UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA Nº de Historia Clínica: _______________

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Fecha de elaboración ____________ ___

CÁTEDRA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
Lugar y Fecha de nacimiento : Edad: Sexo:
Nombre Madre/Padre: Edad: Ocupación:
Nombre Representante: Parentesco: Edad: Ocupación:
Dirección:

Teléfonos: Correo Electrónico:

Motivo de Consulta:

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Cardiopatías Si No Infectocontagiosas Si No Trastornos sanguíneos Si No
Diabetes Si No Endocrinopatías Si No Trastornos respiratorios Si No
Alergias Si No Trastornos renales Si No Enfermedades genéticas Si No
Cáncer Si No Otros Si No ¿Cuál?:
Explique:

ANTECEDENTES ODONTOL ÓGICOS

Caries Si No Enfermedad periodontal Si No Alteraciones estructurales Si No
Exodoncias Si No Portador de prótesis Si No Supernumerarios/Ausencias Si No
Maloclusión Si No Hendidura labio palatina Si No Otros: Si No
Explique:

HISTORIA PRENATAL Y NEONATAL

Enfermedades durante el embarazo:
Medicamentos tomados durante el embarazo:
Parto N°: Pretérmino  A Término  Post-término  Natural  Fórceps  Cesárea 
Peso al nacer: Talla al nacer:
Dificultades neonatales Si  No  Explique:

Alimentación materna: Si  No  Duración: Fórmula: Si  No  Edad:

Leche completa: Si  No  Edad: Alimentos sólidos: Si  No  Edad:
HISTORIA MÉDICA
Sistema Nervioso
¿Ha presentado convulsiones, desmayo o pérdida del SI NO EXPLIQUE:
conocimiento?
¿Ha tenido antecedentes de traumatismo craneal? SI NO EXPLIQUE:
¿Padece de algún trastorno sens orial? (vista, audición, otros) SI NO EXPLIQUE:
Sistema Cardiovascular
¿Padece del corazón? SI NO EXPLIQUE:
¿Tiene alguna malformación congénita? SI NO
¿Le han detectado algún soplo cardíaco? SI NO
Sistema Hematopoyético
¿Ha sido transfundido con sangre? SI NO EXPLIQUE:
¿Tiene antecedentes de anemia u otra enfermedad de la SI NO EXPLIQUE:
sangre?
¿Presenta fácilmente hematomas o sangra con frecuencia por SI NO EXPLIQUE:
la nariz?
Sistema Respiratorio
¿Ha tenido episodios de broncoespasmo ? SI NO EXPLIQUE:
¿Ha presentado alguna enfermedad de los pulmones? SI NO EXPLIQUE:
(neumonía, dificultad respiratoria)
Sistema Gastrointestinal
¿Ha sufrido del estómago, intestino o hígado? SI NO EXPLIQUE:
¿Ha padecido anorexia? SI NO EXPLIQUE:
¿Padece diarreas o trastorno estomacal con frecuencia? SI NO
¿Ha presentado parásitos? SI NO
Sistema Endocrino
¿Tiene diabetes? SI NO EXPLIQUE:
¿Ha presentado algún trastorno glandular? (tiroides, SI NO EXPLIQUE:
paratiroides)
Sistema Genitourinario
¿Ha presentado infecciones urinarias o enfermedad del riñón? SI NO EXPLIQUE:
Piel y Mucosas
¿Ha presentado trastornos de la piel? SI NO EXPLIQUE:
¿Presenta alteraciones en las uñas o cabello? SI NO EXPLIQUE:
¿Ha presentado herpes labial o aftas? SI NO EXPLIQUE:
Alergias
¿Ha tenido alguna vez reacciones alérgicas a lo siguiente?:
Anestésico local: SI NO EXPLIQUE:
Medicamentos: SI NO EXPLIQUE:
Ambientales: SI NO EXPLIQUE:
Alimentos: SI NO EXPLIQUE:
Tratamiento Médico
¿Ha asistido a consulta médica en los últimos 6 meses? Si  No  ¿Por cuál motivo?
¿Se encuentra bajo tratamiento m édico? Si  No ¿Por Qué?
Medicamentos que toma actualmente:
¿Se le han practicado intervenciones quirúrgicas? Si  No  ¿Cuáles?
¿Ha estado hospitalizado? Si  No  Motivo:

Vacunas recibidas: ¿Ha recibido sus refuerzos hasta la fecha? Si  No 

BCG: Anti-Hepatitis B Anti-Rotavirus: Fiebre Amarilla: Anti-Hepatitis A: Varicela: Anti-Neumocócica:
Polio Oral: Pentavalente: Trivalente Viral: Otras:
HISTORIA ODONTOLÓGICA
Edad de erupción de los dientes primarios : Edad de erupción de los dientes permanentes:
Traumatismos dentarios: Si  No  Edad: Tratamiento recibido:

¿Ha asistido anteriormente al odontólogo? Si  No  Comportamiento observado:

¿Cuántas veces al día se cepilla? ¿Quién cepilla al paciente?
¿Cuál crema dental utiliza? ¿Utiliza seda dental o enjuague bucal?

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Talla actual (Estatura/cm): Peso actual (Kg):
Cabeza Cuello Ganglios
Perfil: Cara : Labios:  Normales Tamaño de la nariz: Inserción de orejas:
Convexo Braquifacial Hipertónicos Pequeña Baja
Recto Mesofacial Hipotónicos Mediana Normal
Cóncavo Dolicofacial Resecos Grande Alta
Describa:

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

Encía:Color Mucosa bucal: Lengua: Frenillo Labial Frenillo Lingual Piso Bucal
Contorno Anterior Papilas Normal Normal Paladar Duro
Textura Posterior Volumen Corto Corto Paladar Blando
Consistencia Carrillos Posición Fibroso Fibroso Amígdalas
Recesión Glándulas Salivales
Describa:

EXAMEN FUNCIONAL
Desviaciones ATM Apertura Cierre Ruidos: Si No Saltos: Si  No  Contactos prematuros: Si  No 

HÁBITOS PARAFUNCIONALES
Bruxismo Protrusión Lingual Succión Digital Chupón Respiración Bucal
Queilofagia Onicofagia Otros: Frecuencia:

EXAMEN ORTODÓNCIO
Derecha ED PTR EM Derecha DO CC NO MO
Relación Primaria Izquierda ED PTR EM Relación Primaria Izquierda DO CC NO MO
Molar Perma- Derecha DO CC NO MO Canina Perma- Derecha DO CC NO MO
nente Izquierda DO CC NO MO nente Izquierda DO CC NO MO
Mordida abierta anterior: Mordida abierta posterior:
Mordida cruzada anterior: Mordida cruzada posterior:
OVERJET (mm):_______ OVERBITE (mm):______ LINEA MEDIA: DIENTES:
Normal Normal Normal Desviada Protruídos:___________________
Aumentado Mordida abierta Superior Inferior Diastemas:___________________
A tope Mordida profunda Derecha Izquierda Espacio de primate
Inverso En paladar _______mm Apiñamiento:_________________
En cíngulo Pérdidas prematuras:___________
Incompleto
ODONTODIAGRAMA

Códigos: Surcos Profundos: en verde. Exodoncia: X en rojo.

Manchas Blancas de Caries: en amarillo.
Cavidad de Caries: en rojo.
Restauraciones Defectuosas: azul con bordes
rojos.
Restauraciones en Buen Estado: en azul.
Restauraciones Provisionales: negro con
borde rojo.
Necesidad de Sellantes: “S” en rojo. Diente Ausente: I en azul.
Sellante en Buen Estado: “S” en azul. Fracturas: en rojo.
Sellante Defectuoso: “S” en azul con borde Hipoplasia/Hipocalcificaciones: HP en rojo.
rojo. Necesidades de Coronas: ⌂ en rojo.
Necesidad de Endodoncia: conducto en rojo. Coronas Realizadas: ⌂ en azul.
Endodoncias en Buen Estado: conducto en Absceso: 0 en rojo.
azul. Fístula: Φ en rojo.

