FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

Sebenta de Cirúrgia
Introdução à Cirurgia Operatória

Francisco Maligno

01-04-2012

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma
humana, seja apenas outra alma humana”
Carl Jung

Esta Sebenta foi feita a partir das aulas teóricas, teórico-práticas de cirúrgia, apontamentos da aula e livros de apoio
RESUMO DE CIRURGIA ORAL
FRANCISCO MALIGNO

_______________________________________________________________________________________________

CAVIDADE ORAL:
 Vestíbulo
 Cavidade oral propriamente dita
 Lábios e Bochechas
 Palato
 Língua
 Dentes

Vestíbulo

 É a porção externa da cavidade oral

 Limite externo: Lábios e bochechas

 Limite interno: Dentes e gengivas
 Limite superior e inferior: Reflexão da membrana mucosa dos lábios e bochechas para a gengiva que
recobre o arco alveolar superior e inferior

 Canal de Stenon (abertura ao nível do 2º molar superior) – papila do ducto parotídeo.

o Faz parte do vestíbulo o não da cavidade oral propriamente dita

 Comunicação com a cavidade oral propriamente dita:

o Orifício da boca;
o Espaço entre o último molar inferior e o ramo montante
o Espaço entre os dentes oponentes (na posição fisiológica de repouso).

Maxilar

TP:

 Osso fixo
 Osso par
 Unidos pela sutura palatina mediana
 Espinha nasal anterior e posterior
 Fossa canina
 Lâmina cribiforme
 Eminências alveolares
 Apófises pterigóides
 Tuberosidade maxilar

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 Buraco infra-orbitário
 Eminência canina

 O seu crescimento é responsável pelo alongamento vertical da face entre os 6 e os 12 anos.

 Cada maxilar é constituído por um corpo (piramidal) que contém:

o Superfície nasal (parede lateral da cavidade nasal)
o Superfície orbital (pavimento da órbita)
o Superfície infratemporal (parede anterior da fossa infratemporal)
o Superfície anterior (coberta pelos músculos faciais)

 Buraco infra-orbitário:
o 1 cm abaixo do bordo infra-orbitário
o Nervo infraorbitário
o Artéria infraorbitária

 Os dois maxilares estão unidos no plano mediano pela sutura intermaxilar.

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Palato ósseo

TP:

 Sutura palatina mediana

 Sutura palatina transversa
 Buraco palatino maior (ao nível do 2º molar)
 Buraco palatino menor
 Buraco incisivo (entre os incisivos centrais) – por onde passa o nervo nasopalatino
 Tuberosidade maxilar
 Espinha nasal posterior

 Situa-se no tecto da boca e no pavimento da cavidade nasal

 É formado pelas:
o Apófises palatinas de cada maxilar – anteriormente
o Lâminas horizontais dos ossos palatinos – posteriormente

 Todos estão unidos pela sutura cruciforme

o sutura palatina mediana + sutura palatina transversa

 O tórus palatino é uma elevação óssea mediana ocasional.

 A fossa incisiva ou buraco incisivo: é uma depressão atrás dos dentes incisivos, através da qual:
o Nervos nasopalatinos saem do nariz pelo canal incisivo.

 O bordo posterior do palato ósseo dá inserção ao palato mole.

 Na linha média, o bordo posterior apresenta a espinha nasal posterior, e o bordo anterior, a espinha nasal
anterior.

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Mandíbula

TP:

 Osso móvel
 Osso mais denso que a maxila
 Buraco mandibular – na face interna do ramo da mandíbula
 Língula (Espinha de Spix) – importante na técnica de anestesia
 Tuberosidade pterigóide
 Apófise coronóide
 Apófise condilar
 Sulco e linha milohióidea
 Incisura mandibular
 Fossa pterigóide
 Linha oblíqua
 Buraco mentoneano – entre o 1º e 2º pré-molares
 Apófises genianas
 Fossa sublinguais
 Fossas submandibulares
 Fossa digástrica

 1 corpo
o tem a forma de U, e cada metade tem superfície interna, externa, bordo superior (parte alveolar), e
bordo inferior (osso basal).
 2 ramos
 2 ângulos – (valor médio de 125º)

 A sínfise do mento marca a linha de fusão das duas metades da mandíbula. Expande-se inferiormente, numa
elevação triangular, a protuberância mentoneana, limitada na base pelo tubérculo mentoneano, de cada
lado.

 Buraco mentoneano:
o Localizado abaixo do 2º prémolar, de cada lado
o De onde emergem vasos e nervos mentoneanos.

 A fossa digástrica é uma depressão irregular na base, próxima à sínfise.

 A superfície interna é caracterizada pela espinha mentoneana, atrás da sínfise.

 Os tubérculos genianos dão inserção

o Músculo geniohióideu
o Músculo genioglosso.

 O bordo superior do ramo, côncavo, é a incisisura da mandíbula:

o Limitada anteriormente: apófise coronóide
o Limitada posteriormente: apófise côndilar

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5
  As fossas submandibular e sublingual alojam as glândulas salivares respectivas.

 A superfície lateral externa do ramo montante, dá inserção ao masséter.

 A superfície interna é caracterizada pelo:
o Buraco mandibular
 Dá passagem ao nervo e vasos alveolares inferiores,
 Limitado medialmente pela língula.

 A linha milohióideia dá inserção ao músculo milohióideu.

Músculos da mastigação

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Inervação

O Nervo trigémio divide-se em três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular.

Ramo oftálmico (VI):

 Três divisões principais:

o Nervo frontal (n. supraorbital, n. supratroclear)
o Nervo lacrimal
o Nervo nasociliar

 Local de saída do crânio: fissura orbitária superior

 Função: inervação sensorial
o Córnea
o Parte anterior do couro cabelulo
o Mucosa das fossas nasais
o Pele do nariz
o Fronte
o Glândula lacrimal

Ramo maxilar (V2):

 Principais divisões:
o Nervo zigomático (nervo zigomático frontal e nervo zigomático facial)
o Ramos para o gânglio pterigopalatino (nervo palatino maior e nervo palatino menor)
o Nervo alveolar superior posterior
o Nervo alveolar superior médio
o Nervo infraorbitário (Nervo alveolar superior anterior)

 Local de saída do crânio: buraco redondo

 Função: inervação sensorial
o Cavidade nasal
o Palato
o Dentes maxilares
o Pele das bochechas
o Lábio superior
o Pálpebra inferior

Ramos mandibular (V3):

 Principais divisões:
o Nervo lingual (Nervo sublingual)
o Nervo alveolar inferior (Nervo mentoneano e nervo milohióideu)
o Nervo bucal

 Local de saída do crâneo: buraco oval

 Função:
o Sensorial: inervação
 Parte anterior da língua (excepto as papilas gustativas)
 Dentes inferiores

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  Pele do mento
 Parte temporal do couro cabeludo
o Motora: inervação
 músculos da mastigação
 músculo tensor do palato
o Proprioceptiva: inervação dos músculos da mastigação

Nervo maxilar (V2):

 Origina-se no gânglio trigémeo, passa através do buraco redondo, e penetra na fossa pterigopalatina.
Origina vários ramos, entre os quais:
o Ramos alveolares superiores posteriores - através da fissura pterigopalatina.
 Dão origem ao plexo dentário superior.
 Os ramos alveolares superiores médio e anterior originam-se do nervo infra-orbitário.

 Nervo infra-orbitário:
o Continuação do nervo maxilar ao penetrar na fissura infra-orbitária.

Nervo mandibular (V3)

 Origina-se no gânglio trigémeo, passa através do buraco oval para a fossa infratemporal, e divide-se em dois
grupos:
o Grupo anterior
o Grupo posterior
 Origina vários ramos entre os quais, o nervo lingual e o nervo alveolar inferior.
 O nervo lingual está à frente do nervo alveolar inferior, e passa entre o pterigoideu medial e o ramo da
mandíbula.

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  O nervo alveolar inferior, junto com a artéria alveolar inferior, desce profundamente em relação ao
pterigóideu lateral, e passa entre o ligamento esfenomandibular e o ramo da mandíbula, e entra no buraco
mandibular. Origina vários ramos: milohóideu, dentários inferiores, gengivais, mentoneano e incisivo.

Cavidade oral

 Parede anterior: lábios

 Paredes laterais: bochechas
 Parede superior: palato duro
 Parede posterior: pavimento da boca
 Língua
 Glândulas salivares major e minor
 Canais secretores
 Faringe
 Laringe

Função da cavidade oral

 Avaliação da qualidade dos alimentos

 Trituração e mastigação
 Elaboração mecânica e química dos alimentos (por acção enzimática salivar)
 Formação do bolo alimentar

Túnica da cavidade oral

 Epitélio pavimentoso estratificado, com pequena quantidade de queratina.

 A lâmina própria apresenta pequenas papilas, contínuas com a submucosa, onde se encontram pequenas e
difusas glândulas salivares.
 De cor rósea, avermelhada.
 Contínua com a pele, nas margens dos lábios e com a mucosa faríngea, no istmo das fauces.
 Muito espessa onde recobre o osso.
 No palato mole, recobre o músculos esquelético central.

Lábios

TP:

 Sulco nasolabial
 Sulco labiomarginal
 Sulco mentolabial
 Rima , comissura labial
 Tubérculo labial
 Philtrum
 Base anterior do septo do nariz
 Inervação:
o Sensitiva: V3 (nervo mentoneano e nervo bucal)
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 o Motora: VII
 Freio labial superior: a 1 cm acima da papila interincisiva – tecido fibroso espesso

 Duas pregas músculo-membranosas, compressíveis e moles que limitam a abertura da boca, e encontram-se
lateralmente ao ângulo da boca (comissura labial)
 O lábio superior é mais pequeno e menos móvel que o inferior.
 Prognatismo – protrusão do lábio
 Desdentados – anterior inversão do lábio.

 Plano muscular
o Músculo orbicular da boca (elipse que circunscreve a abertura da boca com uma parte marginal e
uma parte labial)
o Fascículos musculares
 Elevador da asa do nariz e lábio superior
 Zigomático maior e zigomático menor
 Elevador e depressor do ângulo da boca
 Depressor do lábio inferior
 Platisma
 Plano cutâneo
o Espesso
o Com glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos
o Tecido conjuntivo só lateral
o Adere firmemente aos músculos adjacentes

o Face anterior:
 Pele que envolve o músculo orbicular da boca
 Vasos e nervos labiais
 Tecido fibroadiposo
 Glândulas minor

 Lábio superior
 Filtro-triangular (philtrum): com vértice abaixo do septo nasal e base na margem
livre do lábio – tubérculo labial (acima do V labial).
 Sulco naso-labial: desde a asa do nariz, ao ângulo da boca.
 Lábio inferior:
 Sulco mento-labial (separa lábio e mento).
 Acima apresenta uma fossa mediana

o Face posterior
 Rosada
 Voltada para as arcadas dentárias

o União dos lábios

 Peles extremidades – comissuras labiais (que se projectam sobre as faces distais dos
caninos).
 A linha de contacto entre as comissuras denomina-se – rima da boca

o Artérias
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  Artéria labial superior e inferior – ramo da artéria facial
 Passam entre os planos glandular e muscular, paralela à margem livre (7-8mm)
 Palpa-se o pulso destas artérias, segurando o lábio com os 2 primeiros dedos.
 Anastomosam-se na linha média.

o Veias
 Subcutâneas
 Drenam para a veia facial e submentoniana

o Vasos linfáticos
 Lábio superior: gânglios submandibulares e parotídeos inferiores
 Lábio inferior: gânglios submentonianos e submandibulares dos 2 lados

o Nervos:
 Motor: VII par craneano
 Sensitivo: V par craniano (ramos infra-orbital, mentoneano e bucal)

Freios labiais

 Feixes de tecido fibroso de espessura e tamanho variável cobertos por mucosa.

 No adulto, o freio labial superior insere-se 1 cm acima da margem da papila interincisiva.
 O freio labial inferior é pouco desenvolvido.

Anomalias:

 Diastemas
 Alterações fonéticas
 Alterações estéticas (lábio evertido)
 Interferência nas reabilitações protéticas ou ortodônticas.

Bochechas

TP:

 Limite superior: bordo inferior do arco zigomático

 Limite inferior: corpo da mandíbula
 Limite anterior: sulco nasolabial
 Limite posterior: ramo da mandíbula
 Músculo: masséter superficial e bucinador
 O nervo bucal atravessa a bochecha mas não a inerva
 Inervação V par: sensitiva

 Região quadrilátera

 Frente: sulco nasolabial

 Atrás: margem anterior do ramo da mandibula
 Abaixo: linha oblíqua da mandíbula
 Acima: plano coronal, que passa abaixo do osso zigomático

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  De estrutura semelhante, contém o músculo bucinador e as glândulas
 O corpo adiposo da bochecha recobre os músculos masséter e bucinador
 O sulco nasolabial marca externamente a união entre os lábios e as bochechas
o Artérias
 Ramos da artéria transversal facial (Aa. Temporal superficial)
 Ramos da artéria alveolar (Aa. Maxilar – parte mandibular e pterigopalatina)
 Artéria bucal (Aa. Maxilar: parte pterigopalatina)

o Veias
 Terminam nas veias temporal superficial, facial e plexo pterigóideu

o Linfáticos
 Gânglios linfáticos submandibulares, submentonianos e parotídeos inferior

o Nervos
 Motores: V par craniano
 Sensitivos V par (ramos bucal e infra-orbital)

Palato

 Constitui o tecto da boca e o pavimento da cavidade nasal.

Palato duro: 2/3 anteriores – estrutura óssea

Palato mole: 1/3 anterior – prega móvel

 Região com forma de ferradura de abertura posterior.

 Na linha média apresenta uma rafe fibrosa:
o Desde a base da úvula até à papila incisiva
o Vestígio da união das 2 hemimaxilas (apófises palatinas da maxila)

 Pregas palatinas (2-6) transversas:

o Projectam-se do 1/3 anterior da rafe fibrosa
o São de tecido fibroso denso firmemente aderido ao periósseo
o Mais desenvolvidas no feto e na criança, desaparecem na velhice.

 A papila incisiva (tubérculo palatino) é uma elevação da mucosa que recobre o buraco incisivo, lateralmente
a esta podem observar-se aberturas punctiformes (resquícios do canal nasopalatino de Stensen).

 Os 2/3 anteriores do palato são lisos, mas apresentam papilas, onde se abrem orifícios glandulares
minúsculos.

 A mucosa do palato duro é vermelho-esbranquiçado com matriz cinzento azulado e contrasta com a mucosa
do véu palatino (palato mole) que é vermelho mais intenso com matriz amarelado, conferido pela
transparência glandular.

