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3DCRT vs IMRT en el tratamiento del cáncer de

la mama, debe o no debe?

Philip Poortmans, MD, PhD


3 junio 2016

Past-President Department of
Radiation Oncology
No tengo conflictos de interés
3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama

1. Introducción
2. Técnicas 3D

3. Técnicas IMRT

4. Comparación

5. Ejemplos

6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Introducción

2D-RT: - 2 campos tangencial opuestas


- Homogeneización en 1 plano (cuñas)

3D-RT: - Varios campos individualizados


- Homogeneización en 3 direcciones
fIMRT: - 3D-RT +
- Variación intencionada de la distribución
de la dosis
- Definido por el operador: planificación
delantero
3DCRT vs IMRT: Introducción

Planificación: basado en volúmenes blancos!!!

• Planificación basado al TAC permite la planificación


y evaluación en 3D optimización de la dosis en
los VB y órganos en riesgo.

• Delimitación del PTV permite IMRT mediante la


planificación inverso del tratamiento.
3DCRT vs IMRT: Introducción
Mortalidad no asociada con cáncer de mama
Aumento del
riesgo relativo
de muerte por
dosis media
cardíaca de
10 Gy= 31%

Sarah Darby, et al. NEJM 2013:368:987-998


3DCRT vs IMRT: Introducción
Hipofraccionamiento: tenga cuidado con la
planificación del tratamiento!

112%

Yarnold J, et al. Breast 19, 176-79, 2010


3DCRT vs IMRT: Introducción
Cuando se aumenta el tamaño de la fracción:
es necesario reducir la dosis total.....

Importancia de puntos de alta dosis en un plan:


dosis más alta + dosis más alta por fracción
„Doble problema“ (Withers 1992)

Puntos de alta dosis en RT HipoF:


penalizados con mayor severidad: dosis más alta +
puntos de alta dosis = 2x dosis más alta por fracción
TRIPLE PROBLEMA
3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama

1. Introducción

2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT

4. Comparación

5. Ejemplos

6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D

• Breast

• Thoracic wall

• LN axilla level IV

• LN axilla level III

• LN axilla level II

• LN axilla Rotter

• LN axilla level I

• LN internal mammary

Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.


1) Brachiocephalic vein
2+7) Subclavian vessels
3+8) Axillary vessels
4) Internal jugular vein
5) External jugular vein
6) Brachiocephalic trunk
9 9 9) Common carotid artery
4 4 10) Vertebral artery
5 10 5
7 7
6 2 8
8 2 1
1
3 3

www.ikonet.com
3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D

Level 1 - level 2 - Rotter - level 3 - level 4

Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.


3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D
Planificación delantero - campo en el campo

Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen


3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D
Ensayo randomizado (25x2 Gy + 11 Gy boost)
Standard “IMRT”

Cambios Cambios
cosméticos: cosméticos:
- 14% “mucho” - 7% “mucho”
- 43% - 31% “algunos”
“algunos”

90 95 98 100

102 105 110 112

Donovan E, et al. Radiother Oncol 2007;82:254-264.


3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama

1. Introducción

2. Técnicas 3D

3. Técnicas IMRT
4. Comparación

5. Ejemplos

6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT
Primera etapa utilizando IMRT inversa:
• Delimitación de los volúmenes blancos (GTV, CTV, PTV) y
todos los OAR
• Delimitación de volúmenes ficticios para evitar puntos
calientes fuera de los volúmenes blancos
3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT
Planificación inversa IMRT más
direcciones de campo
Campos fijos–IMRT: en general 4-5
campos, la mayoría entrando
ipsilateral

Step and shoot, sliding window

IMRT de rotación: irradiando


mediante arcos (o porciones
de arcos)
VMAT, RapidArc, Tomo
3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT
3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT

¿Podemos hacer mejor con más ángulos?


VMAT 5f-IMRT

20%=10 Gy

Cortesía de Johan Wiren, Rigshospitalet


3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT
Ahorrar OAR vs cubrir VB: no hay un almuerzo gratis!
3D vs "técnica híbrida"
(combinación de 3D y de arco)

Una mejor cobertura del IMN,


inferior V20 de pulmón
PERO: una dosis más alta en el
hígado y el corazón
3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama

1. Introducción

2. Técnicas 3D

3. Técnicas IMRT

4. Comparación
5. Ejemplos

6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Comparación

3D-CRT: IMRT Volumetrico:


- Más experiencia - - Mejor cobertura de VB
- No "baño de dosis baja” - - Homogeneidad dosis mejorada

Massabeau C. Med Dosim. 2012


3DCRT vs IMRT: Comparación

3D-CRT

iIMRT

Cortesía de Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen


3DCRT vs IMRT: Comparación
Pacientes con una anatomía desfavorable como p.ej. el
pectus excavatum
Campos tangenciales Tomoterapia

35Gy

Mejor tratar en inspiración en lugar de utilizar IMRT?

Coon AB, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:104-10.


