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  • Hasil Pemeriksaan Kesehatan Calon Jama'Ah Haji

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    HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMA'AH HAJI

    PINGGANG
    LINGKAR
    UMUR
    TENSI Nadi RIWAYAT
    NO NAMA ALAMAT L/P RR TB BB Ro' EKG
    (mmHg) (+/menit) PENYAKIT

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

    Mengetahui
    Kepala Puskesmas Ngrampal Pelaks

    ................................................................. ...............................
    N KESEHATAN CALON JAMA'AH HAJI

    KET

    DIAGNOSA NON
    RESTI
    RESTI

    15 16 17

    Pelaksana

    .........................................................

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