TRÁMITE:

DIRECCIÓN:
ACTIVIDAD/ES:

Dirección y Administración Técnica

AMBIENTES
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

Admisión Y estadística de aseo necesarios

Sala de espera general
Recepción, Información
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:

Modificaciones o ampliaciones
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

PÚBLICO

Renovación de Permiso de Funcionamiento

Permiso de Funcionamiento por primera vez:

Baños/Baterías sanitarias con los implementos

Calles (Principal y secundaria) y Nº

Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
PRIVADO

Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si
Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si
Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
ZONA:

CANTÓN:
CÓDIGO :

Si
TELÉFONO:
PROVINCIA:

Mobiliario General

No
NÚMERO DE RUC:

C
FECHA DE INSPECCIÓN:

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado

CLASE DE RIESGO: ALTO

FECHA DE REINSPECCIÓN:

de conservación

NC
C
Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable,
colores claros, en buen estado de conservación

NC
C
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de

1
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:

colores claros, en buen estado de conservación

Informe N°:

NC
HOSPITAL GENERAL

C
FORMULARIO DE INSPECCIÓN

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

buen estado de conservación

II NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIO

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección

en las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en

equipos y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos

y mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de

acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio

de desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
SI
NO

CIUDAD:
DISTRITO:

C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 (requerido)

prestación, debe
Consulta externa

justificar la gestión)
(Si no cuenta con la
Pruebas diagnósticas

(condición).
con medio baño
AMBIENTES

lavabo y fregadero

electroencefalograma,
Enfermería con lavabo

Gabinetes de acuerdo a las especialidades que posea

traumatología y ortopedia). Otras

compartir (consultorios polivalentes)

electrocardiograma, electromiografía
Consultorio para terapias alternativas

Salas de procedimientos diganósticos:

videoelectroencefalografía (condición),
Consultorio con lavabo (anestesiología,

Consultorio de Odontología (opcional), con

medicina interna, neonatología, salud mental,

especialidades clínicas/quirúrgicas aprobadas

Consultorios de Gineco-Obstetricia y Pediatría,

para este establecimiento (condición).- Pueden
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico

No
Si
Mobiliario Médico

No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de

conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en

buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores

2
claros, en buen estado de conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

de conservación
NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas.

NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y

mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías

sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la

actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos

de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Electroshock
Atención clínica

Cuidados paliativos
prestación, debe

o más prestaciones)
justificar la gestión)
(Si no cuenta con la
Pruebas diagnósticas

(Puede contar con una

ambulatoria (condición)

Unidad de Diálisis (condición)

(condición)

Salud mental

Terapia con cámara hiper e hipobárica

Quimioterapia

Terapia biológica
AMBIENTES

Urolectromiografía

Urodinamia (condición)
Audiometría, (condición)
Polisomnografía (condición)
pruebas de esfuerzo, Holter.

Potencial de evocados (condición)

Emisiones otoacústicas (condición)
Salas de procedimientos diagnósticos:

Monitoreo ambulatorio de presión arterial

Funcionalidad pulmonar, pruebas oftálmicas,
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico
No
Si

Mobiliario Médico
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen

estado de conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura

lavable, colores claros, en buen estado de
conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil

limpieza de colores claros, en buen estado de

3
conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

limpieza, en buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

desinfección en las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del

área
NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección

en equipos y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los

equipos y mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en

lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Emergencias
prestaciones)
Procedimientos

tener una o más

Internación Clínica
(condición) (Puede
diagnósticos invasivos

rápida
Triage
Artroscopía
Colposcopía
Broncoscopia

aseo necesarios
AMBIENTES

Unidad de Choque

Usado y Lavachatas)
Usado y Lavachatas)

desechos (condición)
Estación de Enfermería
Estación de Enfermería
Sala de Procedimientos
Endoscopía digestiva alta

Endoscopía digestiva baja

Observación Adulto y Pediátrico

Salas/Habitaciones de internación

Sala de procedimientos (condición)

Almacenamiento intermedio/ temporal de

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,

Baños/Baterías sanitarias con implementos de

Box de atención rápida/Consultorio de atención
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
No
Si

Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen

estado de conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura

lavable, colores claros, en buen estado de
conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil

limpieza de colores claros, en buen estado de

4
conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

limpieza, en buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

desinfección en las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del

área
NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección

en equipos y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los

equipos y mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en

lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Terapia intensiva
Internación Quirúrgica

desechos
pediátricos
aseo necesarios
AMBIENTES

Usado y Lavachatas)
Usado y Lavachatas)

desechos (condición)

pediátrico, (condición)

Estación de Enfermería
Estación de Enfermería
Sala de Procedimientos

críticos para neonatología

Zona de lavado de manos

Sala/habitación de aislados
Salas/Habitaciones de internación

Sala de cuidados intermedios adultos y

Sala de cuidados críticos para adultos y

Sala de cuidados básicos, intermedios y

Almacenamiento intermedio/ temporal de

Almacenamiento intermedio/ temporal de

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,

Baños/Baterías sanitarias con implementos de

Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si
Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de

conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores

claros, en buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de

5
colores claros, en buen estado de conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en

las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos

y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y

mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de

acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de

desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 (condición)

Atención de Parto
Centro Obstétrico-

o los dos modelos de

Unidad de Quemados

desechos
necesarios

(condición)
Sala de labor

Puede contar con uno Recuperación

Sala de legrado
AMBIENTES

(UTPR) (condición)

(equipos e insumos)
Sala de parto vaginal

Usado y Lavachatas)
Usado y Lavachatas)

Estación de Enfermería
Estación de Enfermería
resconstructiva (condición)

Zona de lavabos quirúrgicos

Salas/Habitaciones de internación

Sala de procedimientos (condición)

Vestidores y baños con los implementos

Unidad de Trabajo, Parto y Recuperación

Bodegas/Almacenamientos diferenciadas
Sala de parto con pertinencia intercultural

Almacenamiento intermedio/ Temporal de

Sala para atención a neonatos (condición)
Cuidados intermedios de cirugía plástica y

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen

estado de conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura

lavable, colores claros, en buen estado de
conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil

limpieza de colores claros, en buen estado de

6
conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

limpieza, en buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

desinfección en las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del

área
NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección

en equipos y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los

equipos y mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en

lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Centro Quirúrgico

(Protección de Plomo
desechos
necesarios

Quirófanos

Radiología e Imagen (condición)

(condición);
Recuperación

Ecodoppler renal
AMBIENTES

(equipos e insumos)

Recepción y entrega
Usado y Lavachatas)

Licencia del MEER ecografía convencional

Estación de Enfermería

Densitometria (condición)
con ecografía convencional
Zona de lavabos quirúrgicos

Mamografía digitalizada (condición)

en paredes y puertas). Ecografía 3D- 4D, puede compartir con
Vestidores y baños con los implementos

Almacenamiento intermedio/ temporal de

Bodegas/Almacenamientos diferenciadas

Ecografía convencional; Tomografía Axial

Ecocardiografía (condición) puede compartir

Computarizada (2 a 10 Cortes) , contrastada
Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio,

Radiografía convencional; especial contrastada

Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si
Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de

conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros,

en buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores

7
claros, en buen estado de conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

estado de conservación
NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las

áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y

mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y

mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a

la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de

desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en
Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable,

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

colores claros, en buen estado de conservación

colores claros, en buen estado de conservación

de desechos de acuerdo al reglamento 5186

baños/baterías sanitarias según aplique.

acuerdo a la actividad que realiza

¿Se dispone de las áreas?

buen estado de conservación

equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Médico

de conservación
Equipo General
Equipo Médico
AMBIENTES OBSERVACIONES

en las áreas.

y mobiliario
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE

Fluoroscopía (condición)
Radiología e Imagen
(Protección de Plomo
en paredes y puertas). Radiología Panorámica Dental (condición),
Licencia del MEER puede compartir con Radiografía convencional.

Recepción y entrega N/A N/A

Toma de muestras
Toma de Muestras Especiales
Preanálisis

Análisis: Hematología, Hemostasia, Química

Clínica,Inmunología, Inmunoquímica,
Uroanálisis, Coprología, Microbiología de baja y
mediana complejidad, Serología,
Laboratorio Clínico Autoinmunidad.

