UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. Psicología

CASO CLÍNICO

Trabajo presentado en cumplimiento del Curso de terapias psicológicas

DOCENTE:
Ps. Llamoca Gonzales Viviana.

PRESENTADO POR:
Alcira Villacorta Fernández.

Villa Chullunquiani, Noviembre del 2018

 ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : J.D.P.C.

Edad : 23 años

Fecha de nacimiento : 04/06/1995

Lugar de nacimiento : Juliaca.

Grado de instrucción : Estudiante.

Estado civil : Soltero.

Ocupación : Estudiante

Religión : Católico

Informantes : Directo

Fechas de Evaluación : 06/09/2018, 08/09/2018.

Examinador(a) : Estudiante de Psicología.

Alcira Villacorta Fernández

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere: “desde el 2015 empezó a ocurrir cambios en su

personalidad porque a su enamorada le ocurrió un accidente en la mina que fue

internado en el hospital y los familiares de su pareja le culparon por el accidente

ocurrido, agrediéndole psicológicamente con insultos esos insultos marcaron su

vida y aun le sigue afectando en la actualidad, desea no poder recordarlo, pero

no lo puede evitar y se siente que no vale nada”.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente refiere que en el año 2015 empezó a cambiar su estado de ánimo,

su comportamiento porque su Novia tubo un accidente en su trabajo de minería

artesanal el evaluado refiere que: “le cayo una roca en la cabeza dejándole

inconsciente y me avisaron sus compañeros de trabajo”, por lo cual a partir de

ese momento se pone ansioso y entra en desesperación. Los compañeros de

trabajo le llevaron a la ciudad de Juliaca al hospital, por lo cual los familiares de

su esposo se enteran del accidente y sus hermanos empiezan a llamarle por

celular insultándole que no sirve para nada. Luego por caprichos de sus

hermanos de su esposo le llevaron a la ciudad de Arequipa a una clínica para su

tratamiento de su cabeza de su enamorada, al llegar a requipa, la paciente

manifiesta que en Arequipa tiene sus familiares de parte de su novia en cuanto

llego le empezaron a criticarle insultándole que no valía la pena insultándole:

“cholo bajado de la altura”, “poco estudiante”, “bueno para nada” y que no pudo

cuidar de su prima, haci mismo le dijeron que no es buen enamorado, maldita la

hora que mi primo te conoció y la paciente solo escuchaba en silencio y lloraba

cuando nadie le veía mientras su novia se recuperaba.

Tales críticas de los familiares de su esposo le llegan afectarse sintiéndose

culpable por lo ocurrido a su enamorada e incluso pensó en morirse y dejarlo

todo para ya no sufrir, pero sus estudios fueron motivos para seguir adelante,

Una ves que le dan de alta a su novia en donde no se recuperó normalmente;

los familiares de su enamorada le dijeron que se quedara en la ciudad de

Arequipa, por unas semana pero entran en un dialogo puesto que ambos deciden

regresar a Juliaca, paciente manifiesta: “ en ese momento no tenia dinero para

sobrevivir es por eso que no tenía para comprar comida” se sentía solo, sin
 apoyo, inútil refiriendo que: “no puedo trabajar” ya que su salud se vio afectada

por el hecho ocurrido a su esposo y además empieza a tener desconfianza de

todas las personas llegando a aislarse del entorno y no importarle nada, así

mismo planea irse ande su hermana mayor para no poder sufrir más y al

momento de realizar la llamada a su hermana mayor nunca le responde a la

llamada y se queda en Juliaca no pudiendo trabajar y su enamorada se recupera

lentamente.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

a) Período del desarrollo

Etapa prenatal:

Paciente menciona que su madre le conto que su embarazo fue normal

a pesar de la pobreza que tenían, su alimentación fue a base de productos

de la zona y en algunas ocasiones comía frutas. Sin embargo, su estado

emocional fue afectado por problemas económicos y peleas de pareja lo cual

le ocasionaba ansiedad, tristeza y tensión.

