Vol. 1 No.

1
Agosto de 1998

La Aplicación de Técnicas Cognitivo y Conductuales para el Tratamiento

de la Depresión: Un Caso.
Jorge Luis Salinas Rodríguez 1, Universidad Nacional Autónoma de México, Campus Iztacala.

http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/jorgluis.html
RESUMEN.

Las técnicas que se han desarrollado desde perspectivas cognitivas y conductuales han
demostrado su utilidad en el tratamiento de diversos "problemas" psicológicos y de la conducta,
en general. Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han desarrollado diversas
explicaciones teóricas e hipótesis acerca de la génesis y mantenimiento de la depresión. Dichos
planteamientos teóricos, concuerdan en enfatizar que los individuos deprimidos manifiestan una
disminución de la tasa de reforzamiento social, el empleo frecuente del auto-castigo y pérdida del
control sobre el ambiente. Con base en ellas se han desarrollado diversas estrategias terapéuticas
para incrementar la tasa de reforzamiento social, la percepción de control del ambiente y de la
manera en que se valora el mismo por la persona, el futuro y a ella misma, todo con la finalidad
de remitir los diversos comportamientos que se han considerado dentro del término depresión.
Con la finalidad de demostrar la utilización de técnicas cognitivas y conductuales en el
tratamiento de conductas depresivas, se expone la intervención en un caso de una mujer de 25
años. Se concluye que el éxito de la intervención fue debido a la utilización de técnicas
consistentes con el análisis funcional de la conducta de la paciente y no de su uso como recetas
establecidas para el tratamiento de "problemas" definidos a priori.

Descriptores: Terapia Cognitivo-conductual, Depresión.

Application of cognitive and behavioral techniques in the treatment of

depression: a case report
SUMMARY.

Techniques developed from cognitive and behavioral perspectives have demonstrated their
usefulness in the treatment of various psychological "problems" and of conduct, as a rule.
Behavior Therapy have developed various theoretical explanations and hypothesis about the
genesis and maintenance of depression. Such theoretical points of view agree in emphasizing that
the depressed individuals show a decrease of the rate of social reinforcement, frequent
employment of self-punishment and perceived loss of control over the environment. There have
been developed several therapeutic strategies to increase the rate of social reinforcement, the
perception of control over the environment and of the way in which the person judges his future
and himself, all in order to change the various behaviors that have been considered within
depression term. This paper shows usefullness of these cognitive-behavioral techniques in the
treatment of depression in a case of a 25 years old woman. It is concluded that the success of the
intervention was due to the techniques utilization related to the functional analysis of the
behavior of the client and not to the use of the same, as recipes established for the treatment of
"problems" defined in an aprioristically way.

Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Depression.

__________________________
1
Profesor Asociado Área de Psicología Clínica
jluis@servidor.unam.mx

La depresión es un fenómeno que afecta de manera creciente a una gran cantidad de personas en
nuestros días. En el ámbito mundial, se señala en informes de la OMS que la prevalencia del
síndrome depresivo alcanza valores de 3 a 4 por ciento en la población general y que un 10% de
la población mayor de 15 años llega a presentar estados depresivos en alguna época de su vida,
dichos datos están referidos sobre todo a los países desarrollados (Suarez, 1988).

El término depresión tiene muchos significados: la depresión puede manifestarse como un

síntoma, un síndrome, o una entidad nosológica. Aunque existen múltiples interpretaciones
acerca de las causas de la depresión, hay un acuerdo unánime al considerarla como un rasgo
universal de la condición humana, que va desde la tristeza pasajera que puede apoderarse de cada
uno de nosotros hasta un severo acceso de melancolía. Robert y Lamontagne (1977) consideran
que la depresión es... "un estado de tristeza patológica, acompañada de una marcada disminución
del sentimiento de valor personal y de una dolorosa consecuencia de disminución de la actividad
mental, psicomotríz y orgánica". Concuerdan en que los síntomas son diversos y entre los
principales se incluyen: llanto, cara de tristeza, pérdida de la estima de uno mismo, auto-
acusación, auto-castigo, hipocondría, disminución del campo de conciencia, dificultades de
concentración, pérdida de interés, escasez de conversación, pérdida de apetito, dolores diversos,
etcétera.

Independientemente de que las primeras formulaciones acerca de la depresión surgieron de

aproximaciones intrapsíquicas y psicodinámicas, los avances en la investigación y evaluación
conductual de este fenómeno han permitido el desarrollo de esquemas conceptuales para explicar
su génesis y mantenimiento. Cada teoría elaborada se enfoca sobre un mecanismo central que se
supone es causante de la depresión y solamente de manera secundaria toma en cuenta otros
síntomas y conductas problemáticas. Se han desarrollado bases empíricas para cada una de las
teorías, aunque la clase de datos típicamente presentados se deriva del producto de los estudios
y/o las correlaciones en estudios que trataron individuos deprimidos.

Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones teóricas pueden ser divididas, a grandes
rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas que enfatizan las "cogniciones" en la
etiología de la depresión. Mientras que esas dos conceptualizaciones difieren con relación al
"qué" de la causación, existen algunas similitudes. Ambos suponen que el paciente deprimido ha
adquirido patrones de reacción desadaptativos que pueden ser desaprendidos. Los síntomas son
vistos como importantes en sí mismos y no como manifestaciones de conflictos subyacentes.
¿Cuáles son los planteamientos principales acerca de la depresión en cada una de las teorías en la
aproximación conductual?.
POSICIONES DENTRO DE LA APROXIMACIÓN DEL REFORZAMIENTO.