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Palato mole

TP:

 1/3 posterior
 Anteriormente: palato duro
 Posteriormente: Faringe
 Lateralmente Apófises pterigóides
 Istmo das fauces
 Istmo naso faríngeo
 Fossa tonsilar

 Forma quadrilátera
o Margem anterior: funde-se à margem posterior do palato duro
o Margens laterais: unidas à parte inferior das apófises pterigóides e às paredes laterais da faringe
o Margem inferior: medialmente apresenta a úvula, de cuja base saem 4 pregas curvilíneas – Pilares
das Fauces:
 Pilar anterior ou palatoglosso (músculo palatoglosso)
 Pilar posterior ou palatofaríngeo (músculo palatofaríngeo)

 Istmo das fauces

o Úvula
o Pilares anteriores
o Base da língua

 Istmo nasofaríngeo
o Pilares posteriores

 Fossa tonsilar
o Escavação de forma triangular entre os pilares anteriores e posteriores à esquerda e direita
o O ápice inclui a fossa supra tonsilar
o Aloja as amígdalas palatinas

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 Artéria principal (de cada lado): artéria palatina maior, ramo da palatina descendente da maxilar
 Buraco palatino maior:
o Artéria palatina maior
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 o Nervo palatino maior

Pavimento da boca

TP:

 Referência apenas ao plano muscular

 Região glosso-supra-hióidea

o Plano superficial
 Pele, tecido celular subcutâneo, platisma, fáscia cervical
 Ramos da artéria submentoniana e ramos da veia jugular anterior
 Inervação motora: VII par craniano;
 Inervação sensitiva: plexo cervical superficial

o Plano muscular
 Músculo digástrico
 Músculo milohióideu
 Músculo estilohióideu
 Músculo Hioglosso

 Região sublingual
o Acima: mucosa oral, onde é elevada e forma as carúnculas sublinguais
o Abaixo: músculo milohióideu
o Lateralmente: fossa mandibular
o Medialmente: músculo hioglosso, músculo genioglosso e músculo genihióideu

Língua

TP:

 Fixa (raíz) e móvel (corpo)

 Dorso
 Sulco terminal (separa a parte faríngea da parte oral)
 Papilas
o Fungiformes – margem e ápice
o Filiformes – 2/3 anteriores – não tem sensibilidade gustativa, só pressão
o Circunvaladas – 7 a 10 junto ao sulco terminal
o Foliadas – margens laterais perto do sulco terminal´
 Inervação
o 2/3 anteriores: nervo lingual, corda tímpano (ramo do facial)
o 1/3 posterior: Ramo lingual do nervo glossofaríngeo
o Nervo facial e nervo vago – parte posterior

 Órgão muscular, móvel que ocupa o pavimento da boca.

 Irregularmente oval, com extremidade posterior espessa e ponta inclinada para a frente
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  Funções:
o Gustação
o Mastigação
o Fonética
o Deglutição
o Sucção
o Higiene oral

Parte livre:

 Dorso
 Margens
 Ápice
 Parte anterior da parte inferior

Parte fixa: raíz

 Osso hióide
 Mandíbula
 Palato
 Apófise estilóide

Dorso da língua:

 Sulco terminal: em forma de V, de abertura anterior, cujo vértice apresenta o buraco cego
o Parte anterior: 2/3 anteriores – parte oral
o Parte posterior: 1/3 posterior – parte faríngea
 Sulco mediano da língua desde o ápice até ao buraco cego
 Superfície rugosa pela presença de papilas linguais

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Papilas linguais

 Filiformes
 Fungiformes
 Valadas
 Foliadas
 Simples (semelhantes às da derme

Papilas filiformes

 Cónicas
 Esbranquiçadas
 Muito numerosas, nos 2/3 anteriores da mucosa lingual
 Dá um aspecto piloso à língua
 Não têm receptores gustativos (únicas)
 Têm receptores térmicos, tácteis e de pressão
 Aumentam a fricção do alimento e facilitam os movimentos linguais
 As papilas coniformes, são uma forma especial das filiformes

Papilas fungiformes

 Elevações punctiformes semelhantes a cogumelos

 Avermelhadas
 Nas margens e ápice
 Em menor número que as filiformes, mas maiores que estas
 Têm sensibilidade gustativa

Papilas circunvaladas

 As maiores papilas linguais

 7 a 10 papilas, em frente ao sulco terminal delimitando o clássico V
lingual
 Compostas por um mamilo central e uma margem saliente – vallum,
limitando um sulco onde se abrem glândulas serosas
 Têm sensibilidade gustativa

Papilas foliadas

 Semelhantes a folhas
 Vermelhas
 Nas faces laterais da língua, próximas ao sulco terminal
 Têm sensibilidade gustativa

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Língua – raíz da língua

 De orientação posterior, forma com o dorso da língua quase um ângulo recto

 Mucosa menos aderente, de aspecto papilar pela presença de folículos linfóides – amidgala lingual

 3 pregas (língua – face anterior da epiglote):

o Prega glossoepiglótica mediana
o 2 pregas glossoepiglóticas laterais
o Limitam 2 depressões – valéculas

 Lateralmente relaciona-se com as amígdalas palatinas com mucosa esbranquiçada, rica em glândulas

Língua – 2/3 anteriores

 Nervo lingual (sensibilidade geral); corda do tímpano, ramo facial (gosto)

Língua 1/3 posterior (e papilas valadas)

 Ramo lingual do nervo glossofaríngeo (sensibilidade geral e gosto)

Outras comunicações:

 Do ramo lingual do nervo facial (gosto) e do ramo laríngeo interno do nervo vago (sensibilidade geral e
gosto).

Língua – camada muscular

 Músculos intrínsecos
o Longitudinais superior e inferior
o Transversos
o Verticais
o Bilaterais
 Músculos extrínsecos:
o Genioglosso
o Palatoglosso
o Hioglosso
o Condroglosso

Língua – esqueleto osteofibroso

 Osso hióide
 Membrana hioglossa
 Septo

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  Fáscia lingual

Língua – divisão em planos

 Plano cortical ou externo

o Músculo longitudinal superior – superior
o Músculo longitudinal inferior – inferiormente
o Músculo estiloglosso – lateralmente

 Plano medular ou interno

o Septo
o Músculo genioglosso
o Músculos transversos e verticais

Lingua – artérias e veias

 Artéria lingual
o Artéria Sublingual
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 o Artéra lingual profunda
o Artérias Dorsais da língua
o Tronco linguo-facial
 Veias
o Veias linguais profundas e sublinguais
o Veia lingual
o Tronco tireolinguofacial – veia jugular interna

Glândulas Salivares

 Major: pares e simétricas

o Parótida
o Submandibular
o Sublingual

 Minor: do tamanho de pequenas ervilhas

o Labiais
o Linguais
o Palatinas
o Genianas
o Molares

Glândulas Parótidas

 As maiores glândulas salivares

 Dura, irregular lobulada e capsulada
 Forma: irregular
 Peso: 25-30 gr
 Cor: amarelada
 Produz: 25% da saliva em repouso
 Tipo: Serosa

 Localização:
o Região retromolar
o Acima chega até à ATM
o Abaixo contacta um septo fibroso que a separa da Glândula submandibular
o Em profundidade estende-se à faringe

 Ducto parotídeo: Stenon

o Comprimento médio: 4 a 6 cm
o Calibre médio: 3 mm
o Relações:
 Masséter
 Nervo facial
 Perfura o músculo bucinador
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  Abre-se num orifício no centro da papila parotídea, na mucosa jugal na altura do colo do
1º ou 2º molar superior, sendo às vezes ocultado por uma dobra mucosa triangular
o Pode possuir parte acessória (socia parotidis)

Glândulas submandibulares

 Forma: ovóide ou piriforme

 Volume de uma noz
 Peso médio: 7-8gr
 Coloração: rosa-creme em actividade funcional
 Secreção: mista (2/3 serosa)
 Secreta: 60-65% da saliva em repouso
 Lobulada e capsulada

 Localização:
o Trígono submandibular
o Aloja-se na fossa submandibular
o Acima: face medial do corpo da mandíbula
o Abaixo: tendão intermédio do músculo digástrico e músculo estilohióideu
o Lateralmente: pele, músculo platisma e fáscia cervical
o Medialmente: músculo milohióideu
o Frente: ventre anterior do múscuolo digástrico
o Atrás: ligamento estilomandibular (que a separa da parótida)

 Ducto: submandibular (de Wharton)

o Comprimento médio: 4-5 cm
o Calibre médio: 2-4 mm
o Relações:
 Nervos hipoglosso e lingual
 Glândula sublingual
 Cruza em X com o nervo lingual
 Abre-se no orifício da papila ou carúncula sublingual, a cada lado do freio lingual

Glândulas sublinguais

 As menores dos 3 pares

 Forma: amêndoa, estreitas e achatadas
 Parte anterior mais larga e profunda
 Peso médio: 3gr
 Comprimento médio: 35 a 45 mm
 Coloração: rósea-creme
 Secreção: misto (predomínio mucoso)
 Secreta cerca de 10% do voluma salivar em repouso
 Relações:
o Face lateral: fossa sublingual da mandíbula
o Face medial: língua, nervos hipoglosso e lingual, ducto submandibular e vasos sublingual
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o Margem superior: papila sublingual
o Margem inferior: músculo genihióideu, músculo milohióideu, músculo genioglosso
o Extremidade anterior: glândula oposta e tendões que inserem na espinha mentoniana
o Extremidade posterior (glândula submandibular (fusão possível)
o Ducto: sublingual (de Rivinus) – cerca de 10-30 pequenos ductos que podem convergir para o ducto
principal
 Abre-se nas papilas sublinguais ao longo das carúnculas sublinguais
 Abre-se lateralmente ao ducto de Wharton, perto do freio lingual
 Proximidade com o ducto submandibular e nervo lingual

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Palavras chave no final da aula TP

 Espinha nasal anterior

 Espinha nasal posterior
 Buraco palatino maior
 Apófise pterigóide
 Sutura palatina mediana
 Sutura palatina transversa
 Sutura palatina cruciforme
 Buraco mentoniano
 Linha milohioidea
 Glândulas
 Espinha geniana
 Língula
 Trígono retromolar
 Ângulo da mandíbula
 Tuberosidades massetéricas
 Apófise condilar
 Fossa pterigóide
 Apófise coronóide
 Protuberância mentoneana
 Inserção do masséter
 Músculo milohióideu
 Buraco infraorbitário
 Locais de saída do crâneo do V1, V2 e V3

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Inervação da mandíbula

24
Inervação da maxila

25
26
Estudo da boca

27
28
ANESTESIA LOCAL – Conceitos Básicos

Conceito e Ensino da Anestesia em Medicina Dentária

 Conhecimento anatómico
 Habilidade técnica
 Conhecimento do ser humano como um “todo”

Dor
Neurogénica

DOR Psíquica

Superficial

Somática

Profunda

Dor Bucodentária

 Pode ser o sintoma principal de muitas patologias que afetam dentes e estruturas orais
 Pode não estar intimamente relacionada com a importância da patologia
 Tratamento da dor é paliativo e não curativo
 Importância do diagnóstico diferencial

Na imagem à esquerda podemos observar

uma infecção dentária (seta). O
tratamento dos sintomas não nos deve
fazer esquecer do tratamento etiológico.

Conceitos Importantes

Analgesia – perda da sensibilidade dolorosa

Anestesia – perda da sensibilidade em geral (a actividade motora é conservada)

Sedação – depressão das funções do SNC – diminuição do nível de consciência, mantendo ou não os reflexos
protetores, a percepção da dor e a capacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação
espontânea.

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 Implicam uma perda total da consciência

O gráfico à esquerda pretende

demonstrar o grau de alteração da
consciência que pressupõem as
diferentes técnicas.

Evolução histórica de técnicas de controlo da dor

 Beladona (Hyoscyamus niger)

 Planta do ópio (Papaver somniferum)
 Mandrágora
 Planta da coca (Erythroxylum coca)
 1842 – O Dr. Crawford W. Long fez a primeira anestesia usando éter para remoção de um tumor cervical.
 1844 – O Dr. Horace Wells utilizou a inalação de óxido nitroso durante a extracção de um dente.
 1846 – O Dr. William Morton utilizou a inalação de éter para a remoção de um tumor.

Bases neurofisiológicas da dor

Neurónio

 Unidade básica, estrutural e funcional do sistema nervoso

 Responsável pela transmissão nervosa

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Fibras nervosas

Via nociceptiva da Dor

O destino da informação nociceptiva é o tálamo.

Ocorrem sinapses no:

 Gânglio de Gasser
 Núcleo caudal da protuberância
 Tálamo

Fibras A delta

 Direccionam-se para o núcleo talâmico ventroposteriomedial

 Terminam em projecções para o giro pós-frontal
 Função: Localização e descriminação da dor

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Fibras C

 Direccionam-se para os núcleos intralaminares

 Terminam em projecções tálamo-corticais
 Função: Componente emocional da dor

Em repouso:

 A membrana é permeável ao potássio e não ao sódio

 A membrana encontra-se polarizada
 Observa-se um potencial eléctrico negativo de -70 mV

Com um estímulo:

 Aumenta a permeabilidade a favor da entrada de sódio

 Ocorre despolarização (o interior do nervo agora é positivo em relação ao
exterior – no interior o potencial eléctrico passa a +40 mV

Repolarização:

 Ocorre devido à activação da bomba de sódio

 O potencial vai-se tornando gradualmente mais negativo
 Ocorre por transporte activo

O impulso propaga-se por si mesmo.

O impulso transforma-se numa mensagem química ao chegar à

sinapse. No neurónio pré-sináptico é segregada substância P que é
libertada e atua sobre o neurónio pós-sinático continuando a
transmissão.

32
Anatomia Relacionada com Anestesia Locorregional

Nervo Trigémio (V par) e suas Ramificações

Divisão maxilar

 Origem: no gânglio do trigémio

 Puramente Sensitivo
 Trajecto:
 Emerge do crânio através do buraco redondo
 Posteriormente atravessa a fossa pterigopalatina onde emite ramos para o gânglio esfenopalatino
(ou nervos pterigopalatinos), o nervo alveolar superior e os ramos zigomáticos. (Prancha 45 Netter).
 Entra na órbita pela fissura orbitária, torna-se nervo infraorbitário e segue anteriormente até ao
canal infraorbitário
 Emerge na superfície anterior da face através do buraco infra-orbitário, onde emite os ramos
terminais que inervam:
o Pele da face
o Nariz
o Pálpebra inferior
o Lábio superior

33
  Ramos nasais – Nervo nasopalatino
o Alcança o pavimento do nariz e entra no canal incisivo
o Entra na cavidade oral através do buraco incisivo (nervos
nasopalatinos direito e esquerdo emergem juntos através
deste buraco)
o Responsável pela sensibilidade da mucosa palatina na
região da pré-maxila.

 Ramos Palatinos
o Nervo palatino anterior (maior):
 Emerge no palato duro através do buraco
palatino posterior;
 Inervação sensitiva dos tecidos moles
palatinos e do osso posterior ao 1º PM, e
parte do palato mole.

o Nervo palatino médio e posterior

 Inervação sensitiva do palato mole e região
amidgalina.

 Nervo alveolar superior posterior

o Ramo da divisão maxilar no nervo trigémio na fossa
pterigomaxilar mesmo anteres de entrar no canal infraorbitário
o Desce através da fossa pterigopalatina e alcança a superfície
posterior da maxila
o Inervação sensitiva dos alvéolos, ligamentos periodontais e
polpa dos molares superiores

 Nervo alveolar superior médio

o Inervação sensitiva pré-molares superiores.
o Inervação da raíz MV, em 28% dos casos, do dente 16.

