tvlonucl CTO

de tVledicino U Cirug,¡ío 1.o edición

CH!LE

SALUD PÚBLICA

II Grupo CTO
Editorial
tVcnucl CTO
de lVledicino U Cirugío 1.o eCición
CHILE

sALUD púsltcA

Flutor
[quipo CTC Chile
Revisores
Corlos Tolozo Solinos
Coloborodores
l\4obel Lourencio frlfonso
Yong Yi Li Zhong
Nicolós fr. Fuenzoirdo Bchcmondes
Comilo So[io Fuentes Corcés

Grupo CTO
¡¡ruitoriat
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clinica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrasiado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilldad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las clencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacia y completa en todos los aspectos, ni son responsables de Ios errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen adminlstrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaclones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros med¡os, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

O CTO EDITORIAL, S.1.2015

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ISBN Salud Pública: 97 8-84-1 627 6-90-5

ISBN Obra completa: 97 8-84-1 627 6-30-1
Depósito legal: M-81 93-201 5
Monud CTO
de lVedicino U Crrugío 1.o edición
CH¡LE

sALUD púsltcA

Grupo CTO
Editorial
 Salud Pública

0l. Generolidodes sobre Solud Público ,., ...,. l 05. Seguridod Sociol y sus beneficios
ll Funciones esencioles en solud 23
de lo Solud Público I 5 3, Corocterísticcs generoles
1,2. Historio noturcl de lo enfermedod de lo Seguridod Sociol nocionol
y niveles de prevención. y de sus prestociones 25
2,1 , Foctores delerminontes 5,4. Progromos y beneficios
en el nivel de solud, 2 de lo Seguridod Sociol
2,2, Demogrofíosoniforio 2 y rol del médico en su ccceso 28

02. Evoluoción y diognóstico 0ó. EI sistemo de solud chileno ?1

de lo situoción de solud 2 ó..l Desorrollohislórico
2,3, Diognóstico de lo situoción de solud de lo otención de solud chiieno 3I
2,4, Etopos del diognóstico 6.2, Esiructuro octuol del sistemo
de situoción de solud 6 de solud en Chile
3I Concepio y compo de lo epidemiologío 8 ó,3, Concepto y función de prestodores
3,2, Epidemiologío descriptivo 8 de servicios en el sistemo
de sclud chileno 32
03. Epidemiologío descriptivo 8 6,4 Definición y función
33, Estodísticos descriptivos 9 de los entidodes del sisiema
3.4. Uso de lo epidemiologio de solud en Chile 33
en el diognóstico de siiuoción ó,5. Finonciomiento del servicio de solud 35
de solud/uso de lo epidemiologío 66 Corocterísticos de lo orgonizoción-
en el control de enfermedodes 1t f uncionomiento del sisfemo
3,5, Vigiloncio epidemiológico de otención
y estudio de brotes il de solud

04. Epidemiologío onolíticor 14 07. Conocimienlos generoles 38

4l , Epidemiologío onolítico 14 71. Responscb,ilidod legol del médico 38
4,2, Medidos de osocloción e impocto. ló 7,2, lmpliconcios legoles de lo ficho médico 38
43 Cousolidodysesgos 17 7,3 Licencios médicos 39
4,4, Pruebos de screening (tomlzoje) 7,4, Certificodo de defunción .40
y diognósiicos . t9 7,5, Notificoción de entermedodes 4A
4 5, Descripción de problemos
y criterios de priorizoción de los mismos 20
5 I Bcses conceptuoles
de lo Seguridod Sociol (S.S )
a.r.

5.2 Desorrollohislórico
de Seguridod Sociol y otención en solud 23

VI
 lVonuol CTO I

de lViedicino g Cirugío l]o ed;cór

CHILE

08. Plonificoción y gestión 42 09. Anexo. Toblo resúmen

8.1 . Conceptos de plonificoción de enfermedodes
y progromoción en solud 42
8.2, Formuloción de progromos 43 Bibliogrofío
83 Evoluoción y control: conceptos,
tipo de evoluoción 45
8 4. Orgonizocion: princip¡os
y corocteristicos estructuroles
y funcionoles de los orgonizociones 4g

V
 1.1. Funciones esenciales de la Salud
Públíca

1.2. Historia natural de la enfermedad

y niveles de prevención

Generolidodes
sobre Solud Público

1 .1 . Funciones esenciales la patología, incluso la etapa antes de que la enfermedad se inicie

clinicamente, pero que ya hay interacción entre el individuo y su
de la Salud Pública ambiente biopsicosocial, hasta su resolución en recuperación, cro-
nicidad o muerte.

. Monitororeo y análisis de la situación de la población. En una historia natural se distinguen varios periodos: prepatogénicos
. Vigilancia, investigación y control de riesgos y daños en Salud pú y patogénicos, siendo la etapa preclínica con sus (cambios bioquími-
blica. cos y tisulares) el comienzo de la etapa patogénica. La etapa clínica
. Promoción de a salud. es en la cual generalmente el médico clínico tiene contacto con el
. Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud. paciente.
. Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen
los esfuerzos en Salud Pública y contribuyan a la rectoría sanitaria 5e ha demostrado que el abordaje precoz de los problemas en la historia
nacional. natural de la enfermedad, son las medidas más costo-efectivas, sobre
. Regulación y fiscalización en Salud Pública. todo desde un punto de vista de Ia Salud Pública.
. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los
servicios de salrd necesarios. Debido a esto clásicamente se han descrito 3 niveles de prevención
. Desarrollo de recursos humanos y capacltación en Salud pública. (Leavelly Clark), cada uno con estrategias de intervención propia: prime
. Garantía de calidad de los servicios de salud individuales v coleoi rio (en el periodo prepatogénico), y secundario y tercÍario (una vez en el
vo5. periodo patogénico).
. lnvestigación, desarroilo e implementación de soluciones innovado-
ras en Salud Pública. Las cinco estrategias de control de problemas de salud son:
. Reducción dei impacto de emergencias y desastres en salud. . Nivel de prevención primario:
- Promoción de la salud: control de los determinantes en pobla-
Es así como la Salud Pública en el desarrollo de estas funciones se plan, ción presuntamente sana.
tea los siguientes desafíos: - Protección específica o prevención de la enfermedad: también
. Envejecimiento de la población. en población presuntamente sana pero orientada a evitar pro-
. Nuevas patologías. blemas específicos de saiud.
. Prevención y promoción en salud.
. Salud Mental. . Nivel de prevención secundario:
. Epidemiologíasocial. - Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno: búsqueda intencio
. Otros. nada en pobiación general presuntamente sana o en grupos de
alto riesgo y consecuente tratamiento.
- Limitación de Ia incapacidad: tratam¡ento de la enfermedad en
sintomáticos para acortar la enfermedad y evitar complicaciones
1.2. Historia natural de la enfermedad y secuelas.

y niveles de prevención . Nivel de prevención terciario:

- Rehabilltación:cuyo fin es la reincorporación de la persona a sus
roles sociales.
La historia natural de una enfermedad, se hace evidente cuando
ésta se desarrolla y evoluciona sin ningún tipo de intervención Nota: algunos autores incluyen a llmitación de la incapacidad en e nive
médica. La historia contempla todas las etapas de la evolución de tercia rio,
 2.1. Factores determinantes en el nivel
de salud

2.2. Demografía sanitaria

Evoluoción 2.3. Diagnóstico de la situación

de salud
y diognóstico 2.2. Etapas del diagnóstico de situación
de salud.
de lo situoción
de solud

2.1 . Factores determinantes

Población de derecho. Formada por los residentes presentes y los
en el nivel de salud residentes ausentes.

Sistemas de cuidados
La OMS defi ne la salud como el estado completo de btenestar físico, men
tal y social, no sólo la ausencia de enfermedad Existen, sin embargo, otras
definiciones más realistas, como la de MiltonTerris, que define la salud
como un estado de bienestar físico, mental y sac¡al, con capactdad de fun
cionar y no sólo la ausencia de enfermedad.

Los factores determinantes de la salud desarrollados por M. Lalonde en

1974 son lnfluencia de <ada determinante
. Factores biológicos o endógenos: genética.
. Factores ligados al entorno medio ambiente: conjunto de ecosiste,
mas, hábitats, recursos naturales y ecología. lnversión en cada determinante
. Factores ligados a los hábltos de vida.
. Factores ligados al sistema sanitario: cantidad, calidad y oportunidad
0,9

de recursos disponibles en una población. 0,8

0,7
De los cuatro factores determinantes de la salud, el cambio en los hábi-
tos de vida es el que produce mayor reducción de la mortalidad o mayor 0,6
ganancia en salud (Figura 1).
0,5

0,4

2.2. Demograf ía san itaria 0,3

0,2

Introducción 0,1

0
Goncepto Sistemas Hábitos Medio Biología
de cuidados de vida ambiente humana
La demografía se define como la ciencia que tiene por objeto el estudio
del volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones humanas desde Figura 1. Factores determinantes en el nivel de salud
un punto de vista principalmente cuantitativo.
Demografía estát¡ca
En otras palabras es el estudio del tamaño,distribución geográfica y com,
posición de la población, de sus variaciones y causas de dichas variacio- Concepto
nes, que pueden identificarse con natalidad, mortalidad y migración.
Es el conocimiento de la estructura, dimensión y distribución geo
Clasificación gráfica de la población en un momento determinado: cuántos,
quiénes, qué son y dónde viven los habitantes de la población con-
1. Demografía estática. Estudio de la estructura de la población. siderada.
2. Demografía dinámica. Estudio de la evolución de las poblaciones.
Fuentes de datos
Para el estudio demográfico de la población se divide a esta en:
. Población de hecho. Es la población presente realmente en el te 1. Censo. Según Ia ONU, se define como el proceso total de recogida,
rritorio considerado. Está conformada por los residentes presentes y agrupación de datos económicos, demográficos y sociales relativos a
los transeúntes. personas que viven en un país. Sus características principales son: es

2
 SALUD PÚELICN

un documento universal (toda la población), obligatorio, secreto (es

un documento estadÍstico), instantáneo (para un momento censal).
2. Padrón. Se elabora por el municipio. Engloba a toda la población
del municipio. Es obligatorio pero no secreto (es un documento ad
ministrativo).

Tipo I V" < t5 años I y" Os y más años

Joven >33 <5

lntermedia Entre ambas Campana

Viela <25 >10

Tabla 1. Estructura etárea de una población según edad

Análisis y expresión de los datos

Pagoda
Pirámides de población. Son una distribución de frecuencias. En de-
mografia, las variables más utilizadas son el sexo y la edad. El lado iz
quierdo del eje de ordenadas está destinado convencionalmente a los Figura 3. Tipos de pirámides de población
varones y el derecho a las mureres.
Demografía dinámica
Las poblaciones se representan mediante superficies. Para ello, a cada
segmento de edad en cada sexo se le asigna un rectángulo que tiene Concepto
por lados, en el eje de ordenadas, la extensión de edad del segmento
considerado, y en el eje de abscisas, el efectivo censado o el efectivo Es el estudio de los cambios que se operan a io largo del tiempo en
medio para una extensión de edad fija (Figura 2). la estructura de las poblaciones, y también de las leyes que deter-
minan esa evo ución con objeto de poder hacer proyecciones de
fut u ro.
Grupos de edad

85 Da cuenta de las variaciones de tamaño y estructura de la población en

80 el tiempo.
75
70 lndicadores de natalidad y fecundidad
65
60
55
. Tasa de natalidad (TN). Es el factor sobre el que más influyen las
políticas de población
50
45
40 N.o RN vivos en un año
35 Población total media
30

Tasa global de fecundidad (TGF)

20
15
N.o RN vivos en Ja comunidad durante un año
'10

5
Población anual media femenina 15 49 años
0
. índice sintético de fecundidad. Es e promedio de hijos que
Proporciones
cada mujer dejaría en el mundo al cumplir los 50 años. Hay re-
cambio generacional a partir de 2,1 de índice slntético de fecun
Figura 2. Ejemplo de una pirámide poblacional
didad.

Según la estructura de la población, variará la forma de la pirámide lndicadores de crecimiento y dependencia

(Figura 3):
. En pagoda. Representativa de poblacionesjóvenes en vías de desa- . Balance migratorio o migración neta
rrollo, con alta natalidad y alta mortalidad.
. En campana. Característica de países desarrollados con menor na- N.o de inmigrantes - N.o de emigrantes
talidad y menor mortalidad
. En bulbo o cebolla. Típica de poblaciones envejecidas, con muy Tasa neta de migración
baja natalidad.
N.o de inmigrantes - N.o de emigrantes durante un año
La población de Chile se refleja en una pirámide intermedia entre la de Población a la m¡tad del año
campana o transición y la pirámide en bulbo o envejecida.

3
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . -l." edición . CHILE

. Tasa de crecimiento natural o vegetativo: es la diferencia entre la Total de defunciones en un año

tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad.
Población total media de ese año

N.o de nacimientos N.o de muertes durante un año Es un indicador de la intensidad de la pérdida de población que se
Población a la mitad del año produce en una comunidad por causa de muertes. No permite la
comparación de poblaciones, ya que está muy influida por la com-
. Tasa de crecimiento demográfico posición etaria de la población.

Tasa de crecimiento natural +Tasa neta de migración

Los tasas brutos, de mortalidad y de notalidod,
. Relación de dependencia no perm¡ten la comparación entre poblaciones.

Población de 0 -14 años + Población de 65 años o más

Población de 15 a 64 años Tasa de mortalidad infantil (TMl)

. Relación de dependencia de los jóvenes N.o RN vivos fallecidos durante el primer año de vida
Población total media de ese año
Población de 0 14 años
Población de 15 a 64 años Según la OMS, es el mejor marcador del nivel sanitario de un país.
Las comparaciones entre países son inmediatas, ya que se trata de
. Relación de dependencia de los ancianos una tasa específica.

Población de 65 años o más

Población de 15 a 64 años Ld toso de mortolidod infantil es el mejor morco-
dor del nivel sonitario de un poís.
lndicadores socioeconóm¡cos

. Renta anual. Renta familiar media o renta individual media según la Tasa de mortalidad neonatal (TMN). Traduce el riesgo congénito.
edad, el sexo y el estado civil.
. Tasa de pobreza N.o RN vivos fallecidos con menos de 28 días
Total de RN vivos durante un año
N.o de personas que viven por debajo del nivel de pobreza
Población total - La TMN precoz es similar a la anterio¡ pero en el numerador sólo
se incluyen los fallecidos hasta el día 7 de vida.
. Tasa de actividad - La TMN tardia lncluye en el numerador sólo los failecidos entre
losdías7y28.
N.o de individuos activos de I6 años o más
Población total de l6 años o más Tasa de mortalidad posneonatal (TMPN). Se nutre básicamente de
patología infecciosa y carencial. proporción de la tasa de mortali
Es la
o:) Tasa de paro dad cruda que más se reduce con el aumento del nivel de vida.
o
a
o N.o de parados N.o fallecidos entre 1-12 meses de edad
o I6 años o
c Población activa total de más Total de RN vivos durante un año
:o
o
o Nivel de escolaridad. Número de años de escolaridad completos. .
l Tasa de mortalidad prenatal. En el numerador se incluyen todos aque los
=a Tasa de suicidio fetos viables con un peso superior a 1.000 g que fallecen antes dei parto.
o
. Tasa de mortalidad intranatal. En el numerador se recoge el número
o0) N.o de suicidios durante un año de niños que mueren durante el parto.
o
O Población a la mitad del año . Tasa de mortalidad perinatal. igual a la suma de TM prenatal +
-
'@
'o
Es

TM intranatal + laTl\l neonatal precoz.

la la

c
O) Tasa de homicidio
E El denominador de la toso de mortolidod perino-
N.o de homicidios durante un año
C tol son los recién nocidos v¡vos y muertos (total
-o Población a la mitad del año
de nocimientos).
O
o
:l
lndicadores sanitar¡os
LU
La mortolidod perinotol se refiere a los servicios
C\ . Tasa bruta de mortalidad general (TBM). La tasa cruda de
O a lo mujer y ol niño (Ginecología-Obstetric¡o y
mortalidad mide la proporción de Ia población que muere cada Neonotologío).
año.

4

Tasa específica de mortalidad materna. Mujeres que en un año
mueren por embarazo, parto o puerperio en relación con el total del
RN vivos del año (por 10.000).
Tasa de mortalidad específica por causa (TMEC)
Fallecidos por una determinada causa
Población total media de ese año
Tasa de mortalidad proporcional por causa (TMpC)
Fallecidos por una determinada causa
Total de fallecimientos en la población
Tasa de letalidad (TL)
N." de fallecidos por una enfermedad determinada
Total de casos de esa enfermedad ese año
Esta medida representa la probabilidad de muerte entre los casos
diagnosticados, o el potencial mortal de una enfermedad. General
mente se aplica a enfermedades infecciosas agudas.
Años de vida potencialmente perdidos. Todas Ias tasas de mor-
talidad valoran por igual cualquier muerte, con independencia de
la edad a la que estas ocurren, por ello se ha propuesto este in-
dicador sintét¡co de mortalidad prematura que valora el impacto
potencial de la mortalidad prematura en la comunidad, cuantifi
cando la cantidad de vida potencial que se pierde por cada una
de las causas.
índice de Swaroop. Es uno de los mejores indicadores de calidad
de vida, a mayor desarrollo más próximo está al 10070.
N.o de fallecimientos > 50 años
Total de fallecimlentos
Ajuste o estandar¡zación de tasas
El a.juste o estandarización de tasas slrve para eliminar la influencia que
tiene la distribución por edades, en la comparación de tasas brutas de
mortalidad. Sirve, por tanto, para controlar el factor de confusión que
genera la edad.
Existen dos métodos de estandarización de tasas:
. Método directo: consiste en aplicar las tasas de mortalidad especí-
ficas por estratos de edad, de cada una de las poblaciones compara-
das, a una población de referencia común, de modo que al calcular
la nueva tasa de mortalidad se elimina el efecto que el diferente en-
vejecimiento de las poblaciones pudiera tener sobre la mortalidad.
Con este método se obtiene la razón de mortalidad comparativa.
La estondorizoción de tasas s¡rve para poder
comporarlos entre pobloc¡ones, yo que elimina la
influencio de lo edod.
Método indirecto: se utiliza cuando no se pueden conocer las tasas
específicas de mortalidad o los números son muy pequeños para
establecer tasas fi ables.
Con este método, las tasas específicas de mortalidad de una po-
blación de referencia se aplican a los distintos estratos de las po
blaciones comparadas, y el número de muertes calculado así se
SALUD PÚBLICA
cornpara con el número real de casos observados, obteniéndose de
este modo el índice de mortalidad estandarizada que debe com-
pararse a uno, esto es, a la población de referencia.
Etapas de la transición demográfica
. Etapa l: alta natalidad y alta mortalidad. Crecimiento bajo o lento.
. Etapa ll: alta natalidad y la mortalidad empieza a descender. Creci-
m¡ento alto o acelerado.
. Etapa lll: natalidad empieza a descender y mortalidad sigue en des-
censo Crecimiento medio o desacelerado.
. Etapa IV: baja natalidad y baja mortalidad. Crecimiento lento o bajo.
Chile se encuentra en esta etapa avanzada de la transición demo-
gráfica.
. Etapa V o postransicional: fecundidad por debajo del nivel de
reemplazo y muy baja mortalidad.
2.3. Diagnóstico de la situación de salud
Concepto de problema y de necesidad de salud
Problema de sa!ud
Un problema de salud es una alteración del estado de salud de una co-
munidad que se prevé que continuará o se agravará en el futuro, de no
intervenir sobre é1.
Necesidad
El concepto de necesidad es la diferencia entre un problema de salud y
la situación de salud deseada; es lo que hace falta en el estado de salud
observado para que se convierta en el estado de saiud deseado.
También se puede definir como la diferencia entre lo real y lo de
sea ble.
En ocasiones, la necesidad existe, aunque todavía no haya aparecido el
problema como, por ejemplo, la necesidad de prevención de la enfer
medad o promoción de la salud. Las necesidades de salud pueden ser
de cuatro clases:
. Normativa: la que define el experto sobre un estándar óptimo. Se
considera ia necesidad objetiva y real.
. Comparativa: la que debería tener una comunidad, por ser similar a
otra de la que ya se conocen sus necesidades,
. Sentida: la que percibe a población sobre los problemas de salud o
f
servicios de que dispone.Tiene cada vez más importancia a la hora
de planificar.
. Expresada: es Ia sentida, que se refle.ja en demanda de cuidados o
servicios, por la población.
Planteamientos en el diagnóstico de una s¡tuac¡ón
Se obtíenen datos numéricos que informan sobre las distintas dimensio
nes de la población; los indicadores pueden ser:
' Análisis objetivo mediante indicadores.
. Análisis mediante encuesta de salud.
. Análisis subjetivo.
5
:il
 . .l." .
Monuol CTO de Medicino y Cirugio edición CHILE

Análisis ohjetivo por indicadores . También recoge datos sobre las impresiones acerca del estado de
salud y sobre los hábitos de vida.
Se obtienen datos numéricos o indicadores sobre diferentes aspectos de
estudio. Las características de los indicadores son: Análisis subjetivo. Técnicas cualitativas
. Medibles y cuantificables.
. Válidos (que midan lo que pretenden medir). Existen necesidades de la comunidad que se pueden poner de mani
. Reproducibles. fiesto mediante entrevistas con miembros de los organismos más re-
. Sensibles. presentativos de la población. Existen diferentes medios para realizar
. Comprensibles. estas encuestas, que constituyen las técnicas cualitativas. Este tipo de
. Fáciles de recoger. análisis no se debe infravalorar, y los programas que origina pueden
ser muy rentables, por tener una mayor aceptación, al tratarse de pro-
Los indicadores pueden ser de distintos tipos (Tabla 2): blemas prioritarios para el sentir de la comunidad. Entre ias técnicas
1. Demográficos cualitativas que se pueden emplear para el diagnóstico de situación,
2. De utilización de los servicios de salud. se encuentran:
3. De recursos sanitarios (humanos, financieros). . Método Delphi.
4. Socioeconómicos. . Técnica de grupo nominal.
5. Sanitario.. . iecnica de 6ainwrtting.
6. lndicadores medioambientaies. Estos pueden ser: . Foro.
- De natural eza fístca: ruidos, vibraciones, accidentes, etc. . Entrevista con informadores clave.
- De naturaleza química: plomo, flúor, nitritos y nitratos, dióxido . Técnica de brainstorming (tormenta de ideas).
de azufre, monóxido de carbono, aditivos, etc. . Dram¿iización o role-playtng
- De naturaleza biológica: bacterias, virus, protozoos, etc. . Observación participativa.
De naturaleza psicosocial y sociocultural: dependencias, violen- . lmpresiones de la comunidad.
cia, delincuencia, etc.

Estancio medio = n.e de díos de hospitolizoción 2.4. Etapas del diagnóstico

ol año/n.e de ingresos o altos ol oño.
de situacién de salud
El estado de saiud se puede medir también por medio de escalas teóri-
cas numéricas en las que las distancias entre os valores de a escala se El diagnóstico de situación de salud consta de cuatro etapas:
consideran equivalentes. . Descripción del nivel de salud de la comunidad de los determinan
tes o factores que condicionan dicha situación.
Aná!isis por encuesta de salud . Apreciación: se refiere a comparar la situación descrita, con un mo
delo o referente (puede ser una comunidad mayo¡ el promedio na-
Es un procedimiento mixto objetivo-subjetivo, que mezcla tanto indica cional u otro país que tenga indicadores adecuados) con el objeto
dores cuantitativos como características de tipo cualitativo. de emitir un juicio valorativo.
. Es la melorfuente para conocer la morbiiidad percibida por la pobla . Explicación de las relaciones entre el nivel de salud descrito y los
o- ción, a pesar de que son costosas de realizar y pueden existir sesgos determinantes, considerando que entre estos últimos se incluye Ia
o
o en sus resultados. atención de salud.
()
"rf . Recoge información sobre características sociodemográficas, uti, . Pronóstico: proyección hacia el futuro con el fin de estimar qué pa
C lización de servicios sanÍtarios y situación de salud del encues, sará con la situación de salud si se mantienen, mejoran o empeoran
¡O
O tado los factores que la condicionan.
o
l
=@ Tipo de indicador Recursos (Rl Servicios {S}
o
oo Capacidad de recurso Cantidad disponible de recursos (por ej., n.o de camas
disponibles)
Producción potencial de servicios
(n.o potencial de días de hospitalización por año)
o
,O
q Utilización de recursos Parte ocupada de los recursos (por ej., n.o medio de camas Cantidad de servicios producidos (n.o de dÍas
.o
C ocupadas al año) de hospitalización por año (estancias) - n.o de ingresos
rn o altas por año
.o
c Relación entre la utilización Becursos ocupados/recursos disponibles ' Servicios producidos/producción potencial
C
y la capacidad de un recurso (tasa de ocupación :n.o medio de camas ocupadas (tasa de ocupación : n.o de días de hospitalización
.o (son los indicadores más completos al año/n.o de camas disponibles al año/n.o de camas x 365 días}
O
o de utilización de recursos) . Servicios producidos/recursos disponibles
= . Servicios producidos/recursos ocupados
o
LU
' Servicios producidos/servicios producidos
(estancia media = n.0 de días de hospitalización
c! al año/n.o de ingresos o altas al año)
O
Tabla 2, lndicadores relaüvos a los recursos sanitarios

6
 SALUD PÚSLICN

Tasa de mortalidad neonatal precoz = n.o RN vivos fallecidos

con < 7 días/total RN vivos durante un año x 1.000.

I Tasa de bruta de general = total de defunciones Tasa de mortalidad neonatal tardía = n.o RN vivos fallecidos
en un año/población total media de ese año x 1.000. entre 7 y 28 días/total RN vivos durante un año x 1.000.

Tasa de mortalidad infantil = n.o RN vivos durante el primer Tasa de ocupación= número medio de camas ocupadas al
año de vida/total RN vivos durante un año x 1.000. año/número de camas disponibles.

Tasa de mortalidad neonatal = n.o RN vivos fallecidos con Estancia media = número de días de hospitalización al
< 28 días/total RN vivos durante un año x 1.000. año/número de ingresos o altas al año.

7
il
 3.r. Concepto y campo
de la epidemiología

3.2. Epidemiología descriptiva

3.3. Estadísticas descriptivas

3.4. Uso de la epidemiologia

Epidemiologío en el diagnóstico de situación
de salud/uso de la epidemiología
descriptivo en el control de enfermedades

3.5. Vigilancia epidemiológica

y estudio de brotes

3.1. Goncepto y eampo

de la epidemiología
Factor de riesgo: variable endógena o exógena al individuo, con-
Concepto de epidemiología trolable, que precede al comienzo de la enfermedad y que está
asociada a un incremento de la probabilidad de aparición de la mis
Et¡rnológicamente, ia palabra epidemiología procede del griego y sig- ma, y a la que se puede atribuir "responsabilidad" en la enfermedad
nifica tratado sobre el pueblo (epl: sobre,demo:pueblo, /ogos: tratado). (por ej.: tabaco como factor de riesgo de cáncer de puimón).
Marcador de riesgo: variable no controlable, endógena ai indivi-
Se puede definir la epidemiología como la ciencia que estudia la dis- duo (constitucional), y cuya presencia anuncia a los individuos par
tribución y los determinantes del fenómeno salud-enfermedad en las ticularmente vuinerables (por ej.: sexo femenino como marcador de
poblaclones humanas. La comunidad sustituye al individuo a la hora de riesgo de cáncer de mama).
buscar la respuesta a ciertas preguntas sobre la etiología y la prevención lndicador de riesgo: variable sin relación causal con el problema,
de la enfermedad, así como acerca de los recursos necesarios para los pero cuya presencia alerta precozmente sobre el padecimiento.
cuidados de salud de esa población. (por ej.: manchas de Koplik como signo precursor de la aparición del
sarampión).
La epidemiología se ocupa de los dos aspectos fundamentales siguien-
tes:
. Estudiar la distribución de las enfermedades en relación con las va-
riables luga¡ tiempo y persona. Es lo que se denomina epidemio- 3.2. Epidemiología descriptiva
logía descriptiva.
. Buscar los factores que determinan la distribución encontrada e
ldentificar las asociaciones causales. Es lo que hace la llamada epi- Estudios descriptivos
demiología analítica.
Los objetivos de los estudios descriptivos son los siguientes:
Las principales posibilidades de aplicación de la epidemiología son las . Describir las características y la frecuencia de un problema de salud,
que se enumeran a continuación: en función de las características de la persona (edad, sexo, estado
. Establecer ei diagnóstico de salud de una comunidad. civil, . .), del lugar (área geográfica. ..) y del tiempo de aparición del
. Conocer los factores causales de una enfermedad y las probabilida- problema y su ter'dencia.
des de enfermar. . Servir de base para estudios analíticos.
. Evaluar la eficacia/efectividad/eficiencia de los procedimientos preventi-
vos y terapéuticos de los servicios de salud. Los tipos de estudios descriptivos son los que se citan a continuación:
. Series de casos clínicos: describen las características de un grupo
Los pasos fundamentales dentro del método epidemiológico son los de enfermos. Son estudios longitudinales ya que contienen infor
sig ulentes: mación adquirida a lo largo del tiempo. Su principal ventaja es que
l. Observar un fenómeno. permiten generar nuevas hipótesis, mientras que el mayor inconve
2. Elaborar una hipótesis. niente es que no presentan grupo control, por lo que cualquier FR
3. Probar la hipótesis. puede ser un hallazgo casual.
4. Emitir un informe o ley. . Estudios ecológicos: los conglomerados pueden estar constituidos
por grupos poblacionales, comunidades, regiones, o países La ca-
lndicadores de riesgo. Causas de enfermedad racterística principal de estetipo de estudios es que se cuenta con
información sobre la exposición o el evento para el conglomerado
Conceptos en su totalidad, desconociéndose la información a nivel individual
para cada uno de los miembros del grupo. Son estudios en los que
. Riesgo: es la probabilidad de desarrollar una enfermedad por estar la unidad de análisis son grupos de individuos, no individuos (por ej.:
expuesto a ciertos factores. clases de una escuela, ciudades, regiones).
. Causa: es la condición que, sola o acompañada de otras condicio Son útiles cuando no se pueden hacer mediciones de exposición
nes, inicia o permite iniciar una secuencia de acontecimientos que individuales (contaminación del aire, ruidos, etc.). En este tipo de es
producen un determinado efecto. tudios es común asignar la misma exposición (exposición promedio)

a
 SALUD PÚgiICN

a todo el congiomerado, no considerando la variación inclividual de Variables cualitativas

cada miembro del mismo. lgual sucede con la medlción del evento;
dado que sólo se cuenta con el número de eventos registrados para el Se emplean:
conglomerado, no es posible discernir los eventos que se presentaron . Diagrama de barras (Figura 4).
en los sujetos expuestos de los que ocurrieron en los no expuestos, . Diagrama sectorial (pastel) (Figura 5).
por lo que es frecuente atribuir la totalidad de eventos a la exposición
promedio que se registró en el interior del conglomerado..
Los estudios ecológicos permiten estudiar grandes grupos poblacio- 0,5
nales en poco tiempo y con un coste relativamente muy balo ya que,
en general, utilizan estadísticas existentes recolectadas con otros fines.
0,4
Sin embargo, dado que son uno de los peores estudios en la escala de
causalidad, deben ser considerados únicamente para sugerir hipóte-
sis, que tendrán necesariamente que ser verificadas mediante otros 0,3
estudios más rigurosos de base individual, realizados posteriormente.
- Ventajas: permiten describir diferencias en poblaciones que habrán
0,2
de ser estudiadas con más detalle posteriormente.
Limitaciones: los datos son promedios de poblaciones. Se usan
medidas aproximadas de exposición (impuestos por alcohol, 0,1

ventas de cajetilias de cigarrlllos...) y de enfermedad (morta-

lidad en vez de incidencia...), io que limita el vaior de los ha-
0
llazgos. Los principales problemas de este tipo de estudios son MX
que se ignora la variabiiidad individual de los integrantes de los
conglomerados y que no es posible corregir por diferencias en Figura 4. Diagrama de barras
otras variables que pudieran estar también asociadas con la ex
posición y el evento en estudio.
Oceanía
8o/o
Estudios transversales o de prevalencia: son estudios descripti-
vos y transversales, ya que analizan la relación entre una enfermedad
y algunas variables en un momento concreto del tiempo. Buscan
hallar una posible relaclón entre un FR y una enfermedad, que luego

habrá de ser verificada por estudios analíticos.