El primer intento de un análisis conductual de la depresión está contenida en el libro de Ciencia y

Conducta Humana de Skinner (1953), en el cual se define a la depresión como un debilitamiento
de la conducta debido a la interrupción de secuencias de conducta que han sido positivamente
reforzadas por el ambiente social. Esta conceptualización de la depresión como un fenómeno de
extinción y como baja frecuencia de emisión de conducta positivamente reforzada ha sido central
a todas las posiciones conductuales. Por ejemplo, Fester (1965, 1966; citado por Lewinsohn, Teri
y Hoberman, 1989) ofreció más detalles sugiriendo que diversos factores como son los cambios
súbitos en el ambiente, el control aversivo y el castigo, así como cambios en las tasas de
reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresión, la cual, típicamente, se caracteriza por la
reducción en la tasa de conducta. Esta conceptualización posee implicaciones para el tratamiento,
suponiendo que la depresión es precedida por una reducción en el reforzamiento, debe haber
mejora como producto del incremento en el reforzamiento positivo. De aquí que la principal meta
del tratamiento deba ser restaurar un programa adecuado de reforzamiento positivo para el
paciente, alterando la calidad y cantidad de sus actividades e interacciones interpersonales.

Aplicando el término "reforzamiento" a la depresión, Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979)

elaboraron varias hipótesis. La hipótesis inicial estableció que la baja tasa de reforzamiento
contingente constituye un antecedente crítico de la ocurrencia de la depresión. El reforzamiento
es definido por la calidad de las interacciones de las personas con su ambiente. Aquellas
interacciones con resultados positivos constituyen reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la
conducta de las personas, siempre y cuando dichos resultados sean positivos. De esta manera, se
supone que la conducta de las personas deprimidas no produce reforzamiento positivo en el nivel
suficiente para mantener su conducta. Consecuentemente, las personas deprimidas tienen
dificultad para iniciar o mantener su conducta haciéndose cada vez más pasivas; también, se
supone que la tasa baja de reforzamiento es la causante de los sentimientos de disforia, que son
centrales a la fenomenología de la depresión.

Una hipótesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por ejemplo,
interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes) también causan depresión. Las
interacciones castigantes o punitivas con el medio ambiente pueden causar depresión, directa o
indirectamente, al interferir con la involucración y disfrute de actividades potencialmente
reforzantes (Lewinsohn y Talkington, 1979). La ausencia de eventos reforzantes que son
relevantes a la depresión puede ser de varias clases como: las experiencias sexuales, relaciones
sociales, actividades recreativas en el hogar, soledad y experiencias en donde se compite. Los
eventos castigantes que se relacionan más a la depresión abarcan: discordia marital, excesivo
trabajo del hogar y las reacciones negativas de otros.

POSICIONES COGNITIVAS.

Los teóricos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman 1989), Rehm
(1977) y Seligman (1975) proponen hipótesis que atribuyen un rol causal a las cogniciones en la
depresión, aunque en ellos encontramos diferencias en la naturaleza específica de las mismas.

Beck (1976) concibe a la depresión como un desorden del pensamiento. Supone que los signos y
síntomas de la depresión son una consecuencia de la activación de patrones cognitivos negativos.
Para esto, existen varias estructuras cognitivas específicas que son centrales al desarrollo de la
depresión: la triada cognitiva, los esquemas y los tres patrones cognitivos (Beck y cols. 1979). La
triada cognitiva consiste de tres patrones cognitivos que controlan la ideación: una visión
negativa de uno mismo, una visión negativa del futuro y una visión negativa del mundo. Los
esquemas cognitivos, se supone, llevan a los individuos a un filtrado sistemático o distorsión de
la percepción y la memoria. Tales distorsiones son los errores cognitivos. Ellos son involuntarios
e incluyen: la inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la sobregeneralización, la
magnificación y la minimización.

Por otro lado, Rehm (1977) propone la teoría del "auto-control" de la depresión en la cual las
auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento y las altas tasas de auto-
castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres procesos como los más importantes en
el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento. Así, Rehm sugiere
que las personas deprimidas atienden selectivamente a los eventos negativos de tal manera que
los toman como criterios para hacer su auto-evaluación produciéndose que se utilicen altas tasas
de auto-castigo en combinación con una baja en las tasas de auto-recompensas.

Por su parte, Seligman (1975) utilizando un paradigma experimental propuso, inicialmente, una
teoría de la depresión humana en donde es central el efecto de la independencia de la conducta y
sus productos. El desamparo aprendido es un fenómeno de laboratorio observado cuando unos
perros fueron expuestos a un trauma incontrolable. Los fenómenos principales del desamparo
aprendido son: 1) la pasividad; 2) un retardo en el aprendizaje; 3) la carencia de agresividad y
competitividad; 4) la pérdida de peso y bajo consumo de comida. El antecedente crítico para la
aparición del desamparo aprendido no es el "trauma" (por ejemplo, recibir choques eléctricos) en
sí mismo sino la carencia de control sobre el evento traumático. De esta manera, los sujetos
deprimidos se considera que están en situaciones en las cuales sus respuestas y el reforzamiento
son independientes. La recuperación de la creencia de que la respuesta produce reforzamiento es
el cambio de actitud crítico que, se hipotetiza, cura la depresión.

