TEMA 16 INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

La inducción de parto consiste en un conjunto de maniobras cuyo objetivo es provocar contracciones uterinas que consigan desencadenar el parto de
forma artificial y que éste sea vaginal. En ocasiones es necesario u n proceso de maduración cervical previo. En nuestro medio se estima una frecuencia del
20% aproximadamente.

Indicaciones de la inducción: Está indicada cuando exista un contexto donde el clínico considere que hay u n mayor beneficio maternofetal en la
finalización de la gestación respecto a adoptar una actitud expectante y permitir el parto de forma espontánea. Para ello no debe haber contraindicación para
un parto vaginal.

Se consideran las siguientes indicaciones:

1. Patología materna:
a. Estados hipertensivos del embarazo.
b. Diabetes insulinizada descompensada.
c. Patología de base materna.
2. Beneficio fetal:
a. Gestación cronológicamente prolongada.
b. Retraso del crecimiento intrauterino.
c. Malformaciones fetales.
d. Registro cardiotocográfico o perfil biofísico fetal no satisfactorio.
3. Rotura prematura de membranas o sospecha de corioamnionitis.
4. Factores sociales: malos antecedentes obstétricos, antecedente de parto precipitado, logística (distancia del hospital al domicilio de la gestante).
5. Óbito fetal.

CONTRAINDICACIONES: Pueden ser absolutas o relativas; desaconsejan el parto por vía vaginal y se decantan por la cesárea como vía de parto.

Contraindicaciones absolutas
■ Estática fetal anómala: situación transversa u oblicua, presentación podálica (esta última discutida por algunos grupos).
■ Placenta previa o vasa previa.
■ Cirugía uterina previa: cesárea clásica anterior o incisión uterina corporal, dos cesáreas anteriores, miomectomía con entrada en la cavidad,
antecedente de rotura uterina.
■ Desproporción pélvico-fetal.
■ Herpes genital activo.
■ Carcinoma invasivo de cérvix.
■ Pérdida del bienestar fetal.

Contraindicaciones relativas
■ Sobredistensión uterina: gestación múltiple, polihidramnios, etc.
■ Enfermedad materna grave (cardiopatía materna grave, preeclampsia grave, diabetes descompensada, etc.).
■ Ciertas malformaciones fetales.
■ Gran multiparidad.
■ No disponer de posibilidad de control bienestar fetal intraparto (por ejemplo, arritmia fetal). Se debe individualizar cada caso e informar a la
paciente, explicando los motivos y los beneficios para dicha inducción, así como el procedimiento, la posibilidad de fracaso de la misma y necesidad de cesárea
de recurso.

Valoración previa a la inducción: La inducción del parto se llevará a cabo traspormenorizar varios requisitos:
■ Indicación de finalización de la gestación.
■ Ausencia de contraindicación del parto vaginal.
■ Valoración del estado fetal (datación de la gestación, bienestar fetal, prematuridad).
■ Estado de las membranas.
■ Descartar sospecha franca de desproporción pélvico-fetal.
■ Valoración del cérvix uterino.

Las condiciones cervicales han demostrado ser el factor más fiable de éxito para la inducción de parto. El test de Bishop, es el más utilizado para la
valoración cervical y evalúa cinco parámetros: consistencia, dilatación, acortamiento y posición cervicales, así como altura de la presentación fetal. Con todos
estos parámetros, y en una escala del O al 13, se considera que los valores menores corresponden a cérvix inmaduro y las puntuaciones más altas a cérvix
maduro y con mayor probabilidad de inducción con éxito.

Con una puntuación del test de Bishop elevada (>6), la posibilidad de parto vaginal tras inducción es simila si el parto se produce de forma espontánea.
En cambio, en caso de inducción con un cérvix desfavorable aumenta el riesgo de fallo de inducción, parto prolongado, requerimiento de oxitocina y analgesia,
y especialmente en nulíparas, riesgo de cesárea de recurso (en estas últimas multiplicado por dos). En multíparas no se ha observado un aumento de cesáreas
en parto inducido; en cambio, sí hay un aumento discreto en las pacientes con cesárea anterior. Es este el motivo por el cual, en un intento de garantizar el
éxito de la inducción del parto, se justifica la valoración cervical y, en caso de u n test de Bishop desfavorable, se recomienda la maduración cervical previa a la
inducción.