- Ca racterísticas: es de 'torte" o tra nsve rsa l, ya q ue e nfe rm edad y Antártida
características se miden simultáneamente. 9o/o

- Ventajas: no tienen problemas éticos, son de duración mínima, su

coste es bajo y son de fácil reproducibilidad. Son útiles para el estu-
dio de enfermedades crónicas en la población.
- Inconvenientes: no es útil para estudiar enfermedades raras,
ya que no permite ver el mecanismo de producclón de la en
fermedad y no sirve para comprobar una hipótesis previa de
África
causalidad (es imposible conocer la secuencia temporal porque
20,50/o
la información sobre el factor de riesgo y la enfermedad se re-
cogen a la vez).

Análisis de las medidas de enfermedad: con ei estudio de preva-

lencia, la medida que se obtiene es la razón de prevalencia de indivi- Figura 5. Diagrama sectorial
duos expuestos.
En ambos casos, se debe cumplir el principio de proporcionalidad
de las áreas a las frecuencias absolutas. En los diagramas de secto-
res, el ángulo central es proporcional a la frecuencia absoluta corres-
3.3. Estadísticas descriptivas pondiente, por lo que también lo es su área. Los diagramas de barras
tienen una base constante y una altura proporcional a la frecuencia
absoluta correspondiente (también su área lo es a Ia frecuencia ab-
Se puede considerar la estadística descriptiva como el conjunto de téc- so I uta).
nicas que facilitan la organización, resumen y comunicación de datos.
Variahles cuantitativas discretas
Representación g ráf ica
. Diagrama de barras: en un diagrama, sobre el valor que puede to,
La representación gráfica de los datos obtenidos en cualquier estudio mar la variable, se levanta una barra cuya altura mide exactamente
facilita un análisis visual. Según la naturaleza de las variables estudiadas, la frecuencia absoluta del valor. También es posible representar la
se utilizan diferentes tipos de representación. r'ecuercia relariva y/o los potcenta,es.

I
,.il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . ,l." edición . CHILE

Variables cuantitativas continuas (Figura 6) El 5070 de las observaciones será inferior al segundo cuartil, quinto
decil o percentil 50.
. Histograma: es un gráfico que está formado por rectángulos adya . Media geométrica: muy utilizada en Microbiología y Serología, cu
centes que tienen por base cada uno de los intervalos y por altura, yos datos t¡enen una marcada asimetría positiva (hacia la derecha).
las frecuencias absolutas. La superficie de cada rectángulo es pro- Por ejemplo: titulos de anticuerpos.
porcionai a Ia frecuencia de cada una de las clases, y el área total lo
será al número de individuos en la muestra. Comparación de medidas de centralización
. Polígono de frecuencias: es una línea quebrada que une los pun-
tos medios de las barras superiores de los rectángulos del histo- Aunque desde un punto de vista puramente descriptivo, estas medidas
grama. proporcionan información complementaria, sus propiedades son muy
distintas: la media utiliza todos los datos y es, por tanto, preferible si los
datos son homogéneos; tiene el ¡nconveniente de que es muy sensible
18
a observaciones atípicas, y un error de datos o un valor anormal puede
16 modifi carla totalmente.
14
Por el contrario, la mediana emplea menos información que la media, ya
12
que sólo tiene en cuenta el orden de los datos y no su magnitud, pero,
10 en contrapartida, no se ve alterada si una observación (o, en general, una
pequeña parte de observaciones) es extrema o contiene errores grandes
I
de medida o de transcrlpción.
6

4 En consecuencia, es siempre recomendable calcular la media y la media

na, puesto que ambas medidas diferirán mucho cuando la distribución sea
2
muy asimétrica (Figura 7), lo que sugiere heterogeneidad en los datos.
0
39,s 49,5 59,5 69,5 79,5

Figura 6. Histograma y polígono de frecuencias

Síntesis de los datos

Moda
I
Medidas de localización o tendencia central
I

Mediana
Las medidas de centralización indican alrededor de qué valores se agru-
pan los datos observados. Se distinguen las siguientes: Figura 7. Distribución asimétrica
. Media aritmética: es la medida de centralización más común. Se
calcula sumando los valores numéricos de todas las observaciones y Medidas de dispersión o variabilidad
dividiendo el total por el número de observaciones.
Junto a las medldas de tendencia central, las medidas de dispersión o
rx¡ variabilidad completan la información sobre la distribución de la variable
- (indican si los valores de Ia misma están muy dispersos o se concentran
n
alrededor de la medida de centralización) (Tabla 3).
. Rango o recorrido: diferencia entre el valor máximo y el mínimo
La media aritmética verifica la propiedad de equilibrar las desviacio- observado en una serie.
nes positivas y negativas de los datos respecto a su valo¡ es decir,
I (x, - x) = 0. Actúa, por tanto, como centro geométrico o centro de R-Máx.-Mín.
'gravedad" para el conjunto de puntos.

o Mediana: es el valor numérico que divide al conjunto de datos . Desviación media: es la media de las desviaciones respecto a la
ordenados en dos partes iguales, es decir, el 5070 de los datos será media aritmética.
'= menor que ella y el resto, mayor. En una dlstribución simétrica, la
O
o
0) mediana coincide con la media aritmética, pero no así en una asi :
.U
métrica. Dm= lxi-tl
n
o) Moda: es el valor más corriente o el valor de la variable que se pre
o
.9 senta con mayor frecuencia. Pueden existir distribuciones con más
E de una moda. Varianza: se define como la media del cuadrado de las desviaciones
po Parámetros de posición: cuartiles, deciles, percentiles. Son valores de los elementos respecto a la media aritmética.
o-
LU que dividen el conjunto de las observaciones en cuatro, diez o cien
partesiguales, respectivamente. Porejemplo:
cr)
O I (x¡ - x)'z
Q2=D5=Pc50=mediana

'10
 SALUD PÚELICN

Desviación típica o estándar: es la ra2 cuadrada positiva de la va
rianza. Es, junto con esta, la medida de dispersión más utilizada.
:(xi -D,
,-\[;
n .
La desviación típica es una medida complementaria de la media arit-
mética; mientras que esta da una idea de la magnitud general de la
distribución, la desviación estándar muestra cómo se distribuyen los
valores alrededor de la media.
Rango intercuartílico: es la diferencia entre el percentil 75 y el 25.
Es, junto con ei rango, la medida de dispersión usada para los datos
. ldentificación de la etiología y los factores de riesgo para la aparición
y desarrollo de las enfermedades
. ldentificación y explicación de los mecanismos de transmisión y di
seminación de las enfermedades.
. ldentificación de la magnitud y tendencias de las necesidades de
salud.
ldentificación de la maqnitud, vulnerabilidad y formas de control de
problemas de salud.
. Evaluación de ia eficacia y efectividad de las intervenciones terapéu-
ticas.
. Evaluación de la eficacia y efectividad de las tecnologías médicas.
. Evaluación del diseño y ejecuciones de los programas y servicios de
sa I ud.

asimétricos.
Coeficiente de variación (CV): es una medida de dispersión adi
mensional. Se define como el porcentaje que representa la des- 3.5. Vigilancia ep¡demio!ógica
viación estándar sobre la media. Es el método de elección para
comparar la variabilidad o dispersión relativa de variables que estén y estud¡o de brotes
expresadas en las mismas o en diferentes unidades.

Una epidemia puede ser catalogada como una fase derivada de la in

CV= _ 5
x 100 teracción normal y permanente que existe entre gérmenes, población
x
susceptible y condiciones ambientales, en la cual se ve favorecida y pre-
domina la probabilidad de contagio. Para su correcta definición, debe-
Medida mos primeramente conocer que se basa en un conjunto de criterios,
Medida de disperción
¿"..ntr.'rü.¡¿n I como lo son el índice epidémico, la distribución espacial y temporal de
Distribución Media Desviación típica los casos, el cálculo de ias tasas de ataque según grupos etarios u otras
homogénea o estándar variabies, etc .

Distribución Mediana Bango intercuartílico

asimétrica La vigilancia epidemiológica se basa en a observación, estudio y
seguimiento cuidadoso y constante de aquellos aspectos o carac-
Tabla 3. Formas de medida
terísticas de la enfermedad, que se puedan relacionar con !a mani
festación y propagación de la misma, con el objetico de lograr la
Propiedades de media y varíanza detección precozy su control en la población. Al detectar precoz y
oportunamente una epidemia, se pueden tomar medidas (como el
. todos los valores de una distribución se les suma una constante,
Si a aislamiento de casos, la búsqueda intencionada, la vacunación de
su media queda aumentada en ese valor, mlentras que su varianza susceptibles, la suspensión de ias clases, entre otros actos preventi-
no se modifica. vos) para cortar la cadena de trasmisión, lo cual representa un obje-
. Si a todos ios valores de una distribución se les multiplica por una tivo principal.
constante, su media y su desviación típica quedan multiplicadas por
la constante, mientras que su varianza queda multiplicada por el . Verificación del diagnóstico de los casos
cuadrado de esa constante. ' Verificar si estamos o no frente a epidemia
. Determinar distribución cronológica de los casos (curva epidemiológica:
fechas de aparición de los casos)
' Determinar distribución geográfica de casos: mapas, tasas de ataque
.
3.4. Uso de la epidemiologia '
Determinar distribución en las personas (edad, sexo): tasas de ataque
Clasificar tipo de origen de contagio (epidemia de fuente única
o generalizada)
en el diagnóstico de situación . Vías (respiratoria, digestiva, tegumentaria, vertical), y mecanismos
de transmisión (directo o indirecto)

de saludluso de la epidemiología ' Búsqueda intencionada de casos

. Búsqueda de información adicional que nos ayude a ver posibles causas
de la situación
en el control de enfermedades ' Poner a prueba hipótesis explicativas

Tabla 4. Esquema para la investigación de una presunta epidemia

Uso de la epidemiología en Salud Pública

Para calcular el índice epidémico, se determina en un mismo periodo
. ldentificación de la historia natural de las enfermedades. de tiempo, la razón entre el número de casos observados y el número
. Descripción de la distribución de la frecuencia y tendencias de las de casos esperados (índice epidémico: casos observados/casos es-
enfermedades en las poblaciones. perados).

11
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . 'l.o edición . CHILE

* Los casos esperados o la incidencia habitualcorresponden a la mediana del Estudio de brotes/intoxicaciones al¡mentar¡as
total de casos req strados durante los 5 años anteriores.
Las irltoxicaciones alimentarias son similares de manera conceptual a los
lnterpretación del índice epidémico: brotes epidémicos.
. Alto: > 1,25
. Normal: 0,76 a 1,24 El primer problema a resolver es verificar diagnóstico: basándose en jui-
. Bajo: < 0,75 cio clínico y epidemiológico (periodo de incubación, síntomas predomi
nantes, tasa de ataque giobal, circunstancias donde ocurrió el hecho, etc.).

Un índice de 1,25 o mós nos sugiere lo presencio En su estudio es necesario:

de una epidemia.
El índice epidémico es uno de los elementos a
consideror para diognosticar una epidemia. No
constituye por si solo diognóstico de epidemia.
¿Cuándo nos encontramos frente a una epidemia?
Podemos sospechor que nos encontramos frente
"4;i?;
a esto situoción si:
BECUERDA . El número de casos que aporece en la comuni-
dad supero lo expectotiva hobitual.
. El número de cosos se hace roro o no hobituol
según periodo o áreo determinodo.
Durante el transcurso de un brote epidémico es importante calcular la
tasa de ataque. Para este cálculo dividimos el número de casos obser-
vados entre la población realmente expuesta al riesgo, y se amplif,ca el
resultado por 100 o por 1.000.
Lo tdsa de otoque es la taso de incidencio exis-
tente durante el trascurso de un brote epidémico.
. Visitar el lugar de elaboración de los alimentos con el objetivo de
conocer algunos detalies como el menú del día de la intoxicación.
Es muy importante investigar sobre la procedencia, método de pre
paración de los alimentos, almacenamiento de los alimentos (sobre
todo de aquellos fáciles de contaminar), salud de los manipuladores
y elaboradores, así como datos de aquellos establecimientos que
compran o venden algunos alimentos a este lugar.
5e debe entonces realizar Ia inspección sanitaria del lugar, descar-
tando la presencia de metales tóxicos como son el antimonio elzinc,
y el cobre, asÍ como la presencia de insecticidas o de detergentes y
detectar si hay evidencias o rastros de roedores o de insectos.
. La entrevista dirigida e individual a todas las personas que estuvieron
presentes el día de la intoxicación (preparadores y manipuladores, sir-
vientes o consumidores de allmentos) es primordial. Se debe hacer
un cuestionario rápido"historia de casos"(con información sobre sexo,
edad, periodo de incubación, síntomas, alimentos consumidos y ali-
mentos no consumidos, etc.) que contenga información de alimentos
consumidos 48 horas antes de aparecer los primeros síntomas.
. Determinar si las personas han sido hospitalizadas o atendidas
por su médico particular, recoger información sobre Iaboratorio,
diaqnóstico y tratamiento médico,
. En lo posible tomar muestra de los alimentos que se sirvieron,
incluyendo el agua.
. Considerar monóxido de carbono como posible causa.
. Se recomlenda examinar el o los animales más sospechosos, según
tasa diferencial de ataque.

Las epidemias pueden tener su origen en una fuente única o en una Es muy importante entonces determinar el alimento causal con el fin de
fuente en racimo. La fuente única se diferencia porque todos los casos detener el brote.
se presentan dentro del periodo de incubación máximo. En cambio si
el contagio es en racimo la propagación es a través de brotes sucesi- Se debe calcular tanto la tasa de ataque entre los que consumieron cada
vos. alimento sospechoso, como entre aquellos que no han consumido el
alimento específico o que simplemente no comieron nada, ya que el
Si el caso es por contagio de fuente única, se puede estimar la fecha segundo caso nos sirve como control.
del contagio ya sea restándole al dÍa en que se presenta el caso 1.o el
periodo minimo de incubación, o, restándole al día en que ocurre la Bajo el supuesto de que todos los que comieron el aiimento enferman,
mediana de los casos el periodo habitual de incubación. La probable se busca entre los que consumieron, el alimento que presenta Ia mayor
U fecha de contagio seguramente estará entre estas dos fechas calculadas tasa (este alimento es el que se envÍa al laboratorio).
+ anteriormente.
o-
_=
O En el caso de los que no comieron se busca el que tiene la tasa más baja,
@
o
.If La mayoría de las veces el cese de una epidemia es espontáneo, ya que ya que se supone que el que no consumió el alimento no se enfermó.
si bien por un lado la infección progresa por multiplicación de focos, por
.o
el otro es detenida progresivamente por la disminución del número de Entonces los que comieron y se enfermaron vs los que no comieron y se
po susceptibles por debajo del nivel critico. enfermaron, da la tasa diferencial.
E
po
U
o
co
O

1?.
reii

I La demostración rimental supone la mejor evidencia de
causalidad.
§ El principal inconveniente de la demostración experimental
son los problemas éticos.
§ Laforma de representación gráfica va a depender del tipo
de variable. Para las cualitativas y las cuantitativas discre-
tas, se emplea el diagrama sectorial y el diagrama de barras.
Para las se utiliza continuas, se utiliza el histograma y el po-
Iígono de frecuencias.
? Para definir correctamente una variable en una mues-
tra necesitaremos un parámetro que sirva para agluti-
nar todos los valores de dicha muestra (parámetro de
tendencia central) y otro que sirva para informarnos de
CASOS CLÍNICOS
Un niño de 5 años pesa 20 kg. Según las tablas de Tanner-Whi-
tehouse, este valor corresponde aproximadamente al percentil
75 de la distribución del peso en niños de dicha edad. Zeué
significa esta expresión?
1) El 75o/o de los niños de 5 años pesan aproximadamente
20 kg.
,\ El niño pesa un 75o/o más que el promedio de los niños de
su edad.
3\ El75% de los niños de 5 años pesan menos de 20 kg.
4) El niño tiene un peso que es un 75% superior a la mediana
del peso de los niños de su edad.
5l El 75% de los niños de 5 años pesan, como mínimo,
20 kg.
RC: 3
SALUD PÚgLICN
lo agregados o no que están los valores (parámetro de
dispersión).
El tipo de distribución más frecuente es la normal o de
Gauss, que es simétrica. En distribuciones simétricas se
usará como parámetro de tendencia central la media y de
dispersión, la desviación típica.
En distribuciones asimétricas, se emplea la mediana como
parámetro de tendenc¡a central y el rango como parámetro
de dispersión.
En la distribución de Gauss, media, mediana y moda coinci-
den en el mismo valor.
El coeficiente de variación es el parámetro que se emplea
para decir si una distribución es homogénea o dispersa.
Además, informa de cuál de entre dos distribuciones tiene
una mayor variabilidad (dispersión).
En un estudio en el cual se ha medido la intensidad de dolor en un
grupo de 145 pacientes con artritis reumatoide mediante una esca-
la de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor de intensidad máxima), se in-
forma de que la mediana es de 6. ZCuál el significado de este valor?
1) La mitad de los sujetos de la muestra tienen valores de in-
tensidad de dolor iguales o inferiores a 6.
2) EI valor 6 indica la intensidad de dolor que puede conside-
rarse normal en la escala utilizada.
3) El valor 6 de la escala ha sido la puntuación obtenida con
mayorfrecuencia por los sujetos de la muestra.
4) El valor 6 es la media aritmética de las puntuaciones obte-
nidas por los sujetos de la muestra.
5) La diferencia entre la puntuación máxima y la mínima obte-
nida por los sujetos de la muestra es de 6.
RC: 1
'1 3
.-

Epidemiologio
onolíticor
4.1 . Epidemiología analítica
Estudios analíticos
Los estudios analiticos intentan establecer una relación de causalidad
entre el factor de riesgo y la enfermedad; se pueden clasificar en expe
rimentaies y observacionales. En los primeros es el investigador el que
asigna el factor de estudio (qué fármaco, vacuna, campaña de educa-
ción.. ., cuánto tiempo, cuándo, cuánta dosis recibirán los individuos.. .),
mientras que en los segundos, el investigador se limita a observar qué
es lo que sucede en un grupo de individuos, sin manipular el estudio.
Estudios analíticos experimentales
Se dice que un estudio es experimental cuando cumple las dos condi-
ciones siguientes:
. Asignación por parte del investigador del factor de estudio.
. Aleatorlzación de la muestra de modo que los participantes son ads-
critos al azar a uno u otro grupo de estudio.
Limitaciones
Los problemas éticos son el principal inconveniente de este tipo de
tudios. No es admisible exponer a unos sujetos a un factor de riesgo que
presumiblemente es el causante de una enfermedad.
Ventajas
. Son los estudios que mejor valoran la utilidad de una intervención y
aportan mayor evidencia causal.
. Permiten un gran control sobre cualquier efecto que no sea el estudiado.
. Posibilitan el empleo de técnicas de enmascaramiento.
Los tipos de estudios analíticos experimentales son los siguientes:
. Ensayo clínico aleatorio: es, con mucho, el estudio experimental más
frecuente. La asignación aleatorizada del factor de estudio (un fármaco
o una intervención sanitaria) se hace sobre los individuos. Es el me.jor
para demostrar causaiidad y la eficacia de una actuación. Por ejemplo,
la asignación aleatorizada de un antirretroviral o un placebo a un gru-
po de pacientes con VIH (ampliar estudio en el Capítulo 0B).
No siempre que se evalúon dos trotom¡entos se
estó onte un ensoyo clínico. Si los pocientes no
fueron osignodos por el investígador y este no
introdujo el factor de estudio, nos encontrqmos
ante un estudio de cohortes.
Ensayo de campo: es un estudio que valora la eficacia de una medi
da preventiva. En general, estos estudios son más caros que los ensa-
14
4.1 . Epidemiología analítica
4.2. Medidas de asociacíón e impacto
4.3. Causalidad y sesgos
4.4. Pruebas de screening (tamizaje)
y diagnósticas
4.5. Descripción de problemas
y criterios de priorización
de los mismos
yos clínicos y requieren mayor número de individuos. Las principales
diferencias respecto a los ensayos clínicos son:
- Se hacen sobre individuos sanos.
- Valoran la eficacia de las medidas preventivas.
Por ejemplo, la evaluación de la eficacia de una campaña de vacu
nación en 10.000 niños, de forma que 5.000 reciben aleatoriamente
una vacuna y los otros 5.000, un placebo.
Estudios ana Iíticos cuasiexperirnentales
Sediferencian de los estudios experimentales puros en que no hay asig
nación al azar (aleatorización). Sus tipos son los slguientes:
. Ensayo comunitario de intervención: es una variedad de los en-
sayos de campo:
- Se trabaja con individuos sanos.
- Valora la eficacia de medidas preventivas.
No se aplica aleatorización individual.
Por ejemplo, una campaña sanitaria de agua fluorada en una comu-
nidad y de agua clorada en la otra, comparando la frecuencia de
es caries en los dos grupos.
. Ensayos antes-después: en este tipo de estudios, el fármaco (o medida
en general) se administra a los individuos y se compara el resultado con la
situación basal. Los estudios antes-después tienen la ventaja de que son
más fáciles de hacer, pero poseen el inconveniente grave de que, al no
disponer de grupo de controi, los resultados son difíciles de interpretar.
Por ejemplo, a un grupo de pacientes cardiópatas se les administra un
IECA, comparando la TA media en el conjunto antes y después de ad-
ministrar el trata miento.
. Estudios controlados no aleatorios: se realizan cuando la asigna-
ción aleatoria no ofrece ventajas o no se puede hacer.
Por ejemplo, se quiere hacer un ensayo en pacientes cardiópatas.
A un grupo se le administra IECA (se trata de pacientes no dislipé-
micos) y al otro (que además son dislipémicos), IECA más estatinas.
Aquíno hay asignación aleatorizada, sino que la inclusión en uno u
otro grupo de estudio se ha hecho tomando como base los factores
de riesgo que presentan los pacientes.
Estudias analíticas observacionales
Los tipos de estudios analíticos observacionales son los que se enume-
ran a continuaciÓn.
Estudios de cohortes (Figura 8)
Partiendo de un grupo de individuos expuestos al factor de riesgo (co-
horte expuesta), y de otro conjunto comparable en todo pero cuyos in
I
 SALUD PÚSLICA

dividuos no están expuestos aiFR (cohorte no expuesta), se estudia la
lncidencia de la enfermedad en ambas cohortes. por ejemplo, se sigue a
un grupo de fumadores y a otro de no fumadores a lo largo del tiempo,
observando el número de casos nuevos de cáncer de pulmón que apa-
'ecen en cada grupo le pacienLes.
' Características:
- Son estudios longitudinales, de seguimlento.
- Es prospectivo (excepto en los estudios de cohortes históricas),
dichos registros (por ej.: historias clínicas) sigue la evolución de ambas
cohortes, comparando los resultados.
Por ejemplo, se selecciona una muestra de 100 historias clínicas de un
hospital que se divide en dos grupos en función del antecedente de
tabaquismo o no. Se observa en cada grupo la frecuencia de cáncer de
laringe.

Va de la causa al efecto (enfermedad). Estudio de casos"controles (Figura 9)

. Ventajas: Partiendo de un grupo de individuos enfermos (casos), y de otro com

- Es el mejor estudio para comprobar hipótesis previas de causali- parable a ellos en todo, pero que no tienen la enfermedad (controles), se
dad cuando, por razones éticas, no es posible realizar un estudio estudia la exposición, en ambos, a distintos factores de riesgo. Por ejem-
experimental. plo, se comparan los factores de riesgo a los que ha estado expuesto un
- Es el mejor para el estudio de la "multiefectividad del factor de grupo de paclentes con cáncer de páncreas frente a los factores a los
riesgo'(todos los efectos del factor de riesgo). que ha estado un grupo de individuos sanos
- La posibilidad de sesgos es baja . Características:
- Slrve para el estudio de exposiciones raras. Es un estudio longitudinal.
- Es retrospectivo.
. lnconvenientes: - Va del efecto (enfermedad) a la causa.
- No es bueno para el estudio de enfermedades raras.
- No es adecuado para el estudio de enfermedades de largo pe . Ventajas:
riodo de incubación. - Es de corta duración.
- El coste es alto. - Esideal para el estudio de enlermedades raras.
No sirve para el estudio de la'muiticausalidad de la enfermedad'l - Es el mejor para el estudio de enfermedades de largo periodo
- Es difícilmente reproduclble. de inducción.
- El coste es bajo.
__-__)- Enfermos Es el más adecuado para el estudio de la muiticausalidad de la
FRO
(expuestos) enfermedad (los posibles factores de riesgo de una determinada
Sanos
-------> enfermedad).
Es el mejor para formular nuevas h¡potesis etiológicas.

_--___,- Enfermos . lnconvenientes:

+ FRe
(no expuestos) - No es bueno para comprobar hipotesis previas de causalidad.
------> Sanos - No permite el estudio de la "multiefectividad del factor de
riesgo'i
lnicio
- La posibilidad de sesgos es muy alta, su control dificil.
Figura 8. Estudio de cohortes
Análisis de las medidas de la enfermedad: en los estudios de casos
controles no es posible obtener información sobre la inciclencla de la
Análisis de las medidas de la enfermedad: los estudios de cohortes enfermedad, ya que se parte de una poblacion seleccionada. Tampoco
son los que permiten saber cuál es la incidencia de la enfermedad. Las se tiene información acerca de la prevalencia, ya que el número de pa-
medidas que se obtienen son: cientes sólo depende de los que se elijan. Debido a eilo, la fuerza de la
. Riesgo relativo: es la medida de la fuerza de la asociación, asociacion no se puede calcular directamente, como en el estudio de
. Diferencia de incidencias o r¡esgo atribuible: informa sobre el cohortes, sino de forma indirecta mediante la odds ratto.
exceso de riesgo de enfermar.
. Fracción atribuible: estima la proporción de la enfermedad entre
los expuestos que es debida al factor de riesgo. trEil {- Enférmos
tru (casos)

"f*t Es necesorio dorse cuento de que como en un es-

trEil <-..-
tudio de cohorte todos los sujetos están sonos en
RECUERDA
el momento iniciol, los enfermos que voyan opo- sanos
reciendo serán nuevos; es decir, incídentes. Por @ <-- (controles)

ello, la medido de frecuencia es lo incidencia y la

de asocioción, el riesgo relatívo ln ¡cio

Estudios de cohortes históricas (retrospectivas) Figura 9. Estudio de casos-controles

El investigador identifica, medlante registros, una cohorte expuesta en En la Tabla 5 se exponen las diferencias fundamentales entre los dos
el pasado a un factor de riesgo, y otra cohorte no expuesta. Mediante tipos de estudios analítlcos observacionales.

