29/05/2017

Ementa
Apresentar as principais técnicas utilizadas no
tratamento cognitivo comportamental dos
Noções Gerais das Técnicas transtornos mentais.
Cognitivas e Comportamentais
Bloco 2

Profa. Dra. Ana Paula Justo

Mestre e Doutora em Psicologia
Especialista em Terapia Comportamental Cognitiva

2017

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo

Comportamental Comportamental

Teoria  As terapias designadas de Terapia Cognitivo

Teoria
Comportamental [TCC], denominam-se assim
Comportamental Cognitiva
porque integram conceitos e técnicas,
comportamentais e cognitivas.

 Por isso, torna-se fundamental o domínio dos

Terapias Cognitivo Comportamentais conceitos comportamentais e cognitivos, para a
compreensão e a aplicação das técnicas,
comportamentais e cognitivas, ao longo do
As TCCs são híbridas pois integram conceitos e técnicas
cognitivas e comportamentais.
processo terapêutico.

Terapia Cognitivo Revisão

Comportamental de Conceitos
 Embora a TCC integre conceitos e técnicas
comportamentais e cognitivas, somente nos casos
que se possa demonstrar uma mediação cognitiva, e
nos quais a mediação seja um componente
importante do plano de tratamento, pode-se aplicar o
rótulo “cognitivo comportamental”.

 A TCC concilia os procedimentos utilizados nas

técnicas comportamentais com aqueles utilizados na
modificação de processos cognitivos.

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Terapia Terapia
Comportamental Comportamental

 A intervenção sob a abordagem  A avaliação do comportamento inclui a

comportamental enfoca diretamente o especificação de:
comportamento a ser modificado e o ambiente
onde esse comportamento ocorre. ◦ sua topografia,
◦ suas dimensões e funções,
 Uma proposta de intervenção eficaz requer uma ◦ a história de reforçamento (contingências),
avaliação precisa do comportamento alvo e das ◦ a frequência de ocorrência,
unidades funcionais do ambiente onde esse ◦ a definição e quantificação das mudanças
comportamento é mais provável de ocorrer. desejadas.

Terapia Terapia
Comportamental Comportamental

 A avaliação do ambiente inclui a especificação

dos estímulos antecedentes e consequentes ao
comportamento, suas características e sua
distribuição no tempo e no espaço.

Terapia Terapia
Comportamental Comportamental
 Uma formulação adequada das interações entre  O que aconteceu? – identificar o estímulo antecedente (Sd)
um organismo e seu meio ambiente deve
 O que ela fez? – identificar o comportamento (R)
especificar três coisas:
 O que aconteceu então? – identificar as consequências do
1.A ocasião na qual a resposta ocorre – Estímulo comportamento (Sc)
Discriminativo (Sd)
2.A própria resposta – (R)  A essência da análise funcional (ou análise de
contingências) é identificar o comportamento e as suas
3.As consequências – Estímulo Consequente (Sc)
consequências.

 Análise Funcional: identificar relações funcionais entre os

(Skinner, 1969, p. 7-8) comportamentos das pessoas e suas consequências.

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Terapia Terapia
Comportamental Comportamental
 A tarefa da análise funcional consiste basicamente em 1. Antecedentes
encaixar o comportamento em um dos paradigmas 2. Comportamento/Resposta
(respondente e/ou operante) e encontrar os 3. Consequência
determinantes do comportamento.  Reforço positivo/negativo
 Punição positiva/negativa
 Uma vez que encontramos os determinantes do
comportamento, podemos predizê-lo (prever a sua
ocorrência) e controlá-lo (aumentar ou diminuir
deliberadamente sua probabilidade de ocorrência).

 Esse é o objetivo da Terapia Comportamental.

Terapia
Comportamental
 A descrição e a quantificação adequadas dessas
variáveis mostrarão a extensão do problema ou da
queixa e a validade da intervenção.

 A partir dessa avaliação, é feita a escolha da

Terapia Cognitivo
técnica de intervenção mais apropriada às
necessidades e às características do cliente e de
Comportamental
sua realidade.

 As técnicas comportamentais tem como base o

paradigma respondente e/ou operante.

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo

Comportamental Comportamental
TCC apresenta três premissas fundamentais:
 Premissa teórica: pensamentos disfuncionais
causam comportamentos disfuncionais.
1. A cognição afeta o comportamento.

 Para a TCC, as pessoas desenvolvem e mantêm 2. A cognição pode ser monitorada e alterada.
pensamentos disfuncionais ou irracionais ao
longo de sua vida.
3. A mudança comportamental desejada pode ser
efetuada por meio da mudança cognitiva.
 A rigidez no padrão do pensamento está
diretamente associada a psicopatologia. (Dobson & Dozois, 2006)

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Terapia Cognitivo
Comportamental

Evento Cognição Emoção Comportamento

Os eventosativam
Não é oosevento
pensamentos, os quais
em si que gera as geram, como
consequência, as emoções
emoções e os comportamentos.
e os comportamentos, mas sim o
que nós pensamos sobre o evento. Esse
modelo não é linear.

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo

Comportamental Comportamental
 Os Transtornos Emocionais têm um conteúdo
 O terapeuta e o paciente trabalham juntos para cognitivo específico - Temática própria de cada
identificar as distorções cognitivas, que são transtorno.
pensamentos, pressupostos e crenças a serem
modificados. Anorexia e
Depressão Pânico
Bulimia
 A modificação das crenças que a pessoa tem é o • Visão • Medo de ser • Medo de um
principal objetivo da TCC. negativa de gordo e não perigo físico
si, dos outros atraente ou mental
e do futuro iminente

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Terapia Cognitivo
Comportamental
 Atualmente, a literatura apresenta uma
gama de trabalhos nos quais predomina o
uso do modelo integrado de técnicas
comportamentais e cognitivas devido ao
reconhecimento da relevância e da
interdependência do comportamento, da
cognição e da emoção no processo
terapêutico.
Tópicos a serem abordados
em uma avaliação inicial
Fatores Fatores Fatores
predisponentes Precipitantes mantenedores
Tópicos a serem abordados
em uma avaliação inicial
 Experiências traumáticas:
- Abalos em relações familiares; problemas médicos,
psicológicos ou de abuso de substâncias na família;
abuso sexual ou físico.
 História médica: saúde atual, medicações em uso,
problemas médicos prévios, abuso de drogas, história
familiar de problemas médicos e problemas psicológicos.
 História psiquiátrica e psicoterapêutica:
terapias farmacológicas e/ou psicológicas prévias (Quando?
Com quem? Por quê? Benéficas ou não? Problema(s) na(s)
terapia(s)?; ocorrências anteriores dos problemas atuais,
curso e resultado.
(Rangé & Silvares, 2001, pág.81)
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Tópicos a serem abordados
em uma avaliação inicial
 Problema(s) apresentado(s): Natureza do(s)
problema(s); descrição do(s) comportamento(s)
problemáticos (aspectos comportamentais, cognitivos,
afetivos, fisiológicos: quais aspectos, quando ocorrem,
onde, qual a frequência, com quem, etc.); variáveis
contextuais e moduladoras (situacionais, comportamentais,
cognitivos, afetivos, fisiológicos, interpessoais); evitações
(ativas e passivas); fatores predisponentes; curso temporal
e fatores precipitantes; compreensão do paciente sobre o
problema e tentativas anteriores de enfrentar o problema.
(Rangé & Silvares, 2001, pág.81)
Tópicos a serem abordados
em uma avaliação inicial
 Situação atual de vida
 Desenvolvimento
 História familiar: descrição dos pais, relacionamento com pais e
irmãos, principais acontecimentos desde a infância e a
juventude até o momento atual.
 História escolar/ ocupacional: nível de realização, satisfação,
alegria, interesse, escolhas vocacionais, problemas.
 História social: relações de amizade na infância, adolescência,
vida adulta; relacionamentos sexuais, identidade sexual e
preferências, namoros, relações sérias e casamento (incluindo
descrição dos parceiros e quaisquer problemas nos
relacionamentos).
(Rangé & Silvares, 2001, pág.81)
Tópicos a serem abordados
em uma avaliação inicial
 Status psicológico: aparência, atitude,
comportamento, humor e afeto, fala e pensamento,
funcionamento perceptual, intelectual e cognitivo.
 Rapport: grau de abertura e auto-revelação, motivação
para a terapia, níveis de compreensão e insight,
sentimentos despertados no terapeuta, disposição para
colaborar, etc.
 Metas do paciente para a terapia: descrever
clara e especificamente, priorizar.
 Perguntas e preocupações do paciente
 Formulação preliminar: apresentação da
formulação e de um plano de tratamento, discussão,
contrato.
(Rangé & Silvares, 2001, pág.81)
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Estruturação
da Sessão na TCC
 Uma meta importante do terapeuta cognitivo é
tornar o processo da terapia compreensível tanto
para o terapeuta como para o paciente.
 As metas gerais da estruturação e da educação
consistem em gerar esperança, impulsionar o
processo de aprendizagem, melhorar a eficácia
da terapia e ajudar o paciente a desenvolver
habilidades de enfrentamento eficazes.
Estruturação
da Sessão na TCC
 Terapeutas experientes, que não estão
costumados a essa estrutura, podem se sentir
desconfortáveis.
 Esse desconforto pode estar usualmente
associado a previsões negativas (o paciente não
gostará disso, ele se sentirá controlado, isso me
fará perder material importante, isso é rígido
demais etc.).
Dicas para o
estabelecimento de metas
 Instrua o paciente sobre as técnicas de
estabelecimento de metas.
 Tente evitar metas muito generalizadas e
abrangentes que possam ser difíceis de definir ou
atingir. A formulação de metas desse tipo pode
fazer com que o paciente se sinta pior, pelo
menos temporariamente, se elas parecerem
pesadas ou inatingíveis.
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Estruturação
da Sessão na TCC
 Aderir a um formato padrão (bem como ensinar as
ferramentas de terapia para o paciente) facilita esses
objetivos.
 A maioria dos pacientes se sente mais confortável
quando sabe exatamente o que esperar da terapia
tanto dentro de uma única sessão como entre sessões
e ao longo do tratamento.
 O terapeuta maximiza o entendimento do paciente
explicando a estrutura das sessões e então aderindo
àquela estrutura.
Metas e estrutura da
sessão inicial
 Na primeira sessão o terapeuta realiza a avaliação
inicial do paciente.
 Um exame diagnóstico completo é essencial para
planejar efetivamente um tratamento.
 Atenção aos problemas que o paciente apresenta, ao
funcionamento atual, aos sintomas e a história, todos
esses aspectos ajudam o terapeuta a fazer uma
conceituação inicial e a formular um plano de terapia
geral.
Dicas para o
estabelecimento de metas
 Seja específico.
 Oriente os pacientes a escolherem metas que
tenham a ver com preocupações ou problemas
significativos.
 Escolha metas de curto prazo que você acredite
terem probabilidade de serem alcançadas no
futuro próximo.
6

