You are on page 1of 15

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PAPUQ “S”

DENGAN MASALAH BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DAN


PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
PADA DIAGNOSA MEDIS TUBERCULOSIS PARU
DI PSTW PUSPAKARMA MATARAM
TANGGAL

Tanggal pengkajian : Senin - selasa, 10-11 Maret 2014


Nama pengkaji :-

A. PENGKAJIAN

1. Data Biografi

Nama : Papuq ” S ”
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : 75 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda (cerai hidup)
TB / BB : 145 cm / 44 kg
Penampilan : bersih, ciri-ciri bentuk tubuh
Kiposis.
Alamat : Tanjung teros, Labuhan haji
Orang yang dekat dihubungi : H. Safir
Hubungan dengan usila : Keponakan
Alamat : Kediri, Lombok Barat
Lama tinggal di panti : Kurang lebih 5 tahun yang lalu

2. Riwayat Keluarga

 Genogram

Keterangan :
/ : Perempuan/laki-laki meninggal

/ : Perempuan/laki-laki hidup

: Hubungan perkawinan

: Kelayan

Kelayan adalah anak ke 6 dari 7 bersaudara dan 4 saudaranya sudah meninggal.


Sekarang tinggal 3 orang yang hidup. Kelayan mempunyai seorang suami tapi
sudah bercerai dan tidak memiliki anak.

3. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Tidak ada, selama tinggal di PSTW Puspakarma


Mataram kelayan tidak mempunyai pekerjaan sama
sekali.
Alamat pekerjaan : Tidak ada
Berapa jarak dari rumah : Tidak ada
Alat transportasi : Jalan kaki
Pekerjaan sebelumnya : Buruh tani
Jarak dari rumah :Tidak tentu, karena terkadang jarak dari rumah
dengan tempat bekerjanya dekat dan terkadang sangat
jauh.
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kehidupan : kebutuhan sehari-
hari terpenuhi dari panti, kadang-kadang ada sumbangan.

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : Permanen


Jumlah kamar : 6 kamar tidur (satu kamar untuk kelayan), 5 kamar
lagi untuk kelayan yg lain. ruang tamu, dan 3 kamar
mandi/WC.
Jumlah tongkat : Tidak ada
Kondisi tempat tinggal : Pencahayaan cukup terang, ventilasi baik, tidak
lembab dan bersih.
Jumlah orang yang tinggal dirumah : 1 laki-laki dan 6 perempuan
Derajat privasi : Baik
Tetangga terdekat : Penghuni wisma Parwa yang lain.
5. Riwayat Rekreasi

Hobby/minat : suka membersihkan kamar semampunya.


Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan perjalanan : Papuq ”S” sudah beberapa kali pergi pelesiran
bersama penghuni panti lainnya ke Loang Baloq.

6. Sistem Pendukung

Di PSTW Puspakarma Mataram terdapat Poliklinik yang melayani kesehatan seluruh


kelayan, dibantu oleh 4 orang perawat dan 3 mahasiswa sukarelawan. Panti juga
mengadakan kerjasama dengan dengan puskesmas Pagesangan dan RSUP Prov. NTB,
jika ada kasus-kasus yang tidak dapat ditangani di panti, maka akan langsung di rujuk.

7. Deskripsi Kekhususan

Papuq ”S” mengatakan beberapa bulan belakangan ini kondisi kesehatannya kurang
baik terutama pada dada, sering batuk-batuk dan sesak sejak 2 minggu yang lalu.

8. Status Kesehatan

Kelayan mengatakan pernah mengalami demam, batuk, dan pilek, penglihatan yang
kabur dan tulang yang terasa linu. Kelayan mengeluh batuk-batuk dan berdahak sejak
2 minggu yang lalu, badan panas dan penurunan berat badan, pada malam hari,
kelayan mengeluh sesak dan berkeringat. Kelayan mendapat obat dari petugas panti
yaitu obat anti TBC selama 3 bulan pertama.

9. Alasan datang ke Panti Werda

Kelayan mengatakan mau masuk panti karena sudah tua dan tidak sangguip lagi
bekerja sebagai buruh tani karena fisiknya sudah tidak kuat untuk bekerja. Kelayan
juga tidak mempunyai anak dan tidak mau merepotkan keluarga yang lain

10. Keluhan Utama

 Paliative : kelayan sering merasa batuk-batuk dan sesak.


