tuberculosis Treatment
Centre, Sacred Heart Hospital (Special),
Lantoro, Abeokuta, Nigeria.
3. Respiratory Unit, Department of
Medicine, College of Health Sciences,
Olabisi Onabanjo University, Sagamu,
Nigeria.
4. Ogun State Tuberculosis, Leprosy and
Buruli Ulcer Control Program, Ministry
of Health, Ogun State, Nigeria.
Recebido: 8 junho 2016.
Aprovado: 31 outubro 2016.
Trabalho realizado no Ogun State Drug
Resistant Tuberculosis Treatment Center
in the Sacred Heart Hospital (Special),
Lantoro, Abeokuta, Nigeria.
Objetivo: Utilizar parâmetros do audiograma basal para verificar se a tuberculose
resistente (TB-R) tem efeitos na audição, descrever as configurações dos audiogramas
e determinar se há parâmetros que possam ser associados a essas configurações.
Métodos: Estudo prospectivo com pacientes diagnosticados com TB-R em um centro
de tratamento de tuberculose no estado de Ogun, Nigéria. Os pacientes incluídos no
estudo foram submetidos à audiometria de tons puros em até duas semanas após
o início do tratamento (audiometria basal). Características demográficas e clínicas
foram coletadas dos prontuários médicos dos pacientes para análises comparativas.
Resultados: A amostra final envolveu 132 pacientes. A média de idade dos pacientes
foi de 34,5 ± 12,6 anos (variação, 8-82 anos), e a razão homem:mulher foi de 2:1. A
maioria dos pacientes (n = 103; 78,0%) residia nos estados vizinhos e tinha história de
falha de tratamento antituberculose (n = 125; 94.7%); 18 (13.6%) apresentavam status
retroviral positivo. Doze pacientes (9,1%) apresentaram audiogramas normais, e 104
(78,8%) apresentaram perda auditiva neurossensorial, sendo as configurações mais
comuns do tipo ascendente, em 54 (40,9%), e descendente, em 26 (19,7%). As médias
de tons puros em frequências baixas (0,25-1,0 kHz) e altas (2,0-8,0 kHz) foram de 33,0
dB e 40,0 dB, respectivamente. Quanto ao grau de perda auditiva no melhor ouvido,
36 pacientes (27,3%) apresentaram audição normal, e 67 (50,8%) apresentaram perda
auditiva leve (26-40 dB), enquanto 29 (21,9%) mostraram perda auditiva moderada
ou grave. Entre as variáveis estudadas (idade, gênero, status retroviral, desfecho de
tratamento anterior e peso na admissão), somente o gênero masculino foi associado
às configurações audiométricas. Conclusões: Nesta amostra de pacientes com TB-R,
a maioria apresentou perda auditiva neurossensorial leve e subótima bilateralmente,
com configurações audiométricas ascendentes/descendentes associadas ao gênero
masculino.
Descritores: Audiometria de tons puros; Perda auditiva de alta frequência; Efeitos
colaterais e reações adversas relacionadas a drogas; Tuberculose resistente a múltiplos
medicamentos.

INTRODUÇÃO que alimenta a epidemia de tuberculose e sua morbidade

Tuberculose resistente (TB-R) refere-se à infecção por
um isolado de Mycobacterium tuberculosis resistente
a um dos tuberculostáticos de primeira linha, a saber,
isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina.
Com base em seu grau de resistência a esses medica-
mentos, as micobactérias podem ser classificadas em
monorresistentes, multirresistentes (MRs) ou extensi-
vamente resistentes. A prevalência de TB-R é variável,
sendo que cepas resistentes a isoniazida e rifampicina
(isto é, cepas TB-MR) foram identificadas em 0,6% a
2,9% dos casos novos de tuberculose diagnosticados
na África Subsaariana.(1,2) Além disso, a TB-R é comum
entre indivíduos infectados por retrovírus; a incidência
de tuberculose resistente a rifampicina entre indivíduos
infectados pelo HIV na Nigéria foi de 7.0% ao longo de
um período de três anos (2009-2012).(3) O surgimento de
cepas micobacterianas resistentes é um fator importante
e mortalidade associadas.(4)
Embora a TB-R possa ser uma infecção primária quando
um paciente é infectado por uma cepa de M. tuberculosis
já resistente, ela surge mais frequentemente por meio
da seleção de cepas mutadas pela terapia inadequada. O
mais poderoso preditor da presença de TB-R é a história
de tratamento antituberculose.(5) Outros fatores, como
a escassez de medicamentos, levam à inadequação do
esquema inicial antituberculose e alimentam o surgimento
da TB-R, especialmente em cenários com poucos recursos.
Além do mais, o aumento dos custos do tratamento e
as complicações associadas ao uso de medicamentos
antituberculose contribuem consideravelmente para a
complexidade do tratamento da TB-R.(5)
Os efeitos adversos do tratamento antituberculose
incluem erupções cutâneas, distúrbios gastrintestinais
e hepatotoxicidade, enquanto os aminoglicosídeos

Endereço para correspondência:

Olusola Ayodele Sogebi. ENT Unit, Department of Surgery, College of Health Sciences, Olabisi Onabanjo University, Sagamu, Nigeria.
Tel.: 234 802 3262-034. E-mail: ayosogebi2000@yahoo.com ou olusola.sogebi@oouagoiwoye.edu.ng
Apoio financeiro: Nenhum.

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 195

 Limiares auditivos em pacientes com tuberculose resistente: configurações do audiograma basal e associações
podem causar nefrotoxicidade e ototoxicidade.(6)
O comprometimento auditivo neurossensorial foi
observado como a forma mais comum de manifestação
de ototoxicidade.(7) Isso é detectado pela monitoração
dos parâmetros dos limiares auditivos em pacientes em
uso de tuberculostáticos como parte do protocolo de
manejo da TB-R. O comprometimento auditivo resultante
da ototoxicidade é detectado pela comparação das
medidas dos limiares auditivos durante o tratamento
com a avaliação auditiva inicial obtida do paciente na
admissão, antes do começo da terapia (audiometria
basal). No entanto, a tuberculose pode afetar os ouvidos
de outras formas como parte de suas manifestações
extrapulmonares, causando infecções, como otite média
tuberculosa, paralisia dos nervos faciais e diversos
tipos e graus de perda auditiva (PA). (8) Os efeitos
que as micobactérias têm na audição, diferentemente
dos efeitos dos medicamentos, podem ser avaliados
subjetivamente a partir da audiometria basal obtida
antes do início do tratamento.
O objetivo do presente estudo foi utilizar parâmetros
do audiograma basal para verificar se a TB-R tem
efeitos na audição, descrever as configurações dos
audiogramas e determinar se há parâmetros clínicos
que possam ser associados a essas configurações.
Acreditamos que isso irá auxiliar na caracterização
inicial dos limiares auditivos e irá esclarecer os efeitos
audiológicos da tuberculose.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo envolvendo
pacientes acompanhados no Centro de Tuberculose
Resistente do Estado de Ogun no Sacred Heart Hospital
(Special), localizado em Lantoro, Abeokuta, Nigéria,
entre novembro de 2014 e outubro de 2015. O centro
recebe pacientes com TB-R de seu estado de origem
(Ogun) e de estados vizinhos (Lagos, Oyo, Ondo, Ekiti,
Kwara, Kogi, Edo e Delta).
Os pacientes que foram diagnosticados com
TB-R — por meio do GeneXpert MTB/RIF® (Cepheid,
Sunnyvale, CA, EUA) e cultura de escarro positiva
para M. tuberculosis — foram admitidos e tratados no
centro. Os casos foram manejados por uma equipe
de especialistas, que incluía um pneumologista, um
otorrinolaringologista, clínicos (treinados no manejo da
tuberculose), um psiquiatra, enfermeiros e um assistente
social. O pneumologista realizou as avaliações iniciais dos
pacientes e confirmou o diagnóstico de TB-R auxiliado
pelos investigadores. Outros especialistas também
desempenharam diferentes papéis no manejo dos
casos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Sacred Heart Hospital, e todos
os pacientes que participaram do estudo assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido.
Como parte do protocolo de manejo da TB-R, o
otorrinolaringologista avaliou a audiometria inicial
(basal) dos pacientes na admissão ou em até duas
semanas após a admissão e do início do tratamento para
avaliar os limiares auditivos. O raciocínio por trás dessas
196 J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201
avaliações e o significado das mesmas foram explicados
aos pacientes, e apenas os que consentiram tiveram
seus dados incluídos no estudo. Os pacientes foram
questionados sobre doenças do ouvido — descargas do
ouvido atuais, anteriores ou recorrentes — sintomas
— PA, ruído nos ouvidos (zumbido), ecos e história
de vertigem — e autoestimativa da audição — boa
ou ruim — para a detecção de comprometimentos
auditivos e dificuldade de audição. Os dois ouvidos
foram então examinados com o uso de um otoscópio
(HEINE Optotechnik, Herrsching, Alemanha) para a
detecção de patologias, como membrana timpânica
perfurada, descarga do ouvido, impactação de cera e
presença de corpo estranho. Os pacientes com lesões
do ouvido, como impactação de cera, foram tratados
antes da realização da avaliação auditiva.
Os critérios de inclusão foram ter ouvidos anato-
micamente normais ou apresentar anormalidades
estruturais resultantes da infecção tuberculosa, bem
como ter realizado audiometria em até duas semanas
após o início do tratamento (audiometria basal). Os
dados dos pacientes com sequela de perfuração de
membrana timpânica suspeita de estar relacionada com
otite média supurativa e não resultante de infecção
tuberculosa foram excluídos do estudo.
Cada paciente foi posicionado sentado em uma sala
silenciosa com nível de ruído ambiente de 27 dB (nível
de pressão sonora), foi instruído sobre como realizar o
teste e foi informado sobre o tipo de respostas esperado.
Um audiômetro diagnóstico calibrado (Amplivox 240;
Amplivox Ltd., Eynsham, Reino Unido), uma faixa de
cabeça e um estimulador ósseo foram utilizados para
produzir sons de tons puros, variando de 0,25-8,00 kHz
e de 0,25-4,0 kHz, para a determinação dos limiares de
condução aérea e de condução óssea, respectivamente.
Os limiares auditivos foram medidos como intensidade
sonora em decibéis com base nas respostas consistentes
do paciente em cada frequência testada. As respostas
foram representadas em forma de gráfico para a
produção do audiograma para cada ouvido. Os tipos de
audiogramas e a lateralidade também foram registrados.
Os tipos de audiogramas foram classificados em normal,
PA condutiva, PA neurossensorial ou PA mista. A PA
neurossensorial foi subclassificada em descendente,
plana ou ascendente, com base na forma dos traçados
movendo-se das frequências mais baixas para as mais
altas nos audiogramas. A lateralidade foi baseada no lado
do audiograma anormal, e um audiograma discordante
representou diferentes tipos de anormalidades nos dois
ouvidos. Também foi observado o grau de PA no melhor
ouvido em cada paciente. Adotamos a classificação de
PA da Organização Mundial da Saúde, utilizando a média
de tons puros, da seguinte forma: 0-25 dB, audição
normal; 26-40 dB, PA leve; 41-60 dB, PA moderada;
61-80 dB, PA grave; e ≥ 81 dB, PA profunda.
Os parâmetros demográficos, como local habitual de
domicílio, e os parâmetros clínicos, incluindo história
de tratamento da tuberculose (cura ou falha) e status
retroviral, foram obtidos dos prontuários médicos dos
pacientes. Esses dados e os dados audiométricos foram

inseridos em uma planilha e analisados com o programa
IBM SPSS Statistics, versão 20.0 (IBM Corporation,
Armonk, NY, EUA). As características descritivas dos
pacientes foram resumidas em tabelas e apresentadas em
números absolutos e proporções (variáveis categóricas)
ou em médias e desvios padrão (variáveis contínuas).
As variáveis (idade, gênero, status retroviral, falha de
tratamento anterior e peso corporal) foram comparadas
com as configurações audiométricas dos pacientes.
O teste do qui-quadrado foi utilizado para detectar
diferenças significativas entre as variáveis (p < 0,05).
RESULTADOS
Durante um período de um ano, 142 pacientes
foram acompanhados. No entanto, 10 pacientes foram
excluídos do estudo (5 não conseguiram realizar a
audiometria basal por estarem demasiadamente fracos
para suportar o estresse da avaliação audiométrica;
2 apresentaram respostas inconsistentes e não con-
fiáveis durante a audiometria; e 3 foram submetidos
à audiometria após duas semanas de tratamento).
Portanto, a amostra foi composta por 132 pacientes. A
média de idade dos pacientes foi de 34,5 ± 12,6 anos
(variação, 8-82 anos). A razão homem:mulher foi de
2:1. Dos 132 pacientes, 103 (78,0%) não residiam no
estado de Ogun e 18 (13,6%) apresentavam status
retroviral positivo. O status auditivo autorrelatado foi
o seguinte: 111 pacientes (84,1%) descreveram sua
audição como boa; 13 (9,8%) ficaram indecisos, e 8
(6,1%) a descreveram como ruim. Falha de tratamento
anterior de tuberculose (com diferentes combinações de
drogas, incluindo rifampicina, isoniazida, pirazinamida
e etambutol) foi relatada por 125 pacientes (94,7%).
Após dois meses de tratamento de primeira linha, 44
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes.
Características
Idade, anosa
Gênero
Masculino
Feminino
Local de residência
Estado de Ogun (zona rural)
Estado de Ogun (zona urbana)
Fora do estado de Ogun
Peso na admissão, kga
Status retroviral
Negativo
Positivo
História de falha de tratamento antituberculose
Virgem de tratamento
CAT I
CAT II
Outras
CAT I: categoria I representa ausência de negativação do escarro por dois meses consecutivos após o final
do segundo mês de tratamento de primeira linha ou ausência de melhora clínica apesar de boa adesão aos
medicamentos; e CAT II: categoria II representa ausência de negativação do escarro por meses consecutivos após
o final do terceiro mês de tratamento de primeira linha ou ausência de melhora clínica apesar de boa adesão aos
medicamentos. aValores expressos em variação e em média ± dp.
Sogebi OA, Fadeyi MO, Adefuye BO, Soyinka FO
pacientes (33,3%) não negativaram o escarro, enquanto
após três meses de tratamento de primeira linha, 75
pacientes (56,8%) não negativaram o escarro e nem
apresentaram melhora clínica apesar da boa adesão
ao tratamento, conforme mostrado na Tabela 1.
A Tabela 2 apresenta as características audiométricas
dos pacientes, mostrando que < 10% dos pacientes
apresentaram audiogramas normais. Identificou-se
PA neurossensorial em 104 pacientes (78,8%), entre
os quais as configurações mais comuns foram do tipo
ascendente (em 40,9%) e descendente (em 19,7%).
As médias de tons puros (média aritmética dos limiares
de condução aérea) em frequências baixas (0,25-1,0
kHz) e altas (2,0-8,0 kHz) foram de 33,0 dB e 40,0
dB, respectivamente.
A análise do grau de PA nos pacientes revelou que
27,3% apresentavam audição normal no melhor
ouvido, metade (50, 8%) apresentava PA moderada
(26-40 dB) e os demais apresentavam graus mais
elevados de PA.
Na Tabela 3, foram explorados os fatores que poderiam
estar associados às configurações audiométricas
ascendente e descendente. Entre todos os fatores
estudados, apenas o gênero masculino foi associado
a ambas as configurações audiométricas, enquanto
idade, status retroviral positivo, falha de tratamento
anterior e peso corporal < 50,0 kg na admissão não
foram associados às configurações audiométricas.
DISCUSSÃO
O presente estudo revelou que apenas 12 (9,1%)
dos nossos pacientes com TB-R apresentavam audição
normal em ambos os ouvidos, 36 (27,3%) apresentavam
n %
8-82 34,5 ± 12,6
87 65,9
45 34,1
12 9,1
17 12,9
103 78,0
17,0-85,0 50,6 ± 10,1
114 86,4
18 13,6
7 5,3
44 33,3
75 56,8
6 4,6
J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201 197
 Limiares auditivos em pacientes com tuberculose resistente: configurações do audiograma basal e associações

Tabela 2. Perfil audiométrico dos pacientes.

Perfil n %
Lateralidade
Direita 8 6,1
Esquerda 5 3,8
Bilateral 115 87,1
Discordante 4 3,0
Tipo
Normal 12 9,1
Perda auditiva condutiva 6 4,5
Perda auditiva neurossensorial 104 78,8
Configuração audiométrica plana 24 18,2
Configuração audiométrica ascendente 54 40,9
Configuração audiométrica descendente 26 19,7
Perda auditiva mista 10 7,6
Grau de perda auditiva no melhor ouvido
Audição normal 36 27,3
Leve 67 50,8
Moderada 25 18,9
Grave 4 3,0

Tabela 3. Fatores associados às configurações audiométricas ascendente e descendente.

Fatores Configuração audiométrica ascendente, % χ2 p
Não Sim
Idade ≤ 33 anos 44,7 9,1 0,752 0,391
Gênero masculino 49,2 16,7 5,042 0,036
HIV positivo 10,6 3,0 0,322 0,805
Falha de tratamento anterior 48,5 12,1 0,498 0,919
Peso < 50,0 kg 41,7 8,3 0,945 0,624
Fatores Configuração audiométrica descendente, % χ2 p
Não Sim
Idade ≤ 33 anos 30,3 15,9 1,972 0,160
Gênero masculino 43,2 22,7 4,360 0,037
HIV positivo 10,6 3,0 3,814 0,121
Falha de tratamento anterior 37,1 23,5 2,075 0,814
Peso < 50,0 kg 29,5 20,5 0,703 0,704

audição normal em um ouvido, e a maioria apresentava
comprometimento auditivo em ambos os ouvidos.
O principal tipo de comprometimento auditivo foi a
PA neurossensorial — especialmente apresentando
configurações audiométricas ascendentes ou descen-
dentes, de magnitude leve — que foi associada ao
gênero masculino. Assim, as prevalências de limiares
auditivos aumentados, isto é, audição reduzida em
nível basal em um ouvido e em ambos os ouvidos,
foram, respectivamente, de 90,9% e 72,7%. Essas
prevalências certamente são muito altas, levantando
a suspeita de um efeito direto das micobactérias nos
ouvidos de pacientes com TB-R. No entanto, isso deve
ser interpretado com certa cautela, uma vez que esses
resultados podem ser um reflexo da tendência geral
de audição nessa comunidade, especialmente porque
não houve controles para comparação. Além do mais,
os níveis de poluição sonora nessa comunidade são
altos,(10,11) e isso pode ter relação com os limiares
auditivos médios nessa população.
A grande maioria (94,7%) dos nossos pacientes tinha
história de falha de tratamento medicamentoso. Os
esquemas de tratamento utilizados anteriormente, que
variaram em conteúdo e tempo de uso, incluíram os
tuberculostáticos padrão de primeira linha utilizados
na Nigéria (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol). Esses medicamentos foram utilizados em
um esquema de seis meses, compreendendo uma fase
intensiva de dois meses e uma fase de continuação
de quatro meses. A possibilidade de que problemas
auditivos anteriores poderiam ser agravados pelo uso
de aminoglicosídeos é uma questão a ser explorada.
Pesquisadores haviam relatado uma incidência de
ototoxicidade de até 1.7% entre pacientes com
tuberculose em uso de terapia combinada padrão com
tuberculostáticos.(12) Portanto, os limiares auditivos
aumentados encontrados no presente estudo podem

198 J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201


estar parcialmente relacionados com os efeitos
ototóxicos de um tratamento anterior com rifampicina
ou isoniazida.
A prevalência de ototoxicidade entre pacientes
com TB-R em tratamento na Europa e na Ásia foi
de 28,0%(13) e 70,1%,(14) respectivamente. Vale
observar que esses números citados não são valores
audiométricos basais, e a ototoxicidade se baseia em
critérios rigorosos, incluindo alterações audiométricas
permanentes nos limiares auditivos, em frequências
específicas. Pode ser suficiente afirmar que o nível de
audição da maioria dos pacientes com TB-R em nossa
coorte era subótimo. No entanto, uma preocupação
mais séria em relação a essas altas prevalências de
audição subótima são os efeitos e repercussões em
longo prazo que elas poderiam ter na audição de
pacientes que ainda vão estar em tratamento com
aminoglicosídeos durante meses. Há uma tendência
de agravamento da PA, com consequentes aumentos
da proporção de pacientes com comprometimento
auditivo. É conveniente considerar outras medicações
além de aminoglicosídeos no tratamento da tuberculose,
e pesquisas a esse respeito estão em andamento.
A maioria dos audiologistas define audiograma “basal”
como aquele obtido em até duas semanas após o início
do tratamento.(15) Isso é baseado na suposição de que
alterações significativas nos limiares não teriam ocorrido
em até duas semanas, mesmo se os pacientes tivessem
iniciado a terapia. Além disso, a realização desse teste
imediatamente após a admissão pode não ser possível
por motivos de logística, e é melhor não atrasar o início
da terapia em nosso cenário local. Apesar da exclusão
dos dados dos pacientes com doenças do ouvido médio
evidentes, como descarga do ouvido recorrente e
membranas timpânicas perfuradas em decorrência de
infecções supurativas no ouvido, 4,5% dos pacientes
apresentaram evidências audiométricas de PA condutiva.
É possível que isso se deva a deficiência subclínica do
mecanismo de condução do ouvido médio. O tipo mais
comum de padrão audiométrico encontrado em nossa
amostra foi a PA neurossensorial, o que denotou o
comprometimento das células ciliadas ou dos nervos
cocleares. Há relatos de que a tuberculose afeta os
nervos periféricos, causando neuropatias, especialmente
durante os estágios tardios da infecção, embora a
patogênese desse aspecto da doença permaneça
controverso.(16) No entanto, diversos relatos sobre
o comprometimento diferencial das células ciliadas
cocleares se relacionam com patologias causadas por
ototoxicidade induzida por medicamentos, bem como
com PA relacionada à idade e PA induzida por ruído.
Ao se considerar audiogramas, três configurações
de PA neurossensorial são descritas, a saber, configu-
rações ascendente, plana e descendente. Em nosso
estudo, a configuração mais comum foi a configuração
ascendente, com PA em baixas frequências (PABF),
também chamada de audiograma em “U” invertido. A
PABF denota comprometimento de células ciliadas na
volta apical da cóclea. Esse tipo de PA não é facilmente
identificado por meio de sintomas em um cenário clínico,
Sogebi OA, Fadeyi MO, Adefuye BO, Soyinka FO
pois os sintomas são sutis, e, portanto, os audiologistas
frequentemente o descrevem como assintomático. Os
sons de baixa frequência são mais intensos e supos-
tamente carregam menos informação do que os sons
de alta frequência.(17) Uma pessoa com grau moderado
de PABF pode não exibir nenhum sinal externo de PA,
como não ouvir sons da fala ou ter padrões anormais
de produção da fala. Assim, esses pacientes mantém
uma inteligibilidade relativamente intacta. Além do
mais, as informações de baixa frequência podem ser
carregadas por fibras de alta frequência através da
codificação temporal, limitando as pistas sugestivas de
PABF a sintomas sutis, como dificuldades de audição
em contexto grupal ou em local barulhento. Causas
e fatores associados significativos para PABF incluem
uma mutação do gene 1 da síndrome de Wolfram
(uma doença autossômica recessiva denominada
síndrome de Wolfram 1),(18) displasia de Mondini,(19)
PA súbita,(20) doença de Ménière e infecções virais. (21)
Pode ser precipitado supor que as micobactérias afetam
as células ciliadas da mesma forma que as infecções
virais, e, portanto, esse fenômeno necessita de maior
esclarecimento.
A configuração audiométrica descendente, que
representa a PA em altas frequências (PAAF), tem
sido associada ao comprometimento auditivo induzido
por ruído e à PA relacionada à idade (presbiacusia).
Embora alguns dos pacientes de nossa amostra
fossem idosos (≥ 60 anos de idade), nem todos os
pacientes dessa faixa etária apresentavam PAAF. No
entanto, as alterações auditivas relacionadas à idade
tendem a começar a se manifestar por volta da quinta
década de vida em nigerianos.(22) O avançar da idade
e o alto nível de ruído em nossa comunidade podem
ter causado PAAF em alguns dos pacientes de nossa
amostra. A maior parte dos pacientes apresentou
o mesmo padrão em ambos os ouvidos, sugerindo
patologias semelhantes. Embora a tuberculose afete
principalmente o parênquima pulmonar, seus efeitos
em outros órgãos do corpo geralmente são sistêmicos.
Os efeitos sistêmicos poderiam ser devidos à citopatia
imunomediada ou à citopatia relacionada à vasculite,(16)
e não à invasão direta de micobactérias nos ouvidos.
A maioria dos audiologistas está familiarizada com
a classificação do grau de PA segundo a Organização
Mundial da Saúde.(9) No presente estudo, a maioria
dos pacientes apresentava grau leve de PA, que pode
não ser perceptível no início. A exposição continua aos
mesmos estímulos leva à progressão e piora da condição
clínica dos pacientes, enquanto a administração de
aminoglicosídeos injetáveis levará ao agravamento
dos sintomas. Começando como uma alteração
inicial temporária dos limiares, a ototoxicidade acaba
levando a uma alteração permanente dos limiares,
que é irreversível. Sugere-se, assim, que pacientes
com qualquer forma de PA não devem tomar os
aminoglicosídeos altamente ototóxicos desde o início,
ou, alternativamente, esses pacientes devem passar por
monitoração audiométrica com maior frequência para
que se detectem alterações dos limiares rapidamente
J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201 199
 Limiares auditivos em pacientes com tuberculose resistente: configurações do audiograma basal e associações
e se façam os adequados ajustes antes que haja
alteração permanente dos limiares. No entanto, a
praticabilidade dessas sugestões em ambientes com
poucos recursos é duvidosa. Mesmo assim, o presente
estudo reforça a necessidade de medições audiométricas
iniciais dos limiares auditivos. Defendemos medições
audiométricas seriadas para todos os pacientes em
terapia para qualquer forma de infecção tuberculosa.
Enquanto o processo judicial contra o prestador de
assistência médica pode não ser particularmente comum
no momento, a possibilidade não pode ser descartada.
Existem alguns pacientes com PA que necessitarão de
amplificação sonora, aparelhos de auxílio auditivo ou
reabilitação auditiva. Esses pacientes devem iniciar
tratamento com um medicamento como a capreo-
micina, que parece apresentar menor toxicidade(13)
do que outros aminoglicosídeos, como a canamicina.
No entanto, esses pacientes precisam ser educados
sobre seus problemas auditivos, a preexistência de
PA antes do início da terapia deve ser enfatizada,
e as ações necessárias precisarão ser tomadas. A
assistência prontamente disponível que prestamos a
esses pacientes incluiu aparelhos auditivos gratuitos.
A descoberta de fatores associados a uma doença
pode auxiliar o clínico no manejo da doença. Entre
os fatores que foram explorados sobre as duas
configurações audiométricas mais comuns no presente
estudo, apenas o sexo masculino se mostrou associado
tanto à configuração audiométrica ascendente quanto
à descendente. Embora isso possa sinalizar alguma
influência hormonal, é possível que essa seja um
supersimplificação da situação. Alguns estudos
observaram limiares auditivos comparativamente
aumentados nos homens (em comparação com as
mulheres), especialmente naqueles entre 20 e 69 anos
de idade.(23-25) Park et al. relataram que os limiares
auditivos nas frequências de 3 kHz, 4 kHz e 6 kHz
apresentaram diferença estatisticamente significativa
entre os dois gêneros para pessoas com mais de 30
anos de idade, sendo que a frequência de 4 kHz foi
responsável pela maior diferença significativa nessa
amostra da população da Coreia do Sul.(26) Os fatores
que foram atribuídos a isso incluem exposição a ruído
ocupacional e de lazer, bem como o uso de analgésicos
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200 J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201
ou anti-inflamatórios não esteroidais, que ocorrem
mais comumente em homens.(27)
Nenhum dos outros fatores estudados se mostrou
associado às configurações ascendente ou descendente.
Teoricamente, seria de se esperar que pacientes mais
velhos, aqueles com história de falha de esquema
medicamentoso, aqueles com menor peso corporal
na admissão e aqueles coinfectados pelo HIV apre-
sentassem piores limiares auditivos. Relatou-se, no
entanto, que os riscos absolutos e os fatores de risco
para eventos adversos (possivelmente incluindo PA)
foram semelhantes entre pacientes infectados e não
infectados pelo HIV tratados para TB-R em uma
coorte de 57 pacientes na Namíbia.(28) Foi relatado que
déficits auditivos em indivíduos infectados pelo HIV
poderiam ser uma alteração auditiva central (e não
periférica) que o audiograma de tons puros detecta. (29)
De forma semelhante, pacientes infectados pelo HIV
e virgens de tratamento antirretroviral não são mais
susceptíveis a apresentar aumento de reações adversas
graves aos medicamentos quando em uso de esquema
antituberculose de segunda linha.(30) Isso reforça
a necessidade de mais pesquisas sobre o assunto,
especialmente quanto à ligação que resulta da TB-R
e da infecção pelo HIV.
Os fatores associados ao comprometimento auditivo
e às configurações audiométricas em pacientes com
TB-R podem ser mais bem esclarecidos por meio de
estudos controlados e aleatorizados. Esses estudos
devem realizar análises comparativas entre indivíduos
normais, pacientes com tuberculose e aqueles com
TB-R. A falta desse tipo de análise continua sendo a
principal limitação do presente estudo. Vale também
observar que a avaliação do índice de massa corporal
dos pacientes na admissão teria representado melhor
o estado nutricional do que o peso corporal.(31) Além
disso, a avaliação audiométrica basal deve idealmente
ser realizada antes do começo da terapia. Mesmo
considerando essas limitações, o presente estudo
sugere que, na apresentação, a maioria dos pacientes
com TB-R na Nigéria apresentava PA neurossensorial
leve bilateralmente e configurações audiométricas
ascendentes ou descendentes, sendo o gênero masculino
o único fator associado a essas configurações.
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J Bras Pneumol. 2017;43(3):195-201 201
 J Bras Pneumol. 2017;43(3):202-207
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562015000000316 ARTIGO ORIGINAL