Después de algunas críticas a su teoría, Seligman (1978, en Abramson, Seligman y Teasdale,

1978) propone una reformulación de la teoría del desamparo aprendido incorporando elementos
de la teoría de la atribución elaborada por Weiner en 1971 (Weiner, Frieze, Kukla, Reed, Rest y
Rosenbaum, 1971). La teoría reformulada sugiere que las atribuciones que hace el individuo
acerca de la no-contingencia entre sus actos y los productos son el origen de expectativas
subsecuentes de contingencias futuras. Las dimensiones de las atribuciones que son
particularmente importantes para el desamparo aprendido y la depresión incluyen:
internalidad/externalidad, generalidad/especificidad y estabilidad/inestabilidad. Desde esta
perspectiva, una persona está probablemente más deprimida si sus atribuciones por sus fallas y
carencias de control son internas (es mi culpa), son globales (en todo soy incompetente) y son
estables (siempre seré igual), mientras que sus atribuciones por el éxito son externas (tuve
suerte), específicas (en esa situación particular) e inestables (sólo esta vez).

Aproximaciones cognitivo-conductuales al tratamiento de la depresión.

Aunque las aproximaciones cognitivas y conductuales al tratamiento de la depresión difieren con

relación al aspecto causal de la misma, es importante reconocer que existen similitudes. Tanto las
aproximaciones conductuales como cognitivas asumen que los pacientes deprimidos han
adquirido patrones de reacción "mal-adaptativos" que pueden ser desaprendidos. Los síntomas
son considerados como importantes en sí mismos y no como manifestaciones de conflictos
subyacentes. Consecuentemente, los tratamientos se diseñan con el objetivo de modificar
conductas y cogniciones relativamente específicas, y/o enseñar otras que permitan un mejor
ajuste del individuo en su relación con el medio ambiente. También, una característica común es
que todos los tratamientos cognitivos y conductuales son estructurados y limitados en tiempo.
Los principales tratamientos de la depresión, que se derivan de las aproximaciones antes
esbozadas, son:

1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades placenteras (Lewinsohn,

Sullivan y Grosscup, 1980). La meta de esta aproximación, basada en la aproximación del
reforzamiento, es enseñar a las personas deprimidas habilidades que pueden usar para cambiar
sus patrones de interacción problemáticos y las habilidades necesarias para mantener esos
cambios después de la terminación de la terapia. Se utiliza una gama amplia de estrategias
conductuales y cognitivas como es la asertividad, entrenamiento en relajación, planeación diaria
de actividades, administración del tiempo y procedimientos cognitivos que permita a la persona
encarar más adaptativamente situaciones aversivas.

2) Terapia cognitiva. La terapia cognitiva busca ayudar al paciente a identificar los pensamientos
y esquemas que sostienen patrones recurrentes de pensamientos negativos estereotipados y en
encontrar errores de estilo en el pensamiento (véase Rush y Beck, 1978 para mayor detalle). Las
sesiones terapéuticas, regularmente, conjugan técnicas conductuales como son los programas de
actividad, clasificación y ejecución de actividades placenteras, el entrenamiento asertivo, el juego
de roles con el fin de atacar la pérdida de la motivación del paciente, la inactividad y la
preocupación con ideas depresivas. De igual manera, se hace énfasis en que el paciente reconozca
sus éxitos parciales, sus grados pequeños de placer y se le ayuda a revalorar sus creencias
negativas; además, la terapia se enfoca a examinar la relación cercana entre sentimiento, conducta
y pensamientos.

3)Terapia de auto-control. La teoría del auto-control de la depresión de Rehm (1977) enfatiza la

importancia del reforzamiento y el castigo auto-admnistrado. El tratamiento consiste de sesiones
en donde se le enseña a los sujetos habilidades como el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el
auto-reforzamiento.

Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la depresión y
poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin embargo, existe aun controversia
acerca de los componentes de las mismas que son críticas al éxito. Zeiss, Lewinsohn y Muñoz
(1979), después de una extensa revisión de los resultados con dichas terapias concluyen en que
toda terapia de corto plazo deben incluir lo siguiente:

1) La terapia debe comenzar con una fundamentación racional de los componentes a implementar
y su planeación.

2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir más efectividad y
control en el manejo de su vida diaria.
3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el paciente, fuera del
contexto de la terapia, con una estructura que permita el desarrollo de otras habilidades al
paciente de manera independiente también.

4) La terapia debe estimular la atribución del paciente en que la mejora en su estado de animo, así
como el incremento de su actividad es el resultado del desarrollo de sus habilidades y esfuerzo y
no por la obra y gracia del terapeuta.

A través de la exposición previa se ha deseado presentar una revisión general de las principales
aproximaciones coginitivo-conductuales que abordan la depresión pero es importante no dejar de
considerar la relevancia de los factores fisiológicos en la misma al señalar que en casos de
depresión mayor recurrente (de acuerdo a la clasificación psiquiátrica) existe cierta base
biológica, principalmente en la depresión endógena, que se manifiesta en la alteración
noradrenérgica del sistema nervioso central, por lo tanto requiriéndose valoración y atención
médica antes o concurrentemente con el trabajo psicológico. Un indicador de la necesidad de una
intervención médica en el tratamiento de la depresión es la presencia de síntomas agudos
persistentes por más de 3 años y con respuesta pobre a la terapia breve (Reus, 1989). También,
habría que tener en cuenta que antes de instrumentar un proceso de terapia es necesario descartar,
en el paciente, la presencia de alteraciones físicas (por ejemplo, casos como insuficiencia renal,
hiperactividad adrenal, epilepsia, síndrome cerebral orgánico, etcétera) y el uso de algunos
fármacos como son psicotrópicos, barbitúricos, uso de antihipertensivos ya que se asocian a
síntomas depresivos.

Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondrá un "caso de depresión", típico de
los que se atienden en la Clínica Universitaria de la Salud Integral (C.U.S.I) de la ENEP Iztacala-
UNAM con la finalidad de demostrar un procedimiento de intervención derivado de las
explicaciones teóricas revisadas y estructurado conforme a las quejas y sus necesidades.

