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C o m u n i d a d - A c q u i r ed

P n e u m o ni una

PALABRAS CLAVE
enfermedad tos aguda índice de gravedad de la neumonía CURB-65 Neumonía
patógeno respiratorio resistente a múltiples fármacos

LLAVEPUNTOS
Historia, examen físico, incluyendo signos vitales y la saturación de oxígeno periférico y radiografías de
tórax resultados proporcionan la información esencial para diagnosticar clínicamente la neumonía adquirida
en la comunidad.
Una cuidadosa evaluación de la gravedad es un paso crucial en la gestión de servicio de urgencias de la
neumonía adquirida en la comunidad y debe incluir la detección de sepsis oculta con un lactato sérico,
seguido por los primeros antibióticos y la reposición de líquidos cuando esté indicado.
herramientas de estratificación de riesgo tales como la PSI y frenar-65 debe usarse rutinariamente para deter-
minar la disposición más adecuada.
proveedores de servicio de urgencias deben ser conscientes de los factores de riesgo para padecer neumonía
resistente a múltiples fármacos, lo que limita antibióticos de amplio espectro de pacientes que cumplen
criterios guideline- recomendado.

INTRODUCCIÓN

NeumoníaEs una infección respiratoria comúnmente encontrado en el servicio de urgencias


(ED) que es responsable de la morbilidad y mortalidad significativas en nuestros pacientes. La
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección pulmonar agudo que
afecta a los alvéolos que se produce en un paciente sin exposición reciente atención de la
salud.1CAP abarca un mayor espectro clínico de caminar neumonía en un paciente por lo demás
sano para necrotizante o enfermedad multilobar con shock séptico. La neumonía es la tercera
razón principal para ingreso en el hospital, lo que representa 544.000 hospitalizaciones al año
desde el servicio de urgencias.2A pesar de los avancesen la medicina, la tasa de mortalidad
de la PAC ha mantenido estable durante las últimas 4 décadas.3En los Estados Unidos, la PAC
es la principal causa de sepsis y muerte por infección.3 Dada la prevalencia de PAC y su
potencial para causar una enfermedad grave, los servicios de emergencia deben tener un
conocimiento profundo de esta condición multifacética y ser capaz de adoptar un enfoque
matizado a la administración. Los médicos de emergencia tienen que reconocer los síntomas
sugestivos de la PAC, ordenar pruebas de diagnóstico appro- piado, seleccione antibióticos
empíricos recomendados, y estratificar el riesgo del paciente para la disposición apropiada. Este
artículo proporciona una visión general de la NAC en adultos y afecta a las enfermedades
asociadas a la atención resistentes a los medicamentos y la salud. Las infecciones oportunistas
pulmonares, tuberculosis y neumonía adquirida en el hospital están más allá del alcance de esta
revisión.

MICROBIOLOGÍ
A
Los patrones de etiología y resistencia a los antibióticos de los patógenos respiratorios varía
según la región geográfica y ha evolucionado en el tiempo con el desarrollo de vacunas. En la
mayoría de los casos que requieren hospitalización, sin patógeno puede ser identificado. 1 en un
2015 estudio de vigilancia basados en la población de Estados Unidos de los pacientes
ingresados por NAC, solamente
38% de los pacientes tenían un patógeno identificado, y la mayoría eran viral. 4Un patógeno
bacteriano podría ser aislado en sólo el 14% de los pacientes. El patógeno más común fue el
rinovirus,
seguido por virus de la gripe, a continuación, Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma
pneumoniae EAIR y Staphylococcus aureus eran el segundo y tercer patógenos bacterianos más
comunes, respectivamente. Otras especies bacterianas que causan comúnmente CAP incluyen
Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, y Moraxella
catarrhalis.1,4
Comúncausas virales incluyen no sólo rinovirus humano y la gripe, pero también
metapneumovirus humano, el virus de la parainfluenza, virus sincitial respiratorio, coronavirus,
adenovirus y coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio.1 Durante la temporada
alta de la gripe, la gripe puede ser la causa más común de la PAC que requiere la hospitalización,
aunque con frecuencia puede ser complicado por una infección bacteriana secundaria. etiologías
hongos son generalmente raros en huéspedes inmunocompetentes. La coccidioidomicosis es
una causa común tivamente relación de la neumonía y neumonitis en el Oeste de los Estados
Unidos que puede imitar la neumonía bacteriana. Otros micosis endémicas geográficas incluyen
capsulatum plasma histología y Blastomyces en los valles ríos Ohio y Mississippi. Dades
neumonías por hongos tunistic ve con frecuencia en pacientes con SIDA y trasplante de órgano
sólido incluyen Pneumocystic Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida albicans, y
Cryptococcus neoformans (Mesa 1).

Microbiología:
FARMACORRESISTENTEPensilvaniaTHOGENS

La categorización de la neumonía está evolucionando. Hasta hace poco, la neumonía se dividió


en 4 categorías: CAP, neumonía asociada a cuidados sanitarios (HCAP), neumonía
nosocomiales, y la neumonía asociada al ventilador. la neumonía adquirida en el hospital y la
neumonía asociada al ventilador están fuera del alcance de este artículo. HCAP es una categoría
que incluye a los pacientes que han estado en contacto regular con el sistema de salud, incluidos
los residentes de hogares de ancianos, pacientes sometidos a terapia de infusión en el hogar o
cuidado de heridas, los pacientes de diálisis, y para pacientes hospitalizados
2 días o más en los 90 días previos.5Tales pacientes se cree que tienen un riesgo más alto
de la neumonía causada por bacterias resistentes a múltiples fármacos (MDR), garantizando la
cobertura antibiótica de amplio espectro, similar a la neumonía adquirida en el hospital.
patógenos resistentes a múltiples fármacos comunes incluyen Pseudomonas aeruginosa, S
aureus resistente a la meticilina (MRSA), y las especies de enterobacterias gramnegativas. En
este tema se encuentra actualmente en proceso de cambio porque los criterios de HCAP son
sensibles ni específicos para la identificación de pacientes infectados con microorganismos
resistentes a múltiples fármacos. El tratamiento de estos pacientes con el mismo régimen que
para
Tcapaces 1
Lista de los patógenos de neumonía de acuerdo con la población de pacientes
Población de pacientes Los patógenos
De lo contrario adultos sanos, catarrhalis bacteriana Streptococcus pneumoniae Mycoplasma
pneumoniae Staphylococcus
aureus Legionella
pneumophila Haemophilus
influenzae Chlamydophila
pneumoniae Moraxella
De lo contrario adulto sano,rinovirus humano viral
Influenza
metapneumovirus humano
respiratoria virus de la
parainfluenzaCoronavirus
virus sincitial
adenovirus
Los adultos con la saludcuidar la exposición Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Los pacientes pediátricos-
por edad E. coli
A luz a 20 d Listeria monocytogenes
GrupoB estreptococos