 Quality/Quantity : Kelayan mengatakan batuk-batuk dan sesak sering terjadi.
 Region : Kelayan mengatakan sering merasa nyeri pada daerah dada.
 Severity scale : Kelayan mengatakan sakitnya akan datang jika sering
beraktivitas dengan skala 5 (0-10).
 Timming : Kelayan mengatakan sakitnya kambuh jika terlalu lama
melakukan aktivitas dan pada pagi hari.
Pemahaman dan penatalaksaan masalah kesehatan :
Kelayan mendapat obat dari petugas panti yaitu obat anti TBC selama 3 bulan
pertama.
Status imunisasi dan alergi :
Kelayan mengatakan dia tidak mengetahui tentang imunisasi dan tidak terdapat alergi
pada obat – obatan mapun makanan.

11. Aktivitas Hidup Sehari-hari

a. Indeks Katz
Skor A, yaitu kelayan mandiri dalam hal makan, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi (walaupun perlahan dan berjalan sempoyongan ).
b. Oksigenasi
Kelayan mengatakan sering merasa sesak dan batuk-batuk.
c. Cairan dan elektrolit
Kelayan mengatakan kadang-kadang minum air matang , kelayan dalam 1 hari
meminum air ± 5 gelas.
d. Nutrisi
Kelayan mendapatkan jatah makan dari panti sebanyak 3 kali dengan menu yang
berbeda. Makanan yang diberikan sering tidak habis. Berat badan menurun dari 49
kg menjadi 44 kg.
e. Eliminasi
Kelayan mengatakan buang air besar sebanyak 1 kali/hari dengan konsistensi
lembek, buang air kecil 2-3 kali/hari dengan lancar, warna kadang-kadang bening
dan agak kekuningan.
f. Aktivitas
Kelayan dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti
menyapu kamar, mencuci baju, dll.
g. Istirahat dan tidur
Kelayan mengatakan pada siang hari kelayan dapat istirahat, dan malam harinya
istirahat pada pukul 22.00, akan tetapi selalu gelisah dan terbangun, bangun pagi
sekitar pukul 04.00. WITA. Kelayan mengatakan sering susah tidur.
h. Personal Hygiene
Kelayan berpenampilan bersih, kulit keriput, dan hanya terdapat rambut yang tipis
dan berwarna putih. Kelayan biasa mandi sebanyak 2 kali sehari, dan selalu
memakai sabun.
i. Seksual
Kelayan sudah lama bercerai dengan suaminya sehingga tidak pernah melakukan
hubungan seksual dan kelayan juga mengatakan bahwa hal itu tidak perlu lagi
karena umurnya sudah tua.
j. Psikologis
 Persepsi kelayan : kelayan mengatakan penyakitnya merupakan cobaan dari
tuhan dan kelayan menerima apa yang sudah ditakdirkan padanya.
 Konsep diri : kepercayaan diri kelayan masih tinggi, terbukti selalu menjawab
pertanyaan yang diberikan.
 Emosi : kelayan sangat tenang dan tidak pernah menunjukkan emosi yang
berlebihan / tidak pernah marah - marah.
 Adaptasi : kelayan sudah tinggal di panti selama ± 10 tahun, dan akrab dengan
penghuni wisma panti yang lain.
 Mekanisme pertahanan diri : kelayan selalu berbagi dengan teman satu wisma
dan lebih mendekatkan diri dengan Allah SWT jika mengalami masalah.

12. Tinjauan Sistem

Keadaan umum : Berpenampilan rapi, bicara lancar, orientasi waktu, tempat dan
orang cukup baik.
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E : 4, V : 5, M : 6
Nadi : 88 kali/menit, RR: 26 kali/menit, tensi : 110/70 mmHg