MÉTODO

Sujeto:

M. U. Se trata de una paciente de 24 años de edad, soltera, recién titulada d y trabajando en la

Secretaria de Educación Pública (SEP) de México. M.U. vive con su madre de 45 años y una
hermana de 20 que estudia la carrera de medicina. Llega a consulta reportando que se "encuentra
muy deprimida" y que ella define de la siguiente manera: "Me siento muy triste, sin ganas de
hacer algo, me la paso encerrada y durmiendo en mi cuarto, no siento deseos de hablar con nadie;
rechazo salir con dos amigas que tengo desde hace muchos años." "Siento que no tengo ilusiones
y que no puedo cambiar nada de mi vida"; "Pienso que soy un fracaso en mi trabajo", " no logro
concentrarme y me siento sumamente triste." "Tengo problemas con mi madre debido a que ella
es demasiado autoritaria y con mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se interesa en mí,
pienso que debido a que tiene mucho trabajo con sus estudios." La interacción con personas de su
trabajo es muy poca y en algunos casos conflictiva. Se considera tonta, incapaz de lograr sus
aspiraciones de independencia económica, además refiere que está bajando de peso por la falta de
apetito y dolores de cabeza que se están volviendo más frecuentes y fuertes. Su depresión empezó
hace un año cuando terminó la relación con su novio, la cual estuvo marcada por muchos
conflictos relacionados con la prohibición de la madre de ella a dicha relación. Cuando ocurren
errores laborales se tiende a culpar y auto-castigarse. Manifiesta sentirse ansiosa, sentimientos de
inferioridad y pensamientos recurrentes relacionados al pasado de su relación de pareja y de su
madre. Sus intereses y motivaciones antes de su estado depresivo eran salir al cine, ir al campo,
leer, conversar con sus amigas, ver televisión, además de asistir a fiestas.

Instrumentos:

-Inventario de depresión de Beck (1976) como índice de sintomatología depresiva aplicado al

iniciar la segunda sesión de entrevista.

-Registro de Auto-monitoreo de pensamientos automáticos de depresión con columnas de

izquierda a derecha de: Situaciones, Pensamientos, Emociones. Las principales situaciones de
auto-monitoreo, de acuerdo al análisis del paciente fueron: los fines de semana en su casa, ante
situaciones de demanda en el trabajo, cuando está con su madre y en interacciones sociales, tanto
con sus amigas como con compañeros de trabajo.

-Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento como para
asignación de tareas y post-evaluación. A través de este registro se obtuvo información
relacionada con: situaciones, personas, eventos de la interacción, respuesta de la paciente

-Escala de Asertividad de Rathus utilizando los reactivos como indicadores específicos de

habilidades e inhabilidades de asertividad.

-Registros de frecuencia de: tiempo de estar llorando, durmiendo en el día, dolores de cabeza,
ensoñaciones ; registro del nivel tensión.

Procedimiento.

En este caso, se utilizó un diseño A-B-A´, típico de intervenciones en Psicología Clínica, en

donde A es una fase de evaluación y/o línea base, B es la estrategia de intervención y A´ es un
post-evaluación y seguimiento. Aunque este diseño es limitado para demostrar que efectivamente
el tratamiento produjo los cambios en el comportamiento es de utilidad para sistematizar la labor
en el trabajo terapéutico y obliga a ser cautelosos con respecto a los resultados puesto que no
existen elementos para controlar otros eventos ajenos al proceso de intervención y que pueden
tener un impacto relevante para los resultados.

Fase A

Durante esta fase se recolectó información más profunda sobre las conductas motivo de la queja y
que se pueden considerar depresivas. Inicialmente se elaboró, conjuntamente con la paciente, el
análisis funcional de su queja a través de la entrevista. Se identificaron las conductas "problema"
para ella definiéndolas funcionalmente, identificando los antecedentes (situaciones), los
consecuentes y las variables organísmicas implicadas como son los pensamientos, valores,
creencias, atribuciones, expectativas, condiciones orgánicas, estilos de pensamiento, habilidades,
etc. (para mayor información sobre este modelo véase Ballesteros, 1982, cap. 3). Adicionalmente
y como apoyo a la elaboración del análisis funcional, se utilizó el inventario de depresión de
Beck (1976), asimismo se le pidió que llevara a cabo un registro del tiempo que permanecía
llorando, el tiempo que permanecía en su cuarto durmiendo, así como del número de veces que
tenía ensoñaciones con su ex-pareja y un auto-monitoreo de sus pensamientos negativos durante
su estado de "tristeza". Los registros del tiempo que permanecía llorando, durmiendo, y
frecuencia de recuerdos de su anterior relación de noviazgo, además se utilizaron como línea base
y post-evaluación, junto con el inventario de Depresión de Beck, entre otros. Esta fase constó de
4 sesiones, en donde, además de la entrevista, se le entrenó a registrar los eventos anteriores. Las
sesiones fueron 2 veces por semana, con duración de 1 a 2 horas.

Fase "B".

Finalizado el proceso de obtención de información y su análisis se procedió a explicar a la

paciente el análisis funcional con la finalidad de que ella confirmara y/o redefiniera aquellas
conductas que consideraba importantes para lograr sus objetivos terapéuticos. Este procedimiento
tiene un doble fin: a través de los datos que aporta el paciente, establecer la validez de las
hipótesis elaboradas con los datos que nos proporcionó durante la entrevista y afinarlas (o en su
caso modificarlas) con información que surgiera en ese proceso y establecer, conjuntamente con
el terapeuta, los objetivos terapéuticos que el paciente pretende. Cabe mencionar que dicha
actividad ayuda a crear en el paciente un sentido de involucramiento y de compromiso con sus
logros terapéuticos, en donde el terapeuta es solamente una guía y no el responsable de los
resultados. El análisis funcional se elaboró identificando la funcionalidad de las respuestas de
interés de la paciente y las interrelaciones hipotéticas entre sus conductas, así como su génesis y
mantenimiento. A continuación describimos de manera sintetizada, el análisis funcional que le
fue explicado.