Chlamydia trachomatis
20 d a 4 mo steotococos neumonia

C trachomatis Streptococcus
4 mo a 5 y pneumoniae M pneumoniae
RespiratorioEl virus sincitial
Influenza
Parainfluenza
adenovirus
rinovirus

catarrhalis C pneumoniae M
pneumoniae Streptococcus
niños en edad escolar pneumoniae M
H influenzae
S. aureus
etiologías infecciosas inusuales y oportunistas jiroveci Pneumocystic Histoplasma
capsulatum,
Blastomyces
Coccidioidomicosis
Aspergillus
Candida albicans
Mucorales
Cryptococcus
neoformansCoxiella burnetii de
Mycobacterium tuberculosis
cables de neumonía adquirida en el hospitala sobretratamiento con amplio espectro otics
antibi-.6Excesomortalidad en HCAP puede ser atribuible en gran parte a las comorbilidades
del paciente en lugar de los patógenos resistentes a los fármacos.6 La Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society son la
eliminación de la categoría HCAP de sus directrices.7 directrices próximosrecomendará que
el grupo conocido formalmente como HCAP puede dividir en 2 grupos, los apropiados para la
terapia de espectro limitado y aquellos con 2 de 3 factores de riesgo para la TB, que no requieren
terapia de amplio espectro.8
Mesa2 listas de factores de riesgo para los organismos resistentes a múltiples fármacos más
importantes. Aunque la evidencia sobre este tema sigue siendo incompleta y recomendaciones
exactas aún no están claras, sigue siendo muy importante para identificar a los pacientes que
requieran ED amplio espectro de antibióticos empíricos. Históricamente, la penicilina fue el
tratamiento suficiente para S pneumoniae, pero en los últimos 3 décadas la prevalencia de
neumococos resistentes a los fármacos se ha incrementado.9La alteración en la proteína de
unión a penicilina es el principal mecanismo de resistencia. En los Estados Unidos, la
neumonía debido a cepas no susceptibles a la penicilina aumentó del 18% en 1991 a
35% en 2002.10La importancia clínica de los restos S pneumoniae resistentes a la penicilina
poco claro,con datos mixtos sobre el impacto de la mortalidad y los costes y duración de la
estancia asociados.9,11 Sin embargo, los resultados adversosestán asociados con alto nivel
de penicilina tancia tencia (concentración inhibidora mínima de 4) y estas infecciones requieren
tratamiento con una cefalosporina o fluoroquinolona.
neumococo resistentes a macrólidosTambién es un problema creciente. El mecanismo de
resistencia de alto nivel implica la metilación de un sitio de unión ribosomal, mientras que una
menor resistencia a nivel implica eflujo de fármaco a través de un transportador de membrana.
Un estudio realizado en Japón, donde las cepas resistentes a macrólidos superan el 90% en
algunas zonas, se encontró que el 83%

Tcapaces 2
Los factores de riesgo para los patógenos resistentes a los fármacos neumonía
Patógeno resistente a los medicamentosFactores de riesgo
Streptococcus resistente a los medicamentosEdad> 65
Betalactámicoo terapia de macrólido a menos de 3 mo
inmunosupresión
El alcoholismo
guardería centros
médicos
comorbilidades
Residencia entérica gram negativaen un hogar de ancianos
Recientes de
hospitalización
antibióticos recientes
cardiopulmonar
enfermedad de
fumadores
neoplasia maligna subyacente
MRSA edad> 74 y
Diálisis
infección por MRSA antes de
la hospitalización previa de
enfermería en casa reciente
estancia comorbilidades
médicas
enfermedad pulmonar obstructiva crónica Pseudomonas
Inmunosupresión
reciente hemiplejía
exposición esteroide
antibióticos recientes contra organismos gram
positivos
hospitalización reciente

Abreviatura:MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.


de los pacientes todavía tenía una buena respuesta clínica a la azitromicina, lo que sugiere que
el significado clínico de la resistencia es poco clara en vivo. 12 En los Estados Unidos,
promedios de neumococo resistentes a macrólidos 27,9%, con mayor prevalencia en Luisiana
y la variación del estado-por-estado tan alto como 33%.13 La resistencia a macrólidos se debe
considerar en las regiones de alta resistencia, especialmente cuando ha habido exposición
reciente de antibióticos y la monoterapia con macrólidos se está considerando.
Resistentes a macrólidosM pneumoniae surgió alrededor de 2000 como otra relativa
patógeno CAP resistente a los fármacos.14Resistencia se confiere a partir de mutaciones
puntuales en el que el macrólido se une a la subunidad de ribosoma. Un estudio de 6 centros en
los Estados Unidos reveló una tasa de resistencia a los macrólidos M pneumoniae del 13,2%.14

PensilvaniaTHOPHYSIO
LOGY

Neumoníaes una infección alveolar que se produce cuando el sistema inmune innato es in-
capaz de limpiar un patógeno de las vías respiratorias inferiores y los alvéolos. 15Locales tors y
citoquinas fac- inflamatorias causan daño adicional a la parénquima pulmonar y conducen a la
inflamación sistémica, lo que provoca síntomas secundarios tales como fiebre, escalofríos y
fatiga.dieciséis
A nivel histológico, la respuesta inflamatoria causa la congestión, que progresa a hepatization
rojo y gris, y puede resolver con fibrosis mínima. 17En cuanto a la mecánica pulmonar y la
fisiología, pus en el parénquima conduce a la disminución de la distensibilidad y la derivación,
lo que aumenta el trabajo respiratorio y empeora la hipoxemia y taquipnea-los más importantes
signos de la exploración física de neumonía grave para los médicos de emergencia para
centrarse en en la cabecera.17
PAC afecta a pacientes de todas las edades en todo el espectro de la salud, con ciertos organis-
mos tener una predilección por los subgrupos de pacientes específicos. Cualquier condición que
causa una disminución del aclaramiento mucociliar y la tos, al igual que el consumo de
cigarrillos, pone a los pacientes en mayor riesgo, al igual que las condiciones que conducen a
tal aspiración como los accidentes vasculares cerebrales, trastornos esofágicos, y trastornos
neuromusculares.15 la vejez y la deshidratación afecta a cómo se manifiesta la neumonía y
puede hacer más difícil el reconocimiento. enfermedad cardiopulmonar subyacente o
enfermedad pulmonar estructural también pueden retrasar el reconocimiento. 18