Pruebas de toxicología (drogas/fármacos),

Tuberculosis, Tamizaje metabólico neonatal,
(condición)

Lavado, desinfección y esterilización N/A N/A

Almacenamiento intermedio/temporal de
N/A N/A
desechos

Recepción y entrega N/A N/A

Laboratorio de
Anatomía Patológica (si
no cuenta con la
Toma de muestras especiales (condición)
prestación o
subprestación, debe
justificar la gestión) Estudios: histológicos de rutina, histoquímica,
citológicos, citoquímica.

8
 MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y
Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

colores claros, en buen estado de conservación

desechos de acuerdo al reglamento 5186

baños/baterías sanitarias según aplique.
claros, en buen estado de conservación
¿Se dispone de las áreas?

acuerdo a la actividad que realiza

buen estado de conservación
AMBIENTES OBSERVACIONES

Mobiliario General
Mobiliario Médico

Equipo General
Equipo Médico

conservación

y mobiliario
las áreas.

mobiliario
C= CUMPLE
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
NC= NO CUMPLE

Necropsia- Procuración de tejidos (condición)

Laboratorio de
Anatomía Patológica (si Manejo de cadáveres
no cuenta con la
prestación o Sala de reconocimiento de cadáveres (cámara
subprestación, debe de cadáveres)
justificar la gestión)
Almacenamiento intermedio/ Temporal de
desechos N/A N/A

Recepción y entrega de componentes

N/A N/A
sanguíneos (condición)

Sala de fllebotomía y transfusiones

Medicina Transfusional ambulatorias (condición)
(condición) (se justifica
la ausencia del servicio
Estación de enfermería (condición)
a través de convenios
o externalización) Inmuno hematología (condición)

Hemovigilancia (condición)

Almacenamiento de componentes sanguíneos

N/A
(condición) N/A

Sala de espera de donantes (condición)

Banco de Sangre
(condición) (se justifica
la ausencia del servicio Sala para selección de donantes (condición)
a través de convenios
o externalización)
Sala de fllebotomía y transfusiones
ambulatorias (condición)

9
 prestador)
inmunizaciones
Inmunizaciones
(condición) (tipo

depende de cada
Banco de Sangre

o externalización)
a través de convenios
(condición) (se justifica
la ausencia del servicio

(condición)
(condición)
(condición)
AMBIENTES

Usado) (condición)

desechos, (condición)
Hemovigilancia (condición)
Análisis laboratorial: Serología,
inmunohematología, (condición)
Sala refrigerio donantes (condición)

Sala para inmunizaciones: antiBCG,

Almacenamiento primario de desechos

Almacenamiento intermedio/ temporal de

anti SRP, antiinfluenza, otras, (condición)

Recepción unidades de sangre (condición)

Lavado, esterilizado de material (condición)

Gestión para donación voluntaria de sangre

Fraccionamiento y almacenamiento temporal

Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio,

Control, validación y almacenamiento definitivo

antihepatitis, anti difteria y tétanos, antivaricela,

Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico

No
Si
Mobiliario Médico
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de

conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores

claros, en buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de

colores claros, en buen estado de conservación

10
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

estado de conservación
NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en

las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y

mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y

mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de

acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de

desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 institucional
Provisión de leche

Farmacia interna o
humana (condición)

censables
AMBIENTES

Zona de recepción
distribución, (condición)

insumos y dispositivos médicos

Sala para consejería (condición)

frío (cámara fría o refrigeradores).

Preparación fórmulas parenterales

Zonas diferenciadas de: cuarentena,

Preparación de Unidosis (Condición),

Preparación de citostáticos (condición)

Extracción, recolección, procesamiento,

Zona de almacenamiento diferenciado de:

(Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc),

requerido en establecimientos > 30 camas

devoluciones, bajas, rechazos y caducados

Preparación productos galénicos (condición)
Dispensación de medicamentos y entrega de

llave), medicamentos que requieran cadena de

medicamentos controlados (en un armario con
medicamentos, insumos, sustancias peligrosas
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen

estado de conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable,

colores claros, en buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil

limpieza de colores claros, en buen estado de

11
conservación
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

limpieza, en buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

desinfección en las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en

equipos y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los

equipos y mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en

lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Central de
(condición)

Esterilización
prestaciones)
Rehabilitación

brindar una o más

(condición)(Puede

Optometría y óptica,
desechos

internación)
AMBIENTES

Almacén de óptica
Recepción y entrega
respiratoria, auditiva.