"Bien, M.U. con la información que hemos ido recolectando durante las tres
sesiones anteriores tú y yo, he procedido a hacer el análisis y te explicaré por qué
se mantienen los comportamientos que te preocupan, me gustaría que si existe
alguna duda preguntes o si deseas corregir alguna información lo hagas con toda
confianza durante mi explicación. Primeramente, mencionaste que, de todo lo que
te preocupaba, lo más importante era el que te sentías triste, sin ganas de hacer
algo, permanecías en tu cuarto llorando o durmiendo, que tienes pensamientos en
donde crees que no vales nada, eres tonta y no serás capaz de salir adelante por ti
misma, que no puedes evitar estar pensando en tu relación de noviazgo anterior.
Además de que no comías, tienes dolor de cabeza y cansancio; por lo tanto, me
explicaste que tienes depresión. "

"Como ya te había explicado anteriormente, la depresión es un conjunto de

diversos comportamientos, dentro de los cuales sobresalen los que a ti más te
preocupan. Sin embargo, muchos de tus comportamientos surgieron
principalmente con la pérdida de tu anterior relación de noviazgo, se mantienen
porque tienen una funcionalidad; es decir, cumplen un papel en tus intercambios
con el medio ambiente, incluyendo a las personas. De esta manera, cuando
reportas que "te la pasas durmiendo y llorando" en tu cuarto son comportamientos
que llevas a cabo cada vez que tienes que enfrentar situaciones que te demandan
que defiendas tus opiniones, deseos y/o derechos, esto es común los fines de
semana cuando está tu madre, sabiendo que tendrás que enfrentar "su
autoritarismo" (negaciones de salida a la calle, demandas irracionales, sus quejas
sobre otros, etcétera.). Es común que tu madre, ante esos comportamientos
responda con un "menor autoritarismo y/o agresión hacia ti, sea condescendiente y
tu hermana se acerque a platicar contigo, como tu nos mencionaste. Es así como
logras "mantenerte segura" en un ambiente castigante o desagradable. De igual
manera, ocurre cuando te niegas a comer, les dices que te duele la cabeza o que te
sientes cansada. Todos estos comportamientos, sin dejar de reconocer que no los
estás fingiendo, te están funcionando para poder mantenerte alejada o evitar
situaciones en donde te sientes amenazada, insegura o incómoda. Por ejemplo,
cuando sientes que tratar de dialogar con tu madre no es posible, cuando te sientes
abrumada con tanto trabajo que te imponen, o sientes que no lo podrás hacer,
cuando no te sientes cómoda con tus compañeros de trabajo. En estas situaciones
tus pensamientos negativos acerca de ti y del futuro ("soy una tonta", "no podré
hacerlo, o jamás seré independiente") juegan un papel importante, toda vez que
crean mucha ansiedad que no te permite concentrarte, hacen que te duela la cabeza
en realidad y no sientas ganas de comer, o no te sientas bien relacionándote con
tus compañeros, o interfiriendo con respuestas efectivas para defender tu punto de
vista o tus derechos en el trabajo y, por lo tanto, produciéndose fricciones entre
ellos y tu, pues llegas a agredirlos ("los dejo hablando solos"). Claro, habremos de
considerar que te faltan habilidades sociales para defender tus opiniones, deseos y
derechos de manera clara, directa y respetando los de los demás. El aislarte de tu
familia, amigas y otras personas, por lo tanto, es un comportamiento que impide
que te expongas a situaciones que te causan ansiedad, pero también te impiden
obtener relaciones más gratificantes con otras personas, o llevar a cabo actividades
que antes te agradaban mucho. El tener frecuentemente ensoñaciones acerca de tu
anterior relación de noviazgo te funciona como una situación agradable y
funcionan también como un distractor a pensamientos negativos acerca de ti
misma y del futuro, pero, al igual que estos últimos, no te permiten concentrarte
en tus actividades, teniendo errores y reproches por parte de tus jefes que afirman
(o refuerzan y aquí se le explica y ejemplifica el termino) dichos pensamientos.
Todo esto está relacionado con una gran pérdida de relaciones que pueden ser
gratificantes para impulsarte a hacer muchas cosas, además de haber dejado de
hacer otras más que eran agradables para ti, creándote un sentimiento de tristeza y,
por lo tanto dejando de relacionarte (aislarte) y hacer actividades que te gustan."

"Para finalizar, al mantenimiento de tus comportamientos "depresivos" contribuye

mucho el que tengas expectativas elevadas en cuanto a tu ejecución (ser
reconocida por otros, hacer las cosas perfectamente, tener independencia
económica) una auto-observación basada en aspectos negativos de tu conducta, sin
percibir los positivos. Te la pasas teniendo pensamientos de desvaloración hacia ti,
lo que haces, lo que esperas, lo que has logrado e incrementándose tu miedo a
enfrentar situaciones como con tu madre o los abusos en tu trabajo por parte de
otros."
Una vez que se le explicó el análisis funcional a la paciente, ella aportó más ejemplos que
confirmaron el mismo y se contestaron sus dudas, después se le instó a que elaborara las metas
del tratamiento:

