INSTRUMEN AUDIT

UNIT YANG DIAUDIT : UKM (PROMKES

AUDITOR :
WAKTU AUDIT : 1-14 Juli 2016

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

(KOREKSI PREVENTIF)
1 Perencanaan dan pelaksanaan - Apakah ada SOP - Ada SOP tentang - Penyuluhan tidak - Membuat jadwal
program penyuluhan tentang pelaksanaan penyuluhan dilakukan sesuai kegiatan sesuai analisis
penyuluhan - Ada jadwal jadwal kebutuhan
- Apakah petugas penyuluhan - Jadwal disusun - Melakukan kesepakatan
memahami SOP sesuai kebiasaan dengan masyarakat
tersebut - Kegiatan tidak sebelum melaksanakan
- Apakah ada jadwal berdasarkan kegiatan
penyuluhan analisis kebutuhan
- Apakah jadwad disusun masyarakat
sesuai dengan - Tidak dilakukan
kebutuhan kesepakatan
- Apakah pelaksanaan dengan masyarakat
penyuluhan sesuai
jadwal
 RINGKASAN TEMUAN AUDIT
RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT YANG DIPERIKSA : UKM (PROMKES)

WAKTU PEMERIKSAAN : 1-14 Juli 2016

NO URAIAN BUKTI OBYEKTIF KETIDAKSESUAIAN STANDAR/ ANALISIS TINDAKAN WAKTU

KETIDAK TERHADAP KRITRERIA PERBAIKAN PENYELES
SESUAIAN STANDART/KRITERIA YANG AIAN
DIGUNAKAN
1 - Penyuluha 1. Jumlah penyuluhan 1. Pelaksanaan kegiatan 1.1.4. Rencana Pelaksanaaan - Melakukan 1 bulan
n tidak tidak sesuai target tidak sesuai dengan RPK Pelaksanaan kegiatan analisis kebutuhan
dilakukan 2. Jumlah sasaran yang disusun Kegiatan penyuluhan tidak masyarakat
sesuai penyuluhan tidak (RPK) sesuai RPK - Melakukan
jadwal sesuai mengakibatkan kesepakatan dalam
- Jadwal 3. Tidak ada hasil yang tidak menyususn jadwai
disusun kesepakatan maksimal
sesuai tentangwaktu
kebiasaan penyuluhan
- Kegiatan
tidak
berdasarka
n analisis
kebutuhan
masyaraka
t
- Tidak
dilakukan
kesepakata
n dengan
masyaraka
t
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh auditee