'l 5
,§-
 . .l." .
Mqnuol CTO de Medicino y Cirugio edicíón CHILE

GaracterísticaslCohorteslGasos-controles Enfermos Sanos Total

Población en riesgo Definida lndefinida FR a b a+b
Cálculo de la incidencia Sí No
No FR d c+d
N.o de efectos medibles Varios Uno
Total a+c b+d a+b+c+d
N.o de exposiciones posibles Una Varias
a estudiar Tabla 6. Cálculo del RR

Enfermedades raras Poco útil Muy útil

Exposiciones raras Muy útil Poco útil Adds ratía (razón de desventaia) (0R)

Sesgos posibles Pocos Muchos

La odds ratio es una razón. Constituye la medida básica de los estudios
N.o de sujetos en estudio Muchos Pocos
casos controles. Su significado es idéntico al del RR, aunque no puede
Coste Elevado Balo calcularse como este, ya que en los estudios casos-controles no es po-
Duración Larga Corta sible valorar la incidencia de la enfermedad. Para que la OR sea un buen
estimador del RR es necesario que los controles sean representativos de
Evidencia causal Regular Mala
la población de la cual han surgido los casos y que la enfermedad tenga
Tabla 5. Diferencias entre los estudios de cohortes
una prevalencia baja, inferior al 1070.
y Ios de casos-controles

Casos expuestos
Odds de exposición
en los casos Casos no expuestos
OR=
Odds de exposición Controles expuestos
4.2. Medidas de asociación e impacto en los controles Controles no expuestos

Medidas de asociación Controles

Casos {enfermosl Total
(sanosf
Las medidas de asociación sirven para cuantificar cuánto y cómo se aso FRa b a+b
cia un factor de riesgo a una enfermedad, a partir de la frecuencia con
la que aparece el evento resultado en un grupo expuesto a un factor
NoFR c d c+d
de riesgo, frente al grupo que no está expuesto a dicho factor. Es decir, Total a + c b+d a+b+c+d
se emplean para decir si un factor analizado es protector o de riesgo y
Tabla 7. Cálculo de la OR
se utilizan para cuantifrcar la asociación entre factor de riesgo y evento
resu ltado.

u/t axd
Riesgo relativo {BR} oR-
b/d bxc
medida de asociación en los estudios de cohortes.
El riesgo relativo es Ia
Mide la'fuerza de la asociación"entre el factor de riesgo y la enfermedad. Bazón de preualencia
Puede variar entre 0 e infinito.
la razón de prevalecencia es la medlda de asociación de los estudios
El riesgo relativo responde a la pregunta: ¿cuánto más frecuente es la transversales. Su interpretación es similar a la del riesgo relativo, es de-
enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo respecto a los no cir, el número de veces más que padecen la enfermedad los expuestos
expuestos? frente a ios no expuestos.

Su significado varía dependiendo del valor que tome: Enfermos expuestos

. RR > l: factor de riesgo (FR). R.Pv-
Enfermos no expuestos
. RR = 1:indiferente: la incidencia es igual en expuestos y en no ex
puestos.
o . RR < 1:factor de protección. Medidas de impacto o del efecto
o
E
c lncidencia en expuestos Diferencia de incidencias 0 riesgo atribuible (HA)
RR=
.o lncidencia en no expuestos
O) Es una medida que informa sobre el exceso de riesgo en los individuos
o
(J expuestos frente a los no expuestos ai factor de riesgo. lndlca la inciden-
E lncidencia en expuestos: l" = a/a + b cia acumulada en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al
o
7'1
.d_ incidencla en no expuestos: l" : q7. * ¿ factor de riesgo. Representa el descenso en el número de casos nuevos
tJ entre los expuestos si se evitara el FR.

\
O lu a,/a +b
RA=le-lo
c/c+d

16

Fracción atribuihle efl expuestos (tAE)
o fraccién eticlógica del riesgo
La fracciÓn atributible en expuestos es la proporción de la enfermedad tas, sino con muestras, puede introducir en Ias observaciones errores
que se debe a la exposición, es decir, la proporción de casos nuevos de producidos por el azar, a los que se les llama errores aleatorios. Existen
enfermedad, entre los expuestos, que se evitaría si se eliminase el factor además otros tipos de errores no relacionados con el hecho de trabajar
de riesgo. Por tanto, estas dos medidas son muy importantes a la hora con muestras, y que son conocidos como errores sistemáticos o sesgos.
de evaluar, en términos de Salud Pública, cuál puede ser el impacto con
determlnadas medidas, calcuiar los costes y determinar prioridades.
l. -lo
l"
M¡entras que el riesgo atribuible mide cuóntos
cosos se deben exclusivomente o un foctor de
riesgo' la fracción gtribuible hace referencio la
porcentoje de enfermedod otribuible d¡recto-
mente o dicho foctor.
Reducción absoluta del riesgo {RAR)
Cuando se evalÚa una medida preventiva, como un factor protector o
el resultado de un fármaco frente a placebo en un ensayo clínico, el be
neficlo de dicha medida se cuantifica como una reducción del número
de enfermos nuevos. Este concepto está representado por ia reducción
absoluta del riesgo (RAR)
RAR-lo-le
Beducción relativa del riesgo (RBR)
De nuevo se emplea para calcular el beneficio de una medida preven-
tiva. En este caso, se expresa como porcentaje de casos evitados por
haber sido expuestos a dicho factor protector.
Io-1"
Número de sujetos necesario para tratar
A partir de los parámetros anteriores, puede calcularse el número de
sujetos que deberían exponerse al factor prevent¡vo o terapéutico para
conseguir una curación.
100
NNT =
lo-1"
4.3. Causalidad y sesgos
Validez y fiabilidad de los estud¡os epidemiológicos
Cuando se realiza un estudio de investigación clínica, casi nunca se tra-
baja con poblaciones completas. Lo que se hace es, partiendo de ob-
sALUD púellcn
servaciones realizadas en un grupo reducido de personas (fa llamada
muestra), generalizar o extrapolar los resultados obtenidos a colectivos
más amplios. El hecho de que no se trabaje con poblaciones comple,
Tipos de error
Los tipos de error son los síguientes:
aleatoria que conlleva siempre un proceso de muestreo. El azar hace
que la muestra con Ia que se va a a trabajar no sea representativa. El
error aleatorio no afecta a la validez interna de un estudio, pero re
ducelaposibilidaddeelaborarconclusionessobrelarelaciónexpo-
sición enfermedad, aunque no altera el sentido de la asociación. Los
errores aleatorios, a diferencia de ros errores s¡stemáticos, se pueden
el tamaño de, la muestra'
:11'''-'i:1t,n::l'ndo
Erores s¡stemáticos o sesgos: son los errores producidos cuando
hay un fallo en el diseño o en la ejecución del estudio que hace que
los resultados de la muestra sean diferentes de la población de la que
proceden. No se relacionan con eltamaño de la muestra y, cuando no
se controlan, tienden a invalidar las condiciones de un esf udio; es de,
cir, la existencia de sesgos conduce a la elaboración de conciusiones
incorrectas sobre la relación entre una exposición y una enfermedad.
La mayoría de los sesgos ocontecen hobituol-
mente en los estudios de cosos-controles (retros-
pecüvos).
Típos de errores s¡stemáticos
Sesgo de selección
Se produce cuando se asignan sujetos algrupo control que difieren sig
nificativamente, en alguna característica clave, del grupo problema. Este
tipo de sesgos se puede controlar medlante un proceso de aleatoriza-
ción en la constitución de los distintos grupos de estudio.
Son ejemplos de este t¡po de sesgo los siguientes:
. Sesgo de autoselección o del voluntario: la participación o auto
derivación del individuo al estudio compromete su validez.
. Sesgo diagnóstico o sesgo de Berkson: es el que se produce
cuando, para saber qué ocurre en la población, se elige una mues-
tra hospitalaria de esa población y el factor de riesgo que se está
estudiando se asocia a una mayor probabilidad de hospitalización.
También se incluye en este tipo de sesgo aquel que puede surgir al
seleccionar como control a pacientes con alguna enfermedad que
también se asocia ai factor de exposición estudiado.
. Sesgo del obrero sano: la salida del trabajador enfermo del merca-
do laboral compromete la validez del estudio.
. Falacia de Neyman: se produce en los estudios de casos controles
al seleccionar casos prevalentes (ya existentes) en vez de casos inci-
dentes (casos nuevos). Esto conlleva que en los casos sea menos fre-
cuente la exposición a aquelios FR que disminuyen la supervivencia;
esto es, los casos representarían a individuos con rasgos de mayor
resistencia a la enfermedad o formas menos graves de esta.
17
.il
 . -l." .
Monuol CTO de Medicino y Cirugio edición CHILE

Por ejemplo: se quiere estudiar si la actividad fÍsica tiene algún efec, . Ser un factor de riesgo para la enfermedad.
to sobre la frecuencia de la insuficiencia coronaria. Se compara a per- . Estar asociado con la exposición.
sonas con actividad y a personas sedentarias. Un sesgo de selección . No ser un paso intermedio entre la exposición y la enfermedad.
sería cuando la inactividad de los sedentarios fuese a consecuencia
de padecer la enfermedad cardíaca. Para prevenir los sesgos de confusión, existen distintas técnicas:
. Fase de diseño: aieatorlzación (estudios experimentales), aparea-
Sesgo de información miento y restricción.
. Fase de análisis estadístico: análisis estratificado (se dividen los
Tlene lugar cuando hay un error sistemático en la medición de alguna datos globales en dos grupos, según la presencia o no del factor de
variable clave del estudio. La clasificación incorrecta puede o no afectar confusión) y análisis multivariante.
de igual manera a todos los grupos de estudio. Los sesgos de informa-
ción debidos al investigador o a los participantes en el estudio se contro- Ejemplo: se desea saber si existe reiación entre el alcohol y el cáncer de
lan mediante técnicas de enmascaramiento. pulmón. La OR cruda es de 2,4.
. Clasificación incorrecta diferencial: la probabilidad de ciasifica
ción errónea de la exposición (en un estudio de casos-controles) 5e sospecha que el tabaco puede actuar como factor de confusión. Al
afecta de forma desigual a sanos y enfermos o la clasificación de en- estratificar, se observa lo siguiente:
fermo o no enfermo (en un estudio de cohortes) se hace de manera . OR cruda: 2,4.
distinta, según se esté o no expuesto al factor de estudio. Este tipo . OR en fumadores: 1,5.
de sesgo produce una subestimación o sobreestimación del efecto . OR en no fumadores:
,l,5.

del factor de exposición en la enfermedad. Dentro de este grupo

cabe destacar: Eltabaco es un factor de confusión, puesto que el valor de la OR se ha
- Sesgo de memoria: se produce en los estudios de casos-con- modificado en los estratos (de 2,4 a 1,5). La verdadera OR entre alcohol y
troles. El hecho de padecer la enfermedad hace que se esté más cáncer de pulmón es de 1,5.
motivado para recordar posibles antecedentes de exposición.
Sesgo de atención o efecto Hawthorne: los participantes en Validez y fiabÍlidad
un estudio pueden modificar su comportamiento si saben que
están siendo observados. 5e defrnen los siguientes conceptos:
. Validez: el estudio cuantifica lo que realmente se propone medir. Es
. Clasificación incorrecta no diferencial: la probabilidad de clasi- el grado de ausencia de error sistemático.También recibe el nombre
ficación errónea ocurre en todos los grupos de estudio de forma de exactitud.
similar. El error de clasificación no diferencial ocasiona una infraesti - Validez interna: es el grado de validez del resultado para los pa-
mación (hace que la medida de asociación tienda a 1) del efecto del cientes del estudio. Se dice que un estudio tiene validez interna
factor de exposición estudiado en la enfermedad. cuando los resultados del mismo son aplicables a los individuos
Por ejemplo: se quiere estudiar el efecto del tabaco sobre Ia apari- del citado estudio.
ción de bronquitis crónica, comparándose a un grupo de fumadores Validez externa: un estudio tiene validez externa cuando los
y a otro de no fumadores. Existe la posibilidad de que los fumadores resultados del mismo son aplicables a otros individuos distintos
sean diagnosticados más fácilmente de bronquitis crónica que los de ios del estudio.
no fumadores, simplemente por el hecho de que fumar se considera
que está asociado a esta patologi.a (Tabla 8). . Fiabilidad: es ei grado de reproductibilidad de un estudio, es decir, el gra
do de simiiitud que presentarían los resultados sise repitiese el estudio en
Factor de confusión (confoundíng) condiciones similares. Es decir, es el grado de ausencia de error aleatorio.

Un factor de confusión es una variable extraña al estudio que modifica Validez de un test diagnóstico
los resultados que se obtienen. Todo factor de confusión debe cumplir
tres condiciones. conocer si una prueba diagnóstica es útil, se comparan sus resul¡a
Para
dos con los de otra prueba que actúa como
Afecta patrón de referencia (gold standard), El grado
Garacterísticas Solución o control
a la validez interna en el que las medidas de la prueba evaluada
b
O
Enor aleatorio Simétrico N0 t tamaño muestral se correlacionan con las de referencia se de-
E lnconegible nomina validez de criterio (Figura 10).
c lmpredecible
o Estimable
.o La prueba de referencia debe haber sido
por estadística
O) aceptada como tai por la comunidad cientí
o
U Sesgo o error Asimétrico Sí ' Sesgo de selección: aleatorización fica, se ha de aplicar a toda la serie de casos
E sistemático Conegible ' Sesgo de clasificación:
estudiados y no puede incorporar informa-
po Predecible enmascaramiento
ción procedente de la prueba que evalúa.
LU
Prevención y control ' Factor de confusión: aleatorización,
por epidemiología apareamiento, restricción,
estratificación, análisis multivariante El valor real de la prueba sólo podrá ser es
O tablecido si el estudio se lleva a cabo en
Tabla 8. Tipos de error
condiciones semejantes a la práctica clínica

18
-
 SALUD PÚBLICA

habitual; es decir, incorporando un amplio espectro de pacientes a los Madelos causales

que en condiciones normales se les apiícaría dicho procedimiento diag
nóstico. Los modelos causales son los siguientes:
. Determinista o unicausal: este modelo dice que siempre que se
+ presente Ia causa (causa suficiente) y sólo cuando se presente Ia
causa (causa necesaria), ocurre el efecto. Hay especificidad de causa
:Er tlF (el efecto tiene una única causa) y también de efecto (cada causa
produce un único efecto).
. Multicausal: postula que hay pluralidad de causas y multiplic¡dad
+ ita de efectos, formando redes causales, de forma que diferentes cau
sas producen el mismo efecto y una única causa ocasiona varios
),t efectos.
N . Determinista modificado (Rothman): en este modelo se distin
t¡¡
o guen tres tipos de causas:
- Causa suficiente: es aquella que inevitablemente produce el
#* -
efecto cuando se presenta.
Causa complementaria o contribuyente: son aquellas causas
# que forman parte de una causa suficiente.
rfr - Causa necesaria: es la que debe estar presente inevita-
blemente para que se produzca el efecto. Por tanto, ha de
** formar parte de todas las causas suficientes de una enfer-
medad.

Validez o exactitud Precisión o fiabilidad

. Grado de ausencia de sesgos . Grado de ausencia de error aleatorio
. No aumenta al crecer n . Aumenta al crecern

Figura 10. Validez y fiabilidad

4.4. Pruebas de screening (tamizaje)
y diagnósticas
Causalidad en estudios epidemiológicos

En relación a la causalidad, podríamos defrnir'tausa'diciendo que "dos Aceptabilidad de un método diagnóstico

variables están causalmente relacionadas si un cambio en una de ellas
es seguido por u ncambio en la otra'l como veíamos anteriormente, no
toda asociación encontrada en un estudio se puede definir como causal,
debido a que errores o sesgos durante la investigación pueden llevar a
una asociación errónea. La decisión de considerar causal una asociación,
la toma el investigador después de realizar un análisis completo que in
cluye estos antecedentes. Para esto cuenta también con un conjunto de
criterios que ayudan a piantear si una asociación es causal o no.
La existencia de una osociación estodístico no es
sinónimo de cousolidad, sino que poro que seo
cousalidod se deben cumplir los denominados
crite ri os d e co uso I i d a d.
No existe un parámetro guía útil para todas las situaciones. La aceptabi-
lidad de un test depende de la patología estudiada y de las condiciones
reales en el medio y en la colectividad.
Si lo que interesa es detectar el mayor número posible de enfermos,
se debe usar un test con alta sensibilidad. Así se escaparán pocos en
fermos, aunque con un coste de obtención de bastantes'falsos posi-
tivos'1
Se elegirá un test sensible cuando:
. La enfermedad sea grave y no pueda pasar desapercibida
. La enfermedad sea tratable.

I . Fuerza de asociacién: se refiere a la relación entre las tasas de enfermedad de los que presentan el factor causal hipotético y quienes no lo presentan.
Además, una relación causal es más fuerte si el efecto de la dosis-respuesta puede ser demostrado, es decir, que es posible observar una gradiente
2. Consistencia de la asociación: este criterio requiere que una asociación cubierta en un estudio se mantenga al estudiarlo balo otras condiciones,
con otras poblaciones y con diferentes métodos de estudio
3. Secuencia temporal de la asociación: la exposición al factor probable debe anteceder a la aparición de la enfermedad y permitir el periodo de inducción
y latencia
4. Especificidad de la asociación: una causa origina un efecto particular. Este criterio es más difícil de lograr, ya que un solo factor puede causar más
de una enfermedad y por otra parte, múltiples factores pueden causar una enfermedad (multifactorialidad)
5. Plausibilidad bíológica: el contexto biológico debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto. Depende del estado actual
del conocimiento
6. Coherencia de la asociación: existe entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal y la historia natural de la enfermedad. Se combinan aspectos
de consistencia y plausibilidad
7. Dosis-respuesta: Ia respuesta está fuertemente influenciada por la dosis respectiva y así es posible observar diferencias importantes en los resultados
8. Cesacién: la remoción del factor puede afectar el resultado, ya sea produciendo el término de la enfermedad o una disminución significativa de ella

Tabla 9. Criterios de causalidad de Bradford-Hill (1965)

19
:il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

Los resultados falsamente positivos no supongan un trauma psico, 4.5. Descripción de problemas
lógico en ios individuos examinados.
y criterios de priorización de los mismos
Como un test sensible do muchos falsos posiüvos,
lo rentabilidod del mismo es que su resultodo seo
negotivo. Establecimiento de pr¡or¡dades.
Criterios de priorización

Si lo que se quiere es"asegurar"el diagnóstico, se ha de emplear un test
cuya especificidad sea máxima. Se utilizará un test lo más especifico po-
sible cuando:
. La enfermedad sea importante, pero difícil de curar o incurable.
. Los resultados falsamente positivos puedan suponer un trauma psi
cológico para el individuo examinado.
. El tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves conse
cuencias.
Screening
El screening esuna estrategia de detección precoz de la enfermedad.
Lo ideal es apiicar primero un test muy senslble (que detecta todos
los casos posibles de enfermedad; por tanto se obtienen muchos FP
y pocos FN) y en una segunda fase, aplicar un test muy especifico
(con el que se confirma el diagnóstico de esos posibles enfermos; se
obtienen muy pocos FP).
En la puesta en marcha de un programa de screentng deben tenerse
en cuenta los criterios dependientes de la enfermedad, deltest y de la
población diana que se detallan a cont¡nuación.
La determinación de prioridades forma parte del proceso de planificación
estratégica que aparece recogido en el plan de salud. Una vez elaborado el
iistado de los problemas de salud de una comunidad, hay que priorizarlos,
es decir, determinar cuáles son los primeros que deberán atenderse. Priori
zar es asignar un rango de i nterés a las necesidades y problemas detectados.
Criterios de priorización
La determinación de priorídades se basa en dos criterios básicos:
. La importancia del problema, medida por su magnitud o extensión
(prevalencia, incidencia) y gravedad (ietalidad, disminución de la ca-
lidad de vida, etc.).
. La vulnerabilidad del problema. Este concepto valora la eficacia y la
factibilidad de la intervención.
- La eficacia de la intervención es la capacidad de la lnterven-
ción para solucionar el problema.
- La factibilidad de la intervención es la capacidad de resultar
operativo en el contexto en el que se debre aplicar (sociopolítico,
instituciona l).
Técnicas de priorización

Criterios dependientes de la enfermedad En la definición de prioridades se pueden emplear muchas de ias técni-
cas para determinar problemas y necesidades, pero existen otros méto,
Los criterios dependientes de la enfermedad son los siguientes: dos de priorización.
. La enfermedad debe ser común y grave.
. Ha de conocerse la historia natural de la enfermedad. Los más empleados son:
. El tratamiento, en el estado presintomático, tiene que reducir la . Método Hanlon.
morbimortalidad en mayor medlda que el tratamiento después de . Método CEN DES.
la aparición de los síntomas. . Parrilia de análisis.
. Método DARE.
Criterios dependientes del test . Método de ponderación de criterios.
. Método simplex.
Los criterios dependientes del test son:
. De fácil aplicación
La importancio del problemo viene determinada
. Coste razonabie dentro del presupuesto de salud.
por lo prevolencia y lo incidencio y tombién por
. lnocuo para la población.
su gravedad.
. Confiabilidad o capacidad de repetición.

Requisitos de una prueba de tamizaje: Son diferentes modelos matemáticos que buscan cuantificar la importancia
b l. Alta sensibilidad. de cada problema. Sin embargo, siempre tienen un componente subjetivo,
.O
E 2. Validez de la prueba (sensibilidad y especificidad). ya que hay que asignar una puntuación (de un modo subjetivo) a cada pro,
o
C 3. Reproducibilidad: capacidad de la prueb,a de dar un mismo resul- blema para poder aplicar las fórmulas.
o
.a tado cuando se aplica de forma repetida, ésta depende de variabi-
O) lidad biológica del fenómeno y de la fiabilidad del insrrumento de La planificación estratégica acaba, una vez finalizado el análisis de situa-
o
tr medición. ción y el establecimiento de prioridades, cuando se delimitan una serie
E de fines. El conjunto de los fines será el plan de salud.
po Factibilidad: para que una prueba sea factible de realizar dentro de
U
o
un programa de tamizaje, ésta debe ser segura y aceptada por la po- El plan de salud es el proceso de provisión de recursos y servicios para
§
O
blación. lograr determinados objetivos de salud.

20

r
AVE
El RR es la medida dé asociación de los estudios prospecti-
vos, es decin de cohortes y de los ensayos clínicos.
Es importante conocer los valores posibles, así como el sig-
nificado de RR menor, igual o mayor de 1.
Cuando en una pregunta, además del RR, se proporcione un
intervalo de confianza, hay que fijarse en este último. Si el
intervalo incluye el 1, entonces se dice que el RR no ha sido
sig n if icativo.
La OR es la medida de asociación de los diseños retrospec-
tivos o de casos y controles. Su mayor utilidad es cuando la
enfermedad de estudio es poco prevalente.
Los errores aleatorios son errores producidos por el azar.
Son una falta de precisión, no afectan a la validez interna y
se corrigen aumentando el tamaño de la muestra.
Los errores sistemáticos o sesgos no se deben al aza¡, afec-
tan a la validez de los estudios y no se corrigen aumentando
el tamaño de la muestra.
Los sesgos de selección se deben al hecho de elegir mal
la muestra del estudio, bien por escoger controles hospi-
CASOS CLíN ICOS
Para tratar de establecer una relación causal entre el consumo
de benzodiacepinas durante el embarazo y el riesgo de fisura pa-
Iatina en el recién nacido, se seleccionaron madres de recién na-
cidos con fisura palatina y se compararon con madres de recién
nacidos sanos en cuanto a los antecedentes de toma de ben-
zodiacepinas. ZCUál es el tipo de diseño de estudio empleado?
1) Casos y controles.
2) Estudio de cohortes.
3) Ensayo clínico aleatorizado.
4) Estudio ecológico.
5) Ensayo clínico cruzado.
RC: "l
ZA qué tipo de estudio corresponde el estudio de Framingham,
que empezó en 1949 para identificar factores de riesgo de en-
fermedad coronaria, en el que, de entre 10.000 personas que
vivían en Framingham de edades comprendidas entre los 30 y
los 59 años, se seleccionó una muestra representativa de am-
bos sexos, reexaminándose cada dos años en busca de seña-
les de enfermedad coronaria?
1) Ensayo clínico.
2) Estudio de cohortes.
3) Estudio de prevalencia.
4) Estudio de casos y controles.
5) Estudio cuasi-experimental.
En un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes con
fibrilación auricular crónica en la práctica clínica habitual, se ha
documentado un riesgo relativo de padecer una hemorragia
SALUD PÚBLICA
talarios (Berkson), por disponer de pocos casos enfermos
al estudiar enfermedades de rápida mortalidad (Neyman), o
por seleccionar voluntarios.
Los errores de clasificación se deben a un error al incluir a
los pacientes en los diferentes grupos de estudio, ya sea
porque los sanos (controles) no recuerdan el antecedente
de la exposición (sesgo de memoria), o porque varían su
comportamiento al sentirse observados.
En los ensayos clínicos, se pueden controlar los sesgos
de clasificación mediante las técnicas de ciego o enmas-
caramiento; y los de selección, por medio de Ia aleatori-
zación.
El sesgo de confusión se debe a la existencia de un factor
de confusión, que es esencialmente un factor que está des-
igualmente distribuido entre los dos grupos de pacientes
del estudio y que se relaciona etiológ¡camente con la enfer-
medad final.
Los sesgos de confusión se controlan mediante asignación
aleatoria, apareamiento, restricción, análisis multivariante y
aná lisis estratíficado.
Lo más importante son los criterios de priorización: 1) im-
portanc¡a y gravedad del problema, y 2) eficacia y factibili-
dad de la intervención.
intracraneal para anticoagulantes orales (en comparación con
antiagregantes plaquetarios) de 3 (intervalos de confianza del
95% 1,5-6). iCuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1) El diseño corresponde a un estudio de casos y controles.
2) Los intervalos de confianza del riesgo relativo est¡mado
confirman que las diferencias no alcanzan la significación
estadística.
3) El riesgo relativo estimado significa que la incidencia de
hemorragia intracraneal es un 37o superior en el grupo tra-
tado con anticoagulantes orales.
4) EI riesgo relativo estimado significa que existe una alta pro-
porción (superior al 3%) de pacientes tratados con anticoa-
gulantes orales que presentaron hemorragia intracraneal.
5) El riesgo relativo estimado significa que la incidencia de
hemorragia intracraneal entre los pacientes tratados con
anticoagulantes orales ha sido tres veces superior a la de
los tratados con antiagregantes plaquetarios.
RC: 5
Para determinar si la ingesta total de líquidos reduce el ries-
go de padecer cáncer de vejiga urinaria, se estudió durante
10 años la frecuencia de este cáncer en un grupo de 47.909
hombres que no lo tenían al inicio del estudio. De todos ellos
se había obtenido información sobre el consumo de líquidos,
y se comparó Ia frecuencia de enfermedad según el volumen
de líquidos consumidos, agrupado por quintiles. Entre los re-
sultados, destacaba que la ingesta total de líquidos se asoció
con el cáncer de vejiga, de forma que para el quintil superior
(ingestión > 2.531 ml de líquidos por día) se calculó un riesgo
relativo de 0,51 (intervalo de confianza al 95%:0,32 a 0,80) al
compararlo con el quintil inferior (< 1.290 ml por día). Señale
la respuesta correcta:
2.1
.ril
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

1) Los autores han realizado un estudio de casos y controles. 4) Un sesgo de selección.

2) El valor de "p', obtenido a partir del estadístico de la com- 5) Un sesgo de falacia ecológica.
paración de las medidas de frecuencia de cáncer de vejiga
entre los dos grupos de ingesta citados, debe ser mayor RC: 1

de 0,005.
3) Se ha detectado un menor riesgo de padecer cáncer de
vejiga en las personas que consumían mayor volumen de
líquidos por día.
4) EI intervalo de confianza nos da una idea del grado de pre-
cisión estadística del estudio, de forma que cuanto más am-
plio, menos error aleatorio.
5) Los autores han realizado un estudio de correlación eco-
lógica.
RC: 3
En un ensayo clínico controlado, aleatorizado y enmascarado a
doble ciego en pacientes con hipertensión arterial, se comparó
el riesgo de aparición de accidente vascular cerebral (AVC) en
un grupo tratado con clortalidona y en otro tratado con place-
bo. A los cinco años, en el grupo tratado con clortalidona. al
compararlo con el grupo placebo, se constató una reducción
del riesgo de AVC del 6% al 4o/o, una reducción relativa del ries-
go del 34% y un riesgo relativo de 0,66. Suponiendo que estos
datos se pudieran extrapolar a la práctica habitual, Za cuántos
pacientes y durante cuánto tiempo deberíamos tratar con clor-
talidona para evitar un AVC?
En un estudio de casos y controles se estudia la relación ente
cáncer de cavidad bucal (efecto) y consumo de bebidas alco-
hólicas (exposición). iCómo definiría el fenómeno que puede
producir el hecho de que el hábito de fumar se asocie a la apa-
rición de cáncer bucal y también a un mayor consumo de be-
bidas alcohólicas?
1) Sesgo de información.
2) Sesgo por factor de confusión.
3) Un error aleatorio.
4) Sesgo de observación.
5) Sesgo de selección.
RC: 2
Suponga que, en la lectura de un ensayo clínico cuya variable
principal de respuesta es la mortalidad a cinco años, observa
usted que los pacientes de un grupo tienen una media de edad
al inicio del tratamiento de 64 años y los del otro de 52 años,
no siendo estadíst¡camente significativas estas diferencias.
ZCómo cree que podría afectar este hecho a los resultados del
ensayo?

1) A 50 pacientes durante un año.
2) 434 pacientes durante cinco años.
3) A 50 pacientes durante cinco años.
4l A 34 pacientes durante cinco años.
5) A 66 pacientes de uno a cinco años.
RC: 3
En un estudio de casos y controles se encontró una asociación
entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de cáncer esofágico.
Dado que el consumo de tabaco se encontró asociado tanto a
la ingesta de alcohol como al desarrollo de cáncer de esófago,
el consumo de tabaco en este estudio debe considerarse como:
1) Un factor (sesgo) de confusión.
2) Un sesgo de información.
3) Un sesgo de memoria.
'l) De ninguna forma, ya que las diferencias iniciales en la
edad se deben al azar.
2) lnvalida el estudio, ya que los grupos no tienen inicialmente
el mismo pronóstico.
3) lnvalida el estudio, ya que significa que la asignación al azar
de los pacientes a los grupos (aleatorización) no ha produ-
cido grupos inicialmente homogéneos y, por tanto, ha sido
inco rrecta.
4) Haría necesario utilizar alguna técnica estadística que per-
mita comparar la mortalidad entre grupos, teniendo en
cuenta las posibles diferencias entre ellos en las caracte-
rísticas basales.
5) Haría necesario reanudar la inclusión de pacientes en el
estudio hasta que ya no hubiera diferencias clÍnicamente
relevantes en las características iniciales de los pacientes.
RC: 4

o
O

=(JC
ñ
.o
O')
o
U
E
po
L¿
LU

s
O

22
rc
 5.1. Bases conceptuales
de la Seguridad Social (S.5.)

