SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULI PURWANTI, Skep.Ns

NIP : 19670717199012 2001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Koordinator Pelayanan Keperawatan
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Menyatakan bahwa :

Nama : AGUNG WIBOWO SETYABUDI, A.Md.Kep

NIP : 198609142014031001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUA JUMLAH

JUMLAH KETERANGAN/
NO PELAYANAN TANGGAL N VOLUME
AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan tindakan pelayanan 1 Mei s/d 31 Mei AK 1 Bulan 0,318 Laporan harian,laporan
keperawatan 2014 bulanan,laporan
tahunan
2 Melakukan tindakan pelayanan 1Juni s/d 30 Juni AK 1 Bulan 0,605 Laporan harian,laporan
keperawatan 2014 bulanan,laporan
tahunan
3 Melakukan tindakan pelayanan 1Juli s/d 31 Juli AK 1 Bulan 0,628 Laporan harian,laporan
keperawatan 2014 bulanan,laporan
tahunan
4 Melakukan tindakan pelayanan 1 Agustus s/d 31 AK 1 Bulan 0,616 Laporan harian,laporan
keperawatan Agustus 2014 bulanan,laporan
tahunan
5 Melakukan tindakan pelayanan 1 September s/d 30 AK 1 Bulan 0,647 Laporan harian,laporan
keperawatan September 2014 bulanan,laporan
tahunan
6 Melakukan tindakan pelayanan 1 Oktober s/d 31 AK 1 Bulan 0,627 Laporan harian,laporan
keperawatan Oktober 2014 bulanan,laporan
tahunan
7 Melakukan tindakan pelayanan 1 Nopember s/d 30 AK 1 Bulan 0,641 Laporan harian,laporan
keperawatan Nopember 2014 bulanan,laporan
tahunan
8 Melakukan tindakan pelayanan 1 Desember s/d 31 AK 1 Bulan 0,343 Laporan harian,laporan
keperawatan Desember 2014 bulanan,laporan
tahunan

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, ……………………………
Atasan langsung,

( YULI PURWANTI, Skep.Ns )

NIP. 19670717199012 2001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YULI PURWANTI, Skep.Ns
NIP : 19670717199012 2001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Koordinator Pelayanan Keperawatan
Unit kerja : RS PARU SURABAYA
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUNG WIBOWO SETYABUDI, A.Md.Kep
NIP : 198609142014031001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RS PARU SURABAYA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN SATUA JUMLAH
JUMLAH KETERANGAN/
NO PELAYANAN TANGGAL N VOLUME
AK BUKTI FISIK
KEPERAWATAN HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan tindakan pelayanan 1 Januari s/d 31 AK 1 Bulan 0,650 Laporan harian,laporan
keperawatan Januari 2015 bulanan,laporan
tahunan
2 Melakukan tindakan pelayanan 1Februari s/d 28 AK 1 Bulan 0,638 Laporan harian,laporan
keperawatan Februari 2015 bulanan,laporan
tahunan
3 Melakukan tindakan pelayanan 1Maret s/d 31 Maret AK 1 Bulan 0,638 Laporan harian,laporan
keperawatan 2015 bulanan,laporan
tahunan
4 Melakukan tindakan pelayanan 1 April s/d 30 April AK 1 Bulan 0,640 Laporan harian,laporan
keperawatan 2015 bulanan,laporan
tahunan
5 Melakukan tindakan pelayanan 1 Mei s/d 31 Mei AK 1 Bulan 0,647 Laporan harian,laporan
keperawatan 2015 bulanan,laporan
tahunan
6 Melakukan tindakan pelayanan 1Juni s/d 30 Juni AK 1 Bulan 0,634 Laporan harian,laporan
keperawatan 2015 bulanan,laporan
tahunan
7 Melakukan tindakan pelayanan 1 Juli s/d 31 Juli AK 1 Bulan 0,643 Laporan harian,laporan
keperawatan 2015 bulanan,laporan
tahunan
8 Melakukan tindakan pelayanan 1 Agustus s/d 31 AK 1 Bulan 0,632 Laporan harian,laporan
keperawatan Agustus 2015 bulanan,laporan
tahunan
9 Melakukan tindakan pelayanan 1 September s/d AK 1 Bulan 0,638 Laporan harian,laporan
keperawatan 30 September bulanan,laporan
2015 tahunan
10 Melakukan tindakan pelayanan 1 Oktober s/d 31 AK 1 Bulan 0,616 Laporan harian,laporan
keperawatan Oktober 2015 bulanan,laporan
tahunan
11 Melakukan tindakan pelayanan 1 November s/d AK 1 Bulan 0,674 Laporan harian,laporan
keperawatan 30 November bulanan,laporan
2015 tahunan
12 Melakukan tindakan pelayanan 1 Desember s/d 31 AK 1 Bulan 0,669 Laporan harian,laporan
keperawatan Desember 2015 bulanan,laporan
tahunan
Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, ……………………………
Atasan langsung,

( YULI PURWANTI, Skep.Ns )

NIP. 19670717199012 2001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULI PURWANTI, Skep.Ns