a. Kepala
Inspeksi : rambut beruban, putih, rontok, tidak terdapat kutu dan cukup panjang.
Palpasi : pada kulit kepala tidak terdapat lesi, benjolan.
b. Mata, Telinga, Hidung
Sklera putih agak keruh, konjungtiva merah, refleks pupil ada, mata sebelah kanan
visusnya 6/60 dan sebelah kiri 6/60. Telinga bersih, simetris, tidak ada benjolan,
pendengaran kurang (terganggu). Hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada
polip/benda asing.
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening / kelenjar tiroid.
d. Dada dan Punggung
Inspeksi : bentuk vertebra kiposis, pernapasan normal dengan tidak ada tarikan
dinding dada.
Palpasi : pemeriksaan taktil fremitus redup pada 1/3 lapang paru sebelah kiri,
pengembangan dada simetris.
Perkusi : pada perkusi, jaringan paru terdengar sonor, daerah jantung dan hepar
terdengar suara pekak, yang menandakan semua organ dalam keadaan
baik.
Auskultasi : suara napas vesikular menurun, dan vocal resonan antara dinding kiri
dan kanan sama getarannya dan terdapat suara rokhi maupun
wheezing.
e. Abdomen dan Pinggang
Inspeksi : abdomen datar, tidak terdapat benjolan meupun lesi di sekitar
adomen.
Auskultasi : bising usus normal dengan frekusensi 6x/ menit,
Palpasi : tidak terdapat nyeri spontan pada abdomen kelayan, titik Mc burney
normal, tidak ada masa ataupun benjolan, dan turgor kulit normal.
Perkusi : tidak ada ascites pada abdomen kelayan, yang menandakan dalam
keadaan normal.
f. Ekstremitas Atas dan Bawah
Inspeksi : tidak terdapat edema maupun benjolan, pada ekstrimitas atas,
edemanya terdapat pada ekstrimitas bawah yang sinistra, tonus otot
ekstrimitas atas 5, sedangkan yang bawah bagian dekstra 5 dan sinistra
5.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ekstrimitas atas, sedangkan pada
ekstrimitas bawah yang sinistra terdapat nyeri tekan .
Perkusi : ketukan tendon bisep dan trisep normal, refleks babinski normal.
g. Sistem Imune
Tidak terkaji dengan jelas tetapi kelayan mengatakan sering mengalami batuk-
batuk.
h. Genitalia
Kelayan tidak bersedia diperiksa, tetapi kelayan mengatakan tidak ada kelainan
pada alat kelaminnya.
i. Sistem Reproduksi
Kelayan mengatakan tidak terdapat masalah pada organ reproduksi.
j. Sistem Persyarafan
Refleks fisiologik dalam keadaan normal dan reflesk babinski yang kanan maupun
kiri normal.
k. Sistem Pengecapan
Kelayan masih bisa membedakan rasa makanan, mengatakan asin ketika disuruh
mencicipi garam dengan mata tertutup.
l. Sistem Penciuman
Kelayan masih bisa membedakan aroma kopi saat matanya ditutup.
m. Tactil Respon
Kelayan masih bisa merespon ketika kita memegang tangannya.

13. Status Kognitif, Afektif dan Sosial

a. SPSMQ (Short Portable Mental Questioner), jumlah kesalahan 4 yang berarti


kelayan memiliki kerusakan fungsi itelektual ringan.
b. MMSE (Mini Mental State Exam); nilai yang didapatkan 19 yang berarti kelayan
diindikasikan mengalami kerusakan kognitif.
c. IDB (Inventaris Depresi Bock) ; nilai yang didapatkan 2, yang berarti kelayan
tidak mengalami depresi.
d. APGAR keluarga : nilai yang didapatkan 5, fungsi sosial kelayan cukup.

14. Data Penunjang

 Laboratorium :
 Mikrobiologi klinik
Bahan : Sputum I
Pemeriksaan : BTA
Hasil pemeriksaan : BTA (+) 1

Bahan : Sputum II
Pemeriksaan : BTA
Hasil pemeriksaan : BTA (+) 2

 EKG :-
 CT Scan :-
 Radiologi :
Hasil
Cor : batas kiri jantung tertutup perselubungan
Pulmo : tampak retricullo granuler pattern di kedua lapang paru. Sinus
pleura kanan tajam, kiri tertutup perselubungan. Diafragma
kanan normal, kiri tertutup perselubungan. Tampak
perselubungan homogen di hemithorax kiri bawah.
Tulang-tulang tidak tampak kelainan.
 USG :-

15. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem


1 Ds : Mycobacterium Bersihan
 Kelayan mengeluh tuberculosis jalan nafas
sering batuk-batuk ↓ tidak efektif
berdahak. Airbone/inhalasi
Do : droplet
 Batuk-batuk berdahak ↓
 Sesak napas Bakteri tertahan di
 Perubahan pola napas bronkus
RR=26 x/menit ↓
 Taktil fremitus Penumpukan sekret
terdengar redup di 1/3 ↓
lapang paru Bersihan jalan nafas
 Suara vesikuler tidak efektif
menurun, terdengr suara
ronkhi maupun
wheezing.

