SICA II INFARTO AGUDO MIOCARDICO SIN ELEVACIÓN DEL

SEGMENTO ST (IAM SESST) Y ANGINA INESTABLE

Cuando se presenta un síndrome coronario agudo sin elevación del ST de manera temprana no es
posible identificar si se trata de una angina inestable o de un infarto sin elevación de ST sino hasta
horas después, cuando se analiza con los marcadores enzimáticos. Si los marcadores no se elevan,
se considera como una angina inestable.

Diagnostico

Signos y Síntomas

*El síntoma más común de isquemia miocárdica es dolor retroesternal de tipo opresivo, pero más
prolongado, intenso y que aparece generalmente en reposo.

*Otros síntomas son:

-Sensación de pesantez, apretón o dolor en el centro del pecho que dura algunos minutos.
-Molestia en los hombros, cuello, uno o ambos brazos y/o mandíbula.
-Molestia en la espalda o entre los omóplatos
-Debilidad, nausea y mareo
-Falta de aire inexplicable

Exploración Física

-Auscultación: Signos de insuficiencia cardiaca (crepitantes en auscultación pulmonar), 3R, 4R,

desdoblamiento del 2R, soplo de insuficiencia mitral si hay afectación isquémica del músculo
papilar.
-Ingurgitación yugular y signo de Kussmaul en el IAM de ventrículo derecho (elevación paradójica
de la presión venosa yugular durante la inspiración que aparece en pacientes con dificultad para el
llenado del ventrículo derecho).

Con la exploración física, además podemos clasificar el infarto en función de la Clasificación de

Killip. Tiene valor pronostico
Electrocardiograma

-En los síndromes coronarios sin elevación del segmento ST (infarto miocárdico agudo sin
elevación del segmento ST o angina inestable) no debe haber elevación del segmento ST, sin
embargo, pueden ser variados los cambios.

-Se puede observar un electrocardiograma normal, tener aplanamiento o depresión de la onda T

(isquemia subepicardica).

Tratamiento

Abordaje inicial
-Realizar un EKG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de atención
-Si tuviera elevación del segmento ST, se indica reperfusión
-Si no de tiene elevación del segmento ST, se hace una estratificación de riesgo para decidir el tipo
de tto.

Medidas generales
-Los pacientes deben estar monitorizados y con toma de EKG y enzimas cardiacas (CPK-MB y
Troponinas).
-Actividad física muy limitada
-Se le administra oxigeno suplementario y tto isquémico de inmediato.
-Los pacientes de riesgo bajo deben permanecer en observación de 8 a 24 hrs y someterse a
estudios que determinen la presencia o no de isquemia miocárdica (prueba de esfuerzo y/o
medicina nuclear) y con base en los resultados se decide su alta y seguimiento.
-Los pacientes de riesgo alto deben hospitalizarse y someterse a tratamiento intenso.

Medicamentos

El tratamiento de primera elección y que debe administrarse en cuanto llegan a la sala de

urgencias es MONA:
-Oxigeno suplementario 4L/min
-Aspirina 160 a 325 mg en su forma masticable
-Nitroglicerina sublingual o en aerosol: solo en caso de que se confirme infarto se iniciara en su
forma IV. El objetivo de este medicamento es disminuir el dolor, así que se puede administrar
hasta por 3 veces con intervalos de 5 minutos. Si después de la tercera dosis el dolor no ha
mejorado se administra morfina.
-Morfina (2 a 4 mg por intervalos de 5 min): en caso de que la nitroglicerina no haya funcionado
después de su tercera dosis (evitarse en caso de hipotensión o sospecha de infarto que involucre
al ventrículo derecho o infarto de cara inferior).

Analgésicos (morfina)

-La morfina se considera el analgésico de primera elección en la fase aguda del enfermo isquémico
por su efecto sedante y por sus propiedades hemodinámicas favorables.
-Produce vasodilatación, disminuye la precarga y los requerimientos de oxígeno, las resistencias
vasculares sistémicas y la poscarga.
-Se administra si el dolor no cede de inmediato con la utilización de nitroglicerina, si existen datos
de edema agudo de pulmón o cuando el paciente esta agitado o ansioso.
Oxigeno Suplementario

-Asegurar dentro de los primeros minutos una oxigenación adecuada al miocardio en riesgo, por lo
que el uso de oxigeno por puntas nasales o mascarilla reservorio a 4L por minuto durante las
primeras 6 hrs es primordial.
-Se indica por mas de 6h si la paciente continua con dolor precordial o inestabilidad hemodinámica
tiene datos de congestión pulmonar o saturación de oxígeno menor a 90%.

