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I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: NN
Edad: 71 años
Género: Femenino
Lugar de nacimiento: Bahía de Caraquez
Lugar de residencia: Santo Domingo
Estado civil: soltera
Número de hijos: siete hijos
Instrucción: sin formación academica
Ocupación: que hacer domestico
Lateralidad: zurda
Raza: Mestiza
Religión: Católico
Grupo sanguíneo: no refiere
Teléfono: 0997648467
2. MOTIVO DE CONSULTA
Perdida de la conciencia
Disnea
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 2 meses como fecha aparente y 3 meses aproximadamente
como fecha real presenta perdida de la conciencia, sin causa aparente, de inicio súbito
que se acompaña de mareo de tipo objetivo y visión borrosa, el episodio duró
aproximadamente 10 minutos hasta recobrar totalmente el conocimiento.
Adicionalmente familiar de paciente refiere que durante el cuadro presentó palidez a
nivel facial y sudoración. Motivo por el cual es llevada a la sala de emergencia del
hospital de Quininde donde es internada durante tres días y recibe tratamiento, que
consiste en Espironolactona de 100 mg en la mañana y Losarantam de 50 mg en la
noche, posteriormente se decide referirle al Hospital de Santo Domingo y
consecutivamente a esta institución.
A la vez refiere que desde hace 2 meses como fecha aparente, sin conocimiento de la
fecha real y teniendo como causa aparente la realización de actividades físicas,
presenta disnea de medianos esfuerzos, de tipo inspiratoria, de inicio progresivo, sin
horario ni periodicidad, la misma que cede al guardar reposo, aplicar cremas (Menticol)
y masajes en la región. Al paso de unas semanas evoluciona a ortopnea misma que
cede cuando el paciente adquiere una posición semifowler y decúbito lateral izquierda.
El cuadro disminuyo después de haber recibido el tratamiento a base de hipertensivos
ya mencionados.
Concomitantemente, y sin causa aparente, presenta dolor precordial de tipo opresivo, el
cual ya había presentado hace 5 meses atrás; manifestándose sin irradiación, de leve
intensidad EVA 2/10, sin horario ni periodicidad (Paroxístico). Disminuye con la
aplicación de cremas (Menticol) y masajes en la región por parte de la paciente. El dolor
evoluciona conjuntamente con el aparecimiento de la disnea a un EVA 5/10, con
irradiación hacia miembro superior derecho, que no se exacerba, este cede con al
término de la disnea.
Actualmente la paciente se encuentra en estado ambulatorio, no refiere dolor precordial,
ni nuevos episodios de pérdida de conciencia, pero a la fecha mantiene disnea con
mejoría considerable, por efecto de tratamiento en curso, el cuál no especifica, y que es
proporcionado en esta casa de salud.
4. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.
Aparato Respiratorio: negativo
Aparato circulatorio: negativo
Aparto digestivo: dolor a nivel bucal por extracción del segundo molar izquierdo
debido al mal estado de la pieza dentaria.
Ausencia de piezas dentales
Aparato Urogenital : Sin patología aparente
Sistema Endocrino: Sin patología aparente
Sistema Nervioso: Sin patología aparente
Sistema Locomotor: Sin patología aparente
Órganos de los sentidos
o Aparato ocular: Sin patología aparente
o Faringe: Sin patología aparente
o Laringe:Sin patología aparente
o Fosas nasales y senos paranasales:Sin patología aparente
o Aparato auditivo:Sin patología aparente
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 12 años
Ritmo: irregular
FUM: 45 años
Gestas: 12 ,Partos 9,Cesareas 0,Abortos: 3
8. Hábitos
Alimentación: 3 veces al día, dieta variada con predominio hipercarbonatada .
Agua: 3 litros/dia
Micción: 4 veces al día.