Desarrollo hístórico de Segurídad

Social y atención en salud

Seguridod Sociol 5.3. Características generales

de la Seguridad Social nacional
y sus beneficios y de sus prestaciones

5.4. Programas y beneficios

en solud de la Seguridad Social y rol
del médico en su acceso

5.1. Bases conceptuales

de la Seguridad Social (S.S.)

La Seguridad Social es un sistema creado para poder responder, como
un instrumento politico social, ante situaciones de riesqo y/o problemas
individuales esperables en la vida de personas que forman parte de la
sociedad.
Su objetivo principal es brindar protección, ayuda y s¿tisfacclon a ios
individuos durante determinados estados (producto de cua quier con
tingencia social), acción a la cual se le denomina cobertura.
La contingencias sociales se clasifican también según la forma y tiempo
de intenupción de la capacidad del ingreso económico o ganancia habitual
en cada persona en:
1. Contingencias de intenupción temporal la capacidad de ingreso
o ganancia: ej. maternidad y enfermedades
2. Contingencias que interrumpen definitivamente la capacidad de ingreso
o ganancia: el. la vejez y la muerte
3. Contingencias que interrumpen de forma especial la capacidad de ingreso
o ganancia: ej. las cargas de familia (debido al aumento de los gastos)
Tabla 11. Contingencias sociales según su forma y duración

Las contingencias sociales son aquel os acontecimientos que afectan Lo q ue brinda o debe brindar la Segu ridad Social, es la "defensa previa y/o
a cada persona y dan origen a un estado de necesidad específico. Los acción inmediata, coetónea o poster¡or dirigida a preventr la ocurrencta de
ejemplos más frecuentes ya han sido incluidos en convenios interna- las contingenctas sociales generadoras de estados de necestdad, o de apaltar
cionales y son: o tmpedir sus consecuencias una vez produc¡das estas últimas'l
l. N/iuerte.
2. lnvalidez, que puede ser total o parcial y además puede ser transi- La cobertura se concreta mediante el otorgamiento de prestaciones a
toria o defrnitiva. las personas protegidas. El modo de cobertura de los estados de nece-
3. Enfermedad, que puede ser común o profesional. sidad puede ser mediante la entrega de prestaciones en forma de una
4. Accidente, que puede ser común o profesional. suma de dinero (subsidios, pensiones e indemnización), en forma de es
5. Viajes. pecies o bienes (como los medicamentos, alimentos terapéuticos, etc.)
6. Natalidad. o de un servicio (consultas médicas, operaciones quirúrgicas, exámenes
7. Maternidad. médicos), const¡tuyendo un derecho subjetivo que puede ser de carác
B. La crianza de los hijos (cargas de familia). ter púbilco o privado.
9. Cuidado de los ancianos.
I0. Cesantía. Cuando las prestaciones son de tipo económicas (con pagos periódicos)
y son de carácter transitorio o a corto plazo se denominan subsidios,
Las contingencias sociales pueden ser clasificadas según su origen llamándose pensiones en caso que estas deban ser a largo plazo o de
en 3 categorías: carácter permanente. Aquellas prestaciones que implican un solo pago
'1. Contingencias sociales de origen patológico: ej. enfermedades se denominan indemnización.
y accidentes
2. Contingencias sociales de origen biológico: ej. nacimiento, la muerte La Seguridad Social se encarga concretamente de enlazar organismos
yla vejez, entre otras públicos, específicamente de incluir el sistema de salud chileno como
3. Contingencia de origen socioeconómico: ej. la cesantía y las cargas parte de la Seguridad Social.
de familia

Tabla 10. Contingencias sociales según su origen

5.2. Desarrollo histórico

Cuando las personas sufren o están en peligro de sufrir una contin-
gencia social, aparecen nuevas condiciones (como consecuerrcias de de Seguridad Social y atención en salud
lo anterior), representadas por los denominados "estados de necesi-
O¿CI .

La Seguridad Social puede ser considerada como la técnica específrca

Los estados de necesidad son aqueilos a los que pueden llegar las per más perfeccionada entre las creadas por el hombre, para hacer frente a
sonas debido a la limitación, disminución o pérdida de la capacidad de los estados de necesidad y en su proceso histórico de formación (pro
ingresos o si se agrava la situación económica que no perm¡te solventar cesos largos, complejos y acumulativos a lo argo de Ia historia de ios
los gastos con los recursos norma es. países) se pueden distlnguir cuatro etapas.

23
:§-
 . -l."
Monuol CTO de Medicino y Cirugio edición
l. Etapa de prevision individual.
En esta etapa el hombre toma la iniciativa voluntaria de autoprote-
gerse de los riesgos sociales con medidas como el ahorro individual.
2. Etapa de prevision grupal o colectiva.
En esta etapa el hombre decide formar grupos de personas pertene
cientes a mutualidades o a seguros privados, y entre sus integrantes
aportar ahorros colectivos voluntarios para casos de cobertura.
Los seguros de carácter privados exigen requisitos, y entre estos está
la posibilidad de distribuir el riesgo en la población, es decir, los ase-
guradores deben tener una certeza de la ocurrencia del evento a ni-
vel poblacional, pero a nivel individual debe reinar la incertidumbre
al respecto. Los problemas aparecen cuando una persona padece
de una enfermedad crónica, o sufre de enfermedades congénitas,
en estos casos la probabilidad de enfermarse es absoluta y por tanto,
no se distribuye el riesgo quedando estos individuos fuera el grupo
de personas que cumplen con los "requisitos" para poder contratar
este t¡po de seguros.
3. Etapa de prevision social.
Esta etapa comienza en Alemania, donde Bismark crea el primer se-
guro social como técnica para defenderse de los riesgos sociales,
específicamente de los estados de necesidad, y marca el inicio de la
prevención social (como respuesta a las necesidades sociales).
El seguro social clásico o Bismarkiano, fue un seguro (obligatorio)
admlnistrado por el estado y sin fines de lucro, con el cual el estado
comienza a cubrir y responder ante los riesgos sociales.
Las principales ventajas que presenta este sistema de seguridad so-
cial colectivo y menos específicos y/s el sistema privado son:
- Protección contra riesgos que no cubre el sistema privado.
- Enfrenta de mejor manera el manejo de los riesgos a largo plazo.
4. Etapa de la seguridad social.
Esta etapa surge en lnglaterra como consecuencia del informe de
Beverich (1942), que imprime a la cobertura el carácter de integral,
orgánica y sistemática, surgiendo la segurldad social como sistema y
como la técnica más perfeccionada.
Para lograr dar forma al sistema de salud chileno fue entonces necesaria
la influencia ejercida por Alemania e lnglaterra.
Hitos del desarrollo histórico de la Seguridad Social
chilena
'¡f,
= En el año 1917, en el Congreso de beneficencia pública por Ia .Junta
o
@ Central de Beneficencia Pública de Santiago, concluye que es responsa-
c
o bilidad del Estado la de mantener los establecimientos de beneficencia
@
.o para poder atender a enfermos, ancianos e indigentes.
O
E micos entre el mayor número de miembros de la sociedad, haclendo
o
C Respecto a la responsabilidad ante los trabajadores, en 1 920 el Estado
o
incorpora programas de seguros a los cuales podían afiliarse los emplea,
a
f dos dependientes. La financiación se realizaba con el aporte del capital
o
proveniente del ejercicio del trabajo e impuestos generales. No podían
tr afiliarse a este programa los trabajadores independientes. Ya en 1924la
O
ao Ley del Seguro Obrero obliga al estado a asumir la cobertura asistencial
oo de algunos grupos de trabajadores y de sus cargas. De esta manera se
U
_= van sumando responsabilidades estatales, concretándose lo anterior en
=
o) 1938 con la introducción de la Ley de Medicina Preventiva (programas
ao preventivos como el de la tuberculosis y el de enfermedades de trans
tr) misión sexual). En 1943 comienza a ejercer su labor el Servicio Médico
O Nacional de Empleados, conformado por la unión previa de'Cajas de
Previsión'del país.
24
rc E§:,.
.
CHILE
En 1952, con la enorme influencia del sistema inglés, creado el "Servi-
cio Nacional de Salud (5NS)" como primer sistema nacional de Salud,
que se encargaría de la protección de la saiud, por medio de acciones
sanitarias y de asistencia socraly atención médicas preventivas y cura-
tivas. Se fundaron a partir de éste, la Dirección General de Salubridad,
la Caja de Seguro Obligatoria y la Dirección de Protección a ia lnfancia
y Adolescencia, dejándose obsoletos otros servicios. Rigiéndose por
determinacíones del Consejo Nacional de Salud y otros organismos
internos a este. En 1979 se dio origen al Ststema Regional de Salud y
desde 1980, se crean ios servicios de salud en las distintas regiones. Las
funciones que poseía este servicio correspondían a la protección de la
salud, el resguardo libre e igualitario, promoción, protección y recupe-
ración de la salud y rehabilitación de las personas enfermas, así como
la libertad de elección entre un sistema de salud público o privado
para cada persona.
En l981 entra en vigencia un nuevo sistema previsional basado en la
capitalización individual, siendo Chile el primer país del mundo en apli
car este innovador slstema de pensiones basado en el ahorro individual.
Es en este mismo año (1 981)que en Chile se crean dos subsistemas a
partir del Sistema de Salud, el sistema público llamado FONASA, y siste-
'na pr;vado llamado ISAPRL
El I de octubre de 2002 entra en vigencia el seguro de cesantía. De esta
forma los trabajadores en el momento de firmar un contrato de trabajo,
tienen derecho a ser cubiertos por el seguro de cesantía en forma auto
mática, siendo éste obligatorio a partir de la fecha de vigencia del seguro
Principios de Ia Seguridad Social
Estos principios tienen su base en el informe de Beverich (informe rea-
lizado en 1833 por órdenes del gobierno inglés con el fin de criticar y
perfeccionar los fallos del sistema).
Los principios básicos son:
. Libertad y dignidad del hombre.
. Solidaridad.
. Subsidiaridad.
El principio de solidaridad indica que las personas deben contribuir a
ia financiación del sistema según su capacidad económica y recibir las
prestaciones según sus necesidades reales. Entonces se actuara conjus-
ticia distributiva (dejando atrás los fines conmutativos), y la distrlbución
del ingreso nacional será a favor de los más necesitados. De esta forma
se logró que el sistema de seguridad social dlstribuya los costes econó
que la colaboraclón mutua sea vista como un deber moral.
En Chile la aplicación el principio de solidaridad en la Seguridad Social,
disminuye desde el año 1980, con el nuevo sistema de pensiones ges
tionadas por las AFP, las cuales se financian y aplican el mecanismo de
capitalización individual (opuesto totalmente al sistema de solidaridad).
En este nuevo sistema se observa el principio de solidaridad únicamente
en el otorgamiento de pensiones mínimas de vejez, invalidez y sobre
vivencia , financiados con recursos fiscales.
El principio de subsidiaridad está consagrado en la Constitución Política
del Estado y consiste en que el Estado debe dejar actuar a los particu-
lares (individuos y grupos sociales intermedios) por si solos, frente a los
,

estados de necesidad que los afecten, y en la medida que los lndividuos
no sean capaces de superarlos por sÍ mismo, solo entonces el estado
podrá intervenir para asumir aquellas funciones que estos particulares
no están en condiciones de cumplir. Este principio puede confundirse
con alguna técnica de financiación ya que deja un amplio campo a la
iniciativa privada, limitando la actividad estatal.
En nuestro país, el principio de subsidiaridad, tenía antes de 1980
una débil apllcación, por existir predomino de la intervención estatal.
Los particulares en esta época eran por ejemplo, las cajas de compen
saciones, las cajas de compensaciones de asignación familiar y las mu-
tualidades de empleadores, o sea, todas organizaciones sin fines de
lucros que se encargaban de administrar los recursos de la seguridad
social por delegación estatal. A partir de 1980, este principio es mucho
más aplicado y por imperativo de la constitución politica de 19BO se le
asigna al estado dentro del sistema de Seguridad Social dos cometidos
fu ndamenta les:
. Normativo, de orden legal, o reglamentarios, de dictar normas.
. Fiscalizador, es decir, control que cumple a través de organismos es
tatales (Superintendencia).
Los principios técnicos de ia seguridad social (empleados para lograr
una máxima eficacia) son:
. UnÍversalidadsubjetiva.
. Universalidad objetiva (incluye el subprincipio de suficiencia y el
subprincipio de eficiencia o eficacia).
. lgualdad o uniformidad.
. Unidad de gestión.
Universalidad subjetiva: implica que el slstema de SS debe su gran
cobertura a toda la población (sin discriminaciones de ninguna natu-
raleza). Por lo mismo es deber del estado garanl¡zar a los ciudadanos
el acceso a Ias acciones de promoción, protección y recuperación de
la salud.
En Chile antesde 1980 solo los trabajadores dependientes estaban cu-
biertos mediante leyes especiales. Desde l980 este principio se aplica
con más rigor y posibilita a todos los traba.jadores independientes a in
corporarse al respectivo regirren.
Universalidad objetiva contemplando dos subprincipios: suficiencia y
eficiencia o eficacia.
El sistema de seguridad debe otorgar cobertura frente a todos los es-
tados de necesidad producto de alguna contingencia sociai (la contin-
gencia debe quedar determinada previamente por la ley) y además la
cobertura del sistema debe satisfacer completamente y en forma opor-
tuna al respectivo estado de necesidad.
Existen contingencias sociales que a criterio internacional merecen
siempre cobertura estatal, y nuestro sistema de seguridad social tam-
bién las cubre. Éstas son:
. Ln[e"necrad co.núr y profesiona,.
. Accidentes comúnes y de trabajo.
. Maternidad.
. Vejez
. lnvalidez.
. Sobrevivencia (incluye la vgez)
. Cargas familiares.
. Desempleo.
SALUD PÚSLICN
El subprincipio de suficiencia, se puede separar en cuantitativo y cua-
litativo. La suficiencia cuantitativa está referida principalmente a las
prestaciones monetarias, como los subsidios, las pensiones y las indem-
nizaciones. La suficiencia cualitativa está referida fundamentalmente a
las prestaciones de servicios, sobre todo al servicio médico Esta última
se cumple a medida que la cobertura se traduzca en acciones preventi
vas, curativas y rehabilitadoras. El subprincipio de la eficacia se pone de
manifresto al otorgar p.estaciores cierLas y oportun¿s.
lgualdad o uniformidad. El sistema de Seguridad Social debe exigir las
mismas condiciones y otorgar idénticas prestaciones en ia cobertura de
un mismo estado de necesidad para todos y cada uno de sus integran-
tes.
Unidad de gestión. El sistema debe exigir una conducción central y
una administración común de los diversos regímenes y programas. Des
de 1980 diferentes entidades que administraban diversos programas o
regímenes se fusionaron en un solo órgano: el lnstituio de Normaliza-
ción Previsional o INP
Sln embargo el mismo sistema de pensiones actual, aparece gestionado
por diversos entes gestores denominados AFP, pero todos ellos están
afectos a las mismas normas y otorgan las prestaciones con arreglo a los
mismos requisitos quedando sujetos al mismo control.
5.3. Garacterísticas generales
de la Seguridad Social nac¡ona!
y de sus prestac¡ones
Estructura y organ¡zación actuat de la Seguridad
Social chilena
Los regímenes del sistema de salud (tanto ei de carácter público
como el privado) representan sólo una parte del total de los programas
de la seguridad social en Chile.
En la Tabla 12 se muestra una parte de la organización actual de la Se-
guridad Social en Chile (programas relacionados con el área de la Salud),
asÍ como los diferentes beneficios según contignecias y características
de su cobertura social.
En estos ejemplos se resume la estructura, organización, financiamiento,
administración, etc., de estos programas de Seguridad Social.
Concepto y función de entidades que forman parte
de Ia Seguridad Social
Sistema de pensiones
El sistema de AFP o de capitalización individual está vigente desde
noviembre de 1980 y considera como principales beneficios las pensio-
nes de Vejez, de lnvalidez y de Sobrevivencia. Su objetivo fundamental
es asegurar un ingreso estable a los trabajadores que han concluido su
vida laboral, procurando que dicho ingreso guarde una relación próxima
con aquél percibido durante su vida activa (Tabla 'l2a).
25
j-
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . -|."
edición . CHILE

Estructura de la Social
Entidades gestoras
Entidad
Programas Prestaciones Tipo de cobertura Financia Cotización % Privadas Públicas supervisora
y beneficios
. Vejez 1]Yo AFP
(r)
IPS O)

. lnvalidez Ministerio
Pensiones(1) . Sobreviviencia
Compañías
del Trabajo
Seguros sociales 3o/o de seguros y Previsión Social
y beneficios de vida

Prevención
asistenciales
Empleado
ISAPRE B) ' Servicios
Ministerio
y curación de salud
7o/o . F0NASA (4)
de Salud

E)
Subsidios ISAPBE
Salud
por incapacidad Servicios de salud
CCAF F}
@ laboral Seguros sociales
6
0,95-3,470 (6)
c Accidentes Mutualidades lsL
o Empleados
o de trabajo
c
C
o
. Asignación CCAF IPS
(-)
familiar
. Subsidios Beneficios 7o variable
Ministerio
Prestaciones maternales asistenciales Estado según
. ISAPRE del Trabajo
familiares(3i ' Reposo hijo impuestos
. CCAF
Servicios de salud y Previsión Social
men0r

\x
CCAF tPs
0tros beneficios
Seguro CCAF IPS
de cesantia

;;;;;
(4)
DesemPleo
Subsidio
de cesantia
\¡rcrzr
de Asignación Familiar; i0) lnstituto de Seguridad Laboral; 17)Administradora de Fondos de Cesantía

"EI nuevo modelo contempla la participación del sector privado en la administración de los programas de pensiones, medicina preventiva y curativa, accidentes

del trabajo y enfermedades profesionales y prestaciones de derecho privado sin fines de lucro; los regínenes de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales
y de prestaciones familiares, donde participan las Mutualidades de Empleadores y las Cajas de Compensación, respectivanente, ambas como corporaciones de derecho
privado sin fines de lucro;
y, por último, el régimen de Seguros de Cesantía cuya gestión es encargada, mediante un proceso de licitación, a una Sociedad Administradora
de Fondos de Cesantía, constituida cono sociedades anónimas."

Fuente: libro "Modernización de la Seguridad en Chile", organizado por la Corporación de lnvestigación, Estudio y Desarrollo de Ia Seguridad Social, CIEDESS. Capítulo 1:
La Seguridad Social en Chile. Cuadros 1.3.1 y 1.3.2. Disponible en: http://wwweducacionprevisional.cllContenido.asp?C=44tJjOGMD38223

Tabla l2.Seguridad Social y salud. Programas de la Seguridad Social que brindan cobertura en salud

Estructura de la §eguridad Social

Entidades gestoras
o/o
Entidad
Prestaciones Financia Cotización
Programas Tipo de cobertura Privadas Públicas supervisora
y beneficios
ol
o Pensiones
(1) . Veiez Seguros sociales Empleado 10% AFP
(1)
IPS
(2)
Ministerio
a
C
.o
o
q
. lnvalidez y beneficios del Trabalo
0)
@
@
o
c
' Sobreviviencia asistenciales Compañías y Previsión Social
.E de seguros
.o
O
C
o
3% de vrda
E (J
o
C
o (liAdministradoras
de Fondos de Pensiones;(2)lnstituto de Previsión Social; l:) Instituciones de Salus Previsional;{a)Fondo Nacional de Salud; 15)Caias de Compensación
!
@ de Asignación Familiar; {0) lnstituto
de Seguridad Laboral; lrt 46r¡nistradora de Fondos de Ce§antía
f
q
Tabla '12a. Seguridad Social y salud. Sistema de pensiones
'o
ao Este sistema se encuentra organizado en torno a un diseño de tres pila Pilar solidario
o res que se complementan entre sí:
o
'= . Un pilar de beneficios de carácter solidario (pilar soiidario). 5e compone de dos grandes beneficios de carácter solidario, orientados
:) .
rn Un pilar contributivo obligatorio centrado en la capitalización indivi al 60% de la población más pobre del país, la cual por diversas razones
o
a dual (pilar contributivo obligatorio). tuvieron escasa o nula participación en el sistema de pensiones contri
LO
. Un pilar de ahorro previsional voluntario que entrega múltiples ins- butivo. Los beneficios son: la pensión básica solidaria PBS (de vejez e
O trumentos de ahorro y beneficios complementarios (pilar volunta invalidez) para quienes no tienen derecho a pensión en algún régimen
rio). previsional, y el aporte previsional solidario APS (ve.jez e invalidez),

2E
I I

or¡entado a quienes teniendo participación en el sistema, autofinancia-
ron una pensión de bajo importe.
Pilar contributivo obligatorio
La afiliación y cotización a este pilar es obligatoria para los trabajadores
dependientes y trabajadores independlentes que emiten boleta de ho
norarios, a partir del 1 de enero de 2015. Es voluntaria para traba.jadores
independientes que no emiten boleta de honorarios y para aquellos
trabajadores que realizan actividades NO remuneradas (tales como es-
tudiantes y amas de casa) que quieran acceder a cotizar para pensiones
mediante la figura del 'afiliado voluntario'l
Pilar voluntario
El pilar voluntario brinda alternativas de ahorro complementarias a la coti
zación obligatoria, permitiendo con elio aumentar el irnporte de Ia pensión
o anticipar la edad de retiro. Los instrumentos de ahorro de este pilar son:
. Ahorro previsional voluntario individual APV
. Ahorro previsional voluntario colectivo APVC.
. Cuenta de ahorro voluntario.
Estas alternativas están asociadas a beneficios tributarioso una bonifi
cación estatal, o incluso permite hacer retiros parciales o totales de lo
ahorrado antes del momento del retiro.
Las Cajas de Compensación de asignación familiar (CCAF) son corpo
raciones de derecho privado, sin fines de lucro, que tienen por objetivo
administrar, respecto de sus afiliados, prestaciones de seguridad social
conforme a la Ley 18.833.
Actualmente existen 5 Cajas de Compensación:
. Caja de Compensación 1B de Septiembre (www.cajal B.cl).
. Caja de Compensación Gabriela Mistral (www.cajagabrielamistral.cl).
. Caja de Compensación La Araucana (www.laaraucana.cl).
. Caja de Compensación Los Andes (www.cajalosandes.cl).
. Caja de Compensación Los Héroes (www.losheroes.cl).
Las CCAF administran dos tipos de prestaciones de seguridad social:
l. Prestaciones legales: el Estado traspasa recursos, delegando la
administración de una parte de los fondos de seguridad social en
las cajas de compensación. En virtud de lo anterior, ellas tienen Ia
responsabilidad de pagar a los trabajadores los siguientes benefi-
cios: asignación familiar, subsidio por incapacidad laboral (licencias
médicas) y el pago del pre y postnatal, las licencias por enfermedad
grave de niño menor de un año y el subsidio de cesantia.
2. Prestaciones de bienestar social y adicionales: las CCAF entregan
beneficios adicionales de carácter social y familiar, destacando el cré-
dito social, y las prestaciones adicionales y complementarias: bonos
por fallecimiento, matrirnonio, nacimiento, o por escolaridad. Tam,
bién permiten la posibilidad de acceder a becas de estudio, convenios
médicos y el uso de centros vacacionales o recreacionales. Tanto los
regímenes de crédito social como los de prestaciones adicionales, se
financian con cargo ai fondo social de cada Caja, mientras que el ré-
gimen de prestaciones complementarias se financia con cargo al em,
pleador y,/o afiliado, según se establezca en los respectivos convenios.
Existen dos formas de afiliarse a una caja de compensación:
. Colectivamente: entidades empleadoras con sus trabajadores.
. lndividualmente: pensionadosytrabajadores independientes.
SALUD PÚALICN
Los trabajadores dependientes y los empleadores no pagan por perte-
necer a una Caja o por recibir algunos beneficios, como los bonos de
escolaridad, nupcialidad, entre otros. Unicamente pagan parcial o total
mente por servicios remunerados que ofrecen las cajas como los centros
turisticos, la administración de programas de bienestar, entre otros. Para
los pensionados y trabajadores independientes la afiliación signifrcará el
descuento mensual de una cuota que puede alcanzar hasta el 2% de la
pensión o renta imponible según corresponda.
¿Quién regula y fiscaliza las Cajas de Compensación?
La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), en cuanto a las fun
ciones y actuaciones de las Cajas, y la Contraloria en cuanto a la adminis-
tración de los recursos fiscales de las Cajas.
Categorización según la naturaleza de las prestaciones
El modo a través del cual se concreta la cobertura ofrecida por la Seguri-
dad Social, es mediante el otorgamiento de prestaciones a as personas
protegidas que se encuentren en el transcurso de un estado de necesi-
dad. Esta protección constituye un derecho subjetivo que puede ser de
carácter público o privado.
Estas prestacioneso beneficios pueden dividirse en categorías:
. Económicos: los beneficios económicos más importantes son los sub-
sidios y ias pensiones. Un subsidio es un sustiluto temporal del ingreso
al que tiene acceso un traba.lador activo cuando está incapacitado tem
poralmente o ha perdido su trabajo. La pensión en cambio es la presta-
ción económica (en dinero) otorgada periódicamente (mes a mes) por
una institución de seguridad social a una persona fÍsica o a sus carg¿s.
En otras palabras si el carácter del beneficio es trans¡torio o a corto
plazo se denominan subsidios, llamándose pensiones en aquelios
casos en los que estas ayudas deban ser a largo plazo o de carácter
permanente. Aqueilas prestaciones que implican un solo pago se
denominan indemnización.
. Especies o bienes (como los medicamentos, alimentos terapéuti
cos, etc.)
. Servicios (consultas médicas, operaciones quirúrgicas, exámenes
médicos)
Prestación según eltipo de beneficio a rec¡bir
(previsional o asistencial)
Los beneficios de la Seguridad Social en el área de salud pueden
pertenecer a las categorías antes mencionadas, pero además ser de tipo:
previsionales o asistenciales.
. Previsionales o seguros sociales: un trabajador o un pensionado
debe cotizar para contratar un seguro que los proteja (se deduce
que los ingresos o nivel de remuneraciones sea suficiente para coti
zar y acceder a al programa). Estas personas pertenecen al sistema
previsional con los beneficios establecidos.
. Asistenciales: favorecen a quienes se encuentran en una situación
de pobreza y que no pueden optar ni beneficiarse de los de tipo
previsionales, se financian por lo generalcon los recursos del estado.
El término "Seguridad Sociol" corresponde o to-
das los formos de ocuerdos legoles que protegen
o los personos frente o estodos de necesidad y no
solo (como comúnmente se usa) a la modolidad
de contri b uc i o n es o b I i goto ri o s.
'il 27
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edlción . CHILE

Los programas de carácter de contingencial: son aquellos en que
sus correspondientes beneficlos están destinados a cubrir determi-
nados hechos o eventos relacionados con la salud, el término o inte-
rrupción temporal de ia capacidad de trabajo y las responsabilidades
familiares.
Programas de desarrollo: son aquellos programas que propenden a la
formación y progreso de las personas.
5.4. Programas y beneficios
de la Seguridad Social y r0l del médico
en su acceso
Ejemplos de programas de cobe¡.turas de la S.S. como
respuesta a los problemas relacionados con la salud
Ejemplos de Seguridad Social y salud en Chitre
Accidentes de trabajo (Tabta r2b)
5e reconoce como accidente laboral toda lesión que sufre una perso-
na a causa o con ocasión de su trabajo y que le produzca lesiones de
incapacidad o muerte. Éstos pueden ocurrir en activldades gremiales,
de capacitación ocupacional o en el desarrollo de cualquier actividad.
También se incluyen los accidentes que ocurran en el trayecto de ida o
regreso entre la casa y el lugar de trabajo o viceversa.
. Trabajadores civiles de ASl\IAR, FAMAE y ENAER (regidos por el Có-
digo delTrabajo y afiliados a un régimen previsional del Decreto Ley
3.s00).
. Estudiantes que deban e.jecutar trabajos que signifiquen fuentes de
ingreso para ei plantel donde estudian.
. Los trabajadores independientes y los trabajadores familiares.
. Alumnos en prácticas.
La empresa debe puede estar adherida a una institución aseguradora
y debe recurrir a ella. De no ser así, el lnstituto de Seguridad Laboral
(lSL) se hace cargo a través de los Servicios de Salud.
Cobertura de la institución aseguradora:
. Prestaciones preventivas: son acciones orientadas a la prevención
de riesgos laborales.
. Prestaciones médicas: cubren la atención médica, quirúrgica y
dental en establecimientos externos o en atención domiciliaria; hos
pítalización si fuere necesario; medicamentos y productos farmacéu-
t¡cos; prótesis y aparatos ortopédicos y su reparación; rehabilitación
física y reeducación profesional, los gastos de traslado y cualquier
otro que sea necesario para ei otorgamiento de las prestaciones.
. Prestaciones económicas: si el trabajador queda con incapacidad
temporai, tendrá derecho a un subsidio que reemplazará la remune-
ración que delará de percibir mientras esté incapacitado. Este corres-
ponde al promedio de las tres últimas remuneraciones mensuales
imponibles anteriores al evento.
Enfermedad profesional
Establecldo en el artículo 7.o de la ley 16.744 queda que una enferme
dad profesional es:

El trayecto entre dos ugares de trabajo también se considera accidente de "La causada coma consecuencia dtrecta del ejercicto de la profesión o del
trabajo, pero es de responsabi idad del trabajo de destino. trabajo que realice una persona y que le produzca tncapacidad o muerte'l

Tipos de accidentes: Para poder catalogar una enfermedad como "profesional" debe existir
. Los que producen incapacidad temporal. una causa señalada, o sea, un agente o condición especifica en el medio
. Los que producen invalidez parcial. de trabajo que sea la causa dei efecto adverso para la salud del trabaja
. Los que producen invalidez total. dor.
. Los que producen gran invalidez.
. Los que producen la muerte. En un reglamento quedaran enumeradas todas aquellas enfermedades
que quedaran consideradas como "profesionales'l Este reglamento debe
ol
Trabajadores o funcionarios incluidos en el seguro: ser revisado periódicamente (3 años), y es la oportunidad en que se pue
U
. Trabajadoresdependientes. de solicitar acreditar alguna enfermedad como consecuencia directa de
C
o . Funcionarios públicos de 1a administración del Estado, municipal y la profesión o del trabajo realizado.
o
.a de instituciones semifi scales.
O
E
o
C Estructüra de la Seguridad Social
o
.o
Entidades gestoras
:l
@ Entidad
Programas Prestaciones Tipo de cobertura Financia Cotización 7o
Privadas Públicas supervisora
y beneficios
-a
O
o
U> o Salud P) Accidentes Seguros sociales Empleados 0,95-3,470 Mutualidades ISL {6)
Ministerio
']f q de trabaio del Trabajo
o o
o
'=
o
É y Previsión Social
)O) c
o
(J
C)
<J)
(r)Administradoras
de Fondos de Pensiones;(2)lnstituto de Previsión Social; {3, lnstituciones de Salus Previsional;{a)Fondo Nacional de Salud;(5)Caias de Compensación
l.r) de Asignación Familiar; {6t lnstituto de Seguridad Laboral; trt A¿*¡nistradora de Fondos de Cesantía
O
Tabla 12b. Seguridad Social y salud. Sistema de salud (l)

28
 SALUD PÚBLICN

Saf ud ocupacional. La ley 16.744 es la ley de accidentes del trabajo y Como características se pueden señalar que:
enfermedades profesionales. Es un seguro social de afiliación automáti- - Es una prestación en dinero transitoria, es deci¡ que se otorga
ca, financiado por el empleador y por el que debe pagar por cada tra- mientras dure la incapacidad.
bajador a cargo. El valor de la contribución es una tasa diferencial que - Es inembargable.
puede variar desde un 0,95% hasta un 3,4a/o de los salarios (según los - Es incompatible, es decir, no se pueden percibir simultáneamente.
riesgos), provocando que exista interés en la promoción de conductas - Son prescriptibles, es decir, el derecho al cobro de los subsidios
prevent¡vas y que se incluyan también conceptos de rehabilitación. finaliza a los 6 meses contados desde la fecha del otorgamiento
de la licencia.
La administración y prestación de este seguro puede hacerse a través
de alguna de la instituciones perteneciente a la ley 16.744, pudiendo ser Maternidad (Tabta t2d)
estas de carácter privado autoseguros, mutuales como: ACHS, MUSEG,
IST o a instituciones públicas (lSL). En Chile las mujeres embarazadas tienen derechos reconocidos legalmente.