Dicas para o
estabelecimento de metas
1. Tentar exaurir todas as possibilidades - levantamento de todas as
 Desenvolva algumas metas de longo prazo que
exijam trabalho mais extensivo na TCC.
 Tente usar termos que tornem as metas
mensuráveis, ajudando-o a medir o progresso.
Algumas diretrizes para a
elaboração da lista de problemas
2. Tentar fazer descrições de problemas com uma
ou duas palavras, seguida de alguns detalhes.
3. Ter certeza de incluir a queixa principal.
4. Descrever o problema de forma concreta em
termos comportamentais. É preferível descrever
um pensamento automático do tipo “o paciente
pensa que é um fracasso e sempre se desculpa
por seus erros” do que uma apreciação geral
como baixa autoestima. Persons (1994)
Metas do terapeuta
 Estabelecer confiança e rapport.
 Educar o paciente sobre seu transtorno, o modelo da
TCC e sobre o processo de terapia.
 Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar a
esperança.
 Extrair (e corrigir, se necessário) as expectativas do
paciente com a terapia.
 Coletar as informações adicionais sobre as
dificuldades do paciente.
 Utilizar essas informações para desenvolver uma lista
de metas.
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Algumas diretrizes para a
elaboração da lista de problemas
áreas da vida do paciente:
a)sintomas e problemas psiquiátricos;
b)problemas interpessoais (pais, conjugue, namorado, filho, chefe,
amigos, etc.);
c) dificuldades de trabalho (críticas do chefe, raiva de algum colega,
insatisfação no trabalho, etc.);
d)dificuldades financeiras;
e)problemas de saúde (diabetes, hipertensão, enxaquecas, etc.);
f) problemas de moradia, como insatisfação com o local, segurança;
g)dificuldades para atividades de lazer;
h)dificuldades legais (separação litigiosa);
i) problemas variados (aborto, infertilidade, etc.).
Persons (1994)
Algumas diretrizes para a
elaboração da lista de problemas
5. Tentar quantificar os problemas sempre que
possível (frequência).
6. Usar sempre que possível as palavras do
paciente.
7. Averiguar sempre se há abuso de substâncias.
8. Tentar ao máximo obter com o paciente uma
concordância sobre a lista de problemas
Persons (1994)
Estrutura para a
sessão inicial
1. Estabelecer a agenda (com embasamento lógico).
2. Fazer uma checagem de humor, incluindo escores objetivos.
3. Revisar brevemente o problema presente e obter uma
atualização (desde a avaliação).
4. Identificar problemas e estabelecer metas.
5. Educar o paciente sobre o modelo da TCC.
6. Identificar as expectativas do paciente em relação à terapia.
7. Educar o paciente sobre seu transtorno.
8. Estabelecer a tarefa de casa.
9. Prover um resumo.
10. Obter o feedback.
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Estrutura para a
sessão inicial
 O uso de medicamentos e abuso de álcool ou
drogas são acrescentados ao tópico da agenda.
 Se o paciente esta sem esperança e apresenta
tendência suicida, as metas e a forma da
primeira sessão (ou de qualquer sessão) são
modificadas.
 É importante avaliar o grau de tendência suicida
e o grau de desesperança (intervenção em crise).
Estrutura para a
sessão inicial
 Terapeuta: Eu gostaria de começar a nossa
sessão estabelecendo o roteiro, decidindo sobre
o que nós falaremos hoje. Nós faremos isso no
começo de cada sessão para que nos
asseguremos de ter tempo para cobrir as coisas
mais importantes. Eu tenho alguns itens que
gostaria de sugerir e então perguntarei a você o
que gostaria de acrescentar. Isso esta ok?
 Paciente: Está.
Estrutura para a
sessão inicial
 T: Eu também gostaria de saber o que você já
sabe sobre a TCC e explicarei como a terapia
acontecerá [...]. Tem alguma coisa que você
gostaria de acrescentar ao roteiro de hoje?
 P: Sim. Eu tenho algumas perguntas sobre o
meu diagnóstico e quanto tempo você acha que
será necessário ficar em terapia.
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Estrutura para a
sessão inicial
 O desenvolvimento do rapport é essencial na
primeira sessão.
 O paciente sente-se valorizado quando o terapeuta
demonstra empatia e compreensão acurada dos
seus problemas e ideias.
 O terapeuta verifica a percepção do paciente sobre
o processo terapêutico e de si mesmo como
terapeuta no final de cada sessão (feedback).
Estrutura para a
sessão inicial
 T: Nossa primeira sessão será um pouco
diferente das sessões futuras, porque nós temos
muito chão a percorrer e precisamos conhecer-
nos melhor. Primeiro, eu gostaria de verificar
como você tem-se sentido. Então gostaria de
ouvir mais sobre o que a trouxe à terapia, o que
você gostaria de realizar, quais são alguns dos
seus problemas e o que você espera da terapia.
Esta ok até aqui?
 P: Huh huh
Estrutura para a
sessão inicial
 T: Certo. Deixe-me anotar as suas perguntas e
nós nos certificaremos de chegar a elas hoje.
Você perceberá que eu tendo a escrever muitas
das coisas durante a nossa sessão.
 T: Se você pensar sobre outras coisas enquanto
nós prosseguimos, apenas me informe.
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Estrutura para a
sessão inicial
 Estabelecer o roteiro é rápido e objetivo.
 Explicar o raciocínio torna o processo da terapia
mais compreensível para o paciente e deixa clara
sua participação ativa de uma forma estruturada
e produtiva.
Verificação do humor
 Há também a possibilidade da classificação do
humor do paciente indicando uma escala de 0 a
100.
 Se o paciente resiste a preencher os formulários, o
terapeuta anota no registro para que possa ajudá-
lo a identificar e avaliar os pensamentos
automáticos.
 Caso necessário, optar pela classificação de 0 a
100 ou severidade (baixa/média/alta).
Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 T: OK, nós estabelecemos a agenda e verificamos o
seu humor. Agora, se estiver ok, gostaria de me
certificar se entendi por que você veio para a terapia.
Eu li o resumo inicial e parece que você se tornou
bastante deprimida aproximadamente há quatro
meses, logo depois que você veio para a universidade.
E você também sentiu muita ansiedade, mas isso não é
tão ruim quanto a depressão. Isso está certo?
 P: É... Eu tenho estado bastante mal.
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Verificação do humor
 Tendo estabelecido o roteiro inicial, o terapeuta
faz uma checagem do humor.
 Além do relato subjetivo semanal, questionários
de auto relato (BDI, BAI, Escala de Beck de
Desamparo) ajudam o paciente e o terapeuta a
monitorar de que forma o paciente esta indo e
também indicar a presença de outros sintomas.
Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 Na sessão seguinte, o terapeuta revisa
brevemente o problema presente.
 O terapeuta ajuda o paciente a transformar esses
problemas em metas a serem trabalhadas na
terapia.
Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 T: Alguma coisa importante aconteceu, entre o período
em que você foi avaliado e agora, que eu devesse
saber?
 P: Na verdade não, as coisas estão bem parecidas. Eu
queria que os meus problemas, de alguma forma,
desaparecessem.
 T: Parece como se você estivesse confusa.
 P: É, eu não sei o que fazer.
9

Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 T: (Ajudando o paciente a focalizar e separar os problemas
em segmentos mais manejáveis). Ok, parece que você tem
dois problemas principais no momento. Um, você não está
bem nos estudos. Dois, você se sente cansada e para baixo.
Há algum outro?
 P: (Dá de ombros)
 T: Bem, o que você gostaria de alcançar na terapia? Como
você gostaria que sua vida fosse diferente?
 P: Eu gostaria de ser mais feliz, sentir-me melhor.
Lista de metas
1. Melhorar nos estudos.
2. Reduzir a preocupação em relação a testes.
3. Encontrar mais pessoas.
4. Participar das atividades escolares.
Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 O próprio terapeuta escreve para os pacientes
que não podem ou preferem não escrever.
 Quando são crianças, elas podem fazer desenhos
ou escutar o áudio da sessão de terapia como
um meio de reforçar ideias chaves da terapia.
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Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 T: (Fazendo a paciente especificar em termos
comportamentais o que “mais feliz” e “sentir-se
melhor” significam para ela). E se você estivesse mais
feliz e se sentindo melhor, o que você estaria fazendo?
 P: Eu gostaria de estar indo melhor nos meus cursos e
mantendo o trabalho em dia...[...]
 T: Ok, essas são boas metas. Coloque a data em cima
e escreva “Lista de Metas”.
Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 O terapeuta revisa o problema presente do
paciente e ajuda o paciente a traduzir problemas
específicos em metas para a terapia.
 Logo, o terapeuta torna o paciente mais
envolvido com a tarefa de escrever. Ele sugere
ao paciente o que escrever, já que isso não esta
óbvio para ele.
Revisão do problema apresentado,
identificação de problemas e
estabelecimento de metas
 O terapeuta também orienta o paciente a
especificar uma meta global em termos
comportamentais (Me sentir mais feliz!).
 Finalizando, o paciente resume o que eles
discutiram até o momento na sessão, antes de
prosseguir.
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Educando o paciente Educando o paciente

sobre o modelo da TCC sobre o modelo da TCC

Uma importante meta é ensinar o paciente a tornar-


se seu próprio terapeuta.
Situação Pensamento Emoção

 O terapeuta o educa sobre o modelo cognitivo,

“Eu não
usando os exemplos do próprio paciente e dá a ele Sentada no Nervosa
entendo”
uma visão da terapia. almoço com
colegas,
 É preciso educar os pacientes sobre como continuar a discutindo a “Eu não
utilizar os métodos de autoajuda, cognitivos e aula posso deixá- Nervosa
comportamentais, após a conclusão da terapia. los saber”

Educando o paciente Educando o paciente

sobre o modelo da TCC
 Nessa sessão, o terapeuta explica, ilustra e recorda o
modelo cognitivo com os exemplos do próprio
paciente.
 Ele procura limitar sua explicação a apenas umas
duas frases de cada vez e pede ao paciente para
colocar em suas próprias palavras o que ele disse,
para que possa verificar seu entendimento.
 É também certificado de que o paciente escreva os
pontos mais importantes.
sobre o modelo da TCC
 Na sessão seguinte, o terapeuta investiga os
pensamentos automáticos na forma de imagens
visuais.
 O terapeuta orienta o paciente que os
pensamentos automáticos podem vir de muitas
formas diferentes e até mesmo em modalidades
sensoriais diferentes, aumentando a propensão de
que ele estará mais prontamente ciente dos seus
pensamentos automáticos.

Expectativas para a terapia Expectativas para a terapia

 Geralmente, os pacientes entram na terapia com a noção  Na sessão inicial, é desejável que o terapeuta dê ao
de que a terapia é mística ou inescrutável e que eles não paciente uma noção geral do tempo de terapia.
serão capazes de compreender o processo através do qual
eles melhorarão.  Pacientes com Transtornos de Personalidade, podem
permanecer em terapia por um ano ou mais.
 O terapeuta, em contraste, enfatiza os moldes da terapia
(ordenada e racional) e que eles melhoram porque
 Ao fim da terapia as sessões podem ser
entendem a si mesmos, resolvem problemas e aprendem
estratégias (ferramentas).
gradualmente mais espaçadas, para dar ao paciente
mais oportunidades para resolver seus problemas,
tomar decisões e usar suas ferramentas de terapia de
 O terapeuta divide a responsabilidade, pelo progresso na
forma independente.
terapia, com o paciente.

11

Educar o paciente sobre seu
transtorno
 Geralmente, os pacientes desejam conhecer seu
diagnóstico.
 Usualmente é preferível evitar o rótulo de um diagnóstico
de um transtorno de personalidade.
 Preferível dizer algo mais geral e livre de jargão
(“Parece que você tem estado bastante deprimido durante
o último ano e você teve alguns problemas de longa
duração com relacionamentos”).
 É também desejável dar ao paciente alguma informação
inicial sobre seu transtorno para que ele possa atribuir
alguns dos seus problemas ao seu transtorno reduzindo,
posteriormente, a autocrítica.
Resumo de final de sessão e
estabelecimento de tarefa de casa
 O resumo inclui a revisão do que o paciente
concordou em fazer como tarefa de casa.
 Implica em um breve sumário, ao término de uma
parte de uma sessão, para que tanto o terapeuta
como o paciente tenham um entendimento claro do
que eles acabaram de fazer e do que eles farão a
seguir.
 Outro tipo é apresentar um resumo do que o paciente
disse na sessão.
 O terapeuta encoraja o paciente a resumir.
Feedback
 Tem o objetivo de manter a sessão estruturada,
construir a relação terapêutica, dar incentivo
adequado e corrigir distorções no processamento de
informações.
 É o elemento final de cada sessão de terapia.
 Aconselha-se que haja uma parada, em vários pontos
de cada sessão, para obter feedback construtivo e
verificar a compreensão.
 Fortalece o rapport.
 O terapeuta pode solicitar ao paciente que preencha
um relato de terapia escrito.
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Leituras
 Livros, apostilas, revistas especializadas ou outros
materiais disponíveis impressos ou na internet são
utilizados para instruir os pacientes e envolvê-los
em exercícios de aprendizagem fora das sessões.
 Ao sugerir leituras, tente escolher materiais que
sejam apropriados para o estágio da terapia, grau
de instrução do paciente e sua capacidade
cognitiva além do tipo de sintomas que estão
sendo vivenciados.
Resumo de final de sessão e
estabelecimento de tarefa de casa
 Geralmente, o paciente não aceita bem o termo tarefa
de casa. Tentar diferenciar tarefa de casa da terapia e
investigar a compreensão do paciente acerca do termo.
 Observar se a objeção a isso se encaixa em um padrão
maior (sensibilidade ao controle dos outros ou
inadequação).
 Uma tarefa comum seria bibliotecária ou folheto
educativo.
 Outra tarefa seria a monitoração de atividades. A meta
é fazer os pacientes retomarem atividades nas quais
eles obtiveram uma sensação de conquista e/ou prazer.
Relato de terapia
1. O que você vivenciou hoje é importante para você
lembrar?
2. Quanto você sentiu que poderia confiar no seu
terapeuta hoje?
3. Houve qualquer coisa que incomodou você em
relação à terapia hoje? Se houve, o que foi?
4. Quanta tarefa de casa você fez para terapia hoje?
Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de
casa?
5. O que você deseja certificar-se de abordar na
próxima sessão?
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Sessões consecutivas Sessões consecutivas

1. Breve atualização e verificação do humor  O terapeuta experiente pode intercalar os elementos em
(medicação, uso de álcool e/ou drogas, quando aplicável). uma certa extensão.
2. Ponte com a sessão anterior.  Os iniciantes seria aconselhável a aderir, tanto quanto
possível, à estrutura de sessão.
3. Estabelecer o roteiro.  As metas do terapeuta ajudam o paciente a selecionar um
4. Revisar tarefa de casa. problema ou meta sobre a qual irá focalizar, começar a
5. Discussão de tópicos do roteiro, resolver problemas, reforçar o modelo cognitivo e a
identificação de pensamentos automáticos.
estabelecimento da nova tarefa de casa e
 Instruir o paciente sobre a terapia cognitiva (formato,
resumos periódicos. colaboração, feedback).
6. Resumo final e feedback.  Prevenção de recaída.

Recaída
 O paciente é preparado para eventuais episódios
de recaída, os quais são entendidos como janelas
de oportunidades para novos aprendizados.
Recaída
 Uma vez manifestado o transtorno, este tenderá a
reaparecer em outras circunstâncias menos graves,
mas o paciente deve estar preparado para lidar com a
recaída.
 Próxima a alta, as sessões são espaçadas
(quinzenais, mensais,etc.).
 Orientação para ler os registros feitos durante a
terapia e das habilidades aprendidas.
 Autoterapia (reestruturação de cognições,
questionamento socrático, etc.)
 Sessões de encorajamento.