Etapa Natal:

El parto fue en su casa de su madre en Juliaca, siendo un parto con

dificultades, al momento de los dolores del parto y durante la dilatación su

esposo le marro una faja en el diafragma muy presionado según ellos para

facilitar el parto, al pujar con fuerza salió él bebe y su esposo le ayudo a

cortar el cordón umbilical, luego su esposo la dejo sola sin importarle su

salud su madre a si con sus dolores, la atendió bañándole y vistiéndole.

b) Primera gestación

Etapa posnatal

 Primera infancia: Paciente fue alimentado con leche materna hasta los

doce meses aproximadamente, la madre se en cargaba personalmente de

su cuidado, puesto que su padre se ausentaba por motivos de trabajo de la

agricultura y del cuidado del ganado llegando solo por las noches. La madre

cuido de el en la infancia, menciona: “siempre me llevaba donde iba” su

madre cuidaba del ganado juntamente con ella, era un niño tranquilo callado,

jugaba solo, dificulto para poder hablar sus primeras palabras a si mismo

cuando venían personas desconocidas y mayores solo los miraba y se

mantenía callado. A la edad de cinco años su madre le deja con su hermana

que vive en Juliaca porque no tenía la suficiente economía y cuando la

visitaba a su hijo lo encortaba descuidado en su higiene y su alimentación

 Desarrollo psico motor: Paciente menciona que se sienta a los tres

meses y a los cuatro meses empieza a gatear, da sus primeros pasos con

ayuda a los nueve meses y a los doce da sus primeros pasos con

dificultades, a los 15 meses da sus pasos con normalidad con movimientos

coordinados de sus extremidades.

 Síntomas neuropáticos: Paciente menciona que lo poco que recuerda

de su niñez es que fue hasta los siete años aproximadamente que no tuvo

control de sus esfínteres y que su tía la regañaba lo reprendían mucho por

ello, siendo objeto de burlas además de sentirse avergonzado.

c) Infancia media

Etapa escolar:

Paciente refiere que tuvo la oportunidad para poder asistir a una cuna

haci mismo al jardín por los problemas económicos que tenia sus padres es

por eso que solo estaba con su mama y en algunas ocasiones con su tía eso

ocurría asta cuando tubo siete años. Al cumplir los ocho años su madre le

matricula en una escuela cerca de su casa. Paciente menciona que el primer

día de la escuela se sentía tímido y con miedo lo cual le impedía

desenvolverse con facilidad, y su padre le había menciona que no es bueno

hacer amigos con los hombres porque son malos y que le harían daño, eso

causo una desconfianza para con sus compañeros y los profesores, al cabo

de dos meses aproximadamente recién empezó a hablar con sus

compañeros así iba perdiendo el miedo a desenvolverse con los demás y

empezó a tener amigos y amigas. A la edad de doce años llegó tener una

amiga de confianza lo cual le contaba todo lo que le ocurría y también ella.

sin embargo, su amiga le ocasiono problemas robándole los dulces que

vendía e incluso llego a insultarle por los problemas económicos que padecía

llegando a mencionar a sus padres. No tenía ningún problema con los

profesores durante su estudio, haci mismo menciona que el curso que mas

le agradaba era el curso de educación de física legando a ser deportista y

representar por su escuela en los juegos escolares de vóley, el curso que no

le agradaba eran las matemáticas.

d) Adolescencia:

 Desarrollo y función sexual:

Paciente empieza a percibir la diferencia de sexo entre los ocho a

nueve años, así mismo menciona que su primera menarquia fue a los 15

años, también empezó a notar cambios físicos en su cuerpo lo cual izo que

se sintiera incomoda al ver en cambios en su cuerpo. A la edad de 18 años

es donde conoce a Mario su primera enamorada , en ese momento su

enamorado le conoció en una fiesta donde una de sus amigas la llevo, a

partir de eso momento empezó a acortejarla trayéndole dulces y regalos

todas las tardes donde vivía así mismo le invitaba a salir y comer por las

noches y llegando a enamorarse poco a poco y a si deciden seriamente una

relación

 Historia y recreación de la vida:

