SISTEMA UNICO DE HABILITACION

PRACTICA DE VERIFICACION DE REQUISITOS DE HABILITACION

MAGNOLIA SANTOS LOPEZ

DOCTORA. MARTHA MONTOYA VEGA

GESTIÓN DE LA CALIDAD

UNIVERSIDAD DE CORDOBA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ODESAD

VI SEMESTRE

ADMINISTRACION EN SALUD

PLANETA RICA CORDOBA

2011

INTRODUCCION
El presente trabajo será realizado con aras de mejorar nuestros conocimientos así
como las habilidades adquiridas durante el periodo en curso con el fin de
capacitarnos para un futuro venidero en el cual como nuevos administradores de
los servicios de la salud tengamos la capacidad de afrontar situaciones tan
comunes en el ámbito de la salud como lo son todos los procesos relacionados
con el Sistema Único de Habilitación (SUH) dando pleno cumplimiento al decreto
1011 del 2006 por el cual se rige el SOGCS.

OBJETIVO GENERAL.

Verificar el cumplimiento del prestador de servicios de salud y de sus condiciones

para tener habilitados los servicios ofertados.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Elaborar un plan de mejoramiento que ayude a la institución Clínica Regional

Planeta Rica a lograr la calidad total en la prestación de los servicios.

HOSPITALIZACIÓN DE BAJA COMPLEJIDAD

Es la permanencia del Paciente en una clínica, comprobable y justificada para la
atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso al servicio de
urgencias y concluye con el alta que otorga el médico tratante.

El área de Hospitalización se encuentra ubicado en la segunda planta de la

institución el acceso a esta se da por medio de una rampa, Cuenta con Cinco
habitaciones Bipersonal con baño interno, (pediátrica, obstétricas y adultos), Estar
de enfermería en el cual se encuentra ubicado un stop de farmacia y una sala de
espera.
 IPS CLÍNICA LISTA DE CHEQUEO
REGIONAL LTDA
HOSPITALIZACIÓN DE VERSION: 1 PAGINA:
BAJA COMPLEJIDAD

ESTANDAR: RECURSO HUMANO

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: 26.039.305

REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
Los especialistas, profesionales, tecnólogos,
técnicos y auxiliares, cuentan con el título o
certificado expedido por una institución
educativa debidamente reconocida por el
Estado. En caso de estudios en el exterior,
cuentan con la respectiva convalidación
expedida por el Ministerio de Educación.

Los auxiliares en las áreas de la salud Se comprobaron los títulos de los

deberán ajustarse a las denominaciones y profesionales colaboradores.
perfiles ocupacionales y de formación
establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o No se encuentra en la institución ningún
demás normas que lo adicionen, modifiquen profesional que haya realizado estudios en
o sustituyan. el exterior.
1.1 X
El proceso de selección de personal
incluye la verificación del titulo de Se encuentra documentado y se verifica la
grado de especialista, profesional, lista de chequeo, se comprobó la
técnico, tecnólogo y los certificados de verificación de los títulos del personal
aptitud ocupacional de auxiliar previo a colaborador del área asistencial en
1.2 la vinculación. X especial en el servicio de hospitalización.
Los profesionales de salud cumplen
con los requisitos legales de formación
y entrenamiento en las profesiones,
especialidades formalmente
reconocidas por el Estado, en el ámbito
de los servicios ofrecidos. La tabla
detalle por servicio del estándar
identifica los perfiles de recurso
Los profesionales del área asistencial
humano exigido para los servicios. cumplen con los requisitos y
Además del requisito mínimo exigido, entrenamiento exigidos por el estado.
se podrá contar con el recurso humano Entre el personal del servicio de
adicional que la institución considere hospitalización se encuentran el
según la naturaleza del o de los coordinador medico, enfermera
1.3 servicios. X profesional y auxiliares de enfermería.
1.4 El número de especialistas, X El personal del servicio de hospitalización
profesionales, tecnólogos, técnicos y es el adecuado para la capacidad instalada
auxiliares asistenciales del recurso de dicho servicio el cual cuenta con 5
humano exigido en la tabla de detalle habitaciones con 2 camas por habitación.
por servicios serán definidos
obligatoriamente por cada prestador
de servicios de salud de acuerdo con la
capacidad instalada y la demanda de
atención para cada uno de los servicios
 registrados.
Se cuenta con procedimientos para la
supervisión de personal en
entrenamiento, por parte de recurso
humano debidamente autorizado para
prestar servicios de salud. Los
procedimientos incluyen mecanismos
de control para su cumplimiento,
conforme al Acuerdo 003 de 2003 del
Concejo Nacional Para el Desarrollo de
los Recursos Humanos, y las demás
normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.