Medidas eficazes de controle do tabagismo:

concordância entre estudantes de medicina
Stella Regina Martins1, Renato Batista Paceli1, Marco Antônio Bussacos2,
Frederico Leon Arrabal Fernandes1, Gustavo Faibischew Prado1,
Elisa Maria Siqueira Lombardi1, Mário Terra-Filho1, Ubiratan Paula Santos1

1. Divisão de Pneumologia, Instituto RESUMO

do Coração, Hospital das Clínicas,
Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.
2. Fundação Jorge Duprat Figueiredo de
Segurança e Medicina do Trabalho
– FUNDACENTRO – São Paulo (SP)
Brasil.
Recebido: 24 novembro 2015.
Aprovado: 17 março 2017.
Trabalho realizado na Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo (SP) Brasil.
Objetivo: Determinar o grau de concordância com medidas eficazes de controle do tabaco
recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e avaliar as atitudes, o conhecimento
e as crenças a respeito do tabagismo em alunos do terceiro ano de medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo (SP). Métodos: Entre 2008
e 2012, todos os alunos do terceiro ano de medicina foram convidados a preencher um
questionário autoaplicável baseado na Global Health Professions Student Survey e em
seus módulos adicionais. Resultados: A amostra consistiu em 556 estudantes. O grau
de concordância com as recomendações da Organização Mundial da Saúde foi alto, à
exceção de “receberam treinamento a respeito de cessação do tabagismo” e “aumentar
os impostos é uma medida eficaz para reduzir a prevalência do tabagismo”. A maioria
dos estudantes relatou que concorda com a proibição da venda de produtos do tabaco
a menores de idade (95%), acredita que os médicos são modelos de comportamento
para seus pacientes (84%) e acredita que deveriam aconselhar seus pacientes a parar
de fumar cigarros (96%) e de usar outros produtos do tabaco (94%). No tocante aos
métodos de cessação do tabagismo, observamos que a maioria dos estudantes sabe
mais sobre terapia de reposição da nicotina do que sobre terapias não nicotínicas (93%
vs. 53%). Apenas 37% dos participantes estavam cientes da importância de material
educacional antitabagismo, e apenas 31% relataram que acreditam na eficácia de
incentivar seus pacientes, durante as consultas médicas, a parar de fumar. Em nossa
amostra, a prevalência de tabagismo atual foi de 5,23%; entretanto, 43,82% dos
participantes relataram ter experimentado fumar tabaco com um narguilé. Conclusões:
Nossos resultados revelaram a necessidade de deixar claro para os alunos do terceiro
ano de medicina o quão importante é aumentar os preços e impostos dos produtos do
tabaco. É também preciso conscientizar os alunos dos perigos de experimentar outros
produtos do tabaco que não os cigarros, particularmente o narguilé.
Descritores: Produtos do tabaco; Política de saúde; Educação de graduação em medicina;
Conhecimentos, atitudes e prática em saúde.

INTRODUÇÃO que fornecem algumas medidas para ajudar os países a

Há uma década, a Organização Mundial da Saúde
criou a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco,
a primeira convenção internacional de saúde pública
cujo objetivo é diminuir a morbidade e mortalidade do
tabaco.(1) O tabagismo continua a ser um importante
problema de saúde pública, pois é a principal causa
evitável de morbidade e mortalidade prematura. No
século passado, o uso do tabaco matou 100 milhões de
pessoas e, se os padrões de tabagismo permanecerem
como estão atualmente, matará cerca de 1 bilhão de
pessoas no século XXI.(1) O uso do tabaco foi também
reconhecido como um dos principais fatores de risco de
doenças não transmissíveis.(1) Para alcançar a abstinência,
os fumantes precisam de repetidas tentativas de parar
de fumar, pois lapsos e recaídas são frequentes durante
o tratamento. Por isso, a dependência de nicotina está
sendo considerada uma doença crônica.(2)
Com base em evidências e melhores práticas, a
Organização Mundial da Saúde elaborou também diretrizes
implantar e administrar políticas de controle do tabaco.
Essas medidas são denominadas MPOWER, um acrônimo
que significa Monitoring tobacco use (Monitorar o uso do
tabaco); Protecting people from tobacco smoke (Proteger
as pessoas da fumaça do tabaco); Offering help to quit
tobacco use (Oferecer ajuda para abandonar o uso do
tabaco); Warning about the dangers of tobacco (Alertar
sobre os perigos do tabaco); Enforcing bans on tobacco
advertising (Fazer cumprir a proibição da propaganda do
tabaco) e Raising taxes on tobacco products (Aumentar
os impostos dos produtos do tabaco).(3)
As faculdades de medicina precisam treinar seus futuros
médicos quanto às políticas de saúde pública para controle
do tabaco, a fim de reduzir o início do tabagismo e sua
morbidade e mortalidade. No futuro, esperamos que os
aspirantes a médicos sejam capazes de desempenhar
um papel importante e único na prevenção do início do
tabagismo e na diminuição da prevalência do tabagismo
por meio de aconselhamento, encorajamento e ajuda
para que seus pacientes parem de fumar.

Endereço para correspondência:

Stella Regina Martins. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 8º andar, bloco B, CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil.
Tel.: 55 11 2661-5191. Fax: 55 11 2661-5990. E-mail: stellamartins@uol.com.br ou pneubiratan@incor.usp.br
Apoio financeiro: Nenhum.

202 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Martins SR, Paceli RB, Bussacos MA, Fernandes FLA, Prado GF, Lombardi EMS, Terra-Filho M, Santos UP

Pelos motivos supracitados, o artigo 12 da Convenção- considerados estatisticamente significativos. Os dados

Quadro para o Controle do Tabaco(4) determina que os
currículos das faculdades de medicina devem incluir
controle do tabaco, proporcionando aos alunos um
treinamento eficaz e apropriado.
Os objetivos do presente estudo foram determinar
o grau de concordância com as medidas MPOWER
da Organização Mundial da Saúde entre alunos do
terceiro ano de medicina da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, em São Paulo (SP),
e avaliar suas atitudes, conhecimentos e crenças a
respeito do tabagismo.
MÉTODOS
Entre 2008 e 2012, alunos do terceiro ano de medicina
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo foram convidados a preencher um questionário
autoaplicável baseado em uma pesquisa padronizada
de base escolar para alunos do terceiro ano de medicina
— a Global Health Professions Student Survey — e em
seus módulos adicionais.(5) A participação foi voluntária,
e o preenchimento do questionário ocorreu durante
as aulas regulares. Durante o período de estudo, o
currículo de medicina permaneceu o mesmo. Todos
os alunos que concordaram em participar assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido. O
comitê local de ética em pesquisa aprovou o estudo
(nº 0277/08).
Os alunos que relataram ter fumado 100 cigarros ou
mais ao longo de sua vida e que ainda fumavam no
momento da pesquisa foram considerados fumantes.
Aqueles que disseram que já tinham experimentado
narguilé e outras formas de uso de tabaco (que
relataram ter dado pelo menos algumas tragadas, por
exemplo) fizeram parte do grupo de experimentação
desses produtos.
Foram realizadas análises descritivas e comparações
das proporções de respostas positivas entre fumantes
e não fumantes. Usamos o teste do qui-quadrado ou o
teste exato de Fisher, quando apropriado, para verificar
associações entre variáveis. Valores de p < 0,05 foram
foram analisados com o programa Statistical Analysis
System, versão 9.0 (SAS Institute Inc., Cary, NY, EUA).
RESULTADOS
De um total de 900 alunos, 556 (62%) preencheram
o questionário. O número de respostas frequentemente
variou porque nem todos os participantes responderam
a todas as perguntas relativas a cada medida MPOWER.
A média de idade dos participantes (n = 548) foi de
22,24 ± 2,85 anos (sexo masculino) e 21,90 ± 2,17
anos (sexo feminino).
Todos os fumantes da amostra concordaram que
é importante monitorar o tabagismo e registrá-lo no
prontuário médico de seus pacientes (Tabela 1). Mais
de 90% dos aspirantes a médicos concordaram que é
necessário proteger a população da exposição passiva à
fumaça do tabaco. No entanto, poucos alunos relataram
ter recebido treinamento a respeito de cessação do
tabagismo para ajudá-los com seus futuros pacientes
fumantes. Quase a maioria dos alunos tinha sido alertada
sobre os efeitos nocivos do tabagismo na saúde. Mais de
80% de todos os participantes apoiaram a proibição total
de patrocínios, promoções e propaganda de produtos do
tabaco. No entanto, apenas alguns alunos concordaram
que aumentar os impostos é uma medida eficaz para
reduzir a prevalência do tabagismo. Não houve diferenças
estatisticamente significativas entre homens e mulheres
no tocante a qualquer uma das seis medidas MPOWER.
A maioria dos participantes afirmou concordar
com a medida que protege os menores de idade de
comprar produtos do tabaco (Tabela 2). Quase todos
os fumantes e não fumantes concordaram que eles
deveriam receber treinamento específico a respeito de
cessação do tabagismo e que é importante aconselhar
seus pacientes a parar de fumar. Embora a proporção
de não fumantes que disseram acreditar que os
profissionais de saúde são modelos de comportamento
para seus pacientes e o público tenha sido maior que
a de fumantes com a mesma opinião (84,60% vs.
78,57%), a diferença não foi significativa. Mais de

Tabela 1. Concordância com as medidas MPOWERa em estudantes de medicina fumantes e não fumantes.b
Medida Grupoc p* Total
Fumante Não fumante
n/N (%) n/N (%) n/N (%)
Monitoring (Monitorar): registro em prontuário médico 28/28 (100,00) 499/507 (98,42) NS 527/535 (98,50)
Protecting (Proteger): proibição do tabagismo em todos os 27/27 (100,00) 477/502 (95,02) NS 504/529 (95,27)
locais públicos fechados
Offering (Oferecer): receberam treinamento a respeito 9/28 (32,14) 111/505 (21,98) NS 120/533 (22,51)
de cessação do tabagismo
Warning (Alertar): foram instruídos sobre os riscos à saúde 27/28 (96,43) 493/507 (97,24) NS 520/535 (97,20)
relacionados com o tabagismo
Enforcing (Fazer cumprir): proibição total de propaganda, 22/28 (78,57) 411/500 (82,20) NS 433/528 (82,01)
promoção e patrocínio
Raising (Aumentar): aumentar os impostos é uma medida 11/28 (39,29) 169/506 (33,40) NS 180/534 (33,71)
eficaz para reduzir a prevalência do tabagismo
NS: não significante. aOrganização Mundial da Saúde.(3) bAlguns denominadores variam em virtude de dados
incompletos. cFumantes/não fumantes de cigarros. *Teste do qui-quadrado.

J Bras Pneumol. 2017;43(3):202-207 203

 Medidas eficazes de controle do tabagismo: concordância entre estudantes de medicina

90% dos participantes concordaram que os médicos
deveriam rotineiramente aconselhar seus pacientes a
parar de fumar e de usar outros produtos do tabaco,
além de acreditarem que a atitude de dar esse tipo
de conselho aumenta as chances de parar de fumar.
Os alunos não fumantes relataram que acreditam
que os profissionais de saúde que fumam são menos
propensos a aconselhar seus pacientes a parar de
fumar (p < 0,05). Metade dos fumantes e menos da
metade dos não fumantes relataram ter discutido os
motivos pelos quais alguém começa a fumar. Menos
de 40% dos participantes relataram que lhes fora
ensinada a importância de oferecer a seus pacientes
material educacional sobre a cessação do tabagismo.
No tocante às questões relacionadas com o tratamento,
tanto os fumantes como os não fumantes mostraram
maior conhecimento das terapias de substituição da
nicotina que de outros tipos de terapias de cessação
do tabagismo. Apenas um terço dos participantes
relatou que acredita na importância de incentivar
os fumantes, durante as consultas médicas, a parar
de fumar. Não houve diferenças estatisticamente
significativas entre homens e mulheres no tocante às
atitudes e ao conhecimento a respeito do tabagismo.
A prevalência de tabagismo atual foi baixa (5,23%); no
entanto, a prevalência de experimentação de charutos,
cachimbos, cigarrilhas e outros produtos do tabaco
(21,23%) e a prevalência de experimentação de narguilé
(43,82%) foram maiores (Tabela 3). Essas prevalências
foram significativamente maiores nos homens.
A Tabela 4 mostra que menos de 20% dos participantes
foram passivamente expostos à fumaça do tabaco
em seus domicílios. Embora a diferença não tenha
sido significativa, a análise revelou que os homens
foram menos expostos ao tabagismo passivo que as
mulheres: nenhum dia de exposição passiva à fumaça
do tabaco (79,83% vs. 82,97%) e cinco ou mais dias
de exposição passiva (9,44% vs. 7,57%).
DISCUSSÃO
Futuros médicos devem ser capacitados para assumir
seu papel no controle do tabaco. Para que isso aconteça,
eles precisam aprender as seis mais eficazes medidas

Tabela 2. Atitudes, conhecimento e crenças a respeito do tabagismo em estudantes de medicina fumantes e não fumantes.a
Questões relativas ao tabagismo no currículo de Grupob p* Total
medicina Fumante Não fumante
n/N (%) n/N (%) n/N (%)
1. As vendas a menores de idade deveriam ser proibidas? 26/28 (92,86) 479/502 (95,42) NS 505/530 (95,28)
2. Os profissionais de saúde deveriam receber 26/28 (92,86) 482/503 (95,83) NS 508/531 (95,67)
treinamento específico a respeito de técnicas de cessação
do tabagismo?
3. Os profissionais de saúde servem de modelo de 22/28 (78,57) 423/500 (84,60) NS 445/528 (84,28)
comportamento para seus pacientes e o público?
4. Os profissionais de saúde deveriam rotineiramente 28/28 (100,00) 481/503 (95,63) NS 509/531 (95,86)
aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar?
5. Os profissionais de saúde deveriam aconselhar 28/28 (100,00) 471/503 (93,64) NS 499/531 (93,97)
rotineiramente seus pacientes que usam outros produtos do
tabaco que não os cigarros a parar de usar esses produtos?
6. Os profissionais de saúde deveriam dar aos pacientes 28/28 (100,00) 501/503 (99,60) NS 529/531 (99,62)
informações sobre a cessação do tabagismo?
7. As possibilidades de cessação do tabagismo aumentam 26/28 (92,86) 454/495 (91,72) NS 480/523 (91,78)
se um profissional de saúde fornece aconselhamento?
8. Os profissionais de saúde fumantes tendem a 12/27 (44,44) 321/502 (63,94) < 333/529 (62,95)
aconselhar menos frequentemente seus pacientes quanto 0,05
à cessação do tabagismo?
9. Você discutiu sobre os motivos pelos quais as pessoas 14/28 (50) 248/507 (48,92) NS 262/535 (48,97)
fumam durante suas aulas de medicina?
10. Durante suas aulas de medicina, você foi ensinado 9/28 (32,14) 190/505 (37,62) NS 199/533 (37,34)
sobre a importância de fornecer materiais educacionais
para estimular a cessação do tabagismo?
11. Ouviu falar sobre o tratamento para cessação do 26/28 (92,86) 473/507 (93,29) NS 499/535 (93,27)
tabagismo com reposição de nicotina (adesivos e goma de
mascar)?
12. Ouviu falar sobre o tratamento para cessação do 17/28 (60,71) 266/505 (52,67) NS 283/533 (53,10)
tabagismo com bupropiona ou nortriptilina?
13. Você acredita que, durante as consultas médicas, 9/28 (32,14) 159/507 (31,36) NS 168/535 (31,40)
encorajar os fumantes a pensar sobre tentar parar
de fumar seja um método eficaz para a cessação do
tabagismo?
NS: não significante. aAlguns denominadores variam em virtude de dados incompletos. bFumantes/não fumantes
de cigarros. *Teste do qui-quadrado.

204 J Bras Pneumol. 2017;43(3):202-207

 Martins SR, Paceli RB, Bussacos MA, Fernandes FLA, Prado GF, Lombardi EMS, Terra-Filho M, Santos UP

Tabela 3. Prevalência de tabagismo e experimentação de tabaco em estudantes de medicina, por sexo.a

Uso de tabaco Feminino Masculino p* Total
n/N (%) n/N (%) n/N (%)
Fumantes de cigarrosb 5/227 (2,20) 23/308 (7,47) < 0,01 28/535 (5,23)
Outras formas de experimentação (charutos, 23/235 (9,79) 94/316 (29,75) < 0,0001 117/551 (21,23)
cachimbos, cigarrilhas, tabaco mascado e rapé)c
Experimentação de narguilé com tabacoc 86/235 (36,60) 155/315 (49,21) < 0,005 241/550 (43,82)
NS: não significante. aAlguns denominadores variam em virtude de dados incompletos. bAqueles que fumaram 100
ou mais cigarros ao longo de sua vida e que relataram ser fumantes de cigarros no momento. cUso do produto uma
vez na vida ou mais. *Teste do qui-quadrado.

Tabela 4. Prevalência de exposição passiva à fumaça do tabaco em casa nos últimos sete dias em estudantes de
medicina fumantes e não fumantes.a
Exposição passiva ao fumo, dias Grupob p* Total
Fumante Não fumante
n/N (%) n/N (%) n/N (%)
0 20/28 (71,43) 413/502 (82,27) NS 433/530 (81,70)
1-2 1/28 (3,57) 11/502 (2,19) NS 12/530 (2,26)
3-4 2/28 (7,14) 39/502 (7,77) NS 41/530 (7,74)
≥5 5/28 (17,86) 39/502 (7,77) NS 44/530 (8,30)
NS: não significante. aAlguns denominadores variam em virtude de dados incompletos. bFumantes/não fumantes
de cigarros. *Teste do qui-quadrado.

de políticas públicas para controlar a epidemia do
tabaco e receber treinamento a respeito de cessação
do tabagismo durante o curso de medicina.
O presente estudo revelou um alto grau de
concordância com a maioria das medidas MPOWER.
No terceiro ano da faculdade de medicina, os alunos
já haviam sido devidamente informados sobre a
importância de monitorar o tabagismo dos pacientes e
registrá-lo no prontuário médico a fim de investigar e
medir a prevalência do tabagismo na população; houve
um desfecho semelhante em um estudo realizado na
Universidade de Malta.(6)
Os estudantes que compuseram nossa amostra
estavam mais cientes da importância de proteger
as pessoas do tabagismo passivo (95,2%) do que
estudantes de medicina na Alemanha (80%), Polônia
(74,5%) e Espanha (73,9%).(7) Além disso, mostraram
ter conhecimento suficiente dos danos causados pelo
tabagismo; relataram que, na faculdade de medicina,
foram instruídos sobre os riscos à saúde relacionados
com o tabagismo. É possível que esse conhecimento
advenha também das políticas de saúde pública; desde
1988, todas as embalagens de produtos do tabaco
no Brasil trazem advertências de saúde. Em 2001,
iniciou-se o primeiro ciclo de imagens de advertência
cobrindo 100% de um lado dos maços de cigarros e
também em pontos de venda. Estamos atualmente no
terceiro ciclo de imagens de advertência.(8-10)
A aplicação da proibição total da promoção e patrocínio
de produtos do tabaco foi consensual. Essa geração
não foi vítima da publicidade da indústria do tabaco,
pois o patrocínio de qualquer propaganda do tabaco,
exceto nos pontos de venda, está proibido no Brasil
desde 2000.(8-10) Por outro lado, nossa amostra de
estudantes mostrou saber pouco sobre alguns dos
tópicos relacionados com o treinamento a respeito
de cessação do tabagismo. Nosso resultado ruim foi
semelhante ao de um estudo realizado na Itália.(11)
Talvez esses achados possam ser explicados pelo fato
de que os participantes ainda estavam no início de seu
curso de medicina e, portanto, ainda não haviam sido
instruídos sobre o tratamento para parar de fumar.
No tocante à importância de aumentar os impostos
do tabaco, os resultados mostraram que poucos
estudantes de medicina concordam com essa importante
recomendação, o que mostra que seu conhecimento
do tema é pequeno. Aumentar os impostos e os
preços dos produtos do tabaco é uma das medidas
mais eficazes para reduzir o início do tabagismo entre
os jovens, além de ser significativamente eficaz em
reduzir o consumo.(4) O Sistema Brasileiro de Vigilância
de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas
por Inquérito Telefônico realizou duas pesquisas (em
2006 e 2013) com fumantes de 18 anos de idade
ou mais, as quais mostraram que a prevalência do
tabagismo diminuiu de 15,72% para 11,30%.(12) De
acordo com o Projeto Internacional de Avaliação da
Política de Controle do Tabaco/Brasil, os impostos
aumentaram os preços dos produtos do tabaco em
30% em 2007 e os impostos sobre os preços de varejo
aumentaram para 65% em 2009. Isso pode ter tido um
impacto na diminuição da prevalência do tabagismo. (8)
Os jovens são duas ou três vezes mais afetados por
aumentos de impostos e preços que os fumantes mais
velhos. (13) Essas medidas reduzem suas chances de
passar da experimentação do tabaco à dependência.
Os estudantes de medicina são os profissionais de
saúde do futuro e precisam saber que essa é a medida
de saúde pública mais importante para o controle do
tabaco. (4,10) Esse tema deve ser ensinado nas faculdades
de medicina, e mais discussões sobre o tema devem
ser incentivadas a fim de reforçar a compreensão dos
futuros médicos a respeito do impacto positivo dessas

J Bras Pneumol. 2017;43(3):202-207 205

 Medidas eficazes de controle do tabagismo: concordância entre estudantes de medicina
medidas. Podemos observar no presente estudo e
em outro realizado em quatro países europeus(7) que
há uma tendência à conscientização e aprovação da
proibição da venda de tabaco para menores. Nossa
pesquisa levantou outro ponto interessante, pois quase
todos os participantes reconheceram que a formação
específica em técnicas de cessação do tabagismo é
relevante para sua educação. O mesmo resultado foi
obtido em um estudo realizado na Índia.(14)
Os resultados mostraram uma tendência quando os
estudantes de medicina reconheceram que servem de
modelo de comportamento para a população geral.
Os participantes relataram que deveriam oferecer
rotineiramente a seus pacientes que fumam cigarros
e usam outros produtos do tabaco conselhos ou
informações sobre parar de fumar e que as possibilidades
de cessação do tabagismo aumentam com a intervenção
motivacional. Portanto, para melhorar a eficácia dos
alunos de medicina como modelos de comportamento,
as faculdades de medicina precisam ter um currículo
de graduação abrangente que ensine a prevenção
e cessação do tabagismo. Esses resultados foram
também obtidos em outros estudos.(7,14,15)
Os médicos dedicam suas vidas a cuidar do maior
patrimônio humano; por isso, infelizmente têm pouco
tempo para cuidar de sua própria saúde. Os achados
mostraram significância estatística no tocante à opinião
dos participantes a respeito da importância do hábito
de fumar dos profissionais de saúde. Em comparação
com os fumantes, os estudantes que não fumavam
relataram mais frequentemente que profissionais de
saúde que fumam têm menos chances de aconselhar
seus pacientes fumantes a parar de fumar. Como a
nicotina é uma substância que causa dependência, é
importante ressaltar que as faculdades de medicina
desempenham um papel ético ao oferecer a seus
alunos motivados tratamento para que deixem de
fumar.(12,16,17)
Menos da metade dos participantes disseram que,
durante as aulas, discutiram os motivos pelos quais as
pessoas fumam; isso corrobora os achados de outro
estudo, o qual apresentou resultados ligeiramente
superiores aos nossos.(6) Enfatizamos que instruir os
alunos sobre os desencadeadores do uso do tabaco é
essencial para uma abordagem correta e abrangente
do tabagismo.
Apenas um pouco mais de um terço dos participantes
relatou que lhes fora ensinado que material educacional
constitui um apoio eficaz para a cessação do tabagismo.
Isso mostra que essa questão não foi abordada tão
eficazmente como o foi na Universidade de Malta.(6)
As questões a respeito do tratamento farmacológico
para ajudar na cessação do tabagismo revelaram que
a maioria dos participantes conhecia bem as terapias
de reposição da nicotina, resultado semelhante aos
obtidos na Alemanha e inferior aos obtidos na Espanha. (7)
Além disso, mais da metade dos participantes de nossa
pesquisa já tinha ouvido falar a respeito de terapias
não nicotínicas para a cessação do tabagismo; nossos
206 J Bras Pneumol. 2017;43(3):202-207
resultados foram muito mais significativos que os do
estudo europeu.(7)
No presente estudo, a prevalência do tabagismo entre
os participantes foi menor em comparação com os
resultados de um estudo realizado na Índia (5,23% vs.
13,4%)(14); além disso, em nosso estudo, a proporção
de estudantes de medicina que experimentaram outros
produtos do tabaco que não os cigarros foi quase metade
da relatada naquele estudo (21,23% vs. 40,5%). No
entanto, a frequência de experimentação de narguilé
foi significativamente maior entre nossos estudantes
de medicina (43,82%) do que entre estudantes de
medicina na Turquia e no Líbano (28,6% e 29,5%,
respectivamente).(18)
Embora a grande maioria de nossos estudantes
de medicina tenha reconhecido a importância do
aconselhamento sobre cessação do tabagismo (e do
uso de qualquer produto do tabaco), mais de 40%
já haviam fumado narguilé com tabaco. Entre os
jovens, há uma crença comum de que o narguilé é
menos prejudicial à saúde que os cigarros tradicionais.
Campanhas educativas e de advertência sobre os danos
causados pelo uso e experimentação desses tipos de
produtos são urgentes.
Em 2009, o estado de São Paulo promulgou a Lei
Antifumo, criando ambientes sem fumaça e proibindo
o uso de qualquer produto fumígeno, derivado ou não
do tabaco, em todos os locais fechados públicos e
privados. Nosso estudo foi realizado entre 2008 e 2012,
isto é, a maior parte da pesquisa foi realizada após a
lei ter entrado em vigor no estado, onde se localiza
nossa faculdade de medicina. Durante esse período,
várias campanhas educacionais foram realizadas para
alertar a população sobre os danos causados pela
exposição passiva à fumaça do tabaco. É possível que
isso tenha tido um efeito positivo nos resultados do
presente estudo.(9,19)
A principal limitação do presente estudo foi que ele
envolveu alunos do terceiro ano de medicina, que
talvez não tenham recebido todas as informações e
treinamento a respeito de programas de cessação
do tabagismo. Espera-se que esses tópicos sejam
cobertos até o fim dos cursos de graduação em
medicina. Estudos nos quais se comparem o currículo
do terceiro ano de medicina com o do último ano ainda
não foram realizados.
As políticas públicas de controle do tabaco exigem que
os futuros médicos estejam preparados para assumir
seu papel-chave na prevenção do início do tabagismo e
na promoção da cessação do tabagismo. Os resultados
do presente estudo são encorajadores; entretanto,
precisamos deixar claro para nossos alunos o quão
importante é aumentar os preços e impostos dos produtos
do tabaco. Precisamos também conscientizar os alunos
dos perigos de experimentar outros produtos do tabaco
que não os cigarros, particularmente o narguilé. Outro
ponto que merece mais atenção e deveria ser abordado
mesmo no terceiro ano de medicina diz respeito aos
motivos pelos quais as pessoas fumam e a importância
 Martins SR, Paceli RB, Bussacos MA, Fernandes FLA, Prado GF, Lombardi EMS, Terra-Filho M, Santos UP
de fornecer material educacional para a população.
Finalmente, é altamente recomendável que as faculdades
de medicina implantem treinamento para tratamento
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J Bras Pneumol. 2017;43(3):202-207 207
 J Bras Pneumol. 2017;43(3):208-214
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000144 ARTIGO ORIGINAL