2 DS : Kelayan mengatakan Mycobacterium Perubahan


nafsu mkan menurun, tuberculosis nutrisi
kelayan sering tidak ↓ kurang dari
menghabiskan porsi Penyebaran bakteri kebutuhan
makanan yang secaara limfa homogen tubuh
disediakan, berat badan ↓
turun dari 49 kg menjadi Anoreksia, malaise,
44 kg. mual dan muntah
DO : ↓
 Badan tampak Perubahan nutrisi
kurus dan lemah kurang dari kebutuhan
tubuh
3 Ds : Reaksi Imunologi Gangguan
Kelayan mengatakan pada ↓ istirahat
siang hari kelayan dapat Inflamasi membran tidur
istirahat, dan malam sinovial
harinya istirahat pada ↓
pukul 22.00, akan tetapi Destruksi sendi
selalu gelisah dan ↓
terbangun, bangun pagi Nyeri
sekitar pukul 04.00.
WITA. Kelayan
mengatakan sering susah
tidur dan sering batuk-
batuk terutama pada
malam hari.
Do :
 Kelayan tampak lemas,
tardapat kantung mata
 Nadi: 80 kali/menit,
 RR: 26 kali/menit,
 tensi : 110/70 mmHg
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai
dengan kelayan mengeluh sering batuk berdahak, sesak napas, perubahan pola napas
RR=26 x/menit, taktil fremitus terdengar redup di 1/3 lapang paru, suara vesikuler
menurun, terdengr suara ronkhi maupun wheezing.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
malaise, mual dan muntah ditandai dengan kelayan mengatakan nafsu mkan menurun,
kelayan sering tidak menghabiskan porsi makanan yang disediakan, berat badan turun
dari 49 kg menjadi 44 kg, dan badan tampak kurus dan lemah.
3. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan reaksi imunologi ditandai dengan
Kelayan mengatakan pada siang hari kelayan dapat istirahat, dan malam harinya
istirahat pada pukul 22.00, akan tetapi selalu gelisah dan terbangun, bangun pagi
sekitar pukul 04.00. WITA, kelayan mengatakan sering susah tidur dan sering batuk-
batuk terutama pada malam hari, kelayan tampak lemas, tardapat kantung mata, nadi
: 80 kali/menit, RR: 26 kali/menit, dan tensi : 110/70 mmHg.