El personal en entrenamiento debe

provenir de un programa académico La institución en estos momentos no
debidamente aprobado por el Estado. mantiene convenios con entidades de
1.5 X educación superior.
Para efecto de los proceso de
supervisión de personal en
entrenamiento ejecutados dentro del
marco de convenios docente –
asistenciales, debe existir un vínculo
formal entre el supervisor y la entidad
prestadora de servicios de salud. La La institución en estos momentos no
supervisión deberá ser realizada de mantiene convenios con entidades de
1.6 manera permanente. X educación superior.
Todo el recurso humano expuesto a
radiaciones ionizantes, excepto los
correspondientes a servicios de
profesional independiente de
odontología, deben tener carné de
radioprotección y dosímetro en la
categoría respectiva, expedido por la Esta valorización no se aplica para el
entidad correspondiente. servicio de hospitalización de baja
1.7 X complejidad.
Las hojas de vida del recurso humano
contratado, deben estar centralizadas en la
oficina de personal de la IPS o en lugares
especializados de archivo que garanticen su
custodia. De igual manera, en cada sede se
deben tener copias de las hojas de vida del
personal que labora en ella o contar con un La IPS cuenta con un listado de chequeo
mecanismo que les permita garantizar el para las hojas de vida, en las cuales se
1.8 acceso a éstas. X verifico su total cumplimiento.
Para hospitalización psiquiátrica, no aplican
1.9 los estándares de hospitalización. X Este servicio no se presta en la IPS
Médico general, enfermera profesional, Los servicios son compartidos, en la
auxiliar en enfermería. Pueden ser hospitalización el coordinador medico es
compartidos con otros servicios siempre y quien hace la valoración de las patologías
cuando el otro servicio no requiera que presentan los pacientes que ingresan a
1.10 exclusividad o permanencia. X este servicio.

ESTANDAR: 2 INSTALACIONES FISICAS

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX
 REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
Los servicios hospitalarios y quirúrgicos solo
se podrán prestar en edificaciones
exclusivas para la prestación de servicios de
salud correspondientes a una sola IPS, salvo
los servicios quirúrgicos exclusivamente
ambulatorios, en donde se realicen
procedimientos no cruentos o que no Se confirmo que el servicio de
impliquen solución de continuidad de la hospitalización se presta directamente en la
piel. IPS
2.1 X
La institución garantiza los servicios de
suministro de agua, energía eléctrica,
sistemas de comunicaciones según
disponibilidad tecnológica, como también
de manejo y evacuación de residuos sólidos
y de residuos líquidos.