Efeitos das emissões geradas pela queima

da cana-de-açúcar em traqueia e pulmões
de ratos Wistar
Verena Sampaio Barbosa Matos1, Felipe da Silva Gomes2,
Tarcio Macena Oliveira2, Renata da Silva Schulz1, Lídia Cristina Villela Ribeiro3,
Astria Dias Ferrão Gonzales3,4, Januário Mourão Lima4,
Marcos Lázaro da Silva Guerreiro3,4

1. Centro Universitário Jorge Amado – RESUMO

Unijorge – Salvador (BA) Brasil.
2. Faculdade Regional da Bahia, Salvador
(BA) Brasil.
3. Universidade do Estado da Bahia –
UNEB – Salvador (BA) Brasil.
4. Programa de Mestrado Profissional em
Bioenergia, Faculdade de Tecnologia e
Ciências da Bahia, Salvador (BA) Brasil.
Submetido: 12 setembro 2016.
Aprovado: 5 janeiro 2017.
Trabalho realizado na Faculdade de
Tecnologia e Ciências da Bahia, Salvador
(BA) Brasil.
Objetivo: Avaliar os efeitos da exposição à fumaça da queima da cana-de-açúcar
sobre mecanismos inflamatórios em tecidos de traqueia e de parênquima pulmonar de
ratos Wistar após diferentes períodos de exposição. Métodos: Estudo experimental,
randomizado, não cego. Os animais foram divididos em quatro grupos: controle (GC), sob
condições padrão de laboratório e os demais expostos à fumaça da queima da cana-de-
açúcar por diferentes períodos: em 1 (GE1), 7 (GE7) e 21 (GE21) dias. Após a eutanásia
com 200 mg/kg de ketamina/xilazina, foram coletados fragmentos de traqueia e pulmão
e fixadas em formol 10%. Análises histológicas foram realizadas com coloração com
H&E e picrosírius. Resultados: Não houve infiltrado inflamatório nos tecidos no GC.
O processo inflamatório na análise histológica de tecidos de traqueia e de parênquima
pulmonar foi significativamente mais intenso no GE7 quando comparado ao GC (p <
0,05 e p < 0,01, respectivamente). Em comparação com os grupos GC e GE1, apenas
no GE21 foi observada angiogênese significativa no parênquima pulmonar e aumento
significativo de depósitos de colágeno em tecido de traqueia (p < 0,001 e p < 0,01,
respectivamente). Conclusões: Nesta amostra, a fumaça da queima de cana-de-açúcar
induziu processo inflamatório focal, difuso e agudo em tecidos de traqueia na lâmina
própria, sem perda do tecido epitelial ciliado. Houve presença de edemas intersticiais
e alveolares e infiltrados de células polimorfonucleares no parênquima pulmonar nos
animais dos grupos experimentais.
Descritores: Saccharum; Fumaça; Inflamação; Sistema respiratório.

INTRODUÇÃO diretamente expostas ao meio externo, enquanto o MP

fino se acumula nos brônquios e bronquíolos levando a
A cana-de-açúcar, Saccharum officinarum, é amplamente
lesão permanente e fibrose.(12,13) Estruturas alveolares
cultivada no Brasil para a produção de etanol e açúcar,
são susceptíveis às respostas de natureza inflamatória
sendo essencial à economia do país.(1,2) Sua colheita,
e podem gerar reações patológicas com consequências
quando realizada de forma manual, é precedida por
obstrutivas e restritivas,(11,12,14-16) em geral associadas
queima dos canaviais para retirar as folhas secas, facilitar
ao processo de remodelamento tissular.(14)
o corte e reduzir o risco de animais peçonhentos.(3-7)
Embora conhecidos os riscos gerados pela exposição à
A combustão da cana-de-açúcar libera grande quantidade
fumaça, como a do tabaco ou da queima de combustíveis
de material particulado (MP), além de gases, como ozônio,
fósseis, há escassez de trabalhos correlacionados ao
monóxido de carbono, óxido nítrico, óxido de enxofre,
tema. Assim, o objetivo da presente investigação foi
formaldeídos, benzopireno e hidrocarbonetos policíclicos
utilizar um modelo experimental para avaliar os efeitos
aromáticos,(6-8) que contribuem para a poluição atmosférica
da exposição à fumaça resultante da queima da cana-
e repercutem negativamente na saúde humana.(2,9,10)
de-açúcar sobre mecanismos inflamatórios no tecido
O MP e os compostos tóxicos gerados na queima são traqueal e no parênquima pulmonar, em diferentes
nocivos ao trato respiratório, pois ao serem inalados períodos de exposição.
e depositarem-se nas vias aéreas inferiores, são
fagocitados por macrófagos alveolares, que liberam
MÉTODOS
citocinas citotóxicas gerando inflamação.(4,8) O estresse
causado pela fumaça pode desencadear uma série de Estudo experimental, randomizado e não cego. No
reações celulares com o objetivo de alcançar um estado estudo, 28 ratos machos Wistar, pesando 250-300 g,
de estabilidade; porém, quando esse estresse é crônico, foram mantidos sob temperaturas variando de 25-28°C,
provoca lesão celular irreversível.(11) O MP grosso presente com ciclo claro/escuro de 12 h, em caixas forradas com
na fumaça lesiona as vias áreas superiores por serem serragem e com livre acesso a ração e água filtrada.

Endereço para correspondência:

Verena Sampaio Barbosa Matos. Avenida Luis Viana, 6775, Paralela Salvador, CEP 41745-130, Salvador, BA, Brasil.
Tel.: 55 71 3206-8015. E-mail: verena_sampaio@hotmail.com
Apoio financeiro: Nenhum.

208 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Matos VSB, Gomes FS, Oliveira TM, Schulz RS, Ribeiro LCV, Gonzáles ADF, Lima JM, Guerreiro MLS
Os animais foram divididos em quatro grupos: grupo
controle (GC), com 4 animais, que ficou sob condições
padrão de laboratório por 24 h, e três grupos exposição,
com 8 animais cada, correspondendo aos grupos de
animais que foram submetidos à inalação de fumaça
da queima da palha da cana-de-açúcar por períodos
consecutivos de 1, 7 e 21 dias, respectivamente,
denominados GE1, GE7 e GE21. Para esse fim,
confeccionou-se uma câmara de combustão com um
dispositivo portátil com exaustor de ar, onde foram
queimadas 200 g de palha da cana-de-açúcar, gerando
um fluxo contínuo de fumaça que foi canalizada através
de uma tubulação para as gaiolas dos ratos dos grupos
experimentais por um período de 2 h, diariamente e
no mesmo horário (Figura 1).
Os animais foram eutanasiados com a administração
i.p de ketamina/xilazina 5% diluídas em 2 ml de
solução salina fisiológica. Após esse procedimento,
a traqueia foi exposta e canulada e procederam-se
uma laparotomia para o afastamento dos órgãos e
a secção da artéria aorta abdominal e da veia cava
inferior. A traqueia foi então ocluída por fio de sutura,
a fim de se manter os pulmões em capacidade residual
funcional. Realizou-se uma toracotomia transesternal,
por meio do diafragma, para a retirada das traqueias e
dos pulmões. Os órgãos coletados foram lavados com
solução salina fisiológica para o exame macroscópico
e fixados em formol tamponado a 10%.
Fragmentos teciduais obtidos do material foram
processados de forma convencional e incluídos em
parafina para a confecção de lâminas em secções
de 5 μm. Os cortes foram corados pelas técnicas de
H&E e picrosírius para a análise em um microscópio
de luz (BX51; Olympus Optical, Tóquio, Japão) com
aumento 100×. Para a obtenção de fotomicrografias,
utilizou-se uma câmera digital (C-7070; Olympus.
Com o intuito de se realizar uma análise microscópica
semiquantitativa, adotaram-se critérios representativos
para as alterações histológicas encontradas: leve,
moderada e intensa.
Para a análise morfométrica foram obtidas três
fotomicrografias de campos não coincidentes dos tecidos
estudados. Nos cortes de traqueia, selecionaram-se
Figura 1. Fotografia (em A) e desenho esquemático (em B) da câmara de combustão.
áreas contendo cartilagem hialina, lâmina própria
e epitélio ciliado. No parênquima pulmonar, foram
avaliados bronquíolos, alvéolos e vasos sanguíneos.
A quantificação da área de massa nuclear, em pixels,
para a avaliação do processo inflamatório foi realizada
utilizando-se o programa Adobe Photoshop CS5 (Adobe
Systems Inc.; San Jose, CA, EUA). Os depósitos de
colágeno foram quantificados pela tonalidade vermelha
atribuída à coloração picrosírius, que corresponde à
presença de colágeno do tipo I. A angiogênese foi
analisada por técnica de contagem do número de vasos
por quadrante em uma fotomicrografia panorâmica
pelo programa BioEstat 5.3.
Uma análise estatística foi realizada pelo teste de
normalidade de Shapiro-Wilk. Após a confirmação da
normalidade, utilizou-se ANOVA com teste post hoc
de Tukey. Nos demais casos, utilizaram-se o teste de
Kruskal-Wallis e o teste post hoc de Dunn. Os resultados
foram expressos como médias e desvios-padrão dos
grupos e em disposições gráficas do tipo box plot. O
nível de significância adotado foi de 5%.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
no Uso de Animais de Laboratório da Faculdade
Adventista da Bahia, sob o no. 013/2014.
RESULTADOS
A análise macroscópica da traqueia não revelou
alterações na coloração e na integridade tecidual em
nenhum dos grupos. Os pulmões dos ratos submetidos
à fumaça de GE7 e GE21 apresentaram alterações
macroscópicas focais e difusas nos diferentes lóbulos,
relacionadas à coloração e à textura tecidual.
As avaliações histológicas de cada grupo revelaram
o seguinte:
No GC, não foram reveladas a presença de infiltrados
inflamatórios ou alterações estruturais teciduais nas
traqueias dos animais (Figura 2). O parênquima
pulmonar não apresentou alterações alveolares, septais
e bronquiolares, estando compatível com o padrão de
normalidade (Figura 3).
No GE1, ocorreu um infiltrado inflamatório de
leve intensidade na traqueia em 87,5% dos casos.
J Bras Pneumol. 2017;43(3):208-214 209
 Efeitos das emissões geradas pela queima da cana-de-açúcar em traqueia e pulmões de ratos Wistar

A B

C D

E F

Figura 2. Fotomicrografias de secções de traqueia de animais dos diferentes grupos estudados (H&E e picrosírius;
aumento, 100×). Em A, grupo controle, apresentando cartilagem hialina compatível com o padrão de normalidade, com
preservação do epitélio ciliado e ausência de infiltrados inflamatórios na lâmina própria (seta). Em B, grupo de exposição
à fumaça da queima de palha de cana-de-açúcar por 1 dia, mostrando infiltrado inflamatório focal intenso na lâmina
própria (seta). Em C, grupo de exposição por 7 dias, mostrando infiltrado inflamatório agudo difuso, com intensidade
moderada, na lâmina própria da mucosa (seta) e na região da submucosa, junto às glândulas seromucosas (triângulo),
com preservação ciliar. Em D, grupo de exposição por 21 dias, mostrando infiltrado inflamatório difuso com intensidade
variando de leve a moderada, na lâmina própria da mucosa (seta). Em E, grupo de exposição por 7 dias, mostrando
discreta marcação para colágeno. Em F, grupo de exposição por 21 dias, mostrando presença de intensa acidofilia no
tecido conjuntivo, indicando depósitos de colágeno (seta).

No entanto, em 12,5% das amostras analisadas, a
resposta foi intensa e com predomínio focal (Figura
2). No parênquima pulmonar, 75% dos animais
apresentaram processo inflamatório, sendo 50% de
células polimorfonucleares, com predomínio da forma
difusa sobre a focal. Os infiltrados foram encontrados
em áreas perivasculares, que variaram de leve a
moderada, em regiões peribronquiolares. Foram
evidenciados, também, edema intersticial leve e
ausência de depósitos de colágeno (Figura 3).
No GE7, os animais apresentaram infiltrados
inflamatórios variando a intensidade de leve (em
62,5%) moderada (em 50,0%) e intensa (em 25,0%)
no tecido traqueal (Figura 2). Foi possível visualizar
o início da formação de depósitos de colágeno pelo
aumento da reação acidófila na traqueia através da
coloração picrosírius (Figura 2). Na análise microscópica
do parênquima pulmonar, o processo inflamatório
ocorreu em 87,5% dos animais, e houve infiltrado
de células polimorfonucleares em 62,5% dos casos.
Em 75% dos animais, ocorreu processo inflamatório
difuso, com intensidade variando de leve a intensa.
Ocorreu um padrão de infiltrados perivasculares em
62,5% dos espécimes. Depósitos de colágeno nas
regiões perivasculares e peribronquiolares também
foram constatados (Figura 3).
No GE21, foi evidenciado infiltrado inflamatório
difuso em 75% dos casos, com intensidade de grau

210 J Bras Pneumol. 2017;43(3):208-214

 Matos VSB, Gomes FS, Oliveira TM, Schulz RS, Ribeiro LCV, Gonzáles ADF, Lima JM, Guerreiro MLS

A B

C D

E F

Figura 3. Fotomicrografias de secções de tecido pulmonar de animais dos diferentes grupos estudados (H&E e picrosírius;
aumento, 100×). Em A, grupo controle, mostrando bronquíolos terminais (triângulo), bronquíolos respiratórios (seta),
ductos alveolares e tecido linfoide associado ao brônquio (estrela) sem alterações teciduais. Em B, grupo de exposição
à fumaça da queima de palha de cana-de-açúcar por 1 dia, mostrando infiltrados inflamatórios focais perivasculares
(setas) e peribronquiolares (triângulo) e infiltrado difuso no parênquima pulmonar (círculo). Em C, grupo de exposição
por 7 dias, mostrando alterações na arquitetura alveolar (círculo), presença de infiltrados inflamatórios difusos intensos
peribronquiolares e perivasculares (setas). Em D, grupo de exposição por 21 dias, mostrando infiltrado inflamatório
alveolar difuso moderado com presença de edema alveolar e perdas septais. Em E, grupo de exposição por 7 dias,
mostrando depósitos de colágeno nas regiões perivasculares (setas) e peribronquiolares (triângulo). Em F, grupo de
exposição por 21 dias, mostrando depósitos de colágeno perivasculares e peribronquiolares e em região alveolar (círculo).

leve (25%) a moderado (50%). Não houve casos de
infiltrado inflamatório intenso (Figura 2). Na coloração
com picrosírius, observou-se intensa acidofilia, indicando
presença de colágeno (Figura 2). Pela análise histológica
do parênquima pulmonar, foi possível observar infiltrados
inflamatórios difusos, com predomínio de células
mononucleares, com intensidade variando de leve
a intensa em 100% dos animais. Houve inflamação
perivascular e peribronquiolar, de leve intensidade, em
50% e 25% dos casos, respectivamente. Observaram-se
necrose em 37,5% e angiogênese em 100% dos casos
(p < 0,001) quando o grupo foi comparado com o GC
e GE1, além de se visualizar áreas de depósitos de
colágeno perivasculares e peribronquiolares, também
em região alveolar (Figura 3).
A análise morfométrica e estatística (Figura 4)
demonstrou presença de processo inflamatório no tecido
traqueal nos grupos expostos. As médias da área de massa
nuclear, em pixels, foram de 379,78 ± 105,65, no GC;
650,36 ± 147,74, no GE1; 899,18 ± 183,65, no GE7; e
751,96 ± 143,64, no GE21. A resposta inflamatória intensa
aconteceu no GE7 na comparação com o GC (p < 0,05).
Os dados da análise morfométrica são complementares
aos achados da análise semiquantitativa.
A morfometria pela coloração de picrosírius revelou
ausência de depósitos de colágeno no GC e um leve
aumento progressivo na acidofilia em GE1 e GE7; porém,
sem significância estatística. Contudo, foi detectada
uma maior quantificação de depósitos de colágeno no

J Bras Pneumol. 2017;43(3):208-214 211

 Efeitos das emissões geradas pela queima da cana-de-açúcar em traqueia e pulmões de ratos Wistar

tecido de traqueia no GE21, quando comparado a GC
e GE1 (p < 0,01 para ambos; Figura 4).
A morfometria do parênquima pulmonar foi avaliada
pela média da área de massa nuclear, em pixels. No
GC, essa foi de 893,13 ± 51,89, compatível com
a normalidade. Em GE1 iniciou-se um aumento da
celularidade de polimorfonucleares e mononucleares,
com área de massa nuclear de 1.373,66 ± 155,43,
e atingindo 2.280,98 ± 744,80 no GE7 (p < 0,01 na
comparação intergrupo). Porém, houve uma diminuição
da área de massa nuclear para 1.251,31 ± 231,75 no
GE21, sugestivo de reparo tecidual (Figura 5).
A morfometria da angiogênese mostrou que a
mesma não ocorreu em GC, GE1 e GE7. Já no GE21
foi detectada a presença de angiogênese em 100%
dos casos (Figura 5).
DISCUSSÃO
Evidenciou-se que a exposição à fumaça da queima da
cana-de-açúcar por diversos períodos de exposição em
ratos Wistar esteve associada ao aumento do processo
inflamatório no tecido traqueal e pulmonar. Observou-se
a presença de infiltrados inflamatórios focais e difusos
na fase aguda, com células polimorfonucleares na
traqueia dos grupos expostos, principalmente no GE7.
Não houve perda de epitélio ciliado em nenhum dos
grupos experimentais, quando comparados com o
GC. A fibrose tecidual na traqueia foi confirmada no

A B
1500 1500

Depósitos de colágeno, pixels

Área nuclear, pixels

1000 1000

500 500

0 0
GC GE1 GE7 GE21 GC GE1 GE7 GE21

GC GE1 GC GE1

GE7 GE21 GE7 GE21

Figura 4. Análise morfométrica da traqueia nos grupos controle (GC), exposição à fumaça da queima de palha de
cana-de-açúcar por 1 dia (GE1), por 7 dias (GE7) e por 21 dias (GE21). Em A, cinética do processo inflamatório através
da análise do tamanho da área nuclear. O GE7 apresentou diferença significante (p < 0,05) quando comparado ao GC.
Houve redução da inflamação no GE21, sugestivo de início de reparo tecidual. Em B, determinação de depósitos de
colágeno. Apenas o GE21 apresentou diferenças significantes em relação a GC e GE1 (p < 0,01 para ambos).

A B
4000 25

20
3000
Área nuclear, pixels

Número de vasos

15
2000
10

1000
5

0 0
GC GE1 GE7 GE21 GC GE1 GE7 GE21

GC GE1 GC GE1

GE7 GE21 GE7 GE21

Figura 5. Análise morfométrica do parênquima pulmonar nos grupos controle (GC), exposição à fumaça da queima de
palha de cana-de-açúcar por 1 dia (GE1), por 7 dias (GE7) e por 21 dias (GE21). Em A, análise do tamanho da área
nuclear mostrando a presença de infiltrado inflamatório em todos os grupos. O GE7 apresentou diferenças estatisticamente
significantes quando comparado ao GC, GE1 e GE21 (p < 0,01 para todos). Houve redução da inflamação no GE21,
sugestivo de início de reparo tecidual. Em B, quantificação do número de vasos sanguíneos. Houve um aumento no
GE7, mas a angiogênese só foi confirmada no GE21 com diferenças significantes quando comparado com GC e GE1 (p
< 0,001 para ambos).

212 J Bras Pneumol. 2017;43(3):208-214

 Matos VSB, Gomes FS, Oliveira TM, Schulz RS, Ribeiro LCV, Gonzáles ADF, Lima JM, Guerreiro MLS
GE21, que correspondeu aos estágios iniciais da fase
crônica. No parênquima pulmonar, observaram-se
alterações alveolares, vasculares e bronquiolares nos
grupos expostos à fumaça, quando comparados com
o GC. Os critérios temporais adotados para designar
as fases da resposta inflamatória foram baseados em
um estudo com ratos Wistar submetidos a sulfato
de bleomicina, no qual se caracterizou a resposta
inflamatória em aguda, subaguda e de resolução, nos
períodos pós-lesão compreendidos entre o 1º e o 7º
dia, do 7º ao 14º dia e a partir do 15º até o 30º dia,
respectivamente.(17)
Estudos experimentais observaram inflamação
pulmonar caracterizada por infiltrados de macrófagos e
neutrófilos, após instilarem MP fino por via intratraqueal
em ratos, demonstrando que as citocinas (IL-12
e IFN-γ) têm um papel fundamental na gravidade
das lesões,(18) assim como, em coelhos, verificou-se
um maior recrutamento de macrófagos e de células
polimorfonucleares no parênquima pulmonar.(19) No
presente estudo, verificaram-se alterações inflamatórias,
constituídas de células polimorfonucleares e macrófagos
alveolares no tecido pulmonar dos ratos a partir do GE1.
Pequenas doses de MP da queima da cana-de-açúcar
instilados na traqueia geraram alterações no aparelho
respiratório, com redução do espessamento do tecido
conjuntivo e aumento da produção de citocinas e
quimiocinas pró-inflamatórias.(8) No presente estudo, foi
confirmado pela morfometria que a fumaça da queima da
cana-de-açúcar é capaz de induzir processos necrótico-
inflamatórios significantes e progressivos, mesmo em
curtos períodos de exposição. Macrófagos alveolares
após a fagocitose, assim como células epiteliais do
pulmão, demonstram atividade responsiva à exposição
de MP com amplificação na produção dos mediadores
inflamatórios, podendo levar a certos mecanismos, tais
como proliferação e ativação leucocitária, apoptose e
reparo endotelial.(20) Essas alterações são justificadas
devido aos elementos presentes na fumaça, dados que
confirmam nossos achados, principalmente no GE7.
É sabido que o tamanho das partículas presentes na
fumaça da queima da biomassa tem influência negativa
sobre vias aéreas.(21,22) O tamanho do MP inalado
determina as manifestações clínicas no organismo
quanto à granularidade variável das partículas. O MP
grosso (< 10 µm) fica retido na via área superior e
pode ser removido pela atividade ciliar; os MPs finos
(< 2,5 µm) e ultrafinos/nanopartículas (< 0,1 µm)
são geralmente resultantes da oxidação incompleta
de materiais de carbono.(22-24) Os MPs finos/ultrafinos
possuem a capacidade de chegar aos alvéolos e ser
submetidos à fagocitose pelos macrófagos alveolares,
apresentando maiores efeitos deletérios, como
alterações na mecânica pulmonar, colapso alveolar e
estresse oxidativo, em ratos.(23-26) Exposições crônicas
às partículas finas estão altamente associadas a maiores
índices de doenças respiratórias crônicas.(3)
Na exposição direta da fumaça de biomassa (esterco)
em camundongos durante 7 dias consecutivos,
observou-se um aumento significativo da celularidade,
principalmente de macrófagos, nos pulmões.(27) A
exposição à fumaça da cana-de-açúcar gerou infiltrados
inflamatórios de intensidades variadas nos animais
do presente estudo, sendo que, no GE7, houve um
infiltrado inflamatório mais significativo tanto em tecido
traqueal como em parênquima pulmonar, pois houve
áreas de inflamação com maior gravidade.
Os danos no parênquima pulmonar exposto
cronicamente à fumaça de biomassa (esterco) com
a fumaça de cigarro incluem inflamação intersticial
de moderada a intensa, inflamação perivascular e
brônquica, congestão vascular, destruição alveolar,
aumento do número de macrófagos e aumento da
espessura da parede vascular.(3) No presente estudo,
apesar de a exposição ocorrer apenas na forma
aguda, foi possível notar uma crescente alteração da
estrutura alveolar (perdas septais) na comparação
com o GC, sendo o MP fagocitado principalmente no
GE1. Áreas sugestivas de necrose foram identificadas
principalmente em GE7 e GE21, e a angiogênese foi
confirmada no GE21.
Coelhos expostos cronicamente à queima de biomassa
e de cigarro apresentam inflamação perivascular,
peribronquiolar, infiltrado no parênquima e fibrose,
com proliferação do epitélio respiratório e alterações
enfisematosas.(28) Demonstramos, pela técnica de
picrosírius, que, no GE7 e GE21, houve áreas de
depósitos de colágeno no tecido traqueal, nas regiões
peribronquiolar e vascular, assim como em áreas difusas
do parênquima pulmonar, que sugerem que a exposição
continuada pode levar ao processo fibrótico tecidual.
Em relação a alterações na estrutura alveolar no
GE7 e a ruptura de septos interalveolares no GE21,
constatamos por critérios morfológicos alterações
condizentes com um estudo realizado em ratos que
revelou um aumento dos espaços alveolares no grupo
que foi exposto à fumaça do cigarro em 24,6% dos
animais quando comparados com o GC, que não foi
exposto.(29)
Portanto, com base nos dados obtidos, podemos
afirmar que a exposição aguda à fumaça da queima
da cana-de-açúcar é capaz de induzir graves danos
ao sistema respiratório. Os componentes presentes na
fumaça da cana-de-açúcar desencadeiam processos
inflamatórios na traqueia com a presença de células
polimorfonucleares e induzem também infiltrado
inflamatório no parênquima pulmonar de ratos Wistar,
com a presença de edemas intersticiais e alveolares.
Alterações da arquitetura alveolar e angiogênese foram
também evidenciadas.
Pesquisas adicionais tendo como alvo a exposição
prolongada e a dosagem de marcadores pró-
inflamatórios necessitam ser realizadas a fim de
demonstrar os possíveis danos causados pela exposição
crônica dos componentes presentes na fumaça da
cana-de-açúcar, uma vez que os trabalhadores dos
canaviais e a população circunvizinha ficam expostos
a essa por longos períodos da vida.
J Bras Pneumol. 2017;43(3):208-214 213
 Efeitos das emissões geradas pela queima da cana-de-açúcar em traqueia e pulmões de ratos Wistar
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http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000125 ARTIGO ORIGINAL

Taxa de resultados indeterminados de

ensaio de liberação de interferon-gama
entre pessoas infectadas pelo HIV
Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira1,2, Anete Trajman3,4,
Anamaria Mello Miranda Paniago1, Ana Rita Coimbra Motta-Castro1,2,
Antonio Ruffino-Netto5, Ethel Leonor Noia Maciel6, Julio Croda2,7,
Maria da Gloria Bonecini-Almeida8

1. Programa de Pós-Graduação em RESUMO

Doenças Infecciosas e Parasitárias,
Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul,
Campo Grande (MS) Brasil.
2. Fundação Oswaldo Cruz, Campo Grande
(MS) Brasil.
3. Montreal Chest Institute, McGill
University, Montreal, Quebec, Canada.
4. Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
5. Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto (SP) Brasil.
6. Laboratório de Epidemiologia,
Universidade Federal do Espírito Santo,
Vitória (ES) Brasil.
7. Faculdade de Medicina, Universidade
Federal da Grande Dourados,
Campo Grande (MS) Brasil.
8. Laboratório de Imunologia e
Imunogenética em Doenças
Infecciosas, Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas, Fundação
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
Recebido: 1 maio 2016.
Aprovado: 1 setembro 2016.
Trabalho realizado na Clínica de Doenças
Infecciosas, Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul, Campo Grande
(MS) Brasil.
Objetivo: Avaliar a frequência de resultados indeterminados de um interferon-gamma
release assay (IGRA, ensaio de liberação de interferon-gama) e os fatores relacionados
com esses resultados em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA). Métodos: Foram
avaliadas 81 PVHA na região Centro-Oeste do Brasil, por meio do teste tuberculínico e
de um IGRA. Informações a respeito de variáveis sociodemográficas e clínicas foram
obtidas por meio de questionários e prontuários médicos. A relação entre essas variáveis
e os resultados indeterminados foi avaliada por meio do cálculo da OR ajustada em um
modelo de regressão logística multivariada. A concordância foi avaliada por meio do
coeficiente kappa. Resultados: Os resultados do teste tuberculínico e do IGRA foram
positivos em 18 (22,2%) e 10 (12,3%), respectivamente, dos 81 pacientes avaliados (κ =
0,62). O resultado do IGRA foi indeterminado em 22 (27,1%) dos pacientes (IC95%: 17,8-
38,1%). A chance de resultados indeterminados foi significativamente maior em fumantes
(OR ajustada = 6,0; IC95%: 1,4-26,7) e em amostras armazenadas durante menos
de 35 dias (OR ajustada = 14,0; IC95%: 3,1-64,2). Pacientes com imunossupressão
avançada (contagem de células T CD4+ < 200 células/mm3) apresentaram maior risco
de resultados indeterminados (OR ajustada para tabagismo e tempo inadequado de
armazenamento das amostras = 4,7; IC95%: 0,91-24,0), embora a diferença não tenha
sido significativa. Conclusões: A alta prevalência de resultados indeterminados pode ser
um grande obstáculo ao uso rotineiro de IGRAs em PVHA. A necessidade de repetir o
teste aumenta seu custo e deve ser levada em conta em estudos da relação entre custo
e eficácia. O processamento das amostras pode alterar significativamente os resultados.
Descritores: Testes de liberação de interferon-gama; Interferon gama; Tuberculose; HIV;
Tuberculose latente; Teste tuberculínico.