Nitroglicerina

-Los nitratos son el tto antiisquemico de primera línea en los síndromes coronarios agudos.
-Se usan para el alivio de la isquemia miocardica, no ha demostrado efecto sobre la mortalidad.
-La via de administración puede ser sublingual hasta 3 tabletas en intervalos de 5 minutos
monitorizando la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
-Si el dolor persiste se debe iniciar tto IV a una dosis de 10 a 20 microgramos/min e ir aumentando
5 microgramos cada 5 min hasta un máximo de 200 microgramos o hasta que desaparezca el
dolor.
-Produce vasodilatación por lo que debe evitarse en pacientes con disminución de la precarga
como:
*Infarto inferior (DII, DIII y aVF) y de ventrículo derecho. Los pacientes con infarto de VD dependen
de las presiones de llenado del VD para mantener el gasto cardiaco.
*Hipotensión, bradicardia o taquicardia
*Uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa. Evitar su uso si se sospecha o se conoce el uso de
sildenafil o vardenafil en las 24 hrs previas debido a que los nitratos pueden causar hipotensión
grave refractaria a fármacos vasopresores.

Antiagregantes plaquetarios

Los pacientes deben recibir una combinación de fármacos anticoagulantes y antiagregantes

plaquetarios.

Aspirina
-Piedra angular en el tto de síndromes coronarios agudos, disminuye la mortalidad y recurrencia
de eventos cardiovasculares, disponibilidad y bajo costo.
-Debe administrarse de inmediato a todo paciente que se presente en un servicio de urgencias sin
historia de alergia a la aspirina o sangrado gastrointestinal reciente.
-La dosis es de 160 a 325 mg en presentación sin capa entérica y masticable para un efecto más
rápido.

Clopidogrel
-Es un antiagregante plaquetario que inhibe irreversiblemente el receptor de adenosindifosfato.
-Se recomienda dar 300 mg como dosis única al ingreso del paciente y 75 mg al día por nueve a 12
meses, además de la aspirina.
Anticoagulantes

Heparina no fraccionada

-Es un inhibidor indirecto de la trombina y previene la propagación del trombo. No ejerce efecto
lítico en el trombo ya formado.
-Se debe administrar a todo paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
a una dosis de 60 a 70 unidades por Kg de peso en bolo (máximo 5 000U), seguido de una infusión
de 12 a 15 unidades por kg de peso con la finalidad de mantener una relación de tiempo parcial de
tromboplastina entre 1.5 a 2.5.

Heparina de bajo peso molecular

-Dalteparina, enoxaparina y nadroparina son mas selectivas con un efecto mas duradero, con
menor biodisponibilidad y no necesitan vigilancia de su efecto por medio de la medición del
tiempo parcial de tromboplastina.
-Su administración (enoxaparina) es mejor en comparación con la no fraccionada.
-No se debe cambiar de una heparina a otra durante el evento agudo porque se ha observado un
aumento en la incidencia de sangrado.

Fibrinolíticos

El tto con terapia fibrinolítica debe evitarse en pacientes sin elevación del ST debido a que
generalmente la arteria responsable de este tipo de síndrome se encuentra abierta y el riesgo de
su utilización sobrepasa su beneficio.

Betabloqueadores adrenérgicos

-Son parte del manejo inicial a menos que estén contraindicados.

-Si el paciente no presenta datos clínicos de insuficiencia cardiaca se pueden iniciar sin necesidad
de ecocardiograma. Los pacientes con evidencia de infartos grandes o múltiples son una excepción
-La meta del tto agudo es la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 a 70 latidos
por min.

Calcioantagonistas

-Se utilizan como fármacos de tercera línea en pacientes que continúan sintomáticos a pesar de
nitratos y betabloqueadores o si tienen contraindicaciones para estos.
-En presencia de nitratos y sin betabloqueadores se prefiere utilizar diltiazem o verapamil
-En presencia de betabloqueadores, se prefiere usar nifedipino.

Estatinas

-El inicio temprano de dosis altas de estatinas (atorvastatina 80 mg) posterior a un síndrome
coronario agudo e independientemente de los niveles de LDL, mejora el pronóstico de los
pacientes.