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16092016 1621
Abstract The objective of this study was to analy- Resumo Objetivou-se analisar o efeito da idade
ze the effect of age-period and cohort (APC) of -período e coorte (APC) de nascimento na morta-
birth on mortality for acute myocardial infarction lidade por infarto agudo do miocárdio no Brasil
in Brazil and its geographic regions, according to e regiões geográficas, segundo sexo, no período de
sex in the period from 1980 to 2009. The data was 1980 a 2009. Os dados foram extraídos do Sis-
extracted from the Mortality Information System tema de Informação Sobre Mortalidade e foram
and was corrected and adjusted by means of pro- corrigidos e ajustados, por meio da redistribuição
portional redistribution of records with sex and proporcional dos registros com sexo e idade igno-
age ignored, ill-defined causes, and corrections rados, causas mal definidas, e também se realizou
were made based on the death sub-register. The a correção do sub-registro de morte. O APC foi
APC was calculated using the Poisson regression calculado pelo modelo de regressão de Poisson,
model with estimable functions. The APC analy- utilizando funções estimáveis. A análise APC nos
1
Escola de Enfermagem, sis on both sexes and in all regions of the country dois sexos e em todas as regiões do país evidenciou
Universidade de São Paulo. showed gradual reductions in the risk of death in progressiva redução no risco de morte nas coortes
Av. Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar 419, Cerqueira César. birth cohorts from the decade of the 1940s, except de nascimento a partir da década de 1940, exceto
05403-000 São Paulo SP in the Northeast. In this region, there have been na região nordeste. Nessa região, verificou-se au-
Brasil. progressive increases in the risk of death from the mento progressivo do risco de morte a partir da
jlnsantos@yahoo.com.br
2
Escola de Saúde, late 1940s for both sexes. This was up until the década de 1940 para ambos os sexos, até a déca-
Universidade Federal do Rio 1950s for men and the 1960s for women. It was da de 1950 para os homens e a década de 1960
Grande do Norte (UFRN). concluded that the observed differences in the risk para as mulheres. Concluiu-se que as diferenças
Natal RN Brasil.
3
Hospital Universitário of death in Brazilian regions is the result of socio observadas no risco de morte nas regiões brasilei-
Onofre Lopes. Natal RN -economic inequalities and poor access to health ras é fruto das desigualdades socioeconômicas e de
Brasil. services within the Brazilian territory, favoring acesso aos serviços de saúde existente no território
4
Escola Politécnica Joaquim
Venâncio, Fundação early mortality for this cause especially in poorer brasileiro, favorecendo a mortalidade precoce por
Oswaldo Cruz (Fiocruz). areas. essa causa sobretudo em localidades mais pobres.
Rio de Janeiro RJ Brasil. Key words Myocardial infarction, Mortality, Age Palavras-chave Infarto do miocárdio, Mortali-
5
Instituto de Pesquisa
René Rachou, Fiocruz. Belo effect, Period effect, Cohort effect dade, Efeito idade, Efeito período, Efeito de coortes
Horizonte MG Brasil.
6
Departamento de
Demografia e Ciências
Atuariais, UFRN. Natal RN
Brasil.
1622
Santos J et al.
140,00
120,00
100,00
mulheres
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
B
160,00
Taxa de mortalidade por 100.000
140,00
120,00
100,00
homens
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Figura 1. (A) Taxa de mortalidade por infarto agudo do miocárdio no sexo feminino, Brasil e regiões geográficas,
nos quinquênios de 1980 a 1984 a 2005 a 2009. (B) Taxa de mortalidade por infarto agudo do miocárdio no sexo
masculino, Brasil e regiões geográficas, nos quinquênios de 1980 a 1984 a 2005.
A região Centro-Oeste apresentou situação após 1995 a 1999 em relação ao período de refe-
particular tanto no sexo feminino quanto no rência 1990 a 1994.
masculino, pois houve redução do risco de morte Em relação às coortes de nascimento em
no período de 1995 a 1999, e o mesmo aumentou ambos os sexos, nas regiões Sul, Sudeste, Norte
no período subsequente, e novamente mostrou e Centro-Oeste, verificou-se redução progressiva
efeito protetor no período de 2005 a 2009 (Figu- do risco de morrer por IAM, comparada com a
ras 2 e 3). coorte de referência 1935-1939, desde a coorte
Em contrapartida, no sexo masculino, no inicial, apresentando efeito de proteção para os
Brasil, verificou-se aumento do risco de morte indivíduos nascidos a partir da década de 1940.