INTRODUÇÃO e média renda. Tanto o TT como os IGRAs apresentam

Em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), o trata-
mento da infecção tuberculosa latente (ITBL) é crucial
para reduzir a morbidade e a mortalidade.(1) Portanto,
a identificação de ITBL e seu tratamento adequado em
PVHA são prioridades. Atualmente, há duas classes de
testes para detectar ITBL(2): o teste tuberculínico (TT)
e os interferon-gamma (IFN-γ) release assays (IGRAs,
ensaios de liberação de IFN-γ). Dois IGRAs disponíveis
comercialmente foram amplamente estudados: o ensaio
QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT; Cellestis, Carne-
gie, Austrália) e o ensaio T-SPOT.TB (Oxford Immunotec,
Abingdon, Reino Unido). Os IGRAs substituíram o TT ou
se juntaram a ele em muitos países de alta renda.(2) No
entanto, a Organização Mundial da Saúde não recomenda
esses testes para a detecção de ITBL em países de baixa
menor sensibilidade em PVHA, pois ambos avaliam a
resposta de células T a antígenos micobacterianos.(3)
Embora tenham sido relatadas altas taxas de resultados
indeterminados do ensaio QFT-GIT em países com alta
carga de HIV, essas taxas podem variar de acordo com a
região geográfica e a gravidade da imunossupressão.(4,5)
Na presença de resultados indeterminados, recomenda-se
que se repita o teste.(6)
A descontinuação temporária recente do mais usado PPD
(RT23; Statens Serum Institut, Copenhague, Dinamarca)
resultou em escassez de tuberculina no mercado, o que
impediu a identificação de ITBL em PVHA em diversos
países. Substituir o TT pelo ensaio QFT-GIT poderia
ser uma opção, mesmo em países de baixa renda. O
objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência de

Endereço para correspondência:

Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira. Rua Marques de Pombal, 1889, apto. 3, bloco A, Condomínio Nova Portugal, CEP 79070-900, Campo Grande, MS, Brasil.
Tel.: 55 67 9147-3333. Fax: 55 67 3345-7804. E-mail: sandrinhaleone@gmail.com ou sandra.leone@ufms.br
Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Ciência e Tecnologia/Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (FUNDECT/CAPES, Mato Grosso do Sul; Projeto N.44/2014-PAPOS-MS: Processo no. 23/200.646/2014) e da Fundação Oswaldo Cruz.

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 215

 Taxa de resultados indeterminados de ensaio de liberação de interferon-gama entre pessoas infectadas pelo HIV
resultados indeterminados do ensaio QFT-GIT e os
fatores relacionados com esses resultados em uma
amostra de PVHA.
MÉTODOS
De janeiro a dezembro de 2011, foi realizado um
estudo transversal na Clínica de Doenças Infecciosas
da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Mato
Grosso do Sul é um estado com incidência moderada de
tuberculose (38,8/100.000 habitantes), localizado na
região Centro-Oeste do Brasil. As Diretrizes Nacionais
de Tuberculose recomendam que todas as PVHA sejam
submetidas ao TT no mínimo a cada seis meses.(7)
Neste estudo, foram incluídos indivíduos infectados pelo
HIV com idade ≥ 18 anos, todos os quais assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido para
a realização de testes adicionais com o QFT-GIT. Os
pacientes com tuberculose ativa foram excluídos,
assim como o foram aqueles que estavam recebendo
tratamento para ITBL. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de Mato Grosso do Sul (Protocolo n. 1060/2008).
As informações foram obtidas por meio de um
questionário e de prontuários médicos. Cada TT foi
realizado com duas unidades de PPD RT23 (Statens
Serum Institut) na face anterior do antebraço esquerdo.
Após 48-72 h, uma enfermeira treinada mediu a
enduração. Uma enduração ≥ 5 mm de diâmetro foi
considerada indicativa de reação positiva.(7) O ensaio
QFT-GIT foi realizado em conformidade com o protocolo
do fabricante. Em resumo, amostras de sangue total
foram colhidas diretamente em tubos heparinizados
de 1 ml contendo antígenos de Mycobacterium
tuberculosis (alvo antigênico secretório precoce 6,
proteína de filtrado de cultura 10 e TB7.7); dextrose
e PHA (controle positivo); ou sem antígenos (controle
negativo). Os tubos foram incubados durante 24 h
a 37°C e centrifugados a 2.000 g durante 10 min.
Em seguida, o sobrenadante do soro foi colhido. A
mediana de tempo decorrido da coleta do sangue até
a incubação foi de 144 min (variação: 10-294 min).
Todos os sobrenadantes foram armazenados a −70°C
por até 8 semanas, até que se realizasse ELISA para
determinar a quantidade de IFN-γ secretado. O ensaio
foi realizado em lotes de 24-44 amostras do mesmo
lote. O software fornecido pelo fabricante foi usado
para analisar os resultados. O resultado do ensaio
QFT-GIT era considerado positivo se o nível de IFN-γ
após a estimulação com antígenos de M. tuberculosis
menos o controle negativo fosse ≥ 0,35 UI/ml e 25%
maior do que a concentração de IFN-γ na amostra não
estimulada de controle; o resultado era considerado
negativo se o nível de IFN-γ fosse < 0,35 UI/ml. O
resultado era considerado indeterminado se a produção
de IFN-γ na amostra não estimulada fosse ≥ 8,0
UI/ml ou a PHA menos a concentração de IFN-γ na
amostra não estimulada fosse < 0,5 UI/ml. Em casos
em que o resultado do primeiro ensaio QFT-GIT foi
indeterminado, não se realizou um segundo ensaio;
a decisão clínica baseou-se no TT.(7) A concordância
216 J Bras Pneumol. 2017;43(3):215-218
entre o ensaio QFT-GIT e o TT foi avaliada por meio
do coeficiente kappa. A concordância era considerada
excelente se o coeficiente kappa fosse > 0,75, razoável
se fosse = 0,4-0,75 e ruim se fosse < 0,4. Para o
cálculo da concordância, foram incluídos apenas os
resultados positivos e negativos. As proporções foram
comparadas por meio de OR ajustada (ORa) e seu
intervalo de confiança de 95% em um modelo de
regressão multivariada. As análises foram realizadas
por meio do programa SPSS Statistics, versão 20.0
(IBM Corporation, Armonk, NY, EUA).
RESULTADOS
Oitenta e uma PVHA foram incluídas no estudo. A
mediana de idade foi de 41 anos (variação: 34-48
anos); a mediana da contagem de células T CD4+
foi de 422 células/mm3 [intervalo interquartil (II):
221-646 células/mm3]. Os resultados do TT e do ensaio
QFT-GIT foram positivos em 18 (22,2%) e 10 (12,3%),
respectivamente, dos 81 participantes. O resultado do
ensaio QFT-GIT foi indeterminado em 22 (27,1%) dos
participantes (IC95%: 17,8-38,1%). A concordância
entre os dois testes (entre os resultados válidos) foi
classificada em razoável (κ = 0,62; IC95%: 0,37-0,87),
principalmente em virtude de um maior número de
resultados negativos do TT (Tabela 1).
Nos participantes cujos resultados foram indeter-
minados, a mediana da contagem de células T CD4+
foi de 329 células/mm3 (II: 156-575 células/mm3),
em comparação com 494 células/mm3 (II: 235-696
células/mm3) naqueles cujos resultados foram válidos
(p = 0,237). A chance de resultado indeterminado
foi 6,0 vezes maior em fumantes, 14,2 vezes maior
em casos em que o tempo de armazenamento das
amostras foi < 35 dias e 4,7 vezes em participantes
com imunossupressão avançada (contagem de células
T CD4+ < 200 células/mm3), embora esta última não
tenha sido estatisticamente significativa, mesmo após
ajuste para tempo de armazenamento e tabagismo
(Tabela 1).
DISCUSSÃO
Relatou-se que a frequência de resultados indeter-
minados do ensaio QFT-GIT varia de 0% a 19,8%. (8-12)
Muitas variáveis relacionam-se com resultados
indeterminados: infecção pelo HIV,(9) imunossupressão
avançada,(9) vacinação prévia com BCG,(10) terapia
imunossupressora,(11) doenças subjacentes,(11) estar
acamado, (8) hipoalbuminemia (8) e tuberculose
ativa. (13) Aspectos técnicos também resultam em um
aumento significativo da proporção de resultados
indeterminados(6,9,11): defeitos de fabricação; erros
analíticos; demora na incubação ou no processamento;
técnica incorreta de agitação dos tubos e volume
sanguíneo inadequado. Em nosso estudo, a proporção
de resultados indeterminados do ensaio QFT-GIT foi
maior que a relatada na literatura. Diferentemente de
relatos anteriores, essa proporção não se relacionou
significativamente nem com a contagem de células
 Oliveira SMVL, Trajman A, Paniago AMM, Motta-Castro ARC, Ruffino-Netto A, Maciel ELN, Croda J, Bonecini-Almeida MG

Tabela 1. Fatores relacionados com resultados indeterminados do ensaio QuantiFERON-TB Gold In-Tube em 81 pacientes
infectados pelo HIV.
Característica Resultado do ensaio QFT-GIT OR (IC95%) ORa (IC95%)
Positivo Negativo Indeterminado
n (%) n (%) n (%)
Global 10 (12) 49 (60) 22 (27) -- --
Sexo
Feminino (n = 41) 5 (12) 23 (56) 13 (31) 1,6 (0,50-4,3) --
Masculino (n = 40) 5 (12) 26 (65) 9 (22) 1,0 (referência)
Faixa etária
42-84 anos (n = 40) 7 (17) 23 (57) 10 (25) 0,81 (0,30-2,2) --
18-41 anos (n = 41) 3 (7) 26 (63) 12 (27) 1,0 (referência)
Uso de HAART
Não (n = 10) 1 (10) 6 (60) 3 (30) 1,2 (0,28-5,1) --
Sim (n = 64) 8 (13) 39 (61) 17 (27) 1,0 (referência)
Não se sabe (n = 7) 1 (14) 4 (57) 2 (28)
Tabagismo
Sim (n = 51) 8 (15) 24 (47) 19 (37) 5,3 (1,4-20,0) 6,0 (1,4-26,7)
Não (n = 30) 2 (16) 25 (83) 3 (10) 1,0 (referência)
Abuso de álcool (CAGE)
Sim (n = 3) 1 (33) 1 (33) 1 (33) 1,4 (0,12-15,9) --
Não (n = 76) 9 (12) 46 (62) 21 (27) 1,0 (referência)
Cicatriz de BCG
Não (n = 22) 3 (14) 14 (64) 5 (23) 1,2 (0,40-3,9)
Sim (n = 53) 6 (11) 33 (62) 14 (26) 1,0 (referência) --
Não se sabe (n = 6) 1 (16) 2 (33) 3 (50)
TT
≥ 5 mm (n = 18) 8 (44) 5 (28) 5 (28) 1,04 (0,32-3,4) --
< 5 mm (n = 63) 2 (3) 44 (70) 17 (27) 1,0 (referência)
Contagem de células T CD4+
< 200/mm3 (n = 13) 1 (8) 5 (39) 7 (54) 4,0 (1,2-13,9) 4,7 (0,91-24,0)
≥ 200/mm3 (n = 62) 9 (15) 39 (63) 14 (23) 1,0 (referência)
Desconhecida (n = 6) -- 5 (84) 1 (16)
Carga viral do HIV
Indetectável (n = 44) 10 (23) 29 (66) 10 (23) 1,8 (0,65-4,9)
≥ 50 cópias/mm3 (n = 62) 11 (34) 16 (50) 11 (34) 1,0 (referência) --
Desconhecida (n = 5) -- 4 (80) 1 (20)
Tempo de armazenamento das
amostras
≤ 35 dias (n = 41) 2 (5) 19 (48) 19 (48) 11,5 (3,0-43,3) 14,2 (3,1-64,2)
> 35 dias (n = 40) 8 (20) 30 (73) 3 (7) 1,0 (referência)
Demora na incubação
> 144 min (n = 40) 6 (15) 29 (73) 5 (13) 5,0 (1,6-15,3) --
≤ 144 min (n = 41) 4 (10) 20 (49) 17 (42) 1,0 (referência)
Anos desde o diagnóstico de -
HIV/AIDS
≥ 7 (n = 39) 6 (15) 23 (59) 10 (26) 0,91 (0,34-2,5) --
< 7 (n = 40) 4 (10) 25 (63) 11 (28) 1,0 (referência)
Não se sabe (n = 2) -- 2 (67) 1 (33)
QFT-GIT: QuantiFERON-TB Gold In-Tube; ORa: OR ajustada (para contagem de células T CD4+, tabagismo e tempo
de armazenamento das amostras); HAART: highly active antiretroviral therapy (terapia antirretroviral altamente
ativa); CAGE: questionário Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener (Reduzir, Aborrecido, Culpado e Bebeu de
manhã); e TT: teste tuberculínico.

T CD4+ nem com a vacinação com BCG, embora tabagismo e o tempo menor de armazenamento do
poucos participantes tenham apresentado contagem soro antes do processamento para ELISA aumentaram
de células T CD4+ inferior a 200 células/mm3, o que sobremaneira a chance de resultados indeterminados.
reduziu o poder de nossa análise. Por outro lado, o O tabagismo pode induzir imunossupressão por meio

J Bras Pneumol. 2017;43(3):215-218 217

 Taxa de resultados indeterminados de ensaio de liberação de interferon-gama entre pessoas infectadas pelo HIV
de mecanismos que não a redução da contagem de
células T CD4+, tais como a redução da resposta
proliferativa a mitógenos.(14) Não sabemos da existência
de nenhum relato de que o tempo de armazenamento
no refrigerador afete os resultados do ensaio QFT-GIT,
e não podemos oferecer nenhuma explicação razoável
para nosso achado de que um tempo menor de arma-
zenamento do soro aumentou a chance de resultados
indeterminados. Independentemente do motivo dos
resultados indeterminados, é recomendado realizar
um segundo teste quando o resultado do primeiro
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Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis
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tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014;27(1):3-20. https://
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5. Trajman A, Steffen RE, Menzies D. Interferon-Gamma Release
Assays versus Tuberculin Skin Testing for the Diagnosis of Latent
Tuberculosis Infection: An Overview of the Evidence. Pulm Med.
2013;2013:601737. https://doi.org/10.1155/2013/601737
6. Couturier MR, Myatt R, Dorn D, Yang DT, Pitstick N. Defective
antigen tubes generate false-positive QuantiFERON tuberculosis test
results. Clin Infect Dis. 2014;59(11):1649-50. https://doi.org/10.1093/
cid/ciu644
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de
recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília:
Ministério da Saúde; 2011.
218 J Bras Pneumol. 2017;43(3):215-218
é indeterminado, e a repetição de testes aumentará
significativamente os custos laboratoriais.(5) Embora
nossa amostra tenha sido pequena, acreditamos que
não tenha havido um viés de seleção.
Em resumo, o presente estudo mostrou que uma alta
proporção de ensaios QFT-GIT apresentou resultados
indeterminados, o que representa um grande obstáculo
ao uso de ensaios desse tipo em PVHA no Brasil. Esse
achado tem implicações relevantes para a relação
entre custo e eficácia e a viabilidade do uso de ensaios
QFT-GIT em países de baixa e média renda.
8. Yun JW, Chung HS, Koh WJ, Chung DR, Kim YJ, Kang ES. Significant
reduction in rate of indeterminate results of the QuantiFERON-TB
Gold In-Tube test by shortening incubation delay. J Clin Microbiol.
2014;52(1):90-4. https://doi.org/10.1128/JCM.01547-13
9. Oni T, Gideon HP, Bangani N, Tsekela R, Seldon R, Wood K, et al. Risk
factors associated with indeterminate gamma interferon responses
in the assessment of latent tuberculosis infection in a high-incidence
environment. Clin Vaccine Immunol. 2012;19(8):1243-7. https://doi.
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10. Herrera V, Yeh E, Murphy K, Parsonnet J, Banaei N. Immediate
incubation reduces indeterminate results for QuantiFERON-TB
Gold in-tube assay. J Clin Microbiol. 2010;48(8):2672-6. https://doi.
org/10.1128/JCM.00482-10
11. Cattamanchi A, Smith R, Steingart KR, Metcalfe J, Date A, Coleman
C, et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent
tuberculosis infection in HIV-infected individuals: a systematic review
and meta-analysis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;56(3):230-8.
https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e31820b07ab
12. Kussen GM, Dalla-Costa LM, Rossoni A, Raboni SM. Interferon-
gamma release assay versus tuberculin skin test for latent
tuberculosis infection among HIV patients in Brazil. Braz J Infect Dis.
2016;20(1):69-75. https://doi.org/10.1016/j.bjid.2015.10.007
13. Sauzullo I, Mengoni F, Ermocida A, Massetti AP, D’Agostino C,
Russo G, et al. Interferon-γ release assay in HIV-infected patients
with active tuberculosis: impact of antituberculous drugs on host
immune response. New Microbiol. 2014;37(2):153-61.
14. Sopori M. Effects of cigarette smoke on the immune system. Nat
Rev Immunol. 2002;2(5):372-7. https://doi.org/10.1038/nri803
 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000000065 ARTIGO ESPECIAL

Diretrizes brasileiras de diagnóstico e

1. Instituto do Coração, Hospital das
Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, São Paulo
(SP) Brasil.
2. Instituto da Criança, Hospital das
Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, São Paulo
(SP) Brasil.
3. Hospital Albert Einstein, São Paulo (SP)
Brasil.
4. Hospital Infantil João Paulo II, Rede
Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais – FHEMIG – Belo
Horizonte (MG) Brasil.
5. Hospital de Clínicas, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas (SP)
Brasil.
6. Universidade Federal do Paraná, Curitiba
(PR) Brasil.
7. Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
Porto Alegre (RS) Brasil.
8. Hospital das Clínicas, Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto (SP) Brasil.
9. Hospital Júlia Kubitschek, Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais –
FHEMIG – Belo Horizonte (MG) Brasil.
10. Hospital São Lucas, Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.
11. Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
12. Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, São Paulo
(SP) Brasil.
13. Hospital Infantil Joana de Gusmão,
Florianópolis (SC) Brasil.
14. Serviço de Fibrose Cística e Triagem
Neonatal para Fibrose Cística, Secretaria
Estadual de Saúde de Santa Catarina,
Florianópolis (SC) Brasil.
15. Universidade Federal do Rio Grande do
Sul Porto Alegre (RS) Brasil.
Recebido: 4 março 2017.
Aprovado: 22 maio 2017.
Trabalho organizado pelo Grupo Brasileiro
de Estudos de Fibrose Cística, com
o apoio da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, Brasília (DF) e
da Sociedade Brasileira de Pediatria,
Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
tratamento da fibrose cística
Rodrigo Abensur Athanazio1*, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho2,3*,
Alberto Andrade Vergara4, Antônio Fernando Ribeiro5, Carlos Antônio Riedi6,
Elenara da Fonseca Andrade Procianoy7, Fabíola Villac Adde2,
Francisco José Caldeira Reis4, José Dirceu Ribeiro5, Lídia Alice Torres8,
Marcelo Bicalho de Fuccio9, Matias Epifanio10, Mônica de Cássia Firmida11,
Neiva Damaceno12, Norberto Ludwig-Neto13,14, Paulo José Cauduro Maróstica7,15,
Samia Zahi Rached1, Suzana Fonseca de Oliveira Melo4;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da
Fibrose Cística.
RESUMO
A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva caracterizada pela
disfunção do gene CFTR. Trata-se de uma doença multissistêmica que ocorre mais
frequentemente em populações descendentes de caucasianos. Nas últimas décadas,
diversos avanços no diagnóstico e tratamento da FC mudaram drasticamente o cenário
dessa doença, com aumento expressivo da sobrevida e qualidade de vida. Atualmente, o
Brasil dispõe de um programa de ampla cobertura para a triagem neonatal de FC e centros
de referência distribuídos na maior parte desses estados para seguimento dos indivíduos.
Antigamente confinada à faixa etária pediátrica, tem-se observado um aumento de
pacientes adultos com FC tanto pelo maior número de diagnósticos de formas atípicas,
de expressão fenotípica mais leve, assim como pelo aumento da expectativa de vida
com os novos tratamentos. Entretanto, ainda se observa uma grande heterogeneidade
no acesso aos métodos diagnósticos e terapêuticos para FC entre as diferentes regiões
brasileiras. O objetivo dessas diretrizes foi reunir as principais evidências científicas que
norteiam o manejo desses pacientes. Um grupo de 18 especialistas em FC elaborou 82
perguntas clínicas relevantes que foram divididas em cinco categorias: características
de um centro de referência; diagnóstico; tratamento da doença respiratória; tratamento
gastrointestinal e nutricional; e outros aspectos. Diversos profissionais brasileiros
atuantes na área da FC foram convidados a responder as perguntas formuladas pelos
coordenadores. A literatura disponível foi pesquisada na base de dados PubMed com
palavras-chave, buscando-se as melhores respostas às perguntas dos autores.
Descritores: Fibrose cística/diagnóstico; Fibrose cística/terapia; Fibrose cística/
complicações; Guia de prática clínica.
INTRODUÇÃO
A fibrose cística é uma doença genética autossômica recessiva caracterizada pela
disfunção do gene cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), que
codifica uma proteína reguladora de condutância transmembrana de cloro. Trata-se
de uma doença multissistêmica mais frequente em populações descendentes de
caucasianos. No Brasil, estima-se que a incidência de fibrose cística seja de 1:7.576
nascidos vivos; porém, apresenta diferenças regionais, com valores mais elevados
nos estados da região Sul.(1)
Nas últimas décadas, diversos avanços no diagnóstico e tratamento da fibrose cística
mudaram drasticamente o cenário dessa doença, com aumento expressivo da sobrevida
e ganho em qualidade de vida. Atualmente, o Brasil dispõe de um programa de ampla
cobertura para a triagem neonatal dessa doença e centros de referência distribuídos na
maior parte dos estados para o seguimento desses indivíduos. Antigamente confinada
à faixa etária pediátrica, tem-se observado um aumento de pacientes adultos com

Endereço para correspondência:

Rodrigo Abensur Athanazio. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44,
CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil.
Tel.: 55 11 3069-7201. E-mail: rathanazio@yahoo.com.br
Apoio financeiro: Este estudo recebeu assistência editorial e de escrita médica da Springer Healthcare, com apoio financeiro de Roche Brasil, Teva Brasil, Zambon
Laboratórios Farmacêuticos e Vertex Pharmaceuticals. Os autores assumem toda a responsabilidade pelo conteúdo desta publicação. Os patrocinadores não tiveram
qualquer influência na coleta de dados, análise e decisão da publicação das informações apresentadas no artigo.
*Os autores contribuíram de forma equivalente para o trabalho.