3DCRT vs IMRT: Comparación

• ”Forward planned” proporciona la homogeneidad


de la dosis en el volumen blanco y,
potencialmente, protege los órganos a riesgo

Efecto documentado en 3 ensayos clínicos

• ”Inverse planned” aún no se ha demostrado


ningún beneficio en el cáncer de mama
3DCRT vs IMRT: Comparación

+ -

• Homogeneidad de dosis • Baño de dosis (mama /


• Evitar OARs pulmón contralateral)
• Aumento en el tiempo de
delineación?
Especialmente buenos
resultados en casos • Aumento en el tiempo de
tratamiento (iIMRT)?
complejos!
• Sensibilidad al movimiento
3DCRT vs IMRT: Comparación
Técnica hibrida
Porque?
• Compromiso entre
• Campos abiertos (muy robustos a la posición / cambios de
volumen)
• Campos modulados (re-distribuir la dosis para homogenizar)

Como? (por ejemplo)


• Efectúa planificación para 50-80% de la dosis con tangenciales
abiertos
• Optimiza este plan añadiendo dosis con VMAT / IMRT
3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama

1. Introducción

2. Técnicas 3D

3. Técnicas IMRT

4. Comparación

5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Ejemplos

RT de la mama/pared torácica+/- IMC.


• Volúmenes blanco:
• Mama/pared torácica
• Región axila – niveles 1-4/Rotter

• IMC

• Órganos a riesgo
• Corazón +/- estructuras parciales
• Pulmones

• Mama contralateral

• (Glándula tiroidea; esófago; tráquea)


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
Optimised Treatment Planning for LN RT: The Past
EORTC 22922/10925 QA publications
• Poortmans P, et al. The potential impact of treatment variations on the results of
radiotherapy of the internal mammary lymph node chain: a quality-assurance report on
the dummy run of EORTC Phase III randomized trial 22922/10925 in Stage I--III breast
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1399-408.
• Lievens Y, et al. A glance on quality assurance in EORTC study 22922 evaluating
techniques for internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain
irradiation in breast cancer. Radiother Oncol 2001;60:257-65.
• Gomola I, et al. External audits of electron beams using mailed TLD dosimetry:
preliminary results. Radiother Oncol 2001;58:163-8.
• Poortmans P, et al. Quality assurance of EORTC trial 22922/10925 investigating the
role of internal mammary--medial supraclavicular irradiation in stage I-III breast cancer:
the individual case review. Eur J Cancer 2003;39:2035-42.
• Poortmans P, et al. Quality assurance in the EORTC randomised trial investigating
irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain.
Strahlentherapie und Onkologie 2006;182: 576-582.
• Musat E, et al. Quality assurance in breast cancer: EORTC experiences in the phase
III trial on irradiation of the internal mammary nodes. Eur J Cancer 2007;43:718-24.
Optimised Treatment Planning for LN RT: The Future

Standard Standard adapted Individualised


34% 44% 22%

Gantry angles
Slip zones

Lievens Y et al. R&O 2001;60:257-265.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922

2. Estándar Tilburg 1995


3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
Campo medio-lateral

Campo latero-medial

Campo IM-MS
3DCRT vs IMRT: Ejemplos

Axila niveles 1-4

Pared torácica & CMI

PHP, 27 november 2012


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995

3. Evolución continua Tilburg


4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
TAC de planificación
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la pared torácica incluyendo la CMI.
• 1 isocentro
BVI técnica con fotones:
• 4 campos principales
• 3 ángulos de gantry
Técnica de fotones BVI incluyendo el IMC
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg

4. Bajo BMI: opción con electrones


5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la pared torácica bajo BMI.
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la pared torácica bajo BMI.
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la pared torácica bajo BMI.
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la pared torácica bajo BMI.
Técnica de electrones con 5-campos, incluyendo el IMC
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la pared torácica bajo BMI.

Puntos de discusión:
• Combinación de campos de electrones:
• Individualización = posible
• No siempre superior a fotones

• Combinación de campos de fotones:


• Full auto set-up posible
• Puede estar mejor que el plan de electrones
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones

5. Combinado con respiración controlada


6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Respiración controlada
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Respiración libre Inspiración controlada

RA 5 field IMRT

Courtesy of Marianne Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
3D - CRT
vIMRT Respiración Libre Respiración Controlada
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Respiración Libre Respiración Controlada
3D-CRT vIMRT 3D-CRT vIMRT
Corazón V30Gy (%) 2.7 0 0.5 0

Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5

IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3

IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3

CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Respiración Libre Respiración Controlada
3D-CRT vIMRT 3D-CRT vIMRT
Corazón V30Gy (%) 2.7 0 0.5 0

Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5

IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3

IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3

CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Respiración Libre Respiración Controlada
3D-CRT vIMRT 3D-CRT vIMRT
Corazón V30Gy (%) 2.7 0 0.5 0

Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5

IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3

IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3

CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Respiración controlada

¿Cuándo se gana de sumar IMRT / VMAT a DIBH?

