ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES

I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre :....................................................................................................

 Edad :....................................................................................................

 Sexo :....................................................................................................

 Fecha De Nacimiento :....................................................................................................

 Lugar De Nacimiento :....................................................................................................

 Estado Civil :....................................................................................................

 Grado De Instrucción :....................................................................................................

 Domicilio Actual :....................................................................................................

 Teléfono :....................................................................................................

 Fecha De Entrevista :....................................................................................................

 Entrevistador :....................................................................................................

II.DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA:

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III. DESCRIPCIÓN FÍSICA:

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IV. MOTIVO DE CONSULTA (frecuencia, duración, intensidad)

¿Qué Le Pasa?

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¿Desde cuándo empezó el problema?

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¿Estaba usted bien antes de esa fecha?

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¿Qué ocurriría en su vida antes de que surgiera la situación? (Factores desencadenantes)

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FACTORES DESENCADENANTES: ¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema?

 FACTOR DESCRIPCIÓN
ASOCIADO

FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO
SALUD FÍSICA

V. ESTRUCTURA FAMILIAR:

Características generales de las personas que viven en la casa, con especial atención a los padres,
hermanos (edad, profesión, caracter, enfermedades, defunciones,abortos,diversiones,etc), abuelos y
parientes próximos.

¿Con quiénes vives ?

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¿Cómo se llaman y cuantos años tienen?

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¿Cómo son ellos contigo?

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¿Te gusta tu familia?

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¿Qué no te gusta de tu familia?

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¿Con quién te llevas mejor?

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¿Con quiénes tienes mayor conflicto?

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¿Alguien de tu familia sufre de alguna enfermedad?

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¿Qué hacen como familia en sus ratos libres?

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¿Quién manda en casa? Especifique

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VI. ÁREAS DE DESARROLLO

DESARROLLO PRENATAL

¿Fue un hijo(a) planificado? (intencional o accidental)

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¿Actiud emocional de los padres y parientes próximos ante el embarazo?

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Dificultades durante el embarazo

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Consumo de drogas, alcohol y tabaco durante del embarazo

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Abortos, hijos nacidos muertos

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DESARROLLO PERI NATAL

¿Lugar donde se realizó el parto?

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¿Carácterísticas generales del parto?

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¿Peso y talla al nacer?

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¿primeras reacciones frente al recién nacido?

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ALIMENTACIÓN

¿Lactancia normal, artificial o mixto?

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¿Características del destete, cambios de alimentación?

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DESARROLLO MOTOR

¿Características del mantenimeinto de la cabeza erguida, sentado sin apoyo, gateo, sostenerse
en pie, iniciación de la marcha?

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¿Persona que se responsabilizó de estos aprendizajes?

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¿Actitudes del entorno familiar al desarrollo motor?

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LENGUAJE

¿Balbuceo, imitación de sonidos?

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¿Sílabas, primeras palabras, frases, y dificultades?

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HÁBITOS HIGIÉNICOS

¿Iniciación del control? (Edad)

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Procedimientos utilizados en la enseñanza de control de esfinter

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¿Momento en que empezó a lavarse y vestirse solo?

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VII. CONDUCTA DEL ADOLESCENTE

Atento () Distraído ()

Accesible () Terco ()

Obediente () Desobediente ( )

Tranquilo () Inquieto ()

Deprimido () Alegre ()

Comunicativo( ) Parco ()

Sociable () Reservado ()

Agresivo () No agresivo ( )

SUEÑO: Horas de sueño:...........................................

Trastornos en el sueño:

Somniloquia () Sonambulismo ()

Insomnio () Pavor nocturno ()

ENFERMEDADES

¿Antecendentes familiares?

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SÍNTOMAS PSICONEURÓTICOS

Onicofagia () Bruxismo ()

Coprofagia () Enuresis ()
Encopresis () Pica ()

Bulimia () Anorexia ()

Tricolomania () Hiperhidrosis palmar ()

Voracidad alimentaria () Labilidad Emocional ()

VIII. DESARROLLO PSICOSEXUAL

¿A qué edad comenzó a tener poluciones nocturnas?

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¿A qué edad comenzó a menstruar?

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¿A qué edad empezaste con la curiosidad sexuales?

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¿Tiene enamorada (a)?

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¿Cómo fue su primer beso?

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¿Qué es la masturbación? ¿tú te masturbas?

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¿A qué edad tuvo su primera relación coital? ¿Con quién?

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¿Recibió orientación sexual por parte de los padres?

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¿A qué edad y cuál fue su reacción?

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¿Qué piensa del matrimonio?

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IX. HÁBITOS E INTERESES

¿Juegos preferidos, solo o en compañia? (Activos o pasivos)

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¿Intesisdad del juego? (Horas)

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¿Especial atención a deportes y/o lectura?

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¿Usted consume algún tipo de licor, fuma o se droga? ¿Qué piensa de los que lo hacen?

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X. AMBIENTE ESCOLAR

¿Nido?.................................................................................¿Edad?:......................................

¿Se adapto a su centro educativo?

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¿Qué dificultades tuvo?

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¿Qué le gusto?

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¿Escuela?.............................................................................¿Edad?....................................

¿Se adapto a su centro educativo?

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¿Qué dificultades tuvo?(Si repitió algún grado o tuvo problema con alguien o algún curso)
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¿Qué le gusto?

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¿Era sociable?

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¿Colegio?.............................................................................¿Edad?....................................

¿Se adapto a su centro educativo?

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¿Qué dificultades tuvo?(Si repitió algún grado o tuvo problema con alguien o algún curso)

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¿Qué le gusta de su colegio y compañeros de clase?

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¿Era sociable?

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¿Qué cambios hubieron en usted? ¿y a qué edad?

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Dificultades para el aprendizaje

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Rendimiento escolar por materias

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Actitud frente a los exámenes y estudios en genral

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Nivel de auto exigencia y responsabilidad

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Actitud de los padres y familiares ante el rendimeitno escolar

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Actividades extraescolares. Clases particulares

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XI. IMPRESIÓN DIAGNÓTICA.

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XII. RECOMENDACIONES

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Entrevistador