© 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713 219

 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
fibrose cística tanto pelo maior número de diagnósticos
de formas atípicas de expressão fenotípica mais leve,
assim como pelo aumento da expectativa de vida com
os novos tratamentos.(2-4) Entretanto, ainda se observa
uma grande heterogeneidade no acesso aos métodos
diagnósticos e terapêuticos para pacientes com fibrose
cística entre as diferentes regiões brasileiras. O objetivo
da presente publicação foi reunir as principais evidências
científicas que norteiam o manejo de pacientes com
fibrose cística, compiladas pelos principais profissionais
de saúde envolvidos na atenção a essa doença no Brasil.
MÉTODOS
Um grupo de 18 especialistas em fibrose cística
(coordenadores) elaborou 82 perguntas clínicas
relevantes, que foram divididas em cinco categorias:
características de um centro de referência; diagnóstico;
tratamento da doença respiratória; tratamento
gastrointestinal e nutricional; e outros aspectos.
Diversos profissionais brasileiros atuantes na área
da fibrose cística foram convidados a responder
às perguntas formuladas pelos coordenadores das
diretrizes. A literatura disponível foi pesquisada na
base de dados PubMed através de palavras-chave,
buscando-se as melhores respostas às perguntas dos
autores. Também se buscou referências manualmente,
em livros ou artigos.
Foram utilizadas as orientações do Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine para classificar o melhor nível
de evidência para as perguntas referentes aos capítulos
de tratamento. As orientações compreendem uma
classificação dos estudos em níveis de evidência, que
podem variar de “1” a “5”, sendo que “1” equivale ao
maior nível de evidência e “5”, ao menor. A classificação
foi simplificada em 2011 para facilitar sua aplicação
clínica. O Quadro 1A (apêndice on-line no JBP — http://
jornaldepneumologia.com.br/detalhe_anexo.asp?id=51)
fornece maiores detalhes sobre a classificação atual
de Oxford.
No total, 2.352 publicações foram rastreadas através
da estratégia de busca por palavras-chave, pesquisas
manuais e sugestões de referências dos autores. Um
total de 243 artigos foi selecionado para o presente
documento.
A primeira versão do texto foi redigida entre março
e agosto de 2016. Os coordenadores de cada área
ficaram responsáveis pela validação da classificação
das evidências. Nos casos controversos, as perguntas
foram levadas para uma reunião presencial de consenso
dos coordenadores, no dia 24 de setembro de 2016. A
versão final foi revisada pelos coordenadores nacionais
(os dois primeiros autores) e encaminhada ao editor
do JBP em fevereiro de 2017.
CARACTERÍSTICAS DE UM CENTRO DE
REFERÊNCIA
Qual é a importância do centro de
referência no cuidado de pacientes com
fibrose cística?
220 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
A complexidade da fibrose cística e as peculiaridades
do seu tratamento resultam na necessidade de
centros de tratamento especializados.(5) Existem
evidências de que o tratamento em centros de
referência especializados, que dispõem de uma equipe
multidisciplinar, resulta em melhores resultados clínicos,
com impacto no prognóstico.(6,7)
O que são serviço de referência e centro de
referência?
Considera-se centro de referência aquele que atende
a pelo menos 50 pacientes regularmente. Deve ter
estrutura para atender às necessidades referentes a
diagnóstico, seguimento e tratamento.
Serviço de referência é aquele que assiste menos
de 50 pacientes, podendo ter estrutura de menor
complexidade. Os serviços devem estar vinculados a
um centro de referência para educação continuada e
eventuais complementações de suas necessidades.(5)
Qual é a importância de uma equipe
multidisciplinar? Como seria sua composição?
A fibrose cística, por suas peculiaridades de
acometimento multissistêmico e crônico, exige
um modelo de atendimento multidisciplinar.(5) O
atendimento realizado por uma equipe multidisciplinar
possibilita tratamentos mais abrangentes e eficazes,
resultando em aumento da expectativa de vida dos
pacientes. (5,8,9) Uma equipe multidisciplinar mínima para
o atendimento a pacientes com fibrose cística deve
conter os seguintes profissionais: pediatras (quando
houver atendimento a crianças e adolescentes),
pneumologistas, gastroenterologistas, fisioterapeutas,
nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos
e assistentes sociais.
Há diferenças entre centros para crianças e
para adultos? Há vantagens no planejamento
para essa transição?
Serviços pediátricos e de adultos de fibrose cística são
bastante diferentes. Adultos têm o comando e as decisões
dos seus cuidados. Centros pediátricos necessitam
atender a demandas próprias da infância, tanto na
estrutura como nos profissionais de saúde. Centros de
adultos necessitam recursos para atender casos de maior
complexidade (comorbidades e complicações distintas
e mais frequentes, além de gravidez).(10)
A passagem do adolescente para um centro de adultos
é desafiante, e há evidências de que programas de
transição otimizam o processo da transferência para
o centro de adultos.(11-15)
Como deve ser a infraestrutura dos
centros de referência? Quais são os exames
complementares básicos?
Os centros de referência devem ter equipes
multidisciplinares e recursos para oferecer diagnósticos
precisos e cuidado integral ao paciente com
fibrose cística. Devem ser capazes de tratar ou dar
encaminhamento para tratar todas as complicações da
 Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, Adde FV, Reis FJC, Ribeiro JD, Torres LA,
Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.
fibrose cística e atuar em articulação a outras unidades
mais próximas da residência dos pacientes.(5,16) Os
pacientes devem ter acesso ao centro ou a serviços
de emergência vinculados ao mesmo 24 h/dia.(16)
Cada centro de referência deve dispor de ou garantir
acesso a:
• Laboratório para a realização de exames confir-
matórios do diagnóstico de fibrose cística: teste
de suor e/ou análise de mutações do gene CFTR
• Laboratório de avaliação funcional pulmonar
• Laboratório de microbiologia, com experiência
e recursos para a identificação de patógenos
típicos na fibrose cística
• Serviço de radiologia com recurso de TC
• Laboratório de patologia clínica, com capacidade
de realização dos exames de rotina, incluindo
exames hematológicos, exames de função
hepática e renal, sorologias e dosagens de
proteínas, vitaminas e imunoglobulinas.
Qual é a importância da segregação
microbiológica? Como ela deve ser feita?
Existem diversas evidências de que a transmissão de
patógenos pode ocorrer entre indivíduos com fibrose
cística, especialmente por meio de gotículas e contato.
Pode envolver cepas virulentas, piorando a evolução
da doença. Medidas de prevenção e controle de
infecção têm sido efetivas para diminuir a transmissão
de patógenos. A segregação dos pacientes deve ser
realizada dentro e fora do ambiente hospitalar, a fim
de prevenir a infecção cruzada. Os centros de fibrose
cística devem oferecer estrutura adequada e ter uma
política clara de prevenção e controle de infecções,
como a separação de dias de atendimento para os
pacientes ou uso de diferentes espaços de atendimento
de acordo com a colonização desses.(5,17-19)
Qual é a importância do compromisso com a
assistência, pesquisa e ensino?
O centro de fibrose cística deve estar comprometido
com a participação ativa em pesquisa clínica e
translacional, propiciando a participação dos pacientes
em ensaios clínicos. Educação, pesquisa e contribuição
para o registro de fibrose cística devem ser realizadas
preferencialmente por todos os centros. Os diversos
membros da equipe multidisciplinar devem ter um
papel ativo nas atividades de pesquisa e educação.
Essa atuação contribui para aumentar e disseminar o
conhecimento especializado, que tem papel relevante
para a qualificação da assistência.(5)
Quais são as vantagens da cooperação com
associações de pais e pacientes com fibrose
cística e com o Grupo Brasileiro de Estudos
em Fibrose Cística?
As associações de pais e pacientes com fibrose cística
têm por objetivo a defesa dos interesses desse grupo
de indivíduos, o que inclui a divulgação da doença e
melhorias no diagnóstico e tratamento, visando maior
sobrevida, melhor qualidade de vida e inserção dos
pacientes na sociedade.(5) Na América do Norte e na
Europa, algumas delas têm ainda um importante papel
no fomento e financiamento de pesquisas científicas
e no registro de pacientes.
No Brasil, uma aproximação entre as associações de
pais e pacientes e os profissionais de saúde atuantes na
fibrose cística (hoje representados pelo Grupo Brasileiro
em Estudos de Fibrose Cística) traria grandes vantagens
para o panorama atual, como o auxílio à inclusão de
todos os pacientes brasileiros no registro nacional
(Registro Brasileiro de Fibrose Cística) e monitoramento
da disponibilidade de medicamentos nos diversos
Estados, além da soma de forças na submissão de
uma nova portaria (mais abrangente) de atenção ao
indivíduo com fibrose cística junto ao Governo Federal.
DIAGNÓSTICO
Como confirmar o diagnóstico de fibrose
cística após triagem neonatal positiva?
O algoritmo de triagem neonatal para fibrose cística
usado no Brasil baseia-se na quantificação dos níveis
de tripsinogênio imunorreativo em duas dosagens,
sendo a segunda feita em até 30 dias de vida. Frente a
duas dosagens positivas, faz-se o teste do suor para a
confirmação ou a exclusão da fibrose cística. A dosagem
de cloreto por métodos quantitativos no suor ≥ 60
mmol/l, em duas amostras, confirma o diagnóstico.
Alternativas para o diagnóstico são a identificação de
duas mutações relacionadas à fibrose cística e os testes
de função da proteína CFTR. A Figura 1 apresenta o
fluxograma que resume como deve ser a condução
dos casos com triagem neonatal positiva.(20,21)
A triagem neonatal positiva ou negativa
confirma ou exclui o diagnóstico de fibrose
cística?
Não. A triagem neonatal para fibrose cística identifica
os recém-nascidos com risco de ter a doença, mas não
confirma o diagnóstico. O índice de testes falso-positivos
pelo algoritmo baseado na quantificação de tripsinogênio
imunorreativo é bastante alto. Por outro lado, a triagem
neonatal negativa não exclui o diagnóstico.(22,23)
Após a confirmação do diagnóstico de
fibrose cística em pacientes com triagem
neonatal positiva, quando o paciente deve
ser encaminhado ao centro de referência de
fibrose cística?
Imediatamente após o diagnóstico, pois a fibrose
cística exige manejo multidisciplinar precoce, visando
manter o estado nutricional normal e tratar as infecções
respiratórias em tempo oportuno.(20,23)
Quais são as etapas envolvidas no teste do
suor? Como assegurar a qualidade do teste do
suor?
O Quadro 2A (apêndice on-line no JBP) sintetiza as
etapas que devem ser seguidas na realização do teste
do suor. A Tabela 1 indica os valores de referência.
J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 221
 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística

Resultado da Triagem Neonatal para FC:

Idade
TIR/TIR (1ª dosagem até 5 dias de vida, 2ª dosagem até 30 dias de vida)
Até 4 semanas

Avaliação no Centro de Fibrose Cística:

Teste do Suor (2 amostras) 4 - 6 semanas

≥ 60 mmol/l 30 a 59 mmol/l ≤ 29 mmol/l

2 mutações FC

0-1 mutação OU
sem estudo genético

FC improvável

Diagnóstico de FC FC possível

Encaminhamento para Centro de FC:

Pesquisa de mutações FC:
- Pesquisa de mutações
painéis ou sequenciamento
- Avaliação clínica 1 a 2 meses
do gene CFTR
- Iniciar tratamento para
manutenção da saúde
Métodos auxiliares
- Teste do suor nos irmãos

Repetir o Teste do Suor 2 a 6 meses

Figura 1. Condução dos casos com triagem neonatal positiva para fibrose cística. FC: fibrose cística; e TIR: tripsinogênio
imunorreativo. Adaptado de Farrel et al.(21)

Tabela 1. Valores de referência do teste do suor. ele ainda é considerado como um teste de triagem. (26)
Cloreto, mmol/l Condutividade, Recomenda-se que pacientes com resultado de
mmol/l condutividade igual ou acima de 50 mmol/l realizem
Normal < 30 < 60 um teste quantitativo. Esse teste tem como vantagens
Intermediário 30-59 60-90 sua fácil execução e resultado imediato.(24,27,28)
Positivoa ≥ 60 > 90
a
Deve ser repetido com dosagem quantitativa de Quais são os critérios mínimos para um
cloretos no suor para confirmação em um dia diferente. laboratório realizar o estudo de mutações do
gene CFTR?
Recomenda-se que laboratórios qualificados para • Certificação pela Agência Nacional de Vigilância
a realização do teste do suor tenham controle de Sanitária
qualidade interno e externo e que realizem no mínimo • Capacidade para realizar a extração do DNA por
100 testes/ano (mínimo de 10 testes/ano por técnico). diferentes métodos e de diferentes amostras
A quantidade de amostras com suor insuficiente não • Aptidão para identificar a mutação F508del e
deve ultrapassar 5% do total coletado.(24-26) outras com maior prevalência
• Disponibilidade de realizar a análise de painéis
Quais são os principais métodos de mutações e/ou sequenciamento completo
quantitativos aprovados para a dosagem de do gene CFTR, seja em sua unidade, seja com
cloreto no suor? encaminhamento para outros laboratórios
O Quadro 1 descreve os principais métodos para a • Capacidade de interpretar e reportar variantes
dosagem de cloreto, que precisam ser validados no patogênicas
próprio laboratório antes do uso.(24,25)
Todos os pacientes com fibrose cística
Qual o papel do teste da condutividade do devem ser submetidos ao exame genético?
suor? Qual a importância de realizá-lo?
Apesar de o teste da condutividade do suor ter alta Sim, a identificação das mutações no gene CFTR tem
concordância com a concentração do cloreto no suor, implicações prognósticas e de planejamento familiar,

222 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245

 Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, Adde FV, Reis FJC, Ribeiro JD, Torres LA,
Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.

permitindo o diagnóstico da fibrose cística (Quadro 2). Quando colher as amostras?

Além disso, existem drogas que atuam em mutações Nas consultas (com intervalo máximo de 3 meses), nas
específicas (corretores e potencializadores da proteína exacerbações e após o tratamento para a erradicação
CFTR), sendo algumas aprovadas em diversos países da infecção. Recomenda-se uma triagem anual para
e outras em desenvolvimento.(21,29-32) micobactérias e fungos para pacientes que expectoram
ou para aqueles com evolução clínica desfavorável.(40)
Qual painel de mutações deve ser
(Nível de evidência: 5)
investigado?
A investigação das mutações no gene CFTR está
Quais são os métodos e meios de cultivo de
descrita no Quadro 3.(31-35)
rotina?
A cultura quantitativa deve ser realizada obrigatoria-
Quando indicar outros testes para a
mente no lavado broncoalveolar. Os meios de cultura
avaliação da função da CFTR?
recomendados na rotina microbiológica da fibrose
Testes da função da CFTR são indicados quando o
cística são os seguintes:
teste do suor e a análise genética são inconclusivos.
Em essência, esses testes avaliam a função da proteína • Ágar sangue: universal para as rotinas
microbiológicas
CFTR através da medida do transporte do cloreto.
Atualmente, os testes da diferença de potencial nasal e • Ágar manitol: seletivo para Staphylococcus aureus
da medida da corrente intestinal são internacionalmente • Ágar MacConkey: para bacilos gram-negativos
padronizados. Outros testes promissores, como a (incluindo Pseudomonas aeruginosa, Achromo-
bacter spp. e Stenotrophomonas spp.)
avaliação da CFTR por evaporimetria e pela diferença
• Ágar seletivo para complexo Burkholderia cepacia
de potencial das glândulas sudoríparas, estão sendo
estudados.(36,37) • Ágar chocolate para Streptococcus pneumoniae
e Haemophilus influenzae
• Ágar Sabouraud suplementado com cloranfenicol ou
TRATAMENTO DA DOENÇA RESPIRATÓRIA gentamicina para fungos, incluindo Aspergillus spp.
• Meios de cultura líquidos, conforme automação
Quais amostras de secreções respiratórias disponível, e um meio sólido, como ágar
são mais adequadas, como obtê-las, e qual é Lowenstein-Jensen. Para micobactérias não-
sua importância? -tuberculose, também se podem utilizar ágar
As amostras de secreções respiratórias são essenciais sangue e Burkholderia cepacia selective agar,
desde que esses meios sejam incubados por
para o acompanhamento da infecção bacteriana crônica
14 dias.(39,41-45)
das vias aéreas nos pacientes com fibrose cística, assim
como para a identificação de infecções oportunistas e (Nível de evidência: 5)
como método de acompanhamento de intervenções
terapêuticas. O escarro expectorado é o espécime
Quais são os métodos de identificação
de escolha. Para crianças não expectorantes, colher bacteriana?
secreção faríngea após tosse induzida com swab (região • Métodos fenotípicos: colônias típicas de S. aureus,
P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia
tonsilar ou palato mole), aspirado de nasofaringe,
são facilmente reconhecidas e poucos testes
secreção após inalação de solução salina hipertônica 5%
são necessários
ou lavado broncoalveolar. Essas amostras devem ser
• Kits comerciais fenotípicos não automatizados:
entregues ao laboratório imediatamente ou mantidas
quando associados às características típicas,
sob refrigeração por até 3 h.(38,39) podem ser usados para S. aureus e alguns
(Nível de evidência: 4) bacilos gram-negativos não fermentadores de
Quadro 1. Métodos quantitativos para a dosagem do cloreto no suor.
Método Descrição Observações
Titulometria ou Determina a concentração de cloro medindo Depende da experiência do técnico na
colorimetria a absorção de um comprimento de onda realização do procedimento.
de luz específico. A intensidade da cor é Passível de subjetividade na análise.
diretamente proporcional à concentração. O
método habitualmente usado é a titulação
manual pelo método de Schales & Schales
utilizando nitrato de mercúrio.
Coulometria Técnica química analítica que utiliza uma Necessita do equipamento cloridrômetro.
reação de eletrólise para medir as mudanças
na resistência à corrente entre eletrodos.
A concentração do cloreto é equivalente à
corrente gerada.
Eletrodo de íon seletivo Converte a atividade de um íon específico Baixa sensibilidade.
dissolvido em uma solução em um potencial É um analisador automático que deve ser
elétrico que é medido por um voltímetro. validado contra os métodos clássicos.

J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 223

 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística

Quadro 2. Benefícios do estudo de mutações no gene CFTR.

Benefícios do estudo de mutações no gene CFTR
1. Pacientes com diagnóstico estabelecido de FC:
- para indicação de terapia mutação-específica
- para determinação de prognóstico (correlação genótipo-fenótipo)
2. Investigação de formas atípicas de FCa
3. Aconselhamento genético:
- Indivíduos assintomáticos e sem histórico familiar de FC, quando o cônjuge tem FC ou é portador assintomático de
mutação no gene CFTR (heterozigoto)
- Indivíduos assintomáticos quando são parentes de primeiro, segundo ou terceiro graus de caso de FC na família
4. Diagnóstico pré-natal/pré-implantação de FC:
- Em futura gestação ou na gestação atual, em casais que já tem um filho com FC
- Em casais heterozigotos se o teste não pode ser feito em um filho com FC
- Em embriões de casais heterozigotos
- Quando o feto apresentar intestino hiperecogênico, dilatação de alças intestinais, retardo de crescimento ou
supercrescimento sugestivo de dissomia uniparental
FC: fibrose cística. aFormas atípicas de FC: sintomas compatíveis e níveis intermediários de cloreto no suor.

Quadro 3. Análise molecular escalonada para a identificação de mutações no gene CFTR.

Mutações Técnica Motivo
F508del PCR convencional ou em tempo real Maior prevalência
Pesquisa de duas mutações PCR sítio dirigida, RFLP, hibridização por reverse dot-blot, Presença na família do
já identificadas na família ARMS, mini sequenciamento ou técnica similar caso-índice
Identificação individual Sondas de hibridização para PCR em tempo real, arrays e kits Elevada prevalência,
de mutações de maior de mutações comerciais necessidade de
prevalência por painéis infraestrutura pequena
direcionados
Mutações não identificadas Sequenciamento bidirecional do gene CFTR pelo método Identificação de
nos testes anteriores analítico de Sanger ou sequenciamento de próxima geração, mutações no gene CFTR
de todos os éxons e regiões flanqueadoras de éxons/íntrons com menor prevalência
do gene CFTR, incluindo as variantes poliT no íntron 8
Mutações não identificadas Análise de grandes rearranjos no gene CFTR, incluindo Identificação de
nos testes anteriores deleções, inserções e duplicações, por técnicas mutações no gene CFTR
semiquantitativas, como PCR em tempo real, MLPA ou com menor prevalência
técnicas fluorescentes quantitativas (PCR multiplex
fluorescente)
PCR: polymerase chain reaction (reação em cadeia da polimerase); RFLP: restriction fragment length polymorphism;
ARMS: amplification refractory mutation system; e MLPA, multiplex ligation-dependent probe amplification.

glicose, como P. aeruginosa, S. maltophilia e
Achromobacter spp., mas não são adequados
para complexo B. cepacia, Burkholderia gladioli,
Pandoraea spp. e Ralstonia spp.
• Métodos automatizados: não recomendados
para a maioria dos bacilos gram-negativos não
fermentadores de glicose
• Testes moleculares são recomendados para a
caracterização de Achromobacter spp., complexo
B. cepacia e os gêneros Ralstonia, Cupriavidus
e Pandoraea
• Identificação por espectrometria de massa
(matrix-assisted laser desorption/ionization,
time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF
MS) representa uma alternativa rápida, mas
apresenta limitações, especialmente para
bacilos gram-negativos não fermentadores de
glicose(42,43,46)
(Nível de evidência: 5 para todos os métodos, exceto
MALDI-TOF MS para bacilos gram-negativos não
fermentadores de glicose—nível de evidência: 2)
Qual é o papel dos testes de função
pulmonar no manejo dos pacientes com
fibrose cística?
A espirometria deve ser realizada a partir dos 5 anos
de idade em toda visita clínica ou no mínimo duas vezes
ao ano. Testes com e sem uso de broncodilatadores
são recomendados. As técnicas de washout, com
determinação do lung clearance index, têm uso crescente
e promissor na identificação de doença pulmonar precoce.
Estudos têm mostrado que o VEF1 é fundamental para
avaliar a evolução e o prognóstico na fibrose cística,
assim como para a detecção precoce de exacerbações
pulmonares agudas, correlacionando-se com a qualidade
de vida. O FEF25-75% também deve ser valorizado,
já que pode estar alterado mais precocemente. A
pletismografia corporal total e a oscilometria podem
complementar a avaliação funcional.(9,47-50)
(Nível de evidência: 5)
Quais exames de imagem devem ser feitos
no paciente com fibrose cística? Com que
frequência?
A radiografia de tórax é o método mais difundido
para pacientes com fibrose cística e correlaciona-se
com os testes de função pulmonar na detecção da
progressão da doença.(51,52)

224 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245

 Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, Adde FV, Reis FJC, Ribeiro JD, Torres LA,
Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.
A TCAR de tórax apresenta melhor acurácia no
diagnóstico e no seguimento de lesões pulmonares
em todas as idades, incluindo crianças com função
pulmonar normal.(53-55) Tal benefício é questionável em
lactentes, e há obstáculos técnicos inerentes à faixa
etária.(56) A ressonância magnética de tórax avançou
nos últimos anos e pode se tornar uma opção futura
por ser um método isento de radiação.(57)
Apesar de não existir consenso sobre a frequência da
realização dos exames de imagem, recomenda-se uma
radiografia de tórax anual. Sugere-se ainda realizar
TCAR de tórax na presença de deterioração clínica,
funcional ou radiológica. O seguimento periódico com
TCAR de tórax pode ser indicado, com intervalos de
2 a 4 anos, de forma individualizada. Nos quadros de
exacerbação pulmonar na fibrose cística, a radiografia e
a TCAR de tórax podem ser utilizadas, sempre tendo em
mente o uso da menor dose de radiação possível.(58,59)
(Nível de evidência: 2 para TCAR de tórax em todas
as idades, exceto lactentes) (Nível de evidência: 5
para radiografia de tórax e ressonância magnética)
Qual é a importância dos nebulizadores no
tratamento da doença pulmonar na fibrose
cística?
O tratamento diário da doença pulmonar na fibrose
cística inclui nebulizações de diversos medicamentos
fundamentais na manutenção da saúde pulmonar,
sendo essencial um sistema de inalação para todo
paciente com fibrose cística.(60-62)
(Nível de evidência: 5)
Qual sistema de inalação deve ser usado
para cada tipo de tratamento inalatório na
fibrose cística?
A combinação da substância a ser inalada com o
sistema de inalação é fundamental para garantir a
eficácia do tratamento. Devido à grande variabilidade de
dispositivos, é recomendada a utilização dos inaladores
testados nos estudos clínicos das medicações.(63,64)
Os seguintes tipos são frequentemente utilizados
para cada tratamento(64,65):
• Ultrassônicos: salina hipertônica
• A jato de ar: tobramicina, colistimetato, dornase
alfa e salina hipertônica
• Membrana vibratória ativa: tobramicina, colis-
timetato, dornase alfa e aztreonam
• Membrana vibratória passiva com adaptação do
padrão respiratório: tobramicina e colistimetato
(Nível de evidência: 2)
Quais são os cuidados com os dispositivos
inalatórios e de fisioterapia?
Os dispositivos para o tratamento da doença pulmonar
na fibrose cística incluem os nebulizadores e os
equipamentos utilizados na fisioterapia respiratória para
a remoção das secreções. A contaminação bacteriana
dos nebulizadores dos pacientes com fibrose cística já
foi descrita, e programas de educação para a limpeza
e desinfecção desses dispositivos têm impacto nesse
cenário. Recomenda-se a limpeza após cada uso e a
desinfecção diária por fervura, uso de álcool 70-90%,
álcool isopropílico ou peróxido de hidrogênio 3%.(17,66-69)
(Nível de evidência: 3)
Quais são as técnicas de fisioterapia
respiratória indicadas no tratamento da
doença pulmonar?
Técnicas de fisioterapia respiratória devem ser
realizadas em todos os pacientes com fibrose cística
a partir do diagnóstico, com frequência diária.(70) A
fisioterapia respiratória apresenta benefícios clínicos
comprovados quando comparada à ausência dessa
intervenção; porém, sem evidência de superioridade
de uma técnica sobre a outra. A preferência do
paciente é um fator imprescindível para a adesão ao
tratamento, mas o uso de dispositivos, como máscara
de pressão expiratória positiva e máscara de pressão
oscilatória positiva do tipo flutter®, shaker® e acapella®,
é de grande utilidade e confere independência ao
paciente.(71) O uso do dispositivo de oscilação de alta
frequência de parede torácica, apesar de também
conferir independência ao paciente, foi inferior ao uso
da máscara de pressão expiratória positiva em um
estudo recente.(72) A ventilação não invasiva pode ser
utilizada como coadjuvante da terapia de desobstrução
brônquica e em pacientes com doença avançada e
insuficiência respiratória hipercápnica.(73-76)
(Nível de evidência: 2 para fisioterapia respiratória)
(Nível de evidência: 2 para a superioridade da máscara
de pressão expiratória positiva vs. dispositivo de
oscilação de parede torácica de alta frequência)
(Nível de evidência: 2 para ventilação não invasiva
vs. sem ventilação não invasiva como adjuvante na
doença avançada com hipercapnia)
Qual é o papel do exercício na fibrose
cística?
O exercício (aeróbico e anaeróbico) pode auxiliar
em desfechos funcionais e posturais, assim como
na autoestima para esses pacientes. Recomenda-se
frequência de 3-5 vezes por semana e duração de 20-30
min, com benefícios observados a partir de 6 semanas.
Sua prática deve fazer parte das recomendações para
os pacientes com fibrose cística, inclusive durante as
internações. A atividade física não substitui a fisioterapia
respiratória.(77-82)
(Nível de evidência: 2)
Quais são as indicações do uso de dornase
alfa e qual é a sua posologia?
A dornase alfa inalatória tem eficácia comprovada na
fibrose cística através de melhora da função pulmonar
e da qualidade de vida, assim como da redução de
exacerbações respiratórias.(83-89) É recomendada a
partir de 6 anos de idade em pacientes com doença
pulmonar desde seus estágios iniciais.(83,87,90) A
dose recomendada é de 2,5 mg, uma vez ao dia,
J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 225
 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
com nebulizador apropriado. A administração em
dias alternados pode ser considerada nos pacientes
estáveis(91,92) e duas vezes ao dia em pacientes
graves. (102) Pode ser utilizada em qualquer horário, pelo
menos 30 min antes da fisioterapia respiratória.(93,94)
(Nível de evidência: 1)
Quando usar dornase alfa em menores de
6 anos?
O uso de dornase alfa deve ser considerado nos
pacientes mais jovens com sintomas respiratórios
persistentes ou com evidências de doença pulmonar
precoce (bronquiectasias, por exemplo).(40,95-97)
(Nível de evidência: 2)
Qual é o papel da salina hipertônica e
do manitol? Quais são suas concentrações
recomendadas?
A solução salina hipertônica e o manitol são
substâncias mucocinéticas. Atuam como hidratantes
da superfície das vias aéreas, como agentes osmóticos,
alterando as propriedades reológicas do muco.
A solução salina hipertônica administrada duas vezes
ao dia e na concentração de 7% reduz exacerbações
respiratórias e promove melhoras na função pulmonar
e na qualidade de vida. Estudos de longo prazo
são necessários para a constatação de melhora
sustentada. (87,98-100)
O manitol tem apresentação em pó seco para
inalação, na dose de 400 mg, duas vezes ao dia. Seu
uso está associado à redução do tempo de tratamento
com nebulizações, melhora clínica e melhora da
função pulmonar.(101-103) Sua utilização é segura e bem
tolerada, mas deve ser precedida pela inalação de
broncodilatadores, já que podem atuar como substâncias
irritantes. Ambas são abordagens complementares ao
tratamento com dornase alfa.
(Nível de evidência: 1 para salina hipertônica e para
manitol)
Como deve ser o tratamento de erradicação
da P. aeruginosa?
O tratamento de erradicação na infecção respiratória
inicial (primeira ou precoce) por P. aeruginosa visa
erradicar a bactéria e postergar a infecção crônica.
Existem diversas estratégias terapêuticas, não havendo
superioridade de uma em relação à outra. A estratégia
mais recomendada é o uso da tobramicina inalatória,
300 mg, duas vezes ao dia, por 28 dias.(104-107) O
colistimetato de sódio (1.000.000 a 2.000.000 UI,
duas vezes ao dia) é uma alternativa com resultados
consistentes, devendo ser associado a ciprofloxacina
oral por 2-3 semanas.
O tratamento inalatório pode ser estendido por 2-3
meses. A antibioticoterapia endovenosa por 2 semanas
pode ser a opção em casos selecionados, sempre seguida
da antibioticoterapia inalatória. Sucesso na erradicação
é definido como a ausência da bactéria por 1 ano nas
culturas subsequentes ao término do tratamento. O
226 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
tratamento de erradicação, além dos benefícios clínicos
significativos, pode ser custo-efetivo.(103-107)
(Nível de evidência: 1)
Como deve ser o tratamento de erradicação
para cepas do complexo B. cepacia?
O complexo B. cepacia corresponde a um grupo de
mais de 80 espécies estreitamente relacionadas,(108,109)
sendo B. multivorans e B. cenocepacia as mais
frequentes na fibrose cística.(110)
As manifestações clínicas na fibrose cística variam
desde a ausência de sintomas a quadros graves com
deterioração clínica rápida e evolução fulminante para
pneumonia necrosante, insuficiência respiratória e sepse
(síndrome cepacia).(110) O tratamento do complexo
B. cepacia é difícil devido à resistência intrínseca
para a maioria dos antimicrobianos disponíveis,
recomendando-se, sempre que possível, usar uma
combinação de drogas guiada por antibiograma. Não
há evidências disponíveis que avaliem a eficácia de
sua erradicação, nem recomendações para tratamento
inalatório para infecção crônica.(110,111)
(Nível de evidência: 4)
Como deve ser o tratamento de erradicação
de S. aureus resistente à meticilina?
A infecção crônica por S. aureus resistente à
meticilina está associada a piores desfechos clínicos
em pacientes com fibrose cística.(112) Há relatos de
tratamentos para erradicação do patógeno, utilizando
combinações de drogas orais, tópicas e inalatórias,
como sulfametoxazol/trimetoprima, rifampicina, ácido
fusídico e clorexidina, além de vancomicina. A linezolida
pode ser considerada, porém com menor evidência.(113)
Protocolos de tratamento mais curtos (< 3 semanas)
parecem ser tão eficazes quanto os mais longos, com
menor chance de intolerância e efeitos adversos. A
terapia combinada parece ter mais chance de sucesso
do que a monoterapia.(114,115)
Ainda não existem evidências claras dos benefícios
da erradicação de S. aureus resistente à meticilina
em pacientes com fibrose cística.(113,114,116) Também
não há evidências para recomendar antibioticoterapia
inalatória para a infecção crônica por esse patógeno.
(Nível de evidência: 4)
Quais são as recomendações para o uso
crônico de antibióticos inalatórios na fibrose
cística?
A Tabela 2 mostra os antibióticos inalatórios que
são utilizados para supressão da infecção crônica por
P. aeruginosa.(23,117,118) O uso regular dos antibióticos
inalatórios retarda a deterioração da função pulmonar
em pacientes cronicamente infectados por P. aeruginosa.
(23,87,117-119)
O Quadro 4 apresenta os critérios de Leeds,
que classifica a infecção respiratória pela bactéria
em pacientes com fibrose cística de acordo com os
resultados de culturas de secreção respiratória obtidas
nos últimos 12 meses.(120)
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Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.

