TEMA 5

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
PARA LA VALORACIÓN DE LA
FUNCIÓN HEPÁTICA
José Angel Aguilar Doreste

Programa de
Formación Continuada
a Distancia
2010
 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS PARA LA VALORACIÓN
DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
José Angel Aguilar Doreste
Licenciado en Farmacia. Doctor en Medicina
Especialista en Análisis Clínicos y en Bioquímica Clínica
Hospital Universitario de Gran Canaria. Dr. Negrín

INDICE
2.4.3. Otros factores que pueden afectar
1. INTRODUCCIÓN la concentración de bilirrubina
2. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DE 2.4.4. Bilirrubina y urobilinógeno en orina
FUNCIÓN HEPÁTICA 2.5. Albúmina
2.1. Aminotransferasas 2.5.1. Factores que pueden afectar a la
2.1.1. Aminotransferasas en la concentración de albúmina
enfermedad hepática 2.5.2. Albúmina en la enfermedad
2.1.2. Otros factores que pueden afectar hepática
la actividad de las aminotransfe 2.6. Tiempo de protrombina
rasas 2.6.1. Tiempo de protrombina en la
2.2. Fosfatasa alcalina enfermedad hepática
2.2.1. Fosfatasa alcalina en la 2.6.2. Factores que pueden afectar al
enfermedad hepática tiempo de protrombina
2.2.2. Otros factores que pueden afectar 2.7. Globulinas
la actividad de la fosfatasa alcalina 2.8. Amonio
2.3. Gamma Glutamil Transferasa 2.8.1. Amonio en la enfermedad hepática
2.3.1. Gamma glutamil transferasa en la 2.8.2. Factores que pueden afectar a la
enfermedad hepática concentración de amonio
2.3.2. Otros factores que pueden afectar 3. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
la actividad de la gamma glutamil 4. MÈTODOS ANÁLITICOS
transferasa 5. OTROS ESTUDIOS DE
2.4. Bilirrubina LABORATORIO
2.4.1. Alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina BIBLIOGRAFÍA
2.4.2. Bilirrubina en la enfermedad EVALUACIÓN
hepática

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Revisar la información disponible para el uso de las pruebas de laboratorio en el cribado, diag-
nóstico y monitorización de la lesión hepática.
2. Proporcionar un enfoque racional sobre el uso de las pruebas séricas que pueden contribuir a la
valoración de la función hepática de los pacientes con sospecha clínica o con enfermedad hepá-
tica evidente.
3. Facilitar la interpretación y evaluación de los resultados obtenidos.
4. Ayudar en el seguimiento de los pacientes con resultados anormales en algunas de las pruebas
realizadas.
1. INTRODUCCIÓN
El hígado es un órgano complejo, responsable de numerosas e importantes funciones esenciales
para la vida. En él se procesan y almacenan aminoácidos, carbohidratos, lípidos, vitaminas, y
minerales, se sintetizan algunas de las proteínas plasmáticas, como la albúmina, a- y þ-globulinas,
factores de coagulación, y proteínas transportadoras, y es el principal lugar de desintoxicación de
componentes exógenos, tales como drogas y toxinas, y del catabolismo de las hormonas tiroideas,
esteroideas, así como de otras hormonas, ayudando a regular los niveles plasmáticos hormonales.
Otra importante función del hígado es la conjugación de la bilirrubina con ácido glucurónico y de
la síntesis de ácidos biliares, así como de la secreción de estos componentes en la bilis, los cuales
regulan el metabolismo del colesterol y facilitan la absorción de las grasas de la dieta.
La lesión del hepatocito, es a menudo clínicamente silente hasta períodos tardíos de su curso.
Para conseguir un diagnóstico acertado, se pueden obtener datos a través de la historia clínica y
de la exploración física, aunque es necesario completar estas observaciones con las pruebas
bioquímicas del laboratorio que, aunque no evalúan con eficacia la función real del hígado, pueden
contribuir al reconocimiento y caracterización del tipo de lesión hepática presente.
Frecuentemente otras pruebas especiales no invasivas, como serologías, perfil férrico, autoinmu-
nidad o ecografía abdominal, van a permitir diagnosticar la mayoría de las patologías causantes de
la alteración, quedando en segundo lugar pruebas más agresivas y complejas como la realización
de una biopsia hepática.

2. PARAMETROS BIOQUÍMICOS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

Cualquier lesión del hígado que produzca histolisis y necrosis causa la liberación de varias
enzimas, cuya medición en el suero permite evaluar la extensión del daño hepático y diferenciar la
patología hepatocelular (funcional) de la obstrucción (mecánica). Así, las concentraciones catalí-
ticas séricas elevadas de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
reflejan situaciones de daño hepatocelular. Mientras que las de fosfatasa alcalina (ALP) y gamma
glutamil transferasa (GGT) revelan situaciones de obstrucción del sistema biliar, ya sean en el
hígado o en los canales biliares mayores que se encuentran en este órgano.
La medición de la bilirrubina y de algunas proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado, como las
concentraciones de albúmina (ALB), de inmunoglobulinas (Ig), y el tiempo de protrombina (TP), permiten
determinar la capacidad funcional del hígado y distinguir entre procesos agudos y crónicos. Por otro
lado, la presencia de amoniaco en sangre evidencia la existencia de una encefalopatía (tabla 1).

Pruebas bioquímicas Utilidad clínica

Alanina aminotransferasa Daño hepatocelular
Aspartato aminotransferasa Daño hepatocelular
Fosfatasa alcalina Colestasis, enf. infiltrativa, obstrucción biliar
Gamma glutamil transferasa Colestasis o obstrucción biliar
Bilirrubina Colestasis, def. en la conjugación, obst. biliar
Albúmina Función hepática
Tiempo de protrombina Función hepática
Globulinas Función hepática
Amonio Coma hepático

Tabla 1. Pruebas bioquímicas para la valoración de la función y el daño hepático

1
2.1. Aminotransferasas (transaminasas)
En el hígado, se han detectado más de 60 reacciones de transaminación, pero las únicas amino-
transferasas (AMN) a las que se ha encontrado valor clínico son la AST y la ALT. Ambas son
enzimas celulares cuya elevación en suero es el resultado de su salida a la sangre como conse-
cuencia de la necrosis celular. La AST se encuentra fundamentalmente en corazón, hígado,
músculo esquelético, riñón y células hematopoyéticas. La ALT es más específica para el hígado,
aunque esta especificidad no es absoluta pues se encuentra en bajas concentraciones en otros
tejidos como el riñón, corazón y músculo esquelético. La AST está constituida por dos isoenzimas,
una citoplasmática y otra mitocondrial, mientras que la ALT es exclusivamente citoplasmática.
Estas enzimas, son habitualmente medidas por su actividad catalítica y requieren al cofactor
5´fosfato de piridoxal para su máxima actividad, aunque el efecto de su deficiencia es mayor sobre
la actividad de ALT que sobre la de AST. La vida media (VM) de la AST en la circulación es 17 ± 5
horas, mientras que la de ALT es 47 ± 10 horas; por ello los niveles séricos de AST descienden
más rápidamente que los de ALT.
La “American Association for the Study of Liver Diseases” (AASLD) y la “National Academy of
Clinical Biochemistry Americana” (NACB), basándose en la variación biológica, recomiendan que
el error analítico total (ET) en la medida de la actividad de la ALT sea <10% en el límite superior de
referencia (LSR), admitiendo un ET entre el 15-20% para la AST. La NACB también recomienda
que los valores inesperadamente elevados en alguna de las AMN sean evaluados con nueva
muestra, pues resultados anormales pueden ser a menudo normales en la repetición.

2.1.1. Aminotransferasas en la enfermedad hepática

La enfermedad hepática es la causa más frecuente del aumento de la actividad de las AMN, aunque
el grado de aumento apenas se correlaciona con la severidad de necrosis hepática y carece de
valor pronóstico. Por lo general, es útil realizar determinaciones seriadas cuando se sigue el curso de
un paciente con hepatitis aguda o crónica, ya que reflejan la actividad clínica de la hepatopatía.
El patrón de elevación de las AMN puede orientar hacia una cierta etiología. En casos de hepa-
titis y de otras condiciones inflamatorias que afectan al hígado, la actividad de la ALT es mayor que
la de la AST, y el cociente de Ritis ALT/AST, el cual en condiciones de normalidad es < 1, aumenta
más de la unidad. Cuando ocurre la necrosis celular, cantidades considerables de AST mitocon-
drial son liberadas disminuyendo el cociente ALT/AST. En ausencia de necrosis aguda o isquemia
de otros órganos, los niveles elevados de AMN, con un cociente AST/ALT >2, sugieren daño hepa-
tocelular y pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial de la lesión del hígado.