 Nervo alveolar superior anterior

o Inervação pulpar dos incisivos e caninos superiores dos
tecidos periodontais, ósseos e mucosos destes dentes.

As ramificações dos nervos alveolares superiores anterior, médio e

posterior dão origem ao plexo dentário superior.

34
Divisão mandibular

 Maior ramo do nervo trigémio

Raiz sensitiva Origem no ângulo inferior do gânglio trigémio

Raiz motora Origem nas células motoras na ponte e no bolbo raquidiano

 Emergem separadamente do crânio através do buraco oval

o Raiz sensitiva mais medial
 Posteriormente unem-se o formam o tronco principal da terceira divisão
do nervo trigémio
 Durante 2-3 mm de tronco principal dá dois ramos:
o Nervo espinhoso
o Nervo pterigoideu medial
 Depois ramifica-se:
o Divisão anterior
o Divisão posterior

 Divisão Anterior
o Inervação motora dos músculos da mastigação
o Inervação sensitiva da mucosa da bochecha e mucosa
vestibular dos molares inferiores

o Quando passa entre as duas cabeças do músculo pterigoideu

lateral, passa a chamar-se nervo bucal (enquanto está sob o
músculo masséter e pterigoideu lateral emite os ramos:
 Nervos temporais profundos,
 Nervo masséter
 Nervo pterigoideu lateral

o e vai alcançar a face externa deste músculo). Segue a parte

inferior do músculo temporal e emerge sob o bordo anterior
do músculo masséter. Ao nível do plano oclusal do 2º ou 3º molar inferior cruza na frente do bordo
anterior do ramo da mandíbula e penetra na bochecha através do músculo bucinador.

 Divisão Posterior
o Inervação basicamente sensitiva
o Desce inferomedialmente até ao músculo pterigoideu lateral.
o Neste ponto ramifica-se originando o nervo aurículo temporal,
lingual e alveolar inferior.

35
  Nervo Lingual (Figura 194 Sobotta)
o Trajecto antero inferio medial
o Situa-se antero e medialmente ao nervo alveolar
inferior
o Chega à base lateral da língua ligeiramente abaixo e
atrás do 3ºM inferior; a partir deste local segue trajeto
anterior através dos músculos da língua curvando-se
para baixo e medial ao ducto submandibular até à
superfície profunda da glândula sublingual onde emite
os seus ramos terminais.
o Inervação sensitiva dos:
 2/3 anteriores da língua;
 Mucosa do pavimento da boca e
 Gengiva da face lingual da mandíbula

 Nervo alveolar inferior (Prancha 46 Netter) (Figura 170 Sobotta)

o Desce medialmente ao músculo pterigoideu lateral
o Dá:
 Nervo milo-hioideu
 Que segue um trajeto antero-inferior no sulco milo-hióideu e atinge o músculo com
o mesmo nome.
o Entra no canal mandibular ao nível do buraco mandibular
o No seu trajecto é acompanhado pela artéria alveolar inferior e veia alveolar inferior
o Ao nível do buraco mentoniano divide-se nos dois ramos terminais:
 Nervo incisivo (que continua no canal)
 Nervo mentoniano

Inervação

36
Considerações farmacológicas sobre os anestésicos locais

Anestésicos locais são substâncias que bloqueiam a condução nervosa de forma reversível.

Mecanismo de Ação

 Atuam em receptores específicos no interior dos canais de sódio, bloqueando-os. Impedem a despolarização
neuronal e a alteração do potencial de membrana, mantendo a célula em estado de repouso.

Tipos de anestésicos locais

Fases da Anestesia Local

 Administração
 Indução
o Difusão (migração influenciada pelo gradiente de concentração)
o Penetração

Recuperação: ordem inversa. Quando a concentração intraneural excede a extraneural, o anestésico

difunde-se para fora do nervo. Processo mais lento devido à ligação ao receptor.

37
Propriedades ideais dos anestésicos locais

 Ação reversível
 Selectividade para fibras nervosas sensitivas
 Não irritante para os tecidos
 Potência e segurança
 Efeitos secundários mínimos
 Baixa toxicidade
 Não provocar reacções de hipersensibilidade
 Início de acção rápido e duração suficiente
 Estável em soluções
 Económico

Características dos anestésicos locais

Componentes da solução anestésica

 Anestésico
 Cloreto de sódio – isotonicidade da solução
 Água destilada – volume
 Sulfitos – conservante e antioxidante
 Vasoconstritor
 *Parabenos – conservante e bacteriostático

Vasoconstritor

Qual o objectivo da sua utilização?

 Prolongar a duração do anestésico local

 Reduz a toxicidade do anestésico local
 Aumentar a eficácia e segurança do anestésico local

38
  Receptores α excitação; vasoconstrição
 Receptores β1 estimulação do miocárdio
 Receptores β2 vasodilatação dos músculos esqueléticos, broncodilatação

Noradrenalina: actua mais nos receptores α e β1.

Adrenalina: actua nos receptores α e β1 e 2.

Duração da anestesia

 Lidocaína

 Mepivacaína

39
  Articaína

Doses máximas

Interacções com anestesia

40
Avaliação Pré-anestésica do Paciente

O médido dentista, antes de qualquer tratamento dentário deve:

 Estabelecer o grau de risco que determinado paciente apresenta

 Determinar se o paciente á capaz de tolerar, física e psicologicamente, o procedimento dentário planeado
com relativa segurança.

Avaliação Clínica

Deve ser racional e adaptada a cada situação

 História clínica – incluindo antecedentes médicos

 Exame oral
 Deteção de anomalias
 Diagnóstico de doenças bucais e dentárias
 Planificação de um tratamento a longo prazo e realizá-lo adequadamente

Modelo básico de um questionário

Não deve ser utilizada linguagem demasiado coloquial

 Foi hospitalizado recentemente?

 Já foi submetido a alguma operação?
 Toma alguma medicação regularmente?
 Já tece algum problema com anestesia?
 É alérgico a algum medicamento ou substância?
 Para a mulher:
o Está grávida?
o Está a amamentar?
 É fumador? Consome álcool ou outras drogas?
 Costuma sangrar muito quando tem alguma ferida? E cicatriza facilmente?

41
 Nos dias de hoje ainda existem algumas questões socialmente pouco aceites, e que exigem confiança e
sinceridade na relação médico-paciente:

 SIDA
 Alcoolismo
 Consumo de drogas
 Tuberculose
 Doença psiquiátrica
 Hepatite
 Doenças sexuais

Exame Físico

 Inspeção visual
 Postura, movimentos corporais, fala, pele, olhos, pescoço, mãos
 Sinais vitais
 Pressão arterial
 Frequência e ritmo cardíaco
 Frequência respiratória
 Temperatura
 Altura
 Peso

Exame clínico específico

 Dentes
 Boca
 Maxilares
 Tecidos anexos

Material para Anestesia Locoregional

 Seringa
 Anestubo
 Agulha

Agulha

 Aço inoxidável
 Pré-esterilizada
 Descartável

42
Partes da agulha:

 Peça única tubular metálica

o Bisel (a)
o Haste (b)
o Extremidade que penetra no diafragma do anestubo (c)
 Adaptador da seringa (d)
 Calota (e)

Agulha – Calibre (a negrito as agulhas mais usadas)

 Quanto menor o diâmetro, maior o número de G

 Quanto maior o diâmetro, menor o número de G

Ex: Um maior diâmetro (menor G)

 < deflexão durante a passagem da agulha através dos tecidos

 > a precisão na inserção da agulha
 < probabilidade de fractura
 Aspiração mais fácil e segura
 Sem diferença no desconforto do paciente

Agulha – Comprimento

 Extracurta – 8-15 mm
 Curta – 16-30 mm (média 20mm)
 Longa – 31-40 mm (média 32 mm)

Então, mas qual será a agulha indicada para as diferentes técnicas?

43
Na protecção de plástico que reveste as agulhas podemos observar um rótulo com o seguinte formato:

aG b x c

a – número do calibre

b – medida do calibre em mm

c – comprimento em mm

Agulha – Deflexão

Deflexão – é a consequência das forças resultantes que atuam sobre o bisel da agulha durante a penetração nos
tecidos. “Quanto maior o ângulo do bisel, mais facilmente será a inserção nos tecidos.”

Apontamentos: a calota é o sítio com mais probabilidade de

Maior deflexão se:
fractura. É complicado visto que os tecidos têm resiliência.
 Maior for o ângulo do bisel Deste modo, podem ficar com a agulha no seu interior.
 Maior o comprimento da agulha
 Menor o diâmetro

Agulha – cuidados a ter

 Não usar a mesma agulha em mais que um paciente

 Trocar de agulha após várias penetrações (3-4) nos tecidos no mesmo paciente
 Não inserir a agulha nos tecidos até à calota
 Não tentar mudar a direcção da agulha se está inserida no tecido
 As agulhas devem permanecer encapadas até ao momento de serem utilizadas e novamente cobertas após
o uso
 Remoção cuidadosa e correctamente descartada
 Agulha nunca deve ser forçada contra resistência

Anestubo

 Cilindro de vidro que contém a solução anestésica

 Normalmente contém: 1,8 mL de solução

Partes do anestubo:

 Cilindro de vidro
 Embolo
 Tampa de alumínio
 Diafragma

44
Anestubo – Rótulo de Mylar

É aplicado em todos os anestubos.

 Protege o paciente e o profissional de eventual fractura do vidro do anestubo

 Especifica o conteúdo do anestubo
 Contém uma régua que permite saber o volume injectado

Anestubo – Componentes da solução anestésica

Apontamentos: Os parabenos já não são usados
 Anestésico actualmente
 Cloreto de sódio – isotonicidade da solução
 Água destilada – volume
 Sulfitos – conservante e antioxidante
 Vasoconstritor
 *Parabenos – conservante e bacteriostático

Anestubo – cuidados a ter

 Não colocar na autoclave

 Não usar o mesmo anestubo em mais que um paciente
 Armazenar à temperatura ambiente e em local escuro
 Atenção à data de validade
 Examinar cuidadosamente o anestubo antes da sua utilização

Apontamentos: O diafragma é uma membrana

semipermeável pelo que não pode estar em
Anestubo – Problemas com o anestubo contacto com líquidos. Caso se suceda haverá
 Alteração da cor da solução anestésica probabilidade de contaminação do anestésico.
 Bolhas no anestubo
 Êmbolo extruído – “já está fora do anestubo”
 Queimadura durante a injecção – se o pH for diferente
 Corrosão da tampa – extravasamento do líquido

45
  Ferrugem –
 Extravazamento durante injecção – “a agulha tem de entrar exactamente no centro do diafragma”
 Anestubo partido

Material adicional

 Antisséptico tópico – reduz transitoriamente a população bacteriana no local da injecção

 Anestésico tópico
 Cotonetes aplicadores Cuidado com as alergias à iodopovidona (betadine)
 Gaze
o Para limpar o local de injecção
o Para secar a mucosa
o Para retrair lábios e bochecha para aumentar a visibilidade de acesso

Seringa Carpule

 Não descartáveis
 Metálica, tipo anestubo, com aspiração
 Plástica, tipo anestubo, com aspiração
 Metálica, tipo anestubo, com auto-aspiração
 Seringa de pressão para injecção no ligamento periodontal
 Injector a jato
 Descartáveis
 Seringas de segurança
 Sistema de injecção computorizada

Critérios da ADA

 Duráveis e esterilizáveis – se for descartável, deve ser acondicionada num invólucro estéril
 Aceitar anestubos e agulhas de vários fabricantes
 Baratas, leves, uso simples com uma só mão
 Proporcionar aspiração eficaz e permitir observar no anestubo se o sangue eventualmente foi
aspirado

Carpule metálica, tipo anestubo, com aspiração

o + utilizada
o A agulha é acoplada ao adaptador de agulha na seringa, penetra no cilindro de
vidro e perfura o diafragma de borracha do anestubo
o Adaptador de agulha removível
o Bronze cromado ou aço inoxidável

46
  Sistema de preensão
o Perfura a rolha de borracha do anestubo
o Devido a pressão negativa que o administrador exerce com o polegar faz com que se a agulha estiver
no vaso o sangue entre no anestubo

Carpule metálica, tipo anestubo, com auto-aspiração

o Usam a elasticidade do diafragma de borracha do anestubo para obter a pressão negativa necessária
para a aspiração
o O diafragma repousa sobre uma projecção metálica dentro da seringa, que direcciona a agulha para o
interior do anestubo. A pressão exercida directamente sobre o anestubo faz com que a projecção
metálica comprima o diafragma do anestubo, produzindo pressão positiva dentro do anestubo. Quando
aliviada gera pressão negativa suficiente para permitir a aspiração.

Carpule – Seringa de pressão

o Anestesia intraligamentar Apontamentos: Parece uma caneta; O

anestubo está completamente protegido;
indicado para anestesia intraligamentar;
cada click corresponde a uma dose
específica de anestésico; utiliza-se uma
agulha mais curta

47
Carpule - injector a jacto
Apontamento: Não utilizado para anestesia pulpar. Utilizado
o Sem agulha
topicamente.

Carpule descartável

o De plástico

Carpule – seringa de segurança

o Possui uma capa protectora que “trava” sobre a agulha quando esta é removida dos tecidos

Sistema de injecção computorizada

Preparação de preparação do material

1. Remover a seringa carpule esterilizada do invólucro

2. Retratir o êmbolo da carpule provocando desarticulação entre o corpo da carpule
3. Introduzir o anestubo enquanto o embolo está completamente retraído
4. Encaixar o arpão
5. Fixar a agulha na carpule
6. Remover cuidadosamente a protecção plástica da agulha quando for o momento da sua utilização

48
Após retirar a agulha da boca do paciente, a agulha deve ser imediatamente reencapada.

Técnicas:

o Deslizar a agulha para dentro da capa protectora localizada sobre a bandeja de instrumentos
o Porta protectores de agulhas

Eliminação da agulha

o Descartar a agulha usada no colector de material perfuro cortante.

49
Powerpoint da Professora Sara Durão

Tipos de anestesia Loco-Regional

o Infiltração local
o Bloqueio de campo (infiltrativa local)
o Bloqueio de nervo

Técnica básica de anestesia

Antes de anestesiarmos o paciente temos de verificar se temos tudo o que precisamos ao nosso alcance,
certificando que o protocolo é cumprido. Como tal, devemos verificar:

Material Agulha Verificar o Temperatura Posição do Secar o

afiada e fluxo da do anestubo paciente tecido
esterilizada solução
anestésica

Aplicar Aplicar Explicar o Seringa fora Estabelecer Tensionar o

antisséptico anestésico procedimento da linha de apoio para tecido
tópico tópico visão do as mãos
(opcional) paciente

Avançar Observar e Infiltrar agumas Aspirar Infiltrar

lentamente com comunicar com gotas de lentamente a
a agulha o paciente anestésico solução
anestésica

50
Técnicas anestésicas

o Anestesia papilar
o Anestesia submucosa superficial
o Anestesia supra-perióssea para-apical
o Anestesia sub-perióssea
o Anestesia intra-septal
o Anestesia intra-ligamentar

Técnicas anestésicas maxilares

1. Supra-perióssea
2. Bloqueio do nervo alveolar superior posterior
3. Bloqueio do nervo alveolar superior médio
4. Bloqueio do nervo alveolar superior anteriores
5. Anestesia no palato
6. Bloqueio no nervo palatino maior
7. Bloqueio no nervo nasopalatino
8. Bloqueio no nervo maxilar

Anestesia Supra-perióssea

 Indicações:
 Anestesia pulpar de dentes superiores (1 ou 2).
 Anestesia dos tecidos moles (área circunscrita).
 Contra-indicações:
 Infecção ou inflamação aguda no local.
 Osso muito denso.