para essa doença em todos os períodos a partir de No entanto, na região Nordeste no sexo femi-
1995 a 1999 em relação ao período de referência. nino, evidenciou-se padrão inverso, pois o risco
Na região Norte e Nordeste observaram-se de morte aumentou progressivamente a partir da
aumento do RR no último período analisado coorte de nascimento de referência até a coorte
(2005 a 2009) em relação a 1990 a 1994, sendo de 1960-1964, a partir do qual o risco tornou-
que no período de 2000 a 2004 esse aumen- se estável, contudo mantendo-se como fator de
to também foi evidenciado na região Nordeste. risco (RR ≥ 1) em relação à coorte de referência
Destaca-se que a região Sudeste foi a única a (1935 a 1939). Do mesmo modo, verificou-se au-
apresentar efeito de proteção para os períodos mento do risco no sexo masculino, até a coorte
1626
Santos J et al.
Tabela 1. Ajustes para os modelos do efeito idade- Tabela 2. Ajustes para os modelos do efeito idade-
período-coorte, para a mortalidade por infarto agudo período-coorte, para a mortalidade por infarto agudo
do miocárdio em mulheres, segundo regiões do Brasil, do miocárdio em homens, segundo regiões do Brasil,
no período de 1980 a 2009. no período de 1980 a 2009.
Brasil Brasil
Modelos gl Dev. Res Valor de P Modelos gl Dev. Res Valor de P
Idade 73 17774,50 Idade 73 33683,00
Idade-drift* 72 4605,20 < 0,00001 Idade-drift* 72 4618,00 < 0,00001
Idade-Coorte 68 3712,10 < 0,00001 Idade-Coorte 68 3015,00 < 0,00001
Idade-Período-Coorte 63 2018,80 < 0,00001 Idade-Período-Coorte 63 1055,00 < 0,00001
Idade-Período 64 2571,70 < 0,00001 Idade-Período 64 2378,00 < 0,00001
Idade-Drift** 72 4605,20 < 0,00001 Idade-Drift** 72 4618,00 < 0,00001
Centro-Oeste Centro-Oeste
Modelos gl Dev. Res Valor de P Modelos gl Dev. Res Valor de P
Idade 73 548,15 Idade 73 1182,55
Idade-drift* 72 375,47 < 0,00001 Idade-drift* 72 631,73 < 0,00001
Idade-Coorte 68 337,33 < 0,00001 Idade-Coorte 68 409,39 < 0,00001
Idade-Período-Coorte 63 242,08 < 0,00001 Idade-Período-Coorte 63 271,54 < 0,00001
Idade-Período 64 273,63 < 0,00001 Idade-Período 64 491,85 < 0,00001
Idade-Drift** 72 375,47 < 0,00001 Idade-Drift** 72 631,73 < 0,00001
Norte Norte
Modelos gl Dev. Res Valor de P Modelos gl Dev. Res Valor de P
Idade 73 686,12 Idade 73 837,86
Idade-drift 72 523,76 < 0,00001 Idade-drift 72 366,29 < 0,00001
Idade-Coorte 68 502,91 < 0,00001 Idade-Coorte 68 313,96 < 0,00001
Idade-Período-Coorte 63 308,83 < 0,00001 Idade-Período-Coorte 63 166,24 < 0,00001
Idade-Período 64 338,92 < 0,00001 Idade-Período 64 226,32 < 0,00001
Idade-Drift 72 523,76 < 0,00001 Idade-Drift 72 366,29 < 0,00001
Nordeste Nordeste
Modelos gl Dev. Res Valor de P Modelos gl Dev. Res Valor de P
Idade 73 2548,42 Idade 73 1990,39
Idade-drift* 72 1614,07 < 0,00001 Idade-drift* 72 1979,23 < 0,00001
Idade-Coorte 68 1231,41 < 0,00001 Idade-Coorte 68 1600,62 < 0,00001
Idade-Período-Coorte 63 885,82 < 0,00001 Idade-Período-Coorte 63 546,82 < 0,00001
Idade-Período 64 1317,06 < 0,00001 Idade-Período 64 950,54 < 0,00001
Idade-Drift** 72 1614,07 < 0,00001 Idade-Drift** 72 1979,23 < 0,00001
Sul Sul
Modelos gl Dev. Res Valor de P Modelos gl Dev. Res Valor de P
Idade 73 8110,50 Idade 73 13111,8
Idade-drift 72 1575,50 < 0,00001 Idade-drift 72 1178,5 < 0,00001
Idade-Coorte 68 1256,70 < 0,00001 Idade-Coorte 68 852,1 < 0,00001
Idade-Período-Coorte 63 407,20 < 0,00001 Idade-Período-Coorte 63 214,9 < 0,00001
Idade-Período 64 556,50 < 0,00001 Idade-Período 64 433,3 < 0,00001
Idade-Drift** 72 1575,50 < 0,00001 Idade-Drift** 72 1178,5 < 0,00001
Sudeste Sudeste
Modelos gl Dev. Res Valor de P Modelos gl Dev. Res Valor de P
Idade 73 19816,30 Idade 73 30579,1
Idade-drift* 72 3285,70 < 0,00001 Idade-drift* 72 3419 < 0,00001
Idade-Coorte 68 2445,90 < 0,00001 Idade-Coorte 68 2608,4 < 0,00001
Idade-Período-Coorte 63 979,00 < 0,00001 Idade-Período-Coorte 63 725 < 0,00001
Idade-Período 64 1417,60 < 0,00001 Idade-Período 64 1235,6 < 0,00001
Idade-Drift** 72 3285,70 < 0,00001 Idade-Drift** 72 3419 < 0,00001
