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Clin Invest Art erioscl. 2010;22(1):25-32

ISSN: 0214-9168

E INVESTIGACIÓN EN

ARTERIOSCLEROSIS
CLÍNICA E INVESTIGACIÓN EN
Volumen 22, Número 1 Enero-Febrero 2010
Publicación bimestral

ORIGINALES

ARTERIOSCLEROSIS
1 Determinantes de mal control de los factores de riesgo en pacientes coronarios
en la atención primaria

7 Influencia de la concentración de Lp(a) en la consecución de objetivos

terapéuticos de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Importancia del colesterol LDL corregido

EDITORIAL
15 La diabetes: el reto del reto en la prevención secundaria de la enfermedad
cardiovascular

REVISIÓN
17 Papel de las estatinas en la enfermedad renal crónica (ERC)

ARTÍCULO ESPECIAL
25 Cocientes lipoproteicos: significado fisiológico y utilidad clínica de los índices

CLÍNICA
aterogénicos en prevención cardiovascular

COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS

Publicación Oficial

Sociedad
Española de
Arteriosclerosis,

www.elsevier.es/ art erio

Sociedad
Latinoamericana
de Aterosclerosis

Incluida en:
Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),
Índice Médico Español (IME), SCOPUS, Base de datos MEDES,
Sociedad ScienceDirect
Iberolatinoamericana
de Aterosclerosis
http:/www.searteriosclerosis.org http:/www.elsevier.es/arterio

ARTÍCULO ESPECIAL

Cocientes lipoproteicos: significado fisiológico y utilidad clínica de

los índices aterogénicos en prevención cardiovascular
FORO HDL
Jesús Millán a, *, Xavier Pintó b, Anna Muñoz c, Manuel Zúñiga d, Joan Rubiés-Prat e,
Luis Felipe Pallardo f, Luis Masana g, Alipio Mangash, Antonio Hernández Mijaresi, Pedro
González Santosj , Juan F. Ascaso k y Juan Pedro-Botet l

a
Hospit al General Gregorio Marañón, Medicina Int erna (III), Universidad Complut ense, Madrid, España.
b
Unit at de Lípids i Art eriosclerosi, Servei de Medicina Int erna, Hospit al Universit ari de Bellvit ge, Barcelona, España
c
Solvay Pharma, Barcelona, España
d
Hospit al Marqués de Valdecilla, Sant ander, Cant abria, España
e
Hospit al de la Vall d’ Hebron, Barcelona, España
f
Hospit al Universit ario La Paz, Madrid, España
g
Hospit al Sant Joan, Reus, Tarragona, España
h
Hospit al Universit ario Puert a del Mar, Cádiz, España
i
Hospit al Universit ario Dr. Peset , Valencia, España
j
Hospit al Clínico Universit ario Virgen de la Vict oria, Málaga, España
k
Hospit al Clínico Universit ario, Valencia, España
l
Hospit al del Mar, Barcelona, España

Recibido el 2 de noviembre de 2009; acept ado el 10 de diciembre de 2009

Introducción en el colest erol unido a lipoprot eínas de baj a densidad

La est imación del riesgo cardiovascular se ha convert ido en
la piedra angular de las guías clínicas de prevención cardio-
vascular. Si bien la at erosclerosis es mult ifact orial en su
origen, las alt eraciones del met abolismo lipoprot eico son el
principal fact or y represent an alrededor del 50% del riesgo
at ribuible poblacional para el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular 1. A pesar de los considerables avances con-
seguidos en las últ imas décadas, subyace un acuerdo casi
unánime ent re la mayoría de epidemiólogos y clínicos que
la evaluación del riesgo coronario basado exclusivament e
* Aut or para correspondencia.
Correo elect rónico: j esus.millan@madrid.org (J. Millán Núñez-
Cort és).
(cLDL) no es ópt ima2, y muy especialment e en los individuos
de riesgo int ermedio3. En un int ent o de mej orar la predic-
ción de la enfermedad cardiovascular, se han defi nido varios
índices o cocient es lipoprot eicos. Est os índices pueden pro-
porcionar información sobre fact ores de riesgo difíciles de
cuant ifi car mediant e los análisis sist emát icos clásicos y, en
cambio, podrían ser un mej or refl ej o de las int eracciones
clínicas y met abólicas de las fracciones lipídicas. Debido a
que los índices lipoprot eicos est án infraut ilizados en la pre-
vención cardiovascular, pero pueden aport ar información a
la valoración del riesgo, en est a revisión det allaremos bre-
vement e sus aspect os fi siológicos y fi siopat ológicos. Adicio-
nalment e, dest acaremos las razones que j ust ifi can el uso de
los índices lipoprot eicos como indicadores de riesgo en la
práct ica clínica, especifi cando las cifras consideradas como
los punt os de cort e, así como los valores diana en el t rat a-
mient o hipolipemiant e (t abla 1).