Etiología de las elevaciones benignas de ALT y AST con predominio de ALT

Las causas de las elevaciones benignas de las AMN, < de 5 veces el LSR, con predominio de la
ALT y que afectan al hígado se exponen en la tabla 2.
La hepatitis viral crónica es una de las causas más comunes de la elevación de las enzimas hepá-
ticas. La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) afecta alrededor del 2% de la población espa-
ñola y puede ser diagnosticada serológicamente mediante la detección en suero de anticuerpos
frente al VHC. La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), definida por positividad de los
anticuerpos frente al VHB durante al menos 6 meses, también es una causa muy frecuente de la
elevación de las AMN. La mayoría de los medicamentos han sido asociados a elevaciones séricas de
las AMN, aunque algunos de ellos causan elevaciones con más frecuencia que otros (tabla 3).
La esteatosis hepática o la infiltración grasa del hígado con o sin inflamación asociada, puede ser
una causa frecuente en la elevación benigna de la actividad de las AMN, sin embargo, la actual
prevalencia en la población general no ha sido definida, en parte, porque la esteatosis hepática no
alcohólica es asintomática en el 48-100% de los pacientes. La hemocromatosis hereditaria debe
ser considerada ante la presencia de elevaciones benignas de las AMN ya que es una de las enfer-
medades hereditarias más frecuente en la población caucásica. La hepatitis autoinmune también
puede ser causa de elevaciones benignas de las AMN, ocurre con una prevalencia de 1:6000 a
1:7000 y tiene una mayor predisposición para el género femenino.
2
 Causa hepática: predominio de ALT Causa hepática: predominio de AST
Hepatitis crónica C Hepatitis alcohólica
Hepatitis crónica B Esteatosis hepática
Hepatitís viral aguda (A-E, VEB, CMV) Cirrosis
Esteatosis hepática
Hemocromatosis Causa no hepática
Medicaciones/tóxicos Hemólisis
Hepatitis autoinmune Miopatía
Deficiencia de a1-antitripsina Enfermedad tiroidea
Enfermedad de Wilson Ejercicio intenso
Enfermedad celíaca Macro-AST

Tabla 2. Etiología de las elevaciones benignas de la ALT y AST

Drogas o medicamentos Hierbas/ medicación alternativa

Acetaminofeno Hoja de chaparral
Alfa-metildopa Efedra
Asociación amoxicilina-ácido clavulánico Genciana
Amiodarone Camedrio
Cabamacepina Jin Bu Huan
Dantrolene Hoja de sen
Disulfirán Escutelaria
Etetrinato Cartílago de tiburón
Fluconazol Vitamina A
Glyburide
Halotano Drogas ilicitas
Heparina Esteroides anabólicos
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Cocaína
Isoniacidas Extasis (MDMA)
Cetoconazol Fenciclidina (PCP)
Labetolol
Acido nicotínico Tóxicos
Nitrofurantoina Tetracloruro de carbono
Antiinfamatorios no esteroides Cloroformo
Fenilbutazona Dimetilformanida
Propiltiouracil Hidrazina
Inhibidores de la proteasa Hidroclorofluorocarburos
Sulfonamidas 2-Nitropropano
Trazodone Tricloroetileno
Toglidazone Tolueno
Acido valproico
Zafirlukast

Tabla 3. Medicamentos y tóxicos que pueden causar elevaciones de las aminotransferasas

Las hepatitis víricas agudas A, B. C, D, o E, virus de Epstein-Barr o citomegalovirus, pueden
causar elevaciones séricas variables de las AMN, aún antes de que los signos clínicos y síntomas
de la enfermedad aparezcan, pudiendo alcanzar niveles muy superiores a 5 veces el LSR. Un pico

3
de la actividad ocurre entre el 7-12 día, luego decrece gradualmente, alcanzando los valores
normales durante la tercera o quinta semana si la recuperación es buena.
En los pacientes con elevación de ALT de origen desconocido, los niveles de ceruloplasmina y de
a1-antitripsina pueden ser medidos para detectar, respectivamente, la enfermedad de Wilson y la
deficiencia de a1-antitripsina. La enfermedad celiaca también puede ser causa de la hipertransa-
minasemia.
Si las AMN, después de una estrategia apropiada que incluya modificación del estilo de vida, de los
factores de riesgo (perdida de peso, ejercicio, retirar la medicación hepatotóxica, control de diabetes
y de hiperlipemias) permanecen elevadas más de 6-12 meses, se recomienda la realización de una
biopsia hepática para confirmar el diagnóstico y evaluar la presencia de fibrosis o cirrosis.

Etiología de las elevaciones benignas de ALT y AST con predominio de AST

El consumo de alcohol es una causa común de la elevación sérica de las AMN. La cantidad de
alcohol y el tiempo de consumo son factores importantes para el desarrollo de la enfermedad. El
alcohol se relaciona con la lesión hepática incluyendo esteatosis hepática, hepatitis y es la causa
más frecuente de cirrosis en el mundo occidental.
En la hepatitis alcohólica, los niveles de ALT son habitualmente menores que los de AST, el
cociente AST/ALT suele ser > 2, las razones para la mayor actividad de AST son:
• El alcohol incrementa la actividad de AST mitocondrial en plasma, mientras que otras formas de
hepatitis no lo hacen.
• La mayoría de las formas de lesión hepática disminuyen la actividad de las formas citosólica y
mitocondrial de AST, pero el alcohol solo disminuye la actividad de la forma citosólica.
• La deficiencia de piridoxina, común en los alcohólicos, disminuye la actividad de ALT.
• El alcohol induce la liberación de AST mitocondrial desde las células sin daño celular visible.
En la cirrosis se identifica un aumento de AST mayor que el de ALT, que dependiendo del estado cirró-
tico pueden alcanzar 4 veces el LSR, sugiriendo un cociente AST/ALT > 3 una cirrosis biliar primaria.
En individuos con carcinoma primario o metástico del hígado se encuentran elevaciones de AST
y ALT entre 5-10 veces el LSR, con AST usualmente mayor que la ALT, pero son a menudo
normales en los estados tempranos de la infiltración maligna del hígado
Diversas causas no hepáticas pueden presentar también elevaciones séricas benignas de la AST
o menos comúnmente de la ALT (tabla 2).

Etiología de las elevaciones de ALT y AST en un rango severo

La elevación de las AMN en un rango moderado, 5-15 veces el LSR, abarca un amplio espectro
de enfermedades hepáticas, por lo que limita el diagnóstico diferencial.
Las elevaciones de las AMN > 15 veces el LSR (tabla 4) indican mayor daño hepatocelular o
necrosis, aunque elevaciones transitorias de este grado también puedan ocurrir en la obstrucción biliar.
Las drogas que inducen hepatoxicidad pueden dar lugar a marcadas elevaciones de las AMN.
Así, la sobredosis de acetaminofeno en la mayoría de los casos induce a un fallo hepático fulmi-
nante, siendo los pacientes con consumo significativo de alcohol más susceptibles. El acetomino-
feno en la sangre puede ser indetectable si el paciente recibe atención médica por primera vez,
pasadas las 24 horas de la sobredosis. El daño hepatocelular empeora durante las primeras 72
horas, pero a continuación puede mejorar espontáneamente debido a la regeneración de los hepa-
tocitos. Sin embargo, en pacientes con acidosis metabólica, TP muy alargado o creatinina sérica >
3,4 mg/dL, la mortalidad es muy elevada y puede ser necesario un trasplante hepático.

Hepatitís viral aguda (A-E, herpes) Enfermedad de Wilson

Medicaciones/tóxicos Obstrucción aguda de los conductos biliares
Hepatitis isquémica Síndrome agudo de Budd-Chiari
Hepatitis autoinmune Embolización de la arteria hepática

Tabla 4. Etiología de las elevaciones severas de la ALT y AST

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 Algunos de los virus hepatotrópicos (A-E) pueden causar hepatitis aguda caracterizada por
marcada elevación de las AMN. La hepatitis autoinmune y la enfermedad de Wilson también
pueden presentarse con severa elevación de la AST y ALT. Las hepatitis isquémicas deben ser
tenidas en cuenta, pues cuándo el hígado por determinadas circunstancias deja de recibir sangre
(hipotensión, sepsis, arritmias cardíacas, infarto de miocardio, hemorragia) las células hepáticas
pueden sufrir daño y pueden causar marcadas elevaciones de las AMN.
En la obstrucción biliar aguda por litiasis es frecuente encontrar niveles séricos de AMN >10
veces el LSR que descienden en pocos días, mientras que en la hepatitis vírica el descenso de las
AMN dura varias semanas.