Sólo si la dosis cardíaca media (en 3D + DIBH) >


aproximativamente 3Gy

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada

6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Con prótesis

PHP, 26 septiembre 2012


Ejemplos:
RT con una prótesis

PHP, 26 septiembre 2012


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis

7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
APBI, control respiratorio y VMAT

Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
APBI, control respiratorio y VMAT

Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
APBI, control respiratorio y VMAT
Dose reduction compared to 3D-CRT(FB)
+ = 3D-CRT(vmDIBH)
∆ = volIMRT (FB)
■ = volIMRT(vmDIBH)

Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
APBI, control respiratorio y VMAT

Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis
7. En APBI

8. Ejemplos muy especiales


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT
2 isocentric arcs SIB: 25 x 2 Gy = 50 Gy whole bilateral breasts
25 x 2.5 = 62.5 Gy (left boost) & 25 x 2.35 Gy (right boost)

PTV Lbreast: 520 cm3


Boost L Rbreast: 551 cm3
Lboost: 50 cm3
PTV PTV Rboost: 32 cm3
Whole Boost L
breasts

Lungs MLD = 10.4 Gy


516 + 522 MU
Heart mean dose = 8 Gy 76 + 74 sec

Nicolini et al, Radiation Oncology 2009.


3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
• 75 años de edad
• Mama derecha: pT2N1 múltiple (3 tumores: 2,4 en 3,4
and 0,5 cm G2, R0, ER +; PR +; Her2 -. VA:13/16 gln + incl.
Parte superior; extensión EC.
• Mama izquierda: pT2N0: 2,5 cm G1, R0, ER +; PR +; Her2 -
. Sentinela: 1/1 macro con ; extensión EC.
• 3 Ggl IMC engrandecidos.
• R/ 21 x 2,17 Gy al pared torácica der/izq + locorregional.
• R/ 21 x 2,66 Gy al ggl IMC visibles.
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
The future, according to some
scientists, will be exactly like the
past, only far more expensive.

John Sladek, American Science Fiction author,


1937-2000.
3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama

1. Introducción

2. Técnicas 3D

3. Técnicas IMRT

4. Comparación

5. Ejemplos

6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
La reputación de OR

Salvador Dalí: Don Quijote de la Mancha


3DCRT vs IMRT: Conclusiones
ESTRO Visión 2020
Cada paciente de cáncer en Europa tendrá
acceso a radioterapia de estado del arte,
como parte de un acercamiento
multidisciplinario donde se individualiza el
tratamiento para el cáncer del paciente
específico, teniendo en cuenta las
circunstancias personales del paciente.
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
IMRT o control respiratorio?

20-30 pacientes con cáncer de Desde 2003 > 1500 pacientes


mama con IMRT/VMAT al año tratados con control
respiratorio
Cortesía Marianne Aznar, Rigshospitalet (2012) – siempre verdad en 2016
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
Planificación: por donde empezar?

• Homogeneidad de la dosis: iniciar con plan field-in-


field (fIMRT) o iIMRT si está disponible.

• Dosis en corazón y pulmones mama: intentar control


respiratorio. Recordar el entrenamiento del paciente
(y del personal…)!

• En todos los casos: selección de pacientes, definición


de volumen y control de movimiento/set-up (IGRT) es
esencial.
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
Planificación inversa: sólo obtendrá lo que pides
• Planificación inversa no es una fórmula mágica: no
elimina la dosis, la redistribuye!
• Hable con su ordenador:
• Contorno tanto como sea posible
• Aplica restricciones por la dosis baja (de baño): por ejemplo V5Gy
para los pulmones, la más baja posible para el corazón)
• Tenga cuidado leyendo la literatura:
• Qué compromiso aceptan? (Pulmón contralateral?)
• Cuál nivel de dosis están mirando? (V20 o V30 - iIMRT se ve a
menudo mejor que la 3DCRT ... pero esto no es toda la imagen!)
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
No hay una técnica ideal única para todos los
pacientes!
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
En resumen
Reconocer los desafíos
Definir objetivos
Adecuada delimitación de los volúmenes blancos y OAR
Peso de beneficios y riesgos
Maximizar la utilización de técnicas
Individualizar por el paciente disponibilidad de > 1 técnica

Mucho es posible!
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
En resumen

ASTRO “choose wisely”


……

(5) don't routinely use (multi-field) IMRT to deliver


whole-breast radiation therapy as part of breast
conservation therapy.
PHP, 14 junio 2012
Agradecimientos

Todos los pacientes participantes de los ensayos.


Todos los investigadores participantes para los ensayos.
Palabras especiales de agradecimiento a:
Sandra Hol; Marion Essers; Marianne Aznar
Liesbeth Boersma; Birgitte Offersen; Youlia Kirova
Laurence & Sandra Collette; Sarah Osman
Harry Bartelink; Walter Van den Bogaert
De hecho: demasiados para enumerarlos aquí !!!!