"CONSORCIO SEÑOR DE ANIMAS"

PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES

Dimensiones de la Largo (m) Ancho (m) Pág. 1 de 2 Profundidad (m) Talud (Angulo)
excavación
Duración de las Fecha de Inicio : Duración Estimada
labores (Máximo 7 días)
Ubicación de la
excavación:
Razón para la
excavación:
OBRA: “Mejoramiento y ampliación del sistema de agua potable y saneamiento de la localidad
Proyecto : de Chalhuanca – Aymaraes – Apurímac.
DESPUES DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE
INICIAR CUALQUIER TRABAJO
Ítem Controles
Acción SI NO Riesgo Especifico
Implementados
¿Se ha revisado el plano de instalaciones
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subterráneas (agua, desagüe, etc.)?
¿Se ha verificado con el supervisor del área la
2 existencia de líneas o instalaciones
subterráneas?
¿Se ha marcado los límites de la zanja en la
3 superficie para guía de los trabajadores y evitar
el contacto con instalaciones subterráneas?
¿Si la profundidad excede 1.5 metros, se
dispone de un plano, firmado por un Ingeniero
4 Civil Colegiado, indicando las necesidades de
sostenimiento de las paredes?

¿Si la profundidad excede de 1.8 metros se ha

previsto la aplicación del procedimiento de
5 ingreso a espacios confinados? (Anexar el
Permiso).
¿El área periférica ha sido rrevisada, cercada y
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despejada convenientemente?
¿Se ha revisado, identificado y tomado medidas
7 de seguridad en caso de existir instalaciones
aéreas? (Electricidad, comunicaciones, etc.).
¿Se tienen disponibles y se han colocado
8 suficientes elementos de señalización (Cintas,
Letreros, etc.)?
¿Se ha considerado señalización para trabajar o
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dejar la zanja abierta durante la noche?
¿Se ha evaluado y se tienen disponibles
10 escaleras para acceso y salida de la
excavación?
¿Se ha evaluado y se tienen disponibles
11 elementos para tránsito del personal sobre la
excavación? (pasarelas con baranda u otros)
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¿Se ha considerado la remoción de rocas
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sueltas de los bordes o las paredes?
¿Se ha demarcado la zona de
13 acumulación de material a más de 0.60 m del
borde de la zanja?
¿Se ha delimitado la zona de acercamiento de
14 equipo móvil a más de 1.0 m del borde de la
zanja?
¿Se ha comunicado claramente los riesgos y
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acciones de control al personal iinvolucrado?
¿Se ha informado al personal y se ha dado la
16 indicación para que este permiso permanezca en
el lugar de trabajo?
He evaluado todos los ítems de este permiso y he implementado de medidas de control adecuadas.
Observaciones:
Nombre y Firma del Supervisor del Trabajo :
He verificado que todos los ítems de este permiso han sido evaluados y las medidas de control se han implementado.
Observaciones:
Nombre y Firma del Supervisor del Área :