2.1.2. Otros factores que pueden afectar la actividad de las aminotransferasas

a) Índice de masa corporal. Hay una relación directa entre peso y actividad de las AMN, siendo
hasta un 40-50% más altas en los pacientes obesos.
b) Ingesta de alimentos. Los niveles de AMN no se afectan por la ingesta de alimentos, por lo que
no es preciso el ayuno para su determinación.
c) Ejercicio. La actividad de AST puede aumentar hasta 3 veces con ejercicio intenso.
d) Almacenamiento de la muestra. Son estables 3 días a temperatura ambiente (TA), 3 semanas
en refrigerador (2-8ºC). Si se congelan, la AST es estable durante años; sin embargo, la actividad
de la ALT disminuye marcadamente en la descongelación.
e) Hemólisis. Dependiendo del grado de hemólisis se puede producir un aumento significativo de
la actividad de la AST y un aumento moderado de la ALT.
f) Lesión muscular. Los niveles de AST están aumentados en el infarto agudo de miocardio (IAM)
y en las enfermedades musculares, pero los de ALT suelen ser normales, aunque con un ligero
aumento de su actividad.
g) Enfermedad tiroidea. La determinación de hormonas tiroideas puede desenmascarar un hiperti-
roidismo como causa de la alteración de las AMN, ya que regulan la tasa metabólica de todas las
células y, por tanto, modulan la función hepática. A su vez, el hígado está involucrado en el meta-
bolismo de las hormonas tiroideas, regulando de esta manera sus efectos sistémicos. Esta rela-
ción dual, explica porqué la disfunción tiroidea puede perturbar la función hepática y, a su vez, la
enfermedad hepática puede tener repercusiones sobre el metabolismo tiroideo.
h) Macro-AST. Se trata de una anomalía bioquímica poco frecuente causada por la presencia
de una macroforma de la enzima AST, con una masa molar mayor que lo habitual, debida a la
formación de un complejo consistente en una AST normal ligada a una IgG. Se asocia con
valores elevados de la actividad de la AST, con la de ALT normal, tiene una evolución benigna
y no requiere ningún tratamiento específico, pero si no se sospecha su presencia el paciente
puede sufrir innecesariamente métodos invasivos. La macro AST es poco estable, presenta una
actividad a las 48 horas inferior al 35%, mientras que la actividad de la AST es estable en mues-
tras de suero durante 2 semanas a 2-8ºC. Si la actividad de la AST disminuye a las 48 horas
más del 65%, el diagnóstico probablemente será de presencia de una macro-AST, aunque
debería ser confirmado mediante técnicas de precipitación con polietilenglicol o de electrofo-
resis.

2.2. Fosfatasa alcalina

La ALP está presente en prácticamente todos los tejidos del organismo, especialmente en las
membranas celulares, lo que sugiere que intervienen en el transporte de metabolitos a través de
las membranas. Se encuentra presente (en orden decreciente) en placenta, mucosa ileal, riñón,
hueso e hígado. Sin embargo, la exacta función metabólica de la enzima es aún desconocida,
aunque parece estar relacionada con el transporte de lípidos en el intestino y en los procesos de
calcificación en el hueso.
El NACB recomienda que los ensayos para la medida de la actividad de la ALP tengan un ET
<10-15% en el LRS.

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 Causa patológica Causa no hepática

Obstrucción del conducto biliar Enfermedad del hueso

Cirrosis biliar primaria Embarazo
Colangitis esclerótica primaria Insuficiencia renal crónica
Medicaciones Linfoma y otras malignidades
Enfermedades infiltrativas del hígado Fallo cardíaco congestivo
Metástasis hepática Crecimiento de los niños
Hepatitis Infección/inflamación
Cirrosis
Colestasis benigna recurrente

Tabla 5. Causas de las elevaciones séricas de la Fosfatasa alcalina

Sarcoidosis Amiloidosis
Tuberculosis Linfoma
Infección fúngica Metástasis maligna
Otras enfermedades granulomatosas Carcinoma hepatocelular

Tabla 6. Enfermedades infiltrativas del hígado que pueden causar elevacion serica de la fosfatasa alcalina

2.2.1. Fosfatasa alcalina en la enfermedad hepática

Para confirmar el origen hepático de la ALP, es necesario la detección de niveles séricos
elevados de GGT, o de 5´ nucleotidasa, o de la isoenzima hepática de la ALP.
El aumento de ALP de origen hepático (tablas 5 ) revela obstrucción biliar intra o extrahepática,
con ictericia o sin ella, o la existencia de un proceso hepático infiltrativo o de naturaleza granulo-
matosa (tabla 6).
• En la obstrucción extrahepática (por cálculos o por cáncer en la cabeza del páncreas) la eleva-
ción de la actividad sérica de la ALP tiende a ser más marcada, >3 veces el LSR, puede alcanzar
10-12 veces el LSR y retorna usualmente a la normalidad después de la intervención quirúrgica.
• En la obstrucción intrahepática del flujo biliar los niveles de ALP pueden aumentar, pero usual-
mente en menor grado que la obstrucción extrahepática.
• Las enfermedades del hígado que afectan principalmente a las células del parénquima, tal como
la hepatitis infecciosa, típicamente muestran aumentos moderados de los niveles de ALP, < 3 veces
el LSR.

2.2.2. Otros factores que pueden afectar la actividad de la fosfatasa alcalina

a) Edad y género. Es, particularmente, importante disponer de rangos de referencia para niños
basados en la edad y genero; sin embargo, el género es menos importante para la interpretación
de los resultados que la dependencia de la edad. En los adultos, es suficiente un intervalo único
de referencia para los mayores de 25 años.
b) Embarazo. La enzima se encuentra en la placenta, por ello las mujeres embarazadas tienen
niveles elevados de ALP, pudiendo aumentar hasta 2-3 veces en el tercer trimestre del embarazo.
c) Ingesta de alimentos. La actividad de la ALP puede afectarse por la ingesta de alimentos,
debiéndose determinar su actividad en muestras obtenidas con el paciente en ayunas (aumenta
como máximo 30 U/L).

6
d) Índice de masa corporal. Hay una relación directa entre peso y actividad de ALP, siendo un 25%
más alta en los pacientes obesos.
e) Ejercicio. No se han encontrado diferencias significativas en cuánto el ejercicio físico.
f) Espécimen. Se puede utilizar suero o plasma heparinizado libre de hemólisis. Deberá evitarse el
uso de anticoagulantes complejos, tales como, citrato, oxalato y EDTA.
g) Almacenamiento del espécimen. Las muestras de suero deben ser mantenidas a TA y ensa-
yadas lo antes posible después de la colección, ya que con el tiempo se produce un ligero incre-
mento de su actividad, que varía de un 1% a las 6 horas al 3-6% entre 1-4 días. En refrigerador (2-
8ºC) los especimenes muestran un incremento de la actividad del 2% por día. Los especimenes
congelados deben ser descongelados y guardados a TA (18-26ºC) durante 18-24 horas antes de
la medida para conseguir la reactivación enzimática. La ALP en suero se desnaturaliza rápida-
mente a 56ºC.
h) Materiales de control y calibradores. Similares pérdidas de actividad que la del espécimen ocurre
con los materiales liofilizados reconstituidos, tales como controles y calibradores. Se ha encontrado
en algunos materiales reconstituidos y almacenados a 37ºC un incremento de la actividad a las 24
horas entre el 50-100%, y entre 4-20 ºC entre el 10-30%.
i) Otros. Debido a que el hueso es una de las principales fuentes de ALP, es habitual su elevación
en niños en periodo de crecimiento, en la enfermedad ósea, enfermedad de Paget, metástasis
ósea y otras enfermedades relacionadas con el incremento de la actividad osteoblástica en
ausencia de la enfermedad hepática.