Centro de optometría

Zona de esterilización
quirúrgico e internación)
Taller de órtesis (condición)

Zona de lavado y clasificado

Taller de prótesis (condición)
física, ocupacional, de lenguaje,

Zona de preparación (empaquetado)

Zona de entregas (centro quirúrgico e

Laboratorio de óptica con equipo técnico
Almacenamiento intermedio/ Temporal de

Recepciones de material usado (de centro

psicorehabilitación, estimulación temprana,

Área de trabajo con equipo técnico y lavabo

Bodega (almacenamiento de material estéril)

Salas diferenciadas para terapias (condición):
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
Si
Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si
Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de

conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores

claros, en buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de

colores claros, en buen estado de conservación

12
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en

las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos

y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y

mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de

acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de

desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Limpieza
Mantenimiento
Bodega General
estar externalizado
Lavandería- Puede
Nutrición y dietética

Manejo de desechos
Taller
Cocina

Bodega
Entrega
Comedor

Vestidores generales diferenciados

Planchado
Recepción

desechos?
desechos?

peligrosos?
de desechos?
Lavado, secado
AMBIENTES

Costura (condición)

Recepción y entrega

Bodega de materiales
perecibles y congelados)

Bodega/Almacenamiento

GESTIÓN DE DESECHOS
Muelle de carga y descarga
Bodegas diferenciadas (perecibles, no

¿Dispone del Plan Integral de Gestión de

¿Está conformado el Comité de Gestión de
Área para preparación de fórmulas enterales

Cuenta con un área para almacenamiento final

¿Cuentra con registros de entrega de desechos

Si
Si
¿Se dispone de las áreas?

No
No
Si
Equipo Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Mobiliario Médico

N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
No
Si

Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
Si

Mobiliario General
No
C

Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen

estado de conservación
NC
C

Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable,

colores claros, en buen estado de conservación
NC
C

Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza

de colores claros, en buen estado de conservación

13
NC
C

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza,

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

en buen estado de conservación

NC
SI

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

desinfección en las áreas.
NO
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

SI

Existen registros de la limpieza y desinfección del área

NO

Observaciones
SI

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en

equipos y mobiliario
NO
SI

Existen registros de la limpieza y desinfección de los

equipos y mobiliario
NO
SI

Se dispone de implementos de aseo personal en

lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique.
NO
SI

Se utilizan los equipos de protección personal

requeridos de acuerdo a la actividad que realiza
NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

SI

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186
NO
SI

Se aplica el plan de gestión integral de desechos

NO
C= CUMPLE
NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 GESTIÓN DE DESECHOS
Si No Observaciones

¿Cuenta con un contrato con un gestor

Manejo de desechos autorizado por la Autoridad Ambiental
Nacional?

Desechos no peligrosos
Almacenamiento Final
diferenciado de Desechos peligrosos, diferenciado
desechos

Instalaciones Generales del Establecimiento

SI No

Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o

nombre comercial

Accesos internos y externos diferenciados

Zona de descanso para profesionales de la salud
Iluminación natural o artificial
Ventilación natural o artificial
Lavabo en cada área de consulta médica
Eléctricas
Sistema de cómputo en red
Abastecimiento de agua potable o segura

Instalaciones especiales tratamiento de agua ( Diálisis) (condición)

Cisterna
Desague de aguas lluvias / aguas residuales
Gases medicinales
Generador eléctrico en funcionamiento
Suministro de vapor (caldero)

VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS SI No Observaciones

Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP

Certificado(s) / Carnés Úinico de Vacunación del personal del

establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional)

Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas

Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

Programa de mantenimiento de equipos

Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de

suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación),
gases medicinales, vapor, etc.

Sistema Nacional de Registro de Datos Vitales-REVIT nacimiento y

defunciones

14
 Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

RECIBE COPIA DEL INFORME NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES:

REINSPECCIÓN
FECHA:

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

RECIBE COPIA DEL INFORME NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES:

15