MADURACIÓN CERVICAL: El cérvix uterino está constituido por colágeno tipo I en un 85%, fibras musculares lisas en el 5% y por una sustancia rica en
glucosaminoglucanos que actúa como aglutinante. En el proceso de maduración cervical fisiológico, estas fibras de colágeno se fragmentan y la sustancia de
glucosaminoglucanos se modifica y varía su composición con un aumento del ácido hialurónico, de acción hidrofílica, con el consiguiente reblandecimiento
cervical. El borramiento, que consiste en el acortamiento del cérvix uterino, precede al proceso de dilatación en la paciente primípara. En la multípara, tanto el
acortamiento como la dilatación acontecen a la vez. En la maduración cervical se intenta emular con diferentes recursos este proceso fisiológico. Una
maduración cervical correcta nos permitirá una evolución de la inducción posterior, más favorable. Disponemos de diferentes métodos:

1. Mecánicos: maniobra de Hamilton, tallos de laminaria, sonda Foley, catéter de doble balón.
2. Amniotomía.
3. Farmacológicos: prostaglandinas, misoprostol, oxitocina.
4. Otros: acupuntura, homeopatía.
 MANIOBRA DE HAMILTON: Consiste en el despegamiento digital de las membranas ovulares del segmento inferior uterino mediante tacto vaginal.
Precisa, por tanto, un mínimo de dilatación cervical. Dicha maniobra libera prostaglandinas locales (PGE 2 y PGF22a) capaces de estimular contracciones
uterinas. Por el contrario, puede resultar incómoda para la paciente, y puede producir sangrado vaginal posterior o rotura prematura de membranas. Está
contraindicado cuando exista una placenta previa y en gestaciones pretérmino. No parece que aumente el riesgo neonatal en pacientes portadoras de
Streptococcus agalactiae.

Se puede realizar dentro de la asistencia clínica en gestaciones a término, dentro de la exploración rutinaria en consulta.
En pacientes en las que se realiza de forma sistemática a partir de la semana 38 de gestación no ha demostrado un desencadenamiento del parto
inmediato, pero en cambio sí hay una tendencia a disminuir la incidencia de gestación cronológicamente prolongada (riesgo relativo [RR] = 0,59; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 0,46-0,79).

DILATADORES:
Dilatadores higroscópicos Fueron los primeros métodos desarrollados para la maduración cervical. Mediante la colocación endocervical de tallos de
diferentes materiales (naturales como el tallo de laminaria, o higroscópicos sintéticos [Düapan®]) se consigue producir contracciones uterinas por el efecto
de cuerpo extraño y masa al hincharse en contacto con un medio húmedo. Se utilizan principalmente para dilatar el cérvix, si bien no tienen efecto sobre la
maduración cervical. Debido a la hiperdinamia que pueden provocar, su uso queda restringido a la maduración-inducción de parto en exitus anteparto, donde
no está comprometido el bienestar fetal.

DILATADORES DE BALÓN

■ Sonda de Foley: colocada en el conducto endocervical, tiene el mismo efecto que los dilatadores higroscópicos. En nuestro medio se utiliza
especialmente para la dilatación cervical en exitus fetales en el segundo trimestre, si bien en otros países com o Estados Unidos se utiliza en la práctica diaria
habitual.
■ Catéter de doble balón: consiste en una sonda de silicona con doble vía que permite canalizar el cuello uterino y, una vez situado en situación
intracavitaria, se inflan dos globos, uno a cada extremo del cuello uterino (el externo en contacto con el orificio cervical externo en la vagina y el interno en
contacto con el orificio cervical interno y las membranas). Se mantiene durante un mínimo de 12 horas y mediante el estímulo mecánico se liberarán
prostaglandinas que provocarán contracciones uterinas. En la actualidad se considera la versión moderna de la sonda de Foley y constituye una alternativa en
pacientes que precisan maduración cervical y en quienes el uso de prostaglandinas está contraindicado (por ejemplo, asma bronquial).

AMNIOTOMÍA: La rotura de membranas artificial o amniotomía estimula la producción endógena de prostaglandinas y la secreción posthipofisaria de
oxitocina mediante el reflejo de Fergusson. Es una técnica que se utiliza en el proceso de inducción al parto, ya que ha demostrado ser eficaz en disminuir la
duración del parto. Pero requiere precauciones especialmente en presentaciones altas y en madres colonizadas por Streptococcus agálactiae. Su uso en
maduración cervical suele restringirse en aquellas pacientes con un test de Bishop desfavorable y en quienes las prostaglandinas están contraindicadas.
Después de la amniotomía se adopta una conducta expectante (6-12 horas). Si no se inicia la dinámica uterina, se comenzaría la inducción del parto con
oxitocina. Está contraindicada en caso de riesgo de transmisión vertical de infecciones (por ejemplo, madre con el virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]). Para realizarla se aconseja llevar a cabo la rotura artificial de forma controlada, es decir, lo más puntiforme posible para que se produzca una salida
lenta del líquido amniótico y evitar riesgos de procedencia o prolapso de cordón. Se debe realizar con fetos monitorizados para evidenciar cualquier cambio
en el registro cardiotocográfico.