Verificação do humor e Verificação do humor e

medicação
 A verificação do humor é breve e pode ser combinada com a
atualização da semana.
 Comparar escore objetivo do teste com o subjetivo.
 Comparar escores objetivos da sessão anterior com a atual.
 Tentar prover uma descrição concisa do estado emocional.
 Quando há mudanças de humor, o terapeuta pode perguntar
sobre isso.
 Caso aplicável, sugerir que o progresso positivo é um resultado
de mudanças de comportamento ou pensamento do paciente em
vez de meramente circunstâncias mudadas (“ Então, você está
melhor, mas não sabe o porquê. Você percebeu alguma mudança
no seu pensamento esta semana? Nas coisas que você fez?).
medicação
 A breve verificação do humor e revisão da
semana criam várias oportunidades para o
terapeuta.
 Pode haver o reforçamento do modelo cognitivo,
a partir do modo como o paciente está vendo as
situações influenciarem seu humor.
 Revisar itens individuais visa a procura de
mudanças positivas e negativas importantes.
 Para pacientes que usam medicação, o terapeuta
verifica brevemente anuência, problemas, efeitos
colaterais ou perguntas.

13

Ponte com a sessão anterior
 Obter uma verificação da percepção e entendimento
do paciente a respeito da sessão anterior.
 Motiva o paciente a se preparar para a sessão atual.
 Se o paciente não se recorda, pode ser sugerido o
relatório de ligação de sessão.
 Questionar quaisquer reações adicionais a sessão
anterior, permite trazer o feedback que o paciente
não ofereceu.
 Ajuda a socializar, durante o processo terapêutico, se
ele se sentiu incomodado por qualquer coisa em
relação ao terapeuta ou à sessão anterior.
Relatório de ligação de sessão
 Se houver algum incômodo, em relação à sessão
anterior, o terapeuta pode explorar isso durante
a sessão ou pode sugerir colocar o problema no
roteiro.
Estabelecendo o roteiro
 O terapeuta pode sugerir uma mudança em algum tópico
quando um novo tópico surge como especialmente
relevante.
 Quando o humor do paciente piora, o terapeuta dirige o
paciente para tópicos que não estão no roteiro original,
engajando o paciente para uma conversa casual (pode
perguntar sobre um filme que o paciente assistiu ou
indagar sobre sua família ou ainda perguntar sua opinião
sobre eventos), a fim de melhorar seu humor facilitando a
aliança.
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Relatório de ligação de sessão
1. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi
importante?
2. Houve algo que incomodou você na nossa última sessão?
Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer?
3. Como foi a sua semana? Como estava o seu humor,
comparado a outras semanas?
4. Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja
importante discutir?
5. Que problemas você deseja colocar no roteiro?
6. Que tarefa de casa você fez ou não fez? O que você
aprendeu?
Estabelecendo o roteiro
 A responsabilidade inicial do terapeuta em realizar o roteiro
é, posteriormente, passada para o paciente.
 Encorajar o paciente para sugerir itens ao roteiro.
 Pode haver insegurança ou falta de percepção para sugerir
itens do roteiro.
 O terapeuta solicita para o paciente que traga problemas
para os quais ele precisa de ajuda para resolver.
 Priorizar itens, quando há itens em excesso.
Revisando a tarefa de casa
 Estudos indicam que os pacientes que fazem a tarefa
de casa regularmente apresentam maior melhora, do
que pacientes que não fazem.
 Revisar a tarefa reforça esse comportamento e
comunica o valor do trabalho entre as sessões.
 Se ela não é revisada, o paciente começa a acreditar
que isso não é importante e a anuência à tarefa de
casa cai dramaticamente.
14

Discussão do roteiro
 O terapeuta pergunta ao paciente com qual tópico do
roteiro ele deseja começar.
 Isso permite ao paciente ser mais assertivo e participativo.
 Às vezes é sugerido um tópico do roteiro pelo terapeuta
especialmente quando este item resultará em maior
progresso durante a sessão.
 Em uma sessão podem ser abordados vários tópicos de
uma só vez.
Resumo final e feedback
O terapeuta abstêm-se de ativar pensamentos negativos aflitivos

para o paciente no resumo final.
 O terapeuta fará inicialmente o resumo e na medida que o
paciente progrida, ele poderá assumi essa tarefa.
A tarefa será mais fácil quando o paciente faz as anotações,

cobrindo os pontos mais importantes.
 Se o terapeuta percebe que o paciente não expressou
plenamente seu feedback sobre a sessão ou se ele julga que o
paciente pode sair da sessão sem uma reflexão adequada, pode
ser pedido para preencher um Relato de Terapia mentalmente ou
por escrito.
Da sessão três em diante
 Mudança gradual - da ênfase sobre os pensamentos
automáticos para um foco tanto sobre os pensamentos
automáticos como sobre as crenças subjacentes.
 Mudanças de comportamento, embora de uma forma
menos previsível.
 O terapeuta retorna a uma ênfase sobre mudança
comportamental a fim de fazer com que o paciente
teste determinados pensamentos ou crenças ou
pratique habilidades novas (assertividade).
29/05/2017
Discussão do roteiro
 O terapeuta:
◦ pode abordar um tópico do roteiro, que é de interesse para
o paciente, ligando o tópico as suas metas de terapia;
◦ pode ensinar mais sobre os pensamentos automáticos, o
que ajuda no processo de avaliação dos pensamentos, no
alívio dos sintomas, na redução da ansiedade, no
estabelecimento da tarefa de casa e na elaboração de
expectativas realistas sobre aprender uma nova habilidade.
Da sessão três em diante
 Mesmo formato.
 O conteúdo varia de acordo com os problemas e
metas do paciente e do terapeuta.
 Inicialmente, o terapeuta assume a liderança em
sugerir tópicos do roteiro, após o progresso da
terapia, há uma mudança de responsabilidade.
 Por volta do final da terapia, o próprio paciente
sugere a maior parte dos tópicos do roteiro.
Da sessão três em diante
 A medida que a terapia chega à fase final, surge a
necessidade de preparação do paciente para o
encerramento e para a prevenção de recaída.
 Continua utilizando a conceituação do paciente para
orientar a terapia.
 A medida que o paciente relata sobre seu humor, revisa
brevemente a semana e especifica tópicos do roteiro, o
terapeuta mentalmente formula uma meta ou metas
específicas para a sessão.
15
 29/05/2017

Da sessão três em diante Notas de terapia

 Visando refinar a conceituação e planejar sessões
futuras, o terapeuta toma nota durante a sessão,
mantendo cópia das notas que o paciente faz.
 É útil anotar os problemas discutidos, pensamentos
disfuncionais e crenças e o grau de certeza absoluta
que o paciente tinha, as intervenções e o sucesso
delas, os novos pensamentos e crenças
reestruturadas e o grau de credibilidade, a tarefa de
casa designada e os tópicos para os roteiros das
sessões subsequentes.
 Nome do paciente: Sally
 Data: 23/05
 Sessão nº:7
 Escores objetivos: BDI=18; BAI=7; Escala de
Desesperança= 9
 Roteiro do paciente: Problemas com trabalho de
inglês
 Objetivos do terapeuta: Continuar a modificar o
pensamento perfeccionista; reduzir a ansiedade e
evitar a ausência em aula.
 Pontos importantes da sessão: Sentindo-se menos
deprimida e ansiosa esta semana.

Esboço da estrutura de uma

Situação/problema: Trabalho de inglês para
amanhã sessão: Fase inicial do tratamento
1. Cumprimente o paciente
2. Realize uma avaliação dos sintomas
3. Estabeleça a agenda
Pensamento : “Não está bom o suficiente!” 4. Revise a tarefa da sessão anterior
5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-
comportamental com os itens da agenda
6. Eduque o paciente para o modelo cognitivo
Ensine os conceitos e métodos básicos da TCC
Emoção: medo 7. Desenvolva nova tarefa de casa
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback
e encerre a sessão

Esboço da estrutura de uma Esboço da estrutura de uma

sessão: fase intermediária do sessão: Fase final do tratamento
tratamento 1. Cumprimente o paciente
2. Realize uma avaliação dos sintomas
1. Cumprimente o paciente
3. Estabeleça a agenda
2. Realize a avaliação dos sintomas
4. Revise a tarefa da sessão anterior
3. Estabeleça a agenda
5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-
4. Revise a tarefa da sessão anterior
comportamental com os itens da agenda
5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-
6. Trabalhe na prevenção da recaída; prepare-o
comportamental com os itens da agenda
para o término da terapia
6. Programe uma nova tarefa de casa
7. Programe nova tarefa de casa
7. Revise os pontos chave, dê e solicite feedback
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e
e encerre a sessão
encerre a sessão

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 29/05/2017

Técnicas Técnicas cognitivas

Principais técnicas
interventivas
utilizadas sob o
enfoque
integrado
comportamental
cognitivo

Técnicas para evocação dos Técnicas para evocação dos

Pensamento Pensamento
 O que estava passando pela sua
cabeça neste exato momento? Perguntar diretamente:
 Esta pergunta é feita em variadas • “O QUE ESTÁ PASSANDO PELO SEU
situações: PENSAMENTO?”
◦ Intensificação/mudança do humor; • Formas de evocar diretamente os
◦ Alteração do afeto; pensamentos:
◦ Uso da imaginação para descrição • Mudança ou intensificação do humor durante
de uma situação; a sessão;
◦ Logo após a dramatização de uma • Descrição de um evento ocorrido fora da
interação específica. Pensamentos Automáticos
sessão;
• Foco nas emoções;

Técnicas para evocação dos Registro de Pensamentos

Pensamento
Perguntar diretamente:
• “O QUE ESTÁ PASSANDO PELO SEU
PENSAMENTO?”
• Foco nas situações;
• Role-play do que foi vivenciado;
• Utilização de uma imagem que passou pela
cabeça ou que melhor descreve o
pensamento;
• Sugestão de pensamentos derivados da
prática clínica;
• Conversão de perguntas em afirmações.
Disfuncionais (RPD)
 É utilizado como uma estratégia
fundamental na TCC, pois ajuda
o cliente a responder de uma
forma mais adequada aos seus
PAN’S (Pensamentos
Automáticos Negativos),
reduzindo, assim as emoções
negativas.
 É uma tarefa que presta-se
muito bem para a tarefa de casa.