0214-9168/ $ - see front mat t er © 2009 Elsevier España, S.L. y SEA. Todos los derechos reservados.
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26
Tabla 1 Cat egorías de riesgo y punt os de cort e diana para los cocient es CT/ cHDL, cLDL/ cHDL y cocient e Apo B/ Apo A-I,
est rat ifi cados por sexo
Cocient e Prevención primaria
Cifra de riesgo
Varones Muj eres
CT/ cHDL > 5,0 > 4,5
cLDL/ cHDL > 3,5 > 3,0
Apo B/ Apo A-I > 1,0 > 0,9
Apo: apolipoprot eína; cHDL: colest erol unido a las lipoprot eínas de alt a densidad; cLDL: colest erol unido a las lipoprot eínas de baj a
densidad; CT: colest erol t ot al.
* O sit uación de riesgo equivalent e.
Adapt ada de Got t o et al 6, Genest et al 7, Holme et al 15.
Cociente CT/ cHDL y cLDL/ cHDL
La relación colest erol t ot al (CT)/ colest erol unido a lipopro-
t eínas de alt a densidad (cHDL), denominada índice at erogé-
nico o de Cast elli, y la relación cLDL/ cHDL const it uyen indi-
cadores de riesgo con un valor predict ivo mayor que el de
los dat os aislados, ya que refl ej an 2 pot ent es component es
de riesgo vascular. En est e sent ido, el aument o de la con-
cent ración del CT, y específi cament e del cLDL, es un marca-
dor de las lipoprot eínas at erogénicas, mient ras que una
disminución de la concent ración de cHDL se correlaciona
con numerosos fact ores de riesgo, ent re los que cabe dest a-
car los component es del síndrome met abólico y, probable-
ment e, conlleva un riesgo independient e4. Cuando se com-
para el CT, el cHDL y el índice CT/ cHDL en una población
aparent ement e sana y en ot ra de supervivient es de un in-
fart o de miocardio, se comprueba que la relación CT/ cHDL
es la que present a la menor superposición de poblaciones5.
De ello se deduce el alt o poder diferenciador de enferme-
dad cardíaca coronaria que present a el cocient e CT/ cHDL,
además de una gran capacidad predict iva. Cabe subrayar el
valor de est e parámet ro cuando el perfi l lipídico se halla
dent ro de los límit es deseables. Por ej emplo, para un CT de
231 mg/ dl (5,89 mmol/ l) y un cHDL de 42 mg/ dl (1,09
mmol/ l), corresponde una relación CT/ cHDL de 5,5, indi-
cando un riesgo at erogénico moderado6. En cambio, con el
mismo nivel de CT, si el cHDL fuera de 60 mg/ dl (1,55 mmol/
l), el índice sería de 3,8. Debido a que el cocient e CT/ lipo-
prot eínas de alt a densidad (HDL) se considera un índice más
sensible y específi co del riesgo cardiovascular que el CT, el
grupo de t rabaj o canadiense ha escogido est e índice lipídi-
co como un obj et ivo secundario de t rat amient o7.
La relación cLDL/ cHDL t iene aparent ement e la misma
ut ilidad que el cocient e CT/ cHDL. La similit ud ent re ambos
cocient es se explica porque aproximadament e dos t ercios
del colest erol plasmát ico se encuent ra en las lipoprot eínas
de baj a densidad (LDL) y, por t ant o, exist e una relación muy
est recha ent re el CT y el cLDL. Al igual que el cocient e CT/
cHDL, el cLDL/ cHDL puede aument ar su poder predict ivo si
se t iene en cuent a la t rigliceridemia8. De t odas formas,
aunque un increment o en est os índices predice un riesgo
cardiovascular mayor en un margen amplio de valores de
colest erol o t riglicéridos (TG), est e riesgo es signifi cat iva-
FORO HDL et al
Prevención secundaria *
Obj et ivo Cifra de riesgo Obj et ivo
Varones Muj eres Varones Muj eres Varones Muj eres
< 4,5 < 4,0 > 4,0 > 3,5 < 3,5 < 3,0
< 3,0 < 2,5 > 3,0 > 2,5 < 2,5 < 2,0
< 0,9 < 0,8 > 0,8 > 0,7 < 0,7 < 0,6
ment e superior en casos donde coexist a una hipert rigliceri-
demia, como se ha vist o en el Helsinki Heart St udy9.
Sin embargo, es evident e que cuando no se dispone de
una medida fi able de cLDL, como sucede cuando la t riglice-
ridemia supera los 300 mg/ dl (3,36 mmol/ l), es preferible
ut ilizar el cocient e CT/ cHDL; además, en los individuos con
concent raciones elevadas de TG hay un enriquecimient o en
colest erol de la fracción de lipoprot eínas de muy baj a den-
sidad (VLDL), por lo que el cocient e cLDL/ cHDL puede infra-
est imar la magnit ud de la alt eración lipoprot eica en est os
pacient es.
Los individuos con un cocient e CT/ cHDL o cLDL/ cHDL alt o
t ienen un riesgo cardiovascular mayor, debido a la exist en-
cia de un desequilibrio ent re el colest erol vehiculizado por
las lipoprot eínas at erogénicas y las lipoprot eínas prot ect o-
ras. Est e desequilibrio puede deberse a un increment o de