Deposición: 2/dia
Alcohol: Negativo
Tabaco: Negativo
Drogas: Negativo
Alergias: No presenta
SIGNOS VITALES
CABEZA Y CUELLO
CABEZA
Postura: Normal
Forma: Normocefálica
Volumen: Normal
Cuero cabelludo: Implantación normal, alopecia negativa
Frente: Diámetro normal
Movimientos: Conservados
OJOS
Párpados:
Posición: Normal
Volumen: Normal
Color: Normal
Movilidad: Normal
Pestañas: Normales
Conjuntiva:
Presenta terigio bilateral
Color: Rosado (normal)
Humedad: Lubricada
Lisura: Normal
Globo ocular
Tensión ocular: Normal
Situación: Normal
Movimientos oculares: Simétricos, continuos, completos hasta los extremos
Esclerótica
Color: Blanquecina
Córnea
Forma: Redondeada
Lisura: Normal
Brillo: Normal
Color: Transparente
Iris y Pupila
Color: Iris de color café, pupila de color negro
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Situación: Normal, pupilas en el centro del iris
Reflejo a la luz: Normorreactivas a la luz
Reflejo consensual: Isocóricas
Agudeza visual: Normal
Senos paranasales
Sin patología aparente
BOCA
Labios:
Color: rosados
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Carrillos y encías
Color: Rosado
Lisura: Normal
Dientes
Tamaño: Normal
Número: piezas incompletas (falta de tres piezas molares )
Estado: regular
Lengua:
Humedad: Normal
Tamaño: Normal
Color: Rosada
Aspecto: Cubierta de saburra en el tercio posterior del dorso
Movilidad: Normal
Aliento: Inodoro
Paladar: Normal
FARINGE Y LARINGE
Velo de paladar
Tamaño: Normal
Posición: Normal
APARATO AUDITIVO
Orejas
Posición: Normal
Tamaño: Normal
Conducto auditivo
Cerumen: Normal
Membrana timpánica: Translúcida
Conducto auditivo externo: Permeable
CUELLO
Examen del cuello en conjunto
Forma: Corto y delgado
Movimientos: Conservados
Fosas supraclaviculares y supraesternal: Palpables y con depresión normal
Piel: Color guarda relación con el resto del cuerpo
Cartílago tiroides
Fácilmente palpable, ubicado en la parte media del cuello
Movimientos de ascenso y descenso normales
Signo de Oliver: Negativo
Ganglios cervicales
No adenopatías
Venas cervicales
Ingurgitación yugular leve
Glándula tiroides
No palpable
Sin presencia de nódulos
Latidos
Ausentes
SISTEMA OSTEO-MUSCULAR
MIEMBRO SUPERIOR
Articulación del hombro
Movimiento de abducción: Normal
Movimiento de aducción: Normal
Movimiento de flexión: Normal
Movimiento de extensión: Normal
Movimiento de rotación interna: Normal
Movimiento de rotación externa: Normal
Articulación de la muñeca
Dorsiflexión: Normal
Flexión palmar: Normal
Abducción: Normal
Aducción: Normal
MIEMBRO INFERIOR
Articulación de la cadera
Movimiento de flexión: Normal
Movimiento de extensión: Normal
Movimiento de abducción: Normal
Movimiento de aducción: Normal
Rotación interna: Normal
Rotación externa: Normal
Articulación de la rodilla
Movimiento de flexión: Normal
Movimiento de extensión: Normal
Maniobra para examinar lesiones de meniscos: No hay lesión
Rótula: Palpable fácilmente
Columna dorso-lumbar
Movimiento de flexión: Limitado
Movimiento de extensión: Limitado
Movimiento de flexión lateral: Limitado
Movimiento de rotación: Limitado
SISTEMA MUSCULAR
Miembro superior
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Volumen: Normal
Tono: Normal
Fuerza: Conservada
Sensibilidad: Normal
Miembro inferior
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Volumen: Normal
Tono: Normal
Fuerza: Conservada
Sensibilidad: Normal
SISTEMA NERVIOSO
MOTILIDAD VOLUNTARIA
Cabeza
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Rotadores e inclinadores: Normal
Miembro superior
Hombros
Abductores: Normal
Elevadores: Normal
Aductores: Normal
Rotadores: Normal
Codo
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Supinadores: Normal
Pronadores: Normal
Muñeca
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Abductores: Normal
Aductores: Normal
Mano dedos
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Interóseos: Normal
Pulgar
Oponente: Normal
Aductor: Normal
MIEMBRO INFERIOR