EPIDEMIOLOGÍ
A

La neumonía llevala mortalidad más alta de cualquier enfermedad infecciosa.19infecciones


del tracto respiratorio inferior son la causa infecciosa más común de muerte en el mundo, con
3,5 millones de muertes al año en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud). En los
Estados Unidos, la gripe y la neumonía se muestran juntos como la principal causa de muerte
noveno.20
Las tasas más altas se encuentran entre los adultos mayores de 65 a 79 años.4los resultadosen
pacientes
que requiere hospitalización por neumonía son pobres: la mortalidad a los 30 días es del 10%
al 12% y la tasa de reingreso es del 18%.1 Curiosamente,la mortalidad después de una
hospitalización PAC permanece aumentó a 1 año y 5 años. Los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca
congestiva, enfermedad arterial coronaria, y enfermedad hepática tienen una mayor incidencia
de CAP.21 Por suerte,el uso de la vacuna neumocócica conjugada puede ser responsable de
hasta un 35% de disminución en la incidencia de neumonía.22
DIFERENCIALDIAGNÓSTIC
O

En la práctica del día a día, el principal diagnóstico diferencial en un paciente que se presenta
miento de reglamentación ambu- inmunocompetentes con enfermedad tos aguda es CAP contra
la bronquitis viral. Correctamente distinguir entre los dos depende en gran parte de elementos
de la
historia y examen físico, en particular la edad, Toms infección respiratoria superior síntoma,
oximetría de pulso, y sonidos pulmonares. En la práctica EM, radiografías de tórax también
juega un papel central. CAP se distingue por la presencia de un infiltrado alveolar en las
radiografías de tórax, mientras que aquellos con bronquitis tendrá una radiografía de tórax
normales (con la posible excepción de engrosamiento peribronquial). Distinguiendo con
precisión neumonía de una bronquitis aguda es una de las maneras más importantes que los
médicos de emergencia pueden mejorar la administración de antibióticos.
En el caso de tos aguda con unas radiografías negativas, posibles diagnósticos incluyen
bronquitis viral, asma, enfermedad de reflujo gastroesofágico, goteo nasal, sinusitis, o efecto
secundario de la medicación, en particular una enzima convertidora de angiotensina Inhibidor
tos inducida (Mesa3).23 Cuando un infiltrado está presente en las radiografías, importantes
causas no infecciosas a considerar incluyen edema pulmonar, embolismo pulmonar con infarto
pulmonar, cáncer de pulmón, hemorragia alveolar (malformación arteriovenosa, síndrome de
Goodpasture, la granulomatosis de Wegener), bronquiectasia, neumonía organizativa
criptogénica, neumonía eosinofílica aguda , enferme- dades pulmonares intersticiales,
vasculitis, lesión pulmonar inducida por la cocaína, la contusión pulmonar, reacción de drogas,
y el edema pulmonar de altitud, entre otros.18
Cuando la radiografía de tórax es anormal, además de las etiologías infecciosas bacterianas
y virales comunes, los médicos de emergencia deben tener en mente las causas infecciosas
menos comunes de neumonía. huéspedes inmunocompetentes pueden desarrollar infecciones
de micosis endémicas, tales como histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis o.
émbolos sépticos deben considerarse en pacientes con múltiples sitios de infección o his- toria
de la inyección de drogas. huéspedes inmunocomprometidos, en particular los pacientes
infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), están en riesgo de las
infecciones oportunistas de pulmón, incluyendo de patógenos fúngicos, tales como jiroveci P
(P Pneumocystis carinii), Aspergillus, C. albicans, neoformans mucormicosis, C, así como
Mycobacterium

Tcapaces 3
Diagnóstico diferencialde causas no infecciosas de un infiltrado en la radiografía de tórax y
diagnóstico diferencial de la causa de una radiografía de tórax normal en el contexto de una enfermedad
tos aguda

la radiografía de tórax hallazgos Causas


Anormal radiografía de tórax, infecciosasConsultar la tabla micro
Anormal radiografía de tórax, edema pulmonar cardiogénico no infecciosa
bronquiectasia pulmonar
miocardio arteriovenosa
malformación intersticial
enfermedad pulmonar
neumonía organizada criptogénica
eosinofílica Neumonitis aguda
neumonía
Vasculitis
lesión pulmonar inducida por la cocaína
contusión pulmonar
reacción de Drogas
El edema pulmonar de altitud
Cáncer de pulmón
La radiografía de tórax normal Bronquitis
Asma
enfermedad de reflujo
gastroesofágico superior
Medicación infección del tracto
respiratorio efecto secundario
tuberculosis y complejo Mycobacterium avium. Tuberculosis y neumonía jiroveci P son
notablemente común y mal diagnosticada fácilmente causas de neumonía en pacientes
infectados por VIH con recuentos de CD4 de menos de 500 células / mm 3.Al evaluar la
neumonía, los médicos de emergencia deberían considerar la posibilidad de que el paciente
tiene VIH o es inmunocomprometidos.

Diagnóstico: historia y examen físico


Aunque los criterios diagnósticos de la PAC parecen relativamente sencillo, por lo que el
diagnóstico correcto puede ser difícil. Una historia reflexiva y examen físico con especial
atención a la frecuencia respiratoria y la temperatura central real, así como una cuidadosa
interpretación de las radiografías de tórax, se requieren. Esta precaución es especialmente cierto
en los ancianos. El diagnóstico clínico de la PAC se hace sobre la base de los síntomas
respiratorios como tos, expectoración, disnea, dolor en el pecho, síntomas de fiebre, y la
hipoxemia, así como un infiltrado en la imagen del tórax. 24Los síntomas adicionales pueden
incluir mialgia, fatiga, dolor abdominal y dolor de cabeza, haciendo CAP difícil de distinguir
de la infección viral, particularmente de la gripe, basándose en la historia solo. 25
Posible examen de tóraxhallazgos incluyen matidez a la percusión, disminución de los ruidos
respiratorios, y crepitantes inspiratorios.
Dado que los pacientesen el medio ambulatorio con síntomas sugestivos de una infección
respi- toria tiene una prevalencia de neumonía de sólo alrededor del 5%, es posible descartar la
PAC sin una radiografía de tórax. pacientes no ancianos sin ningún tipo de signos vitales
anormales y sin un examen auscultatorio focalmente anormal tienen una probabilidad de CAP
(radiografías de tórax anormales) de menos de 1%. Descartando PAC sin un Las radiografías
no se debe intentar, sin embargo, en los pacientes de edad avanzada, debido a que muchos no
se montarán los signos y síntomas típicos. Tanto como el 30% de los pacientes de edad avanzada
con CAP son afebril en el ED y los problemas de oxigenación preexistentes y enfermedad
pulmonar puede complicar aún más el cuadro.1
Figura 1esboza un enfoque diagnóstico simplificado para pacientes ambulatorios con la tos
y la sospecha de la PAC. Los pacientes que no son de edad avanzada, con signos vitales
normales y el examen de auscultación normal, en general, se puede dar un diagnóstico de
bronquitis y dados de alta sin antibióticos. Si los signos vitales o examen son anormales,