2.3. Gamma Glutamil Transferasa

La GGT está presente en todas las membranas celulares del organismo, con la excepción de
las musculares, pudiendo transportar aminoácidos y péptidos a través de ella. Se encuentra
presente (en orden decreciente) en riñón, páncreas, hígado, bazo y pulmón. Tiene una VM, en
la circulación, de 10 días, pero durante la recuperación del abuso del alcohol puede llegar a ser
de 28 días.
El NACB recomienda que los ensayos para la medida sérica de la actividad de la GGT tenga un
ET <20% en el LSR.

2.3.1. Gamma glutamil transferasa en la enfermedad hepática

La actividad de la GGT está elevada en la mayoría de las enfermedades hepáticas, por lo que su
especificidad es escasa. Los aumentos son mayores cuanto mayor es la lesión, los más impor-
tantes se observan en procesos tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática y debido
a la exposición a drogas inductoras de enzimas, dado que algunos insecticidas, tóxicos como el
alcohol, y fármacos como el fenobarbital pueden inducir a los hepatocitos a sintetizar mayor
cantidad de esta enzima.
Podemos sospechar una hepatopatía alcohólica cuando existe un aumento de las AMN, con el
cociente AST/ALT > 2 y GGT >2 veces el LSR, junto con la presencia de un aumento del volumen
corpuscular medio de los hematíes y leucocitosis. En casos de hepatitis infecciosa, sus niveles
pueden aumentar de 2-5 veces el LSR, aunque su determinación es de menor utilidad diagnóstica
que la medida de las AMN. En casos de obstrucción biliar intra o posthepática, sus niveles pueden
aumentar de 5-30 veces el LSR.
Las guías clínicas publicadas por la NACB y la AASLD no recomiendan su medida de manera
rutinaria, debido a que por su inespecificidad no distingue entre las diferentes causas de lesión
hepática. Sin embargo, sugieren que sus niveles pueden ser clínicamente útiles para determinar
la causa de una elevación de la ALP, diferenciando cuando una elevación es de origen hepá-
tico u óseo. Esto es debido a que la GGT presenta niveles normales en las enfermedades esque-
léticas, en niños mayores de un año, y en mujeres sanas embarazadas, condiciones en las que la
ALP está elevada.

7
2.3.2. Otros factores que pueden afectar la actividad de la gamma glutamil transferasa
a) Edad y género. En las mujeres y niños, los LSR aumentan gradualmente con la edad, y son más
bajos que los encontrados en los varones adultos, en los que solo es necesario un único rango de
referencia entre las edades de 25-80 años.
b) Raza. Su actividad es aproximadamente dos veces mayor en los africanos, con efecto similar
en los adultos hombres o mujeres.
c) Embarazo. Su actividad es un 25% menor durante los primeros meses del embarazo.
d) Ingesta de alimentos. Su actividad disminuye ligeramente con la ingesta de alimentos, volviendo
a aumentar a medida que pasa el tiempo.
e) Índice de masa corporal. Hay una relación directa entre peso y actividad de GGT; es un 25%
más alta en los pacientes con sobrepeso y un 50% mayor en los obesos.
f) Ejercicio. No se han encontrado diferencias significativas en cuánto el ejercicio físico.
g) Espécimen. El suero libre de hemólisis es el espécimen recomendado, puede usarse heparina
de litio, aunque la heparina produce turbidez en la mezcla de la reacción. Se debe evitar el uso de
citrato, oxalato y fluoruro para la obtención del suero, ya que disminuyen la actividad de la GGT
entre un 10-15%.
h) Almacenamiento de la muestra. La muestra de suero fresco es estable 8 horas a TA, 7 días en
refrigerador (2-8ºC) y varios meses en congelador a -20ºC.
i) Drogas. El uso de fármacos como antiinflamatorios no esteroides, hipolipemiantes, antibióticos,
agentes antifúngicos, antiepilépticos, antidepresivos y hormonas, pueden dar lugar a valores de
GGT> 2-5 veces el LSR, correlacionándose bien los niveles de la enzima con la duración de la
acción de las drogas ó fármacos. Los anticonceptivos orales y el clofibrato pueden disminuir la acti-
vidad de la GGT.
j) Alcohol. Hay una relación directa entre el consumo de alcohol y la actividad de GGT, pudiendo
permanecer elevada por semanas después de finalizar la ingesta de alcohol crónica. La VM de
GGT es de 7-10 días; en el daño hepático asociado al alcohol hay una disminución en el aclara-
miento de la GGT, pudiendo aumentar su VM hasta 28 días. El aumento de GGT debido al alcohol
no se acompaña de aumento de ALP y un cociente GGT/ALP > 5 apoya la presencia de hepato-
patía alcohólica, aunque el aumento se produce al cabo de varias semanas, por lo que no permite
detectar un consumo esporádico. En sujetos con historial de abuso de alcohol que han finalizado
un tratamiento de desintoxicación, esta prueba puede ser de utilidad para monitorizar el cumpli-
miento del tratamiento.
k) Infarto de miocardio. En los individuos con IAM los niveles de GGT suelen ser normales, aunque
en ocasiones pueden aumentar alrededor del 4º día alcanzando los máximos valores al 8º día y
permaneciendo elevados por semanas; cuando ello ocurre nos indica que existe daño hepático
secundario a la insuficiencia cardiaca.
l) Neoplasias de próstata. Niveles elevados de GGT están presentes en la próstata, lo cuál explica
que la actividad de GGT en el suero de los varones sea un 50% superior que en el de las mujeres.
Las enfermedades malignas de próstata pueden ser causa de un aumento de la actividad sérica
de la GGT. La irradiación de tumores en pacientes con cáncer puede acompañarse de aumentos
de la actividad de la GGT.
m) Otros. Los pacientes con diabetes, hipertiroidismo, artritis reumatoide y enfermedad pulmonar
obstructiva a menudo tienen un incremento en la actividad de la GGT, aunque las razones de estos
hallazgos no son bien conocidas.
.
2.4. Bilirrubina
La bilirrubina es un pigmento amarillo anaranjado debido a un compuesto tetrapirrólico liposo-
luble procedente del metabolismo del grupo “hemo” de varias proteínas. El 85% proviene de la
degradación de los hematíes circulantes senescentes; el 15% restante procede del catabolismo de
hemoproteínas tisulares, como mioglobina, catalasas y citocrómos, y de la destrucción de hema-
tíes inmaduros en la médula ósea.

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 Tipo Causa Ejemplo clínico Frecuencia
Prehepatíca Hemólisis Autoinmunitaria Infrecuente
Hemoglobina anormal Depende de la región
Intrahepática Infección Hepatitís A, B, C Frecuente/muy infrecuente
Producto Acetaminofeno Frecuente
químico, fármaco Alcohol Frecuente
Errores genéticos Síndrome de Gilbert 1 de cada 20
Metabolismo de la Síndrome de Crigler- Muy raro
bilirrubina Najjar Muy raro
Síndrome de Rotor
Errores genéticos Enfermedad de Wilson 1 de cada 200.000
Proteínas específico a1 – antitripsina 1 de cada 1.000
Autoinmunitaria Hepatitis crónica activa Infrecuente/raro
Neonatal Fisiológica Muy frecuente

Posthepática Conductos biliares Fármacos Frecuente

intrahepáticos Cirrosis biliar primaria Infrecuente
Colangitis Frecuente
Conductos biliares Litiasis biliar Muy frecuente
extrahepáticos Tumor pancreático Infrecuente
Colangiocarcinoma Raro