*Tendência linear do logaritmo das taxas específicas de idade *Tendência linear do logaritmo das taxas específicas de idade
ao longo do tempo é igual à soma das inclinações do período ao longo do tempo é igual à soma das inclinações do período
e da coorte (βL + γL) onde βL e γL são a tendência linear para o e da coorte (βL + γL) onde βL e γL são a tendência linear
período e a coorte, respectivamente; **Tendência longitudinal para o período e a coorte, respectivamente; **Tendência
da idade é igual à soma da idade e da inclinação do período, longitudinal da idade é igual à soma da idade e da inclinação
onde e são a tendência linear da idade e do período, do período, onde e são a tendência linear da idade e do
respectivamente. gl= graus de liberdade e Dev Res= Deviance período, respectivamente. gl= graus de liberdade e Dev Res=
residual. Deviance residual.
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A
1,5
1
Risco relativo
0,5
0
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Período
Brasil CO S SE
A
1,5
1
Risco relativo
0,5
0
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Período
Brasil N NE
A
2,5
2
Risco relativo
1,5
0,5
0
1940-1944
1960-1964
1965-1969
1975-1979
1895-1899
1900-1904
1905-1909
1910-1914
1915-1919
1920-1924
1925-1929
1930-1934
1935-1939
1945-1949
1950-1954
1955-1959
1970-1975
1980-1984
1985-1989
Coorte de nascimento
Brasil CO N NE S SE
B
900
Taxa de mortalidade por 100.000
800
700
600
mulheres
500
400
300
200
100
0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 e +
Idade anos
Brasil CO N NE S SE
Figura 2. (A) Resultado do efeito do período e coorte de nascimento na mortalidade por infarto agudo do
miocárdio em mulheres, segundo regiões do Brasil, 1980 a 2009. (B) Resultado do efeito da idade na mortalidade
por infarto agudo do miocárdio em mulheres, segundo regiões do Brasil, 1980 a 2009.
1629
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Período
Brasil N NE
A
1,4
1,2
1,0
Risco relativo
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Período
Brasil CO S SE
A
3
2,5
2
Risco relativo
1,5
0,5
0
1940-1944
1960-1964
1965-1969
1975-1979
1895-1899
1900-1904
1905-1909
1910-1914
1915-1919
1920-1924
1925-1929
1930-1934
1935-1939
1945-1949
1950-1954
1955-1959
1970-1975
1980-1984
1985-1989
Coorte de nascimento
Brasil CO N NE S SE
B
1.000
900
Taxa de mortalidade por 100.000
800
700
600
500
homens
400
300
200
100
0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 e +
Idade anos
Brasil CO N NE S SE
Figura 3. (A) Resultado do efeito do período e coorte de nascimento na mortalidade por infarto agudo do
miocárdio em homens, segundo regiões do Brasil, 1980 a 2009. (B) Resultado do efeito da idade na mortalidade
por infarto agudo do miocárdio em homens, segundo regiões do Brasil, 1980 a 2009.
1630
Santos J et al.
da prevalência dos fatores de risco, e ao avanço Centro-Oeste, na década de 2000, bem como a
na terapêutica para essas doenças – que data da redução do risco de morte por IAM, nas coor-
década de 197035-38. Esses autores atribuem essa tes mais jovens em ambos os sexos nessas regi-
redução a melhorias no saneamento básico, am- ões, possam ser explicadas pela interação entre o
pliação do uso de vacinas e aumento do peso ao efeito de período promovido pelas melhorias das
nascer, pois há evidências do papel primordial condições de vida, acesso aos serviços de saúde
do processo inflamatório na etiologia da ateros- com a instituição do SUS, bem como, aos avan-
clerose. Nesse sentido, as melhorias promovidas ços na terapêutica para essa doença, que permitiu
nas condições de vida que reduziram a exposi- a redução no risco de morte para as coortes mais
ção dos indivíduos às doenças infecciosas e, desta jovens, mesmo estas estando mais expostas aos
maneira, diminuíram o risco desses indivíduos fatores de risco (transição nutricional, redução
desenvolverem doenças cardiovasculares na ida- na prática de atividade física entre outras)1-4,35.