Incisivo maxilar

A este nível encontra-se o freio lingual (poderá ser um incómodo se

for hipertrófico, com base larga). Durante a técnica, se nos
depararmos com um músculo peribucal, este deverá ser ultrapassado
até contactarmos com a cortical vestibular. Caso contrário, a
aponevrose impede a difusão do anestésico. O acesso por vestibular é
fácil, a difusão é boa, a dor moderada, com efeitos rápidos muitos
eficazes. É importante manter tenso o lábio superior (usar dedo
polegar e indicador). Tentar introduzir a agulha o mais paralelamente
possível ao sentido axial do dente (30º entre a mucosa e a agulha).

51
 Incisivo lateral maxilar
A quantidade de solução anestésica oscila entre 0.1 cc e 0.2 cc nos incisivos.

Canino maxilar
A mucosa vestibular neste local é delgada com uma submucosa
praticamente inexistente. Basicamente são os músculos incisivos
superiores os que temos de atravessar (causa lógica da dor). Por
palatino, podemos fazer as mesmas considerações que para os
incisivos com agravamento que devido a longitude radicular o ápice
tende a ficar numa posição mais alta e por vezes para distal. O ângulo
da agulha em relação ao plano oclusal continua a 90º. A quantidade
de solução anestésica oscila entre o 1 e 1,5 cc.

Primeiro e segundo prémolar maxilar

A anestesia infiltrativa dos pré-molares não supõe nenhuma complicação. Por vestibular o acesso é ainda mais
fácil e ao não ter nenhuma estrutura muscular subjacente, a injecção costuma passar quase inadvertida.
Como agora já não é possível entrar em sentido axial ao dente (devido a comissura labial) é necessário inclinar
ligeiramente a agulha (forma +- 75º com o plano oclusal). Após o contacto com o osso, retira-se um pouco a a
gulha e passa a injectar 1 a 1.,5 cc da solução anestésica.

Primeiro prémolar maxilar Segundo prémolar maxilar

Primeiro molar superior

Na região dos molares volta a estar presente músculo (o músculo bucinador
insere-se na cortical externa à altura do terço médio radicular), pelo que é
inevitável atravessá-lo. O osso medular é quase inexistente. Por palatino, ao
nível da raíz distal do segundo molar encontraremos a emergência do feixo
vasculonervoso palatino anterior. A raíz palatina fica coberta por uma capa
óssea dos 5 a 6 mm dos quais maioritariamente pertencem a medular.

Aos indivíduos que têm uma apófise coronóide bem desenvolvida pedimos
para fechar a bocaja que a estrutura impede passar a agulha. 1 a 1.6 cc.

52
Bloqueio do nervo alveolar superior posterior

 Indicações:
 Tratamento envolvendo 2 ou mais molares superiores
 Quando a anestesia supra-perióssea está contra-indicada
(infecção ou inflamação).
 Quando a anestesia supaperióssea for ineficaz.
 Contra-indicações:
 Risco de hemorragia (hemofílico).
 Complicações: ferir artéria maxilar ou plexo venoso pterigoideu

A diferença entre a técnica supraperióssea parapical do terceiro molar e um bloqueio alveolar superior posterior
reside no ponto de pára a agulha. Na técnica infiltrativa, a agulha fica mesmo por cima dos ápices do terceiro molar.
No bloqueio, a agulha chega até mesmo à frente da fossa pterigomaxilar, em plena tuberosidade, concretamente
onde se encontram os orifícios de entrada dos condutos dentários superoposteriores. No bloqueio os efeitos são
mais possíveis que com a infiltração, já que o primeiro caso não precisa da difusão óssea da solução anestésica. A
técnica é relativamente simples.

Ponto de injecção: são os foramens dentários posterior superiores que estão localizados na tuberosidade maxilar. O
paciente deverá ter a boca quase fechada para evitar a interferência com a apófise coronóide mandibular.

Ponto de punção: situa-se no fundo do vestíbulo, mesmo por debaixo da tuberosidade. Deveremos deslocar a
agulha para cima e para trás e aprofundar aproximadamente 2 cm (16 em média).

Do lado direito: às 8:00h

Do lado esquerdo: às 10:00h

Estruturas anestesiadas:

 3 molares superiores (excepção da raíz mesial do primeiro molar); Na prática por vezes esta raiz também é
anestesiada, devido à ausência do nervo alveolar superior médio.
 Parte mucosa lateroposterior do seio maxilar
 Polpa
 Periodonto
 Mucosa
 Periósteo Vestibular
 Cortical externa
 Não logra anestesia das partes moles

53
Bloqueio do nervo alveolar superior médio

 Apenas presente em 28% da população

 Indicações
 Procedimentos que envolvem apenas os PM Superiores
 Quando o bloqueio do nervo infra-orbitário não produz
anestesia pulpar distal ao canino superior
 Contra-indicações:
 Infecção ou inflamação na zona de introdução da agulha

Do lado direito: 10h

Do lado esquerdo: 8-9h

Trata-se de uma técnica básica.

Ponto de injecção: entre o meio dos ápices dos pré-molares, uns 5 mm acima.

Ponto de punção: efectua-se ao nível do fundo do vestíbulo. A agulha penetrará os tecidos a uma profundidade de
aproximadamente 5 ou 10 mm até chegar ao ponto desejado. A quantidade de anestésico a injectar é de 1 a 1.5 cc.

Estruturas anestesiadas: Pré-molares, Raíz mesiovestibular do primeiro molar, polpa, periodonto, mucosa, periósteo
e cortical externa, parcialmente a mucosa do seio maxilar.

Complicações: Sem complicações, pois não há nenhuma estrutura anatómica importante para lesar. Os vasos faciais
apresentam-se mais externamente.

54
Bloqueio Infraorbitário – Do nervo alveolar superior anterior

Nervos anestesiados:

 Nervo Alveolar superior anterior

 Nervo Alveolar superior médio
 Nervo infraorbitário
o Nervo Palpebral inferior
o Nervo Nasal lateral
o Nervo Labial superior
 Áreas anestesiadas:
o Polpa do Incisivo central superior até ao canino
o 72% dos pacientes PM superiores e raíz MV do 1º Molar superior
o Tecido periodontal vestibular e osso
o Pálpebra inferior, zona lateral do nariz e lábio superior

 Indicações:
 Procedimento em mais de 2 dentes superiores e tecidos vestibulares sobrejacentes
 Inflamação ou infecção
 Quando as injecções supra-periósseas foram ineficazes devido ao osso cortical denso.
 Contra-indicações:
 Área de tratamento discreta
 Hemostase de áreas localizadas

Existe uma confusão em torno das anestesias dos nervos infra-orbitários e alveolar superior anterior. Do ponto de
vista prático, e tendo em conta que se deve efectuar um tratamento dentário, tem que se entender a anestesia do
nervo infra-orbitário como o bloqueio efectuado mesmo quando o nervo sai pelo buraco infra-orbitário. Se a agulha
penetrar uns 7 a 10 mm dentro do interior do conduto é preferível falar de anestesia do nervo alveolar superior.

Como situar o buraco IO?

 Encontra-se situado na mesma linha do eixo do 2º prémolar

 Com o olhar fixo frontalmente, está a 1-4 mm por dentro da linha pupilar, ou então 8-10 mm por baixo do
bordo orbitário inferior.
 Ponto de punção: Faz-se por vestibular e por cima do ápice do canino – profundidade de +- 1 cm. (Parece
uma infiltração para apical alta do canino)

55
Anestesia do Palato – Técnica infiltrativa

 Indicações:
 Hemostase
 Controlo da dor palatogengival (aplicar grampo, fio de
retracção, cirurgia 1-2 dentes)
 Contra-indicações:
 Inflamação ou infecção no local
 Controlo da dor em mais que dois dentes

Bloqueio do Nervo Palatino Maior (anterior)

 Indicações:
 Anestesia dos tecidos moles palatinos para mais de 2 dentes
(para restaurações subgengivais ou colocação de matriz
subgengival)
 Controlo da dor em tratamentos periodontais ou cirurgia
oral que envolva os tecidos palatinos moles e duros.
 Contra-indicações:
 Inflamação ou infecção no local de injecção
 Pequenas áreas de tratamento
 Lado direito: 7h ou 8h
 Lado esquerdo: 11h

O paciente deverá abrir a boca ao máximo (com a cabeça em hiperextensão). Devemos entrar com a seringa desde a
comissura labial oposta. O corpo da seringa fica apoiado sobre os pré-molares inferiores contra-laterais. A agulha a
utilizar deverá ser curta, já que a espessura a atravessar deverá ser de apenas 2 mm. É preferível actuar em dois
tempos. Primeiro devemos anestesiar a mucosa, esperar que fique branca, aguardar 5 segundos, e depois
aprofundar até ter contacto com o osso. (0.5 cc é a dose máxima).

 Estruturas anestesiadas:
o Gengiva do lado palatino que vai desde o 1ºPM até ao 3ºM e além da fibromucosa
o Periósteo
o Palato duro (excepto a zona da pré-maxila) que está enervada pelo nervo nasoapalatino

Uma punção demasiado posterior irá proporcionar a anestesia dos nervos palatinos médio e posterior, que
inervam a úvula e o palato mole.

56
Bloqueio do Nervo nasopalatino

 Indicações:
 Tratamento restaurador de 2 ou mais dentes
(restaurações subgengivais)
 Tratamentos periodontais ou cirúrgicos que envolvam os
tecidos palatinos
 Contra-indicações:
 Inflamação ou infecção no local
 Pequenas áreas de tratamento

 Precauções:
o Não introduzir a agulha directamente na papila incisiva
o Não injectar muito depressa
o Não injectar muito anestésico
o Não introduzir mais de 5 mm a agulha

Há duas formas de realizar a punção: uma directamente sobre a papila retroincisal (que é realmente dolorosa), e
uma indirecta (visto que em primeiro lugar requer a anestesia do parte vestibular da papila interincisal.)

1. Deve-se entrar frontalmente desde o vestíbulo e injectar só 0,1 a 0,2 cc de solução anestésica
2. Retirar a agulha e aguardar 2 minutos até se formar uma zona isquémica por palatino (na papila retroincisal)
3. Realizar a técnica directa
a. Com o paciente com a cabeça hiperextendida, deverá abrir ao máximo a boca
b. Aprofunda-se a agulha em sentido paralelo ao eixo longitudinal dos incisivos (não ultrapassar os 5
mm) porque o buraco incisivo está entre 2 a 4 mm por baixo da mucosa.

O que pretende a técnica indirecta é graças à anestesia da papilar interincisiva, evitar a dor que supõe a
anestesia directa da papila retroincisal.

57
Bloqueio do nervo maxilar

Indicações:

 Procedimentos cirúrgicos, periodontais ou restauradores extensos

 Inflamação ou infecção que impede outros bloqueios ou anestesia
supra-perióssea.
 Diagnóstico ou terapia de nevralgias da 2ª divisão do trigémio

Contra-indicações:

 Profissional inexperiente
 Crianças
 Paciente não cooperante
 Inflamação ou infecção no local de inserção da agulha
 Pacientes com risco de hemorragia (hemofílico)

Volumes de anestésico

Técnicas

58
Anestesia da Arcada inferior

Anestesia Infiltrativa Supra-Perióssea Para-apical

 Para-apical via vestibular

o Boca semi-aberta
o Injectar 1 ml
 Para apical via lingual
o Boca bem aberta
o Injectar 0,2 ml

Anestesia Infiltrativa Supra-perióssea Para-apical do 1º Molar Mandibular

 Por vestibular:
o Por via vestibular é mais complicada devido à crista oblíqua externa e aos
ápices estarem recobertos por maior densidade óssea.

 Por lingual:

Técnicas de anestesia mandibular

1. Bloqueio do nervo alveolar inferior

2. Bloqueio do nervo bucal
3. Bloqueio do nervo mandibular: Gow Gates
4. Bloqueio Mandibular com boca fechada: Varizani - Akinosi
5. Bloqueio do nervo mentoniano
6. Bloqueio do nervo incisivo

Bloqueio do nervo alveolar inferior

 Nervos anestesiados:
o Alveolar inferior
o Incisivo
o Mentoniano
o Lingual (comum)

 Indicações:
o Tratamento de múltiplos dentes inferiores de um Quadrante
o Tecidos moles anteriores ao 1º Molar
o Tecidos moles linguais

59
  Contra-indicações:
o Infecção ou inflamação no local da injecção
o Pacientes que poderiam lesionar o lábio ou língua (crianças, incapacidade física ou mental)
 Vantagens:
o Grande área de anestesia
 Desvantagens:
o Grande área de anestesia, por vezes desnecessária
o Anestesia inadqueada (15-20%).
o Pontos de referência não são confiáveis
o Aspiração positiva (10-15%)
o Anestesia lingual e lábio inferior
o Alveolar bífido e canais bífidos

Área alvo: Nervo alveolar inferior, antes de entrar no buraco mandibular

Introduzir: 20-25 mm (tocar no osso e recuar 1 mm – alveolar inferior), retirar metade (lingual)

Do lado direito: às 8h ; Do lado esquerdo: às 10h

Quantidade de anestésico:

o Nervo alveolar inferior: 1,5 ml

o Nervo lingual: 0,2 ml

60
  Complicações:
o Hematoma (raro)
o Trismo (espasmo dos músculos envolvidos na mastigação)
o Parestesia transitória

Bloqueio do Nervo alveolar inferior - Técnica 1 2 3 Indirecta

Para a realização da técnica 123 (indirecta) é importante termos em conta alguns pontos anatómicos de
referência, nomeadamente o trígono retro molar, a linha oblíqua externa e interna e a espinha de Spix.

O Trígono retromolar é uma região anatômica da mandíbula localizada

posteriormente (atrás) do último molar. Após o localizarmos devemos
detectar a linha oblíqua interna e externa, imaginando uma recta vertical
equidistante de ambas:

Resta saber a altura a que queremos introduzir a agulha. Como

vimos anteriormente, a espinha de Spix fica a aproximadamente 1
cm do plano oclusal. (ver as imagens acima descritas e as variações entre o
adulto, desdentado total e crianças). Desta forma, fica determinado o ponto 1. Então, a agulha deverá ser
introduzida no ponto 1, em direcção ao ponto médio entre as linhas oblíquas a 1 cm (num adulto) do plano oclusal,
até sentirmos o osso. Após sentir o osso devemos afastar a agulha ligeiramente. Depois temos duas opções:

 Realizar uma translacção da seringa para o lado contra-lateral (com o dedo empurra-se a agula para medial)
 Realizar uma rotação colocando a seringa nos dentes ipsilaterais para ultrapassar a barreira (que neste caso
é a linha oblíqua interna).

