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I. ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos:
Documento de identidad:
Edad:
Grupo étnico:
Sexo:
DATOS PERSONALES
1. Escolaridad:
2. Profesión:
3. Ocupación:
4. Lugar de nacimiento y procedencia :
5. Lugar de residencia:
6. Estado civil:
7. Religion:
8. Fuente de información :
9. Credibilidad:
10. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece:
11. Institución-servicio-cama:
12. Iniciativa de consulta
13. Nombre y teléfono del acompañante
14. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable
IV. ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
PRENATALES:
PERINATALES:
ANTECEDENTES POSTNATALES:
ANTECEDENTES DE LA INFANCIA:
ANTECEDENTES DEL ADULTO:
ANTECEDENTE QUIRURGICOS:
ANTECEDENTE HOSPITALARIO:
ANTECEDENTE TRAUMATICO:
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
3. GINECO-OBSTETRICO:
4. ANTECEDENTE HEMATOLOGICO:
5. GRUPO SANGUINEO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
2. INSPECCIÓN GENERAL:
3. C.C.C.:
4. TORAX:
5. ABDOMEN
6. GENITO-URINARIO:
7. EXTREMIDADES:
SUP:
INF:
VII. DIAGNOSTICO
IX. EVOLUCIONES
P (PROBLEMA):
S (SUBJETIVO):
O (OBJETIVOS):
A (ANALISIS):