Paciente menciona que cuando era niño era tímido y callado. Solía

jugar sola en la chacra y en el cerro cuando mama pastaba los ganados, sus

primas siempre le pegaban y jugaba muy poco con ellos, así mismo su

cuando asistió a la escuela su madre le dijo que tenía que ser puntual. En

la escuela al inicio era tímido, pero empezó a tener confianza y a tener

amigas y amigos y le gustaba jugar vóley todos los días en el recreo, así

mismo menciona que no le gustaba su cuerpo. Paciente menciona que no le

gustaba vivir en la ciudad más le gustaba el campo donde todo es tranquilo

en cuanto al estudio no le iba bien en las matemáticas. Luego asistió al

colegio, haci mismo ingreso a la universidad a la carrera de ciencias de la

salud.
e) Edad adulta

 Aspecto psicosexual y matrimonio:

Paciente menciona que ala edad de diesi ocho tiene a su enamorada

por lo que nunca atento a tener relaciones sexuales, mas bien cuidarla y

protegerla.

 Actividad laboral

En cuanto a su actividad laboral la paciente es ayudador de su familia,

cuida de los animales que tiene, durante el día también se dedica al estudio

de su carrera.

 Hábitos e influencias nocivas

No tuvo ocasión de consumo de bebidas

 Religión

Paciente menciona que ella es adventista y sus familiares son católicos,

también menciona que en algunas ocasiones su madre le llevaba a misa los

domingos a Juliaca.

f) Antecedentes mórbidos personales

 Enfermedades y accidentes

Paciente menciona que cuando era niño le dio algunos resfríos por

causa del frio y de las heladas y fiebre durante una semana.

 Personalidad premórbida

Paciente que cuando era niña jugaba sola porque sus primos y

hermanas le pegaban y padre le decía que no debiera de confiar en los

hombres en el 2015 menciona que ocurren cambios en su personalidad por

causa de la pérdida de su trabajo llegando a tener ideas de muerte.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Composición Familiar

Paciente refiere que tiene una familia unida.

 Dinámica familiar.

En cuanto a su relación con su madre es buena ya que casi todos los días

se encuentran para poder realizar actividades juntas. En cuanto a su padre su

relación no fue buena ya que su padre se dedicaba a las bebidas alcohólicas,

así mismo maltrataba a su madre y a el mismo con golpes e insultos. La relación

con sus hermanos no es buena ya que ellos le pegaban cuando era niño y en la

actualidad una de sus hermanas vive en Juliaca y su hermana mayor se

encuentra en Arequipa con la que perdió la comunicación. La relación con su

enamorada menciona que es preocupante porque aun no se recupera por

completo.

 Condición socioeconómica.

Paciente menciona que la casa donde Vivian era de adobe con tal solo dos

habitaciones el echo era de teja, comían normalmente todos los días los

productos que ellos mismos sembraban y cosechaban, pero si no tenían dinero

para comprar ropas y frutas, así se mantuvieron para sobrevivir su padre nunca

le daba propina solo era la madre quien le daba algunas monedas es por eso el

decide trabajar y estudiar puesto que los gastos son fuertes más por las

mensualidades que tiene en su universidad.