La infraestructura para el manejo y Se confirmo el suministro de agua, energía

evacuación de residuos sólidos y residuos eléctrica y un buen sistema de
líquidos deberá garantizarse por edificación, comunicaciones con software incluido las
independiente de que sea compartida por 24 horas del día, así como el manejo de
varios servicios o profesionales. evacuación de los residuos sólidos y
2.2 X líquidos.
Las instalaciones interiores para suministro
de agua están diseñadas y construidas de Se confirmo la existencia de un poso con
tal manera que haya normal su respectiva motobomba del cual se
funcionamiento. genera el flujo de agua a todas las
2.3 X instalaciones de la institución.
La institución no debe estar localizada en
lugares con un riesgo continuo e inminente
de desastres naturales, o con áreas
adyacentes con riesgos de salubridad
graves e incorregibles que impiden
mantener las condiciones internas de la
institución y acordes con los manuales de
Bioseguridad y las definidas por el comité
de infecciones. En el manual de
Bioseguridad se debe especificar las
normas para el manejo de desechos sólidos
y líquidos. Sin ser de obligatorio
cumplimiento para efectos del proceso de
habilitación, como parámetros de referencia
podrá tenerse en cuenta lo previsto en el
Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Se reviso el manual de bioseguridad en el
Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o cual reposo el estudio del suelo y del
las reglamentaciones que lo modifiquen, medio ambiente en el que se encuentra
adicionen o sustituyan. ubicada la IPS el cual registra el pleno
2.7 X cumplimiento de la norma.
La Institución debe garantizar mecanismos
de aseo, tales como pocetas y garantizar el Se revisaron todos los mecanismos de aseo además
uso de lavamanos diferentes a los de los
de la verificación de los lavamanos en los baños de
pacientes para lavar instrumentos y
utensilios. Las pocetas para el lavado de todas las habitaciones del área de hospitalización así
material, estarán fuera de las áreas de como la revisión del lavamanos del puesto de
hospitalización.
enfermería.
2.8 X
 Todo prestador de servicios de salud, en
especial aquellos que con modalidad de
atención extramural, ya sea Independiente
o dependiente de una IPS, cuentan con un
domicilio que permita su ubicación por
parte de los usuarios y deberán informar a
la Secretaría de Salud, el o los lugares
donde se prestarán los servicios,
periodicidad y serán objeto de verificación.
2.9
La tabla detalle por servicios identifica las
condiciones mínimas de tamaños,
materiales, ventilación, iluminación,
distribución, mantenimiento, exigidas para
los servicios específicos.
2.10
Los procedimientos derivados de una
consulta médica especializada, deberán ser
realizados en una zona específica para tal
fin, dentro o fuera del consultorio.
2.11
Existe un área específica que funciona
como depósito para almacenamiento de
residuos hospitalarios peligrosos
biosanitarios, anatomopatológicos y cortó
punzantes, cuenta con acceso restringido
con la debida señalización, cubierto para
protección de aguas lluvias, iluminación y
ventilación adecuadas, paredes lisas de
fácil limpieza y lavables, con ligera
pendiente al interior. Adicionalmente cuenta
con elementos que impidan el acceso de
vectores y roedores.
2.12
En instituciones que prestan servicios de
hospitalización, urgencias, UCI y unidad de
quemados, en todas las complejidades
deben contar como mínimo con un depósito
de cadáveres con buena ventilación.
2.13
Cuenta con tanques de almacenamiento
de agua, que garantiza como mínimo, 24
horas de servicio; y su construcción
permite que durante la operación de
limpieza y desinfección no se interrumpa
el suministro de agua.
Tiene un área para el uso técnico de los
elementos de aseo.
Los baños cuentan con los accesorios
necesarios, para lavado y desinfección de
patos o disponen de un ambiente específico
para este proceso, el cual debe contar con
unidad sanitaria exclusiva para este fin.
2.14
2.15 Condiciones de áreas comunes:
 Si se tienen escaleras o rampas, éstas
son de material antideslizante en todo
su recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados, que se
Las respectivas direcciones de los
domicilios de la gerente y los socios de la
IPS son de conocimiento en los entes de
control pero no son de conocimiento para
X los usuarios.
Se confirmo el buen estado de los techos,
las paredes se encuentran en buenas
condiciones y son de superficie lisa, la
ventilación es escasa y la iluminación es
X adecuada.
Los únicos procedimientos que se realizan
en el área de hospitalización son realizadas
X por el medico coordinador.
Se confirmo el depósito de
almacenamiento de los residuos así como
su ruta de evacuación, existe un depósito
temporal en el área de hospitalización y
posteriormente los residuos son
trasladados al depósito principal que se
encuentra ubicado en la planta baja de la
X institución.
Se comprobó la existencia del depósito de
cadáveres ubicada en la planta baja de la
X institución.
Todos los baños de las habitaciones del
área de hospitalización cuentan con
tanques para el suministro del agua las 24
horas.
El área donde se encuentran ubicados los
elementos de aseo se encuentra ubicada al
lado derecho del puesto de enfermería de
la hospitalización.
Solo hay un pato por habitación y el
proceso de desinfección no es el más
X adecuado.
X Las instalaciones cuentan con 2 plantas el
área de hospitalización se encuentra
ubicada en la planta superior, no se hayo
ascensor, el desplazamiento a este seda
por medio de una rampa la cual en estos
momentos requiere de mantenimiento ya
 prolongan antes del inicio y al final, y
con protecciones si existen espacios
libres. Si el servicio funciona en un
segundo piso deberá contar con rampa
o ascensor.
 Si funcionan en edificaciones de hasta
tres (3) pisos existen ascensores o
rampas, en edificaciones de cuatro (4)
pisos o más, que se empezarán a
contar a partir del nivel más bajo,
construido existen ascensores con
puertas con ancho mínimo para que
quepa y gire una camilla. Para la
movilización de usuarios de pie o en
silla de ruedas, o camilla, la cabina
deberá tener las dimensiones interiores
mínimas y un espacio libre delante de
la puerta de la cabina.
 En los accesos, áreas de circulación y
salidas, se evitan los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las áreas
de circulación son compartidas, se
utilizan los accesorios para garantizar
su empaque y transporte, debidamente
tapados: Compreseros, basuras, carros
de comida, etc.
 Condiciones del área de
hospitalización: El puesto de
enfermería garantiza la monitorización
de pacientes o cuenta con sistemas de
llamado en cada habitación y el rápido
acceso a los cuartos de hospitalización.
La estación de enfermería para el
servicio de hospitalización, debe
que su fricción no es la mejor, los
quedar localizada de tal forma, que
pasamanos están en buenas condiciones.
permita visualizar las circulaciones de
las habitaciones de hospitalización.
 Debe contar con baño, área de trabajo La circulación y salida de los elementos
sucio, área de aseo para el servicio. sucios y desechos es realizado en tanques
 Las puertas de acceso a los cuartos y a su vez en empaques bien sellados.
permiten un fácil paso y giro de
camillas y sillas de ruedas. El ambiente Se verifico la existencia del sistema de
de los baños permite el fácil monitorización con su respectivo sistema
desplazamiento del paciente, las de llamado que comunica las habitaciones
puertas de los baños tienen un ancho con el puesto de enfermería en el área de
que permite el fácil acceso de hospitalización.
pacientes en sillas de ruedas y cuentan
con un sistema que les permite ser Se comprobó la existencia del área de
abiertas rápidamente. aseo.
Las áreas de circulación tienen protecciones
laterales, en forma de baranda, hacia Las puertas de acceso a las habitaciones
espacios libres. son adecuadas para el giro de camillas y
sillas de ruedas.
Cuando se trata de de lactantes cuenta con
espacio acondicionado para bañar y vestir
a los niños (puede ser dentro del baño).
El área de hospitalización se encuentra
Las ventanas tienen sistemas de seguridad compartida con el área de hospitalización
para los niños. pediátrica en la cual no ingresan pacientes
2.16 X menores de un año por políticas internas.
2.27 STOP FARMACETICO DEL STAR DE X El stop ubicado en el Star de enfermería
ENFERMERIA: del área de hospitalización dela IPS, cuenta
con su sistema de ventilación, es artificial y
Área física exclusiva y de circulación se encuentra en buen estado conservando
restringida. No es utilizada como área de la temperatura y humedad sugerida para
tránsito entre otras dependencias, garantiza los medicamentos por el fabricante.
un sistema de ventilación natural y/o
 artificial de forma que conserve la vida útil
de los productos farmacéuticos y afines y
condiciones de temperatura y humedad
relativa, de acuerdo con lo recomendado
por el fabricante.