las variables at erogénicas cont enidas en el numerador, a un
descenso de la variable ant iat erogénica del denominador o
a ambos10.
Algunos est udios han comput ado los cocient es inversos,
es decir, cHDL/ CT y cHDL/ cLDL, siendo su valor predict ivo
idént ico, pero con el signo opuest o11.
Cociente apolipoproteína B/ apolipoproteína
A-I
La apolipoprot eína (Apo) B const it uye la mayor part e del
cont enido prot eico de las LDL, y t ambién est á present e en
las lipoprot eínas de densidad int ermedia [IDL] y VLDL, y la
Apo A-I es la principal apolipoprot eína de las HDL. Por t an-
t o, ambas apolipoprot eínas aport an por separado gran in-
formación para la det ección de individuos de riesgo alt o.
Además, se considera que la Apo A-I es un parámet ro más
fi el que el colest erol para la medida de las HDL, al no est ar
suj et a a variaciones. En consecuencia, el cocient e Apo B/
Apo A-I es t ambién de gran valor para la det ección de riesgo
at erogénico, y en la act ualidad hay sufi cient es evidencias
que demuest ran que es superior a la relación CT/ cHDL en la
est imación del riesgo vascular 12-15. El índice Apo B/ Apo A-I
fue más pot ent e que el CT/ cHDL y que el cLDL/ cHDL en la
predicción del riesgo12. Adicionalment e, Walldius y Junger 14
han descrit o que el hecho de incluir los valores de lípidos,
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Cocient es lipoprot eicos: signifi cado fi siológico y ut ilidad clínica de los índices at erogénicos
Hígado
Transporte reverso
del colesterol
Apo B Apo B Apo B Apo B
VLDL IDL LDL LDL
grandes pequeñas
y flotantes y densas
Aterogénicas Anti-aterogénicas
++
++
Riesgo cardiovascular
Figura 1 Lipoprot eínas at erogénicas y lipoprot eínas ant iat e-
rogénicas. Est e esquema muest ra que hay una sola molécula de
apolipoprot eína B (Apo B) en cada part ícula de las lipoprot eí-
nas de muy baj a densidad (VLDL), de densidad int ermedia
(IDL), de baj a densidad (LDL) grandes y fl ot ant es, así como pe-
queñas y densas. Por lo t ant o, la Apo B represent a el número
t ot al de part ículas pot encialment e at erógenas. La Apo A-I es el
principal component e prot eico de las lipoprot eínas de alt a
densidad (HDL) y es la causa del inicio del t ransport e reverso
del colest erol. El equilibrio ent re Apo B y Apo A-I indica riesgo
cardiovascular; a mayor rat io, mayor es el riesgo. C: colest erol;
TG: t riglicéridos; ++: riesgo aument ado; —: riesgo disminuido.
lipoprot eínas o bien algún índice de colest erol más que Apo
B/ Apo A-I en los modelos del riesgo, no ha cont ribuido a
mej orar el pot ent e valor predict ivo del índice Apo B/ Apo
A-I.
Est a relación refl ej a el equilibrio ent re 2 procesos diame-
t ralment e opuest os (fi g. 1): a) el t ransport e de colest erol a
los t ej idos periféricos con la consiguient e int ernalización
art erial del colest erol, y b) el t ransport e reverso de coles-
t erol hacia el hígado16. En la fi gura 2 se muest ra que cuant o
mayor es el cocient e Apo B/ Apo A-I, mayor cant idad de co-
lest erol de las lipoprot eínas at erogénicas circulará por el
compart iment o plasmát ico y será suscept ible de inducir
disfunción endot elial y de desencadenar o acelerar el pro-
ceso de la at erogenia. Por el cont rario, cuant o menor es el
cocient e Apo B/ Apo A-I, menor será la agresión vascular del
colest erol plasmát ico, y mayor y más efi caz será el t rans-
port e reverso de colest erol, así como de ot ros efect os be-
nefi ciosos, y en defi nit iva menor será el riesgo de enferme-
dad cardiovascular.
Transformación logarítmica del cociente entre
la concentración molar de triglicéridos
y de cHDL
La asociación de los t riglicéridos y del cHDL de est e cocien-
t e muest ra el equilibrio ent re las fuerzas lipoprot eicas at e-
rogénicas y las prot ect oras. El denominado índice at erogé-
nico del plasma muest ra una correlación posit iva con la
t asa de est erifi cación de las HDL (FERHDL) y una correlación
inversa con el t amaño de las LDL17. Por consiguient e, el fe-
not ipo de las part ículas de LDL y HDL est á clarament e sin-
27
Apo B Apo A-I
↑↑Apo B
= >1
↓ Apo A-I
Apo A-I
HDL
Apo B
Apo A-I
––
–– ↓ Apo A-I
= <1
↑↑ Apo A-I
Figura 2 Impact o del cocient e apoliprot eína (Apo) B/ Apo A-I
en el equilibrio at erogénico.
cronizado con el FERHDL. Así, la hipoalfalipoprot einemia y la
hipert rigliceridemia inducen ambos un aument o del porcen-