17

Registro de pensamentos
disfuncionais (RPD)
Identificar, examinar e modificar cognições
(compreende a identificação de pensamentos
disfuncionais;
Identificação de emoções;
Avaliação do grau de emoção associada com o
pensamento; Categorização das distorções
cognitivas e Exame das evidências).
Questionamento Socrático
 Escolhe-se um PAN
observando a sua relação
com reações negativas e
temas recorrentes.
 Estratégia colaborativa.
 Postura de cientista
testando hipóteses.
Descoberta orientada/guiada
 Variação na maneira de
apresentar as hipóteses,
utilizar frases e palavras
diferentes e abertas, ilustrar
pontos com metáforas e
anedotas.
 Guia o paciente até a
resposta.
 Faz parte do processo de
questionamento socrático.
29/05/2017
Questionamento Socrático
1. Quais são as evidências reais a favor e contra este
pensamento?
2. Poderia haver uma outra explicação para isto?
3. E se isto for verdadeiro, o que de pior/melhor poderia
acontecer? Você conseguiria superar a isto? Qual é o
resultado mais provável?
4. O que você deveria fazer a respeito?
5. Qual é o efeito da sua crença? O que você poderia
fazer para mudar esse pensamento?
6. O que você diria para um amigo ou parente se ele
estivesse nesta situação?
Descoberta orientada/guiada
 Os psicoterapeutas dirigem a
descoberta tanto verbalmente,
através do questionamento
socrático, quanto através da
experiência.
 Auxiliam os clientes a planejar
experimentos os quais serão
conduzidos dentro e fora da
sessão (ensaio mental, ensaio
dramático e realidade).
 Ambas as formas, visam o
autoconhecimento.
18

Descoberta guiada –
busca de significados
A descoberta guiada, por meio do questionamento
socrático é um ponto fundamental na TCC, ela objetiva
trazer informação à consciência do paciente,
correlacionando os PAs à correspondente emoção e
comportamento.
• “O que isso significa?”
• “O que isso quer dizer de você, de sua vida, de seu
futuro?”
• “O que isso quer dizer sobre as outras pessoas em
relação a você?”
• “O que quer dizer isso que (fulano) pensa/sente a seu
respeito?”
Crenças Subjacentes
Seta descendente
• Segundo Judith Beck perguntar o que um
pensamento significa para o paciente evoca
crenças intermediárias e perguntar a ele o que um
pensamento significa sobre ele evoca crenças
nucleares.
• “O que isso significa para você?”
• “O que isso quer dizer de você?”
• “Se isso for verdade, então o que irá acontecer?”
• “Por que isso é tão ruim?”
Seta descendente até a
implicação do pensamento
Tenho medo de morrer
Tenho medo de não estar realmente morta, mas em
coma
Tenho medo de acordar enterrada viva
29/05/2017
Seta descendente
 Descreve a crença mais absoluta do paciente. O
terapeuta escreve o pensamento do paciente na parte
superior da página e então desenha uma flecha para
baixo, em direção à série de pensamentos ou eventos
implícitos no pensamento original.
 A seta descendente é uma maneira útil de chegar aos
medos subjacentes, dos quais os pacientes não estão
conscientes.
Crenças Subjacentes
 T: Você disse que às vezes tem medo de estar com câncer.
Mesmo que o médico tenha assegurado que você está bem, o
que significaria para você estar com câncer?
 P: Eu teria medo de morrer.
 T: Quase todo mundo tem medo disso, mas quero lhe
perguntar sobre seu medo de morrer. Complete a seguinte
frase: “Eu teria medo de morrer porque...”
 P: Eu teria medo de não estar realmente morta - de estar
apenas em coma - e de acordar em meu túmulo, enterrada
viva.
 Convém escrever em uma folha de papel ou em um quadro-
negro, no consultório, a corrente de pensamentos que mostra
a progressão descendente de seu medo nuclear.
Seta descendente até a
implicação do pensamento
Se eu for conversar com ela, ela não gostará de
mim
Se ela não gostar de mim, é porque sou chato
Ninguém jamais gostará de mim
Ficarei sozinho para sempre
Jamais serei feliz se ficar sozinho
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Evento e Pensamento Implicação Seta descendente até a

implicação do pensamento
Evento: Estou pensando se vou à festa
 Outro paciente que tenta tomar conta das necessidades de
Pensamento: Ficarei ansioso se me aproximar da garota na Serei rejeitado todos, também tem medo de morrer. Seu medo gira em
festa
torno do bem estar da esposa e da filha, caso ele morra.
O que você acha que acontecerá?  T: O que o incomoda mais em relação a morrer?
Eu sou um fracassado
 P: Não é a dor física. Eu realmente não me preocupo com
Se isso acontecer, então significa que... isso. E já fiz o suficiente para cinco vidas. É que, seu eu
Jamais encontrarei alguém para
me relacionar morrer, a minha preocupação é não ter cuidado de todos.
Se for um fracassado, isso significa que...  T: De quem você teria de cuidar?
Estarei sempre sozinho  P: De minha esposa e de minha filha. Eu poderia morrer se
Se jamais encontrar alguém, então... soubesse que elas ficariam bem.
Não serei feliz- serei sempre  T: Então você está dizendo que é capaz de aceitar a morte
Se estiver sempre sozinho, isso o incomodaria muito infeliz
porque... se souber que as pessoas que ama estão bem cuidadas?
Preciso de outras pessoas para me  P: Isso mesmo.
Qual é o pressuposto subjacente? sentir feliz  T: Você está supondo que elas ficariam desamparadas sem
você?
 P: Acho que sim.
 O terapeuta pode fazer algumas perguntas sobre um
evento ou pensamento. ( Por que isso seria um problema
para você? O que aconteceria? Por que isso o incomodaria?
E daí? O que isso significaria para você?

Seta descendente até a Seta descendente até a

implicação do pensamento
 Outro paciente que tenta tomar conta das necessidades
de todos, também tem medo de morrer. Seu medo gira
em torno do bem estar da esposa e da filha, caso ele
morra.
 T: O que o incomoda mais em relação a morrer?
 P: Não é a dor física. Eu realmente não me preocupo
com isso. E já fiz o suficiente para cinco vidas. É que,
seu eu morrer, a minha preocupação é não ter cuidado
de todos.
 T: De quem você teria de cuidar?
 P: De minha esposa e de minha filha. Eu poderia morrer
se soubesse que elas ficariam bem.
implicação do pensamento
 T: Então você está dizendo que é capaz de aceitar a
morte se souber que as pessoas que ama estão bem
cuidadas?
 P: Isso mesmo.
 T: Você está supondo que elas ficariam desamparadas
sem você?
 P: Acho que sim.
 O terapeuta pode fazer algumas perguntas sobre um
evento ou pensamento. (Por que isso seria um problema
para você? O que aconteceria? Por que isso o
incomodaria? E daí? O que isso significaria para você?)

Tarefa de casa Possíveis problemas

 Pede-se ao paciente que chegue à implicação dos  Alguns pacientes param de identificar os
pensamentos negativos utilizando o formulário da pensamentos negativos no meio da sequência.
seta descendente. Esse formulário pede ao paciente Convém pedir ao paciente que continue buscando
que identifique uma cadeia de implicações. pensamentos ainda mais profundos ou piores que se
seguiriam aos primeiros.
 Corrente de pensamentos negativos - significado-
Pensamentos negativos.  Frequentemente, descobrimos que os seus
pensamentos sobre a vivência de algum fracasso ou
 Tente identificar alguns pensamentos negativos e rejeição estão associados a fantasias de
depois examine a corrente de pensamentos que se consequências terríveis ou catastróficas. Esses piores
forma. E se isso fosse verdade, ficaria incomodado medos subjacentes alimentam a ansiedade em
porque significaria que... relação aos pensamentos iniciais.

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Referência cruzada com

outras técnicas Formulário
 Entregue ao aluno
 Técnicas relacionadas à seta descendente
incluem identificar pensamentos e sentimentos,
examinar as evidências contra e a favor do
pensamento, examinar os custos e benefícios de
sua validade, avaliar as lacunas na lógica
subjacente ao pensamento, calcular
probabilidades sequenciais e contestar o
pensamento.

