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LISTA DE PROBLEMAS
CONTROLADO/N
Nº FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS O CONTROLADO OBSERVACIÓN
2 INMUNIZACIONES
3 EVALUACIÓN BUCAL
4 INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5 ADMINISTRACIÓN DE
MICRONUTRIENTES
6 CONSEJERIA INTEGRAL
7 VISITA DOMICILIARIA
8 TEMAS EDUCATIVOS
9 ATENCIÓN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº
FORMATO 1
Domicilio Teléfono
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES
SI NO SI NO FAMILIARES SI NO
Hipertensión Arterial Hepatitis Tuberculosis
Diabetes Tuberculosis Hipertensión Arterial
Dislipidemias (Colesterol Hospitalizado el
Alto) último año Diabetes
Osteoartritis Transfusiones Infarto de Miocardio
ACV (Derrame Cerebral) Intervencion Quirúrgica Demencia
Cáncer: ( Mama,
Enfermedad Cardiovascular estómago, colon)
(Infarto, Arritmia, ICC) Accidentes
Cáncer
♀ Cáncer de cervix / mama
♂ Cáncer de próstata
Descripción de antecedentes y otros:
REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS NO SI Cuál?
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº
FORMATO 2
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº
FORMATO 3
Otros exámenes:
♀ mamas
♀ pélvico y PAP (C/año,C/3 años)
♀ Mamografia ( c/ 2 años)
Evaluación de Próstata
♂ (tacto rectal) y/o PSA
♂♀ Densitometria
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº
FORMATO 4
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:
DIAGNOSTICOS:
Dependiente Dependiente
I. FUNCIONAL : Independiente Parcial Total
II. MENTAL
2.1 Estado Cognitivo Normal DC Leve DC Moderado DC Severo
SALUDABLE FRAGIL
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº
FORMATO: 5