t aj e de part ículas HDL pequeñas, así como de part ículas LDL
pequeñas y densas. En defi nit iva, el uso simult áneo de los
t riglicéridos y del cHDL en est e cocient e refl ej a las int erac-
ciones complej as del met abolismo lipoprot eico en su globa-
lidad, y puede ser út il en la predicción de la at erogeneici-
dad del plasma18. Se ha propuest o un índice at erogénico del
plasma (log [TG/ cHDL]) por encima de 0,5 como punt o de
cort e indicat ivo de riesgo at erogénico17.
Cociente cLDL/ Apo B
Aunque la Apo B no es una apolipoprot eína exclusiva de las
LDL, ya que est á present e en ot ras lipoprot eínas at erogéni-
cas como las IDL y VLDL, el cocient e cLDL/ concent ración de
apo B proporciona una información aproximada del t amaño
de las part ículas de LDL. En est e sent ido, se ha indicado que
una relación menor de 1,3 indicaría la presencia de un nú-
mero mayor de part ículas de LDL con un cont enido menor
en colest erol, compat ibles con LDL pequeñas y densas19. Sin
embargo, un est udio que compara la det erminación del t a-
maño de las part ículas de LDL por gradient e en gel de polia-
crilamida con el índice cLDL/ Apo B en individuos sanos y en
hiperlipémicos, no halla una buena correlación y no reco-
mienda el uso del índice para su det erminación20.
Cociente colesterol no-HDL/ cHDL
El colest erol no-HDL, es decir el CT menos el HDL, es una
medida del colest erol de las LDL, de las VLDL y de las part í-
culas remanent es de las lipoprot eínas ricas en t riglicéridos.
Por est e mot ivo, se ha recomendado el colest erol no-HDL
como obj et ivo t erapéut ico secundario en los individuos con
t riglicéridos elevados, y se ha indicado que podría ser un
marcador vicario en la práct ica clínica de la concent ración
sérica de Apo B. Sin embargo, hay que señalar que el coles-
t erol no-HDL no siempre muest ra una pot ent e asociación
con la Apo B, y de forma part icular en presencia de hiper-
t rigliceridemia21. El índice colest erol no-HDL/ cHDL es una
combinación lineal del CT/ cHDL. Aunque son escasos los es-
t udios en los que se ha evaluado est e cocient e lipoprot eico
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en la predicción de la enfermedad cardiovascular, es de
presumir que los result ados sean similares a los cocient es
CT/ cHDL o cLDL/ cHDL22.
Poder predictivo de los cocientes sobre
el riesgo cardiovascular
Las evidencias derivadas de los grandes est udios observacio-
nales, ent re los que dest acan el de Framingham23, el LRCP24
y el PROCAM25,26, indican que el cocient e CT/ cHDL es un pre-
dict or del riesgo coronario más pot ent e que el CT, cLDL y
cHDL ut ilizados de forma independient e. Así, el valor predic-
t ivo del desarrollo de episodios coronarios de los cocient es
CT/ cHDL y cLDL/ cHDL iniciales en los grupos placebo de los
est udios WOSCOPS27, AFCAPS/ TexCAPS28 y 4S29, fue superior
al de ot ros parámet ros lipídicos en análisis mult ivariados. De
hecho, el cocient e CT/ cHDL se ha incluido en la ecuación de
Framingham para mej orar la predicción del riesgo30. En el
est udio LRC-CPPT5, se analizó la capacidad del cocient e CT/
cHDL para predecir el riesgo coronario y se comparó con el
de ot ras variables del met abolismo lipídico en 3 grandes co-
hort es de origen poblacional: a) los varones del grupo place-
bo del est udio LRCP-CPPT; b) un grupo de individuos de am-
bos sexos seguidos en el est udio de Framingham, y c) un
grupo de varones y muj eres sin enfermedad coronaria inclui-
dos en el LRCP Mort alit y Follow-up St udy. Al dividir los grupos
de varones y muj eres del est udio de Framingham y los varo-
nes del grupo cont rol del LRCP-CPPT en deciles, empleando
una variable lipídica principal y post eriorment e dividiendo
los deciles en t erciles empleando una variable lipídica secun-
daria, cuando el CT y el cLDL se usaron como variables prin-
cipales, los cocient es CT/ cHDL y cLDL/ cHDL ident ifi caron
grupos de riesgo signifi cat ivament e alt o y baj o dent ro de los
deciles. Por ej emplo, cuando los varones del LRCP-CPPT se
dividieron en deciles at endiendo al cLDL, la diferencia abso-
lut a en el riesgo dent ro de cada decil ent re los individuos en
el t ercil superior e inferior del cocient e CT/ cHDL fue del 13%
(int ervalo de confi anza [IC] del 95%, 8,2-17,7%). Los result a-
dos fueron similares cuando se empleó el cocient e cLDL/
cHDL. Cuando los cocient es cLDL/ cHDL y CT/ cHDL se ut iliza-