NIP : 19670717199012 2001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Koordinator Pelayanan Keperawatan
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Menyatakan bahwa :

Nama : AGUNG WIBOWO SETYABUDI, A.Md.Kep

NIP : 198609142014031001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN PENUNJANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL VOLUME
PELAYANAN HASIL AK / BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Menjadi anggota
31 Desember
1 organisasi profesi PPNI AK 1 Tahun 0.35 Kartu Anggota
2014
tingkat Nasional
22 Februari
2 Mengikuti seminar AK 1 bulan 1 Sertifikat
2015

3 Mengikuti seminar 11 April 2015 AK 1 bulan 1 Sertifikat

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, …………………………
Atasan langsung,

( YULI PURWANTI, Skep.Ns )

NIP. 19670717199012 2001

SURAT PERNYATAAN
 MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULI PURWANTI, Skep.Ns
NIP : 19670717199012 2001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Koordinator Pelayanan Keperawatan
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Menyatakan bahwa :
Nama : AGUNG WIBOWO SETYABUDI, A.Md.Kep
NIP : 198609142014031001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH
KEGIATAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO TANGGAL VOLUME
PENGEMBANGAN PROFESI HASIL AK BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1

dst

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,
………………………………
Atasan langsung,

( YULI PURWANTI, Skep.Ns )

NIP. 19670717199012 2001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULI PURWANTI, Skep.Ns

NIP : 19670717199012 2001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Koordinator Pelayanan Keperawatan
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Menyatakan bahwa :

Nama : AGUNG WIBOWO SETYABUDI, A.Md.Kep

NIP : 198609142014031001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RS PARU SURABAYA
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

KEGIATAN PENGABDIAN PERAN/ ANGKA KETE-

NO TANGGAL TEMPAT
MASYARAKAT STATUS KREDIT RANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Melaksanakan Kegiatan
Bantuan/Partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
(setiap kali=0,5)

2. Membantu dalam kegiatan

kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll)
(setiap kali=0,25)

B. Melaksanakan tugas lapangan di

bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit wabah di
lapangan (setiap kali=0,25)

2. Supervisi di bidang kesehatan

(setiap kali=0,25)
C. Melaksanaan Penanggulangan
Penyakit/Wabah Tertentu
1. Menjadi Anggota Tim
Penanggulangan Penyakit Tertentu:
a. Sebagai Ketua
(setiap kali=0,5)
b. Sebagai Anggota
(setiap kali=0,25)

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,
………………………………
Atasan langsung,

( YULI PURWANTI, Skep.Ns )

NIP. 19670717199012 2001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YULI PURWANTI, Skep.Ns
NIP : 19670717199012 2001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Koordinator Pelayanan Keperawatan
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Menyatakan bahwa :
Nama : AGUNG WIBOWO SETYABUDI, A.Md.Kep
NIP : 198609142014031001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur/II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RS PARU SURABAYA

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH
TANGGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN/
NO PENUNJANG VOLUME
L HASIL AK BUKTI FISIK
PELAYANAN KEPERAWATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
(setiap 2 jam pelajaran=0,04)
B. Mengikuti seminar/lokakarya dalam
bidang keperawatan/ kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap
kali sebagai:
a. Pemrasaran (setiap kali=3)
b. Moderator/narasumber/pembahas
(setiap kali=2)
c. Peserta (setiap kali=1)
C. Memperoleh piagam penghormatan
Tanda kehormatan Satyalancana
Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun (setiap
piagam=3)
b. Dua puluh (20) tahun (setiap
piagam=2)
c. Sepuluh (10) tahun (setiap
piagam=1)
D. Peran serta dalam delegasi ilmiah
dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. Ketua (setiap kali=3)
b. Wakil ketua (setiap kali=2)
E. Membimbing dalam bidang
keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
(setiap orang perjam=0,014)
b. Calon SO / DIII Keperawatan /
Kebidanan / Kesehatan
(setiap orang perjam=0,014)
F. Menilai/menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan di kelas/lahan
praktek
1. Menilai/menguji dikelas/lahan
praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan /
Bidan (setiap orang
perjam=0,014)
b. Calon SO / DIII Keperawatan /
Kebidanan / Kesehatan
(setiap orang perjam=0,025)
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/
NO PENUNJANG HASIL VOLUME AK BUKTI FISIK
PELAYANAN KEGIATAN
KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Menilai/menguji karya
tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat
Kesehatan/Bidan
(setiap orang
perjam=0,025)
b. Calon S1/DIII
Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
(setiap orang
perjam=0,025)

G. Memperoleh gelar kesarjanaan

lainnya
Memperoleh ijazah/gelar
kesarjanaan yang tidak sesuai
dengan tugas pokoknya:
a. Sarjana/Diploma IV
(setiap ijazah/gelar=5)
b. Sarjana Muda/Diploma III
(setiap ijazah/gelar=4)
c. Diploma II
(setiap ijazah/gelar=3)

Demikian pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,
………………………………
Atasan langsung,

( YULI PURWANTI, Skep.Ns )

NIP. 19670717199012 2001