Fig. 1. Resumen del enfoque de diagnóstico para la enfermedad de la tos aguda en pacientes ambulatorios.
Esto demuestra el papel central de las radiografías de tórax y, en los casos de neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), evaluación de la gravedad (por lo general con una regla de decisión clínica). ABNL,
anormal; ABX, los antibióticos; AUSC, auscultación.; cx, cultura; La radiografía de tórax, radiografía de
tórax; UCI, unidad de cuidados intensivos; inpt, pacientes hospitalizados; IV, intravenosa; Outpt,
ambulatorio; tx, el tratamiento; VS, signos vitales.
o el paciente es de edad avanzada, una radiografía de tórax debe obtenerse. Si la película es
normal, el diagnóstico correcto es normalmente la bronquitis. En raras ocasiones, muy
temprano en el curso de la enfermedad, o en pacientes con deshidratación grave, las radiografías
de tórax serán normales en la PAC, pero esto es un problema común en pacientes ambulatorios
de menos de 65 años de edad. Si los gráficos del pecho radio- confirma el diagnóstico de la
PAC, el siguiente paso es la estratificación del riesgo (véase la evaluación de gravedad y reglas
de decisión clínica). En muchos pacientes que están decididos a ser de bajo riesgo para la
mortalidad por una regla de decisión clínica, no es necesario realizar más pruebas antes de la
descarga. El único paso restante importante en estos pacientes es adecuada selección antibiótico
oral (verFigura 1).

Diagnóstico:
Imaging
Una radiografía de tórax es la prueba diagnóstica fundamental para la NAC en adultos. ción
exploración física por sí sola es menos sensible y específica que una radiografía de tórax.24 Los
infiltrados pueden ser sutiles, por lo que se prefiere un estudio que incluye tanto el
posteroanterior y lateral. Opacidades suelen desarrollar dentro de las 12 horas. 26Los hallazgos
más comunes incluyen nódulos peri bronquiales, silueta, DPPN y vidrio esmerilado dades
OPAC-.26,27 Más neumonía grave se caracteriza por la participación multilobar, cavitación y
derrame pleural bilateral.28 Sin embargo,el aspecto radiográfico no se corresponde
necesariamente con la severidad clínica e infiltrados puede evolucionar inde- pendiente de
mejoría clínica o empeoramiento.
Aunque la etiología no se puede predecir de forma fiable por la apariencia radiografía de
tórax, las siguientes asociaciones clásicas entre los hallazgos radiológicos y la etiología se
describen en la literatura. S pneumoniae aparece típicamente como Monia alveolar o lobar
pneu-. El lóbulo inferior y la participación multilobar se ven con frecuencia. 26facilidad dis-
bilateral y infiltrados intersticiales se encuentran en 50% de los casos. Mycoplasma produce
típicamente opacidades reticulonodulares o consolidaciones parcheadas. objetivos Mycoplasma
epitelio bronquial y, por lo tanto, puede causar engrosamiento de la pared bronquial (cuffing
peribronquial) en bronquios centrales como virus respiratorios. Del mismo modo, Chlamydia
pneumoniae muestra clásicamente consolidaciones parcheadas u opacidades reticulares. Monia
viral neumonitis / pneu- puede ser radiográficamente indistinguible de la PAC bacteriana, pero
en vidrio deslustrado son los hallazgos más comunes después de una radiografía de tórax
normal. Por último, la neumonía por aspiración afecta comúnmente a la parte posterior y los
segmentos inferiores de los pulmones y puede cavitación, subaguda o crónica. 27
La interpretación de una radiografía de tórax, sin embargo, es una práctica imperfecta. No
sólo estos patrones radiológicos mal predecir etiología, pero los radiólogos pueden perder
infiltrados en hasta el 15% de los casos.29El momento de la presentación de la PAC también
puede afectar a la apariencia radiográfica. Las radiografías de tórax puede parece ser normal en
las primeras horas de S pneumoniae, en pacientes con VIH con infección jirovecii P temprano,
o en la fijación de deshidratación grave, como es común en pacientes de centros de enfermería
especializada.25
En tales casos, un diagnóstico clínico de neumonía se debe considerar incluso si la radiografía
de tórax parece ser normal, y es razonable para el tratamiento de la neumonía y repetir la
radiografía en 1 a 2 días.24
Tomografía computarizada(CT) es más sensible que las radiografías simples para la
detección de la neumonía. Aunque el significado clínico de un infiltrado visto en la TC, pero
no en las radiografías de tórax se debate, un reciente estudio prospectivo de vigilancia mostró
que la gravedad de la enfermedad, patógenos y los resultados clínicos fueron comparables entre
los pacientes con NAC con una radiografía de tórax anormal y aquellos diagnosticados por
tomografía computarizada sin una evidente infiltrarse en las radiografías. 30Sila sospecha clínica
de neumonía red re- altas a pesar de una radiografía de tórax negativa, imagen avanzada debe
ser consi- Ered y tratamiento empírico iniciado. Las tomografías computarizadas pueden ser
mejor en la visualización de ciertas áreas del pulmón, tales como los lóbulos superiores y
língula, y al intersticial elucidar
infiltra como se ve con patógenos atípicos.31TC es útil para terísticas más terize infección
necrotizante, enfermedad multilobar, empiema, y la participación pleural. También puede
ayudar a diferenciar la PAC de la tuberculosis o el cáncer de pulmón, que puede ser de culto
cultad de distinguir en las radiografías torácicas solas.
directricesreo no apoyar el uso de la ecografía para el diagnóstico de la neumonía en adultos
cuando otras modalidades de imagen están disponibles. Sin embargo, un metaanálisis concluyó
que, en manos de los operadores con experiencia, ultrasonido ex aminación puede tener una
sensibilidad y una especificidad tan alto como 94% y 96%, respectivamente. 32 La
ecografíapuede ofrecer una modalidad diagnóstica alternativa ideal en pacientes pediátricos y
pacientes críticamente enfermos en los que es difícil obtener una película de 2-view (Fyo G.
2 ).