ron como variables principales, ni el CT ni el cLDL ident ifi ca-
ron grupos de riesgo alt o y baj o dent ro de los deciles. Est os
result ados del análisis est rat ifi cado se confi rmaron en el aná-
lisis de regresión logíst ica e indican que el cocient e CT/ cHDL
añade poder predict ivo del riesgo a los valores de CT y cLDL.
En cambio, ninguna ot ra variable del perfi l lipídico añade
poder predict ivo al cocient e CT/ cHDL. Por ot ra part e, no se
obt uvieron dat os concluyent es en relación con la superiori-
dad del cocient e CT/ cHDL sobre el cocient e cLDL/ cHDL, o
viceversa. Sólo en las muj eres se observó un superior poder
predict ivo del primero, lo cual puede explicarse porque,
como ya se ha coment ado, est e cocient e, y no el cLDL/ cHDL,
incluye en el numerador las lipoprot eínas ricas en TG (cVLDL
e IDL), y los t riglicéridos t ienen un poder predict ivo mayor
del riesgo coronario en las muj eres que en los varones31.
Cuando no se dispone de una medida fi able del cLDL —por
ej emplo en los individuos con t riglicéridos séricos > 300 mg/
dl (3,36 mmol/ l), sit uación en la que la fórmula de Frie-
dewald para la est imación del cLDL no es válida—, habrá que
ut ilizar el cocient e CT/ cHDL. El cocient e CT/ cHDL fue el me-
FORO HDL et al
j or predict or del riesgo en un subanálisis de la cohort e de
14.916 varones del Physicians Healt h St udy32 y, t ras aj ust ar
por ot ros fact ores, se observó que cada increment o de una
unidad de est e cocient e se asociaba a un aument o del 53%
del riesgo de infart o de miocardio. Asimismo, en la cohort e
de 28.263 muj eres posmenopáusicas seguidas durant e 3 años
del Women’s Healt h St udy33, ent re las variables lipídicas, va-
rios marcadores de infl amación y la homocist eína, las únicas
que fueron predict oras independient es del riesgo de presen-
t ar un episodio clínico de enfermedad cardiovascular fueron
la prot eína C react iva (PCR) y el cocient e CT/ cHDL. En ot ros
est udios34,35 se ha señalado que el cocient e CT/ cHDL es el
parámet ro lipídico con mayor poder predict ivo de la presen-
cia, gravedad y ext ensión de at erosclerosis coronaria en la
muj er.
También se ha observado que el cocient e CT/ cHDL es un
buen predict or del grosor ínt ima-media de la art eria carót i-
da con un poder superior al de las variables aisladas y simi-
lar al del cocient e Apo B/ Apo A-I y al del colest erol no-HDL.
Más cont rovert ido es el papel del cocient e ent re la princi-
pales fracciones prot eicas de las LDL y de las HDL, las Apo B
y Apo A-I, es decir el cocient e Apo B/ Apo A-I, ya que los
result ados sobre su ut ilidad predict iva del riesgo cardiovas-
cular y su valor relat ivo respect o a los cocient es cLDL/ cHDL
y CT/ cHDL han sido dispares en los dist int os est udios ober-
vacionales37. En el est udio Int erheart , en el que se incluyó a
unos 30.000 individuos de 52 países, el cocient e Apo B/ Apo
A-I fue la variable que predij o una proporción mayor del
riesgo de infart o de miocardio. De hecho, casi el 50% del
riesgo poblacional at ribuible correspondía a est e cocient e1.
Sin embargo, en el est udio Int erheart no se incluyó la medi-
ción del cHDL ni del cLDL, por lo que no se comparó la ut i-
lidad relat iva de los dist int os cocient es. En un est udio re-
cient e realizado en 3.322 habit ant es de Framingham de
ambos sexos, con un seguimient o de 15 años, el cocient e
Apo B/ Apo A-I no se most ró superior al del cocient e CT/
cHDL38. En el st udio EPIC-Norfolk realizado en varones y mu-
j eres aparent ement e sanos, el cocient e Apo B/ Apo A-I se
asoció con el riesgo de fut uros episodios de enfermedad
coronaria de forma independient e a las variables lipídicas
t radicionales, incluidos el cocient e CT/ cHDL, y a la ecua-
ción de Framingham. Sin embargo, el cocient e Apo B/ Apo
A-I no fue un mej or fact or diferenciador ent re los casos y
los cont roles que el cocient e CT/ cHDL y añadió escaso po-
der predict ivo al de la ecuación de Framingham39. Recient e-
ment e, en el Cardiovascular Risk in Young Finns St udy40, se
ha demost rado que el índice Apo B/ Apo A-I medido en la
adolescencia fue superior que el cLDL/ cHDL en la predic-
ción del increment o del grosor de la ínt ima-media carot í-
deo en la edad adult a.
Teniendo en cuent a est as observaciones y que los mét o-
dos para medir las apolipoprot eínas no est án t an amplia-