Após ultrapassarmos este obstáculo obtemos o ponto 2.

Depois inclinamos a seringa para o lado contra-lateral, ao nível dos pré-molares e introduzimos cuidadosamente até
20 mm aproximadamente. O ponto 3 fica determinado. Aspirar e anestesiar.

Bloqueio do nervo bucal

 Indicada para procedimentos nos tecidos moles mandibulares.

Lado direito: 8h

Lado esquerdo: 10h

61
Bloqueio do nervo mandibular

 Nervos anestesiados:
o Alveolar inferior
o Mentoniano
o Incisivo
o Lingual
o Milo-hióideu
o Auriculotemporal
o Bucal (75%)

 Indicações:
o Múltiplos procedimentos nos dentes inferiores
o Anestesia dos tecidos moles vestibulares do 3º Molar até à linha média
o Anestesia dos tecidos moles linguais
o Quando o bloqueio do nervo alveolar inferior for mal sucedida

 Contra-indicações:
o Infecção ou inflamação
o Crianças pequenas ou pacientes com incapacidade física e mental
o Pacientes incapazes de abrir bem a boca

 Vantagens:
o Requer apenas uma injecção
o Alta taxa de sucesso: 95%
o Taxa de aspiração mínima
o Poucas complicações
o Anestesia com mais sucesso no caso de NAI Bífida

 Desvantagem
o Anestesia lingual e labial desconfortável
o Tempo de início da anestesia + de 5 minutos
o Curva de aprendizagem
 Área de introdução:
o Mucosa na face mesial do ramo mandibular
o Abaixo da cúspide mesiopalatina do 2ºM superior

 Área alvo: face lateral do colo do côndilo

 Profundidade: 25 mm

 Quantidade: 1,8 ml (+1.2 ml)

 Precauções: Nunca injectar anestésico se não tocar no osso

62
Bloqueio do Nervo Mandibular : Vazirani-Akinosi

 Bloqueio do V3
 Alivio do trismo
 Técnica de boca fechada
 Nervos anestesiados:
o Alveolar inferior
o Incisivo
o Lingual
o Mentoniano
o Milohioideu

Efectua-se com a boca fechada e no relaxamento máximo. A agulha penetra o mais paralelo possível à
gengiva dos molarres superiores, passando entre a tuberosidade do maxilar superior e o ramo ascendente da
mandíbula para ficar situada 0,5 cm acima do buraco mandibular.

Quantidade de anestésico a depositar: 1,8 cc.

Esta técnica permite efectuar a anestesia em doente com anquilose da ATM e trismo.

 O paciente deve ocluir levemente os dentes.

 Seringa paralela ao plano oclusal maxilar e
agulha ao nível da junção mucogengival do 3º ou 2º
M superior.
 Introduzir 25 mm a agulha
 Injectar 1,5 a 1,8 ml de anestesia

Bloqueio do Nervo mentoniano

 Indicação:
o Biópsia de tecidos moles
o Sutura de tecidos moles

 Contra-indicação:
o Infecção ou inflamação

Devemos localizar o buraco mentoniano na zona mucovestibular entre os Pré-molares inferiores. Devemos
recorrer à radiografia como técnica auxiliar de diagnóstico.

Profundidade de penetração: 5-6 mm

Quantidade de anestesia: 0,6 ml

Não é necessário penetrar o buraco mentoniano.

63
Bloqueio do nervo incisivo

 Nervos anestesiados:
o Mentoniano e Incisivo

 Indicações:
o Anestesia pulpar dos
dentes inferiores
anteriores ao
mentoniano
o Quando não tiver indicado o Bloqueio do Nervo alveolar inferior

 Profundidade de penetração: 5-6 mm (a penetração ideal seria 10 mm mas não fazemos)

 Quantidade de anestesia: 0,6-0,9 ml (1/3)
 Não é necessário penetrar o buraco mentoniano, fazer pressão no local durante 20 segundos para permitir a
difusão do anestésico para o interior do buraco mentoniano.

Quantidade de anestésico

64
Técnicas de injecção suplementares

Usadas quando as outras não funcionaram

Técnica Intraligamentar

 Indicações:
o Anestesia pulpar de 1 ou 2 dentes
o Tratamento de dentes isolados nos 2º Quadrantes mandibulares
o Anestesia dos tecidos moles indesejada
o Situações em que o Bloqueio do nervo alveolar inferior está contra-indicado
o Diagnóstico de dor pulpar
o Técnica auxiliar após anestesia por bloqueio
 Contra-indicações
o Infecção ou inflamação no local
o Dentes decíduos
o Paciente que necessita de sensação de dormência

Apontamentos:

 45ª
 0,2 mm
 Agulha +-12 mm

A agulha deverá ser introduzida paralela à face mesial do dente, encostada ao mesmo, com o bisel voltado para o
osso, e introduzi-la entre o osso e o dente. Depois, repetir o procedimento em distal.

 Locais anestesiados: Periósteo/osso, tecidos moles e dentes

 Quantidade: +- 0,2 mL
 Duração da anestesia: 20 a 30 minutos

A agulha a 45º em relação ao longo eixo do dente.

A eficácia de articaína a 4% com 1/100000 de adrenalina foi igual à eficácia de

lidocaína a 2% com 1:100000 de adrenalina para injecções intraligamentares.

Vantagens:

 Evita a anestesia do lábio e língua possibilitando tratamentos em múltiplos quadrantes

 Dose mínima a 0,2 ml/raíz
 Alternativa ao bloqueio do nervo alveolar inferior
 Início rápido – 30 segundos

65
Desvantagens:

 Difícil posicionar a agulha em algumas áreas

 Extravasamento de anestésico
 Pressão excessiva (anestubo e lesão tecidual).
 Seringa especial
 Possibilidade de extrusão dentária (mal executada)

Sistema STA

 Sensores dinâmicos de pressão permitem ao médico dentista saber quando está perante o local correcto
para a administração do anestésico. Grande volume de anestésico sobre pouca pressão (40 minutos).

Apontamentos:

 Podemos programar o vol. De anestésico

 Podemos ver onde está a agulha
 É dispendioso e ocupa espaço

 Vantagens
o Ergonomia
o Leve
o Elevada sensibilidade
o Taxa de libertação e velocidade de anestésico local programada
o Aspiração automática
 Desvantagens:
o Custo
o Requer armamentário adicional
 Complicações
o Dor
 Introdução da agulha
 Injecção da anestesia
 Pós-injecção
 Precauções
o Manter a agulha contra o dente M ou D
o Não injectar rapidamente
o Não injectar anestésico em excesso

66
Técnica Intra-Septal

 Indicações
o Controlo da dor e hemóstase dos tecidos moles e periodontais ósseos
 Contra-indicações
o Inflamação local ou infecção local

Devemos injectar anestésico enquanto a agulha entra nos tecidos. Introduzir a agulha até tocar no osso, e pressionar
até introduzir mais 1-2 mm e injectar 0,2-0,4 ml.

 Vantagens
o Ausência de anestesia nos lábios e língua
o Volume mínimo de anestésico
o Hemorragia mínima
o Atraumática
o Início imediato
o Dentes com bolsas periodontais
 Desvantagens
o Pode necessitar de múltiplas perfurações
o Sabor do anestésico
o Curta anestesia pulpar
o Necessária experiência clínica

Técnica Intra-óssea Apontamentos: Porque é que a t. intra-óssea falha as

 Indicações: vezes? Porque está dependente da anatomia e da
o Anestesia de 1 ou vários dentes concentração de anestésico.
 Contra-indicações:
o Infecção ou inflamação

Introduzida no início do século passado (década de 1930), esta técnica inicialmente era destinada para os casos em
que havia dificuldade de anestesia e consistia na realização de um retalho de gengiva e periósteo, expondo o osso
alveolar. Com uma broca esférica a cortical óssea era aberta, conseguindo-se assim acesso ao osso medular, onde
era introduzido o anestésico local.

67
 Objectivo:
o Anestesia da maxila ou da mandíbula, por meio de depósito do agente anestésico no osso medular
(esponjoso) entre as corticais ósseas.

 Local de perfuração/injecção: entre as raízes de dois dentes (para evitar a perfuração das raízes), 2 mm a
partir da papila interdental.

 Material utilizado:
o Quicksleeper
 Agulha 30G com 16 mm
o Sistema Stabident
 Em dentes posteriores deve usar-se agulhas de 9 mm de comprimento a 45 graus.
 Em distal do dente que se pretende anestesiar
o Sistema X-TIP
 Agulha 27G e de 0,4 mm de diâmetro
 O local de injecção pode também ser descrito ao longo de uma linha que divide ao meio a
papila interdentária, coronal à junção mucogengival, a distal do dente a ser anestesiado.
o IntraFlow

 Volume de anestésico: 0,2 a 0,4 mL

 Complicações
o Palpitação (administrar sem vasoconstritor)
o Formação de fístula no local de perfuração
o Separação do perfurador da cânula
o Perfuração da cortical lingual

 Vantagens
o Ausência de anestesia do lábio e língua
o Atraumática
o Início imediato
o Poucas complicações pós operatórias

 Desvantagens:
o Seringa especial
o Sabor do anestésico
o Dificuldade em posicionar a agulha no orifício

68
Técnica – Injecção intra-pulpar

 Indicações
o Anestesia da polpa para TER

A introdução do anestésico sob pressão é importante para a obtenção da anestesia. Há

relatos de que a injecção de solução de NaCl 0,9% (solução salina), sob pressão,
também é capaz de promover anestesia.

 Vantagens
o Ausência de anestesia dos lábios e língua
o Volume mínimo de anestésico (0,2-0,3 ml)
o Início imediato

 Desvantagens
o Traumática
o Sabor desagradável
o Difícil penetrar nos canais
o Necessária uma abertura na câmara pulpar

Não houve significância estatística entre a eficácia da articaina 4% com adrenalina 1/100000 e lidocaína 2% com
1:80000 de adrenalina para anestesiar dentes maxilares com pulpites irreversíveis após infiltração bucal.

Sedação Consciente

O diazepam, lorazepam, alprazolam, midazolam e triazolam são os fármacos mais empregados na sedação de
pacientes odontológicos. O lorazepam é mais indicado para idosos, pela menor incidência de efeitos paradoxais.
Quando se deseja uma sedação mais prolongada, o diazepam é a droga de escolha. Ao contrário, pro apresentar
início de acção mais rápido e duração mais curta, além de induzir amnésia anterógrada, o midazolam é a droga mais
indicada nas urgências odontológicas e na sedação consciente de pacientes pediátricos.

Sedação consciente

N2O é um gás inodoro que apresenta baixa potência, devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a
dor, sendo de rápida indução e recuperação apresentando boa acção analgésica.

Sedação consciente: estado de depressãoda consciência no qual é capaz de manter pleno funcionamento das vias
aéreas independentemente e de responder a estímulos físicos e verbais.

69
Aulas Teórico Práticas – Parte da Anestesia

1ª Aula

Objectivos:

 Identificar carpules
 Tipos de anestésicos
 Agulhas
 Protocolo de montagem

3 tipos de carpules metálicas:

 Tipo anestubo com aspiração manual

o Todas possuem um arpão que enrosca na borracha do anestubo (podem ter várias formas)
 Tipo anestubo com aspiração automática
o Tem uma projecção no interior
 Tipo anestubo sem aspiração
o Não tem a tal projecção

Carpule Blindada ou seringa de pressão:

 Utiliza-se na técnica intraligamentar porque o anestubo é sujeito a pressões elevadíssimas. Deste modo, o
metal protege o anestubo de quebrar.

Comprimento da agulha e deflexão:

 Quanto maior é o comprimento da agulha, maior é a deflexão

 Na técnica intraligamentar usamos uma agulha de menor comprimento.

Rótulo de Mylan

 Um anestubo tem 1,8 mL

 Vermelho: articaína
 Azul bebé: mepivacaína: não precisa de vasoconstritor
 Verde: lidocaína

Agulhas

 Adaptador da agulha
 Bisel
 Haste
 Calota – parte branca
 Comprimento desde a calota ao bisel
o Extra curtas:8-15 mm (na clínica 12 mm)
o Curtas: 16-30 mm
o Longas: 31-40 mm
 Na teoria o bisel deverá estar sempre voltado para o osso, porém na prática isso não é vantajoso porque a
anestesia tem de difundir.

70
Seringas de plástico

 Irrigação do alvéolo com soro fisiológico

 Pós-operatório
 Para endodontia – irrigação com hipoclorito de sódio

Colector de material perfuro cortante

Nas crianças:

 O volume de anestésico é proporcional ao peso

 Ter em atenção

Doente hipertenso para extrair o sizo:

 Carpule com aspiração –metálica e automática de preferência

 Mepicavaina
 Calibre 30G
 Comprimento de 25 mm

Calibre Diâmetro e G

 Maior comprimento da agulha

o Maior diâmetro
o Menor calibre
o Menor G

Em cada pressão da seringa da pressão = 0,072 N?

2ª Aula TP – foi o stor

Vantagem das cores dos anestubos: elas estão padronizadas para os identificarmos facilmente

Alguns começam a ser abandonados porque não estão padronizados.

Têm mais de 1,8 mL

Dependendo das doses: 1,8 mL x X (varia em função do peso)

Teoricamente:

1,8 mL 1,2 cm3

Quando injecto dentro dos tecidos moles imaginamos o volume de um cubo de 1,2 cm x 1,2 cm x 1,2 cm.

Falhas possíveis da anestesia:

Infecção pH alterado dificuldade na anestesia

Na espinha de Spix: o anestésico até consegue espalhar bem pelos tecidos

No buraco mentoneano: 1,8 mL normalmente é muito 1/3 chega

O objectivo nunca é acertar no buraco mentoneano, mas sim num cubo naquela região
71
A anestesia, devido aos vasoconstritores, pode levar a isquemia, o que por sua vez conduz a úlceras na mucosa.

 > Calibre = > G

 < diâmetro = < mm
 > calibre = <diâmetro = > G

O comprimento em milímetros vai ser a referencia

Na faculdade costumamos utilizar 30G

Costumamos ter na faculdade agulhas de :

 21-25 mm ou de 10mm (ou 12mm) – Da calota à ponta da agulha

Quando nos interessa usar uma 21-25 mm?

 Não tem diferença significativa

 Não comprar 21 mm (possível indicação para odontopediatria)
 Da mucosa à língua (espinha de spix) está uma distância de aproximadamente 19-23 mm, razão pela qual
deveremos utilizar uma seringa de 25 mm nessa técnica.
 Se a anestesia não pegou, é melhor usar outra agulha para evitar fracturas e tensões a nível da calote
 Para os tecidos moles não precisamos trocar

Tambem usamos muitos 30G short (10-12mm)

 Médium não é tao preciso

Quando usar agulha de 10 mm?