Tabla 7. Clasificación de las ictericias con la frecuencia con que se encuentran

La bilirrubina se determina en suero por métodos químicos y, según la forma de reaccionar, se
clasifica en directa e indirecta. El término bilirrubina directa (BD) comprende fundamentalmente a
la bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico, que tiene una VM de 17-20 días; y el de bilirru-
bina indirecta (BI) a la no conjugada que va unida a la ALB, tiene una VM de < 5 minutos y es muy
poco soluble en agua, por ello se une covalentemente a la ALB para su transporte en el plasma.
En el suero, se determina químicamente la bilirrubina total (BT) y la BD, y se calcula la BI por dife-
rencia. En el individuo sano, la BT es < 1 mg/dL y la BD< 0,4 mg/dL.
El NACB recomienda que los ensayos para la medida de la concentración de BT tenga un ET
<20% en el LSR.
La ictericia es un signo físico caracterizado por la coloración amarillenta de piel, mucosas, y
fluidos corporales como resultado de la deposición de pigmentos biliares debida al exceso de bili-
rrubina. Clínicamente, es detectable si la BT es > 2-3 mg/dL, cuando es incipiente se detecta mejor
en el paladar o en la esclerótica. En la tabla 7 se expone una clasificación de las ictericias con la
frecuencia con que se encuentran.
• La hiperbilirrubinemia de la fracción no conjugada, se puede deber a entidades que dan lugar a
una sobreproducción de bilirrubina, en ausencia de enfermedad hepática primaria, tales como la
hemólisis o la eritropoyesis ineficaz o, depende, de un defecto de la conjugación de la bilirrubina
en las células hepáticas, como ocurre en la ictericia fisiológica del recién nacido, y en los
síndromes de Gilbert y de Crigler-Najar. Determinadas circunstancias como el ejercicio físico
violento o el aporte calórico insuficiente, puede producir un aumento de la bilirrubina no conjugada
sin que exista una enfermedad hepática subyacente.
• La hiperbilirrubinemia de la fracción conjugada, es altamente específica de enfermedad del hígado
o de los conductos biliares; su distribución como un porcentaje de la BT es similar en la hepatitis
aguda y en la ictericia obstructiva. Indica un trastorno de la función excretora hepática, hecho que
ocurre en algunos trastornos congénitos, como los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor, o más
comúnmente por enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar, tóxicos o drogas; estas condiciones
colestásicas, generalmente, se acompañan de elevaciones de ALP y, en menor grado, de ALT y AST.
• La hiperbilirrubinemia mixta se observa en ciertos procesos (hepatitis, cirrosis) en los que se
alteran simultáneamente varios de los mecanismos del metabolismo de la bilirrubina en el interior
del hepatocito.

9
2.4.1. Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina
Aumento en la producción de bilirrubina
La hemólisis de cualquier causa se acompaña de un incremento en la producción de bilirrubina
que, cuando supera la capacidad hepática de captación y conjugación, determina una hiperbilirru-
binemia, con niveles < 5 mg/dL, en la que predomina la fracción no conjugada. De forma caracte-
rística se acompaña de anemia (excepto sí la hemólisis está compensada), reticulocitis e hipersi-
deremia.

Disminución de la eliminación de bilirrubina

Alteración en la conjugación de la bilirrubina
• Ictericia fisiológica del recién nacido. Los recién nacidos frecuentemente presentan ictericia a los
pocos días del nacimiento. En esta condición conocida como ictericia fisiológica del recién nacido,
los niveles de BT alcanzan un pico entre el 1-7 día del nacimiento y dura aproximadamente 2
semanas. La BT es < 5 mg/dL, con un 90% de BI. La hiperbilirrubinemia que exceda 5 mg/dL el
primer día, o 10-12 mg/dL los días sucesivos es patológica. Generalmente, la ictericia fisiológica
no es perjudicial, pero cuando los niveles de BT exceden los 15-20 mg/dL puede haber complica-
ciones por el querníctero, especialmente en niños prematuros nacidos con bajo peso. El querníc-
tero es un trastorno serio del sistema nervioso central inmaduro debido a niveles aumentados de
BT que solo ocurre en neonatos debido a que su sistema nervioso central aún no ha desarrollado
bien la barrera cerebral sanguínea, los afectados se hacen letárgicos con progresión gradual a
epistótonos. Este síndrome se puede prevenir por fototerapia, y transfusión.
• Enfermedad hemolítica. Se produce cuando existe incompatibilidad entre los grupos sanguíneos
de la madre y el recién nacido. Se presenta cuando una madre con sangre factor Rh (-) concibe
un bebé con Rh (+) y los hematíes de las dos circulaciones se mezclan, como puede ocurrir
durante el parto, cuando la placenta se desprende, o en un examen prenatal invasivo. El recién
nacido presenta ictericia con BI en los 2 primeros días de vida y es susceptible a presentar quer-
níctero. El diagnóstico se confirma mediante el test de Coombs en el niño.
• Ictericia por leche materna. Afecta aproximadamente al 30% de los recién nacidos que toman
leche materna. Es debido a la a-glucoronidasa de la leche materna que desconjuga la bilirrubina
en el intestino; la bilirrubina desconjugada, al ser más lipofílica, es absorbida pasivamente. La
situación dura unas semanas y es tratada con la interrupción del amamantamiento.
• Síndrome de Crigler-Najjar. Es un raro desorden autosómico recesivo causado por un gen que
no logra sintetizar a la enzima, bilirrubina glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina en su
forma hidrosoluble, glucuronido de bilirrubina, fácilmente excretable. Como resultado, la bilirrubina
se puede acumular en el organismo y causar daño al cerebro y a otros órganos. El tipo 1 se carac-
teriza por la ausencia completa de la enzima lo que da lugar a concentraciones de BD >25 mg/dL,
y el tipo 2 por la ausencia parcial de la enzima que puede dar lugar a concentraciones de BD de
5-20 mg/dL.
• Síndrome de Gilbert. Es un trastorno hereditario multifactorial de transmisión autosómica rece-
siva, debido a una alteración de la enzima que conjuga a la bilirrubina, UDP-glucoronil transferasa.
Presenta una prevalencia del 2%, y se caracteriza por un incremento de la BI en sangre que puede
dar lugar a concentraciones de BT de 2-3 mg/dL, raramente por encima de 5 mg/dL. Por lo general,
no presenta síntomas, aunque una leve ictericia puede aparecer en condiciones de esfuerzo exce-
sivo, estrés, insomnio, cirugías, ayuno, infecciones, o tras la ingesta de algunos medicamentos
como el paracetamol, ya que la concentración de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situa-
ciones.

Déficit de excreción canalicular

• Los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor son dos trastornos genéticos muy raros, de trans-
misión autosómico recesivo, caracterizados por un transporte anormal de la bilirrubina del hígado
al sistema biliar que da lugar a que las personas afectadas presenten ictericia suave con elevación
de la BD y en menor medida de la BI. Su pronóstico es excelente y no requiere tratamiento.

10
 Ictericia hepatocelular Ictericia colestásica
Clínica Mal estado general. Anorexia Prurito
Factores epidemiológicos Xantalasmas
Signos de fallo hepatocelular Esteatorrea con frecuencia asintomática
(edemas, ascitis, encefalopatía)

Laboratorio  Transaminasas > fosfatasa alcalina  Fosfatasa alcalina > Transaminasas

 TP que no mejora con vit K
 Bilirrubina no conjugada y conjugada
Histología Infiltrado inflamatorio lobulillar o portal
Necrosis en sacabocados
Hialina de Mallory
 Gamma glutamil transferasa
 TP que mejora con vit K parenteral
Bilirrubina conjugada > no conjugada
Necrosis hepatocitaria aislada, con
escaso infiltrado inflamatorio portal
Dilatación canalicular. Trombo biliares
Tumefacción hepatocitaria con pig-
mento biliar
 Cobre hepático

Tabla 8. Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestásica

2.4.2. Bilirrubina en la enfermedad hepática

Ciertos rasgos clínicos, analíticos e histológicos diferencian la ictericia hepatocelular de la coles-
tásica (tabla 8). En las ictericias de origen hepatocelular, la hipertransaminasemia traduce la
necrosis hepatocitaria, frente a las ictericias colestásicas, que suelen presentar una hipertransami-
nasemia ligera y una elevación mayor de la ALP, GGT y del colesterol. En la colestasis, la falta de
sales biliares en el intestino provoca una mala absorción de grasas y de vitamina K, cuyo déficit
provoca un aumento del TP que se corrige con la administración parenteral de vitamina K. En la
ictericia hepatocelular existen alteraciones en la captación, conjugación y excreción de bilirrubina,
por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada, aunque el aumento de
BT generalmente es menos destacado que en la obstructiva. Sin embargo, en la colestasis pura
únicamente existen alteraciones de la excreción, por lo que se acompaña sólo de hiperbilirrubi-
nemia conjugada y de una discreta elevación de la bilirrubina no conjugada por competición en la
captación.

