Aviso de Sinistro ao Estipulante - ASE

A – DADOS DO COMUNICANTE

Reclamante/Comunicante
(Nome do reclamante ou comunicante)

CPF do Reclamante/Comunicante Telefones de contato

(CPF do reclamante ou comunicante) (XX) XXXXX-XXXX

Endereço do Reclamante/Comunicante Complemento

(Avenida/Rua, número, casa, apt.) (Complemento)
Bairro/Cidade Estado
(Bairro/Cidade) (Estado)

B- DADOS DO SEGURADO /MUTUARIO

Segurado CPF do Segurado

(Nome do segurado) (CPF do segurado)

PARA USO DA CAIXA

Numero dos Contratos Apólice de Seguros Código do Produto
(Nº do contrato 1) (Nº apólice de seguro) (Código do produto)
(Nº do contrato 2)
(Nº do contrato X)

C – DADOS DO SINISTRO

( ) Morte ( ) Invalidez Permanente ( ) Danos Físicos ao Imóvel

Data da Ocorrência Seguradora: Cód. Da Agencia: Telefone da Agencia:

do sinistro: (Nome da seguradora) (XX) XXXXX-XXXX
/ /

Documentos Apresentados

Morte por Doença:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Certidão de óbito autenticada

( ) Documentação médica (Relatórios médicos, exames laboratoriais e/ou prontuário médico)

Morte por Acidente:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Certidão de óbito autenticada

( ) Laudo do Instituto Médico Legal – IML, somente nos casos em que se tratar de suicídio

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( ) Boletim de Ocorrência Policial

( ) Cópia da Carteira Nacional de Habilitação – CNH, quando tratar-se de acidente em que o segurado era o condutor
do veículo automotor envolvido em acidente
Invalidez por Doença:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Carta de concessão de aposentadoria ou cópia do Diário Oficial

( ) Documentação médica que auxilie na caracterização do estado de invalidez total ou permanente (Relatórios médicos,
exames laboratoriais e/ou prontuário médico)

Invalidez por Acidente:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Carta de concessão de aposentadoria ou cópia do Diário Oficial

( ) Boletim de Ocorrência Policial

( ) Cópia da Carteira Nacional de Habilitação – CNH, quando se tratar de acidente em que o segurado era o condutor
do veículo automotor envolvido em acidente

Danos Físicos ao Imóvel:

Endereço do imóvel: Telefones de Contato:

(Avenida/Rua, número, casa, apt.) (XX) XXXXX-XXXX
Bairro/Cidade: Estado:
(Bairro/Cidade) (Estado)

Descrição dos danos ou prejuízos causados ao imóvel:

Documentos Apresentados:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Laudo de avaliação do imóvel

( ) Boletim de Ocorrência Policial ou do Corpo de Bombeiros, quando existir

( ) Comprovante das despesas realizadas na tentativa de minorar o dano e das despesas de salvamento (cópia das
notas fiscais referentes às despesas efetuadas para compra de materiais e recibos de mão de obra, nos casos de
destelhamento, inundação ou alagamento em que houve a necessidade de tomada de providências imediatas para a
proteção do imóvel)

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 Aviso de Sinistro ao Estipulante - ASE

O(a) Sr(a). (Nome do reclamante ou comunicante) apresentou nesta data os documentos acima especificados e solicita
desta Estipulante, Caixa Econômica Federal, as providências necessárias perante a Seguradora para o recebimento dos
benefícios do Seguro Habitacional para a cobertura de Morte ou Invalidez Permanente – MIP ou DFI.

A depender do tipo de financiamento assinado com a CAIXA, após aviso de sinistro MIP por morte, a cobrança
do percentual da dívida vinculada ao falecido(a) poderá ser PROVISORIAMENTE suspensa até
posicionamento oficial da seguradora sobre a cobertura do seguro habitacional. Em caso de negativa de
cobertura, a cobrança será retomada com efeitos retroativos, inclusive com incidência de juros e correção
monetária. Neste caso, o cliente deverá procurar a CAIXA para realizar o pagamento e/ou verificar as opções
de negociação disponíveis.

(Local), de de

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Assinatura do Comunicante Assinatura do Funcionário
Matrícula:
Cargo:

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
www.caixa.gov.br
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