 En caso de que se haga reenvase,

reempaque, preparaciones magistrales,
preparación de soluciones inyectables en
dosis unitarias, soluciones de nutrición
parenteral o medicamentos citostáticos,
cuenta con áreas que garantizan las buenas
prácticas de manufactura exigidas para tal
fin. Cuenta con un sistema de
almacenamiento de medicamentos de
control especial, con las medidas de
seguridad pertinentes.
Dispondrá de ambientes necesarios para los
procedimientos que se realicen, de
conformidad con la normatividad aplicable a
cada uno de ellos.

Si Si se trata de servicios ambulatorios p

pueden ser Independiente o pertenecer a
una IPS.

ESTANDAR: 3 DOTACION Y MANTENIMIENTO

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX

REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
Utilizar los equipos que cuenten con las
condiciones técnicas de calidad y soporte
técnico - científico.

Todo equipo emisor de radiación ionizante

de tipo médico debe tener licencia expedida
por la Dirección Territorial de Salud. Se comprobó el buen estado de los equipos.
3.1 X
3.2 Realizar el mantenimiento de los equipos X El mantenimiento a los equipo
biomédicos eléctricos o mecánicos, con biomédicos, eléctricos y
sujeción a un programa de revisiones
mecánicos son realizados por la
periódicas de carácter preventivo y
calibración de equipos, cumpliendo con los Empresa Tec-medica.
requisitos e indicaciones dadas por los
fabricantes y con los controles de calidad,
de uso corriente en los equipos que aplique.
Lo anterior estará consignado en la hoja de
 vida del equipo, con el mantenimiento
correctivo. Las hojas de vida deben estar
centralizadas y deben tener copias en cada
sede, de acuerdo con los equipos que
tengan allí.

El mantenimiento de los equipos

biomédicos debe realizarse por profesional
en áreas relacionadas o técnicos con
entrenamiento certificado específico o
puede ser contratado a través de proveedor
externo.

Los contenidos del equipo de reanimación

serán definidos obligatoriamente por cada
prestador de servicios de salud, teniendo en
cuenta las características y las condiciones
de los servicios que ofrezca incluyendo los
contenidos mínimos en donde el servicio lo
Se verifico la existencia del equipo
especifique. No se exige por servicio, pero
debe existir al menos uno por cada piso de
de desfibrilación y el carro de paro
la institución. con sus respectivos tubos y
3.3 X ampollas.
En los servicios de hospitalización la
dotación podrá garantizarse para cada piso. Los equipos de reanimación son
3.4 X compartidos con otros servicios.
Equipo de reanimación, con los
medicamentos, soluciones, elementos
médico quirúrgicos suficientes. La dotación
mínima será ambú - bag, laringoscopio con
hojas para adulto y pediátrica, guía de
intubación para adulto y pediátrica según el
tipo de población que atienda.
Succionador, electrocardiógrafo, bombas de Se confirmo la existencia de los
infusión si manejan medicamentos de goteo equipos de reanimación.
estricto, glucómetro, camas hospitalarias de No se pudo verificar el resto de la
acuerdo con el tipo de pacientes dotación ya que la persona encargada
hospitalizados y silla de ruedas. no se encontraba presente y los
3.5 X elementos se encontraban bajo llave.
STOPFARMACEUTICO DEL ÁREA DE
HOSPITALIZACION:

La dotación y muebles necesarios para la

clasificación, almacenamiento y
Se comprobó la existencia de la
dispensación de los medicamentos, para la
nevera en la cual se almacenan
realización de los procesos que ofrezcan.
medicamentos.
Si prepara soluciones inyectables,
adecuación de dosis, nutriciones Se realiza la preparación de
parenterales y mezcla de medicamentos soluciones para el área de
citostáticos, debe contar con cámara de hospitalización y urgencias.
flujo laminar. Para el almacenamiento de
insumos: Nevera exclusiva.
3.45 X