 Para usar na seringa blindada

 Se quero depositar o anestésico com a técnica intra-ligamentar
 Com uma agulha de 25 mm na técnica intraligamentar corremos o risco de fractora do anestubo devido à
pressão que é aplicada no seu interior. Neste local utiliza-se apenas 0,1 a 0,2 ml de anestésico

72
73
Complicaçoes locais da anestesia local
1. Fractura da agulha
2. Anestesia persistente ou parestesia
3. Paralisia do nervo facial
4. Trismo
5. Lesões dos tecidos moles
6. Hematoma
7. Dor À injecção
8. Infecção
9. Edema
10. Necrose dos tecidos
11. Lesões intra-orais pós-anestésicas

1. Fractura da agulha

Causas:

 agulhas finas
 agulhas dobradas Ocorre com maior frequência na anestesia por
bloqueio
 defeitos de fabrico
 movimento inesperado

Prevenção:

 agulhas de maior calibre

 agulhas longas
 não inserir até à calote
 não redireccionar a agulha quando está inserida no tecidos

Tratamento:

 manter a calma
 aconselhar o paciente a não se movimentar
 remover o fragmento se estiver visível
 se não está visível não realizar incisões

2. Anestesia persistente ou parestesia

Parestesia: anestesia persistente ou sensação alterada (hiperestesia e disestesia)

Causas

 Traumatismo do nervo
 Solução contaminada (vai haver uma irritação e o edema consequente vai pressionar o nervo)
 Hemorragia

74
Nota: a articaína juntamente com a prilocaína são os anestésicos que mais casos de parestesias mandibulares
apresentam

3. Paralisia do nervo facial

 Perda da função motora transitória

4. Trismo

O trismo ocorre também quando a solução anestésica é injectada no interior da um músculo, anestesiando as fibras
motoras (α e γ).

75
5. Lesões dos tecidos moles

6. Hematoma
 Ocorre devido a uma perfuração arterial ou venosa – Comum no bloqueio do nervo alveolar superior
posterior e inferior

76
7. Dor à injecção

77
Os anestésicos tipo amida (lidocaína e bupivacaína) são conhecidos pela sua propensão a causar desconforto quando
são infiltrados

8. Infecção
 Muito raro
 Injecção de anestésico sob pressão num local com infecção
 Pode causar trismo

9. Edema

A administração de um anestésico local raramente produzirá problemas significativos com a obstrução das vias
aéreas.
78
 10. Necrose dos tecidos

Ocorre sobretudo no palato: como é uma área pouco vascularizada e muitas vezes utiliza-se vasoconstritor em maior
quantidade. É o único local da boca onde ocorre este fenómeno

11. Lesões intra-orais pós-anestésicas

 Estomatite
 Herpes simples
 Qualquer trauma pode reactivar a forma latente
 Sensibilidade aguda

Complicações mais comuns

79
Em grávidas

O anestésico local pode afectar o feto de duas maneiras:

 Directamente – quando ocorrem altas concentrações na circulação fetal

 Indirectamente – alterando o tónus muscular uterino ou deprimindo os sistemas cardiovascular e
respiratório da mãe.
Os vasoconstritores devem ser utilizados quando os benefícios superam os riscos. A concentração mais
indicada é a 1:50 000. A dor resultante pode levar o paciente ao stress, fazendo com que haja libertação de
catecolaminas endógenas em quantidades muito superiores àquelas contidas no anestubo e,
consequentemente, mais prejudiciais.

1. Sobredosagem

Sinais e sintomas clínicos que resultam de um nível sanguíneo excessivamente alto do anestético em vários
órgãos e tecidos.

80
a. Factores predisponentes

i. Factores do Paciente

81
 •Extremos etários
Idade •Absorção, metabolismo e excreção diminuídas ou imperfeitas
•Aumento da semi-vida

•Quanto maior peso corporal menor o nível de anestésico por ml

Peso de sangue
•Medidas de acordo com o peso do paciente
•Antidepressivos triciclos, antiarrítmico, etc vão apresentar níveis
sanguíneos mais elevados de anestésico
Outros medicamentos •Bloqueador histamínico H2 diminui a velocidade de
biotransformação da lidocaína

Sexo •Gravidez, função renal comprometida logo diminui a excreção

•Disfunção hepática e renal, aumentando o nível de anestésico no

sangue
Presença de doença •Insuficiência cardíaca congestiva, diminui a perfusão hepática,
aumenta a semi-vida dos anestésicos
•Alterações na enzima pseudocolinistersase sérica
Genética (biotransformação do éster)
•Responsável pela biotransformação dos anestésicos tipo éster

Temperamento e •Paciente apreensivo que reage excessivamente ao estímulo,

Ambiente social necessita de maior dose, menor limiar de convulsão

ii. Factores do Anestésico

82
 b. Causas

i. Biotransformação e eliminação

 Éster – biotransformação no fígado pela pseudocolinisterase.

 6/7% população cirúrgica c/ pseudocolinisterase atípica
 Amidas – biotransformadas no fígado (enzimas microssomias)
 Hepatopatia não é contra-indicação absoluta
 Disfunção renal retarda a eliminação do anestésico

ii. Dose total excessiva

 Idade do paciente (extremos etários)

 Condição física do paciente
 Peso do paciente

83
 iii. Absorção rápida para a circulação

 Vasoconstritores – aumentam a duração da anestesia e reduzem a toxicidade sistémica da maioria dos

anestésicos locais
 Grandes quantidades de anestésicos tópicos de tipo amida podem provocar rápida absorção
 Benzocaína (éster) menos absorvida pelo sistema cardiovascular

iv. Injecção Intravascular

c. Prevenção

 Usar seringa aspirativa

 Não usar agulhas muito finas, dificulta a aspiração
 Aspirar em pelo menos em dois planos, antes da injecção
 Injectar o anestésico lentamente (pelo menos 1 min)

i. Factores que aumentam a sobredosagem em pacientes jovens

 Plano de tratamento – dentes nos 4 Qº tratados no mesmo dia

 Anestubos inteiros
 Ultrapassar a dose máxima de anestésico

d. Manifestações Clínicas

84
 e. Tratamento

2. Alergias

85
Tipo Éster: Muito mais frequente

Tipo Amida: Muito raro

a. Sinais e sintomas

86
INSTRUMENTOS EM CIRURGIA ORAL

Actualmente para se fazer cirurgia oral são necessários 6 mínimos necessários:

1. Radiografia
2. Anestesia
3. Instrumentos adequados
4. Iluminação
5. Assistentes competentes
6. Aspiração

A intervenção cirúrgica exige uma preparação minuciosa:

1. Do paciente
2. Dos meios físicos (instrumental e material cirúrgico)
3. De todo o espaço envolvente

Definições:

 Materiais cirúrgicos: Conjunto de ferramentas, substâncias e dispositivos necessários para o cirurgião

realizar as várias técnicas operatórias.

 Instrumental: Conjunto de utensílios manuais desenhados para efectuar diferentes manobras ou gestos
cirúrgicos.

87
Segundo Escoda, 1999:

Os instrumentos podem ser classificados segundo as suas funções:

I. Instrumentos para manter os campos cirúrgicos

II. Material para anestesia
III. Instrumentos que permitem uma melhor visualização do campo cirúrgico
IV. Instrumentos para diérese
V. Instrumento de preensão para fixação de tecidos
VI. Instrumentos para controlar a hemorragia
VII. Instrumentos para remoção de tecidos moles e defeitos ósseos
VIII. Instrumentos para a remoção óssea
IX. Instrumentos para suturar a mucosa
X. Instrumentos específicos na exodontia

88
I . Instrumentos para manter os campos cirúrgicos

As pinças de campo são principalmente usadas para fixar os tecidos esterilizados na cabeça e no peito do paciente.
Fixa também o tubo de aspiração e o de conexão da peça de mão ao tecido que recobre o peito do paciente.

II. Material para anestesia

 Seringa Carpule
 Anestubo
 Agulha

III. Instrumentos que permitem uma melhor visualização do campo cirúrgico

 Afastadores
o De tecidos moles
o Da língua
 Espelhos
 Abre-bocas
 Aspiradores

Afastadores

 Os afastadores são usados para retrair a mucosa e o mucoperiósseo dos retalhos durante o procedimento
cirúrgico.
 Antes do retalho ser criado apoia-se na mucosa.
 Após a reflexão do retalho apoia-se no osso, de modo a afastar o retalho.

 Langenbeck: permite afastar os retalhos mucoperiósteos a

determinada profundidade da boca. Há de vários
tamanhos. Recomenda-se o de válva mediana e estreita.

Afastador de tecidos moles - Langenbeck 89

 Minnesota: permite proteger e retirar os retalhos para dar
acesso visual e instrumental à região da tuberosidade
maxilar. Podem ser usados em qualquer região bucal

Afastador de tecidos moles - Minnesota

 Depressor da língua: é um afastador da língua

Afastador da língua – Depressor da língua

 Seldin: uma das extremidades do periostótomo de Seldin é usada para afastar pequenos retalhos.

Afastador de tecidos moles. Seldin

Afastadores rectos
maleaveis

Indicações:

 Em retalhos pequenos: recomenda-se um elevador do periósseo para afastar o retalho (por

exemplo o periostótomo de Seldin)
 Em retalhos grandes: recomenda-se o afastador de Minnesota ou o Austin
 Evitar trauma do retalho: evitando que este fique entre o osso e o afastador
 Afastar os tecidos passivamente: nunca tencionar o retalho para fora do campo operatório

90
Espelhos

Abre-bocas: facilitam a abertura da boca e ainda ajudam a mantê-la aberta quando:

 Procedimento cirúrgico é demorado

 Pacientes não cooperam com o médico dentista

 Plástico / borracha

 Metálicos

91
Aspiradores

IV. Instrumentos para diérese

 Bisturis A diérese é o acto de separar os tecidos com fins operatórios. Podemos

 Tesouras encontrar dois tipos de diérese: Incisão=ato de separar os tecidos com
 Periostótomos corte e Divulsão= ato de separar os tecidos sem corte.

Bisturis: instrumento cortante indicado para incisões. Composto por:

 Um cabo
 Uma lâmina descartável

 Cabo de bisturi: Existem diferentes cabos, sendo que o número mais usado em cirurgia oral é o nº 3
(Bard-Parker)

92
 Lâminas de bisturi: existem diferentes lâminas, sendo que as mais usadas em cirurgia oral são as nº:
 11
 12
 15

93
Montagem do bisturi:

Tesouras

 Existem vários tipos de tesouras em cirurgia oral

 Existem duas categorias principais:
o Tesouras de tecidos moles
o Tesouras de suturas

 Tesouras de tecidos moles

 O corte dos tecidos deve ter hemorragia mínima e com o cuidado de não cortar
estruturas anatómicas importantes.
 Sempre que possível as pontas da tesoura devem ficar à vista, especialmente quando
cortamos tecidos, uma vez que assim controlamos a acção do seu extremo mais distal.

Indicações:

 As tesouras rectas são mais usadas quando se pretende um corte recto, quer nas suturas,
quer nos nervos, quer nos vasos.
 As tesouras são ainda usadas, para além de cortar para sondar, sendo que as mais estreitas
são usadas à superfície e as mais largas dentro das cavidades.
 Usar tesouras de fina dissecação, em suturas, por exemplo, pode afectar a aresta de corte e
esta ficar danificada.
 Para manter as tesouras no pico do corte, estas devem ser afiadas regularmente.

94
Periostótomos: são usados para:

 Descolar a mucosa e o mucoperiósseo do osso

 Afastar os retalhos
 Descolar os tecidos moles dos dentes antes da extracção

 Molt: tem duas diferentes terminações.

 Uma aguçada: usada para descolar a papila interdental ou a gengiva
 Outra larga: que facilita o descolamento do mucoperiósseo do osso.

 Woodson: usado para descolar a gengiva em torno do dente antes da extracção, uma vez que é de
fácil manuseamento e de terminação fina.

 Seldin: é o periostótomo mais usado como afastador do retalho, facilitando as manipulações durante
o procedimento cirúrgico.

95
V. Instrumentos para preensão e fixação dos tecidos

São usados para fixar e estabilizar os retalhos. Muitas vezes para ajudar a passar o fio de sutura.

Pinças de dissecção: existem pinças de dissecção de diferentes tamanhos, com pontas mais ou menos finas, com ou
sem dentes.

 Indicação: estabilizar retalhos, especialmente ao suturar, ajudando numa boa proximidade dos bordos,
acelerando o procedimento da sutura, traumatizando pouco o tecido.
 Normalmente usam-se pinças com 15 cm, pontas rombas e com pequenos dentes que não
traumatizem excessivamente os tecidos

 Pinças de Adson

 Pinças de Stillies

96
VI. Instrumentos usados para controlar a hemorragia

 Pinças de tamanho variável.

 Rectas ou curvas
 Com ou sem dentes.
 Em boca utilizam-se para apertar pequenos vasos hemorrágicos ou para apreender tecidos macios
na cavidade alveolar ou outros tecidos que possam ter ficado no campo cirúrgico.
 Podem ser usadas para remover tecido de granulação do alvéolo, ou para retirar pequenas raízes,
pedaços de cálculo, fragmentos de restaurações a amálgama, ou outras partículas da cavidade oral.

Pinças Mosquito

 Recta ou curva
 As suas pontas terminam de forma romba com ou sem dentes.
 É uma pinça de pressão contínua e com cerra tipo “zip”.
 A pinça sem dentes de 12,5 cm de longitude é a mais usada, para manter, capturar ou manejar os tecidos
fundamentalmente para apertar os vasos que sangram no campo operatório, com o objectivo de promover
a sua hemostasia.

97
VII. Instrumentos para remoção de tecidos moles de defeitos ósseos

Curetas Periapicais

o Volkmann
o Lucas / Hemingway

As curetas periapicais podem ser:

 Anguladas ou rectas, com uma ou duas pontas activas

 A principal indicação é remover granulomas ou pequenos quistos das lesões periapicais.
 Também são usadas para remover pequena quantidade de tecido de granulação dos alvéolos.
 É muito diferente da curteta periodontal quer em design quer em função.

98
VIII. Instrumentos para remoção óssea

 Pinças Goiva
 Martelo e cinzel
 Limas de osso
 Brocas de osso

Pinças Goiva

 Para realizar a exérese de tecidos duros.

 Instrumentos com dois braços articulados, com extremos activos, côncavos e afiados, que podem cortar
através das pontas, pelas arestas laterais ou por ambos (Blumenthal). Os braços contêm um elástico que
mantém a pinça aberta enquanto não se exerce pressão sobre eles. Variam quanto ao tamanho, à forma de
se articularem. Podem ter braços rectos ou curvos, extremos activos, etc..
 São indicadas para extirpar espículas, para regularizar superfícies ou bordos ósseos, para eliminar
fragmentos ósseos.