Tabela 2. Tratamento por antibiótico inalatório recomendado por consenso Europeu.(118)

Antibiótico para uso inalatório Dosea Nome comercial
Aztreonam 75 mg (3 vezes/dia) Cayston
Colistimetato de sódio* < 2 anos: 0,5 milhão UI Colistin/Colomycin/Promixin
2-10 anos: 1 milhão UI
> 10 anos: 2 milhões UI
Colistimetato de sódiob (pó para inalação) 1 cápsula Colobreathe
Tobramicina > 6 anos: 300 mg Bramitob/Tobi
Tobramicina (pó para inalação) > 6 anos: 112 mg Zoteon
(4 cápsulas de 28 mg)
a
Usar duas vezes ao dia, exceto onde indicado.bDoses utilizadas por vários centros de fibrose cística europeus. Para
uso do dispositivo I-neb® (Phillips Respironics) a dose deverá ser reduzida.

Quadro 4. Critérios de Leeds para a classificação da infecção respiratória por Pseudomonas aeruginosa em pacientes
com fibrose cística.
Classificação Definição
Infecção crônica Pacientes com > 50% das culturas positivas para Pa nos últimos 12 meses
Infecção intermitente Pacientes com ≤ 50% das culturas positivas para Pa nos últimos 12 meses
Livre de infecção por Pa Pacientes com cultura positiva no passado para Pa, mas que todas culturas foram
negativas nos últimos 12 meses
Nunca infectado Paciente que nunca apresentou cultura positiva para Pa
Pa: Pseudomonas aeruginosa. Adaptado de Lee et al.(120)

A tobramicina inalatória é o antibiótico mais estu-
dado,(119,121,122) e recomenda-se seu uso acima dos 6
anos de idade em pacientes com infecção crônica por
P. aeruginosa, independentemente da gravidade da
doença, em ciclos alternados de 28 dias. O colistimetato
de sódio e o aztreonam são outras opções.(23,87,123,124)
A tobramicina em pó seco para inalação tem sido
utilizada e mostrou eficácia equivalente à solução,
com redução do tempo gasto com o tratamento e
dispensando o uso de um nebulizador.(125)
A recomendação de uso da terapia de supressão
em meses alternados tem por objetivo evitar o
desenvolvimento de resistência bacteriana. Em casos
mais graves, entretanto, pode-se recomendar o uso
contínuo ou alternar antimicrobianos.(124)
É recomendável que as primeiras inalações sejam
realizadas sob supervisão para avaliar a ocorrência
de broncoconstrição induzida por drogas (sibilância,
dispneia e opressão torácica). Recomenda-se o uso de
broncodilatador, seguido de higiene brônquica através
da fisioterapia e, por fim, o uso dos antibióticos a fim de
garantir uma maior deposição da medicação. (87,119,126,127)
(Nível de evidência:1)
Quais são as indicações para o uso de
azitromicina em pacientes com fibrose cística
e como utilizá-la?
O uso de azitromicina oral três vezes por semana
em indivíduos com fibrose cística, idade > 5 anos e
cronicamente colonizados por P. aeruginosa resulta
em melhora da função pulmonar e redução de
exacerbações.(119,127-133)
(Nível de evidência: 1)
Em pacientes não colonizados por P. aeruginosa e
VEF1 > 50% do previsto, demonstrou-se uma redução
de 50% nas exacerbações, porém, sem benefício na
função pulmonar.(134)
(Nível de evidência: 1)
O uso contínuo do medicamento é recomendado,
apesar da escassez de estudos de avaliação em longo
prazo. Sugere-se uso inicial por pelo menos 6 meses
para a avaliação da resposta.(135,136) Efeitos colaterais,
como epigastralgia, alterações eletrocardiográficas,
ototoxicidade e infecção por micobactérias não
tuberculosas, devem ser monitorizados.
(Nível de evidência: 1)
Recomenda-se o uso da azitromicina (250 mg para
peso < 40 kg e 500 mg para peso > 40 kg; três vezes
por semana) para pacientes colonizados cronicamente
por P. aeruginosa e idade > 5 anos, assim como para
aqueles não colonizados que apresentem exacerbações
pulmonares frequentes. Recomenda-se a coleta de
amostra de escarro para investigar a presença de
micobactérias não tuberculosas antes de iniciar o
tratamento com a azitromicina.(132,134)
(Nível de evidência: 2)
Devido à possibilidade de interação medicamentosa
entre azitromicina e aminoglicosídeos, o uso combinado
com tobramicina inalatória deve ser reavaliado
principalmente nos pacientes com exacerbações
frequentes a despeito do tratamento otimizado.(137)
(Nível de evidência: 3)
Como reconhecer uma exacerbação
pulmonar aguda?
Caracteriza-se pelos achados clínicos de aumento
da tosse, alteração no aspecto das secreções, febre,
alterações na ausculta pulmonar, queda do VEF1, queda
da saturação, alterações radiológicas e perda ponderal.(23)
(Nível de evidência: 5)

J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 227

 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
Qual é o tratamento indicado para as
exacerbações pulmonares agudas?
Para exacerbações leves (sem hipoxemia ou descon-
forto respiratório significativo), utilizar antimicrobianos
por via oral, de acordo com o resultado da última
cultura de secreção respiratória. Para exacerbações
graves ou com intolerância por medicamentos por
via oral, o tratamento intravenoso é recomendado
(habitualmente intra-hospitalar),(139) mas a escolha
das drogas depende das culturas prévias de secreção
respiratória e do histórico do paciente.(23)
A farmacocinética dos antibióticos é alterada nos
indivíduos com fibrose cística e as dosagens devem
ser ajustadas(139) (Tabela 3). Para P. aeruginosa,
recomenda-se a combinação de dois ou mais antibióticos
(geralmente um beta-lactâmico e um aminoglicosídeo).
O tempo de tratamento de uma exacerbação
pulmonar aguda depende da resposta clínica, sendo
recomendados de 8 a 14 dias. Pacientes mais graves
Tabela 3. Antimicrobianos mais usados no tratamento das exacerbações pulmonares agudas na fibrose cística.a
Bactéria Antimicrobiano
Cefalexina
Cefadroxil
Cefuroxima
Claritromicina
Clindamicina
Amoxicilina + ácido clavulânico
Staphylococcus aureus
Sulfametoxazol/trimetoprima
Oxacilina
Vancomicinad
Teicoplaninad
Linezolidad
Tigeciclinad
Amoxicilina + ácido clavulânico
Haemophilus influenzae Cefuroxima
Cefaclor
Ciprofloxacina
Amicacina
Tobramicina
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima
Cefepimae
Piperacilina + tazobactame
Meropeneme
Aztreonam
Sulfametoxazol/trimetoprima
Cloranfenicol
Stenotrophomonas maltophiliaf
Levofloxacina
Sulfametoxazol/trimetoprima
Complexo Burkholderia cepaciaf.g Meropenem
Cloranfenicol
Doxiciclina
Máx: máximo. aRecomenda-se realizar o controle de nível sérico para drogas que possuem testes laboratoriais
disponíveis (por ex.: aminoglicosídeos e vancomicina). bDose da amoxicilina. cDose do sulfametoxazol. dReservados
para Staphylococcus aureus resistente a meticilina. eApresentam ação também contra S. aureus sensível a meticilina.
f
Não há padronização dos antimicrobianos mais eficazes. gFrequentemente resistente a vários antimicrobianos.
228 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
podem se beneficiar de terapia antimicrobiana por um
período mais prolongado.(138,140-142)
Além da antibioticoterapia, o tratamento das
exacerbações requer a participação da equipe
multidisciplinar, pois frequentemente é necessária
a suplementação de oxigênio, o uso de dispositivos
intravenosos de longa duração, a intensificação
da fisioterapia e uma abordagem nutricional
distinta. (138,143,144)
(Nível de evidência: 5)
Como avaliar a resposta ao tratamento?
Devem-se observar parâmetros clínicos, como
sintomas respiratórios, febre e ganho de peso, assim
como a melhora da função pulmonar, visando seu
retorno aos valores basais. Apesar do tratamento
intensivo, aproximadamente 25% dos pacientes que
apresentam uma exacerbação pulmonar aguda com
necessidade de tratamento intravenoso não recuperam
totalmente os valores de função pulmonar,(23,138-142)
Dose, mg/kg/dia Intervalos e via
50-100 (máx, 4 g/dia) 6/6 h v.o.
30 (máx, 4 g/dia) 12/12 h v.o.
20-30 (máx, 1,5 g/dia) 12/12 h v.o.
15 (máx, 1 g/dia) 12/12 h v.o.
30-40 (máx, 2,4 g/dia) 6/6 h ou 8/8 h i.v.
50b (máx. 1,5 g/dia) 8/8 h ou 12/12 h v.o.
40c (máx, 1,6 g/dia) 12/12 h v.o.
200 (máx, 8 g/dia) 6/6 h i.v.
40-60 (máx, 8 g/dia) 6/6 h i.v.
10 (máx, 400 mg/dia) 24/24 h i.v. ou i.m.
20 (máx, 1,2 g/dia) 12/12 h v.o. ou i.v.
2 (máx, 100 mg/dia) 12/12 h i.v.
50b (máx, 1,5 g/dia) 8/8 h ou 12/12 h v.o.
20-30 (máx, 1,5 g/dia) 12/12 h v.o.
40 (máx, 1 g/dia) 8/8 h v.o.
30-50 (máx, 1,5 g/dia) 12/12 h v.o.
30 (máx, 1,2 g/dia) 8/8 h i.v.
20-30 (máx, 1,5 g/dia) 24/24 h i.v.
10 (máx, 660 mg/dia) 24/24 h i.v.
150 (máx, 9 g/dia) 8/8 h i.v.
150 (máx, 6 g/dia) 8/8 h i.v.
300 (máx, 18 g/dia) 6/6 h ou 8/8 h i.v.
120 (máx, 6 g/dia) 8/8 h i.v.
50 (máx, 6 g/dia) 8/8 h i.v.
40c (máx, 1,6g/dia) 12/12 h v.o.
60 a 80 (máx, 4 g/dia) 6/6 h v.o. ou i.v.
10 (máx, 750 mg/dia) < 5 anos: 12/12 h
> 5 anos: 24/24 h
40c (máx, 1,6 g/dia) 12/12 h v.o.
100c (máx, 2,4 g/dia) 6/6 h i.v. (casos graves)
120 (máx, 6 g/dia) 8/8 h i.v.
60 a 80 (máx, 4 g/dia) 6/6 h v.o. ou i.v.
1-2 (máx, 200 mg/dia) 12/12 h v.o.
 Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, Adde FV, Reis FJC, Ribeiro JD, Torres LA,
Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.
enfatizando a necessidade de terapias de manutenção
para prevenir as exacerbações pulmonares agudas.
(Nível de evidência: 5)
Quando e como empregar a oxigenoterapia
em pacientes com fibrose cística?
Em pacientes hipoxêmicos, a suplementação contínua
de oxigênio relaciona-se a aumento da tolerância ao
exercício e melhora discreta no sono e na frequência
a escola/trabalho, porém, sem aumento da sobrevida.
A indicação da oxigenoterapia deve ser avaliada
individualmente quando a SpO2 estiver abaixo de
90% para aliviar a dispneia, retardar o cor pulmonale
e melhorar os desfechos referidos. Pacientes com
PaO2 < 55 mmHg ou SpO2 < 88% já apresentam
indicação de oxigenoterapia, independentemente da
sintomatologia. A via preferencial é a cânula nasal com
o menor fluxo possível para manter a SpO2 acima de
90%. O uso intermitente pode ser necessário durante
as exacerbações pulmonares agudas.(145,146)
(Nível de evidência: 5)
Como diagnosticar e tratar o pneumotórax
em pacientes com fibrose cística?
O pneumotórax manifesta-se com dispneia e/ou dor
torácica de início súbito. O pneumotórax extenso exige
internação e drenagem do tórax, com indicação de
pleurodese apenas se recorrente. O uso de ventilação
não invasiva e a fisioterapia respiratória devem
ser realizados somente em pacientes drenados. O
pneumotórax pequeno deve ser drenado apenas se
há instabilidade clínica.(23,147)
(Nível de evidência: 5 para a não recomendação de
antibióticos)
(Nível de evidência: 5 para a não interrupção de
medicamentos inalatórios)
Como classificar e tratar a hemoptise em
pacientes com fibrose cística?
O manejo da hemoptise depende do seu volume.
Sangramentos ≥ 5 ml exigem considerar tratamento
com antibióticos para exacerbação pulmonar.(23,147)
Sangramentos ≥ 240 ml/dia ou > 100 ml/dia por vários
dias requerem atendimento especializado e, quando
evidenciada instabilidade clínica, indica-se tratamento
broncoscópico ou através de embolização de artérias
brônquicas.(23,147) A intervenção cirúrgica pode ser feita
na fase aguda somente em casos refratários.
(Nível de evidência: 2)
(Nível de evidência: 5 para intervenção cirúrgica)
Quando indicar ventilação invasiva e não
invasiva na fibrose cística?
A indicação de ventilação invasiva no paciente grave
é controversa e está associada à baixa sobrevida,
especialmente quando indicada por infecção respiratória.
Deve ser considerada na insuficiência respiratória
ocasionada por um fator precipitante agudo e corrigível
(hemoptise massiva, pneumotórax e no pós-operatório).
A ventilação não invasiva pode ser usada como
adjuvante no tratamento de exacerbações e pode
ser indicada em pacientes com hipercapnia diurna e
distúrbios do sono. Há relatos de que seu uso está
associado a maior tolerância ao exercício, melhora
na qualidade de vida e de sobrevida e menor declínio
da função pulmonar. Seu uso como recurso na
fisioterapia traz benefícios na dispneia, fadiga muscular
e oxigenação.(73-75)
(Nível de evidência: 2 para ventilação não invasiva)
(Nível de evidência: 5 para ventilação invasiva)
Como diagnosticar e tratar a aspergilose
broncopulmonar alérgica?
A aspergilose broncopulmonar alérgica é uma
complicação frequente na fibrose cística. Recomenda-se
a quantificação anual da IgE total como rastreamento.
Os critérios para o diagnóstico de aspergilose
broncopulmonar alérgica estão apresentados no Quadro
5.(124,148) O tratamento é realizado com prednisona oral
com ou sem antifúngico (Quadro 6).(118,149-155)
(Nível de evidência: 5 para diagnóstico e tratamento)
Qual é a conduta frente ao paciente com
identificação de Aspergillus spp. no escarro?
A presença de Aspergillus spp. no escarro geralmente
não significa doença.(156) Caso haja piora clínica ou
falta de resposta ao tratamento com antimicrobianos,
deve-se investigar aspergilose broncopulmonar alérgica
e considerar bronquite fúngica.(157)
(Nível de evidência: 5)
Quais são os tratamentos moduladores
da CFTR que existem, para quais tipos de
mutação têm sido empregados e quais os
efeitos observados?
Os potencializadores aumentam a função da proteína
CFTR que é expressa na membrana plasmática (classes
III, IV e V), e os corretores corrigem defeitos da
proteína que não é expressa na membrana da célula
(classes I e II).(158-161)
O ivacaftor é um potencializador que foi estudado
inicialmente em pacientes portadores da mutação
G551D (classe III). Seu uso teve efeitos relevantes
na redução dos níveis de cloreto no suor, melhora do
VEF1 e ganho ponderal, assim como na redução do
número de exacerbações e na melhora da qualidade
de vida. Seu uso foi posteriormente aprovado para
outras mutações classe III e R117H.(162-164)
Entre as drogas corretoras, uma droga para classe
I (ataluren) demonstrou efeitos discretos na função
pulmonar e no número de exacerbações em um estudo
de fase III, apenas para pacientes que não utilizavam
tobramicina inalatória.(165)
Para a mutação de classe II de maior prevalência
em todo o mundo, a F508del, o uso da associação
J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 229
 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
ivacaftor/lumacaftor (potencializador/corretor) mostrou
uma redução no número de exacerbações e uma
melhora discreta no VEF1 e na qualidade de vida para
pacientes homozigotos, sem efeitos significativos para
heterozigotos.(166)
(Nível de evidência: 1 para ivacaftor em portadores
de mutação classe III [G551D])
(Nível de evidência: 3 para ataluren em pacientes não
expostos a tobramicina)
(Nível de evidência: 2 para ivacaftor/lumacaftor em
portadores de mutação classe II [F508del])
Existe indicação de uso do ibuprofeno em
pacientes com fibrose cística?
O uso de ibuprofeno parece retardar o declínio da
função pulmonar e acarretar melhora nutricional,
especialmente em crianças. Os estudos recomendam
doses entre 20 e 30 mg/kg, duas vezes ao dia
(máximo, 1.600 mg), além de monitoramento dos
eventos adversos (suspender ibuprofeno quando usar
aminoglicosídeos) e de seus níveis séricos (50-100
mg/ml). Baixas doses estão associadas com aumento
paradoxal na inflamação. Diante da elevada taxa de
eventos adversos relacionados a seu uso e da dificuldade
no monitoramento do nível sérico da droga, não se
recomenda seu uso rotineiro. É desconhecido seu
benefício na doença avançada.(167-174)
(Nível de evidência: 2)
Qual é o papel dos corticosteroides
inalatórios e sistêmicos na fibrose cística?
Não existem evidências científicas que suportem o
uso de corticosteroides inalatórios de forma rotineira na
fibrose cística, podendo-se utilizá-los em pacientes com
asma associada. Recomenda-se, sempre que possível,
realizar espirometria para comprovar o benefício de seu
uso.(175) O uso crônico de corticosteroides orais também
não é recomendado pelo risco de efeitos adversos
significativos, como aumento do risco de diabetes e
retardo do crescimento. Os efeitos do uso por curtos
períodos e durante as exacerbações pulmonares ainda
não foram esclarecidos.(176)
(Nível de evidência: 5 para não usar corticosteroide
oral cronicamente)
(Nível de evidência: 5 para uso corticosteroide inalatório)
Qual é a indicação do uso de
broncodilatadores na fibrose cística?
Os broncodilatadores demonstraram benefícios apenas
em pacientes com hiper-responsividade brônquica
comprovada ou evidência de asma; nesse último
caso, devem ser utilizados em associação com um
corticosteroide inalatório. Nesse grupo de pacientes,
observou-se um aumento da função pulmonar em
curto e longo prazo. Os beta-agonistas de longa
duração melhoraram a função pulmonar em curto
prazo, com resultados duradouros inconsistentes,
sendo indicados, portanto, apenas para indivíduos com
asma comprovada. (177) Em relação aos anticoliwnérgicos
230 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
de longa duração, recentemente o uso de tiotrópio
mostrou ser bem tolerado, apesar de o ganho de
função pulmonar não ter apresentado uma diferença
estatisticamente significativa quando comparado a
placebo.(178)
(Nível de evidência: 5 para beta-agonistas na fibrose
cística com asma)
(Nível de evidência: 5 para tiotrópio)
Como diagnosticar e tratar as infecções por
micobactérias não tuberculosas?
O aumento na incidência de infecção por micobactérias
não tuberculosas vem ocorrendo em pacientes com
fibrose cística, com incidência crescente com o
avançar da idade. Está associada à deterioração clínica
progressiva, sendo fundamental a diferenciação entre
colonização e infecção, que se baseia em critérios
clínicos, microbiológicos e radiológicos.(179)
Pacientes com expectoração espontânea devem
coletar, pelo menos, uma cultura anual para
micobactérias. As espécies mais comumente
identificadas são complexo M. avium-intracellulare,
M. chelonae e M. abscessus.(180)
O tratamento da infecção com pelo menos três
antibióticos é recomendado, geralmente incluindo
um macrolídeo. O esquema antimicrobiano deve
ser individualizado de acordo com a espécie
das micobactérias não tuberculosas, seguindo a
recomendação de diretrizes.(179,180)
(Nível de evidência: 5)
TRATAMENTO GASTROINTESTINAL E
NUTRICIONAL
Como suspeitar, diagnosticar e manejar o
íleo meconial?
O íleo meconial é a primeira manifestação clinica
dos pacientes com fibrose cística, em 15-20% dos
casos. A obstrução ileal por mecônio e muco espesso
pode surgir na vida intrauterina com polidrâmnio,
peritonite meconial e distensão ileal, evidenciados na
ultrassonografia pré-natal. Manifesta-se pela ausência
de eliminação de fezes nas primeiras 48 h de vida,
acompanhada de distensão abdominal e vômitos
(abdome agudo obstrutivo).
O tratamento clínico inclui enemas hiperosmolares,
uso de sonda nasogástrica aberta, hidratação e
controle eletrolítico. Casos complexos (atresias,
microcólon, necrose e/ou perfuração) devem ser
tratados cirurgicamente, usando técnicas minimamente
invasivas com ileostomia e reanastomose em momento
oportuno.(181)
(Nível de evidência: 5)
Como prevenir os distúrbios eletrolíticos?
A perda de sal pelo suor e a grande superfície
corporal trazem risco para desidratação e distúrbios
eletrolíticos nos lactentes com fibrose cística, mesmo
 Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, Adde FV, Reis FJC, Ribeiro JD, Torres LA,
Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.

Quadro 5. Critérios diagnósticos para aspergilose broncopulmonar alérgica.

Caso clássico
• Deterioração clínica aguda ou subaguda (tosse, sibilância, intolerância ao exercício, asma induzida pelo exercício,
diminuição da função pulmonar e aumento do escarro) não atribuível a outra etiologia
• Concentração sérica total de IgE > 1.000 UI/ml (2.400 ng/ml), a menos que o doente esteja recebendo
corticosteroides sistêmicos (se assim, novo teste após a descontinuação do tratamento)
• Reatividade cutânea imediata a Aspergillus spp. (prick test > 3 mm de diâmetro com eritema circundante,
enquanto o doente não está sendo tratado com anti-histamínicos sistêmicos) ou presença de anticorpo IgE sérico
contra A. fumigatus
• Anticorpos precipitantes contra A. fumigatus ou anticorpos séricos IgG contra A. fumigatus
• Anormalidades novas ou recentes na radiografia de tórax (infiltrados ou impactação mucoide) ou na TC
(bronquiectasia) que não melhoram com antibióticos e fisioterapia
Critérios diagnósticos mínimos
• Deterioração clínica aguda ou subaguda (tosse, sibilância, intolerância ao exercício, asma induzida pelo exercício,
diminuição da função pulmonar e aumento do escarro) não atribuível a outra etiologia
• Concentração sérica total de IgE > 500 UI/ml (1200 ng/ml). Se aspergilose broncopulmonar alérgica é suspeita e o
nível de IgE total é de 200-500 UI/ml, repetir o teste em 1-3 meses é recomendado. Se o paciente estiver tomando
esteroides, repetir quando o tratamento com esteroides for interrompido
• Reatividade cutânea imediata a Aspergillus (prick test > 3 mm de diâmetro com eritema circundante, enquanto
o doente não está a sendo tratado com anti-histamínicos sistêmicos) ou presença de anticorpo IgE sérico contra A.
fumigatus
• Um dos seguintes: (a) precipitinas para A. fumigatus ou demonstração in vitro de anticorpos IgG contra A.
fumigatus; (b) anormalidades novas ou recentes na radiografia de tórax (infiltrados ou impactação mucoide) ou na TC
(bronquiectasia) que não melhoram com antibióticos e fisioterapia

Quadro 6. Tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica.

Tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica
Prednisona: dose inicial de 0,5 a 2,0 mg/kg/dia; máximo, 60 mg/dia, por 1-2 semanas
Reduzir para dias alternados, diminuir a dose gradualmente e retirar em 2-3 meses
Itraconazol: 5 mg/kg/dia; máximo, 400 mg/dia (a cada 12 h se a dose > 200 mg), por 3-6 meses
Voriconazol: 4 mg/kg de 12/12 h; máximo, 400 mg/dia, por 3-6 meses
Tratamentos alternativos nos casos de resposta insatisfatória
Pulsoterapia
Omalizumabe
Anfotericina B inalatória

sem perdas aparentes. Sinais como apatia ou
irritabilidade, taquipneia e prostração podem indicar
desidratação, hiponatremia, hipocalemia e hipocloremia,
com potencial risco de vida. Neonatos e lactentes em
uso de leite materno ou de fórmulas infantis devem
receber suplementação de cloreto de sódio, na dose
de 2,5-3,0 mEq/kg/dia.(23,182,183)
(Nível de evidência: 5)
Quando suspeitamos clinicamente da
insuficiência pancreática exócrina?
Devemos suspeitá-la na presença de esteatorreia,
diarreia crônica, baixo ganho de peso e sinais de
hipovitaminose. O lactente pode ainda apresentar
edema, hipoalbuminemia e anemia. Sinais indiretos
são observados através das características das fezes,
como oleosidade, odor fétido e diarreia.(184)
(Nível de evidência: 5)
Como confirmamos o diagnóstico da
insuficiência pancreática exócrina?
Na prática clínica, o melhor método para confirmação
é a dosagem da elastase fecal, sendo valores menores
de 200 µg/g de fezes confirmatórios de insuficiência
pancreática exócrina, com uma sensibilidade de
86-100%.(185) A determinação quantitativa da gordura
fecal pelo método de Van de Kamer é considerado o
padrão ouro para o diagnóstico da esteatorreia, mas
seu uso é limitado por dificuldades técnicas.(185)
(Nível de evidência: 4)
Como acompanhar a suficiência
pancreática?
O exame de elastase fecal é simples e confiável a
partir de duas semanas de idade, na ausência de fezes
líquidas. Pacientes com suficiência pancreática devem
ser monitorados anualmente durante a infância e
durante os períodos de déficit de crescimento, perda de
peso ou diarreia crônica. A avaliação semiquantitativa
de gordura nas fezes (esteatócrito) tem valor relativo
no seguimento, e a avaliação qualitativa de gorduras
nas fezes (Sudam III) tem apenas valor de triagem
para perda fecal de gorduras.(23)
(Nível de evidência: 5)
Como realizar a terapia de reposição
enzimática?

J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 231

 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
O requerimento de reposição de enzimas pancreáticas
varia muito e deve ser avaliado individualmente,
relacionando sintomas clínicos e a dieta de cada
paciente. As doses iniciais (Tabela 4) e seu eventual
aumento subsequente devem ser guiados pela melhora/
resolução dos sintomas de má absorção.
As cápsulas de enzimas devem ser engolidas
inteiras e tomadas no início ou durante as refeições.
Lactentes podem ingerir os grânulos misturados com
leite ou papa de frutas. Doses superiores a 10.000
UI lipase/kg/dia devem ser evitadas, mas podem ser
necessárias na infância, especialmente durante as
fases de crescimento acelerado.(186)
(Nível de evidência: 1)
Como avaliar a resposta à terapia de
reposição enzimática?
A adequação da terapia é determinada clinicamente
observando-se o estado nutricional, sinais e sintomas de
má absorção e o gráfico do ganho de peso do paciente.
Doses inapropriadas de enzimas pancreáticas podem
resultar em dor abdominal, constipação ou diarreia.
O padrão de evacuações e as características das fezes
(oleosas, odor fétido, flutuantes, diarreicas, acinzentadas
ou amareladas) podem indicar inadequação da terapia
de reposição enzimática.(23,24)
(Nível de evidência: 5)
Quando suspeitar e tratar a síndrome da
obstrução intestinal distal?
Na obstrução incompleta, observa-se dor abdominal
intermitente, náuseas e massa palpável no quadrante
inferior direito. Nos quadros completos, surgem
vômitos biliosos e distensão abdominal (abdome
agudo obstrutivo). Hidratação oral e laxativos (como
polietilenoglicol) são indicados na obstrução incompleta.
Nos quadros mais graves, indica-se hidratação venosa,
sonda e enemas com polietilenoglicol ou solução
de diatrizoato de meglumina + diatrizoato de sódio
(Gastrografin®; Bracco Diagnostics, Canadá). O
tratamento cirúrgico deve ser considerado na obstrução
grave ou na presença de perfuração.(187,188)
(Nível de evidência: 4)
Existem outras condições clínicas
gastrintestinais frequentes em fibrose
cística?
Aproximadamente 30% dos pacientes apresentam
doença do refluxo gastroesofágico, e 40% apresentam
constipação intestinal. A pancreatite aguda recorrente
é mais frequente em pacientes com suficiência
Tabela 4. Dosagens iniciais recomendadas para a terapia de reposição de enzimas pancreáticas.a
Doses Lactentes, por 120 ml de
fórmula ou por aleitamento
Dose inicial 2.000 U
Dose máxima por refeição 4.000 U
Lanches ---
a
Dose máxima diária: 10.000 U/kg/dia.
232 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
pancreática (10%), e o prolapso retal ocorre em cerca
de 20% dos pacientes, principalmente com idade de
1-2 anos. Pacientes com prolapso retal e pancreatites
agudas recorrentes devem ser investigados quanto à
fibrose cística. A abordagem e o tratamento de todas
essas patologias não diferem dos em pacientes sem
fibrose cística.(23)
(Nível de evidência: 4)
Como monitorar e manejar o acometimento
hepático e das vias biliares?
A frequência de manifestações hepáticas e de
vias biliares está apresentada na Tabela 5. A cirrose
multilobar com insuficiência hepática é rara,(189) mas
“barro biliar” e litíase nas vias biliares são frequentes
e geralmente assintomáticos.(190,191) O monitoramento
dos pacientes inclui avaliação clínica em todas as
consultas, exames bioquímicos (enzimas hepáticas e
tempo de protrombina) e ultrassonografia abdominal
anualmente. A endoscopia digestiva pode ser solicitada
para investigar casos de hemorragia digestiva e/
ou suspeita de varizes esofágicas e gástricas. A
biópsia hepática é raramente indicada. Pacientes com
acometimento hepático devem realizar a quantificação
de alfa-fetoproteina anualmente, devido ao risco de
carcinoma hepatocelular.(189)
O tratamento da hepatopatia na fibrose cística objetiva
melhorar o fluxo biliar, a viscosidade e a composição da
bile. O ácido ursodesoxicólico na dose de 15-20 mg/
kg/dia (2-3 tomadas) é recomendado, mas seu uso
é controverso na literatura médica. Não há indicação
de tratamento no caso de esteatose hepática.(190,192)
Em casos de doença hepática avançada, o transplante
hepático poderá ser indicado.(189)
(Nível de evidência: 5)
Como monitorar o estado nutricional do
paciente com fibrose cística?
Existe uma forte associação entre função pulmonar e
estado nutricional. É necessário um acompanhamento
periódico com atenção não só na antropometria, mas
também na função pulmonar, função gastrointestinal,
qualidade e quantidade da alimentação, composição
corporal e avaliação bioquímica.
Os períodos de rápido crescimento são mais
vulneráveis à desnutrição, merecendo especial
atenção os primeiros 12 meses após o diagnóstico, o
primeiro ano de vida e o período peripuberal.(193) Os
parâmetros e a periodicidade para a monitorização
estão apresentados no Quadro 7.(194)
(Nível de evidência: 5)
< 4 anos, U/kg por > 4 anos, U/kg por
refeição refeição
1.000 U 500 U
2.500 U 2.500 U
½ dose ½ dose
 Athanazio RA, Silva Filho LVRF, Vergara AA, Ribeiro AF, Riedi CA, Procianoy EFA, Adde FV, Reis FJC, Ribeiro JD, Torres LA,
Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.

Quais dados referenciais devem-se utilizar? Quais são as principais estratégias para
As curvas de crescimento utilizadas no Brasil são as a prevenção e o tratamento dos distúrbios
da Organização Mundial da Saúde (2006-2007),(195,196) nutricionais na fibrose cística?
e os dados antropométricos devem ser obtidos e A prevenção dos distúrbios nutricionais pressupõe a
registrados em todas as consultas (Quadro 8). ingestão de uma dieta hipercalórica e hiperproteica,
(Nível de evidência: 5) suplementação vitamínica, terapia de reposição
enzimática e controle das infecções/exacerbações/
Como definir as deficiências nutricionais? outras comorbidades da fibrose cística. O tratamento
Nas crianças e adolescentes, os escores Z de estatura/ envolve terapia comportamental, uso de suplementos
idade, peso/idade, peso/estatura e índice de massa nutricionais, uso de dieta enteral via sonda nasoenteral
corpórea (IMC)/idade com resultados < −2 revelam numa fase aguda e via gastrostomia para uso
deficiências antropométricas. É sugerido associar a prolongado.(198-201)
avaliação antropométrica à velocidade de crescimento (Nível de evidência: 5)
e à estatura alvo. Para adultos, a recomendação é de
IMC ≥ 22 kg/m2 para mulheres e ≥ 23 kg/m2 para Quais fatores devem ser avaliados na falha
homens. Avaliações adicionais da composição corporal de crescimento?
através das pregas cutâneas, circunferência do braço Recomenda-se avaliar a ingestão de macro e
e bioimpedância auxiliam na determinação da ótima micronutrientes, assim como o controle da má-absorção
condição nutricional.(197) e das infecções/exacerbações. Além disso, devem-se
(Nível de evidência: 5) avaliar comorbidades, como distúrbios eletrolíticos,
doença do refluxo gastroesofágico, sobrecrescimento
Tabela 5. Frequência das manifestações hepáticas e de bacteriano, diabetes ou distúrbios comportamentais do
vias biliares em pacientes com fibrose cística. apetite. Causas menos frequentes incluem intolerância
Órgão Proporção à lactose, doença celíaca, alergia alimentar e doença
aproximada, inflamatória intestinal.(193,202)
% (Nível de evidência: 5)
Fígado
Aumento das enzimas hepáticas 10-35 Quais são as opções para a terapia
Esteatose hepática 20-60 nutricional?
Cirrose biliar focal 11-70
Cirrose biliar multilobular 5-15 Todos os pacientes devem receber aconselhamento
Colestase neonatal <2 dietético. A terapia comportamental pode ser útil
Estenose do ducto biliar <2 para crianças de 3-12 anos de idade. Recomenda-se
Colangite esclerosante <1 a ingestão energética de 110-200% do recomendado
Colangiocarcinoma rara para a idade e sexo, com 35-40% da energia fornecida
Vesícula biliar por lipídios, além de suplementação de vitaminas de
Colelitíase e colecistite 10-30 acordo com a necessidade. O uso de suplementos
Microvesícula 24-50 alimentares e/ou o aumento da densidade calórica da
Adaptado de Debray et al.(189) dieta são indicados para pacientes com perda ponderal

Quadro 7. Parâmetros nutricionais e frequência sugerida para monitorização em pacientes com fibrose cística.
Parâmetros Frequência da avaliação
Antropometria Cada 3 meses
Perímetro cefálico Cada 3 meses
Peso, estatura (comprimento) Cada 3 meses
Circunferência do braço e prega tricipital Anualmente
Ingestão alimentar A cada visita
Recordatório alimentar A cada visita
Estratégias para aumentar as calorias ingeridas A cada visita
Uso de suplementos orais A cada visita
Terapia nutricional enteral A cada visita
Comportamento prejudicial a alimentação (p ex.; pular refeições, refeições longas, A cada visita
recusa alimentar, neofobia)
Bioquímica Anualmente
Hemograma completo Anualmente
Ferro Anualmente
Vitamina A (retinol) Anualmente
Vitamina D (25-hidroxivitamina D) Anualmente
Vitamina E (alfa-tocoferol) Anualmente
Vitamina K (tempo de protrombina e RNI) Anualmente
RNI: recommended nutrient intake. Adaptado de Stallings et al.(194)

J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 233

 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística

ou falha de ganho ponderal durante 2-6 meses de acordo
com a faixa etária. O suporte nutricional enteral por
meio de sondas é reservado para casos mais graves
e por curtos períodos de tempo. A gastrostomia é
indicada para a terapia nutricional de longo prazo.
A nutrição parenteral é medida de exceção, indicada
para pacientes cuja via digestiva não pode ser utilizada
(no pós-operatório ou na enfermidade crítica) ou em
casos de síndrome do intestino curto.(193,202) A Figura
2 apresenta o algoritmo para o manejo dos pacientes
com baixo peso ou com ganho de peso inadequado.
(Nível de evidência: 5)
Quais são os requerimentos para a
suplementação de vitaminas na fibrose
cística?
Pacientes com fibrose cística têm alto risco de
desenvolver deficiência de vitaminas lipossolúveis
por conta da insuficiência pancreática exócrina.
As doses recomendadas têm uma ampla variação,
conforme as Tabelas 6 e 1A (apêndice on-line).(193,202)
As vitaminas lipossolúveis são mais bem absorvidas
quando administradas em conjunto com uma refeição
e enzimas pancreáticas.(203-207)
(Nível de evidência: 2 para vitamina E)
(Nível de evidência: 5 para vitamina A)
(Nível de evidência: 3 para vitamina D)
(Nível de evidência: 2 para vitamina K)
OUTROS ASPECTOS
Quando e como deve ser feita a
investigação para diabetes em pacientes com
fibrose cística?
Aproximadamente 20% dos adolescentes e 40% dos
adultos desenvolvem diabetes relacionado à fibrose
cística, com piora da nutrição e da função pulmonar
e aumento das taxas de morbidade e mortalidade,
mesmo em sua fase assintomática.(208) Todo paciente
com fibrose cística acima de 10 anos de idade deve
realizar anualmente o teste de tolerância oral à glicose,
com coleta da glicemia em jejum de 8 h e em 2 h após
a ingestão de 1,75 g/kg de peso de dextrosol (máximo,
75 g).(209-213) O teste de tolerância oral à glicose deve
ser realizado preferencialmente em momento de
estabilidade clínica.
Recomenda-se também sua realização em pacientes
com piora clínica inexplicável, antes de transplante,
em uso de corticosteroides sistêmicos, antes e durante

Quadro 8. Índices antropométricos recomendados pela Organização Mundial da Saúde e adotados pelo Ministério da
Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes.
Faixa etária Crianças até 5 anos Crianças entre 5 e 10 Adolescentes de 10 até
incompletos anos incompletos 19 anos
Índices antropométricos Peso para idade Peso para idade -
Peso para estatura - -
IMC para idade IMC para idade IMC para idade
Estatura para idade Estatura para idade Estatura para idade
IMC: índice de massa corpórea.

Paciente com FC e perda de peso ou ganho insuficiente

Tratar Sim Doença pulmonar ou sinusite ativa? Não

Sim Existem sinais ou sintomas de má absorção? Não

• Aderência pobre Avaliação da ingestão e, na sequência,

• Enzima com dose baixa verificar itens abaixo
• Adicionar bloqueador H2 ou IBP

• Retorno mensal - Orientação para aumentar a ingestão

• Caso não melhore, fazer
avaliação GI, ingestão,
comportamento
*Considerar uso de TNE
- Avaliação e orientação do comportamento alimentar
- Avaliação e intervenção econômica e psicossocial
- DRFC (sem hiperglicemia de jejum)
- Considerar: doença pulmonar, sinusite, DRGE,
sobrecrescimento bacteriano, constipação,
deficiência de ferro, outros
*Considerar uso de TNE

Figura 2. Algoritmo para pacientes com baixo peso ou ganho de peso insuficiente. FC: Fibrose cística; IBP: inibidor de
bomba de próton; GI: gastrointestinal; TNE: terapia nutricional enteral; DRFC: diabetes relacionado à fibrose cística;
e DRGE: doença de refluxo gastroesofágico. Adaptado de Sinaasappel et al.(202)

234 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245

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Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.

a gestação e em pacientes em uso de alimentação
enteral como suporte nutricional.
Os valores para o diagnóstico de diabetes relacionado
à fibrose cística são semelhantes aos de diabetes não
relacionados à fibrose cística (Tabela 7).
(Nível de evidência: 2)
Qual é o tratamento atual recomendado
para diabetes relacionado à fibrose cística?
O tratamento do diabetes relacionado à fibrose cística
é o uso de insulina.(208-210) As doses médias de insulina
variam entre 0,38 e 0,58 UI/kg/dia,(214) distribuídas entre
insulina basal lenta e insulina rápida ou ultrarrápida
nas refeições. Calorias e carboidratos não devem
ser restringidos, mas deve-se optar por carboidratos
complexos e de baixo índice glicêmico e distribuí-los em
porções e intervalos menores (2-3 h). Pacientes com
alterações glicêmicas durante as exacerbações podem se
beneficiar de insulinização intermitente. Não há consenso
definido quanto ao tratamento da intolerância à glicose.
(Nível de evidência: 2 para tratamento com insulina)
(Nível de evidência: 3 para a recomendação quanto
a calorias e carboidratos)
Quando e como deve ser feita a
investigação de osteopenia/osteoporose na
fibrose cística?
A baixa densidade mineral óssea é comum na fibrose
cística, podendo ocorrer desde a infância. A densitometria
óssea é o exame padrão ouro para sua investigação,
devendo ser realizada a partir de 8-10 anos de idade.
Em menores de 20 anos, os locais para a avaliação são
corpo total e coluna lombar e, para os maiores de 20
anos, quadril e coluna lombar. Os resultados devem
ser ajustados para sexo, idade e etnia e expressos em
escore Z para pacientes < 50 anos e em escore T para
pacientes > 50 anos e mulheres em menopausa. A
densitometria óssea deve ser repetida a cada 1-5 anos,
dependendo da classificação clínica dos achados.(23,215)
(Nível de evidência: 4 para locais de avaliação da
densitometria óssea)
(Nível de evidência: 5 para confirmar a indicação da
densitometria óssea)
Qual é o tratamento recomendado para
osteoporose/osteopenia na fibrose cística?
Para a prevenção da perda de massa óssea,
recomenda-se manter o estado nutricional adequado,
praticar exercícios físicos de baixo impacto e evitar uso
de corticosteroide inalatório ou oral.(23,215)
(Nível de evidência: 5)
Se a presença de osteopenia for confirmada (escore
Z entre −1,0 e −2,5), realizar suplementação de
vitamina D, vitamina K e cálcio.(216)
(Nível de evidência: 2)
Se a presença de osteoporose for confirmada (escore
Z < −2,5), acrescentar bifosfonatos: alendronato v.o.

Tabela 6. Doses para suplementação de vitaminas lipossolúveis em pacientes com fibrose cística.
Idade Suplementação diária individual
Vitamina A, UI (μg) Vitamina E, mg Vitamina K, mg Vitamina D, UI
0-12 meses 1.500 (510) 40-50 0,3-0,5 400-500
1-3 anos 5.000 (1.700) 80-150 0,3-0,5 800-1.000
4-8 anos 5.000-10.000 (1.700-3.400) 100-200 0,3-0,5 800-1.000
> 8 anos 10.000 (3.400) 200-400 0,3-1,0 800-2.000
Adultos 10.000 (3.400) 200-400 2,5-5,0a 800-2.000
a
mg/semana.

Tabela 7. Critérios diagnósticos e triagem para diabetes relacionado à fibrose cística e interpretação da glicemia
plasmática durante o teste de tolerância oral à glicose.
Realização de TTOG, mg/dl Interpretação GP em jejum GP-2 h GP-1 h
• Pacientes saudáveis > 10 anos Tolerância normal a glicose < 126 < 140
• Antes de transplante Intolerância à glicose < 126 140-199
• Programação de gestação DRFC ≥ 126 ≥ 200
• Durante gestação Indeterminado < 126 < 140 ≥ 200
Monitorização de glicemia de jejum e GPP de 2 h
• Durante hospitalizações DRFC GP de jejum ≥ 126 mg/dl
• Ambulatorial
1. Exacerbação pulmonar, em
antibioticoterapia endovenosa ou GPP ≥ 200 mg/dl (persistente por 48 h)
glicocorticoide sistêmico
2. Mensalmente, durante e após ≥ 200 mg/dl durante ou após a dieta
alimentação enteral noturna
Hemoglobina glicada DRFC ≥ 6,5% (< 6,5% não exclui)
Glicemia ao acaso DRFC Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl + poliúria e polidipsia
TTOG: teste de tolerância oral à glicose; GP: glicemia plasmática; GP-2h: glicemia 2 horas após ingesta de glicose
no TTOG, GP-1h: glicemia 1 hora após ingesta de glicose no TTOG; DRFC: diabetes relacionado à fibrose cística; e
GGP: glicemia pós-pandrial. Adaptado de Sermet-Gaudelus et al.(213)