2.4.3. Otros factores que pueden afectar la concentración de bilirrubina

a) Ingesta de alimentos. Las concentraciones de BT aumentan con el ayuno, siendo sobre un 20-
25% mayor después de una noche de ayuno que tras la ingesta de alimentos.
b) Espécimen. La muestra de elección es el suero fresco, claro y no hemolizado, ya que la hemo-
globina absorbe la luz a la misma longitud de onda que la bilirrubina. Es estable durante 2-3 días
a 2-8ºC, y puede conservarse por períodos más largos a temperaturas de –20º a 0ºC.
c) Exposición a la luz. La luz puede convertir la BI en un fotoisómero que reacciona directamente;
esto puede causar hasta un 50% de disminución de la BT en una hora, afectándose la BI más que
la BD.
d) Embarazo. La BT decrece un 33% en el segundo trimestre.
e) Otros. Los incrementos en la BD también pueden ocurrir con alteraciones de la bilirrubina depen-
diente de sepsis, nutrición parenteral total, y tras cirugía.

2.4.4. Bilirrubina y urobilinógeno en orina

En los individuos normales no debe detectarse bilirrubina ni urobilinógeno en la orina. Cuando
hay una elevación de la bilirrubina conjugada en sangre, entonces se puede filtrar por el riñón y
aparecer en orina, con lo que esta puede tomar un color oscuro anaranjado, constituye, por tanto,

11
una prueba indirecta para determinar un incremento de las concentraciones de BD, ya que en la
orina solo se excreta la bilirrubina conjugada. Un incremento del urobilinógeno en orina ocurre
siempre que haya un descenso de la función hepatocelular o un exceso de urobilinógeno en el
tracto gastrointestinal que exceda la capacidad del hígado para excretarlo; ejemplos de tales condi-
ciones son una hepatitis viral, cirrosis, y hemólisis. La bilirrubinuria en ausencia de uribilinógeno
suele indicar una obstrucción en la vía biliar.
La presencia de bilirrubina y urobilinógeno en orina se puede detectar de forma fácil cualitativa-
mente empleando tiras reactivas. Sin embargo, se requiere un espécimen de orina reciente porque
la bilirrubina es muy inestable cuando se expone a la luz y a TA. En caso de que la determinación
tenga que ser retrasada, la orina deberá ser protegida de la luz y almacenada en refrigerador a 2-
8ºC durante un tiempo no superior a 24 horas.
.
2.5. Albúmina
La ALB, es la más abundante de las proteínas encontradas en el plasma, proporcionando apro-
ximadamente la mitad de la masa proteica plasmática. El ratio de producción de la ALB depende
de diversos factores, incluyendo la provisión de aminoácidos, factores hormonales, estado nutri-
cional, presión oncótica del plasma, niveles de citoquinas inhibitorias y el número de hepatocitos
funcionantes. La VM de la ALB en el plasma normalmente es de 19-21 días.
Las concentraciones de ALB plasmática son bajas en los neonatos, usualmente 2,8-4,4 g/dL. En
la primera semana, se alcanzan los valores del adulto 3,7-5,0 g/dL, aumentando a 4,5-5,4 g/dL a
los 6 años y permaneciendo en estas concentraciones durante la juventud, antes de declinar a los
valores usuales del adulto. No existen diferencias en los límites de referencia entre hombres y
mujeres.
El NACB recomienda que para que las concentraciones de ALB sean adecuadas para uso clínico,
los ensayos para su medida sérica tengan un ET <10% en el límite inferior de referencia. La ALB
es usualmente medida por los métodos colorimétrico de verde de bromocresol y púrpura de bromo-
cresol. Los métodos de verde de bromocresol tienden a sobreestimar la ALB cuando se encuentra
en bajas concentraciones, mientras que los de púrpura de bromocresol la subestiman en pacientes
con ictericia. Por ello, en los pacientes con enfermedad hepática se recomiendo usar el método de
verde de bromocresol. No se recomienda la electroforesis de proteínas para su cuantificación, ya
que se produce una sobreestimación de la misma debido a una mayor afinidad para unirse al colo-
rante.

2.5.1. Factores que pueden afectar a la concentración de albúmina

Los niveles séricos incrementados de ALB son debidos generalmente a la hemoconcentración
causada por deshidratación, uso prolongado del torniquete durante la colección, o evaporación del
espécimen y no tienen significado clínico, mientras que los niveles disminuidos se encuentran en
múltiples condiciones clínicas y pueden ser causados por:
a) Pérdida de proteínas (síndrome nefrótico, quemaduras, enteropatías).
b) Recambio incrementado de ALB (estados hipercatabólicos, tratamiento con glucocorticoides).
c) Disminución de la ingesta de proteínas (malnutrición proteica, dietas muy bajas de proteínas).
d) Disminución de síntesis (insuficiencia hepatocelular).

2.5.2. Albúmina en la enfermedad hepática

La disminución en la concentración plasmática de ALB puede ser resultado de la disminución de
la síntesis proteica hepática. Por ello, las concentraciones de ALB, a veces, están disminuidas en
la hepatitis aguda, aunque suelen ser normales debido a su larga VM. Sin embargo, es en la hepa-
titis crónica cuando sus niveles caen gradualmente según progresa a la cirrosis, siendo un
marcador de la descompensación y del pronóstico en la cirrosis, correlacionándose bien con la
gravedad del deterioro funcional. Por ello, el uso clínico de las determinaciones de ALB para la

12
enfermedad hepática esta principalmente dirigido al reconocimiento de la cirrosis, y a deter-
minar su severidad. En el tratamiento de la cirrosis, un aumento de los niveles de ALB hacia unos
valores normales en 2-3 g/dL implica una mejora y un pronóstico más favorable que si no se iden-
tifica un aumento. También, sus niveles suelen estar disminuidos en la hepatitis alcohólica y en la
hepatitis autoinmune.

2.6. Tiempo de protrombina

El TP mide el tiempo requerido para que el plasma coagule después de la adición del factor tisular
y fosfolípido.

2.6.1. Tiempo de protrombina en la enfermedad hepática

La determinación del TP constituye un índice sensible de la función de síntesis hepática,
aunque su disminución puede deberse también a la reducción del aporte de vitamina K al
hígado por mala absorción intestinal. El TP suele incrementarse en la enfermedad hepática,
bien sea porque el hígado no pueda producir cantidades adecuadas del factor de coagulación
o debido a la interrupción del flujo biliar, por una obstrucción, que ocasiona una inadecuada
absorción de la vitamina K del intestino. Para determinar si el alargamiento del TP se debe a la
mala absorción de la vitamina K, se administra una dosis única de 10 mg por vía intramuscular
de esta vitamina y se repite la determinación del TP al día siguiente. Si se comprueba un
aumento superior al 30% se puede considerar que la mala absorción es la causa de la altera-
ción, permitiendo diferenciar la enfermedad intrahepática, con disminución en la capa-
cidad de síntesis, de la obstrucción extrahepática con disminución en la absorción de las
vitaminas solubles en las grasas. Un TP notablemente prolongado sugiere un mal pronóstico
y es un buen indicador de lesión hepática grave, en la hepatitis y cirrosis, y puede presagiar el
inicio de una necrosis hepática extensa.
En la hepatitis aguda isquémica y en la toxica, el TP tiene un aumento de más de 3 segundos
con respecto a la media de la población, pero en las hepatitis virales o alcohólicas raramente está
elevado más de tres segundos. En la hepatitis crónica, el TP está dentro de los límites de refe-
rencia, pero aumenta a medida que progresa a cirrosis, estando ya elevado en los pacientes
cirróticos. Una marcada prolongación del TP indica una enfermedad hepática difusa grave y un mal
pronóstico.

2.6.2. Factores que pueden afectar al tiempo de protrombina

Otros factores que afectan al TP se resumen en la tabla 9.

Factor Cambio
Almacenamiento de la muestra Sin cambio a temperatura ambiente hasta 3 días
La refrigeración acorta falsamente el TP

Concentración de citrato Citrato al 3,2% minimiza los problemas con

respecto a otras concentraciones
Llenado incorrecto del tubo Aumento falso del TP
Hematocrito alto Aumento falso del TP

Otros factores Warfarina, mala absorción, deficiencia de vit. K

Tabla 9. Factores que afectan el tiempo de protrombina

13
2.7. Globulinas
Las a-globulinas séricas tienden a disminuir con la enfermedad hepática crónica, unas concen-
traciones de a-globulina baja o ausente sugieren que la causa de la enfermedad hepática crónica
es una deficiencia en a-antitripsina.
Los niveles de μ-globulina sérica tienen tendencia a aumentar en la mayor parte de las enferme-
dades crónicas del hígado, pero su interés diagnóstico es escaso ya que los aumentos son ines-
pecíficos y también se identifican en otras enfermedades crónicas y neoplásicas. Aumentan de
forma temporal en la enfermedad hepática aguda y permanecen elevados en la enfermedad hepá-
tica crónica. Los aumentos moderados indican hepatitis crónica activa y los aumentos notables,
indican hepatitis crónica autoinmunitaria. Los mayores incrementos se encuentran en la hepatitis
activa crónica y en la cirrosis postnecrótica. En particular, en la mayor parte de casos de cirrosis,
se identifican aumentos policlonales de inmunoglobulinas IgG e IgM, el aumento de IgM sola indica
cirrosis biliar primaria y el aumento de IgA puede asociarse a cirrosis alcohólica.

