LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU PUSKESMAS.............................

BULAN .................................................
FORM 1 (ANC)

Jml Status T Bumil Deteksi Rest Rujukan Kasus Rest

No Desa Bumil Buku KIA K1 K4 Fe1 Fe3
Penduduk TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 T2+ Nakes Masy Maternal

dst

Puskesmas

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas..........................

..................................................... ........................................
Rujukan Kasus Rest Periode Input Data
Neonatal Bulan Tahun

Pelapor

........................................
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU PUSKESMAS..........................
BULAN........................................
FORM 2 ( PERSALINAN )

Persalinan Persalinan di Tolong Nakes Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan di Komplikasi Bufas Jumlah
PN di Non Vit A
No Desa Bulin PN di Fas tolong Non Maternal di diperiksa bumil
Gemeli PN Fas Lain-lain Nifas KF1 KF2 KF3
Yankes Nakes tangani (PK) Hb lama
Yankes

dst

Puskesmas

Pelapor
Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

........................................
.....................................................
Bumil berstker sepakat
bersalin di sarkes
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU PUSKESMAS....................................
BULAN...........................................
Form 3 (Sumber Daya)

Jml Fasyankes Mampu

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Pelayanan KB Sesuai
Standar

Jml Rumah

Melaksanakan P4K
RS

Jml RS MEMILIKI

RSU Pemerintah
Jml RS Mampu
Tunggu

Jml Poskesdes
Jml Posyandu
PKM Perawatan Pemerinta RS Swasta
JMLH DESA

Poskesdes
Kelahiran

Total PKM
NO. Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml Jml PKM

Jml Desa

PPT/PKT
Desa h

PONEK
Jml

Pustu
Memiliki Dengan Melaks PKM Melaks

PKM
PKM
Dokter Ruang Kelas Ibu Mampu Supervisi

Jml RSIA

Jml RSIA
Jml RSU

Jml RSU
PKRT
Umum MAMPU Bersalin Hamil PP-KtP Fasilitatif
JML
PONED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................
.....................................................
 Standar
nan KB Sesuai
syankes Mampu

25
Jml Total

26
Jml Total DU

(DU)
Dokter
Umum

27
Jml DU di PKM

28
Jml SpOG (Obgin)

29
Jml SpA (Anak)

Jml SpAn

30
Dokter Spesialis

(Anestesi)

31
Jml Total Bidan

32
Jml Bidan di PKM

33 Jml Bidan Di Desa

(BDD)
Bidan

Pelapor
Jml BDD Tinggal
34

di Desa

........................................
Jml BDD Punya
35

Bidan Kit
36

Jml Dukun
Jml Dukun
Dukun

37
Beranak

Bermitra
FORM 4 ( KEMATIAN )

Jml bayi lahir Jml bayi lahir

Sebab Kematan Ibu Jumlah
hidup hidup
Jumlah Hipertensi GGN sistem peredaran Gangguan Jml LH + Kab/Kota
No Desa Kematan Ibu Perdrh dlm Infeksi darah (jantung, stroke, metabolik Lain-lain L P L P LM melaksanak
kehamilan dll) (DM, dll) an AMP

dst

Puskesmas
 3
2
1

dst
NO.

Mengetahui
Desa

Puskesmas
FORM 5 ( ANC TERINTEGRASI )

Diperiksa Hb

Kepala Puskesmas..........................
Hb

Anemia (8-11 mg/dl)

Anemia (<8 mg/dl)

Diperiksa LiLA
KEK

KEK (LiLA < 23,5 cm)

Diperiksa
Protein urin

Positf (+)

Diperiksa
(GD)

GD >140 g/dl
Gula Darah

Bumil Datang dgn HIV(+)

Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

Ibu Hamil dites HIV

(PPIA)

Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)

Ibu Hamil Mendapat ART

Persalinan Pervaginam
HIV(+)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Persalinan Perabdominam (SC)

Ibu Hamil

Ibu Hamil mendapatkan kelambu

Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT

(PMDK)

Ibu Hamil Malaria (+)

BULAN .................................................

Dalam Kehamilan
Pencegahan Malaria

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Ibu Hamil diperiksa Dahak

Integrasi Program

Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)

LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU PUSKESMAS.............................

TB dalam
Kehamilan

Obat**

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

Kehamilan
Kecacingan dalam
.....................................................
 Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+)

Kehamilan
Ibu Hamil diobat

Kecacingan dalam
Ibu Hamil diperiksa IMS

Pelapor
Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)

Kehamilan
IMS dalam
Pencegahan

Ibu Hamil diobat

Ibu Hamil diperiksa Hepatts B

Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)

Kehamilan
Pencegahan

Ibu Hamil diobat

Hepatts B dalam

Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu

hamil

Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

Jumlah Ibu Hamil yang mengikut kelas

ibu hamil

Jumlah suami/keluarga yang mengikut

kelas ibu hamil
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu

hamil
........................................
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU PUSKESMAS..........................
BULAN........................................
FORM 6 ( KB )

Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Me
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana 0
Modern Kontrasepsi Cara Modern
KB JML
NO. Desa Jumlah Jumlah Pasca PUS 4T Komplik Kegagal
KB Aktif Drop outKondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR
PUS PUS 4T Persalin Ber KB asi an KB ktif
an
118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136

dst

Puskesmas
 alinan Menurut Metode
ara Modern

Implan MOW MOP

137 138 139

 LAPORAN KB BARU ,PASKA SALIN,KEGAGALAN,KOMPLIKASI DAN DROUP OUT
PUSKESMAS:
BULAN:

JUMLAH AKSEPTOR KB JUMLAH

JENISKONTRASEPSI ASEPTOR KB PASCA SALIN +
PASCA SALIN KB BARU
ASEPTOR KB BARU
KONDOM
PIL
SUNTIK
AKDR
IMPLANT
MOW
MOP

JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas...........................