"Bien, ahora que sabes de manera más precisa por qué se mantienen los
comportamientos que te preocupan, ¿podrías decirme qué conductas deseas
cambiar, o qué otras puedes aprender para sentirte mejor y salir adelante?. Trata de
pensar cómo te verías pensando, sintiendo y comportándote una vez que
terminemos la terapia. "

Como puede verse, en este caso se le pidió a la paciente que formule sus objetivos de tratamiento
con base en la información que se le dio en la exposición del análisis funcional y el terapeuta no
actuó como un "especialista" que elabora dichos objetivos. Este procedimiento tiene como
ventaja también, el permitir valorar por parte del terapeuta si la paciente, a través de la
explicación del análisis funcional, identificó con precisión las variables que son responsables del
mantenimiento de sus comportamientos. Un criterio de éxito en dicha tarea es que la paciente
haga referencia a conductas concretas y que guardan relación con el mantenimiento de las
conductas motivo de "queja".

La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientos de ella, pues consideraba que eran
los responsables de su situación:

1) Aprender a mantenerse relajada en situaciones en donde se siente agobiada, amenazada o

ansiosa.

2) Aprender a expresar sus derechos, opiniones y deseos de manera asertiva.

3) Tener pensamientos positivos acerca de ella, el futuro y la gente que le rodea.

4) Incrementar sus actividades sociales y recreativas disfrutándolas.

Estos cuatro objetivos fueron elaborados entre el terapeuta y la paciente. El terapeuta jugó el
papel de asesor, clarificador e instigador, discutiendo con ella el por qué de cualquier objetivo
que ella sugería y llevándola a que lo describiera lo más operativamente posible para limitar las
ambigüedades -como "llevarme mejor con la gente sin sentirme ansiosa o insegura". Esto llevó 2
sesiones, las cuales permitieron elaborar un plan de trabajo que se puso a su consideración y
discusión.

Las propuestas de intervención de la paciente parecieron válidas en la medida en que eran

pertinentes al mantenimiento de sus comportamientos. Mantenerse relajada fue importante debido
a que sus pensamientos negativos acerca de ella, del futuro y de otros le generaba ansiedad,
asimismo en sus relaciones sociales y de asertividad con compañeros y la madre de ella. El ser
asertiva, le permitiría enfrentarse ante la intromisión de su madre en sus decisiones de relación
social, ante los abusos en el trabajo, en su relación con compañeros; pero le permitiría lograr un
sentimiento de mayor control de su ambiente también, que su madre había destruido en ella, y
relaciones sociales más satisfactorias. El tener pensamientos positivos, en vez de los negativos, es
importante en la medida de que, como ella dijo..."definitivamente, necesito cambiar mi estilo y
forma de pensarme a mí misma ante las cosas y la vida", modificaría un estilo de razonamiento y
de valorarse que le enseñaron desde pequeña y que tiene gran relación con su conducta actual
según lo planteado por Beck (1976). Finalmente, el incremento de sus habilidades sociales y de
actividades que disfruta le permitiría incrementar su tasa de reforzamiento, con una mejor calidad
de sus interacciones como lo señalaron Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979).

Así, se le propuso lograr sus objetivos terapéuticos a través de tres técnicas cognitivo-
conductuales, haciendo énfasis en el aprendizaje de habilidades y formas de comportamiento que
permitirían superar sus quejas actuales.

A) Entrenamiento en relajación.

B) Entrenamiento en habilidades sociales y Asertividad.

C) Entrenamiento en reestructuración cognitiva.

Cada técnica de la intervención tuvo los siguientes elementos.

A) Entrenamiento en relajación. Que implicó los siguientes pasos:

1) Explicación de la racionalidad de la técnica.

2) Sus aplicaciones potenciales.

3) Aplicación a través de la técnica de tensión-relajación por grupos de músculos según Bernstein

y Borkovec (1973; en Cormier y Cormier, 1994)

4) Tarea en el hogar

5) Aplicación en situaciones de conflicto y ansiedad (básicamente en el hogar ante su madre, el

trabajo y cuando considere que está ansiosa y/o angustiada.) (generalización)

B) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, que incluyó los siguientes pasos y

comportamientos.

1) Explicación de la lógica y racionalidad de la técnica.

2) Aplicaciones y ventajas en las relaciones sociales.

3) Habilidades a instrumentar: a) Contacto visual, postura, distancia física y contacto físico;

b) tono de voz y modulación;

c) dar y aceptar cumplidos;

d) Iniciar y terminar una platica;

e) expresión de deseos, necesidades y opiniones;

f) rechazo a demandas irracionales;

g) habilidades de auto-protección y manejo de la ira.

4) Tareas en el hogar.

5) Aplicación gradual a situaciones sociales y de conflicto con su madre y en el trabajo.

(generalización).

C) Terapia cognitiva con base en los planteamientos de Beck (1976)

1) Explicación de la lógica y los principios de la terapia cognitiva: esquema cognitivo, triada

cognitiva, "errores lógicos", pensamientos automáticos, etc.

2) Detección de pensamientos automáticos y su relación con su conducta y estado de ánimo.

3) Poner a prueba y corroborar los supuestos que subyacen a los pensamientos relacionados a sus
estados de ánimo depresivos, de auto-valoración y evaluaciones negativas.

4) Generación y práctica de pensamientos alternativos a los negativos.

5) Tareas en el hogar y trabajo (generalización)

D) Programación de actividades placenteras y sociales.

1) Explicación de la racionalidad de llevar a cabo actividades placenteras y sociales.

2) Elaboración de un plan de compromiso de desarrollo de actividades placenteras (elaboración

de trabajos manuales y lectura de novelas de su agrado.).