2.8. Amonio
El amonio es un producto tóxico del metabolismo de los aminoácidos y de otros compuestos que
contienen nitrógeno. En el hígado se convierte en urea mediante una serie de reacciones enzimáticas,
denominadas ciclo de la urea, y de esta forma, se elimina del organismo a través de los riñones.

2.8.1. Amonio en la enfermedad hepática

La enfermedad hepática es la etiología más frecuente de la hiperamoniema. En ella se produce
un aumento de la cantidad de amonio y de otras toxinas en el torrente sanguíneo, lo que puede
llevar al coma hepático, en esta condición el paciente se desorienta cada vez más y gradualmente
cae en inconsciencia. Ello es debido a que los hepatocitos dañados son incapaces de metabolizar
el amonio y convertirlo en urea, por lo que pasa inalterado a la circulación general. Además, por el
desarrollo de una hipertensión portal y la aparición de circulación colateral postsistémica también
se va a presentar derivación de sangre rica en amonio de origen intestinal desde el sistema porta
a la circulación general.
En pacientes con enfermedad aguda o crónica del hígado, no se recomienda la determinación
rutinaria de las concentraciones plasmáticas de amonio para el diagnóstico o monitorización de la
encefalopatía hepática. Sin embargo, su medida puede ser útil en pacientes con encefalopatía
de etiología incierta y en el coma hepático.
Para que los niveles de amonio sean de mayor utilidad, mejorando la relación entre sus niveles
y la gravedad del coma hepático, se recomienda que se tomen mediciones múltiples con el tiempo
y que los pacientes actúen como su propio control.

2.8.2. Factores que pueden afectar a la concentración de amonio

a) Edad. Sus concentraciones son 4-8 veces más altas en neonatos y 2-3 veces mayores en niños
menores de 3 años. A partir de esa edad son similares a las del adulto.
b) Ejercicio. Los valores fisiológicos de amonio se incrementan hasta 3 veces tras el ejercicio, este
aumento es superior en hombres que en mujeres.
c) Tabaco. Sus concentraciones se incrementan, aproximadamente, 10µ/mol/L después de un cigarrillo.
d) Fármacos. Los barbitúricos, la acetozolamida o los diuréticos, pueden incrementar las concen-
traciones de amonio, por lo que, ante resultados elevados, es conveniente comprobar si el paciente
está tomando dichos fármacos.
e) Tipo de muestra. Se recomienda el uso de plasma y preferiblemente arterial, aunque trabajos
actuales demuestran que la muestra venosa es también adecuada en la práctica clínica.
f) Tipo de anticoagulante. Los anticoagulantes de elección son el EDTA y la heparina libre de
amonio, no obstante, es conveniente utilizar el anticoagulante que se señala expresamente en la
metodología elegida.

14
g) Tratamiento de la muestra. Las concentraciones de amoniaco pueden aumentar debido al meta-
bolismo celular, un 20% en una hora y 100% a las dos horas. Por ello, una vez obtenida la muestra
se debe introducir en hielo e enviar inmediatamente al laboratorio, procediéndose a su centrifuga-
ción tan pronto como sea posible, preferiblemente en centrifuga refrigerada. A continuación, y antes
de 1 hora (lo ideal antes de 15 minutos), se separará el plasma que es estable 2-3 horas a 2-4º C
y 24 horas si se mantiene a –18º C.
h) Presencia de hemólisis. Aunque su presencia podría ser motivo de rechazo de la muestra, dado
que los eritrocitos poseen concentraciones de amonio 2,8 veces superiores a las del plasma, algunas
metodologías señalan expresamente que se podría realizar la determinación de amonio siempre que
el grado de hemólisis no sobrepase una determinada concentración de hemoglobina libre.
i) Otros factores. Las concentraciones de amonio también pueden aumentar en la leucemia aguda,
en las transfusiones de sangre, transplante de médula ósea, shunt portal sistémico, sangrado
gastrointestinal o alta ingestión proteica.

3. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
Mediante la combinación de diversas pruebas bioquímicas se puede ayudar al reconocimiento y
caracterización de la lesión hepática presente, aunque posteriormente deberá ser diagnosticada con
mayor exactitud a través de otras pruebas más específicas. En la práctica clínica encontramos que:
• El patrón bioquímico de las pruebas de la función hepática nos permite identificar los diferentes
tipos de hepatitis aguda (tabla 10).
• Las AMN y la ALP son las pruebas más usadas para la diferenciación de la enfermedad hepato-
celular de la colestásica (figura 1). En la enfermedad hepatocelular, la actividad de la AST general-
mente es > 3 veces el LSR y la de la ALP < 3 veces el LSR, en menos del 10% de los casos es >
3 veces el LSR. Mientras que en la enfermedad colestásica, la AST generalmente es < 3 veces el
LSR y la ALP > 3 veces el LSR.
• Ante un incremento de la ALP en el adulto (figura 2) es necesario confirmar que es de origen
hepatobiliar, esto se puede conseguir mediante la actividad de la GGT, que aumenta de forma para-
lela a la ALP permitiéndonos diferenciar una enfermedad obstructiva del hígado de una etiología
no hepatobiliar.
• Niveles séricos normales de BT, AST y ALT con aumento de ALP (de origen hepático) sugieren
obstrucción de un conducto hepático, enfermedad metastásica o infiltrativa del hígado.
• Medidas seriadas del TP pueden ser usadas para diferenciar entre colestasis y enfermedad
hepatocelular. En las hepatopatías colestásicas es frecuente el alargamiento del TP, que se corrige
con la administración de vitamina K por vía parenteral, lo cual no ocurre en casos de disfunción
hepatocelular.
• La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración de las demás pruebas de función hepática, es típica de la
enfermedad hemolítica o alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina (figura 3). La presencia
de bilirrubina en orina indica un aumento de la BD sérica y excluye la hemólisis como causa.

Pico ALT, AST:ALT Pico bilirrubina, Prolongación

Enfermedad xLSR* mg/dL TP, segundos
ratio
Hepatitis vírica 10-40 <1 < 15 <3

Hepatitis alcohólica 2-8 >2 < 15 1-3

Daño tóxico > 40 >1 <5 > 5 (transitorio)
Hepatitis isquémica > 40 >1 <5 > 5 (transitorio)

*LSR: veces del límite superior de referencia

Tabla 10. Patrón bioquímico de las pruebas de función hepática en la hepatitis aguda

15
Figura 1. Algoritmo para diferenciar la enfermedad hepatocelular de la colestática

Figura 2. Algoritmo para diferenciar la enfermedad obstructiva del hígado de la del hueso
16
 ˜
Figura 3. Algoritmo para diferenciar las causas familiares de hiperbilirrubinemia

4. MÉTODOS ANALÍTICOS
Aminotransferas
Para la determinación de la AST la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) reco-
mienda un método en el que la AST cataliza la transferencia del grupo amino del L-aspartato
al a-cetoglutarato con la formación de L-glutamato y oxalacetato. Posteriormente, mediante
una reacción enzimática acoplada el oxalacetato es reducido a malato por la malato deshidro-
genasa en presencia de NADH, de modo que la velocidad de oxidación del NADH a NAD+
medida a una absorbancia de 340 nm es proporcional a la actividad AST en la muestra.
Para la determinación de la ALT la IFCC recomienda un procedimiento en el que la ALT cata-
liza la transferencia del grupo amino de la L-alanina al a-cetoglutarato para formar L-glutamato
y piruvato, y posteriormente mediante una reacción enzimática acoplada el piruvato es redu-
cido a lactato por la lactato deshidrogenasa en presencia de NADH. La disminución de la
absorbancia, medida a 340 nm, resultante de la oxidación del NADH a NAD+ es proporcional
a la actividad ALT en la muestra. La IFCC recomienda que en la determinación de la ALT y AST
se utilicen métodos estandarizados, con: a) una concentración de sustrato optimizada, b)
empleo de tampón TRIS (hidroximetil-aminometano) que permite que el NADH sea más
estable que en otros métodos que usan fosfato, c) incubación previa simultánea de suero y
tampón para evitar reacciones secundarias con NADH, d) inicio de la reacción con sustrato, e)
activación por 5´piridoxal fosfato que actúa como un coenzima (optativa para la AST), f) que
la reacción se realice a una temperatura de 37ºC y a un pH óptimo de 7,3 a 7,8.
Fosfatasa alcalina
La IFCC recomienda que para la determinación de la ALP se use un método que tenga como
sustrato el 4-nitrofenil fosfato a pH alcalino, como tampón 2-amino-2metil-1 propanol con iones
de magnesio y de cinc en concentraciones óptimas, que la temperatura de medición sea a
37ºC y que se monitorice a 405 nm. En estas condiciones las fosfatasas hidrolizan el p-nitro-
fenil fosfato (incoloro) de la reacción, liberando p-nitrofenol (amarillo) y fosfato y se mide el