Memória Seletiva Memória Seletiva

A Ce Cc

B
A Ce Cc
B

 Se nunca entramos em contato com o estímulo em

 A cognição, no contínuo, ocorre imediatamente
depois que se atenta para a situação A. O cérebro
humano procura, na memória de curto prazo e na de
longo prazo, qualquer experiência que equivalha ao
que está sendo percebido.
 Enquanto tentamos interpretar os estímulos,
perguntamo-nos:
◦ “Já me deparei com uma situação assim antes? Qual foi
o resultado então? Corri algum risco? Devo ficar
preocupado?. Esta busca é crucial.
questão ou com alguma situação similar, não
sabemos como reagir a ele. Sentimo-nos confusos e
preocupados, até que a memória encontre um
equivalente.
 A memória é altamente seletiva e tremendamente
inexata.
 Quando lembramos de um evento recriamos o
passado, presentificando-o. O que a memória revela
é a impressão presente que se tem do passado, não o
passado real.

Memória Seletiva Método 1

 Cada vez que o passado é trazido à memória, é
mudado pelo paciente; este retoca o que
aconteceu há muito tempo atrás com pinceladas
do presente.
 A maneira como se vê o passado é incompleta.
Lembramos o que escolhemos lembrar e
esquecemos aquilo que escolhemos esquecer.
 Explique aos pacientes os princípios de
funcionamento da memória seletiva.
 Pode preferir oferecer uma descrição semelhante
à que damos aos nossos pacientes, no texto
sobre memória seletiva.

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Método 2
 Lembrança vaga: Peça ao paciente que se lembre de
um período de sua vida, sem atentar para todos os
detalhes, apenas deixando a memória geral da
situação emergir. Oriente-o a escrever ou gravar o
que lhe veio à mente.
 Relaxamento: a seguir, peça para que relaxe. Use
relaxamento sistemático, ou use sons da natureza ou
música relaxante.
Método 2
 Lembrança detalhada: Peça para que se imagine viajando
no passado, até o período do que havia lembrado antes, e
que então escolha uma cena específica. Oriente-o a usar
todos os sentidos para preencher a cena: visão - cores,
luzes, objetos, movimentos e perspectiva ele vê? Olfato -
Quais odores sente? Cinestesia - Ele está em movimento,
parado, deitado? Emoção- Sente-se feliz? Triste? Brabo?
Tem medo?Em que intensidade? Qual a combinação de
sentimentos?
 Vá, passo a passo; não pule para frente,não generalize.
Use o maior detalhamento possível. A memória do paciente
pode ser estimulada usando-se fotos, diários ou cartas.
Lembre-o do que mais acontecia nesta mesma época. Use
qualquer informação que possa fazê-lo lembrar do passado
distante.

Método 2
 Registro: Anote o que o paciente contou.

 Compare a primeira lembrança (vaga) com a última

(detalhada).

 De que ele não conseguiu lembrar-se? De que se

esqueceu?

Decatastrofização Decatastrofização
 Muitos pacientes tendem a imaginar o pior
 Catastrofização: tipo desfecho possível para situações absolutamente
mais comum de banais e prosaicas. A cronificação de tal exagero
pensamento que provoca ansiedade e temor em relação ao meio
corresponde a ambiente.
perspectiva trágica ou
e exagerada acerca  Decatastrofização: fazer com que o paciente
dos fatos da vida. reconheça e se oponha à tendência de pensar
exclusivamente no pior resultado possível de
uma situação

22

Decatastrofização
 Aplicação da oposição suave, através da qual os
pacientes diminuem a energia emocional investida no
pensamento irracional e, relaxados, examinam o
melhor resultado possível para cada situação.
 Determinar qual previsão havia sido mais acurada.
 A nova interpretação sobrepõe-se e corrige a emoção
negativa provocada pela catastrofização, aumentando
a probabilidade de que a resposta final seja mais
próxima da realidade.
 Reúne-se outras escalas passadas que o paciente fez
com previsões passadas para comparação.
Decatastrofização - Método
5. Peça que o paciente decida, baseado em experiências
passadas, o que é mais provável que aconteça: a
catástrofe ou o melhor resultado possível.
6. Oriente o paciente a usar a mesma escala para prever
o perigo em futuras situações que estejam causando
temor. Depois que a situação se concretizar, peça ao
paciente que cheque a escala e veja se o resultado se
confirmou.
7. O paciente deve exercitar a contracatastrofização
regularmente, até que lhe seja possível abordar mais
realisticamente o perigo antecipado
Quão catastrófico seria se...
(Ansiedade crônica)
 O uso da escala não é necessária, embora ajude o
paciente a visualizar o nível de catastrofização.
 Os pacientes costumam perguntar: E se o pior
realmente acontecer, por mais improvável que seja?
Não deveria me preocupar?
 Assinalar ao paciente que temer a riscos com pouca
probabilidade de acontecimento, teriam que se
esconder para sempre.
 Mesmo que as coisas possam acontecer, não devem
impedir as pessoas de continuarem vivendo.
29/05/2017
Decatastrofização - Método
1. Liste as situações que o paciente catastrofiza.
2. Grave o perigo que ele antecipa para cada uma das
situações.
3. Registre, em uma escala de 1 a 10, a extensão do perigo
antecipado pelo paciente (1 equivale a nenhum perigo, 10 a
total catástrofe).
4. Após discutirem a anticatastrofização, peça ao paciente que
imagine o melhor resultado possível para cada uma das
situações. Registre o resultado na mesma escala, de 1 a 10.
Quão catastrófico seria se...
(Ansiedade crônica)
1 10
 todos vissem meu tremor?
 a platéia se concentrasse em mim?
 a platéia pensasse que eu sou uma completa fraude?
 a platéia soubesse que eu sou um frouxo?
 eu perdesse todo meu dinheiro e meus amigos?
 Em seguida, listar os melhores resultados que
poderiam acontecer e assinalar a previsão de dano
que cada um deles poderia causar, na mesma escala.
Autoinstrução
 Desenvolvido por Meichenbaum em 1971.
 É uma versão experimental da terapia racional
emotiva de Ellis, que consiste em ensinar ao paciente
a desenvolver pensamentos adequados à situação
temida e realísticos às possíveis consequências do
comportamento.
23

Autoinstrução
 Tem sido utilizada em combinação com vários
procedimentos delineados para alterar percepções,
pensamentos, imagens e crenças por meio da
manipulação e da reestruturação de cognições não
adaptativas.
 Pressuposto: cognições não adaptativas levam a
comportamentos também não adaptativos, as
modificações nas cognições devem levar a
modificações comportamentais.
Tratamento de fobia simples
usando autoinstrução
com outras técnicas
1. Modelação cognitiva: o terapeuta diante do estímulo
temido, fala a si próprio em voz alta sobre como
enfrentar o estímulo.
2. Reprodução do modelo: a criança reproduz o mesmo
comportamento verbal sob a orientação do terapeuta
3. Treino em autoinstrução: a criança desempenha o
mesmo comportamento enquanto orienta a si própria a
orientação que deve seguir.
4. Autoinstrução: a criança desempenha o comportamento,
usando apenas autoinstrução silenciosa
Exame e contestação das
Distorções Cognitivas
29/05/2017
Autoinstrução
 Por ex: Um paciente com ansiedade social que teme perguntar
o preço de um produto em um estabelecimento comercial, sob o
argumento de que poderia parecer incoveniente e incomodar o
vendedor, seria treinado a se auto-instruir da seguinte forma:
 “ Se eu perguntar o preço, independentemente de querer
comprar ou não, estarei exercendo meu papel de consumidor, e
o vendedor, seu papel de comerciante. O mais provável é que
ele me responda com naturalidade, pois é isso que ele faz ao
longo do dia, todos os dias. Por outro lado, se ele estiver mal
humorado e demonstrar desagrado pela minha pergunta, posso
simplesmente dar as costas e sair. O que mais poderia
acontecer? Que consequências eu poderia estar temendo de
fato? Que evidências tenho de que algo muito ruim poderia
acontecer nesta situação?
Rotulação das interferências
inadequadas ou distorções
 Fazer o paciente perceber
o viés ou a insensatez de
determinados padrões
automáticos de
pensamento.
 Ex: Usar a lista de
distorções cognitivas.
Técnicas comportamentais
24