ESTANDAR: 4 MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX
 REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
La institución tiene un listado que incluye
todos los medicamentos para uso humano
requeridos para la prestación de los
servicios que ofrece; dicho listado debe
incluir el principio activo, forma
farmacéutica, concentración, lote, registro
sanitario, fecha de vencimiento y
presentación comercial, Según lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o
las demás normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan. Para dispositivos
médicos un listado que incluya nombre
genérico o marca del dispositivo,
presentación comercial, registro sanitario,
vida útil si aplica y clasificación de acuerdo
al riesgo, según lo establecido en el Decreto
4725 de 2005 o demás normas que lo
adicionen, modifiquen o sustituyan. Se
tienen definidas las especificaciones
técnicas para la adquisición y se aplican
procedimientos técnicos para
almacenamiento y distribución de
medicamentos, productos biológicos, Se confirmo el listado de
reactivos y dispositivos médicos, incluidos medicamentos y su respectiva
los de uso odontológico y en general los
insumos asistenciales que utilice la clasificación a las fechas de
institución. vencimiento.
4.1 X
Los procedimientos de adquisición de
medicamentos y dispositivos médicos,
incluyen la verificación del registro Todos los medicamentos que ingresan en
expedido por el INVIMA y el programa de la institución son sometidos a una rigurosa
fármacovigilancia y tecnovigilancia. revisión antes de ponerlos en disposición
4.2 X para los usuarios.
Los medicamentos, productos biológicos,
reactivos y dispositivos médicos, incluidos
los de uso odontológico, medicamentos
homeopáticos y en general los insumos
asistenciales que utilice la institución, se
almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilación,
segregación y seguridad apropiadas para
cada tipo de medicamentos y dispositivos
médicos de acuerdo con las condiciones Se pudo confirmar las condiciones de
definidas por el fabricante y se aplican temperatura, ventilación y humedad
procedimientos para controlar las de almacenamiento de los
condiciones de almacenamiento y las medicamentos.
fechas de vencimiento. En todo caso
deberán contar con un instrumento para
medir y controlar humedad y temperatura.
4.3 X
4.4 Se tienen definidas normas institucionales y X Se comprobó la existencia de los comités
procedimientos para el control de su encargados del control de los
cumplimiento, que garanticen que no se procedimientos de uso de los
reusen dispositivos médicos. En tanto se medicamentos así como el reuso de estos
defina la relación y condiciones de reuso de si no llegaran a poner en riesgo la vida de
los pacientes.
dispositivos médicos, los prestadores
 podrán reusar, siempre y cuando definan y
ejecuten procedimientos basados en
evidencia científica que demuestren que no
implica reducción de la eficacia para la cual
se utiliza el dispositivo médicos ni riesgos
de infecciones o complicaciones por los
procedimientos para el usuario, con
seguimiento a través del comité de
infecciones.

ESTANDAR 5 PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX

REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
Se tienen definidos y documentados los
procedimientos o guías clínicas de atención y
los protocolos de enfermería, de acuerdo con
los procedimientos más frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a
verificar su cumplimiento. Se ha establecido el
mecanismo para desarrollar o adaptar guías
propias o desarrolladas por instituciones de
educación superior o asociaciones científicas. Se comprobó que los procedimientos,
protocolos y las guías de atención se
La institución que preste servicios de
internación, deberá garantizar el encuentran adoptados por las guías
cumplimiento de los requisitos sanitarios para del Ministerio de la Protección Social.
cocinas, ya sea que se preste de manera
directa o contratada.
5.1 X
Los procesos, procedimientos, guías y
protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicación,
incluyendo el personal en entrenamiento. Cada
institución establecerá procedimientos bajo la
metodología de medicina basada en evidencia,
para determinar el contenido de las guías
clínicas de atención y los procesos de atención
prioritarios, incluidos en los criterios del
estándar de procesos y procedimientos.

Para los servicios de consulta externa y

urgencias se tendrá establecido los
protocolos de identificación del origen de
enfermedad y accidente de trabajo.
5.2
5.3 La institución cuenta con guías clínicas de
atención preferiblemente de medicina basada
en evidencia, para las patologías que
constituyen las primeras 10 causas de
consulta o egreso, o las 5 primeras causas
Los procedimientos, guías y protocolos son
conocidos por el personal tanto asistencial
como administrativo
X
X La institución cuenta con las guías que
siguen los procedimientos de evidencia
basada en la medicina al igual que se sigue
el registro de las principales causas de las
diferentes patologías.
 para el caso de profesionales independientes,
oficialmente reportadas en cada uno de los
servicios de hospitalización, unidades de
cuidado intermedio e intensivo, unidad de
quemados, obstetricia, cirugía, consulta
externa, urgencias y traslado asistencial básico
o medicalizado.