Este seguro cubre a todos los trabajadores dependientes contratados,
funcionarios públicos, a ciertos trabajadores independientes que coti-
zan, a sus familiares, y a estudiantes en estudios o prácticas. En caso de
sufrir lesiones incapacitantes a consecuencia, o con ocasión del trabajo,
accidentes en el trayecto, o enfermedad el seguro se hace efectivo y
permite acceder a beneficios como ia atención de salud y (en el caso de
licencia médica) un subsidio por incapacidad temporai.
Enfermedad y accidentes de origen común (n0 laborales) (Tabta t2c)
En el caso de enfermedades comunes y para el otorgamiento de subsi
dios por incapacidad temporal de causa común, contamos con el segu-
ro público = FONASA y con los seguros privados -
ISApRE (lnsriruciones
de Salud Previsional). Eltraba.jador puede elegir al seguro que desea per-
tenecer. Ambos seguros son administradores de las cotizaciones obliga-
torias de los trabajadores.
. Subsidios por incapacidad laboral derivado de accidentes y
enfermedades comunes (son incompatibles ambos subsidios): el
objeto fundamental es reemplazar a la remuneración y a la renta.
Con la nueva ley postnatal, pueden acceder al beneficio:
. Sólo las madres:
- 24 semanas de descanso completo para las madres, con un
subsidio equivalente a la remuneración, con tope de 66 Unida
des de Fomento (UF) brutas.
- 12 semanas de descanso completo para las madres y, a con-
tinuación, 18 semanas media jornada, En esta segunda etapa
se cancelará el 50%o del subsidio.
. Las madres y los padres:
- 12 semanas de descanso completo para las madres. De las
I2 semanas restantes en jornada completa pueden traspasar un
máximo de seis semanas a los padres. Si las madres optan por la
media jornada para esta segunda etapa, sólo pueden traspasar
'l
2 semanas a los padres en la misma modalidad.
La Ley n" 20.545 permite que los padres sólo puedan acceder al posnatal
en su última etapa (nunca inmedlatamente después del parto). Así, ten
drán derecho a fuero el doble del período correspondiente a la jornada

Entidades gestoras
Programas Prestaciones Tipo de cobertura Financia Cotización % privadas públicas
Entidad
supervisora
y beneficios
Prevención ISAPRE {3) ' Servicios
.g y curación Mrnrsteno
o
C
o
o
.E
Salud(2)
Seguros sociales
ybeneficios Empleado 77o
ffiiili,n, de sarud

Subsidios
o por incapacidad
asistenciales ISAPBE Ministerio
(-)
{s)
Servicios de salud del Trabajo
CCAF
laboral y Previsión Social

de Asignación Familiar; tot Instituto de Seguridad Laboral; tr) 4¿¡¡nistradora de Fondos de Cesantía
Tabla 12c. Seguridad Social y salud. Sistema de salud (ll)

Estructura de la Social
Entidades gestoras
Entidad
Programas Prestaciones Tipo de cobertura Financia Cotización 7o Privadas Públicas
supervisora
y beneficios

Prestaciones Subsidios Beneficios Estado o/o

var¡able ISAPRE Servicios de salud Ministerio
.o
c familiares(3) maternales asistenciales según CCAF del Trabalo
o
o impuestos y Previsión Social
c
E
o
CJ

{r}Administradoras de Fondos de Pensiones; 12)lnstituto de Previsión

Social; {:) lnstituciones de Salus Previsional; la) Fondo Nacional de Salud;ru)Cajas de Compensación
de Asignación Fam¡liar; (6r lnstituto de Seguridad Laboral; {7} Administradora de Fondos de Cesantía

Tabla 12d. Seguridad Social y salud. Sistema de prestaciones familiares

2S
n
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

completa o a un máximo de doce semanas, si lo utiliza de modo parcial (se
cuentan a partir de los I0 días antes de que se inicie el permiso). El nuevo
posnatal mant¡ene vigente los cinco días de permiso que, por ley, tienen
los padres de un recién nacido y que deben tomarse después del parto.
El Subsidio maternal es de tipo económico, y se activa 6 semanas antes
y 24 después del parto, para:
. Trabajadoras dependientes: necesitan tener seis meses de afilia
ción a una Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) y tres o
más cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, dentro de
los seis meses anteriores al prenatal. Asimismo, deben estar afiliadas
a FONASA o a una ISAPRE.
. Trabajadoras que coticen de forma independiente o modalidad
honorarios: requieren tener un año de afiliación a una AFP, y seis o
más cotizaciones previsionales continuas o discontinuas, dentro de
los l2 meses anteriores al prenatal. Además, deben estar afiliadas a
FONASAoaUnaISAPRE.
. Desde el 1 de enero de 2013, las trabajadoras temporeras por
obra, servicio o faena pueden acceder al nuevo posnatal, be-
neficio denominado subsidio a la maternidad. Para solicitarlo,
tienen que estar cesantes al momento de iniciar el prenatal (seis se-
manas antes del parto), además de cumplir los siguientes requisitos
antes de quedar embarazadas:
- Acreditar un año mínimo de afiliación en una AFP v FONASA o
ISAPRE.
- Contar con ocho o más cotizaciones previsionales (continuas o
discontinuas) como trabajadoras dependientes, dentro de los
últimos 24 meses.
- La última cotizac¡ón puede ser b,ajo cualquier tipo de contrato a
plazo fijo, por obra o faena determinada.
Como ejemplo de otros beneficios a los que se puede acceder en este
estado :
seguro social (Fondo Solidario de Cesantía). Asimismo, la administración
de estos fondos significó una de las primeras experiencias en materia de
licitación hacia entidades privadas.
I. Sistema de Cuentas lndividuales por Cesantía: se constituye so
bre la base de cotizaciones mensuales de empleadores y trabajado
res y son de propiedad del trabajador.
2. Fondo de Cesantía Solidario: se financia con una fracción de la co
tización total del empleador y un aporte de recursos frscales. Opera
en forma complementaria al sistema de cuentas individuales, con el
objetivo de garantizar la financiación, hasta 5 meses (en el caso de
los trabajadores con contrato a plazo indefinido) o 2 meses (para
los trabajadores con contrato a plazo, obra o servicio determinado).
Financiamiento del seguro (Tabta r2e)
Contratos a plazo indefinido:
. Un0,60/o de las remuneraclones imponibles, de cargo del trabajador,
que se destina íntegramente a la Cuenta lndividual por Cesantía.
. Un2,4a/a de las remuneraciones imponibles, a cargo del empleador.
Dos tercios de esta cotización se abonan en la cuenta personal del
afiliado y un terclo se destina al Fondo Solidario.
. Un aporte del Estado al Fondo Solidario, que asciende anualmente
a un total de225.792 UnidadesTributarias Mensuales (UTM), las que
se enteran en 12 cuotas mensuales de 18.816 UTM.
Contratos a plazo para una obra, trabajo o servicio determinado:
. Un 370 de las remuneraciones imponibles, a cargo del empleador. El
2,80/o de esta cotización se abona en la cuenta individual de cesantía
del afiliado, y 0,2a/ose destina al Fondo Solidario.
. Un aporte del Estado al Fondo Solidario, que asciende anualmente a
un total de225.792 UnidadesTributarias Mensuales (UIM) las que se
enteran en 12 cuotas mensuales de I8.816 UTM.

. Beneficio de tipo económico es el subsidio por enfermedad grave Acciones que se deben incluirse en Ia cobertura
del nijo menor de un año. de los problemas de salud
. También durante el estado de maternidad y en caso de ser necesa
rio, las mujeres afiliadas a FONASA pueden acceder a solicitar présta- La cobertura en el área de la salud implica acciones preventivas, curativas y
mos para pagar la atención médica. rehabilitadoras. Son acciones preventivas las que tratan prevenir la ocurrencia
de contingencias sociales, como una campaña de vacunación y el control del
Seguro de cesantía. 0tro ejemplo de programas de coberturas ambiente, casos en los que se garantiza el ñnanciamiento a toda la población.
de la Seguridad Social ante un estado de necesidad
La acciones curativas están destinadas a paliar o superar las contingen-
of
La lmplementación del seguro comenzó en octubre de 2002 y se ca- cias de los estados de necesidad, ejemplo operación quirúrgica, examen,
q
racteriza por la complementación tripartita de aportes -de traba- atención médica etc. La acciones rehabilitadoras están dirigidas a rein-
C
o jadores, empleadores y Estado-, formado por un sistema de ahorro corporar a la persona afectada al mercado del trabajo, ejemplo trata
o
.a individua{ (Cuenta de Capitalización Individual) más un componente de miento de con el kinesiólogo.
O
E
o
C Estructura de la Social
oo Entidades gestoras
@
Entidad
f
q Programas Prestac¡ones Tipo de cobertura Financia Cotización % privadas Públicas
supervisora
y beneficios
.s
O DesemPleo rt Seguro Seguros sociales CCAF IPS Ministerio
o ñ
'6 de cesantia
ct-) del Trabajo
E
U o y Previsión Social
o Subsidio Beneficios
?t .E
'= de cesantia asistenciales AFC (71

o
=
o
(-)

U) \
{r}Administradoras de Fondos de Pensiones;(2)lnstituto de Previsión Social; l:t lnstituciones de Salus Previsíonal;ra)Fondo
() de Asignación Familiar; lst lnst¡tuto de Seguridad Laboral; (7) Adm¡nistradora de Fondos de Cesantía
Nacional de Salud;iu)Cajas de Compensación
O
Tabla 12e. Seguridad Social y salud. Sistema de desempleo

30
DFt

sistemo
El
de solud chileno
6.1 . Desarrollo histórico
de la atención de salud chilena
Hitos de la salud chilena:
. En 1552 se funda el primer hospital, en el territorio que luego confor
maría la República de Chile
. En 1805 se inicia la vacunación a nivel nacional.
. En lB0B se realiza la primera campaña de difusión a nivel nacional dei
proceso de inmunización, por parte de ia.lunta Central deVacunas.
. En 1832 se crea la Junta de Directores de Hospitai y Casas de Expó
sitos.
, En1842 se crea la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y
comienza el desarrollo propiamente de la medicina en Chile, a través
del estudio de las enfermedades endémicas existentes y la mejora
de la higiene pública y doméstica.
. En 1886 se crea -mediante Reglamento Orgánico- la Junta de Bene
ficencia, con el objetivo de dar unidad administrativa a los estable-
cimientos sanitarios.
. En 1 BB7 se crea la Junta General de Saiubridad para asesorar al go-
bierno en materias de Salud Pública.
. En 189l se hace responsable de Ia higiene pública y estado sanitario
de la comuna a las municipalidades.
. En 1892 se renombra la junta como Conse.jo de Higiene Pública y
mantiene su objetivo de asesorar al gobierno en materias de Salud
Pú blica.
. En 1917 se crea el Consejo Superior de Beneficencia, cuyo ob.jetivo
es dar unidad técnica a todos los hospitales del país.
. En 1918 se publica el primer Código Sanitario donde aparece la figu-
ra de una autoridad unipersonal con facultades ejecutivas. Establece
ia Dirección General de Sanidad y Ia creación de organismos sanita-
rios en cada zona de salubridad.
. En I924 se crea el M¡nisterio de Higiene, Asistencia y Previsión Social.
Se organiza la Caja de Seguro Obrero para cubrir los riesgos de enfer
medad, invalidez, vejez y muerte.
. En 1925 surge la Junta Central de Beneficencia, entidad autónoma
con recursos técnicos y financieros.
. En 1937 comienza la distribución gratuita de ieche a los menores
de dos años.
. En 1938 la Ley 6.17,1 establece Ios principlos de la medicina preven
tiva, al plantear la realización de exámenes sistemáticos de salud a
los trabajadores
. En 1942 aparece la Dirección General de Protección a la lnfancia
y Adolescencia (Protinfa) como resultado de la fusión del Depar-
tamento Central de la Madre y el Niño; con el Departamento de
Sanidad Escolar También se crea el Servicio Médico Nacional de Em-
pleados (Sermena) cuando se fusionan los departamentos de salud
del conjunto de Cajas de Previsión de Empleados Públicos y Priva-
dos. Su objetivo es prestar acciones de prevención.
Desarrollo histórico de la atención
de salud chilena
1.2. Estructura actual del sistema
de salud en Chile
1.3. Concepto y función de prestadores
de servicios en el sistema de salud
chileno
Definición y función
de las entidades del sistema
de salud en Chile
1.5. Financiamiento del servicio
de salud
1.6. Características de la organización-
funcionamiento del sístema
de atención de salud
En 1952 se promulga la Ley 10.383 que establece el Sistema Na
cional de Salud (SNS), organismo encargado de Ia protección de
la salud para toda la población y del fomento y recuperación de
ia salud de los obreros, esposa e hijos hasta los 15 años. Para su
creación se fusionaron la Dirección General de Beneficencia y Asis
tencia Sociai; el Servicio Médico de la Ca.ja de Seguro Obrero, el
Servicio Nacional de Salubridad, la Dirección General de Protec
ción a la Infancia y a la Adolescencia; la sección técnica de Higie-
ne y Seguridad lndustrial de la Dirección General del Trabajo; los
servicios médicos y sanitarios de ias municipalidades; y el lnstituto
Bacteriológico de Ch ile.
En 1958 se crean las Mutuales de Seguridad para la protección de
traba.jadores contra riesgos y consecuencias de accidentes dei tra-
bajo.
En 1968 laLey 16.744 de Accidentes y Enfermedades Profesionales
consolida a las I\4utuales de Seguridad, ya que las faculta para captar
fondos, además de que les permite orqantzar y administrar un meca,
nlsmo de atención integral en accidentes del traba.jo.
En 1979 se fusionan el SNS y Sermena, con lo cual se reorganiza el
l\linisterio de Salud. Se crean los Servicios de Salud, el Fondo Na
cional de Salud (FONASA), la Central Nacional de Abastecimiento
(Cenabast) y el lnstituto de Salud Pública (l5P). La nueva insritucto-
nalidad permite el acceso a beneficios a sistema de libre elección.
En 1980 una serie de decretos confuerza de ley concretan el proceso
de municipalización del sector primario y crean los Consultorios de
Atención Primaria, dependientes de las municipalidades. Se reforma
el sistema previsional de pensiones y salud. Comienza la cotización
obligatoria del 4%o de las remuneraciones para salud.
En 1981 se crean las lnstituciones de Salud Previsional (isapres), enti-
dades privadas con sistemas de libre elección que otorga prestaclo
nes y beneficios de salud a sus afiliados.
Fn 1985 las leyes lB.41B y 18.469 crean el Fondo lJnico de Presta
ciones Familrares y Subsidios. Se reorganiza el sector público en
modalidades de atención institucional y fibre elección. 5e elimina
la diferencia entre régimen de salud y calidad previsional. Establece
el aporte financiero según capacidad económica y el acceso Iibre e
igualitario a acciones de salud.
En 1986 la Ley 18.566 permite un20/ode cotización adicional que se
puede descontar de impuesto.
Fn1987 la Ley 18.675 aumenta las bases imponibles para el cálculo
de cotización previsional para el sector público.
31
':§f
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . -l." edición . CHILE

. En I9BB se fija la cotización del 70/o para pensionados del régimen ¿Cómo se accede al AUGE?
antrg uo. . Ser beneficiarios de FONASA o ISAPRE.

En 1990 la Ley 18.933 crea la Superintendencia de lsapres y modifica . La enfermedad o problema de salud que le afecte debe estar inclui-
la legislación de dichas instltucíones. do en el AUGE 80.
En 2000 el gobierno del Presidente Ricardo Lagos se fija como meta . Cumplir con las condiclones especiales de edad, estado de salud u

realizar una profunda y modernizadora reforma dei sector Salud. otras, definidas para cada patología.
En2002 se envían al Congreso Nacional los cinco proyectos de ley . Atenderse en la red de prestadores que determine FONASA o su ISA
que en su conjunto conforman la Reforma de Salud. PRE, según corresponda.
En 2005 entra en vigencia la nueva Ley de Autoridad Sanitaria y la

Ley de Garantías Explícitas en Salud (AUGE), pilares fundamentales

del nuevo sistema de Salud chileno.
6.2. Estructura actual del sistema
Programa GES
de salud en Chile (Fisura 11)
Garantías Explicitas en salud (programa GES)

En el año 2005 (20 de Julio del año 2005), nace en nuestro país,junto a
Reforma del Sector de la SALUD el llamado Plan de Acceso Univer-
sal con Garantías Explícitas (AUGE).

El plan AUGE (como fue ilamado inicialmente) solicitaba para un conjun- ' Prestadores
pe ri ntendencia públicos y privados
to de problemas de salud (enfermedades que son comunes en nuestro 5u
.
de salud FONASA
medio y que provocan al mismo tiempo mayor tasa de mortalidad en .ISAPRES
Chi e), cuatro garantÍas básicas en la atención de salud, siendo estas:
. Acceso.
. Oportunidad.
. Protecciónfinanciera.
. Hosp¡tales
. Calidad. En su principio el AUGE ofrecía cobertura para ciertas en- autogestionados
fermedades pero requería que los enfermos fueran usuarios de FO- en red
NASA. ' Centros
de Atención
Primaria
El AUGE fue modificado a programa GES (Garantías Explícitas en Salud)
por el tratamiento legislativo del proyecto.
(CENABAST)

El GES consiste, en el reconociendo de determinadas patologías, que

quedan incluidas en el régimen, y que pueden presentar garantías y Figura 1 1. Organización estructural actual del sistema de salud
chileno
beneficios (sobre todo en la cobertura económica) relacionados con
algunas etapas de la atención médica: tanto para el acceso, diagnósti-
co, tratamiento y/o seguimiento de la enfermedad (dependiendo de la
patología las coberturas legales comienzan a regir ante ia sospecha o
luego de la confirmación diagnóstica). 6.3. Goncepto y función de prestadores
Actualmente son beneficiarios de estas garantÍas tanto los usuarios de de servicios en e! sistema de salud chileno
FONASA como los de ISAPRES, ya que el plan es de carácter universal.

Se cuenta con B0 patologías incluidas en el GES, estimándose que más Prestadores de servicios de salud
de 9 millones de chilenos hacen uso de las qarantias establecidas en el
o plan. Para más detailes ver www.minsal.cl. Se entiende por prestador de salud, a toda persona, natural o jurídica,
C
I
.C
pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento de atenciones de
O La garantía de Calidad no estuvo incorporada hasta el año 2013. Esto se salud. Los prestadores son de dos categorías: institucionales e individua-
ol tradujo en que a partir de esa fecha sólo pueden otorgar prestaciones les. Todo prestador deberá haber cumplido las disposlciones legales y
o
@ AUGE B0 los prestadores individuales inscritos en el registro de la Super reglamentarias relativas a los procesos de certificación y acreditación,
o
o intendencia de Salud. En el caso de los hospitales y clínicas de alta com- cuando correspondan.
plejidad, este requisito se hicieron exigibles a partir del 01 de julio del
E
C) 2014 para todos aquellos prestadores que estuvieron acreditados ante ia La función de prestación puede ser realizada tanto por el médico como
-o
o Superintendencia de Salud y que otorgaran alguno de los tratamientos por otros profesionales del área y los equipos de salud.
ul considerados de alta compiejidad. A partir del 0'1 de.julio del 2015 la
a
O
garantía de calidad será exigible para todos los prestadores de atención Prestadores institucionales son aquellos que organizan en estable
cerrada (clínicas y hospitales) que entreguen cualquiera de las B0 pato- cimientos asistenciales medlos personales, materiales e inmateriales
logías AUGE y que estén acreditados ante la Superintendencia de Salud. destinados al otorgamiento de prestaciones de salud, dotados de una

32

individuaiidad determinada y ordenados bajo una dirección, cualquiera
sea su naturaleza y nivel de complejidad. Ej: c ínica privada u hospital
público
Prestadores individuales son las personas naturales que, de manera
independiente, dependiente de un prestador institucional o por medio
de un convenio con éste, otorgan directamente prestaciones de salud a
las personas o colaboran directa o indirectamente en la ejecución de és
tas. Se consideran prestadores individuales los profeslonales de la salud
a que se refiere el Libro Quinto del Código Sanitario. Ej: el médico en su
propia consulta.
Los prestadores pueden estar:
. Aislados (centro médico o Iaboratorio de exámenes clínicos).
. Formar parte de redes públicas.
. Formar parte de redes privadas (como lntegramédica).
FONASA. Administración público del seguro
obligatorio para la salud
El aporte (contribuciones obliqatorias para la salud), realizado de
forma mensual por las personas, son administrados por las agencias
FONASA O ISAPRE (según elija el usuario), quedando los afiliados cu-
biertos por un seguro que debe responder ante casos de enfermedad
común (e incluye seguro para casos de incapacidad laboral o licencia
médica)
FONASA como asegurador público, se financia con la contribución del
7a/ode cada uno de sus afiliados y además delfinanciamiento provenien-
te del aporte fiscalestablecido en el presupuesto de la nación.
El Estado le entrega este dinero proveniente del pago general de los
impuestos a FONASA, quien lo administra utilizándolo principalmente
cuando se necesita subsidiar o pagar enfermedades, como el caso de
la enfermedad común del indigente o en el pago total del servicio mé-
dico de las personas de más bajo recursos en la población;también es
usado para el pago del subsidio maternal pre y postnatal para usuarias
de FONASA, y para ei subsidlo enfermedad de hjos menores de un
año.
La Modalidad de Atención lnstitucional (MAl) y la Modalidad de Libre
Elección (MLE):
. La MLE opera cuando los beneficiarios de FONASA se atienden con
prestadores privados (y públicos en los llamados "pensionados" de
los hospitales), y la cantidad a pagar por la persona tiene que ver
con el nivel en el cual se encuentra inscrito el prestador (puede ser
1, 2, 3) sin tener en cuenta el grupo de FONASA al cual pertenece
el afiliado.
. La MAI corresponde a las atenciones entregadas en los estableci
mientos públicos de salud, en los cuales las personas que pertene
cen a este seguro deberán realizar un copago (porcentaje a pagar
por las prestaciones médicas) según el tramo o grupo de FONASA al
que pertenezcan dependiendo del ingreso de cada afiliado.
**Copagos de usuarios de Fonasa según grupo que pertenece
al el
usua rio:
- Trar¡o A: cooago 0oó.
Tra.no B: cooago Ooó.
- Tramo C: copago l0%0.
- Tramo D: copago 20%.
SALUD PÚELICN
El tramo de ingreso ai que pertenecerá el afiliado a FONASA, será de acuer
do a su renta imponible* y al número de cargas, para atención instituc¡onal.
" Los límites de los tramos varían con cada ajuste de salario mínimo.
*" Ej: de definición de grupos de FONASA (según el salario mÍnimo
oficial hasta 1 de Julio del 2014):
- Tramo A: indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de
pensiones básicas solidarias, causantes de subsidio famiiiar (Ley
'18.020).
- Tramo B: ingreso imponible mensual menor o igual a g 2-10.001
(salario mínimo hasta esa fecha).
- Tramo C: ingreso imponible mensual mayor a 2-10 001 y menor o
igual a 5 306.000. Con tres o más cargas pasara al tramo B.
- Tramo D: ingreso imponible mensual mayor a S 306.601. Con tres
o más cargas pasara al tramo C.
Pa ra mayor nformación ver: http:,íwww.fonasa.cllporta l_fonasa/site/
i
arfic/201 40621 / pags/201 40621 1 7 3245.html
¡SAPRES
Las lnstituciones de Salud Previsional (SAPRE) son un sistema privado de se-
guros de salud, actualmente conformado portrece aseguradoras (siete abier-
tas y seis cerradas). Administran las contribuciones obligatorias para la saiud.
A diferencia de FONASA, para su financiamiento solo recibe contribuciones
de sus afiliados (770 obligatorio más contribuciones adiclonales de acuerdo
a riesgos individuales) y no se benefician con el aporte fiscal. En relación al
subsidio pre y postnatal, para usuarias de ISAPRES, el estado les entrega el
valor monetario correspondiente directamente a estas aseguradoras
. afiliación y pianes de salud son de oferta pública.
ISAPRE abrierta: la
. ISAPRE cerrada: prestaciones a trabajadores de una determinada
empresa o institución.
6.4. Definición y función de las entidades
del sistema de salud en Ghile
Superintendencia de salud
El 1 de enero de 2005 se crea la Superintendencia de salud, la que
comienza a funcionar como sucesora legal de la hasta entonces Super
intendencia de ISAPRES. Se relaciona con el Presidente de la República a
través del Ministerio de Salud. Su misión es ser la inst¡tución encargada
-entre otras funciones- de regulary fiscalizar a los seguros y a las ISAPRES,
FONASA, de prestadores públicos y privados y al Régimen de Garantías
en Salud, resguardando los derechos de las personas, promoviendo cali
dad y seguridad en las atenciones de salud. http:,/www.supersalud.gob.
cllporta l,/w3-p rope rtyva ue-I
AUGE.GES
La Superintendencia de salud tiene la facultad de fiscalizar el cumpli-
miento de ias garantías de acceso, oportunidad, protección financiera y
calidad de atención entregada. Además de la notificación del diagnósti-
co GES y la entrega de los medicamentos garantizados (Tabla 13).
33
..
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

Materia I A quién se f¡scal¡za 0r¡é se fiscaliza

Garantía de Acceso FONASA e ISAPRES Se fiscaliza que F0NASA y las ISAPRES aseguren a las personas beneficiarias, el otorgamiento
de las atenciones de salud que se encubntran cubiertas por el AUGE o GES

Garantía de 0portunidad F0NASA e ISAPRES Sefiscaliza que F0NASA e ISAPRES aseguren que las atenciones de salud incluidas en el AUGE
o GES, se otorguen en los plazos máximos establecidos en la normativa

Garantía de Protección F0NASA e ISAPRES Se fiscaliza que los pagos efectuados por las personas beneficiarias (copagos) por las atenciones
Financiera de salud incluidas en el AUGE o GES, no sobrepasen los montos señalados en la normativa

Garantía de Calidad
Prestadores públicos Se fiscaliza que las prestaciones de salud individualizadas en el artículo 1.o, a contar del 1 de julio
y privados de 2013, sólo podrán ser otorgadas por aquellos prestadores inscritos en el Registro Nacional
de Prestadores lndividuales de Salud, de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a lo
dispuesto en el DFL n.0 1 de 2005 del Ministerio de Salud y demás normativa atingente y vigente
Se fiscaliza que desde el 1 de julio del 2014 el tratamiento de 24 problemas de salud(-), podrá ser
otorgado por prestadores de atención cerrada de alta complejidad, según lo definido en la letra al
del artículo 32 del Decreto Supremo n.o '15 de 2007, del Ministerio de Salud, si se encuentran
acreditados en la Superintendencia de salud
Se fiscalizará que a contar del 1 de julio de 201 5, los prestadores de atención cerrada podrán
otorgar aquellas prestaciones individualizadas en el artículo 1.o del Decreto Supremo n.o 4
de 201 3, sólo si estiiuviesen acreditados en la Superintendencia de salud

Notificación del diagnóstico Prestadores públicos Se fiscaliza que las entidades prestadoras (hospital, consultorio, clínica, profesionales
GES o AUGE y privados particulares, etc.) informen a ellla paciente o quien le represente, que tiene un diagnóstico
o problema de salud que se encuentra incluido en el AUGE o GES

Medicamentos garantizados FONASA e ISAPRES Se fiscaliza que los medicamentos e insumos (jeringas, lancetas, etc.), incluidos en el AUGE
o GES, indicados por el médico tratante, se entreguen a las personas beneficiarias
(')
lndividualizados en el artículo 14 del DS n.o 4/2013

Tabla 13.

lnstituto de Salud Pública
El actual lnstituto de Salud Pública de Chile (lSP) remonta sus raíces his-
tóricas a I892 cuando fue creado por Ley el lnstituto de Higiene. Hoy
es un servicio público, que posee autonomía de gestión y está dotado
de personalidad juridica y de patrimonio propio, dependiendo del Mi-
nisterio de Salud para la aprobación de sus politicas, normas y planes
generales de actividades, así como en la supervisión de su ejecución. Se
encarga de controlar la producción, distribución y venta de los produc
tos farmacéuticos. Actúa como laboratorio de referencia nacional.
A los Servicios de Salud les corresponderá la articulación, gestión y de-
sarrollo de la red asistencial correspondiente, para la ejecución de las
acciones integradas de fomento, protección y recuperación de Ia salud,
como también la rehabilitación y cuidados paliativos de las personas en-
fermas (http://web.minsal.cllsUBS DE REDES ASISTENCIALES).
Secretarías Regionales ministeriales de salud
Autoridad sanitaria regional. En cada región del país y se compone de un
secretario reglonal ministerial de salud y un intendente regional.