PROSTAGLANDINAS: Se considera el preparado farmacológico que tiene un efecto más fisiológico en la maduración cervical. Actualmente es el método
de elección para la maduración cervical intrahospitalaria, ya que mejora el test de Bishop, reduce la duración del parto y disminuye las necesidades de
oxitocina durante la inducción. La primera en utilizarse fue la PGP2a y actualmente se utiliza la PGE2 (dinoprostona), en su forma intracervical y vaginal, esta
última de elección.

La dinoprostona intracervical se presenta en forma de gel con liberación más rápida, se coloca mediante especuloscopia en el interior del canal cervical
y tiene el inconveniente de no ser reversible (no puede retirarse), lo cual en situaciones de hiperdinamia puede conllevar compromiso fetal. Es posible
utilizarse en monodosis o repetir su aplicación a las 6 horas, si no se ha obtenido el efecto deseado. El uso de oxitocina debe diferirse con 6 horas de latencia
para evitar polisistolia. La presentación de dinoprostona vaginal impregna un dispositivo que se coloca en el fondo vaginal. Como ventajas presenta una
liberación más retardada junto a la posibilidad de retirar el dispositivo en el momento en que sea necesario.

Puede permanecer durante 12-24 horas. Ha demostrado ser más eficaz en conseguir tasas de parto vaginal. Puede iniciarse la administración de
oxitocina después de 30 minutos de la extracción del dispositivo.

CONTRAINDICACIONES: No se pueden utilizar prostaglandinas en casos de asma, glaucoma, patología coronaria, insuficiencia cardíaca, bronquitis
espástica e insuficiencia renal y/o hepática.

Efectos secundarios
■ Hiperdinamia (5% de las pacientes): dinámica uterina definida como más de cinco contracciones por 10 minutos con duración mínima de media
hora; no siempre hay afectación fetal. Puede acompañarse de hipertonía (contracción de más de 2 minutos). El riesgo que conlleva esta situación se debe a la
posibilidad de hipoxia fetal por la interrupción de riesgo sanguíneo en el espacio intervelloso, al no haber relajación uterina. Se recomienda registro
cardiotocográfico media hora antes de iniciar las prostaglandinas y durante las 2 horas posteriores a su colocación. El inicio de las contracciones suele ser a
partir de la hora, con un máximo entre las 4 y las 6 horas. Se deberá comprobar que no hay compromiso fetal en caso de detectar hiperdinamia.
■ La rotura uterina secundaria a la hipersistolia es una complicación rara, más frecuente en multíparas.
■ Efectos secundarios maternos (1-10/1.000): fiebre, náuseas, vómitos, diarrea.

MISOPROSTOL: Constituye un análogo activo de la PGE2 con acción tanto si su administración es por vía oral, vaginal o rectal. Presenta una gran
eficacia con dosis de 25ug cada 3-6 horas por vía vaginal, si bien la tasa de polisistolia es mayor respecto a otras prostaglandinas. Pautas con el doble de dosis
son más efectivas, pero no conllevan el mismo perfil de seguridad. La oxitocina se puede iniciar 4 horas tras la última administración.
En pacientes con cesárea anterior, se recomienda la mitad de dosis para minimizar el riesgo de rotura uterina. A pesar de haberse demostrado como un
buen inductor de parto y modificar la maduración cervical, no hay hábito de utilizarlo en la práctica clínica, salvo en casos de exitus anteparto, especialmente
de segundo trimestre.

Otros métodos
■ Estimulación m am aria: una revisión Cochrane reciente no encuentra que dicha técnica sea útil para el desencadenamiento del parto.
■ Homeopatía, mono nitrato isosorbide.
 INDUCCIÓN DEL PARTO: Para iniciar la inducción de parto, en primer lugar se deben valorar las condiciones cervicales. Idealmente deberíamos tener
un índice de Bishop favorable (> 6) o haber realizado previamente una maduración cervical.