 Antecedentes Patológicos

Paciente menciona que no recuerda tener familiares directos con

problemas de salud mental excepto su padre quien era alcohólico y que cuando
 se embriagaba solía hablar por las noches dando voces e insultos a él y a su

madre

VI. RESUMEN.

Paciente en el momento que estuvo en el vientre de su madre hubo algunas

complicaciones el parto, en su infancia solía ser solitaria, jugaba sol0, tímido más

apegada a su madre teniendo buena relación con ella, con su padre no fue

bueno. A la edad de ocho años asiste a la escuela siendo tímido, pero poco a

poco se desenvuelve llegando a tener amigos y amigas terminando la escuela

asiste al colegio, haci mismo llega a ingresar a la universidad. A la edad de 18

años tiene su primer enamorado con quien a formalizar su relación.

 EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : Y,D.P.C

Edad : 23 años

Fecha de nacimiento : 04/06/1995

Lugar de nacimiento : Juliaca.

Grado de instrucción : Superior incompleto

Estado civil : Soltero

Ocupación : Estudiante

Religión : Adventista

Informantes : Directo

Fechas de Evaluación : 06/09/2018, 08/11/2018.

Examinador(a) : Estudiante de Psi. Alcira Villacorta Fernández

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que desde el 2015 empezó a ocurrir cambios en su

personalidad porque a su enamorada le ocurrió un accidente en la mina que fue

internado en el hospital y los familiares de su enamorada le culparon por el

accidente ocurrido, agrediéndole psicológicamente con insultos esos insultos

marcaron su vida y aun le sigue afectando en la actualidad, desea no poder

recordarlo, pero no lo puede evitar y se siente que no vale nada.

III. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Durante la entrevista paciente mostraba una conducta con cambios de

humor, así mismo no siendo acorde a la realidad, así mismo su aspecto personal

y su vestimenta era adecuado para la ocasión y el tiempo. En cuanto a su

atención se distraía con facilidad frente a algunos estímulos externos, como

también se encuentra orientado en tiempo espacio y lugar, pero con cierta

dificultad.

IV. ATENCION CONCIENCIA Y ORIENTACION.

Atención: Paciente en el momento de la entrevista se distraía frente a los

sucesos que ocurría en el momento le costaba poner atención y seguir con la

entrevista, al momento de seguir con la entrevista le costaba recordar algunos

sucesos.

Conciencia: Paciente era consiente los cambios que había ocurrido en su vida

por el accidente de su pareja, era consciente de los cambios que ocurrió en el

haci mismo su preocupación y ansiedad esta que aumenta porque su novia no

se esta recuperándose.

Orientación: Paciente se encontraba orientada en tiempo espacio y lugar

persona.

V. LENGUAJE.

Paciente en cuanto a su curso del lenguaje era claro, comprensivo con

palabras sencillas.

VI. PENSAMIENTO.

En cuanto al pensamiento paciente tenía ciertas dificultades para poder

recordar hechos que le habían ocurrido en su vida pasada, a acepto de cosas

 que marcaron su vida, el piensa que todas las personas son malas y que no

puede confiar en los demás, haci mismo piensa que todos le harían daño.

VII. PERSEPCION.

En cuanto a su percepción se observa que percibe e interpreta

adecuadamente los estímulos.

VIII. MEMORIA.

Paciente en cuanto a su memoria a corto y mediano plazo esta conservada

recordando con facilidad los hechos que le ocurrieron frecuentemente y

recientemente. En cuanto a su memoria a largo plazo no tiene dificultades para

poder recordar hechos pasados.

IX. FUNCION INTELECTUAL.

En cuanto a su función intelectual no presenta dificultades pudiendo

resolver algunos cálculos de matemáticas y a ciertas preguntas.

X. ESTADO DE ANIMO Y AFECTO

Paciente siente tristeza en momentos por lo ocurrido a su pareja, a si mismo

sintiendo vergüenza y pensamientos que le criticaran por las cosas que realiza y

quedar callado sin poder expresar sus sentimientos.

XI. COMPRENSION Y GRADO DE INCAPACIDAD DEL PROBLEMA O

ENFERMEDAD.