Cadera
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Abductores: Normal
Aductores: Normal
Rotadores externos del muslo: Normal
Rotadores internos del muslo: Normal
Rodilla
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Pie
Flexores: Normal
Extensores: Normal
Abductores: Normal
Aductores: Normal
MOTILIDAD INVOLUNTARIA
Movimientos automáticos
Elevación de párpados: Normal
Movimientos de labios al hablar: Normal
Mímica facial: Normal
TONO MUSCULAR
Relieve muscular normal
EXAMEN DE PARESIAS
MOTILIDAD REFLEJA
Cabeza
Orbicular de los parpados: Positivo
Corneal: Positivo
Pupilar: Positivo
Maseterino: Positivo
Velo del paladar: Positivo
Tronco
Medioesternal: Positivo
Cutáneo abdominal: Positivo
Pubiano: Positivo
Miembro superior
Bicipital: Positivo
Tricipital: Positivo
Olecraneano: Positivo
Estiloradial: Positivo
Cubitopronador: Positivo
Palmomentoniano: Positivo
Miembro inferior
Rotuliano: Positivo
Alquileo: Positivo
Contralateral aductores: Positivo
Cuboideo: Positivo
Medio plantar: Positivo
Cutáneo plantar: Positivo
Signo Babinsky: Negativo
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Dolorosa: Conservada
Térmica: Conservada
Táctil: Conservada
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Barestesia: Normal
Barognosia: Normal
Palestesia: Normal
Batiestia: Normal
Estereognosia: Normal
Sensibilidad dolorosa profunda: Normal
Signo de Laségue: Negativo
PARES CRANEALES
I. Percepción conservada
II. Percepción conservada
III. Elevación del párpado superior conservado, contracción pupilar, respuestas
pupilares normales a la luz y la acomodación
IV. Normal
V. Movimientos de la masticación conservados, tono normal de los músculos
maseteros
VI. Reflejos fotomotor y de la acomodación conservados.
VII. Motilidad y sensibilidad conservadas
VIII. Percepción conservada
IX. Normal
X. Deglución conservada
XI. Normal
XII. Normal
COORDINACIÓN DINÁMICA
COORDINACIÓN ESTÁTICA
ATAXIA CEREBELOSA
APARATO RESPIRATORIO
Inspección
Actitud: Semifowler
Estado de nutrición: Normal
Tegumentos: Normal
Facie: Normal
Extremidades: Normal
Pared torácica
Piel: de espesor delgada
Forma, volumen y tamaño del tórax
Tórax normal y simétrico. El diámetro longitudinal es mayor al
anteroposterior. Los hombros se encuentran a nivel de las clavículas. Se
evidencian una cicatriz en la parte posterior del tórax debido a un
absceso.
Tejido celular subcutáneo: Aumentado
Amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios
Amplitud: Superficial
Ritmo: Regular
Frecuencia: 19 rpm
Palpación
Examen de partes blandas
o Atrofia de la piel y disminución del tejido celular subcutáneo: Negativo
o Edema de Pared: No presenta
o Enfisema subcutáneo: No presenta
o Exploración de cadenas ganglionares: No adenopatías
Percusión
o Sonoridad Pulmonar: Normal
o Submatidez: Normal
o Matidez: Normal
o Timpanismo: Normal
Auscultación
o Murmullo vesicular: conservado.
o Bronco vesical: conservado
o Laringo-traqueal: conservado
o Ruidos Patologicos: Ruidos crepitantes en tercio medio de pulmón
izquierdo
APARATO CIRCULATORIO
Inspección
Tipo constitucional: pícnico
Red Venosa Colateral: ausente
Palpación
Latido apexiano: no se detectó
Frémito/thrill: Negativo
Signo de Dressler: Negativo
Signo de Harzer: negativo
Percusión
Ápex: No se distingue
Limite hepatopulmonar: Normal
Silueta cardíaca: Matidez en hemitórax anterior izquierdo.
Auscultación
Galope protodiastólico
Ruidos cardíacos
Foco pulmonar: Sonidos normales
Foco aórtico
Disnea
Ortopnea
Dolor torácico
Ingurgitación yugular
Ruidos crepitantes en tercio medio de pulmón izquierdo
Fremito disminuido en Pulmon Izquierdo
Bradicardia
Galope protodiastólico
Hipertensión arterial
CONJUNTO DE PROBLEMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
Disnea
Ortopnea
Dolor torácico
Ingurgitación yugular
Ruidos crepitantes en tercio medio de pulmón izquierdo
Fremito disminuido en Pulmon Izquierdo
Bradicardia
Galope protodiastólico
Cardiomegalia (Examen complementario)