Diagnóstico: Prueba adicional


Cuando la historia, el examen físico y los estudios de imagen confirman el diagnóstico de NAC,
pruebas etiológico adicional puede o puede no ser necesaria dependiendo del estado y la
disposición clínica del pa- ciente. Esta zona tiene una considerable controversia en medicina de
emergencia. Identificación del organismo causante utiliza los recursos y es costoso; incluso
cuando se revela el patógeno, las pruebas etiológico sólo en raras ocasiones conduce a un
cambio en el tratamiento.18Por el contrario, los casos en los que se identifica un organismo
puede permitir desescalamiento de amplio espectro para el tratamiento más estrecha durante el
la hospitalización, disminuyendo de ese modo coste de la atención y la prevención de los efectos
adversos.1 prueba etiológico También es importante desde el punto de vista de la salud
pública, lo que permite la vigilancia epidemiológica de la sensibilidad a los medicamentos y la
incidencia de patógenos específicos.
La IDSA recomienda dirigir los controles hacia los pacientes con el rendimiento más alto
esperado. Para los pacientes ambulatorios, pruebas etiológico, con la excepción de unas pruebas
de diagnóstico rápido para la influenza, raramente está indicada. 24Si obtenido antesla
administración de antibióticos, cultivos de sangre crecer un patógeno en 5% a 14% de los casos
de CAP, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La sensibilidad de los cultivos de sangre
se reduce a la mitad si los antibióticos ya han sido cados adminis-. El aislado más común es S
pneumoniae. Aunque las infecciones neumocócicas rara vez requieren un cambio en la terapia
basada en la susceptibilidad del aislante, estos aislados no permiten la vigilancia de la penicilina
y la resistencia a los macrólidos. Entre pacien- tes hospitalizados, hemocultivos siempre deben
elaborarse en aquellos con NAC grave que requiere

Fig. 2. La radiografía de tórax demuestra neumonía lobar. (Reproducido de Medscape Drugs


Y Enfermedades (https://emedicine.medscape.com/), típica imagen neumonía bacteriana.
2015. Disponiblea:https://emedicine.medscape.com/article/360090-overview; con permiso.)
admisióna la unidad de cuidados intensivos (UCI). En los pacientes ingresados en el suelo,
turas de sangre cul- son opcionales, pero se deben realizar en pacientes con el abuso de alcohol,
el hígado enferme- dad, leucopenia, derrame, o asplenia.24
Los pacientescon NAC grave también debe tener una muestra respiratoria obtenidos para
cul- tura y la tinción de Gram. El esputo debe obtenerse dentro de las 12 horas de la iniciación
de anti- bióticos.1 El rendimiento de los cultivos respiratorias es significativamente mayor a
partir de aspirados endotraqueales o muestreo broncoscópico y debe ser enviada a todos los
pacientes intubados con CAP.24Ausenciade S aureus o bacilos gramnegativos en una muestra
respiratoria sugiere estos patógenos no son la causa de la enfermedad y puede permitir que el
régimen antibiótico a ser reducido a principios de la hospitalización.
Aunque el uso de la reacción en cadena de la polimerasa ha aumentado la detección de
patógenos piratory res- virales en CAP, el papel de estas pruebas, que no sean para la gripe,
sigue siendo UN- claro.1 pruebas de la gripe se recomienda para los pacientes ingresados
cuando la actividad de la gripe local es alta. También se recomienda que los pacientes con NAC
grave tienen pruebas urinarias an- tigen para S pneumoniae, así como Pneumophilia Legionella
si Legionella serogrupo
1 es sospechoso. pruebas de antígeno urinario S pneumoniae siguen siendo positivos durante 3
días después de la terapia ating initi-.24 Se requiere la notificación al departamento de salud
local si se detecta Legionella ya que esto puede indicar un brote. En general, las pruebas más
etiológico debe hacerse para los pacientes con antecedentes de abuso de alcohol, enfermedad
hepática, enfermedad pulmonar, leucopenia, infiltrados cavitarias, asplenia, derrame pleural, y
el viaje reciente.24
El lactato sérico es una prueba ampliamente recomendada para la sepsis grave. Cuando están
elevadas en el contexto de la infección, el nivel de lactato independiente predice la mortalidad.
Un estudio observacional prospectivo comparando CURB-65 y suero lactato en 1641 pa- ciente
con CAP mostró que el lactato mejor predice la mortalidad a los 28 días, la hospitalización y el
ingreso en la UCI.33lactatorutinaria debe ser dibujado junto con cultivos de sangre como parte
de la rutina para pacientes que están siendo hospitalizado con NAC grave para ayudar a guiar
resucitación, tratamiento, y disposición.
Las pruebas para reactantes de fase aguda tiene un papel creciente en la evaluación de CAP
y otras enfermedades infecciosas, en particular en poblaciones pediátricas. La procalcitonina es
un reactante de fase aguda que tiene un nivel muy bajo de circulación (<0,15 ng / ml)
normalmente, pero pliegues in- con enfermedades inflamatorias, particularmente en respuesta
a toxinas bacterianas. El nivel de procalcitonina puede ser útil para distinguir bacteriana de las
infecciones virales, aunque los datos no son consistentes.3,15 procalcitoninatambién puede
servir como un marcador de la gravedad de la enfermedad; si es baja o decreciente, puede
permitir la desescalada o termina- ción de los antibióticos en el entorno hospitalario. En un
metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados, el uso de la procalcitonina se asoció con una
disminución en la duración de APY ter- antibiótico de 8 a 4 días, sin un cambio en la
mortalidad.34Otro metaanálisis mostró una menor mortalidad entre los pacientes críticamente
enfermos que se les permitió tener procalcitonin- cese guiada de antibióticos.35 Otros
biomarcadores actualmente bajo investigación para diferenciar viral de enfermedades
bacterianas incluyen la proteína C reactiva y cortisol.15
Aunque los biomarcadores pueden tener un futuro papel en la estratificación del riesgo de la
NAC en el servicio de urgencias
ajuste,estudios ED están limitados en este momento
(Higo. 3).

evaluación de la gravedadY reglas de decisión clínica


Debido al amplio espectro de gravedad de la enfermedad en la PAC, que está fuertemente reco-
ded que los médicos de emergencia utilizan de forma habitual una regla de decisión
estructurada, clínica correr el riesgo de estratificar los pacientes con NAC. Una serie de reglas
se han desarrollado y validado, todos los cuales se utilizan para determinar la intensidad de las
pruebas de diagnóstico y óptimo sición dispo- segura del paciente a su casa, sala de
hospitalización, UCI o de hospitalización. Además de ayudar a identificar el subgrupo de
pacientes más enfermos, otro beneficio importante de decisiones clínicas
Fig. 3. Imagen de Ultrasonido mostrando aire broncogramas sugestivo de neumonía. (Cortesía de
Highland Medicina de Emergencia, Oakland,CALIFORNIA.)