Paciente se mostraba a un inicio tranquilo, tímido con vos suave, pero, a

medida que se realizaba la entrevista se puedo observar que se sentía triste y

abatido al recordar su infancia, su adolescencia y a momentos lloraba por las

críticas que recibió por los familiares de su enamorada, eso le causaba cambios

en su conducta.
XII. RESUMEN.

Paciente muestra ciertas dificultades en el momento de la entrevista; en

cuanto a su a atención distrayéndose con facilidad, teniendo dificultades para

poder responder ciertas preguntas, su lenguaje claro, pero apagado con cierta

inseguridad, en cuanto del pensamiento tiene ciertas dificultades para poder

recordar hechos que le ocurrieron en el pasado excepto hechos que marcaron

su vida, en cuanto a su función intelectual es deficiente, en cuanto a su estado

de ánimo se sentía triste y desconfiando de los demás.

 INFORME PSICOMÉTRICO

I. IDATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : J, D.P.C

Edad : 23 años.

Fecha de nacimiento : 04/06/1995

Lugar de nacimiento : Juliaca.

Grado de instrucción : Superior Incompleto.

Estado civil : Soltero.

Ocupación : Estudiante

Religión : Adventista

Informantes : Directo

Fechas de Evaluación : 06/09/2018, 08/09/2018.

Examinador(a) : Estudiante de Psicología.

Alcira Villacorta Fernández.

II. OBESERVACIONES GENERALES

Paciente aproximadamente de una talla 1.58 cm de altura con una

contextura delegada, test de piel morena con cejas semi pobladas ojos de color

negro, las cejas semi pobladas y el cabello negro, vestida adecuadamente de

acuerdo para la ocasión. Así mismo se mostraba tímido se distraía con algunos

ruidos.
III. INSTRUMENTOS UTILIZADOS.

 Técnica

Entrevista y observación

 INSTRUMENTOS:

 Test proyectivo de Karen Machover (figura humana).

Autor: Karen Machover

Mide: Personalidad.

 Test específico del trastorno: Inventario clínico Multiaxial de MCMI-II

Millon.

Autor: Theodore Millon

Mide: Exploración, identificación de personas con dificultades

emocionales.

IV. INTERPRETACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS.

1. Test proyectivo de Karen Machover.

a. Datos Cuantitativos:

Test Indicadores

test proyectivo de Cabeza grande, cabello pastoso dedos largor,

Karen Machover (la dibujo pequeño, angulados
figura humana)

b. Datos cualitativos.

Paciente muestra indicadores de regresión al pasado, como

también conflictos internos y represión, relaciona así mismo a lo que

piensa de los demás. En el aspecto cognitivo se pudo evidenciar

ansiedad y tensión emocional ya que presenta dificultad para poder

relacionarse en su entorno con los demás, así mismo muestra

 inconformidad con su propio cuerpo, por otra parte, muestra agresividad

reprimida sin embargo muestra un control luchando entre las exigencias

superiores y una regresión mostrando inseguridad, y apego por su

madre.

2. Inventario clínico Multiaxial de MCML-Millon:

a. Datos Cuantitativos:

Test Área Puntaje Categoría

Inventario Patrones Dependiente
clínico clínicos de 90
multiaxial de personalidad
MCMI-II Mllon

b. Datos cualitativos:

Paciente en cuanto a la puntuación obtuvo un puntaje de 90 en

los patrones clínicos de personalidad, presentando una sintomatología

de aislamiento social por lo tanto teniendo un comportamiento distante,

frio con las personas desconocidas, así mismo sintiendo temor ante

situaciones desconocidas, por ello muestra distanciamiento

reservados de las situaciones sociales que propicien interrelaciones

estrechas, buscando privacidad, desconfiando de los demás y de si

mismo, presentando baja autoestima , así mismo llega a pensar que es

ridícula ante las persona o a ser humillados y criticados por las

personas, es por ello que prefiere estar sola y sin embargo es consiente

de sí mismo.
V. RESUMEN

Paciente presenta evasión a las relaciones sociales , manifestando un

comportamiento distante, fría reservada, con las personas lo cual le causa

dificultad para relacionarse con las personas de su entorno social, evadiendo

ciertas responsabilidades generándole una baja autoestima, sintiéndose inútil

reprimiendo sus emociones lo cual le genera ansiedad, tensión emocional e

inconformidad con su cuerpo, sin embargo es una persona consiente mostrando

así control entre las exigencias superiores con sencillez, pero en los momentos

estresantes puede actuar agresivamente, lo cual hace que la paciente se

distancie del medio social buscando privacidad.

.
 INFORME PSICOLÓGICO

I. IDATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : J, D.P.C

Edad : 23 años

Fecha de nacimiento : 04/06/1995

Lugar de nacimiento : Juliaca

Grado de instrucción : Superior incompleto.

Estado civil : Soltero

Ocupación : Estudiante

Religión : Adventista.

Informantes : Directo

Fechas de Evaluación : 06/10/2018, 08/11/2018.

Examinador(a) : Estudiante de Psicología.

Alcira Villacorta Fernández.

II. MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente refiere que desde el 2015 empezó a ocurrir cambios en su

personalidad porque a su enamorada le ocurrió un accidente en la mina que fue

internado en el hospital y los familiares de su pareja le culparon por el accidente

ocurrido, agrediéndole psicológicamente con insultos esos insultos marcaron su

vida y aun le sigue afectando en la actualidad, desea no poder recordarlo, pero

no lo puede evitar y se siente que no vale nada.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

a) Técnicas:

 Observación

 Entrevista

b) Instrumentos:

 Inventario clínico Multiaxial de MCMI-II Millon, (Autor: Theodore Millon)

 Test proyectivo, la figura humana (Autor: Karen Machover

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Paciente refiere menciona que en su infancia solía estar sola tímida callada

jugaba sola ya que sus hermanos le pegaban de igual manera sus primos. A la

edad de diesi ocho años tiene su primer enamorado con quien tiene su primera

relación en cuanto a sus estudios la relación que tiene está afectando en su

rendimiento haci mismo se lleva bien con sus compañeros de la universidad.

V. OBSERVACIONES CONDUCTUALES.

Paciente es una persona reservada y humille, desconfiando de todas las

personas, no queriendo conseguir amistades, al mismo tiempo socializa con las

personas que le caen bien.

VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Paciente manifestando un comportamiento aislado de su entorno siendo

una persona fría, reservado, teniendo así una baja autoestima, generándole

ansiedad, y tensión emocional. Sin embargo, es una persona consiente,

reconociendo lo que le ocurre, en momentos estresantes actúa agresivamente.

VII. DIAGNÓSTICO.

Paciente presenta los síntomas principales del CI 10, F60.6 trastorno de

personalidad evitativa, ya que presenta una sintomatología de evitar

actividades sociales con las personas por miedo a las críticas, mostrando

resistencia para entablar conversaciones, generándole tensión y temor.

VIII. EVALUACION MULTIAXIAL.

Eje I: Trastorno de inicio desde la infancia

Eje II: trastorno de la personalidad por evitación

Eje II: Ninguno

Eje VI: Sentimiento de culpabilidad

Eje V: EEAG = 75

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

En cuanto al diagnóstico de trastorno por evitación pareciera haber similitud

con el trastorno narcisista de la personalidad porque tienen algunas

características en común.

X. PRONOSTICO.

Favorable.

XI. DISCUSIÓN.

Paciente presenta trastorno Ansioso (evitativo) de la personalidad,

porque presenta constantes sentimientos generalizados de tensión emocional y

temor, así mismo resistencia para entablar conversación con otras personas y

pensando a ser criticada, como también evita las actividades sociales

RECOMENDACIONES.

 Terapia cognitivo conductual.

 Entrenamiento en habilidades sociales.