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HISTORIA CLINICA

Fecha y hora de elaboración de la HC


Lugar de realización.
Fecha y hora de ingreso.
Número de historia clínica.
Nombre del registrador: JORGE LUIS GRIEGO HERRERA

I. ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos:
Documento de identidad:
Edad:
Grupo étnico:
Sexo:
DATOS PERSONALES
1. Escolaridad:
2. Profesión:
3. Ocupación:
4. Lugar de nacimiento y procedencia :
5. Lugar de residencia:
6. Estado civil:
7. Religion:
8. Fuente de información :
9. Credibilidad:
10. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece:
11. Institución-servicio-cama:
12. Iniciativa de consulta
13. Nombre y teléfono del acompañante
14. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

IV. ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
PRENATALES:
PERINATALES:
ANTECEDENTES POSTNATALES:
ANTECEDENTES DE LA INFANCIA:
ANTECEDENTES DEL ADULTO:
ANTECEDENTE QUIRURGICOS:
ANTECEDENTE HOSPITALARIO:
ANTECEDENTE TRAUMATICO:
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:


1. ISOINMUNISACION O VACUNACION:
2. PSICOSOCIALES:

3. GINECO-OBSTETRICO:
4. ANTECEDENTE HEMATOLOGICO:
5. GRUPO SANGUINEO:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

V. REVISION POR SISTEMA:


SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES O GENERALES: Anorexia, Astenia (adinamia), Escalofrío,
Cambios de peso, Fiebre, Diaforesis
1. SISTEMA NEUROSENSORIAL
a. OJO
Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito, enrojecimiento
(inyección capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño, epifora, xeroftalmia, secreciones
anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus, sangre), escotomas, cambio
coloración de las escleras, uso de lentes.
b. OIDO
Alteración agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia, secreciones
anormales (otorrea, otorraquia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo, alteraciones del pabellón
auricular.
c. NARIZ
Alteración del olfato (Anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal,
epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes.
d. BOCA
Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales,
inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de prótesis.
2. SISTEMA CARDIACO: Disnea (paroxística nocturna, ortopnea),Palpitaciones, Edema,Dolor
precordial,Cianosis,Peso epigástrico.
3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Dolor muscular, y calambres en los gemelos a la marcha,
claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis, expectoración y
vómica.
5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis, nauseas, vomito, dolor abdominal,
regurgitación, distensión abdominal, dispepsia, hematemesis, melena, hematoquezia,
rectorragia, ascitis, sensación de plenitud.
6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, Calambres,Dolor óseo,Masas musculares, Atrofia o
hipertrofia muscular,Masas óseas,Limitación funcional articular,Limitación funcional,Debilidad
muscular,Artralgia, Flogosis.
7. SISTEMA URINARIO:Edema, Oliguria, Anuria, Dolor lumbar,Disuria,Polaquiuria
Hematuria, Piuria, Retención Urinaria, Incontinencia, Dificultad mecánica de la micción,
Modificaciones del chorro urinario, Enuresis, Tenesmo vesical.
8. GENITALES: MASCULINO: Impotencia, priapismo, eyaculación, dolor testicular, masas
testiculares, ausencia o atrofia testicular, secreción.
FEMENINO: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea,
Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea, Dismenorrea, Leucorrea.
9. SISTEMA ENDOCRINO:
a. HIPÓFISIS,SUPRARRENALES: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del
desarrollo sexual, masculinización, feminización, pigmentación de la piel, galactorrea,
infertilidad, ausencia de vello pubiano, cambios en la vos, desarrollo de los genitales (tiempo).
b. TIROIDES: Intolerancia a calor o frío, sudoración, temblor, nerviosismo, crisis diarreica, bocio,
macroglosia, bradipsiquia,, exoftalmos, cambios de textura del cabello, insomnio cambios de
peso.
c. PARATIROIDES: dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, nauseas, ansiedad, hormigueo
en cara o pies.
d. PÁNCREAS: Polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso.
10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Astenia, debilidad, Mareo, Palidez mucocutánea, Hemorragias
y/o equimosis espontáneas.
11. PIEL Y ANEXOS
a. CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL : Textura, Humedad, Elasticidad
Untuosidad.
b. LESIONES EN LA PIEL: Primarias ,Secundarias
c. OTROS : Prurito
d. CABELLO/PELO: alopecia
e. UÑAS
12. SISTEMA LINFORETICULAR: Adenomegalias (pre y retroauriculares, occipitales, cervicales,
maxilares, submentonianas, axilares, inguinales y poplíteas)
13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cefalea, Alteración del estado de conciencia, Alteración del
lenguaje hablado y escrito (afasia, disfasia), alteración estado emocional, memoria, juicio y
abstracción, dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia , Plejias,
paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics.

VI. EXAMEN FÍSICO


1. SIGNOS VITALES: TEMP: PA: FR: FC:
PESO: TALLA: IMC:

2. INSPECCIÓN GENERAL:
3. C.C.C.:

4. TORAX:

5. ABDOMEN

6. GENITO-URINARIO:

7. EXTREMIDADES:
SUP:

INF:

VII. DIAGNOSTICO

VIII. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

IX. EVOLUCIONES
P (PROBLEMA):

S (SUBJETIVO):

O (OBJETIVOS):

A (ANALISIS):

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