Central de Abastecimiento del Sistema Nacional Funciones

de Servicios de Salud (CENABAST)
La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de
Salud (CENABAST), es una institución pública, descentralizada, autofi-
nanciada y dependiente del Ministerio de Salud, cuya misión
tionar con eficiencia
el abastecimiento de medicamentos, dispositivos
de uso médico, insumos y alimentos para el sistema público de salud,
generando ahorro, oportunidad y calidad que permitan contribuir al
cumplimiento de las políticas públicas de salud'i
o
c líticas nacionales de salud fijados por la autoridad. Asimismo, ade-
C)
Para ejercer su función intermediadora, CENABAST gestiona (a través de
TO
sus cinco departamentos técnicos) la demanda de mediciamentos e in-
ol sumos proveniente de los Servicios de Salud, hospitales, consultorios y
o del Ministerio de Salud. La intermediación realizada a través de su sitio
oo web www.cenabast.cl, y realizad las compras según la mejor oferta.
o de los elementos básicos del ambiente que inciden en ella, ve-
E
o Servicios de Salud Autónomos
q
'6
ü Corresponden a una red de hospitales y centros de nivel primario
.o (consultorios o policlínicos y postas rurales) que se encuentran en una
O determinada y delimitada zona geográfica, y la mayoría de estos estable-
cimientos primarios dependen administrativamente de los municipios.
De acuerdo a las disposiciones establecidas en la ley 19.937 sobre Auto-
ridad Sanitaria, las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI)
tienen una serie de funciones, de acuerdo con las normas y políticas dic-
es "ges- tadas por el Ministerio de 5alud.
Funciones específicas
1. Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y po-
cuar los planes y programas a la realidad de la respectiva región,
dentro del marco fijado para ello por las autoridades nacionales.
). Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de
la salud de la población de los riesgos producidos por el me-
dio ambiente y para la conservación, mejoría y recuperación
lando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Código
Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre
la materia, para lo cual se encontrará dotado de todas las faculta
des y atribuciones que el Código Sanitario y demás normas legales
y reglamentarias sanitario ambientales le confieren, de conformidad
con lo previsto en el Artículo 14C.

34
I
--

3. Adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su
competencía, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar in-
formes en materias sanitarias. Las normas, estándares e instru-
mentos utilizados en la labor de fiscalización, serán homoqéneos
para los establecimientos públicos y privados.
4. Velar por la debida ejecución de las acciones de Salud públi-
ca por parte de las entidades que integran la red asistencial de
cada servicio de salud y, en su caso, ejecutarlas directamente,
o mediante la celebración de convenios con las personas o en-
tidades que correspondan. En el ejercicio de estas funciones,
coordinará aquellas acciones de promoción y prevención cuya
ejecución recaiga en los servicios de salud.
5. Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional
y realizar la vigilancia permanente del impacto de Ias estrate-
gias y acciones implementadas.
6. Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector
salud, en la implementación de procedimientos de recepción de
reclamos. Los procedimientos a que se refiere este numeral debe-
rán ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo
determine el reglamento.
7. Cumplir las acciones de fiscalización y acreditación que señalen
la ley y los reglamentos y aquellas que le sean encomendadas
por otros organismos públicos del sector saiud mediante con-
venio.
B. Evaluar el nivei de cumplimiento de las metas fijadas a las
admin¡stradoras de salud municipal y sus establecimientos, confor-
me a lo dispuesto en el artículo 40 de la ley No 19.813.
9. Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de
Comisión de Medicina Preventiva e lnvalidez.
10. Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.
Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través
de las se-
cretarías regionales ministeriales, todas aquellas materias que corres-
ponden a los servicios de salud, sea en calidad de funciones propias o
en su carácter de sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del
Servicio lVédico Nacional de Empleados.
Subsecretaría de Salud Pública
La misión de la Subsecretaría de Salud Pública es asegurar a todas las
personas el derecho a la protección en salud ejerciendo las funciones
reguladoras, normativas y fiscalizadoras que al Estado de Chile le com-
peten, para contribu¡r a la calidad de los bienes públicos y acceso a po-
líticas san,tario-ambientales de manera participativa, que permitan el
mejoramiento sosten¡do de la salud de la población, especialmente de
los sectores más vulnerables, con el fin de avanzar en el cumpl¡miento
de los Objetivos Sanitarios de Ia década.
6.5. Financiamiento del servicio de salud
De modo general se puede resumir que el sistema de Salud en Chile es
financiado por fondos provenientes de:
. Los impuestos generales financian el presupuesto del sector públi-
co de salud en el presupuesto de la nación de cada año.
. Los gobiernos municipales destinan parte de sus presupuestos
para financiar parcialmente los establecimientos de salud a su
ca r9o.
SALUD PÚBLICA
. Las personas empieadas contribuyen al financiamiento mediante
pre-pagos (contribuciones o cotizaciones obligatorias para la
salud *).
Cotización de Salud Obligatoria
La cotización legal para salud es aquella que deben obligatoriamente
efectuar los trabajadores y pensionados para financiar las prestacio-
nes de saiud, la que corresponde a un 7a/odela remuneración con un
rope impor,ble de 70,3 Ur
Existe un sistema de salud público, que lo administra FONASA, en
el cual Ios trabajadores afiliados a él están obligados a pagar solo ei
7a/o, además entrega atención a las personas carentes de recursos.
Además existe un sistema de Salud Privado, el que es otorgado a
través de las ISAPRES, en el cual los trabajadores que optan por é1,
deben pagar el monto asociado al plan de salud, el que puede ser
superior al 7a/o.la cotización legal para salud debe ser declarada y
pagada dentro de los 10 primeros días del mes siguiente a aquél en
que se pagaron ias remuneraciones y pensiones (véase Tabla l2 C
delTema 5).
* El año 20.18, será obligatorio que los trabajadores independientes que
emitan boletas de honorarios, coticen para salud.
entidades
.fifl En Chile codo empleodo debe pogar 7% mensual
de su sueldo líquido imponible o FONASA o a ISA-
RECUERDA
la PRES poro el seguro obligatorio de enfermedad
común (incluye seguro por incopacidod laborol o
licencia médico*).
En el caso de enfermedod profesionol o occiden-
tes de trabajo, son los mutualidades, lSL, las que
deben respondeL y poro estos cosos el empleo-
dor pogo oproximodamente entre 0,95-3.4% de
la lo coüzoción mensual.
Cotización de salud voluntar¡a
En el sistema de Salud, pueden tener cotizaciones voluntarias los traba-
jadores independientes de manera mensual o afiliados voluntarios de
manera permanente o esporádica, pudiendo optar por los beneficios
del sistema de salud de acuerdo a los meses cotizados.
6.6. Garacterísticas de Ia organización-
funcionamiento del sistema de atención
de salud
Estructura y organ¡zación de los sistemas
de Salud público y pr¡vado de Chile
El sistema de Salud chileno está compuesto por el Sistema de Salud Pú-
blico y el Sistema de Salud Privado, siendo característicamente un siste
ma mixto, tanto en el aseguramiento como en el funcionamiento y la
prestación de servicios.
35
il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edicíón . CHILE
Sector público
Lo integran los organismos que forman el SN55 y las instituciones esta-
tales que cuentan con unidades asistenciales.
Corresponde al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y está
conformado por:
. El Ministerio de Salud.
. Las Secretarias regionales ministeriales de salud (son la representa-
ción del ministerio a nivel local),
. Los Servicios de Salud (29 Servicios)
. FONASA (Fondo Nacional de Salud).
. Superintendencia de salud.
. Instituto de Salud Pública (l5P).
. Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST).
Este sistema se encarga de acciones de promoción, protección y recupe
ración de la salud y de rehabilitación de la persona enferma.
El Ministerio de Salud ejerce la conducción sectorial. Le corresponde la
función de rectoría. Del Ministerio dependen: Ios Servicios de Salud, el Fon-
do Nacional de Salud (FONASA), la Superintendencia de Salud, el lnstituto
de Salud Pública (lSP) y la Centrai Nacionalde Abastecimiento (CENABAST).
Elsector público opera a través del sequro social y la asistencia social. El
aporte estatal es una característica distlntiva de su financiamiento.
En el sistema chileno existen afiliaciones múltiples, es decir, la afillación
está referida a un régimen determinado. En el régimen público la afilia-
ción de los trabajadores dependientes es automática. La afiliación pue-
de ser también de carácter voluntario, por ejemplo al sistema privado
de salud, por cuanto se concreta a través de un contrato de salud. La
Constitución política de la Republica per¡te estar en el sistema público
de salud o incorporarse al privado de salud.
En el Sistema Público existe un Seguro Social de Salud administrado por
FONASA. El seguro opera sobre la base de un esquema de reparto (se
financia con el pago único del 7a/o de la renta imponible de sus asegura-
dos y con recursos provenientes de impuestos generales de la nación).
Los beneficios que este esquema entrega son los mismos para todos los
afiliados, independientemente del monto de Ia prima cancelada y del
tamaño del grupo familiar cubierto.
Sistema privado
Se clasifican en: con y sin fines de lucro. En el primer grupo se encuen-
tran los lnstitutos de Salud Previsional (ISAPRES), controladas por una Su-
o perintendencia de Salud, los grupos de rescate (HELP, Unidad Coronaria),
pC y las personas que brindan servicios relacionados con la salud de forma
-C
O remunerada fuera de las anteriores. Los planes de salud de las ISAPRES
o tienen distinto valor según las características que tenga, pudiendo ser
=
ñ
o mayor al de la cotización obligatoria. Las organizaciones sin fines de
7a/o
o lucro son organizaciones privadas no gubernamentales: Cruz Ro.ja, Ho-
ñ gar de Cristo, etc. que brindan servicios sin costo.
E
0)
'6
ú
o
O
36
re
Mutuales y administraci0nes delegadas
Se relacionan con la salud social de los empleados en una institución.
A nivel gubernamental se encuentra en Instituto de Seguridad Laboral
(lSL) y las mutuales de salud a nivel privado (sin fines de lucro).
Las instituciones privadas con fines de lucro son fundamentalmente las
farmacias, centros médicos privados, clínicas, laboratorios privados, etc.
Los proveedores privados de salud son los hospitales, clínicas y profesio-
nales independientes que atienden tanto a los asegurados de las ISAPRE
como a los cotizantes del sistema público.
Concepto y descripción de la red as¡stencial chilena.
Niveles de Atención
Estructura de la atención de salud según niveles
de atencién {primario, secundari0, terciario)
El sistema de salud está organizado a nivel nacional en forma de red,
teniendo en cuenta que existen diferentes niveles de complejidad asis-
tencial (que tiene relación con las necesidades de salud de las personas
y la complejidad de la respuesta del servicio), y diferentes tipos de.^sta-
bleclmientos (de atención tanto ambulatoria como hospitalaria) que lo
componen.
El concepto de los niveles de atención está basado en la complejidad
progresiva de las estructuras del sistema.
En el nivel de atención primaria (o de baja complejidad) se encuentran
os médicos generaies y especialistas en esta área (médicos familiares).
Es el lugar donde se atiende la mayor parte de la población (9070) con
una menor complejidad técnica y tecnológica.
En un nivel ambulatorio de atención se compone de los Centros de
Salud Familiar, Consultorios, Servicios de Atención Primaria de Urgencias
(SAPU), Postas de 5alud Rural a nivel gubernamental (y si es sisiema pri-
vado el ejemplo son las consultas privadas). Como establecimientos de
tipo cerrado tenemos a los hospitales tipo 4.
El nivel secundario contempla a los hospitales tipo 3 o de mediana
comple.jidad, y es el encargado de la atención ambulatoria por espe-
cialldades complejas. 5i está alejado de un hospital, se llama Centro de
Referencia de Salud (CRS).
El nivel terciario, corresponde a las atenciones entregadas en servlcio
de urgencia de hospitales y clínicas y en hospitalizaciones. Sl la atención
es ambulatoria y está adosado a un hospital se llama Centro de Diagnós-
tico y Trata miento (CDT),
La atención de urgencia la prestan Ios servicios de emergencia de los
hospitales y los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Los
principales hospitales y clínicas privadas también ofrecen atención de
emergencia.
 sALUD púglrcn

Subs¡stema de atención

Baja Centros de Salud Familiar (CESFAM) Hospitales tipo 4

. Consultoriosadosados
' Consultorios Generales Urbanos (CGU)
' Consultorios Genrales Burales (CGB)
. Consultoriosdelegados
' Postas Rurales
' Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)

Mediana Centros de Referencia de Salud (CBS) Hospitales tipo 3

Alta Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) . Hospitales tipo 1

' Consultorios Adosados de Especialidades (CAE) ' Hospitales tipo 2 Especialidad
Fuente-' documenlo "Sistenatización de los estudios de fred Asistenc¡at de Satud - lnforme País, Chite" DINBED, 1 999. Actualizada Septiembre 2005

Tabla 14. Clasificación establecimientos asistenciales de la red pública, Chile

37
'il

Conocimientos
generoles
7 .1. Responsabilidad legal del médico
La responsabilidad del médico se basa en múltiples códigos (Constitu
ción Política de Chile, Código penai, civil, sanirario, códigos inrernaciona-
les (Declaración de Derechos Humanos, Nuremberg, Ginebra, Helsinki,
etc), códigos de ética (colegio médico A.G.), le¡res, normas y decretos.
"...Los médicos pueden quedar sujetos a dist¡ntos tipos de responsabilidad,
cada una de las cuales ttene un régimen legal específico. En pimer lugar,
la responsabtltdad penal por "negligencia culpable" prevista en el artículo
491 del Códrgo Penal. En segundo orden, la responsabiltdad civil, ya sea de
manera concurrente o autónoma al ilícito penal. A través de aquella, la vic-
tima busca una reparación pecuntaria al daño ocasionado. En tercer lugar,
cuando la negligencia médica acaece en un hospttal público, corresponderó
aplicar la responsabildad administrativa del respectivo Servicio de Salud.
Esta responsabilidad, según dtspone el artículo 38 de la citada Ley, se basa
en la "falta de servtcio'i expresión que ha sido entendida como una respon-
sabilidad objetiva, perc que en otros casos se ha conceptualizado como sub-
jetiva. En realbad, el problema es mús semóntico que real, pues en los casos
en que se ha entendido como objetiva, es fóctl advertir la existencta de una
negligencra.
La responsabilidad penal. la responsabilidad penal busca sancionar con
una pena privailva de libertad al médtco que se ha apartado de su lex artis
en la ejecuctón del acto médico.
Responsabilid ad civil. Al igual que en la mayoría de los derechos extranje-
ros, la evoluctón de la responsabilidad médica estó marcada por la búsqueda
de una indemnización en dinero. Aunque parezca curioso, para determinar
las reglas aplicables a los médtcos, es necesario distinguir si el acto médico
fue ejecutado en un hospital público o en el marco de la profestón liberal.Tra-
tándose de un hospital público exrstira responsabilbad si puede calificarse la
actuactón como "falta de servicio'l La Ley Ne 19-966 de 2a04, conocida como
"Ley del Auge', consagra reglas particulares para las neglrgencias médicas
acaecidas en hospttaks púbilcos. Aquí el paciente adquiere la categoría de
usuario de un servicio público. No existe una relación contractual entre el
paciente y el médico tratante, que a su furno, es un funcionarro público. Por
el contrarto, en el ómbito privado, la relación entre el paciente y el médico y,
asimismo, aquella entre el pactente y la clínica o establecimiento privado de
salud, constituye un vínculo contractual de derecho privado.
Este doble tratam¡ento de la responsabilbad médtca no se justifica. El dere-
cho debería responder con las mismas reglas, ya sea que el acto médtco ten-
ga lugar en un hospital público o pivado. No existen razones vólidas para
lustificar este tratamtento des¡gual. Ademós, se crea una incerttdumbre inne-
cesaria para los destinatanos de las normas, afectando la seguildad jurídica.
Responsabilidad contractual y extracontractual. Todavía para que
el asunto sea aún mós complejo, existen reglas disttntas según exista un
3A
G:::I
Responsabilidad legal del médico
lmplicancias legales de la ficha
médica
7.3. Licencias médicas
7.4. Certifi cado de defunción
7.5. Notifi cación de enfermedades
cantrato entre el pactente y el médico o no se haya trabado una relación
cantractual precedente. En el prtmer caso, se trata de la responsabilidad con-
tractual y en el segundo de aquella ertracantractual, También se igen por
reglas distintas. No es lo msmo causar un daño a un paciente con quien se
ha celebrado un contrato el cual puede ser de palabra o por escnto- que
la sttuactón en que el médico, por ejemplo, atiende de urgencia al pac¡ente
y no hay acuerdo contractual. Este doble tratam¡ento también resulta criti
cqble. Nada justifica la existencia de reglas distintas para la indemnizactón
de los perjuicios ocasionados según extsta o no contrato entre el paciente y
el médico. Por lo mismo se propone unificar las normas aplicables a la res-
ponsabilidad médica, sin importar si la neglrgencra tuvo lugar en un hospital
o en unú clíntca, ni tampoco si existió o na contrato. Un sistema uniforme
permitirá a los desttnatartos de las narmas conocer los riesgos que enfrentan
en el evento de un resultado adverso," *
* Texto extraldo de: Responsobilidod profesional médica: Diognóstico y
perspectivas. Carlos Pizarro W. Doctor en Derecho, Facultad de Derecho de
la Universidad Diego Portales. Santiago, Chi e. http://www.scielo.cllscielo.
php?pid=50034-988720080004000 1 6&script=sci_a rttext
7 .2. lmplicancias legales
de la ficha médica
La ficha médica es un instrumento obligatorio, como también el úni-
co documento de registro válido que nos informara sobre: el estado
del paciente al consultar, sus trat¿mientos y antecedentes previos, su
examen físico, la evolución del paciente, datos sobre la gravedad de
la enfermedad, detalles de las medidas para confirmar e diagnóstico,
información de la prescripción y medidas propuestas como terapia así
como del resutado de ellas. En ella deberá quedar la historia y la jus
tificación de eventuales cambios, de la derivación a otro especialista o
centro asistencial, incluyendo tratamientos complementarios a juicio del
tratante. Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica como de
los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y
tratam¡entos a los que fueron sometidas las personas, será considerada
como dato sensible. Debe consignarse fecha y hora de la evolución ya
que este documento ayuda o condena al médico en un juicio de res
ponsabi lidad profesiona l.
El médico es responsable de llenar personalmente las secciones del for-
mulario de forma clara y completa, no se admiten enmendaduras o co-
rrecciones y el diagnóstico debe contemplar idealmente los fundamentos
del mismo. Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cual-
quier otro soporte, siempre que los regístros sean completos y se asegu-
re el oportuno acceso, conservación y confidencialidad de los datos, así
como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella.
'

Los terceros que no estén directamente relacionados con Ia atención de
saiud de la persona no tendrán acceso a la información contenida en la
respectiva ficha clínica. Ello incluye al personal de salud y administrativo
del mismo prestador, no vinculado a la atención de la persona. Se puede
entregar copia a un tercero, solo si este presenta un poder simple ñrma
do ante notario, como constancia de la autorización dei titular.
La información conten¡da en la ficha, copia de la misma o parte de ella,
será entregada, total o parcialmente, a solicitud expresa de: el titular
de la ficha clínica o a su representante legal (en caso de fallecimien,
to del titula¡ a sus herederos). Los tribunales de justicia pueden tener
acceso a esta información siempre que la causa tuviera relación con
el caso. Por último los fiscales del Ministerio Público y a los abogados,
con previa autorización deljuez competente, cuando la información se
vincule directamente con las investigaciones o defensas que tengan a
su cargo.
y personas indicadas precedentemente adoptarán las
Las instituciones
providencias necesarias para asegurar la reserva de la identidad del titu-
Iar las fichas clínicas a las que accedan, de los datos médicos, genéticos
u otros de carácter sensible contenidos en ellas y para que toda esta
información sea utilizada exclusivamente para los fines para los cuales
fue requerida.
7.3. Iicencias médicas
El subsidio de incapacidad laboral es un beneficio que remplaza el suel-
do de un trabalador durante el periodo en que está con licencia, y se
financia con las cotizaciones obligatorias al régimen de prestaciones de
salud al cual pertenece (FONASA o ISAPRE).
Subsidio es de 100%o de última remuneración excluyendo cotizaciones
Iegales. Se remunera desde el 4.o día de trabajo, si la licencia tiene menos
de 10 días. Si tiene 1 1 días, se cancela el 100%0.
Una licencia médica permite que un trabajador se ausente de su trabajo
o reduzca las horas de su jornada laboral, cuando tiene una enfermedad
o ha sufrido un accidente que precisa reposo o tratamiento por un tiem-
po determinado.
Solamente un médico-cirujano (incluidos los psiquiatras), un cirujano-
dentista o un/a matrón,/a pueden extender alguno de los siguientes ti-
pos de licencias médicas:
I. Enfermedad o accidente común (tipo 1).
2. Medicina preventiva (tipo 2).
3. Licencia maternal pre y posnatal (tipo 3).
4. Enfermedad grave del hijo menor de un año (tipo 4).
5. Accidente del trabajo o trayecto (tipo 5).
6. Enfermedad profesional (tipo 6).
7. Patologías del embarazo (tipo 7).
Una vez que un profesional ha tomado la decisión de extender una li
cencia médica, debe completar un formulario con especial cuidado en
las secciones A1, A3, A4 de la misma que, posteriormente, será enviado
al empleador. Este documento, que corresponde aljustificativo legal del
trabajador y avala la necesidad de realizar reposo o ausentarse parcial-
mente de su jornada laboral, debe contener:
SALUD PUBLICA
. Nombre y RUN del trabajador.
. Fecha de emisión del documento.
. Fecha de inicio y número de días del reposo,
. Tipo de licencia y caracterÍsticas del reposo.
. ldentifrcación del medico trarante.
Después de que el trabajador haga llegar su licencia médica, el emplea-
dortiene que entregar la documentación a la COMPIN, ISAPRE dentro de
los tres días hábiles siguientes a la recepción de la licencia.
Posteriormente, el documento debe ser autorizado por la COMPIN o
por la ISAPRE, según corresponda. Con ello el trabajador podrá acceder
al subsidio de incapacidad laboral (SIL). La licencia médica puede ser
devuelta o rechazada si presenta datos erróneos, omlsiones o correc-
ciones.
Los trabajadores afiliados a FONASA o a una ISAPRE deben presentar la
licencia en los siguientes plazos, contados desde la lecha de emisión
(fecha que aparece en el documento que completó el doctor):
. Dependientes del sector público: tres días hábiles (a su empleador).
. Dependientes del sector privado: dos días hábiles (a su empleador).
. lndependientes: dos días hábiles (directamente en ia COMPIN o su
ISAPRE).
Para acceder a este subsidio, los trabajadores deben contarcon un mí
nimo de seis meses de afiliación a un régimen de seguridad social y con
tres meses de cotizaciones en los seis meses anteriores a Ia lecha de
licencia.
Los trabajadores que son contratados por día o porjornadas deben con-
tar con un mínimo de seis meses de afiliación a un régimen de seguridad
social y con un mes de cotizaciones en los seis meses anteriores a la
emisión de la licencia.
Rechazo de una licencia médica
. Afiliado a FONASA: si es afiliado a FONASA y la licencia es rechaza-
da por el COMPIN, se puede apelar a la Superintendencia de Segu-
ridad Social.
. Afiliado a ISAPRE: si es un trabajador afiliado a una ISAPRE, puede
apelar al COIVPIN que le corresponde al Servicio de Salud seqún el
domicilio del trabajador.
El plazo es de 15 días hábiles contados desde la recepción de la carta
certificada en que la ISAPRE notifica el rechazo. Si la ISAPRE no cumpliera
lo resuelto por el COMPIN, el cotizante puede recurrir a la Superinten-
dencia de Seguridad Social.
C(¡MPIN
COMPIN es la Comisión de Medicina Preventlva e lnvalidez. A esta co-
misión dependiente del mlnisterio de 5alud, le corresponde constatar,
evaluar, declarar y certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo,
la recuperabilidad de los estados patológicos de los trabajadores y be-
neficiarios, con el fin de permitir la obtención de beneficios estatutarios
labrorales, asistenciales y o previsionales, como también pecuniarios. Las
unidades que comprenden el COMPIN son:
. Unidad de licencias médicas.
. Unidad de subsidios.
. Unidad de pensiones.
:il 39
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . ,l." edición . CHILE

Otros tipos de licencias existentes 7 .5. Notificación de enfermedades

. Enfermedad o accidente común.
. Prórroga medicina preventiva. t0ué enfermedades se not¡f¡can
. Licencia maternal pre y posnatal, y con qué periodicidad?
. Enfermedad grave del h¡o menor de un año.
. Accidente del trabajo o trayecto. Se notifican 47 enfermedades, los brotes de enfermedades infecciosas y
. Enfermedadprofesional. los fallecimientos de causa no explicada donde se sospeche causa infec-
. Patologia del embarazo. ciosa, en personas previamente sanas.

Existetambién la licencia maternal de 6 semanas preparto y 24 semanas Estas enfermedades tienen distinta forma y periodicldad de notificación,
postparto. Se conserva el trabajo desde embarazo y hasta 1 año tras li distinguiéndose: las de notificación inmediata, las de notificación diaria
cencia (salvo autorización de juzgado del trabajo). y por centinelas.

En enfermedad de hijo menor de 1 año se dan licencias de 7 días pro El Decreto Supremo 158, en su artículo 6.o establece que el responsable
rrogables las veces que sea necesario (máximo 30 días en caso de ser de la notificación es el médico cirujano, que atiende enfermos en esta-
necesario). blecimientos asistenciales, sean públicos o privados.

médico es parte de la dotación de algún establecimiento asistencial

Si el
público o privado de atención abierta o cerrada, la notificación será res-
7 .4. Gertificado de defunción ponsabilidad del Director del mismo y se realizará por la persona a quién
este haya designado para ello.

1. Corresponde a los establecimientos médicos otorgar certificados de
defunción en los siguientes casos:
a) Persona fallecida en el establecimiento.
b) Persona fallecida fuera del establecimiento que ha sido atendida
en él dentro de las 48 horas anteriores a ese hecho.
c) Persona fallecida dentro de los 30 días slguientes a su atenclón
er el establecimienro.
d) Persona no atendida por ningún médico o en el establecimiento
en esos lapsos indicados, cuyo fallecimiento ocurre dentro del
territorio de competencia del establecimiento.
El médico o establecimiento debe notificar a la Autoridad Sanitaria Re-
gional (Secretaría Regional Ministerial de Salud), y ésta a su vez, al l\4inis-
terio de Salud.
Enfernnedades de notificación inmediata
¿Cuáles son?
La sospecha de casos de brotulismo, brucelosis, carbunco, cólera, dengue,
difteria, enfermedad invasora por Haemoph rl us nfl uenzae, enfermedad
i

meningocócica, fiebre amarilla, fiebre del Nilo occidental, leptospirosis,

2. Los hospitales y consultorios deberán establecer un sistema para malaria, peste, poliomielitis, rabia humana, sarampión, SARS, síndrome
el otorgamiento de estos certificados que considere la presencia, puirr'onar por hantavirus, triqr'nosis.
en todo momen¡o, de un médico con facultades delegadas para la
emisión de los mismos, de forma tal que sean otorgados en un pla La ocurrencia de toda agrupación de casos relacionados en el tiempo
zo que no exceda de dos horas desde ei momento de la muerte, o y en el espacio, donde se sospeche una causa infecciosa transmisible,
desde la petición del certificado. incluidos los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos.
3. Los servicios de salud deberán informar a los consultorios y SAPU de
la obligación que a este respecto le asiste igualmente, de modo de La ocurrencia de fallecimientos de causa no explicada, en personas pre
que cumplan con su obligación legal en esta materia. viamente sanas, cuando se sospeche la presencia de un agente infeccio-
so transmisible.
Su emisión es responsabilidad del médico que atendió al fallecido o
del lefe de servicio (si consultó en 48 horas previas al servicio) Si fa Frente a la sospecha de alguna enfermedad de declaración obligatoria
lleció entre 48 horas y 30 días desde la atención lo certifica el iefe de inmediata, se deberá comunicar inmediatamente, por cualquier me
o servicio. dio, a la autoridad sanitaria correspondiente (Seremi de Salud), desde
o
el lugar en que fue diagnosticada. Posteriormente, dentro del plazo de
b Si se sospecha causas no naturales se notifica al director del hospital )4 horas se procederá a llenar el formulario respectivo.
c
o base, quien notifrca aljuzgado del crimen.
O)
o La autoridad sanitaria deberá, a su vez, comunicarlo al Ministerio de 5a-
+O
C Es necesario indicar: individualización de fallecido, datos de la defunción lud, por la via más expedita (correo electrónico, fax, teléfono u otro).
,a
(con peso al nacer o semanas de gestación y con estado nutritivo en me
E
O nor de 1 año o defunción fetal), causa de muerte (originaria e inmediata) Todas Ias enfermedades de declaración obligatoria deben notificarse en
o
C y fundamento de ia causa de muerte (en muerte violenta o accidente el formulario ENO.
o
O documentar lugar y circunstancias).
t.\ Además, para las enfermedades de notifrcación inmediata existen for-
O Este documento acredita fallecimiento ante la ley y tiene función admi mularios ad hoc,los que se pueden solicitar a la autoridad sanltaria co-
nistrativa (sepultación, incineración) y sirve para estadísticas en salud. rrespondiente.