Técnicas comportamentais
Todos os experimentos comportamentais têm um elemento
cognitivo;
Objetiva aumentar o comportamento positivo enquanto
diminui o negativo;
O engajamento em um comportamento que traz resultados
positivos aumenta o senso de auto eficácia do indivíduo e o
motiva na busca de novos comportamentos mais
adaptativos.
Técnicas de Relaxamento
 Relaxar diferentes grupos
musculares em sequência
(relaxamento muscular
progressivo);
 Imaginar cenas relaxantes;
 Praticar exercícios de
respiração (etapa preliminar
ao treino em relaxamento).
Relaxamento muscular
progressivo
 A apresentação da técnica deve incluir uma
explicação sobre sua finalidade e relação com a
queixa clínica do paciente e os objetivos da
terapia, o procedimento em si e a relevância do
treino em casa para um domínio maior da técnica
e consequente obtenção de maior benefício.
 A técnica é utilizada principalmente para auxiliar
a inibição da ansiedade durante o uso da
dessensibilização sistemática, da qual é
componente.
29/05/2017
Técnicas de Relaxamento
 O relaxamento é um processo psicofisiológico que
envolve respostas somática e autônoma, informes
verbais de tranquilidade e bem-estar, como estado
de aquiescência motora.
 É também um processo de aprendizagem das
respostas biológicas de relaxamento, incluindo o
reconhecimento e o posterior relaxamento da tensão
muscular e o controle da respiração nas situações
estressantes do cotidiano.
Relaxamento muscular
progressivo
 Desenvolvido por Edmund Jacobson em 1938, esta
técnica tem sido amplamente utilizada por
comportamentalistas ou em associação a outras
técnicas.
 Consiste em tensionar e relaxar diferentes grupos
musculares de modo a obter um estado de conforto e
bem-estar.
 Inicialmente, o terapeuta guia o paciente na
sequência dos exercícios para que depois ele possa,
sozinho ou com o auxílio de uma pessoa próxima,
realizar os exercícios em casa, como rotina e parte do
processo terapêutico
Relaxamento muscular
progressivo
 Ambiente tranquilo.
 O paciente é posicionado em uma poltrona
confortável com apoio para os pés e cabeça.
 Roupas confortáveis.
 A voz do terapeuta deve ter uma intensidade baixa e
pausada.
 Apresentação da técnica.
 Explique a importância da respiração diafragmática,
explique a diferença entre a respiração curta e
superficial para a lenta e profunda pelo diafragma.
 Início das instruções do exercício.
25
 29/05/2017

Relaxamento muscular Relaxamento muscular

progressivo progressivo
 “ Feche os olhos e vamos começar pela respiração. Preste
atenção no ar entrando e saindo do seu corpo. Respire  Esta técnica é utilizada:
lenta e profundamente pelo diafragma. Imagine que há um
balão em seu abdome e um canudinho no nariz que irá ◦ nos casos psicóticos,
conduzir o ar para encher suavemente o balão enquanto ◦ na psicologia da saúde,
você inspira e esvaziá-lo também enquanto você expira.
Dirija a atenção apenas para o seu corpo e para sua ◦ no manejo da dor,
respiração, lenta e profunda. ◦ na preparação do paciente para procedimentos
 Agora, vamos iniciar o relaxamento dos grupos
musculares. Associe a respiração aos movimentos: ao médicos invasivos,
contrair, inspire; ao relaxar, expire. Esteja atento à ◦ no tratamento da hipertensão arterial,
diferença entre o estado de tensão e de relaxamento de
seus músculos (cada movimento será repetido duas vezes, ◦ no treino do portador de diabete para
ou mais, se for observado que ainda há tensão no grupo
muscular trabalhado). automonitoração e aplicação da insulina,
◦ no tratamento do pânico.

Técnica de Dessensibilização Técnica de Dessensibilização

Sistemática Sistemática

 Foi desenvolvida por Wolpe em 1958 para reduzir
as reações de ansiedade e é baseada nos
princípios de condicionamento respondente.
 É uma técnica terapêutica.
 A intervenção é composta de dois aspectos
principais:
1. Ensinar ao paciente uma resposta contrária a
ansiedade (relaxamento, respiração),

 É empregada em casos de pessoas que 2. Exposição gradual ao estímulo que produz as

apresentam respostas de medo e evitação (fuga- respostas de medo e evitação.
esquiva) a estímulos aversivos.

Técnica de Dessensibilização Técnica de Dessensibilização

Sistemática
 Essa técnica é baseada na generalização
respondente e tem como objetivo dividir o
processo de extinção.
 É necessário elaborar uma escala na qual a
intensidade do estímulo seja apresentado de
modo crescente, ou seja, é feito uma hierarquia
com base na magnitude da resposta do cliente
em relação a estímulos que foram generalizados.
Sistemática
 Exemplo: animais que causam menos medo até aqueles
que amedrontam mais.
 Com base na escala o terapeuta apresentará os estímulos
ao cliente do menos para o mais aversivo. Gradualmente.
 O terapeuta pode começar pedindo para que o cliente
pense no animal, veja fotos, toque em animais de pelúcia,
observe de longe e de perto, toque no animal segurado
pelo terapeuta, segure o animal com ajuda do terapeuta,
segure-o sozinho, e assim por diante, até que não mais
apresente a resposta de medo

26
 29/05/2017

Dessensibilização Sistemática
Passos

1. Treino em técnicas de relaxamento;

2. Treino no uso da escala de ansiedade (SUDs);

3. Construção da hierarquia de medos, do

estímulo mais temido por eliciar maior
ansiedade para o estímulo menos temido por
eliciar menos ansiedade, segundo escala SUDs.

Dessensibilização Sistemática Dessensibilização Sistemática

Passos Passos
 A técnica de relaxamento mais utilizada é o
relaxamento muscular progressivo.  Da mesma forma, deve ser identificada a
 Para treinar a magnitude da ansiedade, o paciente é situação mais agradável e acolhedora
treinado no uso da Subjective Units of Disturbance experimentada ou imaginada, à qual será
Scale (SUDs), graduada de 0 a 100, que permite atribuído o grau 0 de ansiedade.
quantificar os níveis de ansiedade gerados por
diferentes estímulos ou situações.
 Seguido esses dois limites, todas as situações
 Os estímulos podem ser endógenos(tonteira, náusea)
temidas, geradoras de ansiedade, devem ser
ou exógenos (uma barata na sala). O treinamento
lembradas e graduadas com um valor SUDs.
consiste em solicitar ao paciente que identifique a
mais ansiógena entre as situações temidas à qual
será atribuído grau 100.

Dessensibilização Sistemática Dessensibilização Sistemática

Passos Passos
 Após graduar todas as situações temidas, o terapeuta, com
SUDs a ajuda do paciente, constrói a hierarquia de ansiedade,
conforme o nível de desconforto por cada situação,
estabelecidas pelo paciente.
 0= nenhuma ansiedade
 25= ansiedade discreta  O terapeuta organiza as situações e estímulos por tema e
 50= ansiedade moderada (baixa em ordem de desconforto gerado, segundo a graduação da
escala.
concentração percebida)
 75= ansiedade alta (pensamentos de fuga)  Em comum acordo terapeuta e paciente decidem por qual
 100= pior ansiedade experimentada ou situação mais ou menos temida começar.
imaginada
 Em geral, inicia-se pelas menos a medianamente temidas.

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Dessensibilização Sistemática
Passos
 Ao se sentir encorajado, tenta-se para situações mais
difíceis.
 A estimulação ansiógena é associada ao estado de
relaxamento e bem estar do paciente até que as
imagens temidas deixem de eliciar respostas de
ansiedade.
 Esta técnica é utilizada no tratamento da fobia social
ou específica e para a síndrome do pânico.
Manejo da Raiva
 Raiva é definida como um sentimento de intenso
desconforto frente a alguma provocação, ofensa,
rejeição, agressão, frustração e stress emocional por
parte de alguém ou de alguma entidade.
 Esse desconforto intenso pode levar a
comportamentos agressivos, por parte da pessoa que
se sentiu insultada.
 No tratamento é abordado inicialmente os processos
psicofisiológicos da raiva.

Manejo da Raiva Manejo da Raiva

 O tratamento da raiva é embasado no modelo
cognitivo e envolve a reestruturação das crenças
centrais do paciente, através da identificação e da
avaliação dos pensamentos disfuncionais.
 O terapeuta se utiliza da avaliação e da
conceitualização cognitivo-comportamental para
investigar aspectos cognitivos, comportamentais e
interpessoais.
 O plano de tratamento inclui estratégias cognitivas e
comportamentais, selecionadas especialmente para
cada caso.
 O trabalho terapêutico com as pessoas que
apresentam raiva prejudicial contempla a
redução das vulnerabilidades psicológicas do
participante através da Terapia Cognitivo-
Comportamental.
 Sendo assim, é importante ter o
conhecimento sobre "como se aprende a ter
raiva".

Eixos norteadores do tratamento:

TCC para o controle da raiva
 São eles:
I. o evento desencadeador, real ou
a) a percepção das sensações físicas e emocionais
que antecedem a expressão da raiva;
imaginário;
b) a reestruturação cognitiva objetivando mudanças II. a interpretação negativa da situação, vista
das avaliações distorcidas em caso de raiva como ameaçadora;
excessiva; III. o stress e suas manifestações;
c) a respiração profunda e o relaxamento que visam IV. o comportamento de raiva;
reduzir a excitabilidade fisiológica e
d) o autor reforço pelo controle da raiva.
V. a reavaliação sob a ótica do sentimento de
raiva e
VI. o escalonamento da raiva.