reglas es que promueven la descarga segura de los pacientes de bajo riesgo que de otro modo
podrían ser admitidos al hospital innecesariamente.
La IDSA divide las señales de NAC grave en criterios mayores y menores. Aproximadamente
el 10% de los pacientes hospitalizados con NAC requerirá una estancia en la UCI. Es
absolutamente crucial que los médicos de emergencia reconocen los signos de enfermedad
grave como para asegurar la disposición apropiada. Los criterios menores incluyen:
La frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto;
PensilvaniaO2/ FiO2de menos de 250;
Multilobar infiltra;
Confusión;
Uremia;
leucopenia;
trombocitopenia;
Hipotermia; y
Hipotensión.
Los criterios más importantes clínicamente menos votos son la ventilación mecánica y
choque séptico que requiere vasopresores.24Ingreso en la UCI, se recomienda a los criterios
principales o 3 o más criterios menores. Los signos menores representan una valiosa guía para
la identificación de disfunción orgánica sutil e hipoperfusión. Una evaluación cuidadosa de
estos signos sutiles de mala perfusión de órganos es la clave para el cuidado efectivo de los
pacientes con NAC.36Crit- iCal intervenciones tempranas incluyen el tratamiento oportuno de
antibióticos, el control de gases de sangre en serie y los niveles de lactato en suero, y la
reevaluación frecuente.
Las reglas de decisión 2 más ampliamente validados y utilizados de la PAC clínicos son el
Pneumonia Severity Index (PSI) y frenar-65. El PSI fue desarrollada en 1997 por el equipo de
investigación de la neumonía resultados de los pacientes en un esfuerzo para predecir la
mortalidad a corto plazo de la PAC (Mesa 4).37 Está destinado a los adultos
inmunocompetentes en base a los datos disponibles en presen- tación. A mayor puntuación,
mayor es el riesgo de muerte o eventual ingreso en la UCI. En la práctica, la puntuación ayuda
a los proveedores de emergencia para determinar un destino disposición apropiada. clase PSI
IV y V los pacientes deben ser hospitalizados, con la clase V por lo general requieren ingreso
en la UCI. pacientes de clase III pueden ser apropiados para la observación de 23 horas, 1 ó 2
dosis de antibióticos por vía intravenosa, y la hidratación.38Clases I y II los pacientespor lo
general se puede manejar con seguridad como pacientes ambulatorios. El PSI ha sido validado
externamente en varios ensayos grandes y un ensayo de control aleatorio en 19 hospitales
confirmado que usarlo con seguridad reduce las admisiones de bajo riesgo. 39
Frazee
676
El jinete y el
Tcapaces 4
reglas de decisión clínica
Decisión clínica
Regla factores Puntos Partitura y Estratificación
La neumonía Masculino Años total de puntos clase de Mortalidad Sugirió
Index (PSI)
Gravedad Edad> 50 Edad 1 10 Si todos están ausentes 70 de bajo yo
riesgo Clase I: 0,1% -0,4% Disposición
Hogar de ancianos residentes 30 riesgo bajo riesgo
71-90 II Clase II: 0,6% -0,7% I, II: pacientes
enfermedad neoplásica 30 91-130 moderada III Clase III: 0,9% -2,8% ambulatorios
III: observación
Insuficiencia cardíaca congestiva 10 > 130 de alto riesgo IV Clase IV: 8,2% -12,5% IV, V: hospitalize
Enfermedad cerebrovascular 10 V Clase V: 27,1% -31,1%
Enfermedad renal 10
Enfermedad del higado 20
Estado mental alterado 20
HR 125 latidos / min 10
RR 30 respiraciones / min 20
PA sistólica <90 mm Hg 20
Temperatura <35 C o 40 do 15
ArterialpH <7,35 30
BUN 30 mg / dl 20
Sodio<130 mmol / L 20
Glucosa 250 mg / dL 10
Hematocrito <30% 10
la presión parcial arterialO2 <60 mm 10
Hg o O2 sat <90% 10
Derrame pleural
British Thoracic Confusión / orientación 1 puntuación total Mortalidad (30-d) Sugirió
Society (BTS) BUN> 20 mg / dl (7 mmol / L) 1 0-5 0 factores: 0,7% Disposición
modificado RR 30 respiraciones / min 1 1 factores: 2,1% 0-1: tratar como
O Low BP: <90 SBP, DBP 60 1 2 factores: 9,2% pacientes
CURB-65 Edad 65 años 1 34factores:
factores:14,5%
40% ambulatorios
2:3: ICU a baja
admitir
5 factores: 57%

abreviaturas:BP, la presión arterial; BUN, nitrógeno ureico en sangre; DBP, la presión arterial diastólica; HR, ritmo cardíaco; UCI, unidad de cuidados intensivos; RR, frecuencia
respiratoria; SBP, la presión arterial sistólica.
677 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 677
Frazee