Se tienen definidos los procesos de Auditoria

para el Mejoramiento de la Calidad de
Atención en Salud, según lo normado en el
Decreto 1011 de 2006 o demás normas que
lo adicionen, modifiquen o sustituyan, y se La institución implementa los procesos de
basan en las Pautas Indicativas expedidas por Auditoria para el Mejoramiento de la
el Ministerio de la Protección Social. Calidad de la Atención en salud como lo
5.4 X define el Decreto 1011del 2006
Se tienen definidos procesos para la
Implementación del Sistema de Información
para los usuarios según lo normado en el Se comprobó el sistema de información
Decreto 1011 de 2006 o demás normas que para los usuarios que se encuentra ubicado
lo adicionen, modifiquen y sustituyan, en la planta inferior en un lugar visible
5.5 X para los usuarios.
Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios
de urgencias en cualquier complejidad,
deberán prestarlo durante las 24 horas del
día. El servicio de hospitalización en la
5.6 X institución se presta las 24 horas del día.
La institución cuenta con procedimientos
documentados para el manejo de los residuos
hospitalarios infecciosos o de riesgo biológico
o de riesgo radiactivo cuando este último
aplique. Para efectos del sistema de
habilitación, podrá tomarse como referente Se verifico el manejo de la documentación
no obligatorio el Decreto 2676 de 2000 y la para el manejo de los residuos
Resolución 1164 de 2002 de desechos, y las hospitalarios los cuales son evacuados 2
demás normas que los modifiquen, adicionen días por semana.
o sustituyan.
5.9 X
La institución cuenta con procedimientos de
coordinación permanente entre el comité de
infecciones y el servicio de esterilización, La institución cuenta con la coordinación
limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, permanente entre los comités para el buen
cuando la norma exija comité de infecciones. funcionamiento de las instalaciones así
5.11 X como la buena atención a los usuarios.
La institución cuenta con guías sobre el
manejo de gases medicinales con su
respectivo sistema de alarma y cambio de Se comprobó el uso de las guías sobre el
tanques de agua. manejo de gases medicinales así como el
5.12 X cambio de tanques de agua.
5.13 Si la institución que presta servicios X Se comprobó los procedimientos para la
hospitalarios, y en especial unidad de cuidado entrega de turnos por parte de enfermería
intermedio e intensivo, unidad de quemados, y de medicina así como las rondas medicas
obstetricia, cirugía o urgencia, cuenta con: que quedan a cargo del medico
Procedimientos para la entrega de turno por coordinador el cual evalúa la evolución de
los pacientes del área de hospitalización.
parte de enfermería y de medicina, y normas
sobre la ronda médica diaria de evolución de
pacientes.

Guías o manuales de los siguientes

procedimientos:

 Reanimación Cardiocerebropulmonar.
  Control de líquidos.
 Plan de cuidados de enfermería.
 Administración de medicamentos.
 Inmovilización de pacientes.
 Venopunción.
 Toma de muestras de laboratorio.
 Cateterismo vesical y preparación para la
toma de imágenes diagnósticas.
Los servicios deben tener procesos
documentados para el manejo interno de
desechos.
Se verifico el manejo documentado para el
manejo interno de los desechos los cuales
5.15 X para el área de hospitalización s
Cada servicio deberá contar con un manual de
buenas prácticas de esterilización, de
bioseguridad, de manejo de residuos
hospitalarios, de descripción del uso y el reuso
de dispositivos médicos ó adoptar los
manuales del Ministerio de la Protección Social Se comprobó la existencia de los manuales
dentro de sus procesos prioritarios de buenas prácticas, de bioseguridad y de
asistenciales. manejo de residuos en todos y cada uno
5.16 X de los departamentos de la institución.
Todos los prestadores de servicios de salud
deberán cumplir con las normas propias de:
laboratorio clínico, servicio farmacéutico, La institución cumple con todas las normas
ambulancias, urgencias, radioprotección, de servicios farmacéuticos, ambulancia,
referencia y contrarreferencia, según los referencia y contra referencia, esto solo lo
servicios que ofrezca. verificamos para el servicio de
5.18 X hospitalización.

ESTANDAR: 6 HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX

REQUISITO
COD
Todos los pacientes atendidos tienen historia
clínica. Toda atención de primera vez a un
usuario debe incluir el proceso de apertura
de historia clínica.
6.1
6.2 Se tienen definidos procedimientos para
utilizar una historia única institucional y para
el registro de entrada y salida de historias
del archivo, ello implica que la institución
cuente con un mecanismo para unificar la
información de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no
necesariamente implica tener historias
únicas en físico, pueden tenerse separadas
por servicios o cronológicamente, siempre y
cuando la institución cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea
ESTADO
C NC NA HALLAZGO
Se comprobó que a todo usuario que es
atendido por primera vez en la institución
se le realiza el proceso de apertura de su
historia clínica la cual estará a disposición
del medico tratante y del mismo usuario si
el lo requiere.
X
X Se verifico los procedimientos de
utilización de las historias clínicas así como
la entrada y salida de estas del archivo.
La institución cuenta con un software
llamado SIOS el cual cumple variedad de
funciones entre las cuales se encuentra el
procesamiento de las historias clínicas.
 necesario.