3) Instrumentación de un programa de auto-consecuencias para el cumplimiento de pequeñas

actividades placenteras (reconocimiento por los pequeños logros en la elaboración de actividades
manuales, comprarse ropa, etcétera)
4) Elaboración e instrumentación de un plan de compromiso para desarrollar actividades sociales,
inicialmente con amigas y posteriormente relacionarse con gente de su trabajo, fuera del mismo y
visitar lugares sociales.

5) Tareas en su trabajo, con sus amigas, su madre y hermana.

La secuencia básica que se siguió en el tratamiento, además de los componentes desglosados en

las técnicas anteriores, fue la siguiente: Discusión de tareas (básicamente los auto-registros y
diario de tareas de habilidades sociales, práctica de nuevos pensamiento y su fundamentación)
según la técnica que estaba siendo instrumentada. Enseñanza de nuevos componentes de
comportamiento según la técnica en curso, su ensayo y asignación de tareas. Discusión general de
los avances y expectativas para las siguientes sesiones.

La instrumentación de las técnicas no se hizo de manera lineal o secuenciada por técnica, sino
que se combinaron diferentes partes de las mismas y de habilidades con criterios de
complementariedad y complejidad: de lo más simple a lo más complejo, inclusividad de
respuestas en segmentos más elaborados y que una habilidad instrumentada por una técnica sirva
de apoyo para el logro de otra habilidad instrumentada con otra técnica (por ejemplo, derechos
asertivos con reestructuración cognitiva en cuanto a su valor como persona.) Todo el proceso
terapéutico se llevó a cabo en 14 semanas, con dos sesiones por semana con duración de una hora
a una hora y media.

La fase de post-evaluación duró 2 semanas. En total, la intervención duró 5 meses y se hizo un

seguimiento de 3 meses, considerando criterios de recaída como: presencia de llanto por más de 2
horas, al menos dos veces por semana, permanecer en su cuarto durmiendo más de 4 horas, al
menos 3 veces por semana, reporte de sentirse deprimida, triste y pensamientos de autocrítica,
devaluación y negativa del futuro y del mundo, cuando menos una semana consecutiva.

RESULTADOS

Los resultados fueron satisfactorios para M.U. y se describirán utilizando tablas de indicadores
que fueron importantes para la paciente y el terapeuta, comparándolos antes y después de la
intervención. Aunque dichas tablas no agotan la riqueza de los resultados obtenidos -el reporte de
la paciente ofrece aún más información- el ceñirse a las mismas facilitará la exposición y
evidenciar la parte objetiva del éxito de la intervención.

Primeramente, como evaluación global e importante de la intervención el inventario de depresión

de Beck, administrado en la pre-evaluación (línea base) mostró un promedio de respuesta de 2.5
(en una escala de 0 a 3.0, en donde a mayor número significa mayor depresión), en la post-
evaluación dicho promedio bajo a 0.7, siendo un puntaje que claramente muestra la disminución
de indicadores depresivos; aunque, siendo parsimoniosos en cuanto las propiedades
psicométricas del instrumento. Sin embargo, cabe señalar que en el reactivo 11 del dicho
inventario aún la paciente manifiesta que "le resulta difícil tomar decisiones ahora más que
antes", pero en el seguimiento reportó que dicho aspecto ha sido superado.
En cuanto a la relajación la paciente, inicialmente reportaba un alto grado de tensión y periodos
frecuentes de angustia (ver tabla 1) El grado inicial de tensión que reportó la paciente durante
once días de medición continua en un registro de frecuencia fue de un promedio de 8.63 en una
escala de 10 (se le pidió que registrara cada vez que se sentía tensa en cualquier momento del día,
identificando las situaciones, qué tanto se sentía "tensa"). Al finalizar todo el proceso de la
terapia ella reportó tener un promedio en grado de tensión de 1.9 y mencionó que los dolores de
cabeza prácticamente han desaparecido (tabla 4). Un aspecto que debemos resaltar es que, en
cinco meses de terapia, reportaba aun que el lugar en que se mantenía un grado de tensión
perceptible para ella era en sus manos, y por lo tanto se estableció un sistema de auto-monitoreo
haciendo que centrara su atención en otras partes del cuerpo (por ejemplo sus rodillas), lo cual
eliminó la tensión después de la terapia (según lo reportó en el seguimiento).

Con respecto a los pensamientos automáticos, principalmente en los fines de semana, en

situaciones de mayor demanda laboral y ante los intentos de control de su madre, la paciente
reportó que éstos disminuyeron substancialmente a la vez que se incrementó la frecuencia de
pensamientos positivos, acerca de ella, de su situación actual y del futuro. Igualmente, las
ensoñaciones recurrentes de su relación anterior con su ex-pareja bajaron en frecuencia y tiempo
(ver tabla 2). En la línea base llevada a cabo por 11 días encontramos hubo un promedio de 9
ensoñaciones por día en promedio, cuando se llevó la post-evaluación en igual periodo de días se
llega a presentar un promedio de 1.6 ensoñaciones por día.

Como se puede ver en la tabla 3, el número de minutos que se la pasaba llorando en su cuarto
disminuyó dramáticamente con relación a la línea base de la intervención, encontramos un
promedio de 111.81 minutos en la línea base, bajando dramáticamente a 2.72 minutos en
promedio después de la intervención.

De igual manera, el número de actividades por semana se incrementó, resaltándose que asiste a
clases de migajón, como actividad regular y visita a sus amigas en los fines de semana asistiendo
al cine y leyendo, va a la librería; además, reportó que salía con un compañero de trabajo que
manifiesta interés en ella.