ment e usados como los mét odos de las lipoprot eínas, y que
además no hay una información consensuada en cuant o a
sus valores de referencia y a los obj et ivos t erapéut icos, pa-
rece por el moment o que su uso ha de limit arse.
Aunque los cocient es CT/ cHDL y cLDL/ cHDL predicen un
riesgo cardiovascular mayor ant e un amplio margen de con-
cent raciones de colest erol o t riglicéridos, el riesgo es not a-
blement e más alt o cuando coexist e una hipert rigliceridemia.
En el est udio Helsinki 9, el cocient e cLDL/ cHDL fue un predic-
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Cocient es lipoprot eicos: signifi cado fi siológico y ut ilidad clínica de los índices at erogénicos
t or pot ent e del riesgo cardiovascular, sobre t odo en los indi-
viduos con t riglicéridos alt os. El riesgo mayor se observó en
los individuos con un cocient e cLDL/ cHDL > 5 y unos TG > 200
mg/ dl (2,24 mmol/ l), que const it uían alrededor del 10%de la
población est udiada; precisament e fue ese grupo el que más
se benefi ció del t rat amient o con gemfi brozilo, con una re-
ducción de la incidencia de episodios coronarios t an not able
como el 71%, más del doble de la del grupo global de t rat a-
mient o act ivo. En la cohort e de 4.559 varones adult os del
est udio de observación PROCAM25,26, se const at ó que los indi-
viduos con un cocient e cLDL/ cHDL > 5 present aron más de 6
veces la t asa de episodios coronarios de aquéllos con un co-
cient e cLDL/ cHDL < 5, pero, cuando al cocient e cLDL/ cHDL >
5 se asociaba a unos TG ≥ 200 mg/ dl (2,24 mmol/ l), el riesgo
aún se duplicaba en comparación con aquéllos cuyos t riglicé-
ridos eran < 200 mg/ dl (2,24 mmol/ l). En el Physicians Healt h
St udy32 t ambién se observó est e efect o sinérgico ent re el au-
ment o del cocient e ent re colest erol at erogénico y colest erol
prot ect or y la hipert rigliceridemia.
Predicción de la magnitud del efecto
preventivo
Los cocient es CT/ cHDL y cLDL/ cHDL son t ambién buenos
predict ores del grado de benefi cio clínico de la int ervención
sobre los lípidos10. En el est udio LRC-CPPT con colest irami-
na, los descensos del cocient e CT/ cHDL en el grupo de t ra-
t amient o act ivo se relacionaron con el benefi cio clínico. El
análisis mult ivariado de la relación ent re los cambios lipídi-
cos inducidos por el gemfi brozilo y la incidencia de episo-
dios cardiovasculares en el grupo t rat ado del est udio de
Helsinki demost ró el mej or valor predict ivo para los cam-
bios del cHDL y del cocient e CT/ cHDL. En el grupo placebo
del est udio AFCAPS/ TexCAPS28, el cLDL basal no t uvo valor
predict ivo de la incidencia de episodios coronarios, mien-
t ras que sí la t uvieron el cHDL y los cocient es CT/ cHDL y
cLDL/ cHDL, ambos con mayor signifi cación est adíst ica que
el cHDL por regresión logíst ica aj ust ada; en el grupo de t ra-
t amient o act ivo, sólo los cambios de la Apo B y del cocient e
Apo B/ Apo A-I, que equivale en gran medida al cocient e
cLDL/ cHDL, fueron predict ores de la reducción del riesgo.
El cocient e CT/ cHDL inicial t ambién t uvo mayor valor pre-
dict ivo que el rest o de parámet ros lipídicos en el grupo con-
t rol del est udio 4S29; los cambios inducidos por el t rat a-
mient o en ese cocient e fueron los mej ores predict ores del
riesgo en el grupo que recibió simvast at ina, calculándose
una diferencia de riesgo del 17,6% por cada reducción en
una unidad del cocient e.
En 2 est udios angiográfi cos en los que se ut ilizó la coles-
t iramina como fármaco hipolipemiant e41,42, los cambios de
los cocient es CT/ cHDL o cLDL/ cHDL fueron los únicos pre-
dict ores independient es del benefi cio observado en las es-
t enosis coronarias. La capacidad predict iva de los cocient es
en ese t ipo de est udios t ambién se apoya en dat os que indi-
can que el aument o del cHDL se asocia a un efect o indepen-
dient e en la regresión43, y que el t rat amient o combinado
con fármacos hipolipemiant es que disminuyen el cLDL o au-
ment an el cHDL más que la monot erapia se asociaría a una
regresión net a, en comparación con la monot erapia, la cual
sólo frenaría la progresión. En un met aanálisis de los est u-
29
dios de seguimient o de la at erosclerosis coronaria con eco-
grafía int raart erial en pacient es t rat ados con est at inas, el
cocient e Apo B/ Apo A-I y el cocient e cHDL/ cLDL fueron pre-
dict or pot ent es de los cambios en la carga at eromat osa44.