40
rc
 sALUD púelrcn
@
Enfermedades de notificación diaria Enfermedades de notificacíón exclusiva
a través de establecirnientos centinelas
¿Cuáles son?
Las siguientes enfermedades corresponden a las que deben ser notifica-
Coqueluche, enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), das obligatoriamente sólo por los centros y establecimientos definidos
fiebre tifoidea y paratifoidea, gonorrea, hepatitis viral A, B, C, E, hi- como centinelas por la autoridad sanitaria:
datidosis, lepra, parotiditis, psitacosls, rubéola, rubéola congénita, l. lnfluenza.
sífilis en todas sus formas y locaiizaciones, sindrome de inmuno- 2. lnfecciones resp¡ratorlas aqudas.
deficiencia adqulrida (VlH/SIDA), tétanos, tétanos neonatal, tuber- 3. Diarreas.
culosis en todas sus formas y localizaciones, tifus exantemático 4. Enfermedadesdetransmisiónsexual (exceptogonorrea,sífilisyVlH/
epidémico. SIDA).
5. Varicela.
Las enfermedades de declaración obligatoria diaria, deberán ser no-
tificadas, una vez confirmado el diagnóstico, por el respect¡vo esta- Las enfermedades de declaración obligatoria a través de establecimien-
blecimiento asistencial, enviándose el formulario correspondiente, el tos centinelas, deberán ser notificadas en cuanto al número de casos
mismo día de la confrrmación a la autoridad sanitaria competente, semanales, según sexo y grupos de edad, una vez confirmado el diag-
desde donde se remitirá al Ministerio de Salud una vez por semana. nóstico en el respectivo establecimlento centinela, enviándose el o (los)
formuiario(s) correspondiente(s) semanalmente, ¡ncluyendo los datos
Una vez confirmado el diagnóstico, se debe llenar el formulario de laboratorio, a la autoridad sanitar¡a competente, desde clonde se re
ENO- mitirán al Ministerio de Salud con igual periodicidad.

41
 8.1. Conceptos de planifi cación
y programación en salud

8.2. Formulación de programas

8.3. Evaluación y control: conceptos,

tipo de evaluación
Plonificoción 8.4. Organización: principios
y características estructurales
y gestión y funcionales de las

8.1. Gonceptos de planificación

Tipo de planificación I Etapas
y programación en salud Normativa o política L Fijación de objetivos políticos,
. Duración: casi permanente ideales, y valores
. Fin: objetivos políticos, ideales
Planificar es prever qué recursos y servicios son necesarios según un or- o de valores
den de prioridades establecido para conseguir unos objetivos que han ' Actividades: orientaciones generales
sido considerados tomando en cuenta el estado actual y e previsible y prioridades en el ámbito del Estado

en el futuro. La planificación sanitaria es el método que se sigue para

' Formalización: política de salud

escoger, organizar y evaluar las actividades necesarias para satisfacer las Estratégica 2. ldentificación de los problemas
necesidades de salud de una población. Su objetivo final es mejorar el . Duración: 5-1 0 años
a
Establecimiento de prioridades

nivel de salud de la población. ' Fin: identificar las necesidades 4. Fijación de los fines

y problemas de salud, grandes fines

estratégicos y orientaciones
Características de la planificación sanitaria . Actividades:análisis
de las decisiones reales que se van
La planificación sanitaria tiene como principales características: a tomar en la planificación
. Esun proceso que elige entre varias opciones. . Formalización: plan de salud
. Se dirlge a diseñar actividades e implica acción. La acción para el Táctica o estructural Fijación de los obietivos
cambio es un elemenio intrínseco de la planificación. ' Duración:3-5 años generales y específicos
. Tiene carácter prospectivo. . Fin: disposición de recursos Determinación de actividades
. Es de naturaleza multidisciplinar y no únicamente san¡taria. . Actividades:disposición para alcanzar los objetivos

. Se relaciona con el marco social, económico y político. de recursos y actividades 7. Previsión de recursos

. . Formalización:diseño necesarios
Es longitudinal: se realiza de modo continuado en el tiempo.
de los programas de salud
. Es dinámica y flexible: se evalúa y reorienta cont¡nuamente adap-
0perativa o
tándose a los cambios del medio. Fijación de objetivos
. Fin: utilización de recursos operativos

Tipos de planificación
. Actividades:desarrollo
a Puesta en marcha
de actividades en tiempo y espacio del programa
. Formalización:gestión
5e pueden considerar varios niveles de planificación que se resumen a de operaciones
continuación (Tabla 1 5):
Tabla 15. Niveles de planificación sanitaria
1. Planificación política o normativa. Es la orientación general que
deben seguir las actuaciones en salud que se hagan en el ámbito
del Estado, siendo el tipo de sistema sanitario uno de los principales Un ejemplo de objetivo de una planificación estratégica es disminuir
factores determinantes. Su periodicidad es casi permanente. las complicaciones por diabetes.
Su resultado es la política de salud. 3. Planificación táctica o estructural:
Tlene objetivos políticos, ideales o de valores, como la equidad en el Valora los problemas priorizados y define objetivos (metas),
acceso, la satisfacción de los usuarios o la eficiencia. tanto generales como específicos. Su ternporal¡dad es de tres
Un ejemplo de política normativa y estratégica es el Plan de Calidad a cinco años.
para el Sistema Nacional de Salud. - Determina las actividades a realizar y distribuye los recursos.
Ejemplo de objetivo de una planlficación normativa seria el mejorar - Diseña los programas de salud. Un programa de salud es un con
los niveles de salud de Ia poblaclón. junto de actividades organizadas para una población definida, con
2. Planificación estratégica. Es un segundo nivel en el que se analizan unos recursos necesarios y con la finalidad de conseguir un resulta
las decisiones reales que se van a tomar en la planificación. Está diri- do concreto de eliminación o reducción de necesidades de salud.
gida a alcanzar unos fines estratégicos que permiten lograr las metas
de la politica de salud. Su plazo de ejecución es de cinco a diez años. El diseño de un programa de salud incluye una fase inicial y una fase
- ldentifica las necesidades y problemas de salud, los prioriza y se fijan propia de realización del programa. La fase inicial comprende el es-
los grandes fines, concretándolos en un plan de salud. Se enmarca en tudio comunitario de salud, donde se realiza un diagnóstico comu
un segundo nivel que corresponde a las comunidades autónomas. nitario y se establecen las necesidades de salud y la calidad de vida
de la comunidad, con el fin de detectar los problemas y priorizarlos
Su producto final es el plan de salud. según la gravedad, el alcance y el diagnóstico comunitario.

42
,.. I
 SALUD PÚBLICA

Una vez determinada esta fase, se pasa a la realización del programa prioridades para determinar el orden de atención y búsqueda de solu-
de salud, que incluye: ción de los problemas, teniendo siempre en cuenta la formulación de
1. Establecimiento de objetivos (pertinentes, lógicos, concretos, objetivos y determinación de programas.
medibles y factibies).
2. Fstablecimiento de actividades que permitirán la consecución Formulación de objetivos
del objetivo propuesto con anterioridad.
3. Diseño de las actividades, Ei paso de los fines (abstractos) a los objetivos (concretos) es lo que de
4. ldentificación de los recursos. fine el paso de planificación estratégica a planificación táctica. La for-
5. Evaluación del programa para determinar en qué grado se han mulación de objetivos es la primera fase de la planificación táctica o
conseguido los objetivos planteados. estructural (Figura 1 3).

Un ejemplo de objetivo de planificación táctica o estructural sería el

"Programa de seguimiento de personas con diabetes'l
Fines PLAN DE SALUD Planifi cación estratégica
4. Planificación operativa. Es el último nivel de la planificación, fija
objetivos operacionales y toma decisiones a corto plazo para que el
programa se pueda desarrollar.
- Ejecuta el programa por medio de objetivos operativos. Objetivos -----+- PROGRAMA DE SALUD Planifi cación estructural
Define Ia puesta en marcha concreta del programa.

Ejemplo de objetivos de planif,cación operativa sería la realización
de educación sanitaria sobre dieta.
Lo determinoción de las octividades de un pro-
gramo de solud forma porte de lo planificoción
estructurol.
Figura 13. Formulación de objeüvos
El objetivo general es aquel cambio en el estado de salud que se pre
tende alcanzar en la pobiación objeto del programa, como consecuen-
cia de la aplicación dei mismo. Por ejemplo, disminuir la mortalidad por
hipertensión arteria l.

El objetivo específico es el que desarrolla el ob.jetivo general, ya que

AI final, y durante todo el proceso, se hace la evaluación de la plani- lo cuantifica en cantidad y t¡empo. Por ejemplo, disminuir en un l0%o la
ficación sanitaria. La evaluación, como tal, no pertenece a una de las mortalidad por hipertensión arterial en diez años.
fases concretas de la planificación, sino a todas (Figura i 2).
Los objetivos de proceso indican el qrado de cumplimiento necesario
de las actividades para conseguir los ob.jetivos específicos y generales.
Por ejemplo, realizar toma de tensión arterial al 75a/o de los individuos de
8.2. Formulación de programas la población diana en los dos primeros años (véase la Figura 14).

Características de los objetivos

Luego de establecidos el diagnóstico y análisis de la situación, así como
la identificación de necesidades y problemas, se deben establecer las Las principales características que deben curnplir los objetivos son:
. Tienen que estar claramente defrnidos.
. Deben ser medibles y referidos al tiempo
ldentificación de problemas y necesidades necesario para su realización.
PLANIFICACIÓN . Han de ser aicanzables.
NORMATIVA Priorización
Y ESTRATEGICA . Cada objetivo debe tratar de un solo as-
F'rjación de fines pecto.
. El número de objetivos no debe ser muy
amplio y estará limitado por la posibili-
Fijación de objetivos dad real de cumplirlos.

Determinación de actividades
Población diana
Movilización de recursos
La población diana es a la que se dirigen los
objetivos del programa. Se define basándose
en unos criter¡os de inclusión y exclusión. Por
PLANIFICACIÓN Organización de trabajo y ejecución del ejemplo, la población diana del programa
OPERATIVA
de detección precoz del cáncer de mama lo
constituyen las mujeres con más de 40 años.

EVALUACIÓN La cobertura aicanzada es ia población in-

cluida en el programa respecto al total de la
Figura 12. Secuencia de planificación sanitaria
población diana.

43
il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

Objet¡vos Objet¡vos Objet¡vos

PERSPECNVA MISIÓN OBJETIVOS
generales específicos operativos

PoLfTlcA --------------> PLAN DTRECTOR --------------> pRocRAMA proyecto + §Feráefoñé§

\,/
I I

I E
I t +

NORMATIVA ESTRATEGICA

Figura 14. Jerarquización de los objeüvos según el üpo de planificación

Determinación de actividades y recursos Determinación de actividades

E1 sequndo paso de la planificación táctica es determinar las actividades Una actividad bien planificada es aquella en Ia que están claramente
y recursos necesarios para cumplir la mayor parte de los objetivos del descritos los siguientes elementos:
pro9rama. 1. En qué consiste la actividad.
2. Objetivos de proceso (metas de la actividad). Las metas cuantifican
0eterminaciór¡ de recursos la actividad en el tiempo.
3. Cuáles son las normas de atención (qué se va a hacer especifica
Los factores que intervienen en la disponibilidad de recursos y la pro mente).
ducción de servicios son ios siguientes:
. La productividad de los recursos. Un recurso es más productivo si, Ei protocolo es el documento en donde se recoge la secuencia de acti
en un mismo tiempo de trabajo, produce más cantidad de servicios vidades a desarrollar, el tiempo para su realización, el personal responsa-
o de prestaciones en salud. ble de cada actividad y los recursos a emplear.
. La eficacia potencial o teórica. . Es un instrumento que permite que todo el equipo unifique sus cri-
. El empleo adecuado de los recursos. En relación con este factor, se terios de actuación y conozca las actividades a rcalizar.
encuentra la existencia en los centros asistenciales de guías de ac . Se debe diferenciar del programa, que representa toda la estrategia
tuación farmacoterapéutica que indican ia conducta más apropiada para intervenir sobre el problema de salud.
a seguir ante un paciente.
. La accesibilidad de los recursos. Características del recurso que Las normas de rendimiento se refieren al tiempo que se calcula que va a
obstaculizan o facilitan su utilización. A su vez, depende de: ser necesario para desarrollar una actividad.
- Disponibilidad del recurso.
- Comodidad de uso.
- Accesibilidadeconómica.
Los recursos son limitodos y escosos.
Accesibilidad geográfi ca.

El cálculo de Ios recursos necesarios para satisfacer la demanda existente se

puede hacer con distintos métodos basados en las necesidades de salud, Técnicas de deterrninación de actividades
en os objetivos estabiecidos o en la utilización de los servicios sanitarios.
Métodos con estructura en red
Modelos de utilizacién de recursos
C
.o . Método PERT y camino crítico. El método PERT representa la se-
q
o Los programas se aplican en la práctica siguiendo uno de los siguíentes cuencia de tareas mediante círculos y flechas que determinan los
O)
modelos: distintos caminos que deben seguir las actividades y los tiempos
c
.o . Modelo integrador, lntegrar todas las actividades en una misma máximos que pueden durar las actividades previas para poder reali-
O consulta. Los recursos están más racionalizados, Ia eficiencia es ma zar a tiempo las actividades posteriores (Figura 15).
U
O yor y resulta más cómodo para el paciente. . Diagrama de flujos. Representa gráficamente el circuito que sigue
=C . Modelo de dispensarización. Establece una consulta para cada el usuario para valorar la secuencia adecuada de actividades (Figura
o
o- programa que se desarrolla (consulta de hipertensión, de obesidad, 16).
@ etc.). Crea estructuras de recursos nuevas. Existe mayor probabilidad . Árboles de decisión. Representación gráfica, en forma de árbol, de
O de saturación de los recursos y resulta más incómodo para el pacien- las opciones posibles que se pueden tomar, para decidirse por la
te que forma parte de varios programas. alternativa que tenga mayor ut¡lidad esperada (Figura 17).

44
E
 SALUD PÚBLICA

Diagrama de Milestone. El método de Milestone es muy similar al

diagrama de Gantt, pero sobre él se establecen una serie de puntos

o-*o,
de referencia o marcas, llamadas marcas de Milestone, en las que se
,/l realizan evaluaciones puntuales del proceso.

t,
I
8.3. Evaluación y Gontrol: conceptos,
I
--, O tipo de evaluación

Evaluación del programa

Evaluar es medir una sltuación y comparar con el objetivo. En planifi

cación, es analizar las diferenclas entre lo planificado, lo ejecutado y los
Figura 'l 5. Red PERT
resultados obtenidos, contando con los recursos empleados.

La evaluación nace de la necesidad de optimizar el uso de unos recursos

que son escasos. El objetivo final de la evaluación es proponer medidas

I I
correctoras que mejoren los resultados.

O*l
+
I lndicadores y criterios para la evaluacién. Concepto de estándar

[] Indicadores
I

lsr

n
Y Variabies que permiten determinar ias modificaciones obtenidas al eje-
cutar un programa. Se pueden utilizar indicadores de estructura, proce
so y resultado.

Figura 16. Diagrama de flujos

Ejemplo de indicador: los pacientes con hipertensión arterial (presión
sistólica superior a 140 mmHg o presión diastólica superíor a 90 mmHg)
deben pasar una revisión anual.

Criterios

Conjunto de reglas que hay que cumplir para decir que una acción se ha
realizado de forma correcta v adecuada.

Ejemplo de criterios: medida de la tensión arterial y del peso, auscuita-

ción cardíaca y pulmonar, ECG, radiografía de tórax, bioquímica sanguí-
nea y examen oftalmológico.

Estándar (norma)

Estándar es el nivel óptimo de las variables del programa que se desea

evaluar (nivel que debe obtener un criterio).

Figura 17. Árbol de decisión

Métodos con estrr¡ctura de calendario de operaciones
. Diagrama de Gantt. una representación gráfrca del calendario
Es
de operaciones, sobre el que se indican los tiempos presupuestados
para la realización de cada una de las actividades del programa.
Ejemplo de estándar: todos los pacientes con hipertensión arterial y
todos los criterios (10070 de cumplimiento).
EvaIuación n0rmat¡va y estratégica
La evaluación de Ia planificaclón normativa y estratégica se hace valo
rando si se cumplen los crlterios de pertinencia y de suficiencia.

45
:-
 . -l."
Monuol CTO de Medicino y Cirugio
. Al estudiar la pertinencia de un programa, lo que se examina es la
justificación para poner en marcha ese programa, proseguirlo o bien
ponerle fin. El programa tiene una base sólida si:
- Contribuye a mejorar la salud de su población diana.
- Responde a las necesidades de una determinada comuni
dad.
- Su ausencia implica una agravación del problema con el paso
del tiempo.
. La suficiencia se aplica para evaiuar:
- Si el problema de salud se ha definido con claridad.
- Si el programa se ha formulado debidamente.
Evaluación táctica
La planificación táctica se evalúa valorando tanto la estructura, el proce
so y el resultado del programa (Figura 18).
/,^\----..-
Evaluación de resultados
t^\---'-t
Evaluación del proceso
-
Figura 18. Unidad de contracción cardíaca
Evaluación de los recursos 0 de la estructura
Es la evaluación de la cantidad, calidad y adquisición de recursos huma
nos, físicos y financieros. Supone el tipo de evaluación más utilizada en
salud.Valora la adecuación de los objetivos, si los recursos materiales y
financleros asignados al programa son suficientes en número y cumplen
la calidad requerida.
Evaluación del proceso
Valora el grado de cumplimiento de las actividades que han sido previs-
tas y cómo se han realizado dichas actividades
La fuente más utilizada para evaluar el proceso son las historias clínicas
registradas a lo largo del programa (la historia clinica, como sistema de
información y registro es indicador de estructura, pero Ias actividades
recogidas en ella son indicadores de proceso).
C
.o Los indicadores del proceso son:
o .
o Grado de actividad: número de actividades realizadas sobre los ob-
o jetivos operacionales fijados.
C
.o . Adecuación o idoneidad de las actividades respecto a un estándar
O que se ha fijado previamente. A esta parte de la evaluación se ie
U
'-o .
denomina control de calidad.
ñ Cobertura: es el número de personas a las que se les realizan
o- las actividades del programa, respecto al total de la población
@ d ia na.
O . Cumplimiento: número de personas que no abandonan el progra
ma.
48
rc
.
edición CHILE
Evaluación de resultados
Es la medida del grado de obtención de los objetivos de salud, e incluye
los cambios en el estado actual v futuro de la salud.
La evaluación de resultados implica valorar la consecución de los objeti
vos y de efectos no previstos.
5e puede comprobar los cambios que han tenido lugar en la población
objeto del programa y valorar también los resultados de salud en la po-
blación general,
5e debe tener en cuenta el concepto de efrcacia que mide los efectos
del programa sobre los individuos en condiciones ideales, teóricas; Ia
efectividad o resultados conseguidos en condiciones reales, al llevar
a cabo el programa y la eficiencia: relación entre costes y beneficios,
obtener ios mejores resultados en relación con los recursos emplea-
dos.
La valoración de resultados se puede hacer en términos cuantitativos
(indicadores de saiud, tasas de mortalidad, tasas de prevalencia) o en
términos cualitativos que tienen en cuenta la opinión y satisfacción de
los usuarios del programa, por ejemplo, medir la calidad de vida.
En evaluación, resulta más sencilla la valoración del proceso (por ejem
plo, número de diabéticos de la población diana con realización de he-
moglobina glucosilada), que la del resultado (disminución de incidencia
de complicaciones cardiovasculares en diabéticos).
. La evaluación del proceso es más barata y más fácil de realizar.
. La información que se ut¡liza para
evaluarel proceso es igual o más
válida que a del resultado.
. Fvaluar el proceso es especialmente útil si el resultado es a largo
plazo.
. La evaluación del proceso es más fácll de entender por los profesio-
nales sanitarios.
Definición de términos utilizados
en Ia evaluacién táctica
. Eficacia. Son los resultados obtenibles en condiciones óptimas.
También se denomina eficacia potenc¡al. Este resultado "ideal" se
determina gracias a estudios en condiciones experimentales (en-
sayos clínicos aleatorizados u otros estudios experimentales). Esta
medida se corresponde con el riesgo atribuible calculado en el
estudio.
.
Efectividad. Son los resultados obtenidos en las circunstancias
concretas y reales.También se llama "eficacia real'l La efectividad de-
pende de la eficacia potencial, de la capacidad del programa para
alcanzar la población objetivo y de los comportamientos de los be
.
neficiarios y de los profesionales.
Eficiencia (rendimiento o rentabilidad económica). Valoración de
los efectos obtenidos por el programa en relación con los recursos
econónicos invertidos
Otra forma de deinirla es la producción de los bienes y servicios que
la sociedad valora más, al menor coste posible.
 SALUD PÚELICN

análisis anterior, pero valorando los resultados teóricos de la interven-

ción, en condiciones previstas ideales.

Análisis coste-utif idad

Se valora mediante evaluación económica.
Programa de evaluación c0ntin¡.¡a de la calídad
Un programa de garantía de calidad (PGC) es un conjunto de ac-
tividades organizadas que permiten la medida, evaluación, monitori-
zación, detección de los déficit y propuesta de medidas correctoras
de culdados de salud ofertados a una población determinada (Figu-
ra 19).
Bases del PGC
Los efectos se valoran por medio de las percepciones subjetivas de
los lndividuos acerca de la calidad de vida. No valora únicamente los
años de vida de supervivencia tras una intervención sanitaria, sino
también la calidad de vida con que queda el paciente. La unidad de
medida de los efectos es el año de vida ganado ajustado por ca-
lidad.
Coste/utilidad = coste/años
ojustados por calidad.

. Los profesiona es deben tomar conciencia de sus propios errores y El ajuste por calldad de vida (utiiidad) consiste en ponderar los años de
querer corregirlos. vida ganados por una escala en la que 1 es el estado de mayor salud
. Compromiso explícito de la dirección y los profesionales de los cen, posible y 0 el fallecimiento.
tros sanitarios.
. Crear y extender una cultura de caiidad.
. Los profesionales deben implicarse y aceptar voluntariamente la
Coste/efectívidod = coste/oños de vido ganodos.
aplicación del programa.
. Es imprescindible la retroalimentación de los resultados.
. lncorporación de la opinión del usuario.
. Se debe considerar como una herra GARANTíA DE CALIDAD
mienta para mejorar la calidad
ldentifi cación de problemas

Evaluación de la eficiencia:
análisis de costes

La evaluación de la eficiencia es el estu-

dio de los resultados obtenidos en
clón al coste de los recursos empleados.
rela
Medidas correctoras
I
Priorización de problemas
La eficiencia es el mejor indicador del
resultado de un programa sanitario, por-
que no sólo indica si se han conseguido
los obletivos, sino además si el aprove-
chamiento de los recursos ha sido ade-
cuado. Evaluación
) Definición de criterios
y estándares
Con el análisís de costes se valora la eficien-
cia del programa y se compara con la de
Diseño del estudio
otras posibles alternativas o intervenciones
(Tabla 16).
Figura 19. Esquema de los pasos de un estudio de evaluación de la calidad
Aná Iisis coste-efectividad

Búsqueda de la opción más eficiente,

NO sí
comparando ei coste que supone obtener
cada unidad de efectividad (coste por cu-
Sólo consecuencias Sólo costes

ración obtenlda, por año de vida ganado, NO

Estudio Estudio de costes Descripción de costes
de consecuencias y consecuencias
por muerte evitada), en condiciones rea-
áSe comparan Evaluación de eficacia Análisis de costes 1. A. de minimización
les.
dos o más o efectividad de costes
opciones? sÍ 2. A. de coste-efectividad
Análisls coste.eficacía
3. A. coste-utilidad
4. A. coste-beneficio
Es una alternativa del coste-efectividad, que
Tabla 16. Diferencias entre los üpos de evaluación
se mide en las mismas unidades que en el

47
I
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . -l." edición . CHILE

Descripción de! proceso Gostes Gonsecuencias Forma

ldentificar y cuantificar
los costes de procedimientos
alternativos para alcanzar
Minimización de costes
un objetivo cuyas
consecuencias se suponen
similares
Euros (costes directos)
Población atendida Costes 1 frente a costes 2
Diagnósticos realizados
Tratamientos aplicados
Medida: unidades
naturales o físicas

ldentificar y cuantificar Euros (costes directos, Años de vida ganados Coste/efectividad

Coste/efectividad
los costes de procedimientos
alternativos para alcanzar
un objetivo cuyos resultados
vienen expresados por unidad
de efecto o efectos
por unidad de coste
a veces indirectos) lncidencia prevenida o efectividad/coste
lncapacidad evitada
Medida: unidades
naturales o físicas

ldentificar los costes Euros (costes d¡rectos, AVAC o (]ALY Coste/utilidad

de procedimientos a veces indirectos) Medida: unidades
alternativos para alcanzar de utilidad
un objetivo, cuyas
Coste/utilidad
consecuencias vienen
medidas en términos
de utilidad, tal y como es
percibida por el usuario

Proceso de valoración Euros (costes directos, Euros Beneficios/costes

de las ventajas (beneficios) indirectos e intangibles) Medida: unidades
e inconvenientes (costes), monetarias
Coste/beneficio
consecuencia de la asignación
de recursos a un ob.jetivo
determinado

Tabla 17. Técnicas de evaluación económica

Análisis roste-benefic¡o La certificación y el eiercicio de las profesiones de la salud

Es el único tipo de análisis en el que el dinero es la unidad de medida, no En nuestro país el título profesional de Médico Cirujano sólo puede ser
solamente de los costes sino también de los efectos. El problema de este entregado por las universidades, reguladas estas últimas por el Minis-
tipo de análisis es que es difícil valorar en dinero los efectos de ciertas terio de Educación. Después de haber obtenido el título profesional de
intervenciones sanitarias (Tabla 1 7). Médico Cirujano, el marco jurídico no establece la obligatoriedad de cer
tificación de especialidad médica.
Permite comparar varias alternativas y, además, es el único que puede
valorar económicamente una sola alternativa respecto a la posibilidad En virtud de los cambios derivados de la reforma de salud (Ley
de no hacer nada. 19.937), se le asigna al Ministerio de Salud, en conjunto con el Minis-
terio de Educación, 1a responsabilidad de establecer un sistema de
certificación de especialidades y subespecialidades de los presta
dores individuales profesionales con carácter de personas naturales.
4.4. 0 rganizacién: principios La Superintendencia de Salud es la responsable de ia fiscalización
de todos los prestadores de salud públicos, privados, así como de la
y Garacterísticas estructurales fiscalización de los prestadores individuales respecto de su certifica-
ción.
y funcionales de las organizaciones
Organización de los serv¡c¡os de Salud Pública
c
-o Organización de las acciones de regulación sanitaria Prornoción de la salud
@
o
C»
Prestacién de seruicios de salud Promover modos de vida y ambientes saludables, aumentar el conoci-
C miento y la capacidad individual y comunitaria para ei autocuidado, y
:Q
O La atención de salud está regulada por los programas de salud y sus nor reforzar la función reguladora del Estado sobre los factores determinan
o
O mas, las que fueron establecidas por el Ministerio de Salud. Estos progra tes de la salud.
E
C mas definen la frecuencia con que deben visitar los usuarios de salud a los
o
o- prestadores de atención y la cobertura que estos recibirán.También queda Prevención y c0ntrol de enfermedades
o
O
aquí definida la responsabilidad del prestador según el nivel de atención
del sistema. La regulación sanitaria sobre los establecimientos de salud del Programas de prevención específica y programas de pesquisa en la po-
sector público es responsabilidad de la SEREMI de Salud de cada Región. blación.