INDICE DE CARIES DENTAL

ceos : Cariados: ____ E. Indicada: ____ O bturados: _____ Índice: _____
CPOS: Cariados: ____ Perdidos:____ Obturados: _____ Índice:_____

EXAMEN RADIOGRÁFICO (Señale los dientes afectados )

Caries Proximal: Resorción Externa: Imagen Apical/ Furca:
Caries Oclusal: Resto Radicular: Ligamento:
Obturaciones Defectuosas: Fracturas: Variaciones de Forma:
Comunicaciones Pulpares: Supernumerarios: Variaciones de Número:
Resorción Interna: Ausencias Congénitas: Diente Incluido:
Otros:

EXAMENES COMPLEMENTA RIOS

Radiografías: Laboratorio: Otros:
DIAGNÓSTICO INTEGRAL
Diagnóstico Médico

Diagnóstico Periodontal

Tipo de Caries

Alteraciones Pulpares

Patologías de Tejidos duros

o Blandos (Diagnóstico Provisional)

Maloclusiones Dentición Primaria Neutroclusión Distoclusión Mesioclusión

Clase I Tipo 1 Tipo 2 Tipo3 Tipo 4 Tipo5 Bipotrusión
Clase II División 1 División 2 Clase III Tipo1 Tipo2
Subdivisión Tipo3
Otros

PRONÓSTICO Y OBSERVACIONES GENERALES

INTERCONSULTAS
PLAN DE TRATAMIENTO
Cita Diente Procedimiento

Doy fe que los datos suministrados son verídicos y consi ento el tratamiento a realizar en mi representado.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE:___ ______________________________CI.:_____________ FIRMA :____________

FIRMA DEL ESTUDIANTE:______________________ FIRMA DEL PROFESOR:________________________

TRATAMIENTO REALIZADO
Firma Firma
DIENTE
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO Alumno Profesor
 Anexo 1
Índice de O´Leary
Paciente: _____________________________________ Sexo: _________ Edad: ________

Nº de H. Clínica: _________________, Alumno: ____________________ _____________

Indica el porcentaje de superficies teñidas sobre el total de superficies dentarias presentes. Tómelo en el momento de
primera consulta, durante y al finalizar el tratamiento, antes y después de la enseñanza de la higiene bucal. Evalúa la c apacidad de
controlar mecánicamente la placa dento -bacteriana por parte del paciente.

Fecha: _____________________________ Porcentaje: ________________ %

Fecha: _____________________________ Porcentaje: ________________ %

Fecha: _____________________________ Porcentaje: ________________ %

 Anexo Nº 2
Estratificación Social
Método Graffar Méndez-Castellanos

Paciente: ___________________________________________ Sexo: ______ Edad: ______ Nº de Historia Clínica:__________,

Fecha: _______ Alumno:__________________________

Marcar con X la casilla vacía a la cual se corresponda su estratificación

Profesión del jefe de familia

1 Universitario. Alto comerciante con posiciones gerenciales. Oficiales de las FAN.

2 Técnico o medianos comerciante o productores

3 Empleado sin profesión universitaria o técnica media. Pequeños comerciantes o

productores propietarios

4 Obreros especializados (chóferes, albañiles, etc.)

5 Obreros no especializados (Buhoneros, jornaleros, etc.)

Nivel de instrucción de la madre

1 Enseñanza universitaria o equivalente.

2 Enseñanza Secundaria completa o técnica superior

3 Enseñanza secundaria incompleta o técnica inferior

4 Enseñanza primaria o alfabeta

5 Analfabeta

Principal fuente de Ingresos familiares

1 Fortuna heredada o adquirida

2 Ganancias, beneficios, honorarios profesionales

3 Sueldo mensual

4 Salario semanal por día o tareas a destajos

5 Donaciones de origen público o privado

Condiciones de la vivienda

1 Optimas condiciones sanitarias en ambiente de lujo

2 Con optimas condiciones sanitarias en ambiente sin lujo pero espaciosa

3 Con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos

4 Con ambientes espaciosos o reduc idos con deficiencias en algunas condiciones sanitarias.

5 Rancho o vivienda con una habitación y condiciones sanitarias inadecuadas

Los resultados están representados por la sumatoria de la respuesta de cada uno de los ítems.

 Los resultados entre 4,5 y 6 corresponden al estrato I, clase alta

 Los resultados entre 7,8 y 9 corresponden al estrato II, clase media alta.
 Los resultados entre 10,11 y 12 corresponden al estrato III, clase media baja.
 Los resultados entre 13,14,15 y 16 corresponde n al estrato IV, clase obrera con pobreza relativa
 Los resultados entre 17,18,19 y 20 corresponden al estrato V, pobreza critica o estructurada.