En est e análisis queda clarament e refl ej ado que el aument o
del cHDL y de la Apo A-I es fundament al, igual que el des-
censo del cLDL y de la Apo B, para frenar la progresión de la
at erosclerosis coronaria.
Al menos en prevención secundaria, el poder predict ivo
de los cocient es respect o al benefi cio de la int ervención es
generalizable a países con una prevalencia menor de enfer-
medad coronaria, como España. En una cohort e de 882 pa-
cient es coronarios incluidos en el Programa de Prevención
Secundaria del Hospit al de Bellvit ge a los que se cont roló
durant e un período medio de 34 meses, los que alcanzaron
el obj et ivo t erapéut ico fi j ado, es decir, un valor del cocien-
t e cLDL/ cHDL < 3,7, o lo disminuyeron ≥ 15%, vieron redu-
cido su riesgo de hospit alización por enfermedad cardiovas-
cular y de muert e a menos de la mit ad en comparación con
los que no lograron est e obj et ivo. Ent re los dist int os fact o-
res de riesgo lipídicos y no lipídicos, alcanzar el obj et ivo
t erapéut ico del cocient e cLDL/ cHDL fue el que t uvo mayor
poder predict ivo de una evolución favorable en el análisis
de regresión múlt iple aj ust ado para los posibles fact ores de
confusión45.
¿Qué nos aportan los cocientes lipoproteicos
sobre otras variables de riesgo
convencionales?
Los fact ores de riesgo cardiovascular clásicos, como edad,
sexo, t abaco, diabet es mellit us, hipert ensión art erial, au-
ment o de cLDL y descenso de cHDL, han sido ampliament e
est udiados y est ablecidos como fact ores independient es de
riesgo cardiovascular. Se han est udiado muchas ot ras varia-
bles predict oras, como la concent ración plasmát ica de t ri-
glicéridos, apo B, lipoprot eína (a) (Lp[a]), homocist eína,
PCR y ot ras. Independient ement e, los cocient es lipoprot ei-
cos CT/ cHDL y cLDL/ cHDL t ienen un gran int erés como im-
port ant es predict ores de enfermedad cardiovascular.
Las guías de recomendaciones en dislipemias se basan en
los valores de cLDL; sin embargo, ot ros parámet ros, como
colest erol no-HDL, apo B y el índice CT/ cHDL, son mej ores
predict ores de riesgo cardiovascular que el cLDL y no se han
incluido46.
El uso benefi cioso de est os índices como import ant es pre-
dict ores del riesgo cardiovascular se basan en múlt iples est u-
dios epidemiológicos que han demost rado que est os índices
(CT/ cHDL y cLDL/ cHDL) t iene una correlación mayor con la
ECV y, por ello, son mej ores predict ores de la enfermedad
cardiovascular que los parámet ros lipídicos simples5,32,47.
En un est udio con 32.826 muj eres menopáusicas48 con un
seguimient o de 8 años, y t ras aj ust ar por edad, t abaco, va-
lores de PCR, homocist eína, índice de masa corporal, hist o-
ria familiar, diabet es mellit us, hipert ensión art erial, act ivi-
dad física y consumo de alcohol, encont raron un riesgo
relat ivo (RR) de enfermedad cardiovascular (IC del 95%), de
0,6 (0,5-0,8) para el cHDL; 1,3 (1,0-1,5) para los valores de
TG; 1,4 (1,1-1,7) para cLDL; 1,7 (1,4-2,1) para la concen-
t ración de apo B; 1,6 (1,3-1,9) para colest erol no-HDL; 1,5
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(1,3-1,9) para el índice cLDL/ cHDL; 1,6 (1,3-1,9) para el
índice CT/ cHDL. Por ello, el índice CT/ cHDL es un buen ín-
dice predict ivo de riesgo cardiovascular e independient e-
ment e de ot ros fact ores.
En un est udio ret rospect ivo con seguimient o de 20 años
de 1.439 varones y 2.812 muj eres con enfermedad cardio-
vascular 49, el riesgo cardiovascular aument ó en relación con
los valores de CT/ cHDL, independient ement e del valor de
CT o cLDL. En varones, el RR para el quint ilo 5 sobre el 1 del
cLDL fue de 1,85, mient ras que del quint ilo superior sobre
el inferior del CT/ cHDL fue de 2,9. En muj eres no se encon-
t ró est a diferencia de riesgo cardiovascular ent re cLDL y
CT/ cHDL. Tras est os dat os, los aut ores concluyen que en
varones con cLDL elevado no t ienen que ser t rat ados agre-
sivament e si el índice CT/ cHDL es baj o, y viceversa, las
elevaciones modest as de cLDL deben t rat arse de forma más
agresiva si el índice CT/ cHDL es alt o. Est os dat os indican
que los índices CT/ cHDL son un magnifi co predict or de ries-
go cardiovascular y son un buen parámet ro para decidir en
cada sit uación la int ensidad y necesidad de int ervención
t erapéut ica.
Ot ros aut ores50, al est udiar a individuos con enfermedad