La puntuación CURB-65 combina a sólo 5 variables para determinar gravedad de la


enfermedad, poniendo más énfasis en los parámetros fisiológicos. 40Es mucho más fácil de
calcular que el PSI (verMesa4). Un punto cada uno se le asigna para la confusión, urea sangre
nitro- gen de 20 mg / dl o mayor, frecuencia respiratoria de 30 o mayor, la presión arterial de
menos de
90 mm Hg o diastólica de 60 mm Hg o mayor, y la edad mayor de 65 años. 18Los pacientescon
un
Puntuación de 2 o superior debe ser admitido en el hospital. El CURB-65 no es tan bien
validados como el PSI y cuando se comparan las 2 medidas, el PSI con sus 20 variables cuenta
con una potencia ligeramente superior discriminatorio para la mortalidad y clasifica un
porcentaje ligeramente mayor de pacientes como de bajo riesgo, y en ese sentido tiene mayor
utilidad.24,41
Otras reglas de decisión clínica de neumonía que son menos ampliamente utilizados en los
Estados Unidos incluyen la SMART-COP, A-DROP, y CAP-piro. La puntuación SMART-
COP Australian asigna puntos para baja presión arterial sistólica, infiltrados multilobares,
albúmina baja, taquipnea, taquicardia, confusión, hipoxemia, y acidemia. Una puntuación de 3
o más puntos identificó el 92% de los pacientes que más tarde recibiría vasopresores o asistencia
respiratoria.42El sistema de puntuación A-DROP, desarrollado por la socie- dad respiratoria
japonés, utiliza las variables edad (machos 70, las hembras 75), deshidratación (nitrógeno
ureico en sangre> 210 mg / ml), insuficiencia respiratoria (SaO2 90%), confusión, y
hipotensión
sión.43 Las similitudes entre estas reglas de decisión clínica no son sorprendentes. los
CURB-65 parece haber surgido como la puntuación preferido en el servicio de urgencias debido
a su simplicidad, aunque el PSI sigue teniendo un papel, ya que es mejor en la identificación de
pacientes que parecen estar “en la valla”, pero en realidad se puede descargar con seguridad.
Además de las reglas de decisión clínica, evaluación de los factores no medibles es impor-
tante para determinar la disposición. Antes del alta del paciente, los médicos de emergencia
deben tener en cuenta la probabilidad de complicaciones directas de la neumonía, como oxemia
hyp- o derrame pleural, exacerbación de la enfermedad subyacente, la capacidad del paciente
para tomar la medicación oral, y la disponibilidad de un cuidador. 24 Descargaes apropiada
cuando el ritmo respiratorio es inferior a 24 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno
periféricas es mayor que 90%, el estado mental es normal, y el paciente puede tolerar la ingesta
oral.38Finalmente, los factores psicosociales y la preferencia del paciente deben ser
considerados. La atención ambulatoria del PAC cuesta 25 veces menos que la hospitalización
y pacientes reanudar sus actividades normales más rápido, por lo que los proveedores deben
alentar la descarga cuando se considere clínicamente seguro y socialmente. 24

TRATAMIEN
TO

La terapia con antibióticos para la NAC debe dirigirse a los patógenos más comunes con la
consideración de los patrones de resistencia locales y la disposición del paciente. Una vez hecho
el diagnóstico, se deben administrar antibióticos tan pronto como sea posible. Ya no es una
métrica de calidad de CMS con respecto al tiempo de tratamiento, pero un objetivo ampliamente
aceptado se encuentra dentro
6 horas de presentación.1,44Los pacientesque muestran signos de sepsis debe recibir antibi-
otics en 1 hora.
Si está disponible,empíricos directrices de tratamiento de antibióticos locales que reflejan
biograma el hospital anti- deben ser seguidas. En los casos no severos, el objetivo es cubrir de
forma fiable S moniae pneu- y bacterias patógenas atípicas. La decisión de proporcionar una
cobertura más amplia se basa en fracturas de riesgo de exposición a la atención de salud,
678 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 678
Frazee

antecedentes de enfermedad pulmonar estructural, u otras condiciones específicas (por ejemplo,


conocido colonización MRSA).18
Para pacientes ambulatorios sin enfermedades coexistentes o uso reciente de antibióticos, la
reco- IDSA ommends un macrólido (azitromicina, claritromicina) o doxiciclina. 1,24 Si
coexistenteenfermedad está presente o el paciente ha utilizado recientemente antibióticos, un
respiratorio fluoroquino- solitario (moxifloxacina, levofloxacina) se recomienda; un beta-
lactama (por ejemplo, amoxicilina) más
679 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 679
Frazee

macrólidostambién puede ser utilizado. Los factores de riesgo para EAIR pneumoniae
Streptococcus resistentes a los fármacos incluyen comorbilidades tales como enfermedad
cardíaca, enfermedad hepática, enfermedad renal, Betes dia-, el alcoholismo, la
inmunosupresión, o el uso de antimicrobianos dentro de la anterior
3 meses (verMesa2). Para estos pacientes, una fluoroquinolona respiratoria se debe prescribir
o un betalactámico más un macrólido.24 En 1 cohorte de pacientes tratados por CAP en el ED,
aproximadamente la mitad tenía 1 factor de riesgo para Monia S pneu- resistente a los fármacos,
aumento de la preocupación por el uso excesivo de potencial fluoroquinolonas. 45En áreas tales
como Louisiana con un gran porcentaje (48%) de resistente a los macrólidos S pneumoniae
(definida como una concentración mínima inhibitoria de 16), una fluoroquinolona respiratoria
o betalactámico más macrólidos pueden ser utilizados.24Ver Mesas5de las pautas de
tratamiento.
Para los pacientes hospitalizados, las directrices IDSA recomienda una beta-lactama más un
macrólido (por ejemplo, ceftriaxona y azitromicina). Cada vez hay más pruebas de que la
pacien- tes hacen mejor con una combinación de antibióticos en lugar de monoterapia
fluoroquinolona, posiblemente relacionada con la inmunomodulación.3 Durante una alta
actividad de la influenza locales, los pacientes hospitalizados en general, deben también ser
tratados con oseltamivir. Gotitas y precauciones de contacto deben ser utilizados cuando se
sospecha de la gripe.
El riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos se debe considerar antes de
seleccionar un régimen de tratamiento para pacientes hospitalizados (ver Mesa2). En aquellos
con 2 o más fac- tores de riesgo MDR tales como las comorbilidades médicas, hospitalización
reciente, o antibióticos recientes, la cobertura de inmunosupresión por P. aeruginosa se
recomienda. Pseudomonas, que es invariablemente MDR, puede provocar a 1% a 8% de los
casos NAC grave, y se asocia con una tasa de letalidad de 50% a 100%. Para cubrir los
organismos resistentes a múltiples fármacos, una cefalosporina antipseudomónica (por ejemplo,
cefepima, ceftazidima), carbapenem (por ejemplo, meropenem, imipenem), o la penicilina
antipseudomónica (por ejemplo, piperacilina-tazobactam) más una fluoroquinolona
antipseudomónica se recomienda.5 la cobertura de SARM con vancomicina o linezolid debe
añadirse en pacientes con sospecha de reciente o coinfección con la gripe, el uso de
glucocorticoides crónica, u otros factores de riesgo para MRSA (ver Tabla 2).18,46

T5 capaces
Tratamiento de los adultos con neumonía adquirida en la comunidad
Características de los pacientes Régimen
Pacientes ambulatorios: macrólidos previamente sano
doxiciclina
Pacientes ambulatorios: con comorbilidades Respiratorio fluoroquinolona
(corazón, enfermedad renal pulmonar, diabetes, segundoeta-lactama más macrólidos
alcoholismo)o el uso reciente de antibióticos
relativas para resistente a los medicamentos
Streptococcus pneumoniae Respiratorio fluoroquinolona
Pacientes ambulatorios: áreas Streptococcus segundoeta-lactama más macrólidos
macrólido de resistencia(> 25% de infección)