17
incremento de absorbancia a 405 nm, que es directamente proporcional a la actividad de la
ALP en la muestra.
Gamma glutamil transferasa
En 1969, Szasz describió la primera determinación cinética de la GGT en suero empleando g-
glutamil-p-nitroanilida como sustrato y glicilglicina como aceptor; la p-nitroanilina producida en la
reacción es medida por su color amarillo a una absorbancia de 405 nm. Debido a la baja solubi-
lidad del sustrato, se investigó varios derivados del compuesto siendo la L-g-glutamil-3carboxi-4-
nitroanilida el que presenta mayor estabilidad y solubilidad. Por ello, la IFCC recomienda que para
la determinación de la GGT se utilice la L-g-glutamil-3carboxi-4-nitroanilida como sustrato, con
glicilglicina como aceptora una temperatura de reacción de 37ºC y que el producto de la reacción,
5 amino-2-nitrobenzoato, sea medido a una longitud de onda de 410 nm.
Bilirrubina
Los métodos de diazoacoplamiento constituyen las principales técnicas de determinación de la bilirru-
bina en química clínica. La BD, fracción debida al diglucurónido de bilirrubina o bilirrubina conjugada, es
soluble en agua y reacciona directamente con el reactivo diazo. La BI, corresponde a la bilirrubina no
conjugada, es insoluble en agua y solo reacciona en presencia de sustancias aceleradoras que
previenen la precipitación de proteínas. Malloy y Evelyn desarrollaron la primera técnica cuantitativa para
la determinación de la bilirrubina, mediante la utilización de una solución de metanol para acelerar la reac-
ción y conseguir el acoplamiento de la bilirrubina al ácido sulfanilico diazotado. La intensidad del pigmento
azoico formado es proporcional a la concentración de bilirrubina total, y la intensidad del pigmento obte-
nido sin la adición de la sustancia aceleradora es proporcional a la concentración de la BD, la BI se
calcula mediante la diferencia existente entre la bilirrubina total y directa. Posteriormente, Jendrassik y
Groft usaron un procedimiento que contenía cafeína-benzoato-acetato como acelerador para la reacción
azo-acopladora. La determinación de la BT por estos métodos suele ser bastante exacta, aunque los
valores obtenidos para la BD son normalmente superiores a los de la fracción conjugada, debido a que
pequeñas cantidades de bilirrubina no conjugada dan reacción directa con el reactivo diazo.
Albúmina
Los métodos para cuantificar la ALB sérica se basan en su unión específica con ciertos colo-
rantes aniónicos, los más utilizados son el verde de bromocresol (VBC) y el púrpura de bromo-
cresol (PBC). En estas técnicas, el pH de la disolución se ajusta para que la ALB tenga carga posi-
tiva y sea atraída por fuerzas electrostáticas, uniéndose a un colorante aniónico que tiene un
máximo de absorción diferente al del colorante libre; la concentración de ALB se cuantifica
midiendo la absorbancia del complejo albúmina-colorante, pues la intensidad del color formado es
proporcional a la concentración de ALB de la muestra.
El VBC no es afectado por sustancias interferentes como la BT y los salicilatos. Sin embargo, la
hemoglobina se enlaza al colorante (por cada 100 mg/dL de hemoglobina, la ALB se incrementa
en 0,1 g/dL) sobreestimando los valores bajos de ALB. Por otra parte, se sobreestima los valores
bajos de ALB, en particular en pacientes con concentraciones bajas de ALB y elevadas de a-globu-
lina, como ocurre en el síndrome nefrótico o en la enfermedad renal terminal, pues las a-globulinas
reaccionan con el colorante. El PBC, es preciso y tiene una buena correlación con los métodos de
referencia de inmunodifusión, sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal subestima la ALB,
ya que el suero de estos pacientes contiene una ALB modificada en su estructura que afecta el
enlace con el colorante. De manera similar, la unión del PBC con la ALB se deteriora en presencia
de bilirrubina enlazada de forma covalente, en estas situaciones el VBC no resulta afectado.
Amoniaco
La medición del amoniaco plasmático en el laboratorio es complicada por su baja concentración,
inestabilidad y contaminación dominante. En la actualidad los métodos más utilizados para su
medida son los enzimáticos seguidos de los de química seca. Los enzimáticos se basan en la
determinación de amonio plasmático utilizando la enzima glutamato deshidrogenasa que cataliza
la conversión de amonio más a-cetoglutarato a glutamato con la oxidación de NADPH a NADP+;
la medida de la disminución de la absorbancia a 340 nm es proporcional a la concentración de
amoniaco en la muestra. Los métodos de química seca, se basan en una técnica colorimétrica a
punto final que emplea reactivos multicapa incorporados en un soporte de poliéster, usando
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tampones de pH alcalino para convertir el ión amonio en gas amoníaco, que reacciona con el indi-
cador azul de bromofenol para producir un compuesto coloreado que se mide a una absorbancia
de 600 nm. Se deben tomar precauciones para reducir la contaminación en el laboratorio en el que
se lleva a cabo el ensayo, ya que entre las fuentes de contaminación están el humo del tabaco,
orina y amoniaco en detergentes, material de vidrio y agua.

5. OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO

La realización de otros estudios de laboratorio debe orientarse tras la evaluación inicial, en función
de la sospecha diagnóstica.
• El diagnóstico de hepatitis aguda por virus B requiere la positividad del HBsAg y/o de IgM anti-HBc.
• Los anticuerpos anti-VHC, utilizados en el diagnóstico de la hepatitis C se positivizan a los 2-6
meses de la infección aguda.
• En la hepatitis A se positiviza la IgM frente al virus A.
• La sospecha de déficit de a1-antitripsina se confirma mediante la cuantificación de esta proteína en suero.
• La enfermedad de Wilson se acompaña de un descenso de los niveles de ceruloplasmina, de un
aumento de la cupruria y de un incremento del cobre en tejido hepático.
• En la cirrosis biliar primaria, los anticuerpos antimitocondriales son positivos en más del 90% de los
pacientes, y presentan, con frecuencia, una elevación de la concentración de IgM.
• Los pacientes con hepatitis autoinmune muestran a menudo positividad para anticuerpos antinucle-
ares, antimúsculo liso o antimicrosomas de hígado y riñón, así como elevación de la IgG.
• La elevación de la a1-fetoproteína es prácticamente exclusiva del hepatocarcinoma. En los tumores
de origen pancreático o digestivo y en los colangiocarcinomas es común la elevación de otros marca-
dores como el antígeno carcinoembrionario o el CA-19.9.

ABREVIATURAS
AASLD: “American Association for the Study of Liver Diseases”
ALB: albúmina
ALT : alanina aminotransferasa
ALP: fosfatasa alcalina
AMN: aminotransferasas
AST: aspartato aminotransferasa
BD: bilirrubina directa
BI: bilirrubina indirecta
BT: bilirrubina total
ET: error analítico total
GGT: gamma glutamil transferasa
HbsAg: antígeno de superficie del VHB
IAM: infarto agudo de miocardio
Ig: inmunoglobulinas
IFCC: Federación Internacional de Química Clínica
LSR: límite superior de referencia
NACB: “National Academy of Clinical Biochemistry Americana”
PBC: púrpura de bromocresol
TA: temperatura ambiente
TP : tiempo de protrombina
VBC: verde de bromocresol
VHC: virus de la hepatitis C
VHB: virus de la hepatitis B
VM: vida media
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