Amniotomía (aislada): Es menos efectiva que combinada con infusión de oxitocina.

Prostaglandinas: Si bien su función principal es la maduración cervical, en ocasiones es capaz de iniciar el trabajo de parto.

OXITOCINA: Es el fármaco de elección para la inducción de parto. Constituye un polipéptido producido en el hipotálamo, almacenado y secretado por la
neurohipófisis con ritmo circadiano. La forma sintética que se utiliza en la inducción del parto comparte su efecto útero-tónico. Existen diferentes estímulos
que estimulan su liberación: succión o manipulación del pezón (método de Teobaldo) y la estimulación y la distensión del cérvix uterino (reflejo de Ferguson).
La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de las semanas de embarazo de la gestante (aumenta al avanzar la gestación a partir de la semana 20) y de
las características individuales de cada paciente. En el parto de inicio espontáneo, la sensibihdad a la oxitocina aumenta rápidamente.

La forma de administración de elección es en infusión intravenosa; de esta forma se puede ajustar la dosis de perfusión hasta lograr la dinámica uterina
efectiva dependiendo de cada caso; es preferible la utilización de bomba para conocer exactamente la dosis administrada. Hay diferentes regímenes para la
preparación de la dilución de oxitocina.

■ Habitualmente se realiza con 5 unidades de oxitocina en 500 ml de suero fisiológico, logrando una concentración de 10 mU/ml. Se inicia a ritmo de 1
mU/hora, doblando dosis hasta conseguir dinámica regular con tres o cuatro contracciones cada 10 minutos y una duración por contracción de 40-60
segundos. Una vez conseguida esta frecuencia no se debe aumentar la bomba para evitar iatrogenia con aumento de tasa de cesárea por empeoramiento de
registro cardiotocográfico.

■ Dosis baja: la perfusión se inicia con 0,5-1 mU/h con incrementos de 1-2 mU/minuto cada 40 minutos. Es una estimulación suave que intenta
asemejarse al máximo al ritmo fisiológico de la oxitocina; se basa en el principio de la respuesta máxima miometrial a la oxitocina, y tiene una latencia de 40
minutos.

PROCEDIMIENTO
■ Si se ha realizado maduración cervical con prostaglandinas, se debe iniciar la infusión de oxitocina tras un período después de la aplicación de estas
últimas (entre 30 minutos y 6 horas según el tipo).
■ La asociación de amniotomía e infusión de oxitocina ha demostrado ser más efectiva respecto a la amniotomía aislada en la inducción del parto,
especialmente si existe dilatación cervical.
■ Se recomienda controlar la dinámica uterina para evaluar si ésta es efectiva, y mantener monitorizado al feto, especialmente con el aumento de dosis
para comprobar el bienestar fetal.
■ Se debe utilizar la dosis mínima de oxitocina que consiga una dinámica regular y efectiva.
■ Valoración mediante exploración vaginal de la progresión de la inducción.

COMPLICACIONES DE LA OXITOCINA
■ Taquisistolia (más de cinco contracciones en períodos de 10 minutos). Si no hay repercusión fetal, se disminuirá el ritmo de perfusión. En caso de
alteraciones en el monitor, se interrumpirá la infusión de oxitocina, se colocará a la gestante en decúbito lateral izquierdo y se aumentará la perfusión de
fluidos. En ocasiones es necesaria la administración de un fármaco tocolítico para inhibir las contracciones o revertir el hipertono (ritodrine o atosibán). No se
ha demostrado que mejoren los resultados con la administración de oxigenoterapia materna.
■ Rotura uterina. Es infrecuente, si bien es más común en multíparas.
■ Intoxicación acuosa.
La oxitocina tiene una estructura similar a la de la vasopresina; en altas dosis de oxitocina (40mU/ml) en soluciones hipotónicas durante un período
prolongado puede existir una retención de agua y provocar una hiponatremia sintomática: dolor de cabeza, anorexia, letargo, náuseas y vómitos, dolor
abdominal, pérdida del conocimiento, crisis epiléptica y daño neurológico irreversible. En esta situación clínica se debe interrumpir la administración de
oxitocina y fluidos hipotónicos y compensar la hiponatremia con restricción de agua y soluciones hipertónicas y restricción de líquidos.

FRACASO DE LA INDUCCIÓN: Se define como la imposibilidad de conseguir, tras 12 horas de inducción de parto con dinámica uterina efectiva, la
dilatación de 4 cm con cérvix borrado (fase activa de parto), requiriendo la cesárea de recurso.