El estándar de historias clínicas no es

restrictivo en cuanto al uso de medio
magnético para su archivo, y sí es expreso
en que debe garantizarse la confidencialidad
y el carácter permanente de registrar en ella
y en otros registros asistenciales.
6.3
Las historias clínicas se encuentran
adecuadamente identificadas con los
contenidos mínimos de identificación y con el
componente de anexos.
6.4
Se tienen definidos los procedimientos que
garanticen la custodia y conservación
integral de las historias clínicas en un archivo
único.
6.5
En caso de utilizar medios físicos o técnicos
como computadoras y medios magneto -
ópticos, se tienen definidos los
procedimientos para que los programas
automatizados que se diseñen y utilicen para
el manejo de las historias clínicas, así como
sus equipos y soportes documentales, estén
provistos de mecanismos de seguridad.
6.6
Los registros asistenciales son diligenciados y
conservados sistemáticamente, garantizando
la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva.
Las historias clínicas cuentan con registro
de consentimiento informado por cada
procedimiento cuando esté indicado.
6.7
Las historias clínicas son de absoluta
confidencialidad ya que se poseen medio
físico las cuales se encuentran custodiadas
en el departamento de archivo y en la
utilización del software se maneja con
X clave de acceso.
Se verifico los contenidos e identificación
de las historias clínicas. Solo se tomaron
X unas pocas como referencia.
Se verifico el procedimiento de custodia de
las historias clínicas las cuales se
X encuentran a cargo del auxiliar de archivo.
Los medios técnicos utilizados en el
procesamiento de las historias clínicas
poseen todas las medidas de
aseguramiento así como sus soportes
X documentados.
Todos los registros de los procedimientos
realizados a los pacientes en sus diferentes
patologías son de completa
confidencialidad.
X

ESTANDAR: 7 INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX

REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
Si la institución presta servicios de
hospitalización, obstetricia o urgencias de
baja complejidad cuenta con:

 Laboratorio clínico. Los servicios de laboratorio clínico son

 Servicio farmacéutico.
 Ambulancia. subcontratados con otras entidades
 Radiología. independientes.
Servicios de apoyo hospitalario
(alimentación, lavandería, aseo, vigilancia y Los demás servicios pertenecen a la
mantenimiento). institución.
7.1 X
7.5 Todos los servicios que requieran procesos X En la institución se realizan todos los
 de esterilización deberán contar con este
servicio. procesos de esterilización en los servicios
que así lo requieran.
Si presta servicio de transporte asistencial
cuenta con una Red de Se verifico la existencia del servicio de
Radiocomunicaciones. transporte TAB, al igual que el equipo de
7.8 X radiocomunicación.

ESTANDAR: 8 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX

REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
Se tienen definidos formalmente los flujos de La remisión de pacientes se hace de
urgencias de pacientes. acuerdo al régimen de afiliación de los
usuarios.
8.1 X
Diseño y aplicación de procesos para la
remisión de pacientes, que incluya como
mínimo:

 Destinos y flujos de pacientes en caso

que las condiciones clínicas del usuario
superen la capacidad técnico-científica
de la institución.
 Sistema de telecomunicaciones de
doble vía, que permita el contacto con
la entidad de referencia o quien oriente
la referencia. (Aseguradores, Centros
Reguladores de Urgencias, otros).
 Disponibilidad de medios de transporte.
 Definición y aplicación de guías para la
8.2 referencia de pacientes.
Se comprobó el flujo de pacientes que
tiene su destino asignado de acuerdo al
régimen al que este afiliado.
Los usuarios del régimen contributivo se
remiten a su red de contratación.
Los usuarios del régimen subsidiado se
remiten al CRUE para que este fije el
X destino del paciente.

ESTENDAR: 9 SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS.

NOMBRES Y APELLIDOS: LENA PATRICIA CAMPILLO VIDAL

CARGO: AUXILIAR CONTABLE DOC. DE IDENTIDAD: XXXXXXXX

REQUISITO ESTADO
COD
C NC NA HALLAZGO
9.1 Realiza procesos de evaluación y X Se verifico el proceso de evaluación a cargo
seguimiento de los riesgos inherentes al de los comités de infecciones
tipo de servicio que presta mediante el intrahospitalarias y de vigilancia
diseño y operacionalización de indicadores. epidemiológica los cuales tiene a su cargo el
Lo cual implica: seguimiento de los indicadores de
seguimiento de los diferentes casos de
 La ficha técnica del indicador
infecciones y eventos adversos los cuales
 La estandarización de las fuentes.
 La definición de los responsables del son reportados al SIVIGILA.
análisis del indicador, de las tendencias
y del cumplimiento de las metas.
Realiza procesos de evaluación y
 seguimiento de los riesgos inherentes al
tipo de servicio que presta: Mortalidad
intrahospitalaria, infecciones
intrahospitalarias, complicaciones
quirúrgicas inmediatas, complicaciones
anestésicas, complicaciones terapéuticas
especialmente medicamentosas y
transfusionales, en hospitalizaciones
psiquiátricas incluye fugas y suicidios, de
acuerdo con las definiciones de este
criterio.

La tabla siguiente al presente estándar

identifica los temas de seguimiento a riesgos
en el ámbito de los servicios ofrecidos.