Pacientes hospitalizados: respiratoria baja fluoroquinolona


segundoeta-lactama más macrólidos
Pacientes hospitalizados: intensivaUnidad de Cuidados Betalactámico más azitromicina o
fluoroquinolona respiratoria
680 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 680
Frazee

La penicilina alérgica:
fluoroquinolona respiratoriaademás
aztreonam
Para pacientes hospitalizados: Pseudomonas antipseudomónica beta-lactamatales como
piperacilina-tazobactam, cefepima,
meropenem, imipenem más
ciprofloxacino o levofloxacino
Para pacientes hospitalizados: resistente a la Vancomycino linezolid
meticilina Staphylococcus aureus
681 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 681
Frazee

La duración recomendada para el tratamiento de la PAC es de 5 a 7 días. La evidencia sugiere


que no hay diferencia en los resultados cuando la duración del tratamiento es de 7 días o menos
en comparación con
8 días o más.47excepciones incluir S neumonía lobar aureus, que puede requerir
tratamiento prolongadodurante 2 semanas, y bacteremia S aureus, que generalmente
requiere
4 semanas de tratamiento intravenoso.48 infecciones atípicos son también una excepción; si M
pneumoniae o C pneumoniae son conocidos por ser el organismo causante, 10 a
Se recomienda 14 días. Para Legionella, se recomienda de 14 a 21 días de tratamiento. 49
Para los pacientes hospitalizados, un cambio temprano de la vía intravenosa a los antibióticos
orales no pone en peligro el resultado y disminuye la duración de la estancia.3
Además de antimicrobianos y tratamiento sintomático, otros adyuvantes de tratamiento PAC
deben ser considerados, los corticosteroides siendo el más importante y ampliamente debatido.
Los esteroides pueden atenuar la respuesta inflamatoria, reducir la frecuencia de síndrome de
dificultad respiratoria aguda, y disminuir la duración de la enfermedad. Una revisión sistemática
y metaanálisis sugirieron que los esteroides reducen la necesidad de ventilación chanical me- y
la tasa de síndrome de dificultad respiratoria aguda en un 5% (número estimado necesario a
tratar de 20).50 A pesar deesta evidencia a favor de esteroides Ste-, hay muchos estudios de
alta calidad no muestran ningún beneficio.51 El caso de los esteroides adyuvantes es más fuerte
en la NAC grave.50Los esteroides deben ser ensayado en pacientes con shock vasopresores
dependientes y de forma selectiva en pacientes con NAC grave y evidencia de la respuesta del
cortisol inadecuada.24La fisioterapia temprana es otro tratamiento adyuvante impor- tante en
pacientes hospitalizados. Un estudio retrospectivo de un solo centro mostró una asociación
entre la terapia física durante 30 minutos o más e inferior
la tasa de readmisión de 30
días.52

A largo plazoEfectos de
acogida
pacientes dados de altadebe ser informado sobre el curso normal de la enfermedad en la PAC.
En los adultos previamente sanos con neumonía neumocócica, fiebres normalmente se
resuelven dentro de 3 días de antibióticos de iniciación. 53Una semana después de la
presentación, el 80% de los pacientes todavía tendrá la fatiga y el 50% tendrá disnea. 54En
general, los pacientes mejoran clínicamente mucho más rápido que las radiografías claras. Los
pacientes ingresados por NAC tienen una tasa de mortalidad a 1 año 2,5 veces mayor que los
controles y la mortalidad sigue siendo elevada durante 2 años, incluso en pacientes sin
comorbilidades.55-57 El exceso cardiovascularesriesgo se ha observado durante 5 a 10 años
después de la infección. Este fenómeno se debe probablemente al hecho de que la inflamación
sistémica desestabiliza las placas coronarias y produce un efecto Lant procoagu-
.58,59proveedores de atención primaria deben asegurarse de que después de una neumonía
pacientes reciben el diagnóstico aspirina y estatina si son elegibles.60,61

PREVENCIÓN

En el ámbito de la atención primaria, la medida más importante para reducir el riesgo de NAC
de un paciente es animar a dejar de fumar, ya que el uso del tabaco interfiere con el sistema
inmune y la función pulmonar. Los niños deben ser vacunados contra S pneumoniae y H
influenza con PCV13 y HIB.45 Todosadultos sanos mayores de 65 años deben recibir la vacuna
contra S pneumoniae. La PCV13 se debe dar a los adultos mayores de 65 años que no hayan
recibido previamente una dosis y la PPSV23 se debe dar al menos 1 año después. 62Este régimen
es especialmente importante para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
682 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 682
Frazee

en los que la vacuna neumocócica se ha demostrado para reducir la probabilidad de CAP


(necesario a tratar 5 21) y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 63
vacunas contra la gripe deben recibir cada año a todos los pacientes elegibles. Por último, el
lavado frecuente de las manos debe animar a los pacientes y proveedores por igual, sobre todo
para evitar la propagación de virus respiratorios.
683 El jinete y el La comunidad adquirió neumonía 683
Frazee

RESUMEN
Historia, examen físico, incluyendo signos vitales y la saturación de oxígeno periférico y
radiografías de tórax resultados proporcionan la información esencial para diagnosticar
clin- camente PAC.
CAP es causada por ambos patógenos bacterianos y virales.
Es esencial para consultar los antecedentes médicos del paciente para factores de riesgo
que predisponen a la neumonía resistente a los fármacos.
El concepto de HCAP es cambiante; Ed proveedores deben ser conscientes de los
factores de riesgo
MDR para la neumonía, la limitación de antibióticos de amplio espectro para los
pacientes que cumplen criterios de las directrices recomendadas.
En NAC grave, los proveedores de DE debe recoger los cultivos de sangre antes de
administrar
antibióticosy cultivos de esputo en su caso, aunque en la mayoría de los casos etio-
prueba lógica no revela el patógeno causante.
evaluación de la gravedad cuidadosa es un paso crucial en la gestión de CAP ED y debe
incluir la detección de sepsis oculta con un lactato de suero, seguido por anti- bióticos
temprana y la reposición de líquidos cuando esté indicado.
herramientas de estratificación de riesgo tales como la PSI y CURB-65 deben ser
utilizados de manera rutinaria para determinar la disposición más adecuada para un
paciente.
proveedores de emergencia deben estar familiarizados con las últimas directrices para el
tratamiento antimicrobianas BIAL tanto para pacientes ambulatorios y de hospitalización
PAC, que continuarán a cambiar a medida que los patrones de resistencia en los patógenos
respiratorios evolucionan.
La vacunación debe ser animado a seguir para prevenir las infecciones respiratorias en
niños y adultos.

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