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FICHA

CLÍNICA

PRÁCTICAS PROFESIONALES SUPERVISADAS DE PSICOTERAPIA

Fecha de elaboración: ________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad:
Fecha: Y lugar de Nacimiento:
Dirección:
Teléfono: Municipio:
Grado Escolar: Escuela:
Condición: Observaciones:

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES

Nombre: Edad: ______


Fecha: Y lugar de Nacimiento:
Escolaridad: Ocupación: ____________
Empresa:
Antigüedad: Horario: ______

Nombre: Edad: _____


Fecha: Lugar de Nacimiento:
Escolaridad: Ocupación:
Empresa:
Antigüedad: Horario:
Observaciones:

Tipo de unión de los padres:


Civil: Religiosa: Unión Libre: Otro:

PROCEDENCIA

MOTIVO DE CONSULTA

Referido:
Antecedentes:

R03/0915 F-DA-100
¿Cuándo considera que inició?
______
¿Algún evento especial?
______
¿Ha recibido atención? ¿De qué tipo?
¿Cuánto tiempo? ______
Observaciones:

ESQUEMA FAMILIAR

Integrante Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Edo


Civil

CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

a) Vivienda: Tiempo de vivir ahí: ____________


Tipo: Casa Depto. Vecindad Otro _____
Distribución: Baños Sala, Comedor Cocina Cuartos Patio Cochera_______
Condición: Propia __ Rentada ___ En pago __ Prestada Otro ________.
Ubicación: Zona Residencial __ Zona Media __ Zona Popular __________
Material: Cemento o concreto _______ Lamina o cartón ________ Madera ________.
Higiene: Buena ______ Regular _______ Mala __________ Sin higiene ___________
Servicios: Agua potable ____ Luz ____ Drenaje ______ Recolección. Basura ______
b) Derechohabientes: IMSS_____ ISSSTE_____ Seguro Popular____ Otro ________
c) Ingresos $________________ Egresos $_________________
Padre ___________ Renta_______________ Gas ______________
Madre___________ Luz _________________ Transporte_________
Hermanos________ Agua _______________ Educación_________
Otros ____________ Alimentos___________ Serv. Médico__________
__________________ Teléfono____________ Otros_____________

DATOS DE ATENCIÓN

Estudios realizados
 Psicodiagnóstico
Test aplicados: Resultados:
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R03/0915 F-DA-100
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Médico general y/ o especialista


Diagnóstico:

 Escolar

 Otros
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Resumen del caso, desarrollo emocional, familiar, social, intelectual y conductual:


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DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO
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R03/0915 F-DA-100
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PSICOTERAPIA

 Nombre del Terapeuta : ______________________________________________


 Tipo de Terapia Empleada : ___________________________________________
 Fecha de Inicio de Terapia : ___________________________________________
 Fecha de Termino de Terapia: _________________________________________
 Tiempo de Tratamiento: ______________________________________________
 Resumen del Proceso : _______________________________________________
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 Condición del caso : Alta Baja Canalización Deserción


Causas: _____________________________________________________________
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Referido por: ________________________________________________________


Fecha: ___________________ Firma: ___________________________________

R03/0915 F-DA-100