 Permite que o operador faça cortes repetidos, sem ter nunca que a abrir manualmente.
 São instrumentos delicados daí que não se deva remover grandes parte de osso, mas sim em pequenas
quantidades repetidas vezes.
 Instrumentos caros daí que exijam manutenção e cuidados adequados.
 Não devem ser usadas para extrair raízes e dentes, uma vez que o contacto com a estrutura dentária
deforma a aresta de corte e pode dobrar a pinça.

Martelo

 Instrumentos pesados. A superfície de terminação é normalmente de chumbo ou plástico, para conseguir

absorver o choque quanto o martelo bate no cinzel.

99
Cinzel

 Têm diferentes tamanhos e formas. A sua aresta cortante é côncava e pode ser com monobísel ou com
duplo bísel.

 O martelo e cinzel:
o São usados para cortar osso, eliminar fragmentos de osso, realizar odontossecções ou luxar o dente.
O osso é normalmente removido com o cinzel de monobisel, e os dentes são normalmente
seccionados com um cinzel de duplo bisel. O sucesso do uso do bisel depende da aresta de corte.

o O cinzel de monobísel pode actuar:

 Com bísel voltado para o osso: levantando fragmentos superficiais sem aprofundar
 Com bisel voltado para o lado oposto ao osso: o cinzel irá aprofundando ao exercer a força
do martelo mecanicamente.

Limas de osso

 Têm duas terminações: uma pequena e outra mais larga.

 A superfície de corte é constituída por lâminas paralelas que só cortam num sentido (movimentos de
entrada e saída).
 São indicadas para regularizar o osso, removendo pouca quantidade de osso.

100
Brocas de osso

 Peças de mão de alta velocidade com brocas de carboneto removem osso eficazmente.
 As brocas mais usadas são as esféricas e as fissuradas.
 Quando queremos remover grandes quantidades de osso, ou regularizar o osso, usamos brocas similares às
que usamos no acrílico.

IX. Instrumentos para suturar a mucosa

 Porta agulhas
 Tesouras
 Agulhas

Porta agulhas

 Usados para suturar a ferida. A parte activa tem estrias e alguns modelos apresentam uma escavação
elipsoidal para encaixar a agulha. Na parte passiva, o porta agulhas fecha através do sistema de “zip”,
permitindo manter o porta-agulhas fechado ou aberto. Deve ter entre 15 a 20 cm de longitude.

101
A agulha monta-se perpendicularmente ao eixo do porta-agulhas, segurando a agulha no seu ponto médio. A
maneira correcta para segurar o porta-agulhas é colocar o polegar num dos anéis, e o anelar no outro. Os outros
dedos devem ser curvados à volta dos anéis, enquanto o indicador é colocado na zona da junta, para um melhor
controlo do instrumento.

Tesouras

 Têm pequenas arestas de corte, uma vez que o seu objectivo é cortar o fio de sutura
 A mais comum é a de Dean, com a parte passiva levemente angulada, e com lâminas serradas, que tornam o
corte do fio mais fácil.

Agulhas

 A maioria são de aço inoxidável, que é um material forte e flexível.

 As agulhas eleitas são atraumáticas, descartáveis e já têm o fio de sutura incorporado na sua terminação,
com raio de 16 mm, semicirculares ou 3/8 e 19-20 mm de comprimento.
 São curvas para permitir que esta passe no espaço limitado, onde uma agulha recta não passaria.

102
Fios de sutura

 Segundo a sua origem:

o Naturais
o Sintéticos
 Segundo a sua configuração física:
o Mono-filamentos
o Multi-filamentos
 Segundo a sua persistência no organismo:
o Absorvíveis (catgut, ácido poliglicótico, poliglactina)
o Não absorvíveis (seda, poliamida, poliéster, polipropileno, metais)

Qualidades do fio de sutura ideal:

 Resistência à tracção
 Fácil manipulação
 Flexível
 Pequeno calibre e diâmetro uniforme
 Fácil esterilização
 Comportamento previsível
 Mínima aderência bacteriana e tecidular
 Propriedades mantidas com o tempo

x. Instrumentos específicos na exodontia

103
Sindesmótomos

 São usados para separar o tecido mole, neste caso o ligamento periodontal que liga o dente ao osso,
antes de se realizar a luxação.
 Podem ser rectos ou curvos
o Rectos são mais usados para dentes anteriores maxilares
o Curvos para os restantes dentes

Técnica:

Alavancas

 São constituídas por três partes:

o Cabo (pega)
o Haste
o Lâmina (parte activa)

 Cabo:
 É normalmente de tamanho generoso para que possa ser segurada confortavelmente, e
assim se conseguir aplicar força substancial, mas controlada.

104
  Haste
 É de tamanho suficiente para conseguir transmitir a força do cabo à lâmina.

 Lâmina
 É a parte activa das alavancas e é utilizada para transmitir força ao dente, ao osso, ou a
ambos.

As alavancas variam no tamanho e na forma da ponta activa:

 Rectas
 Forma de T
 Forma de S

 Alavancas Rectas
 Mais usadas na luxação, tanto no maxilar como na mandíbula.
 O cabo é em forma de “pêra”, para assim transmitir conforto ao cirurgião quando aplicar força ao
realizar a luxação.
 A haste é fina e longa.
 A lâmina desta alavanca tem uma superfície côncava numa das faces para assim ser usada como
“calçadeiras” (colocada em vestibular em contacto com o dente.
 A alavanca segura-se na mão dominante, com o dedo indicador colocado ao longo da haste.

105
 Técnica:

 Alavanca em forma de T
 Existem aos pares: direita e esquerda
 São usadas na mandíbula quando a outra raíz já foi luxada com a alavanca recta
 A haste começa na parte média do cabo e forma um ângulo com a parte activa, que tem a forma de
triângulo

106
 Técnica:

 Alavancas em forma de S:
 Usadas para remover raízes, tanto do maxilar como na mandíbula.
 São também úteis na extracção de terceiros molares no maxilar.
 O cabo é semelhante à alavanca recta.
 A haste tem um ângulo duplo para facilitar a entrada no alvéolo
 A parte activa é pontiaguda, tendo uma superfície convexa e outra concava.

Técnica:

107
Boticões

São constituídos por 3 partes:

 Cabo
 Zona intermédia
 Parte activa

O boticão segura-se no cabo, a qual é provida de uma superfície serrada para evitar que o instrumento escorregue.
Normalmente é recto, mas pode ser curvo.

A zona intermédia articula a haste à parte activa, permitindo transmitir a força aplicada na haste à parte activa. A
zona intermédia varia na angulação da parte activa com a parte passiva.

A parte activa é a que mais varia adaptando-se à anatomia dos dentes a extrair. Está desenhada para se adaptar à
raiz do dente na transição coroa-raíz. A parte activa varia na forma da ponta activa.

As pontas activas podem ser: romba, pontiaguda (ou bicórnia quando para duas raízes) e …

108
Boticão maxilar vs Boticão mandibular

 Angulações de <45º entre a parte activa e passiva  Angulações de 45-90º entre a parte activa e passiva

Boticões – Parte activa

Manusear os boticões

O dedo mindinho deve ser colocado

no meio do cabo.

109
Boticões Maxilares

Boticão maxilar para dentes anteriores (nº1)

 A parte activa encontra-se ao mesmo nível do cabo, sendo concâva e romba.

Técnica:

110
Boticão Maxilar Universal (nº 150)

 São ligeiramente curvos

 A terminação da parte activa é côncava e romba.
 São normalmente usados para pré-molares maxilares e caninos maxilares.

Técnica:

Boticão maxilar universal (nº 150ª)

 Usados para pré-molares.
 Têm garras paralelas, não devendo por isso ser utilizados em incisivos, uma vez que a adaptação não é tão
eficaz.

111
Boticão maxilar para 1º e 2º Molar

 Existem dois tipos: um para o 1º e outro para o 2º Quadrante.

 São ligeiramente curvos.
 A garra vestibular deste boticão é pontiaguda, a qual adapta na bifurcação das raízes vestibulares, enquanto
que a garra palatina é concâva e adapta na superfície convexa da raíz palatina.

112
Técnica:

Boticão Maxilar para Molares (corno de vaca – nº 88)

 São uma variação dos boticões maxilares para molares

 Tem garras pontiagudas, que adapta na trifurcação das raízes dos molares
 Primariamente eram usados para dentes com coroas muito destruídas, uma vez que quando usados em
dentes intactos, podiam fracturar a tabua óssea vestibular devido à força que estes promovem.

Boticão Maxilar para 3º Molar (21 OS)

 São os boticões mais longos e levemente curvadas (são os com > angulação dos sup) , tal como os anteriores.
 Como os terceiros molares variam na forma e no tamanho, as garras dos boticões são concavas e rombas,
para que possam ser utilizados tanto no 1º como no 2º quadrante.

113
 Técnica:

Boticão Luxador de Terceiros Molares

- pontas pontiagudas

- é colocado interproximal

- raramente proximal

Boticão Maxilar para raízes (nº 286)

 O cabo deste tipo de boticões é recto, enquanto as garras são estreitas e anguladas.
 A terminação das garras é côncava e romba. Há contacto das pontas activas.

114
Boticão Maxilar para Dentes Decíduos (nº 150S)

 São mais pequenos que o típico universal, por isso sendo mais funcionais para todos os dentes decíduos.

Boticões Mandibulares

Boticão mandibular para dentes anteriores

 Pontas não tocam

 90º angulação entre a parte activa e passiva
 Pontas rombas

115
 Técnica:

Boticão Mandibular para pré-molares

 A parte activa forma um ângulo obtuso com a parte passiva de 110 graus.
 As suas garras são amplas, sólidas e côncavas.

Técnica:

116
Boticão Mandibular para 1º e 2º Molar (“Bico de Papagaio”)

 São usados para ambos os lados da mandíbula (3º e 4º quadrante).

 O cabo é recto enquanto a parte activa é angulada.
 As garras são pontiagudas, e adaptam-se à bifurcação das raízes vestibular e lingual.

Técnica:

Boticão mandibular para molares (nº 222)

 Usado para molares com raízes fusionadas (cónicas).

 É um boticão de presa frontal, daí ser preferível em casos de limitação da abertura da boca.
 As garras são pequenas e rombas
 É muito usado em terceiros molares

117
 Técnica:

Boticão Mandibular para Molares (Bicórnio ou Corno de Vaca – nº23)

 São uma variação dos boticões para molares mandibulares

 A parte activa tem uma forma semi-circular, pontiaguda, para poder adaptar-se firmemente à bifurcação das
raízes. A ponta activa não contacta. Permitem fazer muita força.
 São também usados para seccionar raízes dos dentes posteriores que estão severamente destruídos.

Técnica:

118
Boticão Mandibular para Raízes

 O cabo é recto
 A ponta activa é angulada (90º)
 Pontas unem e são rombas
 As garras são finas e juntam-se quando o boticão é fechado

Boticão Mandibular para Dentes Decíduos (nº151S)

 O cabo é recto
 A ponta activa é ligeiramente angulada

Boticão para luxação de 3º molares mandibulares

 Forma-se um semicírculo entre as garras

 Ponta pontiaguda
 As pontas activas não tocam

119
Boticão para sizos mandibulares

 São os que apresentam maior angulação

 Permitem ultrapassar a comissura labial
 Pontas activas rombas
 Não unem
 Existe o direito e esquerdo

120
 ESTERILIZAÇÃO

Infecção

 É uma complicação comum dos cuidados de saúde

 É em grande parte evitável

Paralelamente a registos dentários deve ser feito um historial clínico preciso e detalhado. Devemos encarar os
todos os pacientes como indivíduos potencialmente contaminados.

Definições:

 Esterilização: permite a destruição de todos os microrganismos

 Assepsia: medidas destinadas a impedir a contaminação de equipamentos e organismos previamente

desinfectados ou esterilizados

 Antissépsia: medidas destinadas a combater e eliminar a infecção ou a sua contaminação

 Descontaminação: processo que torna um dispositivo, equipamento ou superfícies seguros à manipulação

 Limpeza: processo de eliminação de resíduos orgânicos e inorgânicos, de um objecto ou superfície,

mediante utilização de água e detergente.

Esterilização

 É o processo que promove a destruição de todas as formas de microrganismos

o A forma mais resistente dos microrganismos são os esporos.

 Inactiva agentes infecciosos

o Proporciona uma maior segurança
o Reduz o potencial de transmissão de doenças

 Nem todas as bactérias morrem instantaneamente quando sujeitas a temperaturas elevadas.

o Os microrganismos não respondem todos da mesma forma.

121
Protecção Individual

Máscaras Uniformes / Batas Luvas Sapatos Touca Óculos

Lavagem das Mãos

 Devem-se retirar todos os anéis, jóias e relógios de pulso.

 Dispensa de sabonete, preferencialmente deve ser feita através de mecanismo de mãos livres.
 Água corrente.
 Uso de creme das mãos com emoliente para prevenir desidratação das mãos.
 Devemos secar as mãos com toalhetes de papel estéreis.

 Deve ser realizada:

o Antes de cada procedimento
o Entre procedimentos diferentes
o Após a realização do procedimento
o Após o contacto com sangue, secreções e outros líquidos orgânicos

 Existem 3 tipos de lavagem:

 Lavagem Higiénica:

 Indicação:
o Antes de inicial o trabalho
o Antes e após a execução de cuidados ao doente
o Antes e após o manuseamento de material ou fármacos

o Água ou sabão neutro dermoprotector

o Aplicar quantidade suficiente de sabão para cobrir com espuma toda a superfície das mãos

o Duração: 10-15 segundo

o Secar as mãos com toalhetes de papel

122
 Lavagem Asséptica:

 Indicação:
o Antes da execução de actos invasicos ou técnica asséptica
o Durante surtos multi-resistentes

 Água e sabão líquido com antisséptico

 Aplicas quantidade suficiente de antisséptico para cobrir com espuma toda a superfície das
mãos.

 Duração: 30 – 60 segundos

 Lavagem Cirúrgica
 Indicação:
o antes da intervenção cirúrgica
o inclui punhos e antebraços

 Água e sabão líquido com anti-séptico de acção residual

 Aplicar quantidade suficiente de antisséptico para cobrir com espuma toda a superfície das
mãos, punhos e antebraços, friccionando para uma melhor eficácia

 Escovar as unhas

 Enxaguar e fazer nova aplicação de antisséptico

 Duração: 3-5 minutos

123
Mãos - Luvas

 Descartáveis
 Esterilizadas e não esterilizadas
 Tamanho adequado
 Qualidade

Lavar as mãos antes de calças as luvas.

 Não contactar com superfícies ou objectos limpos com luvas contaminadas.