4A

Análisis de salud, vigilancia epiderniológica
y lahoratorios de Satud Pública
El lnstituto de Salud Pública (lSP) cumple funciones de vigilancia
epidemiológica en coordinación con el Departamento de Eplde-
miologia que forma parte de la División de Prevención y Control de
Enfermedades del Ministerio de Salud.
A través dei Departamento de Control Nacional, el ISP vigila el siste-
ma nacional de control de productos farmacéutícos, alimentos, cos-
méticos, pesticidas de uso sanitario y doméstico, y articulos de uso
médico. Además, el ISP cumple funciones como centro de referencia
nacional y de certificación de laboratorios clínicos y bancos de san-
gre de las diferentes regiones del pais.
La Comisión Nacional del Medio Ambiente CONAA/A, depende del
Ministerio del Interior, y es la instancia intersectorial que representa la
máxima autoridad medioambiental en el país.
Las Comisiones Regionales del Medio Ambiente (CORENIA) son las ins
tancias correspondientes a cada región.
Como ejempio de vigilancia epidemiológica en algunas regiones
(V y lX) se realizaron estudios de emisiones de fuentes industriales,
móviles y domiciliarias encargados por ia CONAMA a empresas con
sultoras.
incluye en la planificación estructural.
La cobertura del programa es el número de personas que
constituyen la población diana y número de personas sobre
las que se realiza el control.
Hay que realizar un empleo adecuado de los recursos por-
que son caros y limitados.
El recurso debe ser accesible a la población.
Con los árboles de decisión se escoge la alternativa que
maximiza el recurso, es decir, Ia más útil.
lndicadores de proceso: valoran el grado de cumplimiento
de las actividades previstas. La evaluación en este punto se
lleva a cabo mediante auditorías.
Eficacia: son los resultados obtenidos en condiciones ideales.
Efectividad: son los resultados obtenidos en condiciones reales.
SALUD PÚBLICN
Organización y funcionamiento de los servicios
de atención individual
Servicios ambulatorios, hospitalarios y de urgencia
Véase apartado subcapítulo 6.6'. Concepto y descripción de la red asisten-
cial chilena.
Servicios auxíliares de diagnéstico y hancos de sangre
En el sector público estos servicios se encuentran ubicados en los hospi
tales y atienden la demanda que se genera no solo en el nivel hospitalario
sino también en el nivel ambulatorio. En el sector privado, Ios servicios de
apoyo diagnóstico y terapéutico corresponden a unidades dependientes
de ios hospitales o las clínicas privadas, o bien a establecimientos que sólo
ofrecen este tipo de servicios. Los bancos de sangre corresponden a uni,
dades principalmente ligadas a los establecimientos hospitalarios, tanto
de carácter público como a los principales hospltales del sector privado.
Servicios especializados
En el sector público, el programa de salud oral priorlza ia atención in
tegral para los niños, las embarazadas y grupos etarios cubiertos por el
GES; para el resto de la población se ofrece atención de urgencia. La
atenc¡ón se presta en ios consultorios de primer nivel, y la atención es-
pecializada, en algunos establecimíentos hospitaiarios.
Eficiencia: efectos obtenidos en relación con los recursos
económicos invertidos.
Eficiencia: es el coste/efectividad.
Un programa de garantía de calidad es un conjunto de acti-
vidades que permiten evaluar los déficit y realizar propues-
tas de medidas correctoras.
Análisis de costes o minimización de costes: se valora Ia
eficiencia del programa y se compara con otras alternativas;
es decir, la alternativa más barata.
Análisis coste-efectividad: coste por la opción más eficien-
te, en condiciones reales.
Análisís coste-eficacia: coste por Ia opción más eficaz, en
condiciones ideales.
Análisis coste-utilidad: coste por año de vida ganado ajusta-
do por calidad (AVAC).
Análisis coste-beneficio: unidades monetarias en numera-
dor y denominador.
49
.ry
 Anexo, Toblo resúmen de enfermedodes

Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5

Si tiene confirmación diagnóstica de Enfermedad Benal Crónica se le realizará una intervención para crear un acceso vascular
para hemodiálisis dentro de g0 días desde la indicación

Acceso a tratamiento de peritoneodiálisis dentro de 21 días y para hemodiálisis en 7 días, según indicación médica

Si cumple con los criterios de inclusión para trasplante se realizará estudio pre-trasplante completo para acceder a Ia lista de espera dentro
Tratamiento de 10 meses, desde la indicación del especialista. Finalizado el estudio Pre-Trasplante accederá a la lista de espera
de trasplante, de acuerdo a la disponibilidad de órganos

Tras ser trasplantado tiene garantizadas las drogas inmunosupresoras que su médico elija

(Si tiene Enfermedad Renal Crónica en Etapa 4 tendrá acceso a estudio Pre-Trasplante e ingreso a la lista de espera aunque
no haya requerido diálisis, si cumple con los criterios de inclusión)

Cardiopatía congénita operable en menores de 15 años

Si en el embarazo (desde las 20 semanas de gestación) se sospecha que la guagua tiene cardiopatía congénita se garantiza dentro
Diagnóstico de 30 días el descarte o confirmación. Entre los 0 y 7 días de vida, el diagnóstico debe Nrealizarse dentro de 48 horas. Enfe los 8 días
y menor de 2 años se garantiza dentro de 2l días. Entre 2 y menor de 1 5 años de edad se realizará el diagnóstico dentro de 6 meses

En los casos graves operables se garantiza ingreso al prestador resolutivo dentro de 48 horas, desde la estabilización. En otras
Tratamiento cardiopatías operables se garantiza tratamiento quirúrgico o procedimiento, según indicación médica. Tras la cirugía dentro del primer año
de alta, tendrá acceso a control médico

Gáncer cervicouter¡no en personas de t5 años y más

Si se sospecha que tiene cáncer cervicouterino dentro de 40 días tiene garantizada su confirmación diagnóstica y dentro de 20 días la biopsia
Diagnóstico
y otros exámenes

Si el cáncer está en etapa preinvasor usted recibirá el tratam¡ento dentro de 30 días y en 20 días en el caso de cáncer invasor.
Tratamienlo
Tratamientos complementarios dentro de 20 días, desde la indicación médica

Tiene garantizado el primer control dentro de g0 días

Seguimiento
Toda muier entre 25 y menor de 65 años de edad tendrá acceso a examen de Papanicolaou (PAP) con informe dentro de 30 días
desde la indicación

Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado

Tratamiento Si tiene cáncer avanzado o terminal acceso a tratam¡ento y cuidados dentro de 5 días desde la confirmación diagnóstica

lnfarto agudo al miocardio

Si se sospecha que tiene un lnfarto Agudo de Miocardio tiene garantizado un electrocardiograma dentro de 30 minutos desde la atención
Diagnóstico
médica en un servicio de Urgencia

Desde la confirmación diagnóstica dentro de 30 minutos acceso a trombolisis, según indicación médica. El primer controt
Tratamiento
para prevención secundaria se realizará dentro de 30 días después de su alta de hospitalización

Diabetes mellihrs tipo I

Si se sospecha que usted padece de diabetes mellitus tipo 1 tendrá acceso a consulta con especialista dentro de 7 días. Si se sospecha
Diagnóstico de una descompensación se garant¡za el acceso a examen de glicemia dentro de 30 minutos, desde la atención médica en servicio
de Urgencia

lnicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Si estando en tratamiento presenta descompensación tiene acceso
Tratamiento
a examen de glicemia dentro de 30 minutos desde la atención de Urgencia

50
re:"
 sALUD púeLrcn

Diagnóstico Si tiene la glicemia elevada tiene garantizada una evaluación dentro de 45 días, para su diagnóstico

lnicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Atención con especialista dentro de g0 días desde ta derivación,
Tratamiento
según indicación médica

Gáncer de mama en personas de 15 años y más

Si se sospecha que usted tiene cáncer de mama dentro de 45 días tendrá acceso a atención con especialista. Los exámenes
Diagnóstico
para confirmar en qué etapa de la enfermedad está se realizarán dentro de 45 días, desde la confirmación diagnóstica

Tratamiento Dentro de 30 días, desde la confirmación diagnóstica. 20 días para tratamientos complementarios, desde la indicación médica

Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde la indicación médica

Disrafias espinales
' Disrafia abierta: acceso a confirmación diagnóstica dentro de 12 horas, desde el nacimiento.
Diagnóstico . Disrafia cerrada: consulta con neurocirujano dentro de g0 días, desde la sospecha

' Disrafia abierta: cirugía dentro de 72 horas, desde el nacimiento. Válvula derivativa dentro de g0 días desde la indicación médica.
Control con neurocirujano dentro de 15 días desde alta hospitalaria
Tratamiento
' Disrafia cerrada: acceso cirugía dentro de 60 días desde la indicación médica. Control con neurocirujano dentro de l5 días,
desde alta hospitalaria

Seguimiento Con tratamiento de disrafia abierta, tendrá acceso a rehabilitación dentro de 180 días desde la indicaciónmédica

Tratamiento quirúrgico escollosis en menores de 25 años

Denko de 270 días desde la confirmación diagnóstica y la indicación de cirugía. Primer control dentro de 10 días después de alta
Tratamiento hospitalaria

Endoprótesis total de cadera en de 65 mas

Si tiene confirmación diagnóstica de artrosis de cadera con limitación funcional severa tendrá acceso a tratamiento dentro de 240 días
El primer control con especialista dentro de 40 días
Tratamiento
Desde el primer día de alta quirúrgica recibirá atención kinesiológica integral, según indicación médica
Dentro de 240 días recambio de prótesis, desde la indicación médica

fisura labiopálaüna

Diagnóstico Si se sospecha que padece de fisura en el labio o paladar se garantiza la confirmación diagnóstica dentro de l5 días

' Ortopedia pre.quirúrgica: dentro de 45 días desde el nacimiento

Tratamiento ' Cirugía primaria: primera y segunda intervención dentro de 30 días desde la indicación médica
. Girugía secundaria: dentro de 60 días desde la indicación médica

Gáncer en personas menores de 15 años

Si se sospecha que puede tener leucemia la confirmación diagnóstica se realizará dentro de 1 4 días. En caso de linfomas y tumores
Diagnóstico
sólidos la confirmación se realizará dentro de 37 días

. Leucemias: acceso a quimioterapia dentro de 24 horas

Tratamiento
' Tumores sólidos y linfomas: quimioterapia dentro de 24 horas, radioterapia dentro de 10 días desde la indicación médica

Seguimiento Finalizado el üatamiento tiene garantizado el primer control en 7 días en los casos de leucemia y en 30 días para linfomas y tumores sólidos

Diagnóstico Si se sospecha de esquizofrenia tendrá acceso a una evaluación con especialista dentro de 20 días a partir de la derivación

' lnicio inmediato desde la indicación del especialista

Tratamiento ' Si se sospecha que usted tiene esquizofrenia tendrá acceso a evaluación diagnóstica, confirmación diagnóstica ytratamiento inicial
por 1 B0 días

51
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

Cáncer de testículo en personas de 15 años y más

Si se sospecha que padece de cáncer de testículo tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 30 días
Diagnóstico
Dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica se le realizará biopsia y otros exámenes

Tratamiento Si tiene indicación de cirugía se realizará dentro de 15 días y 30 días para tratamientos complementarios, desde la indicación

Seguimiento Finalizado el tratamiento tiene garantizado el primer control dentro de 30 días

Linfomas en de l5 años y más

' Si se sospecha que padece de cáncer a los ganglios (linfoma) tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 35 días
Diagnóstico
' Si tiene confirmación dentro de 30 días tendrá acceso a exámenes para determinar en qué etapa de la enfermedad se encuentra

0uimioterapia se iniciará dentro de 10 días desde la confirmación de la enfermedad. Hadioterapia inicio dentro de 25 días desde la indicación
Tratamiento
médica

Seguimiento Terminado el tratam¡ento tendrá acceso a primer control dentro de 30 días

VIIVSIDA

Diagnóstico Si se sospecha que es portador del virus del VIH-SIDA, tendrá diagnóstico dentro de 60 días

. lnicio y cambio precoz de tratamiento: dentro de 7 días desde la indicación médica

. lnicio y cambio n0 precoz de tratam¡ento: dentro de 35 días desde la indicación médica
Tratamiento ' Prevención transmisión madre e hiio: embarazadas, dentro de 7 días desde Ia indicación médica
- Recién nacido, dentro de 24 horas de nacido. Parto, inicio inmediato de tratamiento antiretroviral desde indicación médica
- Suspensión de lactancia en puérperas, dentro de 24 horas del nacimiento

lnfección respirator¡a aguda {ira) de maneio ambulator¡o en menores de 5 años

Tratamiento
- Tratamiento farmacológico: dentro de 24 horas desde el diagnóstico
- Tratamiento kinesiológico

Neumonia de maneio ambulator¡o en personas de 65 años y más

Diagnóstico Si se sospecha que usted tiene neumonía, tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 48 horas

' Tratamiento farmacológico: inmediato desde la sospecha

Tratamiento
' Tratamiento kinesiológico: dentro de 24 horas desde la indicación médica

Hipertensión arterial en personas de 15 años y más

Diagnóstico Dentro de 45 días, desde la sospecha

lnicio dentro de 24 horas desde la confirmación de la enfermedad. La atención con especialista se realizará dentro de 45 días,
Tratamiento
desde la derivación

Epilepsia no refractaria en personas de I año y rnenores de I 5 años

Diagnóstico Será evaluado por un especialista dentro de 60 días, desde la derivación

. Dentro de 7 días desde la confirmación diagnóstica

Tratamiento ' Si se sospecha que su hijo tiene epilepsia no refractaria tendrá acceso a una evaluación iniclal durante t B0 días para la confirmación
diagnóstica

Salud oral integral para niños de 6 años

Tratamiento Dentro de 90 días desde la solicitud de atención

Prevención de parto pfematufo

Será evaluado por un especialista dentro de 60 días, desde la derivación

o
x
Diagnóstico

o ' Se garantiza inicio de tratamiento dentro de 2 horas desde la confirmación diagnóstica. lncluye corticoides antes de las 35 semanas
C
Tratam¡ento de gestación
' Embarazadas con factores de riesgo tendrá consulta con especialista dentro de 14 días, desde la derivación

52
re
 SALUD PÚBLICA

Arritmia cardíaca que requiere de marcapaso en de 15 años y más

Diagnóstico Si se tiene sospecha de alteraciÓn de su ritmo cardíaco, tendrá garant¡zado el diagnóstico dentro de 30 días

Tratamiento Desde la confirmación diagnóstica tendrá acceso a implantación de marcapaso o recambio dentro de 30 días

Seguimiento Después del alta médica tiene garantizada la primera consulta dentro de 15 días

Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 4g años

Si tiene entre 35 a 49 años de edad y su médico sospecha que tiene síntomas de cálculos en la vesícula y/o en las vías biliares
Diagnóstico
dentro de 30 días tendrá la confirmación diagnóstica

Tratamiento Cirugía dentro de 90 días, desde la confirmación diagnóstica

Gáncer gástrico

Si se tiene sospecha de que padece cáncer gástrico tendrá acceso a evaluación con especialista dentro de 30 días
Diagnóstico La confirmación diagnóstica y exámenes para determinar en qué etapa de la enfermedad se encuentra deben realizarse
dentro de 30 días, desde Ia solicitud del especialista

Tratamiento lntervención quirúrgica dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

Cáncer de próstata en personas de f 5 años

Biopsia y otros exámenes para deierminar en qué etapa de Ia enfermedad se encuentra dentro de 60 días desde la confirmación
Diagnóstico
diagnóstica

Tratamiento 60 días desde la realización de biopsia y otros exámenes

Seguimiento Primer coñol dentro de 45 días desde la indicación médica

Vicios de refracción en personas de 65 años y más

. Dent¡dde 180 días desde la sospecha

Diagnóstico
' Trafamiento
' Entrega de lentes. En los casos de presbicia dentro de 30 días desde la solictud y 30 días en los casos de miopía, astigmatismo
o hipermetropía, desde Ia confirmación diagnóstica

Estrabismo en niños menores de g años

Diagnóstico Si se sospecha que su hijo t¡ene estrabismo tendrá acceso a diagnóstico dentro de g0 días

. Acceso a tratam¡ento médico: dentro de 30 días desde la confirmación

Tratamienlo
' Tratam¡ento quirúrgico: dentro de 90 días desde la indicación médica; control médico, dentro de 30 días desde alta médica

Betinopatía diabética

Diagnóstico Si se sospecha que tiene un daño en la retina asociada a la diabetes tiene derecho a confirmación diagnóstica dentro de 90 días

Si se le confirma el diagnóstico usted tendrá garantizado el tratamiento quirúrgico con fotocoaqulación y vitrectomía, según indicación
Tratamiento
médica, dentro de 60 días

Desprendimiento de retina no traumático

Diagnóstico Si se sospecha que usted tiene desprendimiento de retina, usted podrá acceder a la confirmación o descarte dentro de 5 días

Tratamiento Dentro de 7 días, desde Ia confirmación diagnóstica

Hemofilia

Diagnóstico Si el médico sospecha que usted tiene hemofilia, tendrá garantizada la confirmación diagnóstica dentro de 15 días

Tratamiento Usted recibirá tratamiento inmediato desde la sospecha, según indicación médica

Depresión en personas de l5 años y más

' Desde Ia confirmación diagnóstica usted tiene derecho al inicio inmediato de tratam¡ento
Tratamiento ' La consulta con especialista será dentro de 30 días desde la derivación

53
::il
 . .l." .
Monuol CTO de Medicino y Cirugio edición CHILE

Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas

' Tratamiento médico: dentro de 7 días desde la indicación

Tratamiento
' Tratamiento quirúrgico: I80 días s¡ se fata de retención urinaria aguda repetida y hematuria macroscópica recurrente o pers¡stente
90 días en los casos de retención urinaria crónica, cálculos vesicales, infecciones urinarias recurrentes e insuficiencia renal
secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático

órtesis {o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más

' Entrega de bastón, colchón antiescaras, cojín antiescaras dentro de 20 días desde indicación médica
Tratamiento
' Entrega de silla de ruedas, andador, andador de paseo dentro de 30 días desde la indicación médica

Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

Diagnóstico Si se sospecha de que padece un accidente cerebrovascular isquémico tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 72 horas

Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. Hospitalización, en un recinto con capacidad resolutiva dentro de 24 horas
Tratamiento
desde la confirmación diagnóstica

Seguimiento Dentro de f0 días atención con especialista desde el alta hospitalaria. Behabilitación dentro de 10 días desde la indicación médica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Si el médico sospecha que usted tiene una enfermedad obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio, se garantiza la confirmación
Diagnóstico
diagnóstica dentro de 30 días

Tratamiento
' lnicio desde la confirmación diagnóstica, según indicación médica
' En pacientes de alto riesgo acceso a especialista dentro de 45 días desde la derivación, según indicación médica

Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años

Diagnóstico Si se sospegha que tiene asma bronquial moderada o grave tendrá la confirmación diagnóstica dentro de 20 días

lnicio desdf la confirmación diagnóstica, según indicación médica. Si requiere de atención con especialista tendrá acceso
Tratamiento
dentro de,30 días, desde la derivación

Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

Diagnóstico Si se sospecha que su hijo tiene Síndrome de Dificultad Respiratoria tendrá acceso inmediato a confirmación diagnóstica

Tratamiento
' lnicio inmediato de tratam¡ento desde la sospecha
' lngreso a prestador con capacidad resolutiva integral dentro de 72 horas, desde la sospecha

Tratamie¡¡to en personas de 55 años y más con artosis de cadera y/o roditla, leve o moderada
lnicio dentro de 24 horas, desde la confirmación diagnóstica. Si requiere atención por especialista se le garantiza dentro de 120 días
Tratamiento
desde la derivación, según indicación médica

Hemorragia subaracnoidea secundaria a rüptura de aneurismas cerebrales

' Confirmación diagnóstica de hemonagia subaracnoidea con tomografía computarizada dentro de 24 horas desde la sospecha
Diagnóstico ' Confirmación diagnóstica de aneurisma roto por Angiografía TAC Multicorte o angiografía digital dentro de 48 horas desde la confirmación
diagnóstica de hemonagia subaracnoidea

Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica de aneurisma roto, según indicación médica en establecimiento con capacidad
Tratamiento
resolutiva

Seguimiento Dentro de 30 días tendrá acceso al primer control con especialista, según indicación médica

Tumor primario del sistema nervioso central en personas de l5 años y más

Diagnóstico Si se sospecha que usted puede tener un tumor primario del sistema nervioso central, tendrá acceso a confirmación dentro de 25 días

Tratamiento Dentro de 30 días recibirá tratamiento, tras la confirmación diagnóstica

Seguimiento Dentro de 30 días tendrá control por especialista, según indicación médica

o
x
o Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
C
Tratamiento Si tiene confirmación diagnóstica de hernia del núcleo pulposo lumbar con indicación quirúrgica, tendrá acceso a tratam¡ento dentro de 45 días

Seguimiento Dentro de 30 días del alta médica tendrá control por especialista

54
I
 SALUD PÚBLICN

Leucemia en perso[as de 15 años y más

Leucemia aguda: se garantiza la confirmación diagnóstica y el estudio completo dentro de 21 días desde la sospecha
Diagnóstico
Leucemia crónica: se garantiza la confirmación diagnóstica y el estudio completo dentro de 60 días desde Ia sospecha

Leucemia aguda: el inicio de quimioterapia se garantiza dentro de 72 horas desde la indicación médica
Tratamiento
Leucemia crónica: el inicio de quimioterapia se garantiza dentro de 10 días desde la indicación médica

Leucemia aguda: El primer control está garantizado dentro de 14 días, desde la indicación médica
Seguimiento
Leucemia crónica: El primer control está garantizado dentro de 30 días, desde la indicación médica

Urgencia ambulatoria
Tratamiento lnmediato desde la confirmación diagnóstica

Salud oral integral del adulto de 60 años

Tratamiento lnicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención

Politraumatizado
Tratamiento Antes de 24 horas desde el rescate tendrá acceso a un prestador con capacidad resolutiva

Traumatismo e¡áneo encefálico moderado o grave

Diagnóstico Si se sospecha que usted t¡ene un traumatismo cráneo encefálico moderado o grave, se garantiza el diagnóstico dentro de 12 horas

Tratamiento Becibirá tratamiento dentro de 24 horas desde la confirmación

Trauma ocular grave

Diagnóstico Si se sospecha que tiene un trauma ocular grave, tendrá acceso a la confirmación o descarte dentro de l2 horas
Tratamiento Acceso a la atención con especialista dentro de 60 ho¡as, desde la confirmación diagnóstica

Fibrosis quística
Tratamiento Si usted tiene confirmación diagnóstica de fibrosis quística se le garantiza inicio inmediato de tratamiento médico

Artritis reumatoidea
Tratamiento Si tiene confirmación diagnóstica por especialista de artritis reumatoidea accederá a inicio inmediato de tratamiento

Gonsumo perjudicial o dependencia de drogas en menores de 20 años

Tratamiento lnicio dentro de 10 días desde la confirmación diagnóstica

Analgesia de parto
Tratamiento lnicio inmediato durante el trabajo de parto y en el parto, según indicación

Gran quemado

Si usted sufre quemaduras que pueden comprometer su vida o dejar secuelas funcionales graves permanentes se garantiza ingreso
Tratamiento
a prestador con capacidad resolutiva dentro de 72 horas, desde la confirmación diagnóstica

Seguimiento Acceso al primer control dentro de 15 días, desde la indicación médica

Hipoacusia bilateral en perso[as de 65 años y más

Tratamiento Si tiene confirmación diagnóstica de hipoacusia bilateral que requiere de uso de audíÍonos tendrá garantizado el tratamiento dentro de 45 días

Retinopatía del prematuro

0iagnóstico Acceso a confirmación diagnóstica dentro de 48 horas desde la sospecha

Tratamiento Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica

' lnicio dentro de 30 días desde la indicación médica

Seguimiento ' Si su hilo al nacer pesó menos de 1.500 gramos o es menor de 32 semanas de edad gestacional tendrá acceso a un primer examen
oftalmológico dentro de las 6 semanas desde el nacimiento y control oftalmológico hasta alcanzar la madurez retinal

55
t.il
 Monuol CTO de Medicino y Cirugio . l.o edición . CHILE

Displasia broncopulmonar del prematuro

Tratamiento Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica

Seguimiento Se garantiza el primer control dentro de 14 días después del alta hospitalaria

Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

Diagnóstico Se garantiza confirmación diagnóstica dentro de 3 meses con screening alterado

Tratamiento Acceso a audÍfono dentro de 3 meses desde la confirmación diagnóstica. lmplante Coclear dentro de 180 días desde la indicación médica

' Primer control dentro de l4 días desde implementación de audífonos o implante coclear
Seguimiento ' Si su hijo al nacer pesó menos de 1.500 gramos o es menor de 32 semanas de edad gestacional antes de su alta de la Unidad
de Neonatología tendrá acceso a un screening auditivo automatizado, que permitirá pesquisar hipoacusia

Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más

' Si tiene confirmación diagnóstica de epilepsia no refractaria tendrá acceso a tratamiento dentro de 7 días
Tratamiento . Evaluación por especialista dentro de 60 días desde la derivación

Asma de 15 años y más

Diagnóstico Si se sospecha que padece asma bronquial tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 20 días

lnicio desde la confirmación diagnóstica, según indicación. Atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación,
Tratamiento
según indicación médica

Enfermedad de parkinson

' Si tiene confirmación diagnóstica de enfermedad de Parkinson tendrá acceso a tratam¡ento dentro de 20 días
Tratamiento . Atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación

Artr¡t¡s ¡d¡opát¡ca iuveni!

Tratamiento Si su hijo tiene confirmación diagnóstica de artritis idiopática juvenil tendrá acceso a tratamiento dentro de 7 días

Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal

' Si su médico detecta factores de riesgo para una enfermedad renal crónica usted tendrá derecho a tratam¡ento dentro de 24 horas
Tratamiento desde la confirmación
' Consulta con especialista dentro de 30 días desde Ia derivación

luxante de caderas
Diagnóstico Si se sospecha de una displasia luxante de caderas tendrá acceso a confirmación diagnóstica por especialista dentro de 30 días

Tratam¡ento
' Dentro de l5 días desde la confirmación diagnóstica por especialista
' Todo niño durante su tercer mes de vida tendrá acceso a radiografía de cadera

§alud oral integral de la embarazada

. lnicio dentro de 2I días desde la solicitud de atención
Tratamiento . Alta integral hasta Imeses de ocunido el parto o la intenupción del embarazo

remitente recurente
Diagnóstico Confirmación dentro de 60 días desde la sospecha

Tratamiento lnicio de tratamiento dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

o
x Hepatitis crónica por virus hepatitis B
c)
C Diagnóstico Evaluación inicial: si tienen confirmación de hepatitis B crónica tendrá acceso a evaluación inicial dentro de 30 días
Tratamiento Dentro de 30 días desde la indicación

56
re5: D
 SALUD PUBLICA

Diagnóstico Si se sospecha que usted tiene hepatitis C tendrá garantizada la confirmación diagnóstica dentro de 45 días
. Evaluación pre-tratamiento: dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica
Tratamiento . Tratamiento: dentro de 30 días desde la indicación

Cáncer colorrectal en personas de 15

Si tiene confirmación diagnóstica de cáncer colorrectal y es mayor de 1 5 años tiene derecho a biopsia y exámenes preoperatorios
Diagnóstico
dentro de 45 días

Tratamiento Tiene acceso al tratamiento en 30 días desde la indicación médica. Considera cirugía, quimioterapia y exámenes asociados

Seguimiento Tiene garantizado el primer control dentro de g0 días, desde la indicación médica

Gáncer de ovario
Si se sospecha que tiene cáncer de ovar¡o epitelial tiene derecho a una biopsia dentro de 30 días. Los resultados para la confirmación
Diagnóstico
deberán entregarse dentro de 30 días

Tratamiento Confirmado el diagnóstico tiene derecho a iniciar el tratamiento con quimioterapia dentro de 30 días, desde la indicación médica

Seguimiento Tiene garantizado el primer control dentro de 60 días, según indicación médica

Cáncer de veiiga en personas de 15 años y más

Si tiene confirmación diagnóstica tiene derecho a tratamiento en 30 días desde la indicación médica. Considera biopsia, cirugía,
Tratamiento
quimioterapia, radioterapia y los exámenes asociados al tratamiento

Seguimiento Dentro de 30 días tendrá acceso a primer control, según indicación médica

Toda persona de 1 5 o más años que tiene sospecha de osteosarcoma tendrá derecho a confirmación diagnóstican con biopsia
Diagnóstico
y exámenes para determinar en qué etapa se encuentra la enfermedad dentro de 60 días

Tratamiento Acceso a cirugía y quimioterapia dentro de 30 días desde la indicación médica, Tiene garantizado los exámenes asociados al tratamiento

Seguimiento Tiene garantizado el prímer control dentro de 30 días desde la indicación médica

Tratam¡ento de lesiones crénicas ile la uálvula aóltica

Si tiene 1 5 años o más y tiene confirmación diagnóstica de lesión crónica de la válvula aórtica con indicación quirúrgica se garantiza
Tratamiento
cirugía y tratamiento anticoagulante dentro de 45 días

Seguimiento Tiene garantizado el primer control dentro de 15 días, desde la indicación médica

Trastorno
Si tiene confirmación diagnóstica de trastorno bipolar y tiene 1 5 o más años tendrá derecho a iniciar tratamiento en 24 horas. Si ya se
Tratamiento
está tratando, podrá acceder a la cobertura AUGE

Hipotiroidismo
Si le han confirmado el diagnóstico de hipotiroidismo y tiene 15 o más años tiene derecho a iniciar el tratamiento farmacológico dentro
Tratamiento
de 7 días. Si ya está siendo tratado, la cobertura se mantiene

Tratamiento de hipoacusia moderada y severa en menor de 2 años

' Si suhijonacióapartirdel 01 deenerodel 20'l3yselehaconfirmadohipoacusiamoderadaoseveraantesdelos2añostiene
Tratamiento derecho a recibir audÍfonos dentro de 3 meses
. Si tiene indicación de implante Coclear tíene garantizado el acceso dentro de I80 días

Seguimiento Su hijo tendrá garantizado el primer control dentro de 14 días desde que se le coloque el audífono o implante coclear

Lupus eritematoso sistémico

Si tiene confirmación diagnóstica de lupus eritematoso sistémico por especialista tiene derecho a inicio ínmediato del tratamiento
Tratamiento farmacológico para la enfermedad
Si ya está en tratamiento tendrá acceso a continuarlo

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Monuol CTO de Medicino y Cirugio edición CHILE

Tratamiento de lesiones crónicas de las vályulas mitral y tricúspide

' S¡ t¡ene 15 años y más ytiene confirmación diagnóstica de lesión crónica de la válvula Mitral o Tricúspide con indicación quirúrgica
Tratamiento tendrá garantizada la cirugía y tratamiento anticoagulante dentro de 45 días
. Si está en tratamiento podrá continuarlo

Seguimiento Tiene garantizado el primer control dentro de 15 días, desde la indicación médica

Tratamiento de erradicación del Helicobacte¡

Si usted tiene úlcera péptica y tiene confirmación deportar la bacteria helicobacter pylori tendrá acceso a tratamiento de enadicación
Tratamiento
dentro de 7 días y a atención con especialista dentro de 60 días, desde Ia derivación

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