Realizar procesos de evaluación y

seguimiento del cumplimiento de las
características del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad: Acceso, Se da pleno cumplimiento al proceso de
oportunidad, seguridad, pertinencia y evaluación de acuerdo a lo estipulado en el
continuidad. Sistema Obligatorio de Garantía a la
9.2 X Calidad SOGCS.
 FORMATO 1

DIAGNOSTICO SITUACIONAL Y PRIORIZACION DE NECESIDADES.

IPS: CLÍNICA REGINAL PLANETA RICA LTDA SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN DE BAJA COMPLEJIDAD

ESTANDAR HALLAZGO IMPLICACION GRAVEDAD URGENCIA TOTAL ORDEN DE

PRIORIDAD

2.INFRAESTRUCTURA COD: 2.14

, INSTALACIONES Solo hay un pato por habitación y el 2
FISICAS, proceso de desinfección no es el más 3 8 2
MANTENIMIENTO adecuado. 3
COD: 2.15
Las instalaciones cuentan con 2 plantas
el área de hospitalización se encuentra
ubicada en la planta superior, no se
hayo ascensor, el desplazamiento a
este seda por medio de una rampa la 3 3 3 9 1
cual en estos momentos requiere de
mantenimiento ya que su fricción no es
la mejor, los pasamanos están en
buenas condiciones.

3.DOTACION Y COD: 3.5

MANTENIMIENTO Se verifico la existencia de los equipos
de reanimación.
No se pudo verificar el resto de la 2 2 1 5 3
dotación ya que la persona encargada
no se encontraba presente y los
elementos se encontraban bajo llave.
 PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

IPS: CLÍNICA REGIONAL PLANETARICA LTDA SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN DE BAJA COMPLEJIDAD

ESTANDAR OPORTUNIDAD DE MEJORA PLAN DE ACCION

(HALLASGO) QUIEN CUANDO
VERIFICACION
QUE

2.INFRAESTRUCTURA COD: 2.14 Aumentar la dotación de La enfermera jefe debe El 15 Junio del Al ser realizada la
, INSTALACIONES Solo hay un pato por habitación y el patos específicamente compra comprobando
pasar la solicitud a el 2011
FISICAS, proceso de desinfección no es el (5) para que así todos los almacén y este a su ves esta por medio de la
MANTENIMIENTO
más adecuado. pacientes hospitalizados factura así como
debe pasarlo a la
tengan acceso a uno por comprobar su
gerencia para que
cama. implementación en el
aprueben y autoricen la área de Hospitalización.
compra

El jefe de mantenimiento
Fijar un lugar especifico debe ubicar el lugar Comprobando la
para el debido proceso donde se pueda existencia del área de
de desinfección de de los construir el área aseo para el aseo y
patos. desinfección de los
especifica de
patos.
desinfección de los
patos, luego debe pasar
la solicitud a gerencia
para esta sea aprobada.
2.INFRAESTRUCTURA El jefe de Comprobando la
, INSTALACIONES COD: 2.15 compra e instalación de
mantenimiento, debe
FISICAS, Las instalaciones cuentan con 2 la banda antideslizante
MANTENIMIENTO plantas el área de hospitalización Cambiar la banda solicitar el El 30 de Mayo del
por medio de la factura
se encuentra ubicada en la planta antideslizante de la mantenimiento de la año 2011. de compra y
superior, no se hayo ascensor, el rampa. rampa en la gerencia
mantenimiento.
desplazamiento a este seda por esta lo autoriza y el jefe
medio de una rampa la cual en de mantenimiento es el
estos momentos requiere de
encargado de buscar la
mantenimiento ya que su fricción
persona o empresa que
no es la mejor, los pasamanos
están en buenas condiciones. realizara el
mantenimiento.

3.DOTACION Y Exigir la permanencia Una ves haya si

MANTENIMIENTO
del personal del star do impartida la
de enfermería del área Coordinador medico. Inmediatamente
orden comprobar
COD: 3.5 de hospitalización las su cumplimiento
Se verifico la existencia de los equipos 24 horas del día.
de reanimación. realizando unos
No se pudo verificar el resto de la
dotación ya que la persona encargada
cuantos
no se encontraba presente y los monitoreos
elementos se encontraban bajo llave.
10.COMUNICACION Y
TRABAJO EN EQUIPO
 CONCLUSIONES

El servicio de Hospitalización de baja complejidad de la IPS Clínica Regional

Planeta Rica LTDA. No presenta mayor incumplimiento en los estándares de
habilitación, por lo que solo se encontraron fallas en dos de ellos, darle solución a
estas situaciones no conlleva a tener un elevado gasto de inversión en costos y
tiempos en comparación con los beneficios que obtendría al corregirlos.

Corregir las fallas encontradas en el estándar 2 de Infraestructura, Instalaciones

físicas, Mantenimiento y el estándar 3 Dotación y Mantenimiento ayudaran a la
institución a mejorar sus índices en la medición de oportunidad, accesibilidad y
satisfacción global.