Hay que enfatizar que el entrenamiento en habilidades sociales y asertivo logró mejorar sus
respuestas asertivas en situaciones de defensa de sus derechos y sus necesidades, haciendo que
adquiriera un sentimiento de dominio de sus relaciones con las personas y en cuanto a definir por
ella su vida. También como consecuencia de esto, el número de interacciones sociales se
incrementaron de manera importante, tanto con sus amigas (en frecuencia) como con sus
compañeros de trabajo en calidad (reportando que mantenía relaciones de amistad y
confidencialidad con dos compañeras más y ha salido a reuniones con ellas

Además, reportó que pudo enfrentar la ira de su madre al plantearle sus necesidades, sus deseos,
llegando a acuerdos sobre sus derechos y obligaciones. Como disminución de su habla depresiva,
su hermana mantiene mayor comunicación con ella; incluso, su misma hermana le comento que
por su estado "contagiante" de depresión la había evitado.

La frecuencia de presentación de dolor de cabeza de la paciente pasó de 9 veces en 11 días de

evaluación a 3 en igual periodos de días en la post-evaluación (tabla 4); sin embargo, las tres
ocasiones en que le dolió la cabeza fue dolor de poca intensidad y duración, sin necesidad de
tomar ningún medicamento.

Es importante comentar que el nivel de agrado por las actividades que lleva a cabo mostró un
incremento promedio de 0 en la fase de tratamiento a 5 en la fase de tratamiento.

En la fase de seguimiento, la paciente reportó que su estado de ánimo ha mejorado

substancialmente y que mantiene una relación de noviazgo con su compañero de trabajo, que ha
mejorado notablemente su concentración en sus lecturas y lo mejor, en sus actividades laborales;
también, ha logrado establecer algunos límites a su responsabilidad y las demandas irracionales
de sus jefes manejando los conflictos de manera asertiva; lo cual, pensó que nunca lo lograría.
Sólo presentó un cuadro de depresión leve (llorar, aislarse en su cuarto, ensoñaciones con su
actual pareja y dejar de llevar a cabo sus actividades) cuando ocurrió un problema con su actual
pareja, durando esto un día.

Para finalizar, la paciente nos reportó que se despierta mejor y despejada por las mañanas,
duerme mejor y tiene más apetito, aunque no ha logrado aún subir de peso, siente que ahora está
valorando el interés que la gente le tiene y reporta mayor satisfacción. No obstante, y después de
la fase de seguimiento, aún persiste en ser demasiado exigente con ella misma y tiende a ser
autocrítica, aunque mencionó que le era fácil detectarlo cuando lo hacía; se le propone seguir
trabajando en dichos aspectos y en caso de requerirlo asista a terapia.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con M.U. fue
exitoso, en donde se hipotetizó que las variables de tipo autonómicas y cognitivas jugaron un
papel importante en la medida en que trajeron consigo un aumento en la actividad y por lo tanto,
un aumento en la tasa de reforzamiento de la paciente; sin duda que la programación de
actividades se constituyó en una variable de importancia al permitir que los reforzadores
disponibles en su medio entraran en operación, contribuyendo a la mejora -el incremento de sus
actividades atrajo la atención de su madre, hermana y amigas de manera favorable, tanto para
llevar a cabo las actividades planeadas como para disponer de las condiciones de expresión de
comportamientos sociales y asertivos, principalmente con la madre.

Cabe resaltar que la terapia se planeó e instrumentó con base en el análisis funcional y no como
mera aplicación de técnicas como receta, y esto hace que la probabilidad de éxito se incremente
en el tratamiento de cualquier "problema". La estrecha relación entre evaluación y tratamiento es
otro factor que, desde esta perspectiva, juega un papel importante. Aquí se utilizó una forma de
evaluación que podría llamarse "multimodal" en el proceso de terapia, pero sin perder de vista la
medición de los comportamientos que fueron relevantes inicialmente para la paciente y
teniéndolos en cuenta como criterios de éxito o fracaso de la intervención (por ejemplo, número
de horas llorando, encerrada, durmiendo y número de actividades llevadas a cabo y su nivel de
agrado). De esta manera, la evaluación y medición se utilizó con dos propósitos básicos: a) el
conocimiento de las variables que mantienen los comportamientos motivo de queja y su nivel
basal antes y después de la intervención y, durante el proceso terapéutico; b) el monitoreo de los
logros y nivel de alcance en los comportamientos instrumentados a través de la terapia. De esta
manera, y sin perder la relación puntual entre evaluación y tratamiento, las mediciones a lo largo
de la intervención indicaron los avances en la instrumentación de habilidades, así como las
dificultades que fueran surgiendo para hacer modificaciones en dos niveles en forma paralela:
ajuste y corrección de la instrumentación de las técnicas y el cumplimiento de objetivos y los
ajustes al análisis funcional en que se basó el diseño de la intervención.

Otro aspecto a considerar para el éxito de nuestra intervención es que las técnicas utilizadas se
escogieron con base en el análisis funcional de la conducta de la paciente, con el objetivo de
incrementar la tasa de reforzamiento social según lo planteado por Lewinsohn, Sullivan y
Grosscup (1980). Para este caso, fue necesario dotar al paciente con habilidades que
potencializaran sus interacciones sociales, que le permitan un mayor y mejor control de su
ambiente (Rehm, 1977) y modificar patrones de comportamiento que lo impidieran (en este caso
sus patrones cognitivos como lo planteó Beck, 1976); así, también es importante establecer, en el
proceso de terapia, las condiciones para que la práctica de las nuevas habilidades tenga mayor
probabilidad de presentación y de reforzamiento positivo, lo cual se hizo a través de una
programación de actividades, combinado con auto-reforzamiento por cumplirlas.

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