art erial periférica, han demost rado la import ancia del índi-
ce CT/ cHDL en la predicción de la enfermedad art erioscle-
rosa en est a localización. Después de est udiar a una cohort e
de 2.265 individuos seguidos durant e 5 años, se encont ró
que la progresión de la enfermedad est aba relacionada sig-
nifi cat ivament e con el hábit o de fumar, el índice CT/ cHDL,
y los valores plasmát icos de Lp(a) y PCR.
En un análisis de los dat os del Framingham Heart St udy
and t he Coronary Primary Prevent ion Trial 51, se encont rón
que el cLDL y los índices CT/ cHDL y cLDL/ cHDL son buenos
predict ores de enfermedad cardiovascular. Pero, para est u-
diar los cambios vasculares y el riesgo cardiovascular t ras
int ervención, los valores de ambos índices son mej ores pre-
dict ores de reducción de enfermedad cardiovascular que el
CT o cLDL. Por ello, deberían incorporarse est os índices en
la valoración del riesgo vascular y en la disminución de est e
riesgo t ras int ervención t erapéut ica.
Tenemos dat os para pensar que est os índices lipoprot ei-
cos —fundament alment e el CT/ cHDL, ya que se basa en la
relación de 2 valores medidos direct ament e en el laborat o-
rio clínico, que nos indican de la relación o proporción en-
t re la fracción lipídica at erogénica y la ant iat erogénica—
t ienen un poder est adíst ico predict ivo de enfermedad
cardiovascular y disminución del riesgo cardiovascular t ras
int ervención superior a los parámet ros lipídicos clásicos y
deberían ut ilizarse en la práct ica clínica habit ual. Con la
fi nalidad de ident ifi car el “ mej or” índice lipoprot eico, hay
un cont rast e int eresant e ent re el uso de los punt os de cor-
t e46 y los quint iles50. Ello debe t enerse en cuent a, ya que
mient ras el uso de los punt os de cort e pueden proporcionar
información clínica relevant e, en relación con la compara-
ción de índices, sería más lógico ut ilizar quint iles a nivel de
cohort e/ población.
Conclusiones y recomendaciones
Los valores de cLDL han const it uido la piedra angular del
riesgo de enfermedad cardiovascular y el principal obj et ivo
FORO HDL et al
para el t rat amient o. De t odas formas, la información dispo-
nible act ualment e indica que los índices CT/ cHDL y cLDL/
cHDL const it uyen indicadores de riesgo con un valor predic-
t ivo superior al de los parámet ros aislados ut ilizados de for-
ma independient e, y muy especialment e el primero. Ambos
índices pueden considerarse similares, habida cuent a de
que las dos t erceras part es del colest erol plasmát ico se en-
cuent ran en las LDL y, por t ant o, hay una correlación est re-
cha ent re CT y cLDL. La capacidad predict iva de los cocien-
t es se apoya en dat os que indican que el aument o del cHDL
se asocia, de forma más prevalent e, a la regresión de la
placa, mient ras que el descenso de cLDL frenaría la progre-
sión.
Ambos cocient es predicen un riesgo cardiovascular ma-
yor ant e un amplio margen de concent raciones de colest e-
rol. Sin embargo, cuando no se dispone de una medida fi a-
ble para est imar el cLDL, por ej emplo en casos de
hipert rigliceridemia, es preferible ut ilizar el cocient e CT/
cHDL. Ello es part icularment e int eresant e en los pacient es
con caract eríst icas de síndrome met abólico.
La Apo B const it uye la mayor part e del cont enido prot ei-
co de las LDL, lo mismo que la Apo A-I lo es de las HDL, in-
cluso como parámet ros somet idos a menor grado de varia-
ción. En consecuencia, el cocient e Apo B/ Apo A-I es t ambién
de gran valor a la hora de det ect ar el riesgo at erogénico y,
frecuent ement e, superior a la relación CT/ cHDL y cLDL/
cHDL.
Nosot ros sugerimos que en las recomendaciones fut uras
para el diagnóst ico y el t rat amient o de la dislipemia, inclui-
dos los inst rument os para el cálculo del riesgo cardiovascular
o las guías de act uación, se incorporen los índices lipoprot ei-
cos con mayor poder predict or y que, a la luz de los result a-
dos, no son ot ros que los que incluyen el cHDL. Mient ras,
proponemos que los cocient es lipoprot eicos se calculen de
forma sist emát ica en la evaluación de las enfermedades lipí-
dicas at erogénicas, especialment e las caract erizadas por un
increment o en los valores de t riglicéridos plasmát icos.
Conflicto de intereses
Los aut ores declaran no t ener ningún confl ict o de int ere-
ses.
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