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Outras técnicas Exercícios de indução de sintoma

Exemplo de
Sensação física
Exercício interpretação
evocada
errônea da ameaça
• Hiperventilar por 1 • Falta de ar • “ Eu não consigo
minuto • Sensação de suportar, acho que
sufocação vou desmaiar se
continuar”

Exercícios de indução de sintoma Exercícios de indução de sintoma

Exemplo de Exemplo de
Sensação física Sensação física
Exercício interpretação Exercício interpretação
evocada evocada
errônea da ameaça errônea da ameaça
• Prender a • Falta de ar • “Se não puder • Girar em ritmo • Tontura ou • “Se eu me sentir
respiração por 30 • Sensação de respirar médio enquanto desmaio nauseado posso
segundos sufocação normalmente?” fica de pé por 1 vomitar”
minuto

Exercícios de indução de sintoma Exercícios de indução de sintoma

Exemplo de Exemplo de
Sensação física Sensação física
Exercício interpretação Exercício interpretação
evocada evocada
errônea da ameaça errônea da ameaça

• Colocar a cabeça • Tontura ou • “Quando sinto • Olhar • Tontura ou • “Sentimentos de

entre os joelhos desmaio vertigem, isso continuamente desmaio, irrealidade
por 30 segundos e poderia ser um para um ponto na sentimento de significa que eu
então levantá-la sinal de um AVC?” parede por 3 irrealidade, de poderia ter um
rapidamente minutos sonho AVC?”

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Técnicas de condicionamento
Psicoeducação
Técnica Economia de fichas
 É algo que se define como o ensino de princípios
e conhecimentos psicológicos relevantes para o
A técnica consiste em facilitar ao paciente a obtenção de diferentes
reforçadores, que podem ser trocados por uma quantidade de fichas;
cliente.
 Materiais breves e concisos são frequentemente
As fichas são obtidas quando o paciente engaja-se em comportamentos adequados e suficientes;
adequados e são retiradas quando engaja-se em comportamentos
inadequados;

As fichas reforçadoras necessitam de um valor maior;

Informar ao paciente desde o início sobre quais reforçadores estão

disponíveis e sobre a quantidade de fichas que deverá obter para conseguir
cada um deles.

Considerações na escolha do
material Psicoeducação
 Verifique se a linguagem e o nível de alfabetização do  A psicoeducação é útil na medida
cliente correspondem aos materiais; que aumenta a concordância do
 As habilidades do cliente (pesquisa no computador e na cliente com a intervenção.
biblioteca, por ex.);
 Os interesses do cliente e o seu desejo de mais ou
menos informações;  O conhecimento leva a uma
 Os recursos disponíveis ao cliente( computador ou sensação de controle sobre os
acesso à internet); problemas e começa a mudar
 Questões de privacidade (se os membros da família não crenças.
tiverem conhecimento sobre o problema do paciente).
 Nível de sofrimento e a capacidade de concentração do
cliente;  Outros tipos de psicoeducação têm
 Qualidade dos materiais (precisão, qualidade técnica). os benefícios de um maior
conhecimento e habilidades.

Psicoeducação Solução de problemas

 Ensino de formas adequadas de enfrentamento

O processo de psicoeducação é uma de situações da vida real;
condição básica para o paciente:  Disponibiliza uma gama de respostas possíveis
para o manejo eficaz de uma situação
• Experimentar um considerável alívio;
problemática;
• Recuperar a esperança e eliminar o
sentimento de desmoralização;  Treinamento no processo de escolha daquela
que, entre várias, parece ser a resposta mais
• Engajar-se ativamente no tratamento;
adequada a cada tipo de situação;
• Fortalecer a relação terapêutica pelo
sentimento de estar sendo compreendido e  Treino em assumir responsabilidades de tomar
aceito. decisões em situações difíceis.

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Reatribuição Exagero deliberado

 Consiste em levar uma ideia a seu extremo,

 Consiste em o que alivia a situação e facilita a reavaliação
reatribuir a de uma conclusão disfuncional.
responsabilidade
por ações e
resultados.

Vantagens/Desvantagens Treino de assertividade

 Inclui a expressão de afetos
e opiniões de modo direto e
a conquista de um
 Exame das vantagens e desvantagens de tratamento justo, igualitário
manter ou mudar crenças e comportamentos, de demandas abusivas.
assim como esclarecer ganhos primários e  O treinamento assertivo é
feito pela orientação ao
secundários. paciente para emitir
respostas adequadas em
situações específicas ou
pelo ensaio
comportamental.

Ensaio comportamental Ensaio comportamental

 Treino de respostas adequadas em procedimentos de
 O ensaio comportamental é o procedimento típico
ensaio comportamental (role-playing) em situações da
para o treino de assertividade e envolve: vida real que geram desconforto:
◦ Conceito de comportamento assertivo e ◦ emissão de demandas adequadas à situação,
reconhecimento de respostas assertivas, agressivas
◦ tom de voz apropriado,
e passivas;
◦ expressão de sentimentos,
◦ Identificar situações nas quais inibe respostas
◦ descrever claramente o que se deseja do outro,
positivas de auto-expressão, mostrando submissão
◦ evitar suposições sobre possíveis motivos,
inadequada ou agressividade;
◦ feedback das respostas verbais e expressivas do
paciente,
◦ experimentação no ambiente natural

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Exposição
 Consiste na exposição direta do
paciente aos estímulos ou as
situações temidas e evitadas,
causadoras de ansiedade.
 O terapeuta vai com o paciente ao
ambiente problemático para
ajudá-lo com esquemas e ações
disfuncionais, não tratados em
ambiente habitual de consulta.
Cartões de enfrentamento
 São cartões que o paciente mantêm por perto.
 um certo ponto. Pode ser difícil, mas provavelmente não é
 O paciente é encorajado a lê-los em um período
regular.
 São utilizadas/desenvolvidas com o paciente
algumas estratégias para ele(a) experimentar
quando se encontra em uma situação difícil.
 Estratégias funcionais.
Cartão de enfrentamento 2: Estratégias
de enfrentamento
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Treino de Imaginação
 Permite ao paciente reviver eventos traumáticos
passados, reestruturar a experiência e,
consequentemente, as atitudes derivadas.
 Para modificar a imagem, é necessário “voltar ao
tempo” e recriar a situação.
 Quando as interações são trazidas à vida, a
interpretação errônea é ativada - juntamente
com o afeto - e pode ocorrer a reestruturação
cognitiva.
 Pensamento automático: Eu não consigo fazer isso
 Resposta adaptativa: Bem, eu poderia sentir que eu não
poderia fazer isso, mas isso não pode ser verdade. Muitas
vezes, no passado, eu pensei que não conseguiria ler e
entender esse texto, mas se eu realmente continuo e abro
o livro e começo a ler, eu de fato entendo, pelo menos até
verdade que eu não consigo fazer isso. O pior que pode
acontecer é que eu começarei a ler e não entenderei, mas,
então, posso parar ou perguntar para alguém sobre isso ou
fazer outro trabalho em vez desse. Isso seria melhor do
que simplesmente não tentar. Pensamento negativo apenas
abala a minha motivação. Eu deveria continuar e testar a
idéia de que eu não consigo fazer isso.
Cartão de enfrentamento 1: uma resposta
adaptativa a um pensamento automático
Estratégias para quando estou ansioso(a)
1. Fazer um RPD
2. Ler os cartões de enfrentamento
3. Ligar para um amigo
4. Sair para caminhar ou correr
Cartão de enfrentamento 1: uma resposta
adaptativa a um pensamento automático
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 Desenvolvido colaborativamente quando o
paciente encontra-se desmotivado.
 Questionar antes os pensamentos
automáticos(previstos) que podem inibir o
cartão.
Cartão de enfrentamento 3:
Instruções para motivar o
paciente
Obrigada!!!
E-mail: paulajusto@yahoo.com.br
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Quando eu desejo pedir ajuda ao professor:
1. Relembrar a mim mesmo que isso não é grande
coisa.
2. Lembrar que isso é uma experiência.
3. Se ele for indelicado, provavelmente isso não tem
nada a ver comigo. Ele pode estar ocupado ou
irritado com alguma outra coisa.
4. Mesmo que ele não possa me ajudar, e daí? Será
um fracasso dele como professor, não meu como
aluno. Isso significa que ele não está fazendo o
trabalho dele de forma adequada.
5. Então, eu deveria ir procurá-lo agora. Lembre-se,
na pior das hipótese, é uma boa prática.
Referencias
Associação Americana de Psiquiatria (2014). DSM-V- Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4ª.
Ed.). Porto Alegre: Artmed.
Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: O que fazer quando o básico não funciona (S. M. de
Carvalho, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2005).
Beck, J.S.(1997). Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas.
Knapp, P.(Org) (2004). Terapia Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica.Porto Alegre: Artmed
Leahy, R.L.(2006). Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed.
Mcmullin, R.E.(2005). Manual de técnicas em terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed
Rangé, B. P. (Org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psiquiátricos. Campinas:
Editorial Psy.
Sudak, D. M. (2008). Terapia cognitivo-comportamental na prática (R. C. Costa, Trad.). Porto Alegre: Artmed
(Obra original publicada em 2006).
Wright, J.H., Sudak, D., Turkington, D., & Thase, M. (2012). Terapia Cognitivo-Comportamental de alto rendimento
para sessões breves (G.W. Linck, M.G. Armando, Trad.). Porto Alegre: Artmed
Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: Um guia
ilustrado (M. G. Armando, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2006).
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