Resultado: ___________ puntos, equivalente al estrato social: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )

 Anexo Nº 3
Encuesta alimenticia de factores cariogénicos

Paciente: __________________________________________Sexo: _______ Edad: ______

Nº de H. Clínica: ______________Fecha: ___________ Alumno: ______________________

Ocasión (c)
Valor asignado Volar

Consumo por Frecuencia

Frecuencia (b) asignado

Valor asignado

Consumo por
Consumo (a)
0 1 2 3 1 5

ocasional
(d)

(e)
2 o más veces

Entre comidas
1 vez al día
Ocasional

semanal
o nunca

2 o más
Grado de cariogenicidad

al día

comidas
Con las
Refrescos,
Bebidas jugos disueltos
azucaradas ,frutas , Café, 1
leche c/2 o más
cucharadas de azúcar
Masas no Pan, galletas,
azucaradas pastas, arepa 2
Chicle,
Golosinas helados,
mermeladas, chocolate, 3
caramelos
Masas Pasteles,
azucaradas Tortas, galleta. 4
Jugos en polvo
sin diluir,
Azúcar turrón, 5
Cereales azucarados,
miel, frutas secas.

Marque lo que se corresponda con X

Para obtener el puntaje de riesgo:
1.- Multiplique el valor dado al consumo en la columna de la izquierda (a) por el valor dado a la frecuencia (b) de la columna.
2. Multiplique el valor dado al consumo (a) por ocasión (c) .
3. Se suman los valores parciales de la columna por consumo frecuencia para obtener el puntaje total (d).
4. Se suman los valores parciales de la columna consumo por ocasión para obtener el puntaje total (e).
5. se suman (d) + (e) para obtener el valor del potencial cariogénico (f).

Valor Potencial de riesgo (f) es igual a: _______________

Escala: Clasificación de resultados

Puntaje máximo: 144 10 a 33: Bajo riesgo cariogénico ( )
Puntaje mínimo: 10 34 a 79: Mediano riesgo cariogénico ( )
80 a 144: Alto riesgo cariogénico ( )
 ANEXO 4
Determinación del riesgo de caries Dentales
Paciente: ___________________________________________ Sexo: ______ Edad: _________ Nº de Historia Clínica: __________
Fecha: _______ Alumno: ______________________________

Factores Puntuación Criterios de Riesgo

Estrato social 1 -1 III, IV, V
Caries en personas que convivan 1 -1 Presentes
Asistencia irregular al Odontólogo 1 -1 Presente
Dieta cariogénica 3 -3 Mediana o alta
Cepillado con crema dental con fluoruros 3 -3 Menos de dos veces al día

Enfermedades discapacitantes, sistémicas, 1 -1 Presente

tumoraciones cervicales o craneales y
medicamentos cariogénicos
Placa dento-bacteriana 3 -3 índice O'Leary = > 20 %
Aparatos de prótesis u ortodoncia 1 -1 Utiliza
Maloclusiones con apiñamiento dental 2 -2 Presente
Defectos estructurales del esmalte 1 -1 Presentes
Surcos y fisuras profundas 3 -3 Presente
Caries activa (incluye manchas blancas) 3 -3 Presentes y activas
Pérdida prematura por caries 1 -1 Presente
Restauraciones anteriores 1 -1 Presentes
Fluorosis dental 1 -1 Presente
* Flujo salival 2 -2 < 5 ml/min
* Baja capacidad buffer de la saliva 2 -2 Presente

* Recuento de S. mutans y Lactobacilos 2 -2 Igual o mayor a 10a UFC/ml

*Sólo para los casos indicados

Suma de valores positivos: ________ Clasificación:
Suma de valores negativos:________ Bajo Riesgo: ( )
Diferencia de valores: ________ Alto Riesgo: ( )
CÁLCULO: A los criterios seleccionados se le asigna una puntuación positiva cuando están presentes y para los
que no estén, la puntuación será negativa. La suma algebraica de los valores de cada criterio arrojará un
resultado. Si la diferencia de valores es menor de O se clasifica al paciente como de BAJO RIESGO, si es mayor a O
se clasifica como ALTO RIESGO