J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 235

 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
(70 mg/semana ou 10 mg/dia); risedronato v.o. (35
mg/semana ou 5 mg/dia); pamidronato i.v. (0,5-1,0
mg/kg/dia por 3 dias a cada 3 meses); ou ácido
zoledrônico i.v. (0,025-0,05 mg/kg/dia em dose única
a cada 6 meses).(213,217)
(Nível de evidência: 1 para bifosfonatos)
Quando considerar o uso e quais são
as opções para o acesso venoso de longa
permanência?
A avaliação da necessidade do uso de dispositivo
intravenoso de longa permanência baseia-se no tempo
de terapia previsto, nas características das drogas,
tais como pH (< 5 ou > 9), osmolaridade (> 600
mOsmol/l) e capacidade irritante das drogas, assim
como na durabilidade do dispositivo intravenoso, nas
condições clínicas do paciente e na possibilidade de
complicações associadas (Figura 3).(218)
Entre as opções de dispositivos para acesso de longa
permanência incluem-se o cateter central de inserção
periférica, o cateter venoso central (Intracath®; Becton
Dickinson, Sandy, UT, EUA), os tunelizáveis (por
exemplo, do tipo Hickman) e os totalmente implantáveis
(PORT-A-CATH®; Smiths Medical, Minneapolis, MN,
EUA). Na rede venosa preservada, a primeira opção
é o cateter central de inserção periférica valvulado, o
qual permite utilização intermitente.(218)
(Nível de evidência: 4 para acesso venoso)
Quando e como deve ser realizada a
abordagem da sinusopatia na fibrose cística?
Manifestações nasossinusais da fibrose cística são
comuns, principalmente a obstrução nasal por polipose
A duração da terapia i.v. é > 1 mês
Não
Defina a duração da terapia e
necessidade do dispositivo
0 a 5 dias 7 a 30 dias
Essa solução é
apropriada para
infusão periférica?
Escolha o
PICC
Não Sim
Escolha o
Escolha o PICC ou cateter
dispositivo
inserido na veia subclávia
periférico
ou jugular
Figura 3. Seleção do dispositivo endovenoso de longa permanência. PICC: peripherally inserted central catheter (cateter
central de inserção periférica). Adaptado de Santolim et al.(218)
236 J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245
nasal e rinossinusite crônica. A extensão da doença
nasossinusal pode não se correlacionar com os sintomas.
O paciente deve ter avaliação otorrinolaringológica
de rotina, já que a sinusopatia pode estar relacionada
às exacerbações do quadro pulmonar. Exames de
imagem estão indicados somente para planejamento
cirúrgico ou investigação de quadros complicados.(219)
O tratamento da doença nasossinusal na fibrose cística
consiste em drogas anti-inflamatórias, antibióticos,
medicações tópicas e cirurgia.(219,220)
Um estudo com alfa dornase nasal em pacientes em
pós-cirurgia endoscópica nasal mostrou benefícios.
Entretanto, a efetividade depende do alargamento
cirúrgico dos óstios paranasais para permitir a chegada
do medicamento à mucosa sinusal.(219,221-223)
Em relação aos corticosteroides tópicos nasais,
estudos têm demonstrado efeitos positivos desses
tanto na melhora de sintomas nasais como na redução
de pólipos.(224,225)
O tratamento cirúrgico deve ser considerado na
persistência da obstrução nasal mesmo após o
tratamento clínico, nos casos de obstrução anatômica,
quando há relação com exacerbações pulmonares,
nos casos de transplante pulmonar ou naqueles cujos
sintomas afetam a qualidade de vida.(219)
Não existem estudos quanto ao uso de mucocinéticos,
e as recomendações são extrapoladas a partir de
pacientes sem fibrose cística. É advogado que a
solução salina a 7% seria mais adequada na fibrose
cística devido ao seu efeito mucocinético, mas o uso
de soluções salinas a 3% é mais difundido.
(Nível de evidência: 2 para alfa dornase)
Sim
Defina o período de terapia
1 mês a 1 ano > 1 ano
Escolha o PICC, Escolha o
acesso venoso central PORT-A-CATH®
tunelizado ou ou tunelizado
PORT-A-CATH®
Infusões apropriadas para acesso
venoso periférico – Cateteres
periféricos curtos:
- < 600 mOsm/l
- pH entre 5 e 9
- Não vesicante ou irritante
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Fuccio MB, Epifanio M, Firmida MC, Damaceno N, Ludwig-Neto N, Maróstica PJC, Rached SZ, Melo SFO;
Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística.
(Nível de evidência: 3 para tratamento cirúrgico)
(Nível de evidência: 5 para demais recomendações)
Quando indicar e referenciar o paciente
para o transplante pulmonar?
O transplante pulmonar deve ser considerado nos
pacientes com fibrose cística e expectativa de vida
prevista menor do que 50% em 2 anos e que tenham
limitações funcionais classe III ou IV segundo a New
York Heart Association. Embora não haja um indicador
claro de sobrevida em 2 anos, a queda do VEF1 abaixo
de 30% é relacionada a uma mortalidade em 2 anos
em torno de 40% no sexo masculino e de 55% no
sexo feminino. Como o tempo médio de espera em
lista para transplante pulmonar é de aproximadamente
2 anos, pacientes adultos com fibrose cística devem
ser referenciados com as seguintes condições: VEF1
< 30%; distância percorrida no teste de caminhada
de seis minutos < 400 m; piora clínica ou funcional
acelerada, principalmente no sexo feminino; hipoxemia
e/ou hipercapnia (PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50
mmHg); e pressão sistólica de artéria pulmonar > 35
mmHg. Pacientes com episódios de pneumotórax ou
hemoptise devem ser encaminhados precocemente.
Em relação à faixa pediátrica, os resultados de longo
prazo são menos consistentes e, apesar de os critérios
de encaminhamento serem semelhantes aos citados,
a indicação deve ser individualizada, levando-se em
conta a disponibilidade e a expertise da equipe de
transplante responsável.(23,226-228)
(Nível de evidência: 5)
Como devem ser os cuidados paliativos
em pacientes com fibrose cística e doença
pulmonar avançada?
O diálogo franco e aberto sobre a evolução da doença
deve ser promovido desde cedo, e os cuidados paliativos
devem ser oferecidos pela equipe que trata o paciente.
A equipe deve ser treinada e capacitada nos princípios
básicos de analgesia e sedação e ser capaz de tratar
sintomas, como dor, náusea, ansiedade e dispneia.
Muitas vezes, os cuidados paliativos são instituídos
com o restante do tratamento ativo. O desejo do
paciente e de seus familiares, não só em termos
gerais, mas também quanto ao investimento em
situações de emergência e de final de vida, deve ser
de conhecimento de toda equipe.(229)
(Nível de evidência: 5)
Quais são as recomendações em relação
ao uso de métodos contraceptivos para
pacientes com fibrose cística?
As pacientes com fibrose cística devem ser orientadas
em relação aos métodos contraceptivos disponíveis
(métodos hormonais, dispositivos intrauterinos, métodos
de barreira e esterilização).(230) A eficácia desses
métodos é semelhante àquela para população geral,
exceto pela menor atividade dos anticoncepcionais
hormonais com o uso das novas drogas (ivacaftor e
lumacaftor).(231) Pacientes do sexo masculino, apesar
do fato de que quase todos são inférteis, devem ser
orientados sobre os riscos de doenças sexualmente
transmissíveis. Apesar de haver evidências de maior
gravidade no uso de anticoncepcionais orais no sexo
feminino, supostamente relacionada a questões
hormonais, seu uso não parece influenciar a evolução
da fibrose cística.(232) O aconselhamento genético deve
ser oferecido a todos os pacientes e seus familiares,
facilitando a prevenção da fibrose cística nas famílias
afetadas.
(Nível de evidência: 5 para indicação de anticoncepcionais)
(Nível de evidência: 5 para aconselhamento genético)
Como abordar a gravidez na fibrose cística?
A gestante com fibrose cística deve ser acompanhada
assiduamente pela equipe multidisciplinar e por um
obstetra com experiência em gestação de alto risco.
O teste de tolerância oral à glicose e ultrassonografias
devem ser realizados trimestralmente, assim como
o monitoramento nutricional e da função pulmonar.
As exacerbações respiratórias devem ser tratadas
agressivamente. A maioria das drogas usadas no
tratamento da fibrose cística não compromete o feto.
Sempre que possível, o parto deve ser via vaginal com
anestesia peridural.(233-236)
(Nível de evidência: 5 para parto vaginal)
Qual é a melhor maneira de abordar a
infertilidade na fibrose cística?
A infertilidade ou a subfertilidade em ambos os
sexos costuma acompanhar a fibrose cística. Enquanto
a infertilidade feminina parece estar relacionada ao
espessamento do muco cervical, nos homens, essa se
relaciona à ausência congênita e bilateral dos ductos
deferentes.(237) O espermograma deve ser oferecido
a todo paciente interessado em conhecer seu nível
de fertilidade.(10) Os centros de referência devem
proporcionar acesso a vários especialistas, incluindo
ginecologistas, urologistas, geneticistas e especialistas
em reprodução humana, para orientar casais e pacientes
sobre as estratégias de investigação e de tratamento
da infertilidade.(238)
(Nível de evidência: 5)
Qual é a importância da adesão ao
tratamento na fibrose cística?
As terapias recomendadas para o tratamento da
fibrose cística, apesar de sua comprovada eficácia
na sobrevida, causam uma sobrecarga ao paciente,
interferem na sua qualidade de vida e tornam sua
adesão problemática devido à complexidade dos
regimes terapêuticos.
Estratégias para vencer barreiras e intervenções
psicossociais apropriadas para melhorar a adesão
devem ser implementadas pelos profissionais dos
centros especializados. A comunicação e a discussão
abertas poderão identificar as barreiras-chave, com
resolução dos problemas inerentes a cada núcleo
J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 237
 Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística
familiar. Essas ações são essenciais, uma vez que a
adequada adesão às ações inerentes à doença está
relacionada a benefícios clínicos expressivos.(239-242)
(Nível de evidência: 5)
Qual é a relevância da ansiedade e
depressão no manejo dos pacientes com
fibrose cística?
A prevalência de ansiedade e depressão entre
pacientes com fibrose cística é extremamente elevada,
sobretudo em mulheres. Taxas elevadas também são
encontradas nos pais. O centro de referência deve
estar preparado para identificar e oferecer suporte
e tratamento para pacientes e familiares. A equipe
multidisciplinar deve estar atenta para a identificação
dessas comorbidades, e sugere-se um rastreamento
anual através de questionários específicos ou conversas
estruturadas. Diante da suspeita de ansiedade ou
depressão, a avaliação por um profissional capacitado
pode confirmar o diagnóstico e permitir intervenções
psicológicas e/ou medicamentosas.(243)
(Nível de evidência: 5)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cenário da fibrose cística no país e no mundo
vem sofrendo mudanças drásticas, decorrentes da
incorporação de novas tecnologias para o diagnóstico e
tratamento da doença. Nesse contexto, a expectativa de
vida dos pacientes vem aumentado significativamente,
o que trará a necessidade de mudanças na atuação
dos profissionais de saúde e de incorporação de novos
recursos terapêuticos.
Os pacientes com fibrose cística apresentam
necessidades complexas para o manejo da sua
doença, necessitando de atendimento especializado
que envolva uma equipe multidisciplinar, além de uma
adequada estrutura de saúde e acesso a recursos
médicos avançados.
As presentes diretrizes foram elaboradas em parceria
com diversas sociedades médicas brasileiras e receberam
contribuições de diversos profissionais brasileiros
envolvidos na atenção aos pacientes com fibrose
cística, visando a homogeneização do diagnóstico e do
tratamento da doença em todo o território nacional.
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CONFLITO DE INTERESSE
Todos os autores declararam os conflitos de interesse,
descritos no apêndice on-line (Quadro 3A).
AGRADECIMENTOS
Os nomes listados (em ordem alfabética) responderam
as perguntas referentes às categorias destas diretrizes e
compõem o Grupo de Trabalho das Diretrizes Brasileiras
de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística:
Características de um centro de referência: Leonardo
Araújo Pinto, Luciana Freitas Velloso Monte, Laurinda
Yoko Shinzato Higa e Tania Wrobel Folescu.
Diagnóstico: Fernando Augusto de Lima Marson,
Isabela Sad, Maria de Fátima Correa Pimenta Servidoni,
Paulo Kussek e Salmo Raskin.
Tratamento da doença respiratória: Adriana Della
Zuana, Albin Augustin, Anneliese Hoffmann, Beatriz
Barbisan, Bruno Hochhegger, Carlos Emilio Levy, Claudine
Sarmento da Veiga, Claudio Ricachinevsky, Concetta
Esposito, Dante Escuissato, Diego Brandemburgo,
Elisabeth Marques, Evanirso de Aquino, Gilberto Bueno
Fischer, Joaquim Carlos Rodrigues, Leonardo Araújo
Pinto, Leticia Machado, Lucia Muramato, Luciana Freitas
Velloso Monte, Lusmaia Damasceno Camargo Costa,
Marcio Donadio, Marcos César Santos de Castro, Maria
Angela Ribeiro, Maria Angélica Santana, Mariane Canan,
Marina Buarque de Almeida, Murilo Britto, Paulo Roth
Tarso Dalcin, Regina Terse Trindade Ramos, Sonia
Chiba e Valéria de Carvalho Martins.
Tratamento gastrointestinal e nutricional: Claudine
Lacerda, Eliana Barbosa, Elizabet Vilar Guimarães,
Gabriel Hessel, Jocemara Gurmini, Lenycia Neri,
Marcelo Coelho Nogueira, Mônica Chang Wayhs e
Miriam Isabel Santos Simon.
Outros aspectos: Arlene Gonçalves dos Santos
Fernandes, Claudia de Castro de Silva, Concetta
Esposito, Cristiano Túlio Maciel Albuquerque, Edna
Lúcia Souza, Fernando Antonio de Abreu e Silva, Paulo
de Tarso Dalcin, Renata Maria de Noronha, Ricardo
Teixeira, Sandra Helena Machado, Spencer Marcantonio
Camargo, Tatiana Rozov, Ticiana da Costa Rodrigues
e Valéria de Carvalho Martins.
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234. Edenborough FP, Borgo G, Knoop C, Lannefors L, Mackenzie WE,
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women with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2008;7 Suppl 1:S2-32.
https://doi.org/10.1016/j.jcf.2007.10.001
235. Goddard J, Bourke SJ. Cystic fibrosis and pregnancy. TOG.
2009;11(1):19-24. https://doi.org/10.1576/toag.11.1.19.27464
236. McMullen AH, Pasta DJ, Frederick PD, Konstan MW, Morgan
WJ, Schechter MS, et al. Impact of pregnancy on women with
cystic fibrosis. Chest. 2006;129(3):706-11. https://doi.org/10.1378/
chest.129.3.706
237. Chan HC, Ruan YC, He Q, Chen MH, Chen H, Xu WM, et al. The
cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in reproductive
health and disease. J Physiol. 2009;587(Pt 10):2187-95. https://doi.
org/10.1113/jphysiol.2008.164970
238. Kerem E, Conway S, Elborn S, Heijerman H; Consensus Committee.
Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European
consensus. J Cyst Fibros. 2005;4(1):7-26. https://doi.org/10.1016/j.
jcf.2004.12.002
239. Duff AJ, Latchford GJ. Motivational interviewing for adherence
problems in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2010;45(3):211-20.
https://doi.org/10.1002/ppul.21103
240. Quittner AL, Zhang J, Marynchenko M, Chopra PA, Signorovitch
J, Yushkina Y, et al. Pulmonary medication adherence and health-
care use in cystic fibrosis. Chest. 2014;146(1):142-51. https://doi.
org/10.1378/chest.13-1926
241. Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in
adults with cystic fibrosis: challenges to disease self-management. J
Cyst Fibros. 2009;8(2):91-6. https://doi.org/10.1016/j.jcf.2008.09.007
242. Ziaian T, Sawyer MG, Reynolds KE, Carbone JA, Clark JJ,
Baghurst PA, et al. Treatment burden and health-related quality of
life of children with diabetes, cystic fibrosis and asthma. J Paediatr
Child Health. 2006;42(10):596-600. https://doi.org/10.1111/j.1440-
1754.2006.00943.x
243. Quittner AL, Abbott J, Georgiopoulos AM, Goldbeck L, Smith B,
Hempstead SE, et al. International Committee on Mental Health
in Cystic Fibrosis: Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic
Fibrosis Society consensus statements for screening and treating
depression and anxiety. Thorax. 2016;71(1):26-34. https://doi.
org/10.1136/thoraxjnl-2015-207488
J Bras Pneumol. 2017;43(3):219-245 245
 J Bras Pneumol. 2017;43(3):246-246
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562017000000005 IMAGENS EM PNEUMOLOGIA

Granizo nos pulmões: uma sequela

incomum de pneumonia por varicela
Gaetano Rea1, Adriano Costigliola2, Cecilia Calabrese2

Uma restauradora de 29 anos de idade, que jamais
fumara, apresentou ligeiro mal-estar e gripe durante alguns
dias. A radiografia de tórax mostrou diversos nódulos de
tamanhos variados, com alta densidade e distribuídos
aleatoriamente em ambos os pulmões, semelhantes
a calcificações (Figura 1A). Os resultados dos exames
laboratoriais foram normais. Os testes de função pulmonar
e a gasometria arterial foram normais: VEF1 = 3,23 l (97%
do previsto); CVF = 3,81 l (98% do previsto); DLCO =
98%; pressão parcial de oxigênio = 97 mmHg; pressão
parcial de dióxido de carbono = 39 mmHg. A TCAR de
tórax realizada para esclarecer os achados da radiografia
de tórax mostrou que, embora todos os nódulos estivessem
calcificados, não foram encontrados linfonodos calcificados
na TCAR axial (janela mediastinal, Figura 1B), e que havia
numerosos nódulos bilaterais pequenos, bem definidos
e distribuídos aleatoriamente em ambos os pulmões,
sem espessamento intersticial ou qualquer outro achado
patológico (Figuras 1C e 1D). Os resultados dos testes
de função da paratireoide e de autoanticorpos foram
negativos, assim como o foram os resultados do ensaio
quantiFERON-TB (Cellestis, Ltd., Carnegie, Austrália); além
disso, os níveis de cálcio no sangue estavam normais. A
paciente confirmou uma infecção grave por varicela na
infância (aos 4 anos de idade), e o teste de anticorpos
para o vírus varicela-zóster apresentou resultados positivos
(IgG = 348 mUI/ml e IgM = 0,34 mUI/ml). A varicela
(catapora) é uma doença viral contagiosa transmitida
por gotículas respiratórias. O surgimento de múltiplas
calcificações nodulares pequenas e difusas em ambos os
pulmões, com linfonodos não calcificados, é uma sequela
incomum de pneumonia por varicela.

A B

C D

Figura 1. Radiografia de tórax em incidência anteroposterior mostrando inúmeros micronódulos grosseiros e puntiformes com
alta densidade, semelhantes a calcificações, em ambos os pulmões; em B, TCAR axial (janela mediastinal) sem linfonodos
mediastinais calcificados. TCAR axial (em C) e coronal (em D) de tórax (espessura da projeção de intensidade máxima: 14
mm e 30 mm, respectivamente) mostrando nódulos calcificados esparsos distribuídos aleatoriamente em ambos os pulmões,
sem linfonodos mediastinais calcificados, indícios de cura de pneumonia por varicela no contexto clínico apropriado.

LEITURA RECOMENDADA
1. Zanetti G, Hochhegger B, Marchiori E. Calcified multinodular lung
lesions: a broad differential diagnosis. Clin Respir J. 2015 Jun 16. [Epub
ahead of print] https://doi.org/10.1111/crj.12338
2. Marchiori E, Souza AS Jr, Franquet T, Müller NL. Diffuse high-attenuation
pulmonary abnormalities: a pattern-oriented diagnostic approach on
high-resolution CT. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(1):273-82. https://
doi.org/10.2214/ajr.184.1.01840273
3. Amin SB, Slater R, Mohammed TL. Pulmonary calcifications: a pictorial
review and approach to formulating a differential diagnosis. Curr Probl Diagn
Radiol. 2015;44(3):267-76. https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2014.12.005

1. Dipartimento di Radiologia, A.O. dei Colli, Ospedale Monaldi di Napoli, Napoli, Italia.
2. Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie, Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli, Italia.

246 © 2017 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ISSN 1806-3713

 Edital de Seleção

Brasília, 08 de maio de 2017

Foi aprovada uma alteração no Regulamento do Jornal Brasileiro de Pneumologia para a criação do cargo de
Vice-Editor. O Vice-Editor será eleito sempre na metade do mandato do Editor-Chefe para auxiliá-lo na condução
editorial do jornal. Ao final de dois anos, o Vice-Editor assume a posição de Editor-Chefe, com mandato pleno, de
quatro anos. Com essa mudança, visa-se aperfeiçoar o processo de transição na condução do jornal, garantindo
familiaridade com todos os processos a ela inerentes.
No período entre 15 de maio e 30 de julho de 2017 estarão abertas as inscrições para candidatos a posição de
Vice-Editor do Jornal Brasileiro de Pneumologia com atuação no biênio 2017-2018, o qual assumirá a posição de
Editor-Chefe em 2019. Os interessados ao posto deverão ter experiência prévia na editoração de periódicos de
circulação internacional e enviar à administração da SBPT, em Brasília, suas propostas de gestão e curriculum
vitae na plataforma Lattes. As propostas dos candidatos deverão abranger o campo administrativo, científico e
orçamentário, e deverão ser apresentadas em relação aos dois anos como Vice-Editor e aos quatro anos previstos
para a duração do futuro mandato como Editor-Chefe. Os candidatos deverão conhecer as normas relativas à
seleção do Vice-Editor e o funcionamento do Jornal Brasileiro de Pneumologia, explícitas em seu regulamento, o
qual poderá ser obtido por meio de contato com a secretaria do JBP em Brasília.

Prof. Dr. Fernando Lundgren

Presidente da SBPT

Prof. Dr. Rogerio Souza

Editor-Chefe
Jornal Brasileiro de Pneumologia

O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol)
ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, é órgão
oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à
Pneumologia e áreas correlatas.
Todos os manuscritos, após análise inicial pelo Conselho
Editorial, serão avaliados por revisores qualificados, sendo
o anonimato garantido em todo o processo de julgamento.
Os artigos podem ser submetidos em português, espanhol
ou inglês. Na versão eletrônica do Jornal (www.jornaldep-
neumologia.com.br, ISSN‑1806‑3756) todos os artigos serão
disponibilizados tanto em língua latina como em inglês.
A impressão de figuras coloridas é opcional e os custos
relativos a esse processo serão transferidos aos autores.
Favor entrar em contato com a secretaria do Jornal para
esclarecimentos adicionais.
O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para
registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde
(OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE) , reconhecendo a importância dessas iniciativas para
o registro e divulgação internacional de informações sobre
estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente
serão aceitos para publicação ensaios clínicos que tenham
recebido um número de identificação em um dos Registros
de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos
pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser
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Os manuscritos deverão ser obrigatoriamente enca-
minhados via eletrônica a partir da própria home-page
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que sigam rigorosamente as normas editoriais da revista,
particularmente no tocante ao número máximo de palavras,
tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para
confecção das referências bibliográficas. Com exceção de
trabalhos de excepcional complexidade, a revista considera
8 o número máximo aceitável de autores. No caso de maior
número de autores, enviar carta a Secretaria do Jornal
descrevendo a participação de cada um no trabalho. Com
exceção das unidades de medidas, siglas e abreviaturas devem
ser evitadas ao máximo, devendo ser utilizadas apenas para
termos consagrados. Estes termos estão definidos na Lista de
Abreviaturas e Acrônimos aceitos sem definição, disponível
no site da revista. Quanto a outras abreviaturas, sempre
defini-las na primeira vez em que forem citadas, por exemplo:
proteína C reativa (PCR) . Com exceção das abreviaturas
aceitas sem definição, elas não devem ser utilizadas nos
títulos e evitadas no resumo dos manuscritos. Ao longo do
texto evitar a menção ao nome de autores, dando-se sempre
preferência às citações numéricas apenas. Quando os autores
mencionarem qualquer substância ou equipamento incomum,
deverão incluir o modelo/número do catálogo, o nome do
fabricante, a cidade e o país, por exemplo: “. . . esteira
ergométrica (modelo ESD-01; FUNBEC, São Paulo, Brasil)
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
. . .” No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá,
o nome do estado ou província também deverá ser citado;
por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398;
Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das
instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito
pela Secretaria da revista para que os autores façam as
correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os
conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade
exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para
confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem
ser consultadas pelos autores antes da confecção desses
documentos na homepage do jornal. A revista reserva o
direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo,
gramaticais e outras.
A página de identificação do manuscrito deve conter o
título do trabalho, em português e inglês, nome completo e
titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço
completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal,
e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver.
Resumo: Deve conter informações facilmente compre-
endidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não
excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada
com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando
tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo
não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não
deve ser estruturado nem exceder 100 palavras.
Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente
ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida.
Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de
três a seis termos em português e inglês, que definam
o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS
(Descritores em Ciências da Saúde) , publicados pela
Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://
decs.bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser
baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National
Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico
http://­www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e
3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter
no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências
bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve
conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados,
Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos
deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição
onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de
subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve
ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e
Resultados somente.
Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do
Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá
aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não
deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e
tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve
ser superior a 8. O número de referências bibliográficas
deve se limitar a 60.
Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a
convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial.
O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas
referências e tabelas. O número total de ilustrações
e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências
bibliográficas não devem exceder 30.
Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar
1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve
ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão
e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do
paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames
laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão.
O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser
superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20.
Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será
classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as
regras de um artigo original.
Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar
1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O
número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2
e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser
confeccionado de forma corrida.
Carta ao Editor: Serão consideradas para publicação
contribuições originais, comentários e sugestões relacio-
nadas à matéria anteriormente publicada, ou a algum
tema médico relevante. Serão avaliados também o relato
de casos incomuns. Deve ser redigida de forma sucinta,
corrida e sem o item introdução. Não deve apresentar
resumo/abstract e nem palavras-chave/keywords. Não
deve ultrapassar 1000 palavras e ter no máximo duas
figuras e/ou tabelas. Admitimos que as figuras sejam
subdividas em A, B, C e D, mas que se limitem apenas
duas. As referências bibliográficas devem se limitar a dez.
Correspondência: Serão consideradas para publicação
comentários e sugestões relacionadas a matéria anterior-
mente publicada, não ultrapassando 500 palavras no total.
Imagens em Pneumologia: o texto deve ser limitado
ao máximo de 200 palavras, incluindo título, texto e até 3
referências. É possível incluir até o máximo de 3 figuras,
considerando-se que o conteúdo total será publicado em
apenas uma página.
Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser
apresentados em preto e branco, com legendas e res-
pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.
As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo
digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos
Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel,
Tiff ou JPG.
Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas
figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada
legenda deve ser numerada em algarismos arábicos,
correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas
as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas
devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas.
Referências: Devem ser indicadas apenas as referências
utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos
e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir
o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro
de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos
periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of
Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of
Medicine disponibilizada no endereço: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov.html Para
todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima
desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Exemplos:
Artigos regulares
1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC,
Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopul-
monary responses to maximum cyclo ergometry: a
randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6) :304-13.
2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação
anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras
Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.
Resumos
3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS.
Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre
reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32
Supl 5:S219.
Capítulos de livros
4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt
IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology.
London: Academic Press; 1992. p. 621-3.
Teses
5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros
funcionais respiratórios em medidas de qualidade de
vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose
pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade
Federal de São Paulo;1998.
Artigos publicados na internet
6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J
Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug
12];102(6) :[about 3 p.]. Available from: http://www.
nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
Homepages/endereços eletrônicos
7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
York: Association of Cancer Online Resources, Inc.,
c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.cancer-pain.org/
Outras situações
Situações não contempladas pelas Instruções aos
Autores deverão seguir as recomendações contidas em
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals. Updated February 2006. Disponível em http://
www.icmje.org/.
Toda correspondência deve ser enviada para:
Prof. Dr. Rogério Souza
Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia
SCS - Quadra 01 - Bloco K - salas 203/204 -
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E-mail: sbdt@ambr.org.br E-mail: contato@pneumopr.org.br
Site: www.pneumopr.org.br
SOCIEDADE CEARENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Presidente: Mara Rúbia Fernandes de Figueiredo SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Secretário: Thiago de Oliveira Mendonça Presidente: Regina Maria de Carvalho Pinto
Endereço: Av. Dom Luis, 300, sala 1122, Aldeota Secretária: Silvia Carla Sousa Rodrigues
CEP: 60160-230 - Fortaleza – CE Endereço: Rua Machado Bittencourt, 205, 8° andar, conj.
Telefone: (85) 3087-6261 - 3092-0401 83 - Vila Clementino
E-mail: assessoria@scpt.org.br | site: www.scpt.org.br CEP: 04.044-000 São Paulo – SP
Telefone: 0800 17 1618
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DA BAHIA E-mail: sppt@sppt.org.br | www.sppt.org.br
Presidente: Guilherme Sóstenes Costa Montal
SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Secretária: Dalva Virginia Oliveira Batista Neves
Presidente: Adriana Velozo Gonçalves
Endereço: ABM - Rua Baependi,162. Sala 03 - Terreo -
Realização:
Ondina
Secretária: Ana Lúcia Pereira Lima Alves Dias
Endereço: Rua João Eugênio de Lima , 235 - Boa Viagem
CEP: 40170-070 - Salvador – BA CEP: 51030-360 - Recife – PE
Tel/fax: (71) 33326844 Tel/fax: (81) 3326-7098
E-mail:
Renovar seu c
pneumoba@gmail.com | spba@outlook.com.br E-mail: pneumopernambuco@gmail.com
onhecSERGIPANA
Ainda maim entoDEéPNEUMOLOGIA
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DO ESPÍRITO SANTO SOCIEDADE E TISIOLOGIA
fun
is em um ludgaamental.
Presidente: Cilea Aparecida Victória Martins Presidente: Anaelze Siqueira Tavares Tojal
Secretária: Karina Tavares Oliveira Secretário: Ostílio Fonseca do Vale
Endereço:

Rua Eurico de Aguiar, 130, Sala 514 –Ed. Blue
Chip. Praia do Campo
Endereço:

r desses.
Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 211, Sala 11
Bairro São José
CEP: 29.055-280 - Vitória – ES CEP: 49050-370- Aracaju - SE
Telefone: (27) 3345-0564 Fax: (27) 3345-1948 Telefone: (79) 21071412
E-mail: cilea38@hotmail.com E-mail: anaelze.tojal@gmail.com

NACIONAIS
XX Congresso da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Torácica
Data: 03 a 06 de maio de 2017
Local: Windsor Barra – Rio de Janeiro/RJ
Organização: Método Eventos
Informações: Beatriz Lemgruber
(21) 25485141
ATS/ALAT & SBPT Critical Care Meeting
Special Topics in Multidisciplinary
Critical Care: Acute Respiratory Failure
and Mechanical Ventilation
Data: 13 a 15 de julho de 2017
Local: Centro de Convenções Rebouças,
São Paulo/SP
Informações: 0800616218 ou
eventos@sbpt.org.br
V Curso Nacional de Circulação
Pulmonar
Data: 01 e 02 de setembro
Local: São Paulo – SP
REGIONAIS
XX Congresso da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Torácica
Data: 03 a 06 de maio
Local: Rio de Janeiro – RJ
9º Congresso do Centro-Oeste de
Pneumologia e Tisiologia
Data: 08 a 10 de junho de 2017
Local: Cuiabá - MT
Informações: a definir
Espiro 2017
10 de junho
Salvador – BA
VIII Congresso Gaúcho de Pneumologia
e II Congresso Gaúcho de Pneumologia
Pediátrica
Data: 29 de junho a 01 de julho de 2017
Local: Centro de Eventos do Hotel Plaza
São Rafael
EVENTOS 2017
EVENTOS 2017
INTERNACIONAIS
ATS 2017
Data: 19-24 de Maio de 2017
Local: Washington, D.C/USA
Informações: www.thoracic.org
SEPAR 2017
Data: 2-5 de junho de 2017
Local: Madrid Marriott Auditorium Hotel &
Conference Center, Madrid/Espanha
Informações: www.separ.es
ERS 2017
Data: 09-13 de Setembro de 2017
Local: Milão, Itália
Informações: www.ersnet.org
CHEST 2017
Data: 28/10 a 01 de novembro de 2017
Local: Toronto/Canadá
Informações: www.chestnet.org
Informações: www.sptrs.org.br -
sptrs.secretaria@gmail.com -
(51)3384-2889
IX Congresso Mineiro de Pneumologia
e Cirurgia de Torácica
IV Congresso Mineiro de Pneumologia
Pediátrica
Data: 29 de junho a 01 de Julho de 2017
Local: Associação Médica de Minas Gerais
- Belo Horizonte – MG
Informações: Sociedade Mineira de
Pneumologia e Cirurgia Torácica –
3213-3197 Renata Miranda
smpct@smpct.org.br
www.smpct.org.br
XVI Congresso de Pneumologia e
Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro
Data: 27 a 30 de setembro
Local: Rio de Janeiro – RJ
 O ESTADO DE GOIÁS RECEBERÁ
UMA ILUSTRE VISITA:
O principal congresso brasileiro de pneumologia e tisiologia.

A SBPT convida você a

agregar novos conhecimentos
através de uma grade cientíˋca
cuidadosamente elaborada,
que vai abranger a maioria das
doenças do sistema respiratório
junto com um renomado time
de congressistas estrangeiros
e nacionais. Será uma
oportunidade única para você
levar mais conhecimento para
dentro do seu consultório e para
seus pacientes,
e também conhecer as belezas
do Estado de Goiás, do
dia 4 a 8 de agosto de 2018!

Realização:

XXXIX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

e XV Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória
COMPAREÇA! CENTRO DE CONVENÇÕES DE GOIÂNIA/GO • DE 4 A 8 DE AGOSTO DE 2018.