 Podem ser:
o Vinil
o Latex
o Com pó ou sem pó

Luvas esterilizáveis:

Instalações – consultório dentário

 Paredes, teto, chão

 Cortinas Fonte de microrganismos
 Mobiliário e equipamentos
 Ar condicionado

Todas as superfícies:

 Limpeza activa: com hipoclorito, glutaraldeido

 Limpeza de manutenção: radiação ultravioleta

124
  Deve ser feito um arejamento frequente
 Aspirar e lavar com detergente os filtros de ar condicionado mensalmente
 Lavas os filtros dos equipamentos dentários diariamente com detergentes de glutaraldeído

Instalações – sala de esterilização

 Separação do material contaminado do esterilizado

 Separação do lixo
 Arejamento

Instalações – serviços sanitários

 Toalhas de uso único

 Separação dos lixos
 Arejamento

Os procedimentos nos blocos operatórios são reflexo dessa preocupação:

 A qualidade do ar
 A existência de pressão positiva no seu interior, que impede a entrada de ar do exterior
 O uso de roupar esterilizadas; máscaras, toucas e luvas esterilizados e de utilização única
 A cuidadosa desinfecção de todas as estruturas físicas
 A cuidadosa lavagem das mãos e antebraços com sabões anti-sépticos

< morbilidade e a mortilidade associadas à prática cirúrgica

Modo de obter assepsia

 Uso de material esterilizado

 Isolamento do campo
 Antissepsia do campo operatório
 Antissepsia do material impossível de esterilizar

125
Classificação do material quanto ao risco

 Material de alto risco ou crítico

o Material que penetra nos tecidos epiteliais, vascular ou órgãos isentos de flora microbiana e todos
os que estejam directamente ligados a eles.
 Cateteres, material cirúrgico,…

 Material de médio risco ou semi-crítico

o Material que não entra em contacto com locais estéreis do organismo mas que contacta com
mucosas ou pele não íntegra
 Louça, termómetros, esdoscópios

 Material de baixo risco

o Material que entra em contacto com pele íntegra e todo o que não está em contacto directo com
doentes
 Paredes, chão, armários, equipamentos,…

Selecção do método de tratamento do material

Resíduos Hospitalares

Resíduos resultantes de actividades médicas desenvolvidas em unidades de prestação de cuidados de saúde,

em actividades de prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e investigação, relacionada com seres humanos
ou animais.

Grupo I e II: como resíduos não perigosos;

Grupo III e IV: como resíduos perigosos

Grupo I: resíduos equiparados a urbanos não apresentam exigências especiais no seu tratamento

 Resíduos provenientes de serviços gerais e de apoio

 Embalagens e invólucros comuns

126
Grupo II: resíduos hospitalares não perigosos não estão sujeitos a tratamentos específicos

 Material ortopédico
 Fraldas e resguardos descartáveis
 Material de protecção individual (dos serviços gerais)
 Embalagens vazias de medicamentos e frascos de soro

Grupo III: resíduos hospitalares de risco biológico

 resíduos contaminados ou sujeitos a contaminação, susceptíveis de incineração ou outro pré-tratamento

eficaz
o Resíduos provenientes de blocos operatórios, salas de tratamento, salas de autópsia e anatomia
patológica, laboratórios
o Material usado em diálise
o Resíduos que resultam da administração de sangue
o Sisemas usados na administração de soro e medicamentos
o Material ortopédico e fraldas contaminadas ou com vestígios de sangue
o Sacos colectores de fluidos orgânicos
o Material de protecção individual usado em cuidados de saúde em que haja contacto com produtos
contaminados

Grupo IV: resíduos hospitalares específicos resíduos de incineração obrigatória

 Cadáveres de animais usados em experiencias laboratoriais

 Materiais cortantes e perfurantes
 Produtos químicos e fármacos rejeitados
 Citostáticos e material usado na sua manipulação e administração

Resíduos hospitalares – Triagem e acondicionamento

 Grupo III e IV: necessitam de tratamento especial e tecnologias de tratamento específicas

Resíduos hospitalares – Armazenagem

 Cada unidade de prestação de cuidados de saúde deve possuir um local de armazenagem específico para os
resíduos
 Resíduos dos grupos I e II: contentores adaptados ao sistema de recolha local dos resíduos sólidos urbanos
 Resíduos dos grupos III e IV: contentores facilmente manuseáveis, resistentes, estanques, e caso sejam de
uso múltiplo, laváveis e desinfectáveis.

127
Resíduos hospitalares – Transporte

Desde a unidade de prestação de cuidados de saúde até uma unidade de tratamento.

Empresas: Tratospital, Contenur Portugal, Cespa Portugal, Rasmed, Cannon

Central de Esterilização

1. Área de vestuário do pessoal

2. Área contaminada
a. Regução da carga microbiana dos artigos
b. Tornar os materiais mais seguros para posterior manipulação, desinfecção e esterilização
c. Local que recebe os materiais contaminados ou sujos; execução dos procedimentos de lavagem e
secagem dos mesmos
3. Área limpa
a. Local onde os materiais são preparados, acondicionados, desinfectados ou esterilizados,
armazenados e distribuídos.
4. Área de esterilização
5. Área de armazenamento de material
6. Entrega de material estéril

Higiene Pessoal

 Não usar aneis ou pulseiras no local de trabalho

 Não comer, beber, fumar ou maquilhar no local de trabalho
 Os cabelos devem estar limpos e presos, se compridos
 As unhas devem estar sempre curtas
 Usar luvas de borracha para manusear os materiais a lavar e desinfectar
 Usar uniformes limpos e batas para protecção (o uniforme deverá ser trocado todas as vezes que for
necessário)
 Usar sapatos resistentes
 Proteger os olhos com óculos sempre que necessário
 Usar máscara e luvas de protecção
 Lavar as mãos regularmente, tendo em conta os princípios da higiene das mãos
 Não colocar alimentos no frigorífico da esterilização

Central de Esterilização

1. Descontaminação

 Manuseamento, recolha e transporte de materiais sujos

Todos os dispositivos médicos sujos devem ser considerados potencialmente contaminados

 Artigos corto-perfurantes: retirados e colocados em contentores apropriados

 Texteis reutilizáveis: em sacos próprios para roupa suja e enviados para o serviço de lavandaria
 Líquidos contaminados: em contentores hermeticamente fechados para serem eliminados
128
 Os dispositivos médicos contaminados só devem entrar no serviço através da zona de descontaminação.

 Esta área deve ficar fisicamente separada de todas as outras áreas de trabalho.

Todos os dispositivos médicos reutilizáveis devem ser rigorosamente limpos antes da desinfecção ou esterilização.

 Limpeza maual
 Limpeza mecânica
o Máquina de lavagem-desinfecção (enxaguamento, lavagem potente, desinfecção térmica e
secagem)
 Pode-se usar na limpeza mecânica a limpeza por ultrassons – remove resíduos, não elimina
microorganismos; após limpeza ultrassónica os materiais devem ser enxaguados.

2. Montagem / Empacotamento – Área de produção de limpos

 Área deve ficar fisicamente separada de todas as outras áreas de trabalho

 Antes de entrar na zona de produção limpa, deve-se desinfectar as mãos com uma solução alcoólica.
 As bancadas de trabalho devem ter superfícies lisas, fáceis de limpar e resistentes.
 Todos os dispositivos devem ser inspeccionados
 Materiais de empacotamento devem ser selados pelo calor para manter a integridade do produto –
embalagem permeável ao agente de esterilização

3. Esterilização
 Esta área deve ficar fisicamente separada de todas as outras áreas de trabalho
 Espaço com ventilação mecânica para garantir temperatura adequada

4. Armazenamento de materiais; artigos esterilizados, gestão de stock e distribuição

 Deve ter acesso direto a partir da área de arrefecimento na zona de esterilização e da área de
despacho.

129
Métodos de desinfecção

 Desinfecção: processo pelo qual se reduz ou elimina os microorganismos

 Desinfectante: substância química para aplicar em equipamentos e superfícies (meios inertes) capaz de
eliminar por acção directa os microorganismos indesejáveis, ou de inactivar vírus ou reduzi-los para um
nível não prejudicial.

 Anti-séptico: permite, por momentos, eliminar os microorganismos e ou inactivar os vírus existentes ao

nível dos tecidos vivos e dentro dos limites da sua tolerância.

Desinfectantes e antissépticos

Actua em função de:

 Concentração
 Espetro de acção
 Tempo
 Temperatura
 pH
 Tensão superficial
 Humidade
 Matérias orgânica

Propriedades de um antisséptico ideal

 Não ser inactivo por células humanas ou actividades enzimáticas dos exsudados patológicos
 Se eficaz contra os microorganismos a uma concentração que não irrite os tecidos e não interfira com a
cicatrização
 Não induzir hipersensibilidade para aplicações repetidas
 Ter propriedades antimicrobianas a baixa concentração
 Ter acção bactericida rápida e persistente
 Não permitir o desenvolvimento de mutante ou plasmídeos bacterianos, responsáveis por resistências
transferíveis
 Ser estável

Princípios activos dos desinfectantes e antissépticos:

 Compostos de cloro
 Iodo e derivados
 Álcoois
 Fenóis
 Amónio quaternário com e sem álcoois
 Agentes oxidantes
 Soluções enzimáticas
130
Métodos de Esterilização

 Vapor saturado sob pressão (autoclave)

 Calor seco
 Radiação ionizante
 Formaldeído
 Glutaraldeído
 Óxido de etileno
 Peróxido de hidrogénio
 Ácido paracético
 Plasma de peróxido de hidrogénio

VAPOR SATURADO SOB PRESSÃO

 É um método físico
 É o método mais utilizado
 Maior segurança
 Observa-se uma acção conjugada da temperatura e humidade

O vapor em contacto com uma superfície mais fria, humedece, liberta calor, penetra nos materiais porosos
e possibilita a coagulação das proteínas dos microorganismos.

CICLOS

 121 graus, 20 minutos – pressões de vapor saturado de 1,1 kg / cm2

 134 graus, 12 minutos – pressões de vapor saturado 2,2 kg / cm2

Desempenho do ciclo controlado mecanicamente e o gráfico impresso certifica a realização do ciclo.

Antes da esterilização:

 Higienizar o material
 Acondicionar o material em embalagens adequadas
 Colocar o material mais pesado sob o mais leve
 Evitar encostar o material à parede das câmaras, deixando espaço entre eles para facilitar a drenagem do ar
e penetração do vapor
 Não sobrecarregar o autoclave
 Recipientes com concavidade devem ser colocados com a abertura para baixo

131
 Descrição do ciclo:

1. Fase de Pré-Vácuo
a. Duração: 5 minutos
b. Extracção do ar

2. Fase de esterilização
a. Esterilização propriamente dita
b. Os materiais são expostos durante determinado tempo à temperatura do regime escolhido

3. Fase de secagem
a. Através de uma fase de vácuo pós-esterilização

4. Fase de arrefecimento
a. O ar introduzido no interior do autoclave por intermédio de um filtro bacteriológico
b. Equilíbrio da pressão atmosférica com a pressão da câmara

Depois da esterilização:

5. Abrir a porta lentamente e mantê-la coberta 5-10 minutos

6. Não colocar os pacotes em superfícies metálicas
7. Verificar se os indicadores de esterilização estão correctos
8. Guardar o material em local limpo e seco
a. Verificar sempre o prazo de validade
b. Verificar se as embalagens estão estanques

Autoclave

Monitorização dos Métodos de Esterilização

 Indicadores químicos
o Fitas de papel impregnadas com tinta termocrómica

132
 o Teste de Bowei-Dick
 Deve ser realizado todos os dias, antes da primeira carga ser processada
 Este teste comprova a eficácia da hermeticidade das protas do autoclave, a temperatura, e a
pressão do vapor de água responsável pela esterilização bem como a capacidade de
penetração deste vapor.

 Indicadores Mecânicos
o Controlo e registo de parâmetros críticos

 Indicadores Biológicos
o Comprovam eficiência da esterilização
o A sobrevivência dos microorganismos é verificada após terminado o ciclo de esterilização, através
de uma incubadora

CALOR SECO

 É um método físico
 Temperaturas elevadas
 Tempo de exposição prolongado
 Difícil manter material esterilizado
 Processo de oxidação – desidratação progressiva do núcleo das células

Temperatura 160ºC durante 120 minutos.

RADIAÇÃO IONIZANTE

 É um método físico
 Baixas temperaturas
 Fontes de raios beta e gama
Alteração da composição molecular das células, modificando o DNA.
Células sofremperda ou adição de cargas eléctricas

 Alto poder de penetração

 Custo elevado
 Necessidade de pessoal especializado
 Necessidade de controlo médico contante do pessoal

133
FORMALDEÍDO

 É um método químico
 Gás incolor, odor irritante, cáustico para a pele
 Acção lenta
 Bactericida – 6-12h (5%)
 Esporocida – 18 h (8%)

 Perde actividade na presença de matéria orgânica

 Deixa resíduos tóxicos em equipamentos
 Alta toxididade

Cuidados:

 Lavar e secar cuidadosamente o material para não alterar a concentração do formaldeído

 Após colocar o material imerso na solução, tapar o recipiente e mantê-lo fechado durante o processo de
esterilização
 Manusear os instrumentos com luvas, pinça e máscara
 Enxaguar o material em água abundante, soro fisiológico ou álcool

GLUTARALDEÍDO

 É um método químico
 Gás incolor, odor irritante
 Tempo de esterilização: 8-10 h

Alteração do DNA, RNA e síntese proteica dos microorganismos

Cuidados:

 Lavar e secar cuidadosamente o material

 Imergir o material na solução contida num recipiente de vidro ou plástico, e mantê-lo fechado durante a
esterilização
 Manusear os materiais com luvas, pinça e máscara
 Enxaguar o material, utilizando água ou soro fisiológico
 Utilizar imediatamente o material

ÓXIDO DE ETILENO

 É um método químico
 Gás incolor, não corrosivo, altamente inflamável à temperatura ambiente
 Custo
134
  Toxicidade
 Efeito carcinogénio, mutagénico e teratogénico
 Tempo longo de arejamento

Reage com parte sulfídrica da proteína do sítio activo do núcleo do microorganismo impedindo a sua reprodução.

Processo entre: 50 – 55ºC

Tempo de esterilização: 4 h

PERÓXIDO DE HIDROGÉNIO

 É um método químico
 Desinfectante: em superfícies planas e sólidas
 Esterilizante: matérias termo-sensíveis
 Corrosivo
 Proteger a solução da luz

Radicais livres atacam membrana lipídica e DNA.

ÁCIDO PERACÉTICO

 Acção esporocida: em temperaturas baixas

 Esterilização química a baixa temperatura (50-56ºC) por imersão
 Tempo de esterilização: 30 min

PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÉNIO

 Atóxico
 Processo de esterilização rápido
 Esterilização a baixa temperatura (<45 ºC) e em ambiente seco
 Ciclo curto – 75 min
 Não necessita de período de arejamento
 Apresenta um custo elevado
 Grande volume

Radicais livres impedem metabolismo e reprodução celular.

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Com a adoção das medidas de assepsia e antissepsia evita-se:

 Contaminação de um paciente para outro por um agente patológico

 Sobre-infecção de uma ferida cirúrgica
 Transmissão de uma doença cirúrgica
 Transmissão de uma doença infecciosa do médico para o paciente e vice-versa

 Risco de complicações infecciosas em Cirurgia oral

o Grandes áreas de tecido subjacente ao epitélio de revestimento da boca ficarem expostos por largos
períodos de tempo.

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