...........................................
ASI DAN DROUP OUT

KEGAGALAN KOMPLIKASI DROUP OUT

Pelapor

....................................
 LAPORAN REKAPITULASI KASUS RESIKO SEDANG DAN RESIKO
PUSKESMAS………………………………… BULAN .......

JAMINAN KEST
Resiko Sedang

ALAMAT
UMUR

HPHT

HPL
GPA
No NAMA

Persalinan
Umur < 20

Paritas >5
>35thn
Umur

Jarak

< 2 th
thn
1
2
3
DST

Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

.....................................................
RESIKO SEDANG DAN RESIKO TINGGI BUMIL BESERTA RUJUKANNYA
………………………… BULAN ..........................................

Jenis Resiko

Jumlah Kasus
esiko Sedang Resiko Tinggi Dirujuk ke
Penyakit kronis
>160/95mm

Riwayat Obs
TB<145cm
Lila <23.5

Hipertensi
> dr 1 fak

Grafs Hb

Kel letak
Anemia

<9gr%

Lain
resiko

Janin

Jelek

APH

Jantung
cm

Hg

Ginjal
lain

Paru

Hati
DM
KPD Pusk RS
Ket
 LAPORAN REKAPITULASI KASUS GAWAT DARURAT OBSTETRI
BESERTA RUJUKAN DAN KEMATIAN
PUSKESMAS............................BULAN.......................................

Jml penderita
Hemorhargi Antepartum Hemorhargi Post Partum
Infeksi/
NO Desa sepsis
Ab PP Sol Plac Lain2 Atonia Robekan
jln lahir Ret plac lain2

1
2
3
4
5
dst

Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

.....................................................
ASUS GAWAT DARURAT OBSTETRIK
UKAN DAN KEMATIAN
..BULAN............................................

Dirujuk
Lain Tidak Dirujuk
lain Jmlh
Toxemia KPD Puskesmas RS
sebut Kasus
kasus
P M P M P M

Pelapor

........................................
 CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHA
PUSKESMAS..........................BULAN.......................

Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan

NO Desa Mental Fisik Emosional
15 - 44 45 - 60 > 60 15 - 44 45 - 60 > 60 15 - 44 45 - 60
1
2
3
4
dst

Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

.....................................................
GAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
......BULAN.........................

rempuan Penanganan Penanganan

Emosional Penelantaran Pertama Di
RS Rujuk Lain 2
> 60 15 - 44 45 - 60 > 60

Pelapor

........................................
 REKAPITULASI IBU HAMIL BY NAME BY ADRESS
PUSKESMAS ............. BULAN ........................

JUMLAH IBU HAMIL

NO DESA TIDAK RESTI RESTI

DST

JUMLAH

Mengetahui Pelapor
Kepala Puskesmas ........................

...................................................... .....................................................
NIP.
 LAPORAN DISTRIBUSI BUKU KIA
PUSKESMAS..........................BULAN..........................

Sisa Bulan Penerimaan Pengeluaran Sisa Penerimaan

No Desa
Lalu Bulan Ini Bayar Grats Dari DKK
1
2
3
4
dst

Puskesamas
A
.................

Sisa Pengeluaran Sisa

Bulan Lalu Bayar Grats
 DATA IBU HAMIL
PUSKESMAS .......................BULAN...............................

DESA .............................
NO NAMA IBU / SUAMI ALAMAT UMUR GPA HPHT

1
2
3
dst

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..........................

.........................................................
BU HAMIL
....BULAN...............................

USIA KEHAMILAN KEHAMILAN INI JAMINAN

HPL JENIS RESTI
SKRNG TIDAK RESTI RESTI KESEHATAN

Pelapor

.................................................................
 LA
PUSKE

DESA :

NO NAMA IBU / SUAMI ALAMAT GPA RESTI SAAT HAMIL UMUR

1
2
3
4
5
dst
 LAPORAN PERSALINAN BY NAME BY ADDRESS
PUSKESMAS...........................BULAN...............................

PERSALINAN
TGL CARA PERSALINAN PENOLONG TEMPAT PENYULIT
 BAYI
L P BB PB LH LM KETERANGAN
 LAPORAN IBU HAMIL YANG POSITIF HBsAg
PUSKESMAS…………………………….. BULAN………………………

NAMA
NO UMUR BUMIL ALAMAT GPA HPMT
BUMIL SUAMI
1
2
3
4
5
6
7
dst

Mengetahui
Kepala Puskesmas………………..

…………………………………………………..
AMIL YANG POSITIF HBsAg
………….. BULAN…………………………..

KONDISI SAAT INI HBIg

HPL UK DIPERIKSA TANGGAL
HAMIL SDH LAHIR SUDAH BELUM

Sragen ,……………………………
Pelapor

……………………………………