de adulta35. Realidade oposta foi verificada na região
Essa hipótese pode explicar em parte as dife- Nordeste, sobretudo para o sexo feminino, no
renças no padrão de mortalidade por IAM ob- qual a desigualdade social e de acesso aos servi-
servadas no presente estudo, no qual a interação ços de saúde associadas aos efeitos da transição
entre o efeito de período e idade (coorte de nasci- epidemiológica e nutricional aumentaram o ris-
mento), pois a região Nordeste do país foi a única co de morte, inclusive nas coortes de nascimento
que apresentou aumento progressivo do risco de mais jovens.
morrer por essa patologia após a década de 1940. O SUS, apesar de suas limitações, aumentou
Salienta-se que o aumento mais pronunciado e o acesso da população brasileira a serviços médi-
permanente no sexo feminino, sendo RR>1, in- cos e a remédios, sobretudo, para o controle da
clusive nas coortes mais jovens, e nos homens até hipertensão e do diabetes, no qual a atenção bási-
a coorte de 1960. Além disso, somente as regiões ca desempenha um papel muito importante por
Norte e Nordeste apresentaram aumento nas ta- meio do programa HIPERDIA, que foi instituído
xas de mortalidade na década de 2000. no ano de 2001, com vistas a tratar e acompanhar
Tendo em vista que essas são as regiões ge- os usuários atendidos em nível ambulatorial41.
ográficas mais pobres do País, com desigualda- Entretanto, apesar da redução de mortalidade
de social evidente devido à alta concentração de por IAM, nos dois sexos, nas regiões Sul, Sudeste,
renda, ademais, são as localidades brasileiras com Centro-Oeste, sobretudo na década de 2000, as
as maiores taxas de mortalidade infantil e com as mesmas continuam altas em relação às dos países
mais precárias condições de saneamento básico e desenvolvidos. Sinalizando para as diferenças nas
dificuldades de acesso aos serviços de saúde des- condições de vida, na prevenção e controle das
de a atenção primária até a alta complexidade39,40. doenças cardiovasculares, sobretudo, a hiperten-
A implantação do Sistema Único de Saúde au- são arterial, bem como a assistência ao indivíduo
mentou o acesso dos brasileiros aos serviços de após a ocorrência do infarto, entre os países de-
saúde devido ao seu caráter universal, no entanto, senvolvidos e os em desenvolvimento.
a qualidade dos serviços prestados não é homo- Para Pinho e Pierin42, o controle da hiperten-
gênea no território nacional. são arterial sistêmica no Brasil é considerado bai-
Tais resultados refletem as peculiaridades xo. No entanto, dados de abrangência nacional
da transição epidemiológica vivenciada no Bra- são desconhecidos. Estudo de revisão de litera-
sil, nas quais não verificamos o mesmo perfil de tura identificou uma prevalência de controle que
países industrializados, pois detectamos sobre- variou de 10,0 a 57,6%. Destaca-se que se eviden-
posição de etapas e polarização epidemiológica, ciou baixa prevalência de controle mesmo entre
devido às grandes iniquidades socioeconômicas os usuários assistidos pela Estratégia de Saúde da
observadas em nosso território. Família (ESF)29. Tais resultados são preocupan-
Essas iniquidades influenciam grandemente tes, pois a hipertensão arterial não controlada é
a carga de mortalidade, sobretudo, nas mortes um dos principais fatores associados ao infarto
prematuras associadas às doenças cardiovascula- agudo do miocárdio.
res, com maior impacto nas populações mais po- Estudo realizado em Ribeirão Preto, com in-
bres, o que pode explicar em parte a mortalidade tuito de identificar as causas de óbitos dos usu-
crescente na década de 2000 nas regiões Norte e ários hipertensos de uma unidade pública de
Nordeste40. saúde, evidenciou que as causas mais frequentes
Acredita-se que a redução das taxas de mor- nessa população estavam relacionadas às do-
talidade observadas nas regiões Sul, Sudeste e enças do aparelho circulatório, destacando-se
1631
Colaboradores Referências
J Santos, KC Meira, AR Camacho participaram 1. Baena CP, Olandoski M, Luhm KR, Ortiz Costantini C,
Guarita-Souza LC, Faria-Neto JR. Tendência de mor-
da concepção e do delineamento do estudo. J
talidade por infarto agudo do miocárdio em Curitiba
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4. Kulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, Fortmann
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Os autores agradecem a Matheus de Sousa Mata the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;
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