C. RENCANA TINDAKAN

Rencana
No Diagnosa Tujuan Rasional
Tindakan
1 Bersihan jalan Setelah 1. Kaji kualitas 1. Kecepatan
nafas tidak dilakukan dan biasanya
efektif tindakan kedalaman meningkat,
berhubungan keperawatan pernapasan, dispneu
dengan selama 3 x 24 penggunaan terjadi
penumpukan jam, diharapkan otot aksesoris, peningkatan
secret ditandai bersihan jalan catat setiap kerja napas,
dengan: napas tidak perubahan. kedalaman
DS: efektif dapat pernapasan
- Kelayan terkontrol, dan bervariasi
mengeluh dengan kriteria tergantung
sering batuk hasil : derajat gagal
berdahak - Kelayan napas.
DO: dapat 2. Kaji kualitas 2. Adanya
- Sesak napas mendemonstr sputum, sputum yang
- Perubahan asikan batuk warna, bau, tebal, kental,
pola napas efektif dan berdarah dari
RR=26 - Suara napas konsistensi. purulen,
x/menit kelayan diduga terjadi
- Taktil bersih sebagai
fremitus - Menunjukkan masalah
terdengar jalan napas sekunder.
redup di 1/3 paten 3. Baringkan 3. Posisi duduk
lapang paru - TTV dalam kelayan untuk memungkink
- Suara rentang mengoptimalk an ekspansi
vesikuler normal (TD: an paru
menurun 120-140/80- pernapasan. maksimal
- Terdengar 90mmHg, upaya batuk
suara ronkhi Nadi : 60- untuk
maupun 100x/menit, memobilisasi
wheezing. RR : 16- dan buang
20x/menit, sekret.
Suhu : 36,5- 4. Monitor 4. Mengetahui
37,5oC ) tanda-tanda perubahan
vital. dan
perkembanga
n tanda-tanda
vital kelayan.
5. Ajarkan dan 5. Membantu
evaluasi mengeluarka
latihan batuk n sekret
efektif. dengan cara
yang benar
sehingga
tidak ada
sumbatan
jalan napas
dan pola
napas tidak
efektif.
6. Kolaborasi 6. Membantu
pemberian proses
obat. penyembuhan
2 Perubahan nutrisi Setelah di 1. Observasi 1. Mengetahui
kurang dari lakukantindakan keadaan perkembangan
kebutuhan tubuh keperawatan umum kelayan secara
berhubungan selama 3 x 24 kelayan umum.
dengan jam, diharapkan 2. Catat status 2. Berguna dalam
anoreksia, perubahan nutrisi mendefinisikan
malaise, mual nutrisi kurang kelayan dari derajat/luasnya
dan muntah dari kebutuhan penerimaan, masalah dan
ditandai dengan tubuh dapat catat turgor pilihan
DS: optimal dengan kulit, berat intervensi yang
- Kelayan kriteria: badan, tepat.
mengatakan  Kebutuhan riwayat mual 3. Dapat
nafsu mkan nutrisi muntah dan mempengaruhi
menurun, terpenuhi diare. pilihan diet dan
kelayan  Berat badan 3. Selidiki mengidentifikas
sering tidak kelayan anoreksia, i area
menghabiska meningkat mual muntah, pemecahan
n porsi  Kelayan volume masalah untuk
makanan melakukan konsistensi meningkatkan
yang perubahan BAB dan pemasukan atau
disediakan, pola hidup. BAK. pengeluaran
berat badan 4. Dorong dan nutrien.
turun dari 49 berikan 4. Membantu
kg menjadi periode menghemat
44 kg. istirahat energi
DO: sering. khususnya bila
- Badan 5. Dorong kebutuhan
tampak kurus kelayan unutk meningkat saat
dan lemah makan sedikit demam.
tapi sering 5. Membantu
dengan mencukupi
makanan kebutuhan
TKTP. energi dan
6. Berikan membantu
perawatan memberi energi
mulut saat terjadi
sebelum dan metabolisme
sesudah tubuh.
makan. 6. Menurunkan
rasa tidak enak
karena sisa
makanan dan
sputum.

3 Gangguan Setelah 1. Diskusikan 1. Gangguan


istirahat tidur dilakukan kebiasaan dan istirahat tidur,
berhubungan tindakan pola kebutuhan mengakibatkn
dengan reaksi keperawatan istirahat tidur gangguan
imunologi selama 3 x 24 fungsi
ditandai dengan: jam, diharapkan persepsi dan
DS: gangguan kontrol emosi
- Kelayan istirahat tidur 2. Dorong 2. Membantu
mengatakan teratasi dengan kelayan untuk menciptakan
pada siang kriteria : melaksanakan suasana
hari kelayan  Kelayan bisa minum air relaksasi
dapat istirahat, iatirahat hangat
dan malam  Kelayan tidak sebelum tidur
harinya terbangun 3. Anjurkan 3. Posisi yang
istirahat pada pada malam kelayan nyaman
pukul 22.00, hari mencari mengurangi
akan tetapi posisi yang rasa nyeri
selalu gelisah nyaman selama
dan terbangun, untuk istirahat tidur
bangun pagi menghilangk
sekitar pukul an rasa nyeri
04.00. WITA,
- Kelayan
mengatakan
sering susah
tidur dan
sering batuk-
batuk terutama
pada malam
hari,
DO:
- Kelayan
tampak lemas
- Terdapat
kantung mata,
- Nadi :
80 kali/menit,
- RR: 26
kali/menit,
- tensi : 110/70
mmHg.

D. IMPLEMENTASI
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah direncanakan.

E. EVALUASI

No Hari/tanggal Dx Evaluasi TTD


pukul
1 Kamis, 13 I S: Pq ”S” mengatakan batuk berkurang
maret 2014 O: - Kelayan tampak masih batuk
- Terdengar ronkhi dan wheezing
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 Kamis, 13 II S: Pq ”S” mengatakan nafsu makan
maret 2014 bertambah dan tidak mengalami mual
dan muntah.
O: kelayan tampak menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan oleh penjaga
panti.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
3 Kamis, 13 III S: Pq ”S” mengatakan sudah dapat tidur
maret 2014 dan tidak terbangun pada malam hari
O: kelayan tampak tidak lemas dan sudah
tidak ada kantung mata
A: masalah teratasi.
P: intervensi di hentikan.